●최근 직장을 퇴사하고 1개월 정도 쉰 뒤 다시 직장에 들어갔는데 지역보험료가 나왔습니다.이를 납부해야 하나요. 우리나라 건강보험제도는 본인의 의사와는 관계없이 전국민이 당연적용(강제가입)받도록 돼 있습니다.직장 건강보험 자격을 상실한 뒤 다른 건강보험에 가입하지 않은 경우 지역 건강보험 자격을 당연히 취득하게 됩니다.따라서 직장을 이전하는 과정에서 자격공백이 생겼다면 그 공백기간은 지역건강보험의 적용을 받아야 합니다 ●여드름 치료를 받고 처방전을 받았는데 보험처리가 되는지 궁금합니다. 국민건강보험법 제39조 제1항에 의거해 질병·부상의 치료목적이 아니거나,업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환,기타 요양급여의 원리에 부합되지 않는 사항은 요양급여에서 제외됩니다.따라서 비급여 대상인 ‘여드름’의 치료비는 본인이 부담해야 합니다. 다만 여드름이 원인이 되어 일상생활에 지장이 있을 정도의 심한 농양 등이 생겼을 때에는 이는 여드름과 관계없는 하나의 농양치료로 간주하여 보험급여가 가능함을 알려드립니다.●맞벌이 주부입니다.남편과 제가 각각 직장 보험료를 내고 있는데 부담이 만만치 않습니다.제 의료보험에 남편을 피부양자로 올릴 수 있는지요. 국민건강보험법 제6조(가입자의 종류)에 따르면 근로자와 사용자는 직장가입자 대상입니다.따라서 직장에 다니고 있는 맞벌이일 경우 직장 피부양자가 될 수 없습니다. ●병원 진료비가 120만원을 초과하면 일정금액을 보상해주는 제도가 있다고 들었습니다.저는 지난해 9월 병원에서 한달 가량 입원 치료를 받고 120만원 정도 진료비를 냈습니다.이런 경우 보상금 신청 절차에 대해 알려 주십시오. 본인부담액 보상금은 요양기관에서 요양급여를 받고 국민건강보험법 제41조(비용의 일부 부담)의 규정에 따라 납부한 본인부담금액이 30일 동안에 120만원을 초과한 경우에 지급합니다. 공단에서는 해당자에게 본인부담보상금 지급청구 안내문을 발송해드립니다.대략 진료가 종료한 뒤 3∼6개월 정도 걸립니다.안내문을 받고 해당 지사로 신청하면 신청일로부터 7일 이내에 지급해 드립니다. 국민건강보험공단 제공

척추수술에 쓰이는 척추고정 재료나 인공무릎관절용 재료,골절고정용 철심등 병원에서 사용하는 치료재료 680개 품목의 보험등재가격(상한금액)이 내년부터 평균 26% 내린다. 보건복지부는 22일 치료재료 731개 품목에 대한 보험가격과 수입가격을 조사한 결과 척추고정용 재료의 경우 등재가격이 수입가격에 비해 평균 3.8배,인공무릎관절용 재료는 3.9배,골절고정용 못세트는 2.9배나 되는 것으로 나타났다고 밝혔다. 특히 척추고정용 재료를 공급하는 K수입업체의 경우 최고 8배의 폭리를 취해온 것으로 조사됐다. 복지부 관계자는 “수입단가에 인건비와 물류비 등 수입 제비용,판매관리비와 영업이익,도매업체 마진과 부가가치세 등을 감안하면 수입가격의 2.1배 정도가 적절한 보험등재가격일 것으로 판단하고 있으며 이 수준으로 치료재료 보험가격을 낮추기로 했다.”고 밝혔다. 치료재료의 가격이 인하되면 연간 약 620억원이 절감되며 이 가운데 환자부담액은 120억원,보험재정 절감액은 500억원이다.현재 치료재료는 모두 7036개 품목이 건강보험 적용을 받고 있으며,연간 요양급여비용은 약 5500억원으로 총급여 비용의 3.1% 수준이다. 노주석기자 joo@

내년 국민들의 의료비 지출은 동네의원 진찰료나 약값은 다소 줄지만 병원입원료는 상당액 늘어날 전망이다. 5일 열린 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 내년도 병원의 입원료,동네의원의 진찰료,약국의 조제료 등 의료행위별 가치를 평가하는 상대가치점수를 확정한 데 이어 복지부도 의료기관별 환산지수를 연구한 결과 건강보험수가를 2.43% 인상하기로 잠정 결정했기 때문이다. 의료수가는 예년의 경우 상대가치점수에 환산지수를 곱해 산정됐기 때문에 다소의 상황 변동이 있다고 하더라도 이같은 추정이 가능한 것이다. 이에 따르면 내년도 환자의 초진 평균 진찰료는 현재의 1만 1170원에서 1만 442원으로 728원이 줄지만 하루 평균 입원료는 2만 1750원에서 5964원이 오른 2만 7714원으로 늘어난다. 이 경우 동네 의원의 수익은 1.1% 정도 감소하는 대신 병원의 수익은 4.8%증가하게 된다. 정부와 건강보험공단은 이같은 수치를 갖고 오는 15일까지 의사협회·치과의사협회·병원협회·한의사협회·대한약사회·간호사협회 등 6개 의료단체대표와 요양급여비용 계약을 맺게 된다. 그러나 의사협회와 약사회 등에서 상대가치점수 확정에 반발하는 등 정해진 기간 안에 계약을 맺기란 사실상 불가능하다는 관측이다. 결국 건보수가 인상안은 건정심에 넘겨져 위원 표결에 의해 강제결정될 가능성이 높다는 것이 전문가들의 분석이다. 노주석기자

보건복지부와 대한의사협회의 싸움이 한마디로 가관이다.2000년 7월 의약분업 시행을 앞두고 빚어졌던 이전투구가 재연되는 듯하다. 복지부는 건강보험 재정 파탄의 책임을 의사들의 집단이기주의로,의사들은 실패한 의약분업 탓으로 돌리고 있다.‘네 탓’만 있고 자기 탓은 없다.의약분업으로 50% 이상 보험료를 더 물고도 건보재정 파탄의 멍에를 짊어져야 하는 소비자들로서는 분통이 터질 노릇이 아닐 수 없다. 최근의 의(醫)·정(政) 갈등은 의료계측에서 먼저 촉발한 감이 없지 않다.의료계는 시행한 지 2년째 접어든 의약분업의 정착에 협력하기는커녕,대선이라는 호재를 ‘실패한 의약분업의 철폐’에 활용하기로 투쟁목표를 설정했다.건보재정 안정화 대책의 일환으로 지난해 7월과 올 상반기 수가를 12.6%와 2.9% 인하한 데 이어 연말쯤 다시 추가 인하할 움직임을 보이자 ‘울고 싶던 차에 뺨을 때린 격’이라며 의료계가 발끈하고 나섰다. 의료계는 지난달 22일자 일간지 광고를 통해 ‘부산에서 70대 생활보호대상자 자살’이라는 자극적인 제목 아래‘의약분업 이후 국민의 부담은 대폭늘고 의료 혜택은 계속 줄이고 있다.’며 포문을 열었다.그러자 복지부는 의약분업 이후 의료기관 이용률이 증가하고 의약품 오남용이 줄어드는 등 의약분업이 제자리를 잡아가고 있다는 광고로 되받아쳤다. 1차 광고전에서 판정승을 거뒀다고 판단한 의료계는 지난달 27일 과천정부청사 앞에서 대규모 집회를 갖고 복지부측을 압박했다.이에 복지부는 잃은 점수를 만회라도 하려는 듯 ‘의약분업 이후 의원의 진료비 수입 대폭 증가’,‘동네의원 진료 왜곡 심각’,‘동네의원 월평균 부당청구 102건’ 등 건보재정 파탄의 ‘주범’이 의료계임을 암시하는 자료들을 잇달아 쏟아냈다. 이어 11월1일에는 복지부와 의사협회가 동시에 ‘이유없이 비싼 약값만 부담하진 않았습니까?’,‘재정파탄,원인이 반드시 규명되어야 합니다.’라는 광고를 통해 맞삿대질하는 상황에 이르렀다.서로 국민의 부담을 덜어주기 위해서라지만 ‘나는 잘 했는데 너 때문에’라는 것과 다를 바 없었다. 복지부 자료에 따르면 의약분업 이후 약국은월평균 680만원,의원은 월평균 598만원의 요양급여비 수입이 늘었다.증가분 4조 6785억원(2001년 기준)은 모두 국민들이 부담했다.의료계가 의약분업 철폐를 요구하는 것은 따지고 보면 약국이 더 많이 벌어들이는 꼴은 못 봐주겠다는 심사다.‘배 고픈 것은 참을 수 있어도 배 아픈 것은 참을 수 없다.’는 심술이 깔린 것으로 볼 수있다. 그렇다고 복지부가 잘했다는 뜻은 아니다.2년 전만 해도 원가의 80% 수준인 의료수가를 현실화시켜 주겠다고 했다가 건보재정 파탄 우려가 제기되자 정책 실패의 모든 책임을 의료계로 떠넘겼다.의료계의 압력에 밀려 의원 중심으로 수가를 현실화한 결과,중소병원이 줄줄이 도산하는 사태를 초래했다.전공의들이 마취과나 일반외과와 같은 ‘3D 진료과목’보다는 안과,피부과,성형외과 등 개업하기 쉬운 과목으로 몰리면서 의료공급체계마저 붕괴될 조짐을 보이고 있다. 복지부는 자체 홍보 자료에서도 제시했듯이 의약분업 이후 의료기관 만족도가 32.9%에 불과하다는 사실을 눈여겨 보아야 한다.이제 국민들이 원하는 것은거룩한 희생정신을 가진 ‘히포크라테스’가 아니다.아플 때 먹을 수 있는 약과 치료해줄 의사가 필요한 것이다.복지부와 의료계는 국민들의 인내에도 한계가 있다는 점을 명심해야 할 것이다. 우득정 논설위원 djwootk@

내년부터 동네의원 진찰료와 약국 조제료는 내리고 병원 입원료는 오를 전망이다. 보건복지부는 28일 진찰료와 조제료,입원료의 적정성을 합리적으로 조정하기 위해 전문연구기관에 건강보험 상대가치점수 연구를 의뢰한 결과 원가에 비해 의원 초·재진 진찰료는 8.7%,약국조제료는 3% 각각 높게 평가돼 있고 병원 입원료는 24.4% 낮게 평가된 것으로 나타났다고 밝혔다.그러나 연구결과를 산출하기 위한 조사대상 의원과 병원,약국 수가 제한적이어서 앞으로 상대가치 점수 최종 조정과정에서 의원급 의료기관과 약국의 거센 반발이 예상된다.이번 연구의 분석대상이 ▲진찰료의 경우 의원 128곳 ▲입원료는 병원과 종합병원,종합전문요양기관 각 1곳 ▲조제료는 약국 46곳에 불과하기때문이다.상대가치점수는 다음달 1일로 예정된 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 최종 조정된다. 이번 연구에 따르면 의원의 초진 진찰료는 현재 진료과목별 평균 1만 680원(공단요양급여비＋환자 본인부담금)이지만 연구결과 9750원이 적정수준으로 나타났다.평균 7670원인 의원 재진료는 7000원이 적정수가로 조사됐다. 병원규모에 따라 3단계로 나눠진 병원 입원료는 평균 2만 308원이지만 2만5260원이 적정 입원료로 나타났다. 또 약국 조제관련 수가는 원가에 비해 약 3%정도 높게 평가된 것으로 조사됐으며 특히 의약품관리료의 경우 단기처방은 원가보다 낮게 책정된 반면 28일 이상 장기처방은 높게 정해진 것으로 분석됐다. 건강보험 수가는 개별 의료행위에 투입된 자원의 양과 난이도를 고려해 평가한 상대가치 점수와 환산지수(상대가치 점수를 수가로 환산하기 위한 점수당 단가)를 곱한 값으로 결정되며,환산지수는 건강보험공단과 의·약계간 계약으로 정해지거나 그렇지 않을 경우 건정심 심의에서 결정된다. 노주석기자 joo@

국회는 22일 내년도 예산안 및 지난해 결산 심의를 위해 국방·재경 등 7개 상임위원회와 예산결산 특위를 열고 북한 핵개발 첩보 비공개 문제 등을 놓고 논란을 벌였다. 국방위에 국가안전보장회의(NSC) 사무처장인 임성준(任晟準) 청와대 외교안보수석이 출석한 가운데 한나라당 박세환(朴世煥) 의원은 “정부가 1999년 최초로 북한의 핵개발 정보를 입수한 뒤 NSC 회의도 개최해 놓고 3년 동안 비공개한 것은 햇볕정책 때문 아니냐.”고 따졌다. 이에 대해 민주당 천용택(千容宅) 의원은 “농축우라늄 관련 기자재 도입 첩보를 입수했다고 해서 그것이 반드시 핵무기 개발과 연관된 것으로 단정지을 수는 없다.”고 반박했다. 김성호(金成豪) 보건복지부장관은 예결위에서 “의약분업 시행으로 올해 상반기 일반 의원의 월평균 요양급여비는 2000년 상반기보다 40%나 늘어 경영여건이 많이 호전됐다.”면서 “의원급의 수가인상으로 소득이 크게 늘어난 만큼 앞으로는 중소병원의 경쟁력 강화방안을 추진하겠다.”고 답변했다.김장관은 “의약분업 시행과정에서5차례에 걸친 보험수가 인상(48.9%)으로 건강보험 재정부담이 증가했다.”면서 “허위나 부정청구하는 진료요양기관에 대해서는 강도높은 실사를 하는 등 급여비 안정대책을 추진하겠다.”고 덧붙였다. 김경운기자 kkwoon@

◇11월부터 건강보험료를 체납한 가입자들의 급여가 제한된다고 하는데 자세한 내용을 알려주세요. 그렇습니다.국민건강보험법 제68조 제1항 직장보험료 납무의무조항과 같은법 제48조 제4항 보험급여 제한 규정에 따라 개인사업장 및 법인 사업장의 사업주는 건강보험료를 납부할 의무가 있습니다. 따라서 지난 2000년 7월 이후 납부하셔야 할 보험료중 3회분 이상 보험료를 1개월 이상 체납하신 가입자들은 보험급여가 11월부터 제한됩니다. 급여제한 범위는 모든 보험급여에 대해 포괄적으로 해당되고 급여제한 대상자에게는 문서로 내용과 사유를 사전통지해 드립니다. ◇시장에서 종업원 3명을 두고 작은 음식점을 운영하고 있습니다.저와 같은 경우에도 건강보험에 가입해야 하나요 지난해 7월부터 모든 사업장의 근로자 및 사용자는 물론 1개월이상 고용되는 일용근로자라도 직장가입대상자에 포함됐습니다. 다만 5인미만의 근로자를 고용하는 사업장중 일부 업종은 임의가입대상업체입니다.즉 농업,임업,어업,건설업,가사서비스업,다과점,이·미용업,기타 오락사업,음식점업,주점업,섬유염색 및 가공업,사무·화학용품 제조업,숙박업,특수·외국인학교 등 기타교육기관,자동차판매업종이 해당됩니다.임의가입사업장도 근로자의 동의절차를 거쳐 직장건강보험에 가입할 수 있습니다. 따라서 귀하의 경우 당연 적용대상 사업장이 아니라 임의 가입대상입니다.만약에 가입의사가 있으시면 근로자 3명중 2명이상의 동의를 거쳐 가입하시면 됩니다. ◇얼마전 피부과병원을 몇번 찾은 적이 있는데 갈 때마다 진료비가 달랐습니다.환자의 본인부담금은 어떻게 산정되는지 알려주세요. 의원에서 건강보험으로 진료를 받을때 요양급여비용 총액이 1만5000원 미만이면 65세 미만은 3000원,65세 이상은 1500원을 본인부담금으로 내게돼 있습니다.1만5000원을 초과하면 요양급여비용 총액의 30%를 부담토록 하고 있습니다. 국민건강보험공단제공

◆제가 가입하고 있는 보험회사에서 개인급여기록내역을 요구하는데 어디에다 어떻게 신청해야 하는지 알려주세요. 개인 급여 기록은 국민건강보험법 제86조에서 정한 비밀의 유지를 준수하기 위해 본인의 요구가 있더라도 ‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률’에 따라 영리 추구를 목적으로 운영되는 금융기관 또는 보험회사 등에서 일정한 급부금을 수령할 수단으로는 개인급여내역의 열람·발급을 관련법 제10조의 규정에 따라 제한하고 있습니다. 때문에 귀하께서 질의하신 보험회사 제출용으로는 개인급여내역 발급이 불가능함을 알려드립니다. ◆저는 악관절이상으로 인해 음식을 씹거나 말을 하는데 고통을 겪는 장애를 갖고 있습니다.치아 교정이나 턱수술때 요양급여가 적용되는지 알고 싶습니다. 국민건강보험법 제39조 제3항이나 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 1항에 따르면 건강보험이 적용되지 않는 비급여대상에 대하여 다음과 같이 규정하고 있습니다.즉 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우,신체의 필수기능개선 목적이아닌 경우,예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우,건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우 등입니다.특히 음식을 씹거나 발음기능을 개선할 목적이 아니라 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료는 보험급여대상에서 제외하고 있습니다. 그러나 귀하처럼 음식을 씹거나 발음기능을 개선하려는 목적이라면 보험급여대상입니다. - 국민건강보험공단제공

■오피스텔을 분양받았지만 준공 전이어서 소득이 없습니다. 이런 경우에도 건강보험료를 내야 합니까? 실제로 사업을 개시하지 않아 소득이 없는 자는 피부양자로 인정할 수 없습니다.그러므로 오피스텔을 분양받아 사업자등록을 했다하더라도 건물이 완공되지 않았음을 확인할 수 있는 분양계약서,건축물관리대장 등 관계서류를 제출한 경우에는 피부양자 자격이 인정돼 보험료가 부과되지 않습니다.그러나 나중에 소득이 발생한 경우에는 피부양자 자격이 상실돼 보험료가 부과됩니다. ■불임증 원인을 알아보기 위한 검사와 인공수정이 보험급여가 되는지 알고 싶습니다. 국민건강보험법 및 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 등에 의해 ‘보조생식술’(체내·체외인공수정 포함)은 보험급여 대상에 제외됩니다. 다만 일정기간(보통 1년) 내에 임신이 되지 않은 불임증의 경우 그 원인을 알기 위한 검사와 약물치료나 외과적 수술요법으로 치료하는 경우의 치료 중에 실시한 검사에 대해서는 보험급여로 인정되고 있습니다. ■저는 병원 이용을 거의하지 않고 있습니다.그런데도 건강보험에 꼭 가입해야 하나요. 건강보험제도는 전국민 당연적용(강제가입) 제도입니다.국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 것이 건강보험의 취지입니다. 따라서 건강보험 혜택을 받을 수 있는 권리와 건강보험료 부담의무가 법제화돼 있기 때문에 본인의 의사에 관계없이 법정취득 사유가 발생한 날로부터 건강보험 자격을 취득하게 됩니다. 국민건강보험법 제5조에 의해 국내에 거주하는 국민으로서 의료급여대상자 또는 국가유공자 등의 의료보호대상자를 제외하고는 모두 보험 당연적용 대상자가 됩니다. 국민건강보험공단 제공

올 상반기 건강보험 급여비 지출이 지난해보다 4770억원 늘어난 것으로 나타났다. 12일 건강보험심사평가원이 분석한 ‘2002년도 상반기 요양급여비용 현황’에 따르면 건강보험 총요양급여비용(건보 급여비+본인부담금)은 지난해 상반기 보다 9.41% 증가한 9조 1914억원으로 집계됐다.이중 급여비는 7.77% 증가한 6조 6201억원,본인부담금은 13.87% 늘어난 2조 5713억원이었다. 진료형태별로는 ▲입원비용이 지난해에 비해 5.06% 증가한 2조 272억원(전체의 24%) ▲외래비용은 8.67% 늘어난 4조 4875억원(48.8%) ▲약국은 15% 증가한 2조 4967억원(27.2%)을 차지했다. 기관별 요양급여비용 증가율은 ▲종합전문요양기관(대형종합병원) 7% ▲종합병원 3.71% ▲병원 19.78% ▲의원 4.72% 등으로 병원급 이상 의료기관은꾸준한 증가세를 보였으나 의원급의 증가세는 둔화됐다. 복지부 관계자는 “지난해 상반기는 건보재정 악화로 급여비 지급이 늦어진 데 비해 올해는 제때 지급이 이뤄져 상대적으로 지출이 늘어났다.”면서 “올 연간 급여비 지출은 지난해 수준으로 맞춰질 것”이라고 말했다. 노주석기자 joo@

보건복지부는 5일 올부터 시행된 요양급여(건강보험 적용)일수 365일 제한제도를 보완하고 일부 항암제를 허가범위 이외 분야에도 비급여로 사용할 수 있게 하는 내용의 ‘요양급여기준’ 및 ‘건강보험법시행규칙’ 개정안을 입법예고했다. 개정안에 따르면 위장장애를 가진 다리골절 환자와 같이 급여일수가 365일을 불가피하게 넘을 수 있는 중복질환자나 루프스·관절염 환자 등 장기간투약이 필요하나 365일 적용예외 만성질환으로 지정되지 않은 환자가 의사소견서 등을 첨부해 건강보험공단의 사전 승인을 받으면 급여일수 상한을 연장할 수 있게 했다. 또 만성질환자가 감기 등 다른 질병으로 같은 날짜에 요양급여를 받은 경우 중복되는 급여일수를 제외했다.고혈압으로 인한 중풍환자의 한방침술 같은양·한방 협진은 급여일수에 산정하지 않도록 했다. 수술 등 많은 비용이 드는 진료의 보험급여혜택을 나중에 받기 위해 저렴한 투약비용 등은 환자 본인이 부담하고자 할 경우 급여일수 산정에서 제외할수 있게 하고 만성질환자의 감기 등 일반 질병 급여일수는 전체 일수에 계산하지 않더라도 그 일수가 최대 365일을 넘지 않도록 했다. 복지부 관계자는 “암환자들의 민원을 해소하고 의약계의 최신 의학기술 개발과 도입에 도움을 주기 위해 항암제 사용제한을 완화하게 됐다.”고 말했다. 노주석기자 joo@

우리나라 전체 의료비 가운데 노인의료비 비중이 갈수록 높아지고 있는 것으로 나타났다. 20일 건강보험심사평가원에 따르면 올해 1·4분기중 65세 이상 노인 의료비(총요양급여비용)는 모두 8602억원으로 지난해 같은 기간에 비해 25.3% 증가했다. 1·4분기 전체 의료비 가운데 노인의료비 비중은 18.7%로 지난해의 17.8%에 비해0.9% 포인트 높아졌다. 또 노인의 요양기관(의료기관과 약국) 내원때 하루 진료비는 2만 3801원으로 65세 미만 환자의 진료비 1만 7430원에 비해 37%가량 많았다. 특히 약국 하루 진료비는 2만 398원으로 일반인(1만 1857원)의 2배에 가까웠다. 심평원 관계자는 “앞으로 노인의료비 비중이 갈수록 더 가파르게 증가할 것”이라면서 “노인의료비에 대한 건강보험 재정부담도 그만큼 늘어나기 때문에 대책이시급하다.”고 말했다. 노주석기자 joo@

건강보험심사평가원이 보건복지부장관의 사직강요 사실을 주장한 최규옥(崔奎玉) 전 심사담당이사에 대해 해임을 통보했다. 심평원은 최 전 상무가 내부 사이트에 “복지부장관이 새 기관장을 임명하면서 개혁을 명분으로 전례없이 3명의 상임이사의 사직을 강요했다.”고 밝히자 “명예를 실추시켰다.”는 이유로 지난 25일 해임을 통보했다고 28일 밝혔다.그러나 최 전 상무는 “해임을 받아들일 수 없다.”며 법적 대응을 검토하고 있는 것으로 알려졌다. 이에 따라 이태복 복지부장관은 기타징수금 630여억원을전산기록에서 말소했다는 이유로 해임당한 보험공단 주영길 상무에 이어 심평원 전직 상무와 법정공방을 벌일 가능성이 높아졌다. 최 전 상무는 신영수(申英秀) 심평원장이 취임하자 지난1일 심평원내 요양급여 적정성 평가를 자문하는 평가위원으로 자리를 옮겼었다. 김용수기자 dragon@

올해부터 건강보험 진료일수가 365일로 제한되지만 개별가입자의 연간 보험급여비 총액이 170만원이 될 때까지 보험급여 진료일수가 연장된다. 보건복지부는 건강보험 진료일수 제한에 따른 고령자와만성질환자 등의 부담을 덜어주기 위해 이같이 ‘요양급여일수 상한 연장 요양급여금액’을 고시했다고 26일 밝혔다. 이에 따라 값싼 의약품을 장기 처방하거나 상시 복용하는 경우가 많은 노인이나 만성질환자의 건강보험혜택 범위가 크게 확대될 것으로 예상된다. 김용수기자

병원의 경영악화는 의약분업 이후 두드러지게 나타났다. 정부가 병원의 의료수가를 동네의원에 비해 상대적으로 불리하게 책정,동네의원과의 경쟁에서 밀렸기 때문이다.이와중에 인건비는 치솟았고 수가마저 묶였다.엎친데 덮친격으로 정부는 의약품 실거래가 제도를 도입,의약품을 싸게 살 수 있는 길을 막아버렸다. 병원협회 나석찬(羅錫燦) 회장은 “의약분업 전후에 파업을 벌인 동네의원들에는 수가를 유리하게 조정하고 환자를 지켰던 병원에는 불리하게 책정했다.”면서 “의료공급체계가 와해되기 전에 정부의 특단의 조치가 있어야 한다. ”고 주장했다. ◆병원 조제수가 조정해야=병원의 외래환자 조제료는 현재 턱없이 낮게 책정돼 있다.외래환자 1일 조제료는 원가의10%에 불과한 150원이다.지난해 11월 860원으로 인상됐음에도 불구하고 아직도 원외약국 제조료 1440원의 60% 수준이다. ◆왜곡된 수가 바로잡아야=현행 상대가치수가는 의사들의업무량을 기준으로 산정돼 있어 병원에 매우 불리하다.따라서 입원료,병원조제료 등 의사의 참여도가 낮은 진료항목은 원가에 비해 수가가 매우 낮다.동네의원의 경우 의사 인건비 비중이 총 원가의 50∼70%에 달하나 병원은 15∼30%에 불과하다.의약분업을 둘러싸고 수가인상이 주로 진찰료 및 처방료 중심으로 조정됨으로써 동네의원에는 유리하고 병원은 불리한 입장이 됐다. 이에 따라 진찰료 및 처방료가 총수입에서 차지하는 비중은 동네의원이 61.8%에 달하는데도 대학병원은 11%,종합병원 14.9%,병원은 16.5%에 머물고 있다. ◆본인부담금 불균형 해소해야=병원의 본인부담금이 동네의원에 비해 2∼3배나 높아 공정한 경쟁이 이뤄질 수 없다. 현재 본인부담금은 종합병원이 요양급여비의 50%,병원이40%이지만 동네의원은 1만 5000원 이하까지는 무조건 3000원만 내면 된다.동네의원의 본인부담금이 싸기 때문에 환자들이 대부분 동네의원만 찾고 있는 것이다. ◆의약품 실거래가 폐지해야=병원들은 정부의 실거래가 상한제를 병원경영을 악화시키고 건강보험재정을 좀먹는 주범으로 꼽고 있다.99년 11월 시행된 실거래가 상한제는 의약품 리베이트를 막기 위해 정부가가격을 미리 정해놓았다.이에 따라 병원들이 의약품을 저가에 구입하려는 동기가 사라져 경영을 압박한다.또 고가의 오리지널약품 처방을 증대시켜 보험재정 악화의 원인으로 작용한다. 병원생존투쟁위원회 김광태(金光泰) 위원장은 “의약품실거래가가 보험재정 절감 효과도 거두지 못하고 요양기관과 진료비 심사기관의 행정적 부담만 가중시키기 때문에고시가제도로 전환해야 한다.”고 말했다. ◆병원내 원내 조제실 부활해야=의료계는 의약분업 이후보험약제비가 무려 2조원 이상 급증한 것은 병원 외래조제실 폐쇄에 있다고 보고 있다.병원 외래조제실이 있으면 병원에서 의약품을 싼 값에 구입할 수 있으나 원외 조제가불가능하기 때문에 고가약 위주로 처방하고 있다.싼 약을처방하면 환자들이 항의하기 때문이다. 김용수기자 dragon@

의사가 진료 후 요양급여비를 허위로 청구하다 적발될 경우 의사면허가 1년 동안 정지된다.18일 보건복지부에 따르면 이같은 내용을 골자로 한 의료법 개정안이 최근 국회본회의를 통과함에 따라 이달말 쯤 국무회의 의결 및 대통령 재가를 거쳐 공포·시행된다. 개정안에 따르면 개업 의사가 진료비를 허위로 청구할 경우 최고 1년까지 면허가 정지된다.특히 의료기관 개설자가 진료비를 허위청구하다 적발돼 자격정지 처분을 받을 경우 그 자격정지 기간 중에는 당해 의료기관의 영업이 정지된다. 이와 함께 의료기관 개설자가 진료비를 허위로 청구,금고 이상의 형을 선고받은 때에는 의료기관 개설허가가 취소되고 의료기관이 폐쇄된다.또 3년 이내에 의료기관 개설을 할 수 없게 된다.의료인이 의료법 등 관계법령을 위반해금고 이상의 형을 받아 면허가 취소되면 3년 이내에는 재교부가 금지된다.한편 의료계는 “의료법 개정안이 의료인의 소신있는 진료를 막는다.”며 철폐를 주장하고 있다. 김용수기자 dragon@

동네의원의 연간 진료비가 평균 3억원에 육박하는 것으로나타났다. 12일 국민건강보험공단에 따르면 동네의원은 의약분업 시행 이후 1년간(2000년 7월∼2001년 6월) 평균 2억 9475만원의진료비 수입을 올려 의약분업 이전 1년간(99년 7월∼2000년6월)의 수입 2억 6175만원에 비해 12.6% 증가했다. 또 건강보험 진료비 수입이 연간 10억원 이상인 의원이 분업 전 197곳에서 분업 후 290곳으로 늘어났다.서울 동대문구 H의원은 연간 진료수입이 116억 9054만원이나 됐으며,서울서대문 S의원은 59억 2726만원,경기 용인 Y의원 47억 9189만원 등의 수입을 올렸다.의원 중 진료수입이 높은 과목으로는 ▲안과 4억 3176만원(분업 전 3억 5557만원) ▲정형외과 4억 2935만원(〃 3억 8348만원) ▲이비인후과 4억 2738만원(〃 3억 5521만원) ▲신경외과 3억 5353만원(〃 3억 3005만원) ▲내과 3억 5241만원(〃 3억 4670만원) 등의 순이었다. 건강보험공단 관계자는 “의약분업 이후 약제비 청구가 의원에서 약국으로 넘어간 것을 감안하면 의원들의 실제 진료비 증가는 매우높을 것”이라고 말했다.또 분업 이후 1년간 지출된 건강보험 의료비는 모두 16조 4995억원으로 분업 이전 1년간 지출액(12조 2866억원)에 비해 34%(4조 2129억원)늘어났다. 특히 건강보험 재정에서 지출된 요양급여비는 분업 이전 8조 1943억원에서 분업 이후 11조 9264억원으로 46%(3조 7321억원)나 증가해 의약분업이 건보재정 악화에 결정적 요인으로 작용했음을 보여줬다. 요양기관 종별 급여비 지급총액을 보면 의원(의과)이 3조 1076억원에서 4조 1820억원으로 34.6% 늘어났다.그러나 병원은 6703억원에서 7261억원으로 8.8%,종합병원은 1조 4742억원에서 1조 580억원으로 2.3% 증가에 그쳤다.대학병원의 경우 1조 7795억원에서 1조 5585억원으로 오히려 12.4% 감소했다. 김용수기자 dragon@

국민건강보험공단이 부당이득금 639억원 환수를 놓고 우왕좌왕하고 있으나 환수는 사실상 어려울 전망이다. 10일 보건복지부 및 공단에 따르면 서울고등법원이 지난해9월 한 건강보험 체납자 관련 소송에서 ‘부당이득금 고지취소’ 판결을 내리자,공단은 동일 사안의 가입자들에게 고지했던 부당이득금 149만건,639억원의 강제 환수를 포기키로 하고 관련 전산기록을 모두 삭제했으나 최근 전산기록을복구하고 부당이득금 환수에 다시 나섰다. 공단 관계자는 “복지부 감사 결과 가입자 1명에 대한 법원 판결을 이유로 동일 사안의 가입자 모두로부터 부당이득금 징수를 일괄 포기한 결정은 법원판결 취지를 지나치게확대 해석한 것이라는 지적이 있었다.”면서 “이에 따라당초 방침을 바꿔 부당이득금 환수를 위해 관련 전산기록을원상태로 복원했다.”고 말했다. 이 관계자는 또 “가입자들의 지불능력을 확인,부당이득금강제징수에 들어갈 것”이라고 말했다. 그러나 이미 동일 사안에 대해 공단의 부당이득금 고지가잘못됐다고 판시했기 때문에 공단이 징수권 행사에 들어갈경우 해당 가입자들의 집단소송 등 마찰이 예상돼 사실상환수는 불가능할 것으로 보인다. 부당이득금이란 일정 기간(99년 3월 이전 2개월,이후 3개월) 이상 보험료를 체납한 가입자가 병·의원을 이용함으로써 공단이 의료기관에 지불한 요양급여비를 말한다. 한편 공단은 지난해 법원 판결 이전에 부당이득금 212만건,456억원을 환수한 바 있어 이 또한 법정다툼이 예상된다. 김용수기자 dragon@

“일선 요양기관에서 건강보험증 대신 신분증 만으로 진료를 받을 수 있는 방안을 강구 중입니다.” 이상용(李相龍) 국민건강보험공단 이사장이 공단의 업무기능을 혁신하기 위한 고삐를 단단히 거머쥐었다. 이 이사장은 5일 취임 100일째를 맞아 기자간담회를 갖고 민원서비스 혁신을 위해 주민등록증 등 신분증 만으로 진료가 가능토록 하는 방안을 보건복지부와 협의,추진하겠다고 밝혔다. 이 이사장은 “건강보험증은 당초 일부 국민만이 건강보험에 가입된 상태에서 진료자격을 확인하기 위해 발급됐으나 이제는 전국민이 가입된 상태이기 때문에 굳이 필요없다. ”면서 “따라서 일선 요양기관에서 건강보험증 대신 신분증 만으로 본인 확인을 거쳐 진료가 가능하다.”고 설명했다. 그는 또 공단의 기능을 ‘보험료 부과 및 징수’에서 ‘보건예방 및 보험급여 사후관리’로 전환,환골탈태하겠다고 밝혔다.“소극적이고 수동적인 업무에서 벗어나 적극적인 업무를 찾아 요양급여비 지출을 줄여 나가겠습니다.이를 위해 예방사업팀 및 급여조사팀을 발족시켰습니다.” 이 이사장은 급여비 사후관리를 위한 방안으로 올 한해요양기관의 영수증 주고받기 운동을 적극적으로 펴나갈 계획이다.일선 요양기관에서 영수증을 발급하면 진료에서부터 급여비청구 및 지급에 이르기까지 요양급여비의 허위청구가 불가능해지고 가입자들도 연말소득공제때 보다 많은공제혜택을 받을 수 있기 때문이다. 김용수기자 dragon@

“국민부담을 줄이기 위해 건강보험료를 당초 목표 9%보다 낮은 6.7% 인상했다는 데 보람을 갖습니다.” 건강보험료율과 의료수가를 결정하는 건강보험정책심의위원회의 이경호(李京浩·보건복지부 차관) 위원장.지난 7일 1차 회의를 시작으로 27일 7차례에 걸친 회의 끝에 보험료 인상안과 수가인하 의결을 이끌어낸 이 위원장은그동안 새벽같이 시작되는 회의를 준비하고 밤잠을 설치면서 자료를 챙기느라 체중이 5㎏이나 빠졌으며 목이 쉬었고 잇몸병까지 났다. ◆의결의 의미는. 건강보험제도가 시작된 지 24년만에 처음으로 의료수가가 인하됐다는 점에 의의가 크다. ◆건강보험료 인상안은 당초 9%였는데. 건강보험재정을 안정화시키기 위한 장기대책으로 올해 건강보험료를 9% 인상한다는 계획이 지난해 발표됐었다.그러나 대부분의 국민들인 가입자의 부담을 줄여주기 위해 6.9% 인상했다.그 과정에서 의약계 등 공급자들을 설득하느라 애를 먹었다. ◆이번 의결이 건강보험재정에 미치는 영향은. 보험료를당초의 9% 대신 6.7% 인상함으로써 올해 1760억원의수입손실분이 발생하게 된다.그러나 2.9%의 수가인하를 통해 1807억원의 재정절감 효과를 거두게 돼 오히려 44억원의 수입이 증가하게 된다.이렇게 될 경우 올해 당기적자는 당초 목표인 7648억원에서 7604억원으로 줄어들 전망이다. ◆수가인하에 따른 국민들의 부담은. 수가가 2.9% 인하됐지만 대부분의 요양급여 행위는 정액제(의원급 1만 5000원,약국 1만원 이내)구간내에서 이뤄지기 때문에 가입자의본인부담금 변동은 없다. ◆의협은 이번 건정심에 문제가 있다고 주장하는데. 의협은 그동안 저수가체계를 주장해 왔다.그런 상황에서 수가가 인하됐으니 불만을 가지는 것은 당연할 수도 있다.그러나 의협도 건강보험재정 안정화를 위해 고통분담 차원에서 협력해 줬으면 하는 바람이다. 김용수기자 dragon@