정부와 민주당은 병원이나 의사가 정당한 이유없이 진료중단이나 휴·폐업 등 집단적 진료거부 행위를 할 경우 3년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금에 처하기로했다.또 의사협회 등 의료인단체나 의료인이 의료기관 휴·폐업을 유도하거나 진료거부 등과 관련된 집단행동을 못하도록 금지하기로 했다. 민주당 김성순(金聖順) 제3정조위원장은 11일 “이같은내용의 의료법 및 약사법개정안을 확정하고 다음주중 의원입법으로 발의,오는 6월 임시국회에서 처리할 방침”이라고 밝혔다. 민주당이 추진중인 의료법개정안에 따르면 진료비를 허위·부당청구한 의사에 대해서는 3년까지 면허를 정지하고,특히 허위·부당청구로 벌금 100만원 이상 형을 선고받은의사에 대해서는 면허취소를 하고 10년 동안 재교부하지않기로 했다. 이와함께 약사의 경우 약제비 허위·부당청구에 대해서는 의사와 마찬가지로 3년까지 면허를 정지하고 금고 이상이나 100만원 이상 벌금형 선고시 면허취소 및 10년 동안 재교부를 금지하는 한편,사기죄로 금고 이상 형을 받으면 결격사유로 규정키로 했다. 홍원상기자 wshong@

최근 건강보험 재정위기와 관련해 여러 전문가들의 의견이난립하고 있다.현재의 건강보험 재정위기에 대한 원인 분석은 크게 두가지 방향에서 이뤄지고 있다.준비안된 의약분업의 실시와 단일보험으로의 건강보험 통합 때문이라는 것이다. 통합이 결정된 후 보험료 인상률이 이전의 인상률보다 높고,징수율 저하나 사후관리 소홀 등의 현상이 나타난 것은 통합체계의 한계라고 볼 수 있다.그러나 이것이 보험재정에 결정적 악영향을 주지는 않았다.건강보험의 통합이 재정위기의 원인이라는 분석은 상당한 비약이라 할 수 있다. 의약분업 실시가 재정위기의 주범인지도 검증이 필요하다. 올해 보험급여비는 전년도에 비해 약 4조5,000억원이 증가할 것으로 예상되고 있다.95년 이후 급여범위의 확대,노령인구의 증가,수가인상 등 자연증가율이 의료보험 재정을 연 평균 18% 이상씩 확대시켰다.지난해 보험급여비가 약 10조원이기 때문에 올해의 자연증가분이 약 1조8,000억원 정도 되리라는 것은 쉽게 예측할 수 있다.즉 나머지 2조7,000억원이 의약분업과 관련이 있을 것으로 추정된다. 의약분업 실시를 전후하여 1년 2개월 사이에 수가가 5차례인상되었다.이 중 두번은 물가인상률 보전차원으로,한 번은99년 약 30%의 약가 인하를 보상하기 위한 것으로 해석할 수 있다.그렇다면 의약분업과 관련된 수가인상은 두번이다.통상 1%의 수가인상이 보험재정 부담을 0.6% 증가시킨다는 경험칙에 의하면 약 15%에 달하는 두번의 추가 수가인상이 보험재정에 약 9,000억원의 추가부담을 가져왔을 것으로 추론할 수 있다. 또한 의약분업 시행으로 변화된 환경 때문에 동네약국에서해결하던 경질환 환자들이 의료기관을 이용하게됨에 따라 이들의 부담이 보험으로 전가되었다.고가약 처방,처방일수의증가 등도 의약분업 시행이후 새로 나타난 현상이다.의약분업을 시행하지 않았더라도 정도차는 있지만 재정난의 도래는 피할 수 없다고 여겨진다.의약분업 전후의 과도한 수가인상 및 제도변화가 재정난 도래의 시기를 앞당겼을 뿐이다. 위의 분석을 토대로 의약분업 시행과 더불어 증폭된 보험급여비는 단기적인 관점에서,그리고 지속적으로 증가하고 있는 자연증가분은 중·장기적인 관점에서 살피면서 재정위기탈출 방안을 모색해야 한다.단기 방안으로 자연증가분과 의약분업 시행 후 보험재정에 전가된 경질환자의 부담은 보험료 인상을 통해서,나머지 의약분업 시행에 따른 제도 변화나 수가인상으로 야기된 부분은 국고지원의 확대와 제도의 재정비를 통해서 해결할 것을 제안하고자 한다. 중·장기적인 해법은 연 평균 18% 이상씩 증가하는 자연증가분 억제에 초점이 맞추어져야 한다.‘진료비 총액 목표제’를 도입하여 목표액과 실제 발생한 진료비간의 차액에 따라 수가가 자동으로 가감된다면 재정의 급상승은 막을 수 있다.의료소비자에 대해서는 자기책임의 개념을 도입하여 소액진료비는 가족단위의 의료저축을 통해 대처하도록 하고 중질환의 경우 정부가 관장하는 사회보험 급여범위를 대폭 확대하는 것이 바람직하다. 신영석 보건사회硏 연구위원

일부 병원이나 사회복지법인이 설립한 의료기관들이 노인들을 상대로 ‘공짜진료’를 해준 뒤 진료비를 고스란히국민건강보험공단에 청구,보험재정 위기의 한 원인이 되고 있다.특히 이들은 환자의 공짜심리에 편승,과잉진료를 일삼거나 불법 시술도 마다하지 않아 심각한 사회문제를 일으키고 있다. [실태] 주로 시골노인들을 대상으로 무료진료라고 속여 건강보험증을 가져오게 한 뒤 환자의 본인부담금만 감면해주고 급여비는 공단에 청구한다. 마을 이장 등을 미리 포섭,노인들을 모은 뒤 차량으로 ‘모시고’ 가서 무료진료를 하는 방식이다.특히 이들은 환자들에게 교통편은 물론 빵이나 요구르트 등을 제공하며손길을 뻗치고 있다. 보건복지부는 사회복지법인이 설립한 전국의 280여개 의료기관중 절반 이상이 이런 행위를 일삼고 있는 것으로 추정하고 있다. [부실·과잉진료 일삼아] 이들은 의사 1인당 1일 평균 환자수가 월등히 많아 부실진료 및 불충분한 진찰 등의 우려가 크다.심지어 오전 시간대에만 100여명의 환자를 진찰하기도 해 양질의 의료 서비스는 기대하기 어렵다.특히 광주시 N노인복지의원의 경우 의사 1명이 하루 200명의 환자를 진료한 것으로 나타났다. 또 대부분 물리치료실을 설치해 놓고 과다하게 진료비 수입을 올리는 등 과잉진료를 일삼고 있다.환자들도 공짜이다 보니 불필요한 진료를 거의 매일 요구한다. [병원까지 가세] 일부 병원들도 ‘환자 늘리기’를 위해무료진료에 나서고 있다.서울 S병원은 이동순회진료 버스를 이용,수년 전부터 경남 일대 등 지방을 순회하며 시골노인들을 상대로 무료진료를 벌여 급여비를 부당청구했다. [전 국민이 피해자] 문제는 이들이 부당청구한 요양급여비를 전 국민이 부담해야 한다는 데 있다.보험재정 누수의원인일 수밖에 없다.복지부는 무료진료에 따른 과잉진료로 부당청구하는 급여비가 연간 100억원에 이를 것으로 추산하고 있다. 김용수기자 dragon@

정부가 건강보험 급여비의 부당·허위청구를 뿌리뽑기 위해 종합대책을 마련중인 가운데 대한약사회가 의약분업 이후 처음으로 보험급여비 허위청구 약사를 당국에 고발,의약단체의 자율적인 정화활동이 새로운 전기를 맞고 있다. 또 대한의사협회와 치과의사협회도 허위청구 회원들에 대한 자체 징계에 나서기로 했다. 약사회(회장 韓錫源)는 한달전 보건복지부로부터 부당·허위청구 혐의가 있는 회원 272명의 명단을 넘겨받은 뒤자체 확인작업을 벌여 4개 약국을 적발,부산의 C약국을 123건의 보험급여 부당·허위청구를 한 혐의로 복지부에 고발하고 정밀심사를 요청했다고 1일 밝혔다.서울 송파구 K약국 등 나머지 3개 약국도 상임이사회를 거쳐 고발할 방침이다. 복지부는 C약국에 대해 합동실사팀을 투입,허위·부당청구 사실이 밝혀지면 영업정지뿐 아니라 면허정지 등 강력한 행정처분을 내릴 예정이다. 지난해 7월 의약분업 시행 이후 의약단체가 소속 회원을부당·허위청구 혐의로 고발한 것은 이번이 처음이다. 특히 약사회의 이번 조치는 의료단체 일각에서 회원들의권익보호를 내세워 집단행동에 나설 조짐을 보이고 있는것과는 대조를 이루는 것으로 의료단체에 대해 강한 압박으로 작용할 전망이다.아울러 의약단체의 자율적 정화기능을 활성화하는 계기가 될 가능성이 높다. ‘건강사회를 위한 약사회’의 최인순 부회장은 “의약분업의 한 축인 약사회가 자체 회원을 고발한 것은 자율정화활동의 확고한 의지라고 볼 수 있다”고 말했다. 이와 관련,부당·허위청구 문제만 해결되면 연간 1조5,000억원의 보험재정 누수를 막을 수 있을 것으로 전문가들은 추정하고 있다.건강심사평가원도 지난 3월 진료비 삭감률이 올들어 처음으로 1%를 넘었으며 앞으로 더욱 올라갈 전망이라고 밝혔다. 한편 의사협회와 치과의사협회도 2일 오전 자체적으로 윤리위원회를 열어 허위·부당청구 각각 150여건과 104건에대한 회원들의 소명자료를 바탕으로 5건 안팎의 자격정지와 권고휴업 등 강도높은 징계를 내리고 복지부에 현지 실사도 요청할 계획이다. 복지부 송재성(宋在聖)연금보험국장은 “건강보험 재정안정을 위해국민들도 보험료를 올린 만큼 의료계도 고통분담에 동참해야 할 것”이라고 말했다. 김용수기자 dragon@

김원길(金元吉) 보건복지부장관은 30일 “올해 건강보험재정적자 규모가 당초 예상 3조9,000억원과 비슷한 4조원가량에 이를 것”이라고 밝혔다. 김 장관은 이날 오전 민주당사에서 기자들과 만나 “4월의 진료비 청구 규모가 3월에 비해 많지 않고 3월 수준이거나 또는 약간 줄어든 추세”라며 이같이 말했다. 김 장관은 또 “현재 국고지원예산 1조9,009억원 가운데1조625억원(55.9%)을 집행,8,384억원의 잔여예산 사용이가능하다”며 “잔여 국고예산을 조기에 배정할 경우 직장보험은 6월초,지역보험은 6월 하순까지 자금집행에 문제가없을 것으로 보인다”고 말했다. 김 장관은 이어 3일 의·약·정 협의체를 통해 건강보험 재정안정화 등 의약계 현안을 논의,의약분업 발전방향을 모색하겠다고 덧붙였다. 김용수기자 dragon@

앞으로 건강보험 급여비를 허위청구하는 의사는 면허를영구 취소당하게 된다.또 ‘자율심사청구기관 인증제도’가 도입돼 이 인증을 받은 요양기관은 2년 동안 급여비 심사가 면제된다. 김원길(金元吉)보건복지부장관은 27일 기자간담회를 갖고 급여비 허위청구를 막기 위해 허위청구를 한 의사는 면허자격을 영구 취소하는 내용의 의료법 개정안을 의원입법으로 준비중에 있다고 밝혔다.현행 의료법에는 면허가 취소된 의사는 그 원인이 소멸되거나 개전의 정이 있을 때 면허를 재교부할 수 있게 돼있다.그러나 개정안에 대해 의료계의 강한 반발이 예상된다. 김 장관은 건강보험 재정 안정화 대책의 일환으로 다음달 초부터 자율심사청구기관 인증제도를 도입,의료기관이 급여비를 청구할 때 진료비 심사지침에 맞는지를 스스로 점검해서 성실히 청구하겠다는 신청을 하면 이 인증을 주기로 했다고 밝혔다.현재 EDI(전자문서교환)를 통한 진료비투명청구 의료기관이 전체 6만2,000여개 중 57%에 이르기때문에 60% 정도가 인증을 받으면 나머지 40%의 요양기관에 급여비 심사평가 인력을 집중 투입,부당·허위청구를막을 수 있을 것으로 보인다. 김용수기자 dragon@

서울지검 형사2부(부장 金晙圭)는 18일 허위로 작성한 진료비명세서 등을 의료보험관리공단과 보험회사에 제출,부당하게 진료비나 보험금 등을 타낸 서울 K의원 원장 엄모씨(66)와 원무과장 김모씨(42) 등 6명을 사기 등 혐의로구속기소하고 김모씨(42·여) 등 2명을 불구속기소했다. 엄씨 등은 지난 99년 9월 입원치료를 받은 적이 없는 나모씨가 물리치료를 받은 것처럼 작성한 진료비명세서를 의료보험관리공단에 제출,90여만원을 타내는 등 모두 24명의 진료비를 허위로 청구해 2,400여만원을 타낸 혐의다. K의원의 실제 경영자인 김씨는 조모씨(43·여·구속 기소) 등과 공모,99년 8월 조씨가 뇌진탕 등으로 입원한 것처럼 입원확인서를 위조한 뒤 L보험사에 제출,130여만원을타내는 등 23명의 입원확인서를 위조하는 수법으로 12개보험회사로부터 1억5,000여만원의 보험금을 타낸 혐의를받고 있다. 장택동기자 taecks@

의약분업 이후 산부인과의 외래환자 진료비 수입이 100%이상 증가하는 등 의원 1곳 당 월평균 수입이 52.3%(944만여원)나 늘었다. 각급 의원·병원의 외래환자 진료비 수입의 급증이 건강보험 재정악화에 결정적 영향을 준 것으로 판단됨으로써외래환자에 대한 진료비·처방료 등 의료 수가의 재조정이불가피하다는 지적이다. 보건복지부와 건강심사평가원이 11일 의약분업전인 2000년 1∼3월과 2001년 1∼3월의 요양기관 외래 진료비를 비교 분석해 발표한 자료에 따르면 의원의 외래환자 진료비수입은 2000년1월 1,867만8,000원에서 2001년1월에는 3,021만원으로 1,153만2,000원이 증가한 것을 비롯,3개월동안월평균 944만여원이 증가했다. 산부인과는 올 1월 진료비 수입이 1,177만여원으로 지난해 동기 647만여원에 비해 117.2%가 증가하는 등 월평균 100.7%가 폭증했다.소아과는 의약분업 이후 월평균 진료비수입이 분업 이전 보다 42.4%∼68.4% 증가했다. 치과의원의 진료비 수입은 올 3월 1,162만원으로 지난해같은 기간 910만원에 비해 27.7% 늘어나는 등평균 17.8%가 증가한 것으로 집계됐다. 이와함께 경영수지가 크게 악화된 것으로 알려졌던 병원의 올 1월 외래진료비 수입은 5,283만여원으로 전년동기 3,834만원에 비해 37.81%,2월에는 5,328만여원으로 전년동기 5,064만여원에 비해 5.6% 늘었다.이는 전년동기에 비해월평균 855만여원이 증가한 액수다. 한편 대학병원을 포함한 3차 진료기관 외래환자 진료비는의약분업 이후 오히려 11.3%∼21.1% 감소했으며, 종합병원은 7.2%∼32.3% 증가했다. 복지부 전병률(全柄律)보험급여과장은“외래환자 진료비가 급증한 것은 수가인상과 외래환자수 증가가 원인으로보인다”고 말했다. 강동형기자 yunbin@

이르면 올 하반기 중에 종이로 만들어진 ‘국민건강보험카드’가 인식 기능을 갖춘 ‘스마트카드’로 바뀐다. 보건복지부는 10일 환자가 모르는 사이 의료기관·약국등에서 부정한 방법으로 진료비 등을 청구하는 것을 막기위해 건강보험카드를 스마트카드로 순차적으로 교체하기로 했다고 밝혔다. 김원길(金元吉)보건복지부 장관은 “현재 카드제조회사와 접촉을 하고 있으며 준비기간은 6개월 가량 걸릴 것”이라고 말했다. 건강 보험카드가 스마트카드로 바뀌면 요양기관에서 보험급여를 청구하기 위해서는 ‘카드’를 인식시켜야 하기 때문에 ‘유령환자’를 만드는 행위를 막을 수 있게 된다. 복지부는 이와 함께 의료기관과 약국의 보험청구 시스템을 모두 전자문서청구(EDI)방식으로 전환해 나가기로 했다.스마트카드가 제기능을 하기 위해서는 보험청구전산화가이뤄져야하기 때문이다.현재 EDI청구율은 약국은 82%,의원은 39.7%(디스켓 청구 42.7%)이지만 종합병원을 포함한 병원급 이상은 15.2%에 불과하다. 복지부는 요양기관에 대해 전산화 자금을 지원해줄 방침이다.또한 계속해서 전자문서 청구에 응하지 않는 의료기관에 대해서는 현지 실사 등을 통해 불이익을 주는 등 EDI청구를 유도하기로 했다. 강동형기자 yunbin@

진료비 부당청구 행위로 보험 업무정지 처분을 받은 병·의원과 약국 등 8곳이 개설자 명의를 바꾸거나 유령 의원을 개설하는 편법으로 보험급여를 청구하다 적발됐다.수법도 다양해 모럴 해저드(도덕적 해이)의 극치를 보여주고있다는 지적이다. 보건복지부는 10일 업무정지 요양기관에 대한 실태조사결과,업무정지 등 처분을 받은 뒤 다른 사람의 이름으로요양기관을 변경 개설했다가 업무정지 기간이 끝난 뒤 자신의 명의로 환원한 의원 3곳과 약국 1곳,행정처분을 받은 요양기관과 같은 장소에 새로 의료기관을 개설한 의원 3곳과 치과 1곳을 적발,365일의 업무정지와 함께 부당이익금 전액을 환수하기로 했다고 밝혔다. 서울 관악구 신림동 K의원은 업무정지 기간(2000년 10월16일∼1월29일)인 지난해 11월1일 S 의사의 이름으로 의료기관을 개설,진료비 1,200만원을 청구한 혐의를 받고있다. 부산시 서구 암남동 A의원 역시 업무정지 개시일(2000년10월16일)에 의료기관을 폐업하고,진료도 하지 않은 다른사람의 이름으로 의료기관을 변경해 4,900만원의 보험료를 부당청구했다. 복지부는 이같은 편법행위를 근절하기 위해 허위·부당청구로 행정처분을 받은 의·약사가 다른 사람의 명의로 같은 장소에 의원이나 약국을 개설할 경우 행정처분을 승계하도록 하는 방안을 검토하고 있다. 강동형기자 yunbin@

보건복지부가 건강보험 재정위기 극복에 대한 종합대책을마련 중인 가운데 대학 연구기관 및 전국경제인연합회가 정책토론회를 개최,‘소액 외래주사제 본인부담’‘의료저축제 도입’‘포괄수가제 도입’‘진찰료·처방료 통합’‘선불제 도입’ 등 다양한 대안들을 제시해 눈길을 끌고 있다. 9일 한국보건행정학회 및 연세대 보건정책연구소는 연세대 백주년기념관에서 ‘건강보험 재정위기 어떻게 극복할 것인가’라는 주제로,전경련은 전경련회관에서 ‘건강보험 개혁방안’이라는 주제로 각각 정책토론회를 열었다.보건행정학회 등의 토론회는 단기 대책에 초점을 맞춘 반면,전경련토론회는 건강보험 재정절감과 구조적인 틀을 바꾸는 데 역점을 뒀다. ◆단기 대책=김한중 연세대 보건행정대학원장은 토론회에서 ‘건강보험 재정적자 요인 분석과 대책’이라는 주제발표를 통해 재정적자의 주요인을 의료이용량 및 수가 인상에따른 진료비 증가,96년부터 계속돼온 의료보험 재정수지 적자 때문이라고 지적하고,급여 지출을 줄이기 위해 보험급여 확대 중지,본인부담금 정액제 상한선 하향조정,약제비 본인부담 상향조정,소액 외래 주사제 본인부담 등을 주문했다.이어 복지부가 추진하고 있는 진찰료·처방료 통합 외에조제료와 복약지도료의 통합을 주장했다. 또 주사제의 처방료·조제료 삭제,보험약가 인하,보험청구 대행기관에 대한 철저한 교육과 관리 등을 제안했다.이밖에 일정 수준의 건강보험료 인상은 물론 국고 지원도 불가피한 상황이라고 덧붙였다. 그러나 소액진료비 본인부담제,포괄수가제,의료저축제,목적세 도입 등은 구체적 연구가 미흡하고 효과에 대한 확신이 없기 때문에 신중을 기하고,의료보험 재정통합의 시점을 연기할 것을 제안했다. ◆장기 대책=전경련 토론회에서는 의료저축제·민영보험 도입 등 보험구조를 개편하고,재원조달 방식의 다원화를 제시했다.오는 5월 정부의 종합대책 발표를 염두에 두고,기업의 경비 절감에 초점을 맞췄다. 덕성여대 권순원 교수는 건강보험 재정위기는 의료기관 등 공급자의 도덕적 해이와 수요자의 비용의식 결여,상대수가 체계의 왜곡 등 정책실패에서 비롯된다고 진단한 뒤 의료저축제(MSA·Medical Savings Accounts) 도입과 민영보험등 보험제도의 다원화를 주문했다. 또 포괄수가제를 도입하는 동시에 현재의 보험 후불제를 선불제로 바꿀 것을 제안했다. 강동형기자 yunbin@

앞으로는 어린이 감기환자나 경질환자들을 매일 병원에오게 하는 의료기관에 대해서는 진료비를 삭감하는 등 불이익을 받게 된다. 보건복지부는 5일 의학적 치료효과와는 무관하게 진찰료와 처방료 수입을 늘리기 위해 내원일수를 늘려 환자의 불편을 초래하고,재정 부담을 가중시키고 있다는 지적에 따라 질병의 의학적 특성과 과거 치료행태 등을 근거로 적절한 기준을 마련,보험급여 심사 평가시 적용할 방침이라고밝혔다. 복지부 관계자는 “처음 의료보험이 도입될 당시 3일 처방을 원칙으로 했으나 저수가정책으로 원칙이 훼손됐다”면서 “수가가 인상됐는 데도 이러한 행태가 계속되고 있어 진료비를 삭감키로 했다”고 말했다. 복지부는 이와 함께 같은 약을 장기 복용해야 하는 고혈압,당뇨병,퇴행성관절염 등 만성질병 환자에게 단기 처방을 하는 경우도 적절한 심사 방안을 마련,진료비를 삭감할방침이다. 건강 심사평가원 관계자는 이에 대해 “처방전과 진료기록부 등을 정밀 분석하면 의학적 치료목적이 있었는지 여부를 가려낼 수 있을 것”이라고설명했다. 강동형기자 yunbin@

‘가짜 환자 만들기’ ‘진료일수·진료내역 부풀리기’‘이중 청구’병·의원,약국 등 일부 보험급여 요양기관의 부당·허위청구 행태가 가히 ‘엽기적’이다.외국에 살고 있는 사람도진료를 받고,심지어 죽은 사람의 이름으로도 급여비가 청구되기도 했다. ◆유령 환자=가장 흔한 유형이다.전체 부당·허위 청구건수의 60%(2,032건)를 차지하고 있다.병·의원,치과의원,한의원,약국 등 모든 요양기관에서 성행하고 있다. 서울 구로구의 H한의원은 외국에 나가 있는 J모씨를 진료한 것처럼 꾸며 진료비 3만여원을 청구했다.부산 해운대구 K치과의원 역시 M모씨가 외국에 체류하고 있는 동안 치료를 받은 것으로 서류를 작성,보험금을 타냈다. ◆진료일수 및 내역 부풀리기=주로 의료기관에서 성행하고 있다.서울송파구의 H의원은 K모씨가 3일간 진료를 받았는데도 6일간 진료를 한 것처럼 보험금을 청구했다.서울 송파구의 S병원은 G모씨가 진료 접수만하고 돌아갔는데도 진료를 한 것처럼 위장했다. 환자들이 본인부담으로 진료를 했는데도 공단에 보험료를 청구하는 등 이중 청구 수법도 성행하고 있다.부산 진구P의원은 L모씨가 의료보험과 무관하게 골다공증을 치료받았으나 처방전을 발급한 것처럼 보험금을 타냈다.서울 중랑구 S정형외과 역시 군복무 중인 H모씨가 일반 진료를 받았는데도 진료를 이틀이나 한 것처럼 꾸몄다. ◆문제점과 대책=문제는 앞의 사례들이 시민들이 국민건강보험공단으로부터 진료내역을 통보받고 신고를 해온 것으로 극히 일부에 불과하다는 점이다.의약분업 이후 의료기관과 약국이 담합을 하면 환자들이 통보를 해주지 않을 경우 부당청구를 밝혀낼 방법이 거의 없는 실정이다.공단이모든 수진자를 대상으로 진료내용을 통보하고,복지부가 부당청구기관에 대해 사실상 ‘폐원’ 등의 조치를 취하는방안을 강구하고 있지만 어느 정도 성과를 거둘지는 미지수다. 강동형기자 yunbin@

국민건강보험(의료보험)의 급여비를 허위·부당 청구하는병·의원과 약국에 대한 처벌이 대폭 강화된다고 한다. 4일보건복지부가 마련한 건강보험법 시행령개정안에 따르면 보험급여 실사를 거부하는 의료기관에 대해서는 최고 365일의업무정지 처분을 내릴 수 있도록 했다.또 경미한 사안일 경우,불법 청구액의 5배를 과징금으로 물릴 것이라고 한다.보험급여 지출구조의 투명화나 누수요인의 차단 없이는 보험재정의 안정을 기하기 어렵다는 측면에서,정부의 방침은 적절하다고 본다. 의약계 일각에서는 이 방침을 두고 “1년간의 업무정지는사실상 폐업조치와 마찬가지인데 너무 가혹한 것 아니냐”며 불만을 제기했다.자정운동을 펴겠다는데 정부가 너무 서두르는게 아니냐는 반응도 있다.그러나 파탄위기의 보험재정을 살리는 데 모두 나서야 할 상황에서,급여를 가로채는행위가 있다면 일벌백계로 제재하는 것은 마땅하다.대부분의 선량한 의약계 종사자들을 보호하기 위해서도 그렇다. 하지만 정부의 일벌백계 의지만으로는 실효를 거두기 어렵다.불법행위를효과적으로 감시·관리할 여건과 체계를 갖추는 게 우선이다.그러기 위해서는 건강보험공단과 건강보험심사평가원의 체제를 먼저 정비해야 한다.전문가들은 허술한 감시·관리체계로 인한 보험급여의 누수율이 30% 가까이 이를 것으로 분석한다.부당·불법 청구의 발견율이 지금처럼 1%에도 못미쳐서는 곤란하다.선진국처럼 적어도 10%이상은 될 수 있도록 인력구조도 정비하고,심사체계도 재정비해야 한다. 정부는 앞으로 모든 환자들에게 진료 조제 내역을 통보해,부당·허위청구 여부를 확인하도록 하겠다고 밝히고 있다. 한달에 4,000만건에 이르는 내역을 일일이 통보하는 것이가능한지,그에 따른 비용부담은 어떻게 될지 등을 따져보고구체적인 방안을 내놓기 바란다. 아울러 청구내역이 투명해지는 것을 꺼려 병원들이 기피하고 있는 진료비 전자문서(EDI) 청구 시스템을 확대하는 방안도 강구해야 할 것이다.

지난 한해 동안 우리 국민은 총 7억2,249여만회(국민 1인당 16회)에 걸쳐 의료기관과 약국을 찾았고,이로인한 진료비는 13조1,409억원(1인당 29만2,000원)에 이르는 것으로나타났다.질병치료를 위해 가장 많이 이용한 의료기관은동네의원이었고,이에 비례해 의원에 지급된 진료비가 가장 많은 것으로 집계됐다. 3일 건강보험심사평가원이 국회 보건복지위 한나라당 심재철(沈在哲)의원에게 제출한 ‘2000년 전국 의료기관 진료내역’에 따르면 의료기관별 내원일수는 의원이 3억3,596만회로 가장 많은 것으로 나타났다.이어 약국(1억7,953만회),치과의원(4,625만회),한의원(4,108만여회),종합병원(4,055만여회) 순이었다. 13조1,409억원에 이르는 의료기관 진료비 총액 중 35.7%에 해당하는 4조6,851억여원이 의원 진료비로 지출됐고,종합전문요양기관(2조4,682억여원),종합병원(2조2,566억여원),약국(1조2,675억여원),병원(9,832억여원),치과의원(7,722억여원)이 뒤를 이었다. 전국 283개 종합병원 기준으로 본 질병별 내원일수는 고혈압(237만여건),급성기관지염(155만여회),당뇨병(150만여회),천식(138만여회)등의 순이었다. 강동형기자 yunbin@

“의료정보를 전세계적으로 표준화하면 각국이 정보를 공유,의학발전에 크게 기여할 것입니다”30일까지 서 울 워커힐 호텔에서 열리는 ‘제5차 세계보건의료정보 표준화총회’를 개최한 조한익(趙漢翊·58) 대한의료정보학회장(서울의대 교수).그는 “표준화는 기준이각국마다 다를 경우 낭비되는 2중,3중 투자비를 절약해주는 이점도 있다”면서 이같이 말했다. 그는 우리나라의 의료기관 전산화율은 30% 안팎으로 미국의 80%와 비교할 때 크게 떨어진다고 덧붙였다. 이는 우리나라의 경우 환자에 대한 진료비 계산 등 원무행정은 전산화율이 높으나 진료기록의 전산화율이 매우 낮기 때문이라는 것이 그의 설명이었다. “앞으로 국제표준이 갖춰지면 환자의 질병기록과 의료용품,치료제 등에 대한 정보의 교류가 각국간 활발해져 의료의 세계화가 크게 진전될 것입니다”이번 대회에는 피터 트리시더 세계보건의료정보 표준화위원장(호주) 등 30개국에서 100여명의 보건의료 표준화전문가들이 참가했다. 유상덕기자 youni@

앞으로 진료비를 부당청구하는 ‘악성 의료기관’에 대해 폐원 등 강력한 행정조치가 내려질 전망이다. 김원길(金元吉) 보건복지부장관은 29일 오전 서울 조선호텔에서 21세기 경영인클럽 주최로 열린 조찬 강연에서 “허위 부당청구는 부당청구가 아니라 사기행위다.이는 국민 모두가 공감하고 있는 만큼 국민들이 깜짝 놀랄만한 강력한 조치를 준비하고 있다”면서 이같이 밝혔다. 김 장관은 또 논란을 빚고 있는 목적세 신설 발언과 관련,“보험료 수입만으로는 보험재정을 안정적으로 유지하기힘들다는 판단 아래 담배·술 등에 세금을 부과하는 방안,의료기관·약국의 세원을 목적세로 하는 방안을 검토할 필요가 있다고 본다”고 말해 여건이 성숙되면 목적세 신설을 추진할 것임을 밝혔다. 한편 복지부는 주사제 사용 빈도가 높은 항생제,해열진통소염제,부신피질호르몬제(스테로이드),호흡기관용 약제 등 4가지 유형에 대한 세부 심사지침을 마련,이 지침에 위반되는 급여비 청구에 대해서는 청구금을 전액 삭감할 방침이라고 밝혀 의사협회와 갈등을 빚고있다. 강동형기자 yunbin@

위기의 국민건강보험(의료보험) 재정을 살리기 위해 정부와 민주당이 28일 제시한 방안은 의약분업 추진 과정에서미흡했던 부분의 반성과 더불어 몇 가지 새로운 방향을 제시했다는 점에서 관심을 끈다.이 안에 따르면 진찰료와 처방료를 통합하고,주사제에 대한 처방·조제료를 없애고,진료비 적정성 심사 및 사후관리도 강화된다.당정은 그러나보험금 수입·지출 구조를 근본적으로 바꿀 소액진료비 본인부담제,차등수가제,포괄수가제의 도입 여부나 보험료 인상 시기와 폭,국고의 추가 지원 규모 등에 대해서는 종합적인 검토를 거쳐 5월쯤 안을 내놓겠다고 밝혔다.비록 위기 상황이지만 서두르지 않는 것은 바람직하다고 본다. 의보재정의 위기에 대한 치유는 의료체계 전반의 문제점을 진단하고 이에 합당한 개선안이 나와야 가능하다.따라서 의약품 오·남용과 보험금 지급의 투명성 강화에 초점을 맞춘 이번 안이 어느 정도 효과를 거둘지 당장 점치긴어렵다.그러나 정부와 건강보험관리공단,건강보험심사평가원이 합심한다면 적지 않은 효과를 거둘 수 있을것으로기대한다. 진찰료와 처방료의 통합은 의사들의 과잉 처방을 막기 위한 것이다.굳이 약의 처방이 필요하지 않은데도 처방료를따로 받기 위해 처방전을 남발하는 경우가 적지 않다는 게전문가들의 지적이다. 그러나 진찰·처방료가 통합되더라도 의사들이 고의로 진료 횟수를 늘리거나,담합한 약국을위해 처방전을 남발한다면 실효를 거두기 어렵다.이에 대한 방지대책도 함께 강구돼야 한다.항생제 등 약제 사용의적정성 평가와 보험금 지급의 투명성 강화 방안도 마찬가지다. 항생제를 많이 사용하는 의료기관에 대해서는 급여청구액을 삭감하고,언론 기관 등에 공개하겠다고 한다.엄포에 그치지 않도록 투명한 실사가 이뤄질 수 있는 체계를 갖추는게 급선무다. 그러기 위해선 보험금의 관리·운용과 지급심사를 맡고 있는 보험공단과 심사평가원의 경영혁신이 필수적이다.지금과 같은 비효율성과 느슨한 관리체계는 하루빨리 개선돼야 할 것이다.

보건복지부가 28일 내놓은 국민건강보험 1차 재정안정대책은 올해 국고지원금과 금융권 차입을 통해서라도 재정파산을 막겠다는 것을 전제로 보험료 징수강화,부당청구 방지대책 등 보험료 수입 증대와 지출 억제에 초점을 맞추고있다. 그러나 각종 대책을 통해 거둘 수 있는 수입증대 및지출억제에 대한 수치가 제시되지 않아 어느정도 효과를거둘지는 미지수다.그 때문에 재정안정 대책이라기보다는의약품 오·남용 대책이라는 인상을 주고 있다. 특히 의료수가 인하를 비롯,차등수가제,종합병원 이용 환자들을 대상으로 실시할 소액진료비 본인부담제 도입 등이‘신중한 검토’를 이유로 유보돼 국민적 관심사에 비해알맹이가 너무 없다는 평가다. ■재정안정 및 수입확대 올해 지원받는 국고보조금의 잔액을 조기에 배정받기로 했다.조기 지원을 받을 경우 직장·지역의보 모두 상반기 동안 안정적인 재정운용이 가능할것으로 보인다. 이와 함께 보험료 수입을 늘리기 위해 자동이체율을 현재35%에서 45%로 높이고, 보험료 징수율을 92%에서 97%로 올리기로 했다.보험료 징수율 제고로 연 1,500억∼2,000억원의 보험료 수입 증대효과를 기대하고 있다. 소득이 있는 피부양자 53만명을 대상으로 보험료를 부과하고,5인 미만 및 5인 이상 사업장을 직장보험 적용대상으로 편입해 나갈 방침이다. 그러나 5인 미만 사업장의 경우 고소득 자영업자들이 크게 반발하는 등 진통이 예상된다. ■부당·과다청구 심사강화 부당·과다청구 등을 막기 위해 심사강화에 역점을 두고 있다.이를 위해 심사평가요원198명을 보강했다.심사평가원은 그동안 입원환자들에 대한진료비는 100% 심사해 왔으나 외래환자들에 대해서는 22%만 심사를 하고 나머지는 지표조사(의료기관별 평균치를정해 과다청구된 의료기관에 대해서만 선별 심사)에 의존해왔다.인력 보강으로 외래환자 진료비에 대해서도 50∼60% 심사평가하는 것을 목표로 하고 있다.부당 청구기관에대해서는 현지조사 및 행정처분을 강화할 방침이다. ■급여기준 개선 5월부터 실시 예정인 진찰료에 처방료를포함시키는 진찰료·처방료 통합은,재정 억제효과에 대해선 논란이 있지만 약물 오·남용은 줄어들 것으로 전망된다.의사들이 처방료를 받기 위해 약이 필요없는 환자들에게 처방전을 발급,약을 먹게 하는 부작용을 줄일 수 있기때문이다.그러나 의사들이 환자들을 매일 치료할 경우 오히려 재정지출이 늘어나는 부작용도 우려되고 있다. 항생제 적정성 평가제도는 항생제 오·남용을 상당히 줄일 수 있을 것으로 평가된다.항생제 사용 빈도에 따라 의료기관을 7등급으로 나눠 언론이나 인터넷 등을 통해 공개할 방침이다. 주사제에 관한 처방료와 조제료를 모두 삭제할 경우 주사제 사용률을 획기적으로 낮출 수 있을 것으로 보인다. 강동형기자 yunbin@

항생제와 주사제를 남용하는 의료기관의 명단이 공개되고,5월부터 의사의 진찰료와 처방료가 통합된다.또 중장기적으로 목적세인 건강증진세(가칭)도입이 검토되고있으나 재경부가 반대하고 있어 최종 도입 여부는 불투명하다. 보건복지부는 28일 “재정위기를 맞고 있는 국민건강보험재정안정을 위해 국고지원금을 조기 배정받고, 필요할 경우 금융기관으로부터 차입해서라도 재정이 고갈되는 일은발생하지 않도록하겠다”면서 이같은 내용을 골자로한 1차재정안정대책을 발표했다. 복지부 대책에 따르면 국민의 알권리 차원에서 항생제 사용빈도에 따라 의료기관을 7등급으로 분류,언론에 공개하는 ‘항생제사용 적정성 평가제도’가 도입된다.항생제를과다 사용했을 경우 보험급여비를 최고 5%까지 삭감할 수있다.주사제의 경우 의약분업 제외 여부에 관계없이 약품보관료를 뺀 처방료와 조제료를 모두 삭제하고,주사제 사용률이 높은 의료기관은 공개할 방침이다. 복지부는 이날 발표한 대책 외에 진료 및 조제건수를 제한하는 ‘차등수가제’,종합병원을 이용하는 환자들에 한해 소액진료비를 부담토록하는 ‘소액진료 본인부담제’등의 도입을 검토하고 있으며 외부기관에 용역을 의뢰한 것으로 알려졌다.이를 포함,보험료 인상폭,국고지원 규모 등종합대책을 오는 5월 발표할 예정이다. 강동형 김상연기자 yunbin@