제약사가 불법 리베이트를 주다 적발돼도 해당 의약품을 쓰는 환자에게 피해를 주지 않도록 제도가 개선된다. 같은 대체 의약품이 없거나 처방을 바꿨을 때 건강에 심각한 영향을 줄 위험이 있으면 급여정지 대신 과징금으로 대체한다. 보건복지부는 최근 이 같은 내용을 담은 ‘리베이트 약제의 요양급여 적용 정지·제외 및 과징금 부과 세부운영지침’을 개정했다고 22일 밝혔다. 앞으로는 불법 리베이트로 적발된 의약품이더라도 현재 출시된 대체의약품이 효능 일부만 대체하는 등 환자에게 같은 의학적 효능을 줄 수 없다고 판단될 때는 급여정지 대신 과징금으로 대체한다. 또 대체의약품의 처방, 공급, 유통이 어렵거나 대체의약품으로 처방을 바꿀 때 환자의 건강에 심각한 영향을 미칠 우려가 있는 경우, 급여정지 효과를 볼 수 없다고 판단하는 경우 등에는 급여정지 대신 과징금을 적용한다. 이번 조치는 노바티스의 백혈병 치료제 ‘글리벡’의 영향을 받았다. 노바티스가 2011년부터 지난해까지 의사에게 불법 리베이트를 제공하다 적발돼 글리벡은 건강보험 급여정지 처분 대상이 됐다. 그러나 약을 쓰는 환자들의 반발이 거세졌고, 복지부는 지난 5월 글리벡에 대한 처분을 급여정지가 아닌 과징금으로 갈음했다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

건강보험심사평가원은 약값이 연간 1억원에 이르는 면역항암제 ‘키트루다’와 ‘옵디보’에 건강보험 급여를 적용하기로 했다고 16일 밝혔다. 건강보험심사평가원은 이날 이런 내용을 담은 ‘암환자에 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 개정을 결정했다. 이번 적용은 건강보험정책심의위원회(건정심)의 승인을 거쳐 최종 확정되며, 시행되면 기준에 맞는 암 환자들은 약값의 5%만 부담하면 된다. 면역관문억제제 키트루다와 옵디보는 특정 바이오마커(생체표지자)인 ‘PD-L1’의 발현율이 일정 수준 이상인 비소세포폐암 환자에 한해 건강보험이 적용된다. 해당 의약품을 처방·투약할 수 있는 병원은 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각각 1인 이상인 요양기관으로 한정된다. 면역관문억제제의 오남용을 막고 심각한 부작용 발생 시 즉각 대처할 수 있는 병원으로 사용을 제한했다. 단, 보험 적용에 따라 그동안 흑색종, 비소세포폐암이 아닌 암에 옵디보와 키트루다를 쓰던 환자들의 사용은 제한된다. 관계 법령상 건강보험에 등재된 의약품은 식품의약품안전처의 허가범위 내에서 써야 하기 때문이다. 면역항암제는 암세포를 직접 공격하는 화학항암제나 암 관련 유전자를 공격하는 표적항암제와 달리 환자의 면역세포 활동을 활성화해 암을 치료하는 약으로 기존 항암제 대비 부작용이 적은 것으로 알려졌다. 이성원 기자 lsw1469@seoul.co.kr

경기 성남시에서 노인요양시설을 운영하는 A씨는 골프를 치고 나이트클럽에서 마신 술값 등을 요양시설 법인카드로 결제했다. 또 고가의 벤츠 승용차를 리스한 뒤 보증금 517만원과 월 328만원의 사용료, 보험료, 유류비 등도 시설 운영비로 충당했다.수원시의 B요양원 대표 C씨는 2014년부터 최근까지 법인카드로 주류, 의류, 장난감 등을 구입한 것은 물론 성형외과 진료비로도 사용하는 등 모두 1400여만원을 부정 집행했다. 대부분 국민 혈세로 운영되는 경기도 내 노인요양시설 운영자들이 노인을 돌보는 데 써야 할 운영비를 사적인 용도로 흥청망청 쓰다가 무더기로 적발됐다. 경기도는 지난 5월 15일부터 6월 26일까지 도내 28개 시·군의 노인요양시설 216곳을 대상으로 회계관리 실태를 감사한 결과 전체의 절반이 넘는 111곳(135건)에서 회계질서 위반행위를 적발했다고 7일 밝혔다. 특히 나이트클럽, 골프장, 성형외과 등에서 혈세를 눈먼 돈처럼 대놓고 펑펑 쓴 것으로 드러나자 감사당국도 아연실색한 표정이다. 치매·중풍 등 질환을 앓는 노인을 대상으로 운영되는 노인요양시설은 운영비의 80%를 국민건강보험공단으로부터 지원받는다. 이번에 이들 시설이 저지른 회계부정 예산은 모두 305억원에 이른다. 이번 감사에 적발된 회계부정 유형은 ▲운영비 사적 사용 3억 8000여만원(15건) ▲차량 사적 사용 1억 3000여만원(2건) ▲대표자 부적정 급여 지급 3억 5000여만원(2건) ▲특정목적사업 예산 미보고 274억원(91건) ▲관리 부적정 23억원(25건) 등이다. 남양주 D요양원 E대표는 시설 운영비 2억 9000여만원을 자신의 통장으로 이체해 사적인 카드이용 대금 등으로 쓰다 적발됐다. 고양의 F요양원 대표 G씨는 2014년부터 401차례에 걸쳐 개인 차량 수리비, 고속도로 통행료, 차량 보험료, 유류비 등 2400만원을 부정 집행했다. 성남시 H요양원은 대표자 I씨에게 급여 2억 2000여만원을 부당지급했으며 광주시 J요양원은 대표자를 관리인으로 허위등록하는 수법으로 급여 1억 2000여만원을 지급했다. 관련법은 요양원 대표에게는 급여를 지급할 수 없도록 규정하고 있다. 수원시 K요양원 등 24개 시·군 91개 노인요양시설은 시설환경개선준비금 등 특정목적사업 예산 273억원을 적립하면서 해당 시·군에 보고하지 않은 것으로 확인됐다. 이들 가운데 일부 시설은 노후 시설 개·보수 등 환경개선 목적으로 사용돼야 할 예산을 과태료, 벌금, 장기요양급여 환수금 등 다른 용도로 사용한 것으로 드러났다. 특히 의정부시 L요양원 등 11개 시·군의 25개 노인요양시설은 특정목적사업 예산 23억원으로 연금보험이나 종신보험 등에 가입하면서 보험혜택 수혜자를 시설명의가 아닌 대표자 개인이나 대표자의 상속인으로 지정한 것으로 조사됐다. 경기도는 이번에 적발된 요양시설 대표자에 대해서는 부정 사용된 운영비를 환수 조치하기로 했다. 그러나 이미 쓴 돈만큼을 토해내기만 하면 될 뿐 영업정지나 형사고발 등 강력한 처벌 수단이 없어 제도 개선이 시급하다는 지적이 제기된다. 경기도는 운영비 부정 사용이 적발될 경우 즉시 영업정지 또는 형사고발할 수 있도록 보건복지부에 제도 개선을 건의하기로 했다. 김병철 기자 kbchul@seoul.co.kr

고소득 숨기고 생활급여 가로채 534명 형사처벌·107명 행정조치 건축업자 김모(52)씨는 업체를 운영하며 고소득을 거뒀음에도 이를 숨기고 기초생활급여를 신청해 2860만원을 타 냈다. 어린이집 원장 박모(43·여)씨는 파트타임 교사 3명을 정교사로 거짓 등록하고 실제 등원하지 않은 어린이 4명도 허위 기재해 보조금 5161만원을 갈취했다. 브로커 이모(60)씨는 고용한 의사 명의로 ‘사무장병원’을 열어 허위 집단치료를 실시해 요양급여 201억원을 받았다. 국민권익위원회는 2013년 10월부터 복지·보조금 비리 신고를 접수해 지금까지 정부보조금 679억원이 부정 수급된 사실을 확인하고 580억원을 환수했다고 26일 밝혔다. 권익위는 2013년 10월 ‘정부 합동 복지부정 신고센터’를 설치했다. 2015년 1월에는 정부 부처마다 흩어져 있던 보조금 부정 수급 신고 접수 업무를 일원화해 ‘복지·보조금 부정 신고센터’로 확대 개편했다. 정부가 환수한 580억원을 분야별로 보면 보건복지 관련 보조금이 453억원으로 가장 많았고 고용노동 81억원, 산업자원 23억원 순이었다. 부정 수급 관련자 534명은 형사처벌됐고 공무원 107명도 징계 등 행정조치를 받았다. 신고 사건을 유형별로 보면 소득이나 취업 사실 등을 숨기고 기초생활급여를 지원받은 사례가 289건(20.3%)에 달했다. 기존 제품을 신개발 제품으로 조작하거나 어린이집 원아 출석부를 조작해 보조금을 부정 수급한 사례 등도 큰 비중을 차지했다. 최근에는 중소기업에 지원되는 연구개발(R&D) 사업에 대한 횡령 신고도 증가했다. 권익위에서 조사기관에 이첩한 R&D 관련 신고는 2014년만 해도 4건에 불과했지만 2005년 37건, 2016년 53건 등 해마다 크게 늘고 있다. 권익위는 “집중 신고 기간을 운영해 다양한 부정 수급 사례를 적발할 수 있었다”면서 “누구나 권익위에 보조금 부정 수급 신고를 할 수 있으며 최대 30억원의 보상금 또는 2억원의 포상금이 지급된다”고 설명했다. 류지영 기자 superryu@seoul.co.kr

서울 강동경찰서는 강남과 명동에 ‘사무장 병원’을 세워 50억원의 부당이득을 챙긴 치위생사 한모(42·여)씨를 보건범죄단속법 위반 등의 혐의로 구속했다고 25일 밝혔다. 사무장 병원은 의료기관을 개설할 자격이 없는 일반인이 의사, 의료법인, 비영리법인 명의로 운영하는 병원을 일컫는다. 경찰에 따르면 한씨는 2015년 6월부터 올해 4월까지 강남구 압구정동에 치과의사 이모(79)씨 등 명의로 치과를 열어 40억원의 이득을 챙겼다. 2015년 9월에는 명동에도 이런 방식으로 치과병원을 개원해 10억원을 벌었지만 마케팅 비용을 무리하게 지출하면서 수지가 맞지 않아 이듬해 말 매물로 내놓았다. 한씨는 명동점이 고전하자 국민건강보험공단에 요양급여 명목으로 2억 3000만원을 부당 신청하기도 했다. 또 면허 없이 임플란트 등을 시술했다가 일부 환자가 임플란트 본체가 코 안에 들어가거나 뼈가 함몰되는 부작용을 겪은 것으로 조사됐다. 김헌주 기자 dream@seoul.co.kr

다음달 1일부터 의료기관을 대상으로 불법 리베이트를 제공하다 적발된 동아에스티의 의약품 142개 품목 가격이 평균 3.6% 인하된다. 보건복지부는 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙에 따라 동아에스티의 리베이트 적발 품목 가격을 최대 20%, 평균 3.6% 내리는 내용의 안건을 건강보험정책심의위원회에서 의결했다고 25일 밝혔다. 약가가 인하되는 품목은 간질약 동아가바펜틴캡슐, 위장약 동아가스터정, 고혈압약 코자르탄플러스정, 전립선약 플리바스정 등이다. 복지부는 이번 조치로 지난해와 비교해 104억원의 약가 절감 효과가 발생할 것으로 전망했다. 동아에스티는 서울의 한 의원 원장에게 현금 100만원을 50차례에 걸쳐 제공하는 등의 수법으로 762개 의료기관에 금품을 제공한 것으로 드러났다. 이에 따라 2013년 3월 서울중앙지검과 지난해 2월 부산지검 동부지청에 기소됐고 사건이 병합돼 행정처분이 내려졌다. 복지부가 확인한 불법 리베이트 제공금액은 각각 20억원과 1억원 등 30억원이다. 2013년 건에 대한 약가 인하 행정처분이 늦어진 것은 충분한 자료가 확보되지 않았기 때문이라고 복지부는 설명했다. 그러다 올해 5월 부산지검 동부지청에서 중앙지검에 기소된 사건의 리베이트 처분에 필요한 자료를 추가로 확보했고, 이번에 약가 인하 처분이 내려지게 됐다. 복지부 관계자는 “앞으로도 불법 리베이트에 대해 수수자와 제공자 모두 강력하게 제재하고 단호하게 대응할 것”이라고 말했다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

오는 10월부터 장기요양기관 종사자가 3년 이상 같은 기관에서 일하면 장기근속 장려금을 받게 된다. 보건복지부는 이런 내용이 담긴 ‘장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시’ 개정안을 마련해 19일부터 31일까지 행정 예고한다고 밝혔다. 장려금은 장기요양기관 종사자의 잦은 입·퇴사로 불편을 겪은 노인들에게 질 좋은 서비스를 제공하기 위해 마련됐다. 장려금 대상자는 노인에게 직접 서비스를 제공하는 요양보호사, 사회복지사, 간호사, 간호조무사, 물리치료사 등 4만 7000명이다. 장려금 액수는 급여 유형과 근무 기간에 따라 입소형은 월 5만~7만원, 방문형은 4만~6만원이며 사회보험 기관부담금(9.36%)과 퇴직 적립금(8.33%)을 제한 금액을 받는다. 입소형은 최근 월 120시간 이상씩 36개월 이상, 방문형은 최근 4년간 월 60시간 이상씩 36개월 이상 일했을 때 지급한다. 김혜선 복지부 요양보험제도과장은 “어르신에게 질 좋은 요양서비스를 제공하기 위해서는 어르신 곁에서 직접 서비스를 제공하는 분들의 처우 개선이 무엇보다 중요해 우선 이분들에게 장려금을 지급하기로 했다”며 “제도 시행 2년 뒤에는 모든 종사자에게 확대하는 방안을 검토할 예정”이라고 말했다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

고령화의 영향으로 노인장기요양보험 이용액이 제도 도입 9년 만에 처음으로 5조원을 넘어섰다. 18일 국민건강보험공단이 발간한 ‘2016 노인장기요양보험 통계연보’를 보면 지난해 장기요양보험 요양급여비는 전년 대비 10.7% 증가한 5조 52억원을 기록했다. 노인장기요양보험은 65세 이상 노인이거나 65세 미만이라도 치매 등 노인성 질병으로 6개월 이상 스스로 생활하기 어려운 사람에게 목욕, 간호 등의 서비스를 제공하는 사회보험제도다. 요양급여비는 본인부담금과 공단부담금을 합한 것으로 공단부담금이 88%를 차지한다. 요양급여비는 2012년 3조 1256억원, 2013년 3조 5234억원, 2014년 3조 9849억원, 2015년 4조 5226억원 등으로 빠르게 늘고 있다. 지난해 노인장기요양보험 수급자 1인당 월평균 급여비는 106만 7761원이었다. 건보공단이 지난해 장기요양보험 가입자에게 부과한 보험료는 3조 916억원이었다. 가입자들은 가구당 월평균 6333원, 1인당 월평균 2953원의 보험료를 부과받았다. 지난해 장기요양보험 수급 노인은 51만 9850명으로 2012년과 비교해 52.1% 늘었다. 이는 65세 이상 노인 인구의 7.5% 수준이다. 등급별로는 장기요양보험 1등급 4만 917명, 2등급 7만 4334명, 3등급 18만 5800명, 4등급 18만 8888명, 5등급 2만 9911명이었다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

진료행위를 하지 않았음에도 불구하고 거짓으로 건강보험을 청구하거나 병원에 내원한 사실이 없는데도 진료를 했다고 진료기록부를 허위기재하는 등 건강보험을 거짓으로 청구한 요양기관들이 대거 적발됐다. 모두 17개 기관으로 이들은 과징금 2억여원대의 과징금 처분이나 최저 40일씩에서 최대 1년간 업무정지 처분을 각각 받았다. 보건복지부는 2일부터 6개월 동안 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 17곳의 명단을 복지부 홈페이지 등에 공고한다고 2일 밝혔다. 명단이 공개된 요양기관은 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 건강보험공단에 요양급여비용을 거짓 청구한 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 곳으로 의원 8곳, 한의원 6곳, 요양병원 2곳, 치과의원 1곳 등이다. 17개 요양기관에서 거짓청구한 금액은 모두 합쳐 약 8억원에 달한다. 기관당 거짓으로 청구한 기간은 평균 22개월이었고, 평균 청구금액은 4700여만원이었다. 구체적으로 보면, A요양기관은 하지도 않은 진료행위 비용을 청구하거나, 내원하지도 않은 환자를 진료한 것으로 진료기록부에 허위로 기재한 후 진찰료 등의 명목으로 8349만원을 부당청구해 1년간 업무정지를 받았다. B요양기관은 해외출국으로 국내병원을 방문할 수 없는 환자의 진료비용을 청구하거나, 건강보험의 적용을 못 받는 비급여 진료를 하고서 그 비용을 환자한테 전액 받았는데도 진찰료 등의 명목으로 7400여만 원을 거짓 청구해 받아냈다. 요양기관 이름은 복지부(www.mohw.go.kr)와 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 지자체 및 보건소 홈페이지에서 2일부터 2018년 1월 1일까지 확인할 수 있다. 복지부는 거짓청구기관에 대해서는 부당이득금 전액 환수와 업무정지, 10개월 이내의 면허 자격정지 등 행정처분을 내리고 형사고발 조처할 계획이다. 한편 건강보험 공표제도는 2008년 3월 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도이다. 공표 대상기관은 관련 서류 위변조로 요양급여 비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표심의위원회의 심의, 의결을 거쳐 결정된다. 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술 의견이나 제출된 자료에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정했다. 온라인뉴스부 iseoul@seoul.co.kr

요실금 수술 여부를 결정하는 검사 결과를 조작해 요양급여를 부당하게 받아 챙긴 의사 2명이 대법원의 확정 판결로 과징금 약 6700만원을 물게 됐다.대법원 2부(주심 김창석 대법관)는 산부인과 병원을 운영하는 김모(50)씨 등 2명이 보건복지부 장관을 상대로 낸 과징금 부과처분 취소소송 상고심에서 과징금 부과를 취소하라는 원심 판결을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다고 30일 밝혔다. 이들은 2009년 1월부터 2010년 12월까지 총 49회에 거쳐 요류역학검사 결과를 조작해 요양급여비용 1350만원을 부당하게 챙겼다가 복지부로부터 적발돼 6750만원의 과징금을 부과받았다. 이들은 요양급여 지급 기준을 맞추기 위해 기계설비업체 직원과 공모했다. 다른 환자의 검사 결과를 복사해 덮어쓰는 방법 등으로 요류역학검사 기계를 조작한 것으로 조사됐다. 앞서 1, 2심은 “49건의 검사 결과 중 검사 일자가 앞선 4건은 조작되지 않았을 개연성이 있다”면서 “이를 조작된 검사 결과에 포함해 내린 과징금 처분은 부당하니 과징금 전부를 취소하라”고 판결했다. 하지만 대법원은 “원심이 진실한 검사 결과일 개연성이 높다고 판단한 4건의 검사 결과는 다른 병원 환자의 검사 수치와 같아 진실한 원본일 가능성보다는 조작된 것일 가능성이 훨씬 높다”면서 원심 판결을 깼다. 오세진 기자 5sjin@seoul.co.kr

Q. 노인장기요양보험제도의 가족요양비란 무엇인가. A. 노인장기요양등급을 받은 수급자가 섬, 벽지에 살거나 천재지변 등의 사유로 장기요양급여 서비스를 지정된 기관에서 받지 못할 경우 국민건강보험공단이 가족에게 지급하는 특별현금 급여다. 월 15만원을 지급하며 장기요양등급을 받은 수급자 전체가 대상이다.

부산시가 만 65세 이상 노인의 장기요양보험 혜택비율을 7%까지 늘린다. 시는 13일 현재 5.5%인 노인장기요양보험 혜택비율을 내년 말까지 7%로 늘려 생활이 어려운 노인들에게 실질적인 도움이 되도록 할 계획이라고 밝혔다. 부산시는 2015년 노인장기요양보험 혜택비율이 4.3%였으나 현재 5.5%로 확대해 8000여명의 몸이 불편한 노인이 추가로 장기요양보험 혜택을 받고 있다. 하지만, 부산은 노인인구 비중이 전국 7대 도시 가운데 가장 높지만, 장기요양보험 등급 인정률은 5.5%에 그쳐 전국 평균인 7.2%에 못 미친다. 이에 따라 부산시는 내년까지 보험 혜택비율을 전국평균 수준으로 높일 방침이다. 노인장기요양보험은 만 65세 이상 노인과 노인성 질병을 앓는 사람을 대상으로 심신상태와 요양 필요 정도에 따라 1∼5등급으로 나눠 재가급여와 시설급여를 제공하는 사회보험제도이다. 부산시는 보험 혜택 확대를 위해 보건복지부와 국민건강보험공단에 인정심사 방법을 개선해 달라고 요청하는 한편 장기요양 신청 안내 홍보물을 30만부 이상 제작해 부산시 전 가구에 배부할 예정이다. 부산에서는 4월 기준으로 5만 5888명이 장기요양보험 급여를 신청해 3만 1852명이 등급 인정을 받아 요양급여를 받고 있다. 부산시 관계자는 “ 노인인구가 많은 부산시의 특성을 고려해 등급인정률을 높여 몸이 불편한 노인들이 장기요양보험의 실질적인 혜택을 누릴 수 있도록 노력하겠다”고 말했다. 부산 김정한 기자 jhkim@seoul.co.kr

이른바 ‘사무장병원’을 운영하며 요양·의료급여 약 74억원을 부정 수급해 온 의사가 적발됐다. 해당 의사는 의사자격증이 없는 내연녀의 모친을 대표이사로 앞세워 병원을 운영하다가 적발돼 한 차례 폐업한 이후에도 버젓이 다른 대표의사를 고용해 부당한 이득을 챙겨 온 것으로 드러났다. 국민권익위원회와 국민건강보험공단은 2013년부터 충남 일대에 사무장병원을 차려 허위로 진료비를 청구해 온 의사 A씨를 적발해 지난 4월 대검찰청·보건복지부·충청남도 등에 사건을 이첩했다고 30일 밝혔다. A씨는 2014년 10월 이면계약을 통해 충남 지역의 병원을 인수한 뒤 올해 1월까지 진료비를 허위로 청구하거나 공금을 횡령하는 등의 방법으로 요양급여 9억 8000여만원을 챙겼다. 2015년 9월에 설립한 또 다른 사무장병원에서는 의사가 작성한 진료 내역을 원무과에서 부풀려 진료비를 허위 청구하는 등의 수법으로 요양급여 22억 3000만원을 불법 수령했다. 아울러 매달 1000만원을 받는 조건으로 병원 운영권을 다른 사람에게 빌려주기도 한 것으로 적발됐다. 이에 앞서 2013년 6월에는 의료생활협동조합을 설립해 내연녀 모친을 내세워 병원을 운영하다가 이듬해 10월 의료법 위반으로 적발돼 폐업한 후에도 다른 대표의사를 고용해 병원을 계속 운영한 것으로 드러났다. 당시 허위로 진료비를 청구해 챙긴 요양급여 14억여원은 부인과 아들, 내연녀 명의 계좌로 빼돌린 것으로 조사됐다. 또 이 과정에서 A씨는 다른 의사의 면허번호를 도용해 진료비를 부당 청구한 것으로 나타났다. 최훈진 기자 choigiza@seoul.co.kr

병·의원과 약국 등 요양기관이 건강보험 부당청구로 빼간 금액이 연간 6000억원을 넘어선 것으로 나타났다. 4일 국민건강보험공단에 따르면 요양기관이 허위·부당청구한 것으로 드러나 환수 결정된 요양급여비는 2014년 4487억 7500만원에서 2015년 5939억 7500만원, 지난해 6204억 3000만원으로 급증했다. 환자를 진료하지도 않고 진료했다거나 약을 지어준 것처럼 거짓으로 꾸며 부당하게 요양급여비를 타낸 사례가 대부분이다. 건보공단의 ‘부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’ 결과에 따르면 A의원은 의사도 없이 간호사와 임상병리사만 출장검진을 하고 요양급여비 3169만원을 부당하게 받아냈다. B요양병원은 퇴사한 의사가 여전히 근무하는 것처럼 신고하고 1억 3611만원을 청구하다 적발됐다. 이런 부당청구는 지인과의 공모와 담합, 인력 편법운영 등으로 은밀하게 이뤄져 적발하기가 쉽지 않다. 의료기관의 반발로 현지조사가 이뤄지지 않는 사례도 많다. 건강보험 당국이 불시에 요양기관을 찾아와 수년치 자료를 뒤져 보는 조사방식이 강압적이라는 이유에서다. 보건복지부의 ‘2016년 요양기관 현지조사·처분 추진실적’ 자료를 보면 복지부가 지난해 건강보험 급여비를 부당청구한 개연성이 높은 것으로 판단해 현지조사를 한 요양기관은 723곳에 그쳤다. 국내 전체 요양기관 8만 9000여곳의 0.8%에 불과하다. 한편 건보공단은 가입자 보험료로 조성된 재정 누수를 막기 위해 ‘부당청구 신고포상금 제도’를 운용하고, 허위 청구 요양기관의 명단을 공개하고 있다. 부당청구 요양기관은 부당이득금을 전액 환수하고, 최고 1년 이내의 업무정지나 과징금 처분을 받게 된다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

의약품 9개 품목 6개월간 중단 글리벡 등 33종 551억 과징금 보험 적용 안 돼 제약사 큰 타격 한국노바티스의 치매 치료제 ‘엑셀론’ 등 9개 품목이 불법 리베이트 제공으로 인해 건강보험 급여가 정지되는 첫 의약품이 됐다. 다만 백혈병 치료제 ‘글리벡’은 환자 피해를 고려해 과징금 처분이 내려졌다.보건복지부는 의약품 리베이트를 제공한 한국노바티스의 엑셀론 캡슐과 엑셀론 패취, 골대사 제제 조메타 주사액 등 9품목의 보험급여를 6개월간 정지하고 나머지 33개 품목에는 551억원의 과징금을 부과하는 사전처분을 했다고 27일 밝혔다. 이번 조치는 이른바 ‘리베이트 투아웃제’로 불리는 의약품 리베이트 적발 품목에 대한 요양급여 정지 제도 시행 이후 경고 처분 외 첫 처분이다. 급여 지급이 정지되면 건강보험이 적용되지 않아 의료기관의 처방과 조제가 급격히 줄고 제약사가 경영에 큰 타격을 입게 된다. 이번 처분은 지난해 8월 서울서부지검이 한국노바티스를 리베이트 혐의로 기소한 데 따른 것이다. 당시 한국노바티스는 2011년 1월부터 5년간 의약품 판촉을 위해 의사에게 25억 9000만원 상당의 리베이트를 제공한 것으로 드러났다. 복지부는 행정처분 대상이 된 42개 품목 가운데 대체할 수 있는 의약품이 없는 23개 품목에는 과징금을 부과했다. 또 당초 보험 급여 정지 검토 대상이었던 19개 품목 가운데 10개 품목도 과징금으로 대체했다. 급여 정지를 반대하는 환자단체와 정지를 요구하는 시민단체 사이에 논쟁이 벌어진 백혈병 치료제 ‘글리벡’의 경우 ‘환자가 수년간 장기 복용해야 하는 항암제여서 도중에 처방을 변경하면 부작용이 우려된다’는 전문가의 의견을 받아 과징금 처분을 내렸다. 전체 과징금은 551억원으로 전체 요양급여비의 30% 수준이다. 복지부는 사전처분에 대한 한국노바티스의 이의신청 절차를 거쳐 다음달에 본처분을 확정할 예정이다. 복지부 관계자는 “보다 실효적인 제재를 위해 과징금 상한을 급여비용 총액의 40%에서 60%까지 인상하는 방안과 약값 인하를 선택적으로 병행할 필요가 있다”며 “국회 논의과정을 거쳐 제도 개선을 추진하겠다”고 밝혔다. 한국노바티스는 “환자들에게 실망과 우려를 끼쳐 드린 점을 다시 한번 사과 드린다”고 밝혔다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

‘사무장 병원‘을 운영하며 100억원대 보험금을 부당하게 타낸 한의사와 사무장 등이 경찰에 적발됐다.광주지방경찰청은 27일 의사를 고용해 한방병원을 운영하며 100억대 요양급여 및 보험금을 가로챈 사무장 오모(52)씨와 한의사 유모(42)씨 등 2명을 의료법위반과 특경법상 사기 등의 혐의로 구속했다고 밝혔다. 경찰은 또 다른 사무장 서모(42)씨를 같은 혐의로 불구속 입건했으며 환자 165명도 사기 혐의로 형사 입건했다. 오씨 등은 2013년 10월부터 지난 4월까지 광주 동구와 광산구에서 2년씩 한방병원을 운영하면서 건강보험공단 요양급여 34억원과 민영보험금 105억원 등 139억원을 부당 수령한 혐의를 받고 있다. 함께 입건된 환자들은 병원 측과 짜고 입원·퇴원 확인서 등을 허위로 발급받아 각 보험사로부터 3억 5000만원을 편취한 혐의를 받고 있다. 병원 원무과 근무 경력이 있는 오씨와 서씨는 한의사 유씨를 내세워 한방병원을 개설한 뒤 가족과 지인에게 환자를 소개받아 입원 등록한 뒤 무단 외출·외박을 허용하는 식으로 허위 환자를 모집한 것으로 조사됐다. 한의사 유씨는 환자들이 입·퇴원 시 한 번씩만 병원을 방문했음에도 매일 치료받은 것처럼 진료기록부를 허위로 작성해 요양급여 등을 청구했다. 환자들도 개별 보험사에 보험금을 청구해 1인당 30만∼1000만원씩 수령한 것으로 드러났다. 경찰은 이들이 편취한 요양급여와 보험금을 전액 환수하도록 관련 기관에 통보했다고 밝혔다. 광주 최치봉 기자 cbchoi@seoul.co.kr

비싼 치료제 건보 적용 못받아 전립선 비대증약 편법 사용도…복지부 “건보 포함 중장기 검토” “탈모는 질병입니다. 미용으로 생각해선 안 됩니다. 스트레스가 얼마나 심한지 안 겪어 본 사람은 몰라요. 탈모약을 건강보험 적용을 받아 좀 싸게 살 수 있었으면 좋겠습니다.” -유전적 탈모 환자·취업준비생 한모(28)씨 직장 생활, 취업으로 인한 스트레스가 증가하면서 탈모 환자 수는 꾸준히 늘어나고 있다. 26일 건강보험심사평가원에 따르면 지난해 21만 2916명이 탈모 때문에 병원을 찾았다. 하지만 현재 탈모 치료제는 건강보험 급여 대상에 포함되지 않는다. ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’엔 탈모가 비급여 대상으로 명시돼 있다. 탈모는 주근깨, 여드름 등과 함께 업무 또는 일상생활에 지장을 주지 않는 질환으로 묶여 있다. 탈모 환자들의 입장은 다르다. 20대 중반부터 탈모약을 복용해 온 직장인 전모(35)씨는 “탈모 때문에 사람을 만나도 위축되고 자신감이 떨어진다. 업무와 일상생활에 명백한 지장을 준다”며 “약효를 보려면 매일 약을 먹어야 해서 약값을 무시할 수 없다. 보험 적용이 필요하다”고 말했다. 미국 식품의약국(FDA)이 탈모 치료제로 승인한 약은 먹는 약 ‘프로페시아’와 바르는 약 ‘미녹시딜’뿐이다. 특히 효과가 좋은 것으로 알려진 프로페시아는 1개월 분량에 약 7만원이다. 제네릭(복제약)도 5만원 선이다. 약값이 부담스러운 탈모 환자들은 고령의 친지에게 부탁하거나 의사와 짜고 프로페시아와 성분이 같은 전립선 비대증 치료제 ‘프로스카’를 처방받아 복용하기도 한다. 프로스카에는 탈모를 방지하는 성분이 프로페시아의 5배가 들어 있기 때문에 면도칼 등으로 알약을 쪼개 먹는다. 프로스카의 1개월분 가격은 프로페시아와 비슷하지만 5조각으로 나눠 먹기 때문에 가격이 5분의1인 셈이다. 조현 순천향대서울병원 가정의학과 교수는 “최근 20대 젊은 탈모 환자 수가 급증하는 추세인데 약이 너무 고가여서 치료 적기를 놓치는 경우도 있다. 건강보험을 적극적으로 적용해 젊은 환자들의 접근성을 높여야 한다”고 말했다. 김준형 건강세상네트워크 대표는 “탈모 환자가 급증하고, 이들이 실제 사회생활에서 여러 어려움을 호소하고 있다. 보건복지부가 좀더 전향적으로 바라볼 필요가 있다”면서 “다만 공적 재원을 투입하는 일이니만큼 사회적 합의를 거쳐 지원 여부를 결정해야 한다”고 밝혔다. 복지부 관계자는 “당장 탈모 치료제를 건강보험 급여 대상에 포함시킬 계획은 없다”며 “탈모 치료제에 대한 지원을 해 달라는 민원이 많이 접수되는 만큼 중장기적으로 검토하겠다”고 밝혔다. 강신 기자 xin@seoul.co.kr

감염병 환자가 발생하면 의료기관은 즉시 정부에 알려야 하는 의무가 있지만, 이에 대한 관리가 제대로 이뤄지지 않은 것으로 나타났다. 감사원은 질병관리본부에 대한 기관운영 감사를 벌여 위법·부당사항 8건을 적발했다고 24일 밝혔다. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 등에 따르면 의사나 한의사는 감염병 환자를 진단하면 소속 의료기관장에게 보고해야 한다. 또 의료기관장은 1~4군 감염병일 경우 바로 질병관리본부장에게 직접 신고하거나 담당 보건소장, 지방자치단체를 거쳐 신고해야 한다. 그러나 감사원이 2015년 10월부터 지난해 9월까지 제2군 감염병인 수두로 기재된 국민건강보험공단의 요양급여 청구 내용을 분석한 결과, 서울 시내 의료기관 1499개 중 81.5%(1221개)가 수두 발병 신고를 하지 않았다. 또 제2군 감염병인 유행성이하선염(볼거리)도 의료기관 824개 중 79.6%(656개)가 제대로 신고를 하지 않았다. 특히 서울 강서구에 있는 한 의원은 같은 기간 건강보험공단에 수두를 병명으로 요양급여 180건을 청구했지만, 신고는 단 1건도 하지 않은 것으로 확인됐다. 실상이 이러한대도 질병관리본부는 뒷짐만 지고 있었다. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 국민건강보험의 의료급여 청구 내용 등을 토대로 감염병 실태를 파악할 수 있게 돼 있지만, 의료기관의 신고에만 의존한 셈이다. 감사원 관계자는 “감염병 환자 신고를 빠뜨린 의료인에 대한 벌금 상한선이 17년간 200만원으로 유지되고 있다”며 “신고 누락을 방지하려면 벌칙규정을 강화하는 등 실효성 있는 방안 마련이 필요하다”고 말했다. 이성원 기자 lsw1469@seoul.co.kr

법적 기준치보다 환자를 초과 입원시키는 방법으로 요양급여 43억원을 부당하게 타 낸 병원장과 이를 묵인해 온 보건소 직원들이 경찰이 붙잡혔다. 이병원은 보건소에서 점검하는 날이면 환자 일부를 인근 공원으로 소풍을 보내는 방법으로 초과 입원시킨 환자를 감췄다. 경기북부지방경찰청 지능범죄수사대는 국민건강보험법 위반 등의 혐의로 의정부에 있는 한 신경정신과의원 원장 정모(48)씨를 불구속 입건하고, 직무유기 및 허위공문서 작성·행사 혐의로 장모(51)씨 등 전·현직 의정부시보건소 공무원 8명을 불구속 입건했다고 2일 밝혔다. 경찰에 따르면 정씨는 2009년 6월부터 지난해 7월까지 의정부시에서 신경정신과의원을 운영하면서 병상을 추가 설치하는 방법으로 총 3347명을 초과 입원시켜 43억 7650만원의 요양급여를 부당하게 타낸 혐의를 받고 있다. 또 공무원 장씨 등은 정신보건법에 따라 연 2회 시행하는 지도점검 때마다 초과 입원 사실을 알면서도 묵인해주고, 의원당 하루 49명으로 정해진 입원환자 수 규정을 잘 지키는 것처럼 ‘행정처분 이행여부 확인결과보고서’를 허위로 작성한 혐의를 받고 있다. 원장 정씨는 점검 예정 일을 공무원들로부터 미리 알아낸 뒤 입원 환자 중에서 거동이 불편하지 않은 사람은 병원 근처 공원 등지로 소풍을 보내고 추가로 설치해 둔 병상은 감춘 것으로 전해졌다. 정씨는 과거 경기도의료원 의정부병원 정신과장과 의정부시보건소 정신보건센터장(비상근직)을 겸직하면서 공무원들과 친분을 쌓은 것으로 알려졌다. 정씨는 보건소의 점검에만 적발되지 않으면 요양급여는 얼마든지 추가로 신청해 받을 수 있다는 점을 이용해 무려 7년 동안 범행한 것으로 조사됐다. 경찰은 이와 비슷한 수법의 사례가 더 있을 것으로 보고 수사를 확대할 예정이다. 한상봉 기자 hsb@seou.co.kr

피해 5년 만에… 요양급여 등 지급 가습기 살균제 피해자와 유족을 돕기 위한 ‘가습기 피해 구제 법안’이 20일 여야 간 막판 합의로 국회 본회의를 통과했다. 당초 이날 오전 처음으로 법사위에 상정된 법안은 물리적으로 이날 중 처리가 불가능해 보였다. 새누리당과 바른정당이 2소위 회부를 요청했기 때문이다. 하지만 법사위는 야당의 요청으로 점심시간에 2소위를 열어 논의한 끝에 법안을 전체회의에 상정했다. 법안은 가습기 살균제 사업자가 내는 분담금 총액을 1000억원으로 정하고 ‘가습기 살균제 건강피해가 발생한 경우에는 해당 가습기 살균제 사업자가 그 피해를 배상해야 한다’고 명시했다. 피해 구제 관련 심사를 진행할 피해구제위원회를 두며 구제 급여 항목은 요양급여, 요양생활수당, 장의비, 간병비, 특별유족조위금·특별장의비, 구제급여조정금 등이 포함됐다. 그러나 법안심사 제2소위원회에서 급여 지원을 위한 요건이 강화되고, 피해자 단체 지원이 빠지면서 유가족과 피해자들이 국회 법사위 회의장 앞에서 항의하기도 했다. 강찬호 가습기 살균제 피해자가족모임 대표는 “5년 넘는 세월을 기다려 피해자들이 처음으로 법의 테두리에 들어가게 됐다”면서 “기업 징벌제나 정부 책임을 묻는 내용은 빠져 있어서 아쉽다”고 말했다. 국회는 또 중·고등학교 역사교과서의 국정화 추진 중단 및 폐기를 촉구하는 결의안을 이날 채택했다. 결의안은 정부가 교과서 국정화 추진 중단에 필요한 절차를 조속히 집행하고, 검찰은 국정화 추진 과정에 비선 실세인 최순실씨가 개입돼 국정 농단을 했는지 철저히 수사해야 한다고 촉구하는 내용이다. 결의안은 이날 교육문화체육관광위 전체회의에서 새누리당과 바른정당 의원이 퇴장한 가운데 야권 주도로 처리된 뒤 본회의에 상정됐다. 교문위는 이날 이 결의안과 함께 ‘역사 교과용 도서 다양성 보장 특별법’(국정교과서금지법)을 야권 주도로 강행 처리했다. 이날 국회는 국유재산특례제한법, 병역법, 공직선거법 개정안 등도 처리했다. 김민석 기자 shiho@seoul.co.kr 홍인기 기자 ikik@seoul.co.kr