환자가 병원에서 각종 서류를 발급받을 필요 없이 보험회사에 보험금 청구가 자동 전산화되는 ‘실손보험 청구 간소화법’(보험업법 일부개정법률안)이 21일 국회 법제사법위원회를 통과했다. 관련 법안이 발의된 지 14년 만이다. 오는 25일 본회의에서 가결되면 이르면 내년 10월부터 대형병원에서부터 도입될 예정이다. 국회는 21일 법제사법위원회 열고 실손보험 청구 간소화법을 의결했다. 보험업계는 25일 본회의에서 개정안이 통과될 가능성이 큰 것으로 보고 있다. 개정안이 본회의에서 통과되면 앞으로 실손보험 가입자는 병의원 등 요양기관에 보험금 청구를 위해 필요한 서류를 전자적으로 전송해 달라고 요청할 수 있고, 요양기관은 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다. 보험 가입자는 요청만 해도 서류 접수가 자동으로 진행되기 때문에 한층 편리해지는 셈이다. 개인정보 유출에 대한 우려가 있었던 만큼 실손의료보험금 청구를 위한 전산 시스템 구축·운영에 관한 업무 관련자는 업무 수행 과정에서 얻은 자료를 업무 외 용도로 사용·보관할 시 3년 이하의 징역 또는 3000만원 이하의 벌금을 부과받도록 했다. 해당 법안은 국무회의를 거친 뒤 공포 후 1년이 경과한 날부터 시행되는데 우선 대형병원에 한해 시행된다. 이후 1년 뒤인 2025년 10월부터 30병상 미만의 의원급 병원과 약국 등 전국에 도입될 예정이다. 실손보험 청구 간소화법 통과는 윤석열 대통령의 대선 공약이기도 했다. 실손보험은 가입자 수가 4000만명에 육박해 ‘제2의 건강보험’으로도 불리지만, 환자가 실손보험금을 청구하려면 병의원에서 서류를 발급받은 뒤 직접 보험사에 제출해야 해 불편하다는 지적이 많았다. 절차가 번거롭다 보니 보험금이 소액이면 신청을 미루다 청구를 포기하는 사례도 많았다. 윤창현 국민의힘 의원에 따르면 지난해 청구되지 않은 실손보험금은 2512억원에 달했다. 실손보험 청구 간소화는 국민위원회가 2009년 관련 내용을 권고한 뒤 국회에서 여러 차례 발의됐지만 의료계 반대에 부딪혀 14년째 계류됐다. 의료계는 질병 등 환자의 민감한 개인정보가 유출될 수 있고, 보험사가 환자 정보를 수익 활동에 이용할 수 있다는 이유로 반대했다. 보험업계는 실손보험 청구 간소화법이 시행되면 비급여 진료비를 과다하게 청구하기 어려워져 실손보험 적자가 완화될 것으로 기대하고 있다. 다만 개정안이 통과되더라도 의료계가 자료 전송 보이콧 운동을 하고, 위헌소송을 진행하겠다고 예고한 상태라 진통이 계속될 수 있다.

실손의료보험금 청구를 전산으로 자동 처리하는 내용의 보험업법 일부 개정 법률안이 오늘 국회 법제사법위원회에서 재논의된다. 앞서 법사위는 지난 13일 전체회의를 열어 법안을 심사했지만 이견을 좁히지 못해 의결을 보류했다. 일명 ‘실손보험 청구 간소화법’은 2009년 국민권익위원회의 권고 이후 14년간 제자리걸음만 하다 지난 6월 국회 정무위원회 문턱을 넘었다. 그러나 법사위에서 제동이 걸리면서 앞날이 불투명해졌다. 실손보험은 가입자가 4000만명에 육박할 정도로 보편화됐지만 보험금을 청구하려면 영수증과 진료비 세부내역서 등 각종 서류를 일일이 떼서 보험사에 보내야 하는 등 편의성은 현저히 낮다. 이런 불편 때문에 소액 진료비 청구를 포기하는 사례가 흔한데 그 규모가 한 해 약 2760억원에 달한다고 한다. 소비자단체들이 “소비자 편익 제고와 권익 증진을 위해 보험업법 개정이 필요하다”고 주장해 온 배경이다. 의료계는 이 법이 의료정보 열람과 제공을 엄격히 제한하는 현행 의료법과 충돌하고, 민간 보험사들이 영리를 위해 국민 의료 정보를 활용할 것이라며 반대한다. 환자단체도 개인 의료정보 유출과 고액 보험금 지급 거절, 보험료 상승 등을 우려하고 있다. 반면 보험업계에선 의료계의 비급여 과다 청구를 막을 수 있다며 개정안을 지지한다. 모두 일리 있는 주장이고, 충분히 고려할 만한 사안들이다. 하지만 부작용이 두렵다고 실손보험 가입자 4000만명의 불편을 계속 방치하는 건 바람직하지 않다. 14년이면 논의는 할 만큼 했다고 본다. 우선 법을 개정한 뒤 추이를 지켜보며 제기된 문제점과 우려에 대한 대책을 보완하는 방향으로 뜻을 모으기 바란다. 이젠 결단이 필요한 시점이다.

지난해 금융감독원에 접수된 금융분쟁 접수가 20%가량 급증한 것으로 나타났다. 보험사의 심사 강화로 백내장 수술 등과 관련한 실손의료보험금 분쟁이 늘어난 영향이 크다. 보험사들은 한 해 1조 5000억원에 이르는 실손보험 적자 주범으로 백내장 과잉진료를 지목하고 있지만 일부 선량한 소비자까지 피해를 입는 것은 아닌지 우려가 나온다. ●“백내장 과잉진료” 보험금 분쟁 늘어 29일 금융당국에 따르면 지난해 금융감독원에 접수된 금융분쟁 조정 접수는 총 3만 6508건으로 전년(3만 495건)과 비교해 19.7% 증가했다. 업권별로 보면 보험 관련 분쟁조정 접수 건이 3만 2417건으로 가장 많았다. 증가폭도 전년과 비교해 22.0% 급증했다. 금융투자 관련 분쟁 접수는 전년과 비교해 9.4% 증가한 2808건으로 집계됐다. 은행·중소서민은 오히려 5.4% 감소한 1283건이었다. 업계에서는 보험 관련 분쟁 접수 건이 급증한 원인을 실손보험금 분쟁 증가로 꼽는다. 지난해 분쟁조정 처리 건수(전년 이월분 포함)를 봐도 전체 3만 4686건 중 보험금 산정·지급 관련이 1만 9776건에 이른다. 보험사들은 그동안 실손보험 적자 원인으로 백내장에 대한 과잉진료를 꼽았다. 이에 지난해 4월 금감원은 ‘보험사기 예방 모범규준’을 개정해 백내장 수술 등에 대한 보험금 심사 기준을 강화했다. 잇따른 조치로 백내장 보험금이 급감했고, 지난해 국내 보험사 29곳의 실손보험 적자는 1조 5300억원으로 전년(2조 8000억원)과 비교해 개선됐다. 그러나 반대로 보험금을 받지 못한 소비자들의 불만은 늘고 있다. 특히 이달 초에는 공정거래위원회가 손해보험사들의 보험 상품 담합 의혹과 관련한 현장조사에 착수한 상황이다. 공정위가 손보사들의 담합 의혹을 이유로 조사에 나선 것은 2016년 이후 7년 만이다. 업계에서는 백내장 수술 실손보험금 지급과 관련한 내용일 것으로 추정하고 있다. ●“허술한 상품… 소비자 책임 전가” 담합 여부는 공정위 조사가 나와 봐야 알겠지만 일각에서는 손보사들이 처음부터 허술한 설계로 손해보험 상품을 팔아 놓고, 소비자에게만 책임을 전가하고 있다는 비판도 제기하고 있다. 담합했다는 조사 결과가 나올 경우 지난해 보험금 지급 심사 기준을 강화한 금감원의 입장도 난처해질 수 있다. 이복현 금융감독원장은 지난해 6월 보험사 최고경영자(CEO) 간담회에서 “실손보험의 지속가능성을 제고하는 것도 중요하지만, 이 과정에서 정당한 보험금을 청구하는 선량한 소비자에게 피해가 발생해서는 안 된다”고 말했다.

금전있슈는 ‘금융계 전년 동기 이슈(있슈) 점검’의 약자입니다. 금융업계에서는 해마다, 시기마다 비슷한 이슈가 반복됩니다. 한 시점의 작은 사건이 눈덩이처럼 커져 금융시장 전체를 흔들기도 합니다. 과거 금융 이슈, 지금은 어떻게 바라볼 수 있을까요. 금전있슈에서 파헤쳐 보겠습니다.“노안 시력 교정을 하겠다고 멀쩡한 눈에 백내장 수술을 하고 보험금을 청구해요. 생내장 수술이 아니면 뭐겠어요?” “우리는 사기꾼이 아니에요. 달마다 보험료를 내는데 왜 필요할 땐 보험금을 안 주나요?”보험사들의 실손의료보험(실손보험)금 누수 원성에 금융당국이 나서 강화된 보험사기 예방 모범규준을 도입했습니다. 1년 전 일입니다. 지금은 실손보험금 지급 기준이 높아지면서 소비자들의 불만이 터져 나오는 모양새입니다. 손해보험사들이 보험금 지급 거부를 담합한 것 아니냐는 의혹까지 제기되면서 공정거래위원회는 조사에 나섰습니다. 15일 금융권에 따르면 공정위는 지난 9일부터 12일까지 손해보험협회와 DB·메리츠·현대·흥국화재 등 손해보험사를 대상으로 백내장 보험금 지급 거부 담합 의혹과 관련해 현장 조사를 벌였습니다. 필요에 따라 추가 조사를 진행할 계획으로 알려졌습니다. 실손보험금 누수는 해묵은 이슈입니다. 백내장 수술과 도수치료 등이 주원인으로 꼽힙니다. 금융감독원은 2021년 11월 보험업계와 함께 태스크포스(TF)를 구성해 실손보험 누수 요인을 점검하고 개선을 추진했는데요. 그 결과 지난해 5월부터 강화된 보험사기 예방 모범규준이 시행됐습니다. 보험사기 예방 모범규준은 보험사의 상품 개발, 계약심사 등 모든 업무 단계에서 보험회사가 준수해야 하는 내용들을 명시한 행정지도안입니다. 과잉진료가 의심되거나 비합리적인 가격으로 진료비용이 책정된 경우, 치료 및 입원목적이 불명확한 경우 등에 해당하면 보험사는 질병치료 근거를 확보하고 의료자문을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사할 수 있도록 했죠. 같은달 업계에서 ‘실손 전사’로 불리는 DB손해보험이 가장 먼저 이를 도입한 기준을 공개했고 다른 보험사들도 이를 반영하고 나섰습니다. 보험사들은 실손보험금 누수가 이어지면 다른 소비자들이 내야 할 보험료가 높아질 수밖에 없다는 논리를 내세웠습니다. “우리가 적자가 나면, 소비자 부담이 증가하니 이를 막는 것이 마땅하다”는 것이죠. 실제 실손보험료도 올 들어 평균 8.9% 올랐습니다. 출시 시기별로 보면 1세대(2009년 9월 이전 판매) 실손보험은 평균 6%, 2세대(2009년 10월∼2017년 3월)는 평균 9%대 인상됐고, 2017년 4월 출시 후 5년여 간 동결 후 올해 첫 요율을 인상한 3세대는 평균 14%대 인상률을 기록했습니다. 이렇게 소비자는 더 많은 보험료를 부담하게 됐는데, 지급 기준이 깐깐해졌으니 불만이 늘었습니다. 보험업계와 의료계 사이에서도 법적 대응이 오고 갔습니다. 보험사들은 왜 과잉진료를 하느냐며, 의료계는 왜 의사를 보험사기꾼으로 보느냐며 날을 세웠습니다. 금융당국이 개정한 모범규준이 보험사들의 보험금 지급 거부 명분이 된 것 아니냐는 지적도 제기됐죠. 일각에서는 공정위가 담합 조사에 나서면서 이러한 기준을 만든 금융당국이 머쓱해진 것 아니냐는 평가도 나옵니다. 업계에서는 공정위가 담합 정황을 밝혀내기는 쉽지 않을 것이란 관측이 지배적입니다. 다만, 담합의 여지가 아예 없는 것은 아닙니다. 업계 관계자는 “같은 사안을 두고 A보험사에서는 보험금이 지급됐는데, B보험사가 이를 거부할 경우 B사에 민원이 증가할 가능성이 있다. 다만 사전에 이야기가 오고 가더라도 증거는 남지 않았을 것”이라고 설명했습니다.

손해보험업계가 100세 시대에 대비해 노후실손의료보험의 사각지대를 살피고 보장을 강화할 계획이다. 손해보험협회는 17일 노후실손의료보험의 보장 구조 개선 요소를 발굴하고, 고령층 맞춤형 특약 등 소비자 수요에 맞는 상품 개발을 지원하겠다고 밝혔다. 노후실손의료보험은 2014년 8월 고령층의 의료비 보장을 위해 출시됐다. 당시 금융당국과 업계는 노후실손의료보험 가입 연령을 보험사별 65세에서 75세로 늘리고, 고액의료비 보장을 중심으로 보장금액 한도를 확대한 바 있다. 특히 자기부담금이 일부 늘어난 대신 기존 실손의료보험료의 70~80% 수준에서 가입할 수 있게 해 장벽을 낮췄다.이처럼 고령층을 위한 상품은 출시됐지만 이후 별도의 개편 없이 유지되고 있는 상태다. 협회는 고령자가 병원에 갈 때 동행해 행정 업무를 대행하고 정서적 안정감을 제공하는 ‘병원 에스코트’, 홀로 지내는 노인의 안부를 확인하고 이상징후 등을 살피는 ‘케어콜’ 등의 특약을 고려할 수 있다고 봤다. 한편 협회는 고령자 돌봄에 대한 민간의 역할을 확대하기 위해 손해보험사가 요양 서비스를 제공하는 방안에 대한 건의를 추진하고 있다.

우울증 약물을 복용한다는 이유만으로 구체적인 건강상태를 확인하지 않고 보험 가입을 거부한 두 보험사가 국가인권위원회(인권위) 판단을 일부 받아들였다. 인권위는 이러한 이유로 일률적으로 보험 가입을 거부했던 두 대형 보험회사가 인수 기준을 세분화하라는 권고를 수용했다고 지난 3일 밝혔다. 사건의 발단은 2020년 10월이다. 경증 우울증을 앓던 A씨는 실손의료보험 가입을 위해 B보험사에 상담을 의뢰했다. A씨는 상담 과정에서 그해 2월부터 경증 우울증으로 정신과 약물을 복용하고 있다고 밝혔다. 그러자 B보험사 상담원은 “약물 복용 중으로 가입이 어렵다”며 “약물을 끊은 후 1년이 지나야 심사라도 할 수 있다”고 말했다. A씨는 또 다른 C보험사에도 상담을 의뢰했지만 역시 거절당했다. 이에 A씨는 금융감독원 민원을 거쳐 인권위에 진정을 제기했다. 인권위는 진정인 A씨의 주장을 받아들여 두 보험사에 재심사와 재발방지책 마련을 권고했다. 보험사들은 인권위 권고를 대부분 수용하기로 했다. B보험사는 인권위에 “우울증 치료 중에도 가입을 연기하지 않고 서류를 통해 중증도를 파악한 후 인수 여부를 결정하기로 인수 심사기준을 개정했다”며 “치료 중이라도 진단명과 치료내용, 현 상태 등을 서류 검토해 경증인 경우에는 인수(할증)가 가능하다”고 답했다. 이어 “진정인이 희망할 경우 재심사를 할 수 있다”고 덧붙였다. C보험사도 “질환의 발생 원인과 치료 경과 등에 따라 세분화해 완치가 가능한 경우 인수를 검토하겠다”며 “치료가 종결된 후 일정 기간 경과를 전제조건으로 하는 경우도 단순히 심사를 연기하거나 가입을 제한하는 것이 아니라 의학적 타당성 검토 등 추가 심사 절차를 진행하도록 인수기준을 개정할 계획”이라고 밝혔다. 다만 “이미 가입을 거부당한 진정인은 현재 인수 기준으로는 재심사할 수 없다”고 했다. 인권위 “보험회사가 위험률 관리해야 한다는 측면에선 거절은 일정 정도 타당” A씨처럼 정신질환 병력이 있는 사람들이 보험 가입을 거절당하거나 보험료가 할증되는 일은 드물지 않게 발생하는 것으로 알려졌다. 특히 우울증 환자들은 자살률이 높고 치료비도 많이 부담해 그 위험부담을 보험사들이 질 수밖에 없다는 판단 때문이다. 인권위도 이번 결정문에서 “영리를 추구하는 보험회사가 위험률을 관리해야 한다는 측면에서 진정인에 대한 보험가입 거절은 일정 정도 타당해 보인다”고 보험사들 입장을 이해하기도 했다. 실손의료보험은 상해·질병으로 인해 치료받거나 처방조제를 받은 경우 본인이 부담한 의료비용을 보험가입금액 한도 내에서 보상받는 보험이다. 정신질환은 보상 대상에서 제외돼왔으나, 2016년 이후 가입자에 한해서는 알코올중독을 제외한 정신질환으로 인한 치료비 중 국민건강보험 요양급여에 해당하는 비용을 보상하고 있다. 인권위는 보험사들의 회신에 대해 “가입 절차와 보험 인수 기준 개선 등의 노력을 한 것은 긍정적으로 평가한다”면서도 “C보험사가 진정인 재심사는 불가능하다고 회신한 것은 아쉽다”고 말했다.

중증 환자가 경증 환자들에게 밀려 ‘구급차 뺑뺑이’를 돌다 숨지는 일이 없도록 정부가 응급실 이용 기준을 환자 경중에 따라 세분화한다. 구급대원이 환자의 상태를 ‘5단계 응급의료분류기준’(KTAS)으로 분류해 뇌출혈·중증외상·심근경색 등 중증 환자는 중증응급의료센터로, 중등증 환자는 응급의료센터로, 단순 골절 등 경증 환자는 지역응급실로 보낸다. 중증응급환자가 전국 어디서든 1시간 이내에 진료받을 수 있는 시스템도 마련한다. 보건복지부는 21일 이런 내용을 담은 ‘제4차 응급의료 기본계획(2023~ 2027년)’을 발표했다. 현재 49.6% 수준인 중증응급환자 적정 시간 내 최종치료기관 도착률을 2027년까지 60%로 끌어올릴 계획이다. 중증응급환자 병원 내 사망률은 같은 기간 6.2%에서 5.6%로 낮춘다는 목표도 제시했다. 이를 위해 정부는 응급의료기관을 치료 역량에 따라 중증응급의료센터, 응급의료센터, 지역응급실로 재편했다. 해당 병원에서 응급환자의 수술·입원 등 최종 치료를 책임지는 구조다. 복지부는 “중증응급환자가 전원 되면 사망률이 높아지는 것으로 나타나 최종 치료가 가능한 의료기관으로 이송되는 것이 중요하다”고 강조했다. 이송 단계에서부터 환자의 상태를 판별해 응급처치뿐만 아니라 후속 치료까지 받을 수 있는 병원에 보내 소생률을 높이는 게 이번 계획의 핵심이다. 김성중 중앙응급의료센터장은 “큰 병원에서 진료를 봐야 한다는 국민 인식이 큰 데다 실손의료보험이 있어 응급의료비용 부담이 너무 적다 보니 응급실 문턱이 낮다”면서 “가장 큰 문제는 경증 환자의 대형 병원 응급실 과밀화”라고 지적했다. 김원영 대한응급의학회 정책이사는 “계획대로 잘되려면 경증 환자가 (대형 병원이 아닌) 지역응급실로 많이 가도록 유도해야 한다”고 말했다. 경증·비응급 환자가 대형 병원 응급실을 방문할 경우 치료비의 100%를 본인이 부담해야 한다는 점을 고지하고 사전 동의를 받을 예정이다. 갑자기 아픈데 응급 상황인지 불분명하다면 119구급상황관리센터의 상담 서비스를 우선 이용해 적정 의료기관을 안내받도록 홍보를 강화하기로 했다. 밤에 갑자기 아픈 소아 응급환자도 경증이라면 야간 진료를 하는 ‘달빛어린이병원’에 가도록 유도할 방침이다. 중증 응급 인프라가 더 필요한 지역에는 중증응급의료센터를 추가로 세운다. 현재 40곳에서 50~60곳으로 확충한다. 이미 서울 서북, 부산, 경기 서북, 경기 서남, 충남 천안 등 5개 권역에 대해 중증응급의료센터 추가 지정을 추진하고 있다. 병원 이송 중에도 필요한 응급처치를 받을 수 있도록 위급한 상황에서 응급구조사가 할 수 있는 처치도 늘렸다. 입원실과 수술실도 일부 비워 놔 응급환자가 우선 사용할 수 있게 했다. 응급처치를 하다가 환자가 사망하더라도 고의성이나 중과실이 없으면 형사 책임을 면책해 주는 방안도 추진된다. 위급한 환자를 선의로 도운 사람이 결과에 대한 책임까지 지지 않도록 하는 이른바 ‘착한 사마리아인’ 제도다. 박향 복지부 공공보건정책관은 “상해와 마찬가지로 환자 사망 시에도 형사 책임을 면책받도록 하는 법이 올라가 있고 정부 또한 그런 방향으로 추진할 계획”이라고 밝혔다.

중증 환자가 경증 환자들에게 밀려 ‘구급차 뺑뺑이’를 돌다 숨지는 일이 없도록 정부가 응급실 이용 기준을 환자 경중에 따라 세분화한다. 구급대원이 환자의 상태를 ‘5단계 응급의료분류기준(KTAS)’으로 분류해 뇌출혈·중증외상·심근경색 등 중증 환자는 중증응급의료센터로, 중등증 환자는 응급의료센터로, 단순 골절 등 경증 환자는 지역응급실로 보낸다. 중증응급환자가 전국 어디서든 1시간 내에 진료받을 수 있는 시스템도 마련한다. 보건복지부는 21일 이런 내용의 ‘제4차 응급의료 기본계획’(2023~2027년)을 발표했다. 현재 49.6% 수준인 중증응급환자 적정시간 내 최종치료기관 도착률을 2027년까지 60%로 끌어올릴 계획이다. 중증응급환자 병원 내 사망률을 같은 기간 6.2%에서 5.6%로 낮춘다는 목표도 제시했다. 이송단계서 환자 상태 판별해 적정 응급실로 이송 이를 위해 정부는 응급의료기관을 치료 역량에 따라 중증응급의료센터, 응급의료센터, 지역응급실로 재편했다. 해당 병원에서 응급 환자의 수술·입원 등 최종 치료를 책임지는 구조다. 복지부는 “중증응급환자가 전원될 경우 사망률이 커지는 것으로 나타나 최종 치료가 가능한 의료기관으로 이송되는 것이 중요하다”고 강조했다. 이송 단계에서부터 환자의 상태를 판별해 응급처치 뿐만 아니라 후속 치료까지 받을 수 있는 병원에 보내 소생률을 높이는 게 이번 계획의 핵심이다.경증·비응급 환자 대형병원 응급실 가면 진료비 폭탄 김성중 중앙응급의료센터장은 “큰 병원에서 진료를 봐야 한다는 국민 인식이 큰 데다 실손의료보험이 있어 응급 의료비용 부담이 너무 적다 보니 응급실 문턱이 낮다”며 “가장 큰 문제는 경증 환자의 대형 병원 응급실 과밀화”라고 지적했다. 김원영 대한응급의학회 정책이사는 “계획대로 잘 되려면 경증환자가 (대형병원이 아닌)지역응급실로 많이 가도록 유도해야 한다”고 강조했다. 경증·비응급 환자가 대형병원 응급실을 방문할 경우 치료비의 100%를 본인이 부담해야 한다는 점을 고지하고 사전 동의를 받을 예정이다. 갑자기 아픈데 응급상황인지 불분명하다면 119 구급상황관리센터의 상담서비스를 우선 이용해 질환별 의심질환, 이용 가능한 응급실 등을 안내받도록 홍보를 강화하기로 했다. 경증환자의 대형병원 과밀화가 문제 밤에 갑자기 아픈 소아응급환자도 경증이라면 야간 진료를 하는 ‘달빛 어린이병원’에 가도록 유도할 방침이다. 소아전문응급의료센터는 현재 8곳에서 12곳으로, 35곳에 불과한 달빛어린이병원은 100곳으로 확대한다. 소아응급환자 진료실적을 응급의료기관 평가에 반영하는 등 소아 응급 진료 의무에 대한 관리·감독도 강화하기로 했다. 중증 응급 인프라가 더 필요한 지역에는 중증응급의료센터를 추가로 세운다. 현재는 40곳인데 50~60곳으로 확충한다. 이미 서울서북, 부산, 경기서북, 경기서남, 충남천안 등 5개 권역에 중증응급의료센터 추가 지정을 추진하고 있다. 병원 이송 중에도 필요한 응급처치를 받을 수 있도록 위급한 상황에서 응급구조사가 할 수 있는 처치도 늘렸다. 입원실, 수술실도 일부 비워놔 응급환자가 우선 사용할 수 있도록 하고, 이 시설이 비어있는 기간 병원이 손실을 입지 않도록 보상한다.

정부가 현행 건강보험료율 법정 상한선(8%)을 조정하기 위한 사회적 논의를 시작한다. 지난해 월 소득의 6.99%에서 올해 7.09%로 보험료율을 올려 이제 8%까진 1%도 남지 않은 상황이다. 고령화로 노인 의료비가 증가하고 있어 보험료율 인상이 불가피하지만, 연초 난방비·고물가로 가뜩이나 서민 경제가 어려워 법정 상한선 상향 논의 과정에 난관이 예상된다. 보건복지부는 28일 건강보험 최고의결기구인 ‘건강보험정책심의위원회’에 제출한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’에서 “적정 건강보험료 상한에 대한 사회적 논의를 개시해 보험료율 담론화를 할 필요가 있다”며 2021년 기준 독일 14.6%, 프랑스 13.0%, 대만 5.17%, 일본(조합) 9.21% 등 주요국 보험료율을 예시로 제시했다. 조규홍 복지부 장관은 지난해 12월 기자간담회에서 “건강보험료 법정 상한선 인상을 전혀 고려하지 않고 있다”고 밝혔는데, 당시와는 온도차가 난다. 법정 상한선을 이대로 두면 보험료를 더는 올리지 못해 건강보험 재정이 약화될 수 있다는 우려가 엿보인다. 8%는 현행법상 올릴 수 있는 최고 수준의 보험료율이다. 우리나라는 건강보험법 제73조에서 ‘직장가입자의 보험료율은 1000분의80 범위에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다’고 적시해 월급 또는 소득의 8% 이상 보험료율을 올리지 못한다. 건보 재정 안정을 위해선 법정 상한선을 상향하거나 상한선을 아예 폐지해야 하지만 국민 반대가 크다. 지난해 6~7월 한국경영자총협회가 전국 20세 이상 1000명을 대상으로 인식조사를 한 결과 64.0%가 건보료율 법정 상한선 상향 조정에 반대했다. 지역가입자 사후정산제도 도입된다. 건강보험 지역가입자도 직장가입자처럼 전년도 소득이 늘었으면 보험료를 더 내고 줄었으면 더 낸 보험료를 돌려받는다. 정부는 이를 통해 5년간 1조 3567억원의 추가 수입을 얻을 수 있을 것으로 기대한다. 비급여와 과잉진료를 부추기는 민간 실손의료보험도 점검한다. 우선 백내장 다초점렌즈, 도수치료 등 중점 관리 비급여를 대상으로 실손보험 지급기준 개선 방안을 마련할 방침이다. 병·의원을 대상으로 비급여 진료내역 보고 제도도 시행한다. 불법 사무장 병원과 면허대여약국을 잡기 위해 건강보험공단에 특별사법경찰(특사경)을 도입한다. 현재 관련 법 개정안이 국회 법제사법위원회에 계류 중이다. 자기공명영상(MRI)·초음파 검사 건강보험 적용 문턱을 높이고, 연간 365일(하루 1회씩)을 초과해 외래 진료를 이용한 사람에게는 건강보험 본인부담률을 90%로 높이는 등 허리띠 졸라매기도 본격화한다. 오는 6월 구체적인 급여조정 방안을 내놓을 계획이다. 건강보험 재정이 거덜 난 이유로 정부는 의료 소비자의 ‘도덕적 해이’를 지적하면서도 의료 남용을 부추기는 병원 등 공급자 개혁 방안은 제시하지 않았다. 건강보험 제도·구조 개편 종합계획은 오는 9월 수립한다.

정부가 현행 건강보험료율 법정 상한선(8%)을 조정하기 위한 사회적 논의를 시작한다. 지난해 월 소득의 6.99%에서 올해 7.09%로 보험료율을 올려 이제 8%까진 1%도 남지 않은 상황이다. 고령화로 노인 의료비가 증가하고 있어 보험료율 인상이 불가피하지만, 연초 난방비·고물가로 가뜩이나 서민 경제가 어려워 법정 상한선 상향 논의 과정에 난관이 예상된다. 보건복지부는 28일 건강보험 최고의결기구인 ‘건강보험정책심의원회’에 제출한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’에서 “적정 건강보험료 상한에 대한 사회적 논의를 개시해 보험료율 담론화를 할 필요가 있다”며 2021년 기준 독일 14.6%, 프랑스 13.0%, 대만 5.17%, 일본(조합) 9.21% 등 주요국 보험료율을 예시로 제시했다. 조규홍 복지부 장관은 지난해 12월 기자간담회에서 “건강보험료 법정 상한선 인상을 전혀 고려하지 않고 있다”고 밝혔는데, 당시와는 온도차가 난다. 법정 상한선을 이대로 두면 보험료를 더는 올리지 못해 건강보험 재정이 약화될 수 있다는 우려가 엿보인다. 8%는 현행법 상 올릴 수 있는 최고 수준의 보험료율이다. 우리나라는 건강보험법 제73조에서 ‘직장가입자의 보험료율은 1000분의 80의 범위에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다’고 적시해 월급 또는 소득의 8% 이상 보험료율을 올리지 못한다. 건보 재정 안정을 위해선 법정 상한선을 상향하거나 상한선을 아예 폐지해야 하지만, 국민 반대가 크다. 지난해 6~7월 한국경영자총협회가 전국 20세 이상 1000명을 대상으로 인식조사를 한 결과 64.0%가 건보료율 법정상한선 상향 조정에 반대했다. 지역가입자 사후정산제도 도입된다. 건강보험 지역가입자도 직장가입자처럼 전년도 소득이 늘었으면 보험료를 더 내고, 줄었으면 더 낸 보험료를 돌려받는다. 정부는 이를 통해 5년간 1조 3567억원의 추가 수입을 얻을 수 있을 것으로 기대한다. 비급여와 과잉진료를 부추기는 민간 실손의료보험도 점검한다. 우선 백내장 다초점렌즈, 도수치료 등 중점 관리 비급여를 대상으로 실손보험 지급기준 개선 방안을 마련할 방침이다. 병·의원을 대상으로 비급여 진료내역 보고 제도도 시행한다. 불법 사무장 병원과 면허대여약국을 잡기위해 건강보험공단에 특별사법경찰(특사경)을 도입한다. 현재 관련 법 개정안이 국회 법제사법위원회에 계류 중이다. MRI·초음파 검사 건강보험 적용 문턱을 높이고, 연간 365일(하루 1회씩)을 초과해 외래 진료를 이용한 사람에게는 건강보험 본인부담률을 90%로 높이는 등 허리띠 졸라매기도 본격화한다. 오는 6월 구체적인 급여조정 방안을 내놓을 계획이다. 건강보험 재정이 거덜 난 이유로 정부는 의료 소비자의 ‘도덕적 해이’를 지적하면서도 의료 남용을 부추기는 병원 등 공급자 개혁 방안은 제시하지 않았다. 건강보험 제도·구조 개편 종합계획은 오는 9월 수립한다.

국내 손해보험사 ‘빅5’가 자동차보험 손해율 개선 등에 힘입어 지난해 역대급 실적을 기록한 것으로 예상된다. 12일 보험업계에 따르면 삼성화재·DB손해보험·메리츠화재·현대해상·KB손해보험 등 5개사의 지난해 1~3분기 누적 당기순이익은 3조 6455억원으로 집계됐다. 이는 이미 전년 동기 2조 8392억원을 크게 넘어선 수치다. 지난해 4분기도 호실적이 예상되고 있다. 금융정보업체 에프앤가이드에 따르면 삼성화재의 지난해 4분기 순익은 1188억원으로 1년 전보다 68.8% 급증할 것으로 전망됐다. 현대해상도 559억원으로 전년 동기와 비교해 10.3% 증가할 것으로 예상된다. 다만 DB손보와 메리츠화재는 1272억원, 1848억원으로 전년 동기보다 각각 3.2%, 5.6% 감소할 것으로 예상된다. 그러나 앞서 1~3분기 DB손보는 전년 동기 대비 26.6%, 메리츠화재는 55.1%로 워낙 높은 증가율을 기록한 터라 연간 당기순이익으로 봤을 때 전년도와 비교해 호실적이 예상된다. 특히 업계 5위권으로 평가받던 메리츠화재의 약진이 눈에 띈다. 현대차증권에 따르면 메리츠화재의 지난해 당기순이익 추정치는 9030억원으로 전년도에 견줘 36.2% 상승해 삼성화재와 DB손보에 이어 3위를 차지할 것으로 예상된다. 지난해 경기침체에도 불구하고 손보사들이 호실적을 거둔 것은 자동차보험과 장기보험의 손해율이 하락했기 때문이다. 실제로 최근 10년간 만성 적자였던 자동차보험은 코로나19로 인한 이동량 감소로 손해율이 하락했다. 보험업계에 따르면 지난해 11월 기준 주요 손보사의 자동차보험 평균 누적 손해율은 79.6%를 기록했다. 전년 같은 기간(79.9%)과 비교해 0.3% 포인트 내린 것이다. 업계에선 자동차 보험 손해율이 80% 이하인 경우를 ‘적정 수준’으로 본다. 손보사에서 골칫덩이로 여기는 실손보험의 손해율도 백내장 지급 심사 기준 강화 등으로 전년도에 비해 크게 개선돼 수익률을 높이는 데 기여했다는 설명이다. 이에 따라 사상 최대 이익에도 손보사들이 매년 실손의료보험료는 큰 폭으로 올리고, 자동차보험료는 찔끔 인하하며 생색만 내고 있다는 지적이 나온다. 올해 주요 손보사들은 실손보험료의 경우 평균 8.9% 인상하고, 자동차보험료는 2%가량 내린다. 배 홍 금융소비자연맹 국장은 “손보사들이 실손보험 때문에 매번 우는소리를 하더니 이번에도 최대 실적을 내면서 또 성과급 잔치를 할 것으로 보인다”면서 “실손보험료 손해율이 정확하게 산정된 건지 제대로 된 검토가 필요하다”고 지적했다.

올해도 손해보험사들이 보험금 누수와의 전쟁을 이어갈 전망이다. 1일 금융권에 따르면 정지원 손해보험협회장은 신년사를 통해 “새해 실손의료보험(실손보험)과 자동차보험의 보험금 누수를 잡아 주력 사업의 내실화를 챙겨야 한다”고 밝혔다. 안정적인 수익성 확보 등 내실 경영이 급변하는 금융환경에서 가장 중요하다는 취지다. 정 회장은 “실손보험에 대해서는 손해율이 적정하게 반영될 수 있도록 규제환경 개선을 건의하겠다”며 “동시에 4세대 실손보험 상품으로의 계약전환을 활성화하고 실손보험 청구 전산화에 대한 관계 법령 개정도 촉구하겠다”고 했다. 그는 자동차 보험의 과잉진료와 과잉수리 관행도 반드시 개선해야 할 과제로 꼽았다. 이어 “국회에서 논의 중인 보험사기방지특별법이 신속하게 개정될 수 있도록 역량을 집중하겠다”고 덧붙였다. 업계는 보험사기에 대한 처벌을 강화하는 내용을 골자로 하는 보험사기방지특별법 개정의 필요성에 공감하는 분위기다. 아울러 정 회장은 업계의 미래 경쟁력 확보의 중요성도 강조했다. 그는 “기존 보험상품 및 서비스에 인공지능이나 빅데이터 기술을 더해 새로운 비즈니스 모델을 구현해 나갈 수 있도록 업계 공동의 빅데이터 풀 확보를 지원해 나갈 것”이라고 했다. 수소·전기차 수리비와 관련해 부품 가격이 적정하게 산정될 수 있도록 투명한 기준을 정립해야 한다고도 제언했다. 정 회장은 불완전판매 문제 해결을 위한 보험대리점(GA) 채널의 내부 통제 기준 강화와 불법 브로커 제휴 병원의 조직적 보험 사기에 적극적인 대응의 필요성도 언급했다.

금융감독원이 실손의료보험의 중복 가입 방지를 위해 개인실손보험에 가입한 소비자가 단체 실손보험에 중복으로 가입돼 있는 경우 보험회사에 직접 단체실손보험 중지를 요청해 보험료를 환급받을 수 있도록 하는 제도를 도입한다고 4일 밝혔다.  실손보험은 상해나 질병 치료를 받고 소비자가 ‘실제로 부담한 의료’를 보장하는 상품이라 여러 개의 실손보험에 가입해도 치료비를 초과해 이중으로 보상을 받을 수는 없다. 소비자가 개인 실손보험에 가입하려는 경우 보험사가 중복 가입 여부를 확인해주거나, 단체 실손보험과 개인 실손보험에 중복 가입된 경우 개인 실손보험을 중지할 수 있는 제도를 운영하고 있다.  그러나 단체 실손보험은 회사가 사원 복지 차원에서 가입하다보니 직원의 개인 실손보험 가입 여부까지 확인하지 않는 사례가 많아 중복가입으로 이어지는 경우가 많았다. 실제 2009년 9월 실손보험 표준화 이후 2개 이상 실손보험에 중복 가입한 보험 소비자는 지난 3월 말 현재 133명으로, 이 중 127만명(95%)은 개인 실손보험과 단체 실손보험에 중복으로 가입했다.  금감원은 개인·단체 실손보험의 불필요한 중복가입을 해소하기 위해 단체 실손보험 중지 제도를 도입하기로 했다. 직원이 회사를 통하지 않고 직접 보험사에 단체 실손보험 중지를 신청할 수 있도록 하는 것이다. 이 때 발생하는 환급대상 단체 실손보험 보험료는 회사가 아닌 직원들에게 직접 지급하도록 했다. 단체 실손보험 가입으로 기존의 개인 실손보험을 중지했던 직원이 퇴사 등을 이유로 개인 실손보험을 재가입하려 할 때 ‘중지 당시 본인이 가입했던 종전 상품’ 또한 선택지에 포함된다. 현재는 ‘재가입을 하려는 시점의 상품’만 가입할 수 있도록 돼 있다. 아울러 실손보험 계약을 체결할 때뿐만 아니라 개인·단체 실손보험 보험금을 지급할 때도 실손 보험 중복 가입 해소 방안을 다시 안내하는 절차도 강화된다. 금감원은 이러한 내용의 보험업 감독업무 시행세칙을 개정해 내년 1월 이후부터 시행에 들어갈 예정이다.

이복현 금융감독원장은 30일 보험권에 도입된 금리인하요구권이 활성화 될 수 있도록 소비자 안내를 강화해달라고 당부했다. 이 원장은 이날 보험사 최고경영자들과의 간담회에서 “최근 물가상승 등은 경제적 취약계층의 고통을 가중시키고 있다. 취약차주 보호를 위해서도 힘써주시기 바란다”면서 이같이 밝혔다. 금감원은 이를 위해 금리인하요구권 수용 현황 공시 등을 도입하겠다는 계획이다. 최근 은행장들과 가진 첫 간담회에서 은행권의 과도한 이자 이익 추구를 지적한 데 이어 이날 보험업계에도 대출 금리에 대한 관리를 당부한 것이다. 최근 금리상승기에 금융권의 급격한 대출 금리 상승으로 취약 차주의 부실이 커지는 사태를 예방하기 위한 차원으로 보인다. 이 원장은 또 “최근 경제·금융 상황을 고려할 때 그 어느 때보다 철저한 대비가 필요하므로 금리 급등, 환율 상승 등에 따른 보험사의 재무 건전성 관리에 힘써달라”고 강조했다. 이 원장은 이어 최근 지급여력비율(RBC) 제도를 개선했지만, 금리가 급등하면 자본 적정성 등급이 다시 하락할 가능성도 있다면서 보험사에 자체 위험, 지급여력평가(ORSA) 등 전사적 자본관리를 당부했다. 그는 “자본확충 시에는 유상증자 등을 통한 기본자본 확충을 우선 고려해달라”면서 “금감원도 다양한 금리 가정을 토대로 스트레스 테스트를 하는 등 보험사의 자본 적정성에 대한 상시 점검을 강화하고 조치도 원칙대로 하겠다”고 말했다. 이 원장은 이어 보험사들에 부동산 프로젝트파이낸싱(PF) 대출, 대체투자 등 고위험자산에 대한 위험 관리 강화를 주문했다. 이 원장은 “원자재 가격상승에 따른 공사중단 사태 등으로 PF 대출이 부실화될 위험이 증가했고 해외 대체투자 부실화 시 뒷순위 투자 비중이 높은 회사를 중심으로 재무 건전성이 악화할 우려도 있다”고 언급했다. 그는 최근 실손의료보험과 관련해 소비자 불만이 급증하고 있다면서 정당한 보험금을 청구하는 소비자에게 피해가 발생해서는 안 된다고 지적했다.

백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결이 나와 실손의료보험금 지급에 제동이 걸릴 것으로 전망된다. 보험사가 실제 입원치료가 필요한 환자에 대해서도 입원치료 인정을 거부하는 등 관련 분쟁도 증가할 것으로 보인다. 대법원 민사2부는 지난 16일 A보험사가 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 확정했다고 19일 밝혔다. A보험사는 “B씨가 받은 백내장 수술이 통원치료에 해당돼 입원 의료비로 보상할 수 없다”며 민사 소송을 제기했다. 2심 재판부는 “실손보험 약관상 환자가 입원치료를 받았다고 인정하기 어렵다”며 보험사의 손을 들어 줬다. 2003년 보건복지부 고시 개정으로 포괄수가제가 적용되는 백내장 수술은 그동안 환자의 개별 치료 조건과 무관하게 입원치료로 인정돼 왔다. 한 질환에 필요한 여러 치료 항목을 묶어 진료비를 매기는 포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도다. 보험업계 관계자는 “백내장 수술은 포괄수가제가 적용되는 데다 일부 병원에서는 회복 시간을 이유로 통상적인 입원 기준 시간인 6시간을 채우는 경우도 있었다”며 “이후 입원치료를 했다며 보험금을 청구하는 것”이라고 설명했다. 입원치료와 통원치료는 실손보험에서 보장하는 금액이 크게 차이 난다. B씨가 가입한 보험은 백내장 입원치료 시 입원 의료비 5000만원 한도가 적용되지만, 통원치료면 25만원 한도가 적용된다. 다른 보험사의 보장 금액도 비슷한 수준이다. 2심 재판부는 “포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도인데 백내장 수술은 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많다”며 “보험 약관상 입원의 개념이 복지부 고시가 바뀌었다고 해서 다르게 해석·적용될 수 없다”고 판단했다. 포괄수가제 등 복지부 고시가 적용된다는 이유만으로 입원으로 볼 수는 없다는 얘기다. 이에 따라 병원에서 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자가 무조건 입원치료로 보장받던 관행은 유지되기 어려워질 것으로 보인다. 금융 당국 관계자는 “이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다”며 “입원치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제”라고 말했다.

26회 : 실손보험 누수 숨은 공범 ‘미용주사’ 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다. 60대 부부 A씨와 B씨는 이명(귀울림), 구내염, 섬유근통 등의 증상을 호소하며 장기간 병원을 찾았습니다. 2015년부터 2020년까지 약 5년 동안 건강보험이 적용되지 않는 비급여 주사 처방 등을 이유로 부부가 타낸 실손의료보험금만 약 1억 2500만원에 이릅니다. 부부는 한 병원에서 별다른 치료 없이 영양제만 반복적으로 처방받았습니다. 1회당 23만원에 달하는 소위 ‘세포면역주사제’라는 이름의 영양제는 성분조차 불분명했고, 해당 병원은 보험사에 성분 확인을 거부했습니다. 게다가 부부는 주사제 치료만 받아 입원할 필요가 없었음에도 주사를 맞을 때마다 하루씩 입원을 했습니다. 통원치료 1회당 10만원까지 보장해주는 실손보험 상품을 가입했던 터라 주사 비용을 청구하기 어려운 반면, 입원 치료는 보장 한도가 최대 5000만원으로 훨씬 크다는 점을 악용한 겁니다.비타민주사, 마늘주사, 백옥주사 등 일명 ‘미용주사’라고 불리는 비급여 주사제 시장이 몸집을 키우면서 백내장, 도수치료와 함께 실손의료보험금 누수의 또다른 공범으로 지목되고 있습니다. 치료 효과가 입증된 식약처 허가 사항이 아닌 피로 회복, 미용 등의 목적으로 무분별하게 사용된 뒤 치료 목적이라고 주장해 보험금을 타내는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것입니다. 심지어 일부 병·의원의 경우 수익을 목적으로 과도하게 미용주사를 시술해 안전성 논란까지 불거지고 있습니다. 비급여 주사제 시장 4년만에 2배↑… 실손보험금도 증가세 18일 손해보험업계 등에 따르면 지난해 말 기준 국내 비급여 주사제 처방 규모는 약 2000억원 수준인 것으로 집계됐습니다. 2017년 1000억원 수준에서 4년 만에 두배가량 성장한 셈입니다. 실손의료보험 청구 금액에서도 비급여 주사제의 사용 증가가 두드러졌습니다. 국내 주요 손해보험사 5곳(메리츠·삼성·현대해상·KB·DB)의 실손의료보험 지급보험금 현황에 따르면 이같은 주사제가 포함된 피부 관련 실손의료보험 지급 금액은 2019년 1008억원에서 2020년 1287억원, 지난해 1526억원으로 해마다 꾸준히 증가하고 있습니다. 금융당국도 실손의료보험 누수를 막기 위해 칼을 빼들었습니다. 지난해 7월부터 판매가 시작된 4세대 실손의료보험의 경우 영양 공급, 피로 해소, 노화 방지 등을 목적으로 한 영양제와 비타민 주사 등을 원칙적으로 보장하지 않도록 제도가 보완됐죠. 식약처 허가에 따른 효과를 보기 위해 치료받은 경우만 보험금을 지급하도록 한 겁니다. 하지만 아직 4세대 실손의료보험으로의 전환률 자체가 높지 않은 데다, 심사자가 비급여 주사제 청구 영수증을 모두 검토하는 것은 현실적으로 불가능하다는 지적이 나옵니다. 미용 관련 주사제는 대부분 10만원 이하의 소액 건인만큼, 일일이 확인 후 면책을 적용하는데 한계가 있다는 게 보험사 측의 설명입니다.가격 부풀리기·과잉 처방 안전성 논란도 실손의료보험으로 처리가 가능하다는 점 때문에 일부 병·의원에서는 주사제 가격을 부풀리는 사례도 빈번합니다. 급여 진료는 정부가 진료비의 가격이나 용량, 적정성 등을 통제하지만 비급여 진료는 사적 재화라는 이유로 의료기관에게 완전한 가격 결정 권한이 주어지기 때문입니다. 동일 진료, 동일 항목임에도 의료기관에 따라 가격 차이가 발생해 소비자 피해를 초래할 수 있다는 지적입니다. 안전성 논란도 끊이질 않습니다. 2015년부터 2018년까지 당국에 보고된 미용주사 부작용 이상사례는 모두 1378건에 달했습니다. 이 중 116건은 패혈증 쇼크 등 중대한 건강 이상을 일으킨 사례인 것으로 집계됐지요. “접근성 높아 도덕적해이 가능성… 비급여 관리 시급” 업계와 전문가들은 규제 사각지대에 놓인 비급여 주사제에 대한 대책이 필요하다고 입을 모읍니다. 비급여 진료비의 상한액을 설정하는 표준가격제도를 도입하고, 실손 비급여 청구에 대한 보험금 지급 심사 기준을 정하는 심의기구를 신설해야 한다는 주장입니다. 정수은 현대해상화재보험 책임전문위원은 “비급여 주사제는 실손의료보험 손해율의 주범인 백내장 수술보다 단가는 낮지만, 손쉽게 접근할 수 있다는 점에서 훨씬 쉽게 도덕적 해이 대상이 될 수 있다”면서 “결론적으로는 선량한 보험소비자들의 보험료가 올라가는 악순환이 될 수 있는만큼, 비급여 관리는 민간 보험사뿐만 아니라 공공기관 차원에서도 함께 이뤄져야 할 것”이라고 말했습니다.

지난 5년간 보험 사기 적발액이 4조원이 넘는 등 보험금 누수가 계속되고 있지만 환수율은 10%대에 불과한 것으로 나타났다. 1일 강민국 국민의힘 의원실이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면 2017년부터 지난해까지 5년간 생명·손해보험 업계의 보험사기 적발금액은 4조 2513억원에 달하는 것으로 집계됐다. 이 기간 보험 사기로 적발된 인원은 45만 1707명이다. 업권별로 보면 손해보험 사기 적발금액이 3조 8931억원으로 전체의 약 92%를 차지했고 생명보험 사기 적발금액은 3583억원이었다. 이는 자동차보험, 실손의료보험 등 손해보험 상품이 고의사고나 가짜환자로 위장해 보험금을 타낼 수 있는 여지가 많기 때문이다. 두 업권 모두 환수율은 저조했다. 5년간 손해보험 사기 환수금액은 1267억원으로 환수율은 15.2%, 생명보험은 319억원으로 17.1%에 불과했다. 보험사기 적발금액은 2017년 7302억원에서 2018년 7982억원, 2019년 8809억원, 2020년 8986억원, 2021년 9434억원으로 매년 늘고 있다. 금감원은 “보험금 환수는 최종 사법조치 결과가 나온 이후에야 이뤄진다”며 “종료 시점까지 오랜 시간이 걸려 이 기간 지급 보험금을 써버린 뒤 재산 부족 등의 이유를 들어 환수율이 저조한 것”이라고 설명했다. 보험사기 적발금액은 손해보험업계 1위인 삼성화재가 1조 403억원으로 가장 많았고 현대해상(8946억원), DB손해보험(8440억원)이 뒤를 이었다. 강 의원은 “보험사기로 인한 보험금 누수는 성실한 다수 가입자의 보험료 인상을 초래한다”며 “금융 당국은 국민보험공단 등 유관기관과 공조해 보험사기 대응 인프라를 정비해야 한다”고 지적했다.

과잉진료 만연에 보험심사 강화 탓소비자 집단소송 등 단체행동 조짐금감원 “의료자문 남용 말라”공문복지부 빠진 TF 첫 회의 후 ‘잠잠’실손의료보험이 진통을 겪고 있다. 보험사들이 백내장 등의 보험금 지급 심사를 강화하면서 지급 거절 사례가 늘어나 민원이 폭증하자 금융 당국도 제동을 걸고 나섰다. 올해 초 실손보험금 누수를 막기 위한 정책협의체가 출범했으나 이렇다 할 대책을 내놓지 못하고 있는 사이 보험사와 소비자 간의 갈등의 골은 깊어지고 있다. 25일 손해보험업계에 따르면 올해 1분기 5대 손해보험사(삼성·현대·DB·KB·메리츠)의 실손의료보험 민원을 포함한 장기보장성보험 민원(보험사 자체 및 금융감독원 민원) 발생 건수는 모두 4657건으로, 지난해 같은 기간 3435건 대비 35.6% 늘어났다. 올해 초부터 손보업계에서 백내장에 대한 보험금 지급 심사를 강화한 영향이라는 분석이다.보험사들은 백내장과 관련한 과잉진료가 만연해 심사 강화가 불가피하다는 입장이다. 손보업계에 따르면 현재 실손의료보험을 판매 중인 손보사 10곳(메리츠·한화·롯데·MG·흥국·삼성·현대·KB·DB·농협)의 전체 실손보험 지급보험금 중 백내장이 차지하는 비중은 2018년 3.5%에서 2019년 4.9%, 2020년 6.8%, 지난해 9.1%, 올해 1~3월 12.5%로 계속 늘었다. 보험 가입자들은 의료기관의 과잉진료 책임을 소비자가 떠안고 있다며 반발한다. 법무법인 산지가 최근 온라인에 백내장수술비보험금 집단소송 원고 모집 공고를 내는 등 단체행동 조짐도 나오는 상황이다. 불만이 커지면서 금감원은 최근 생명·손보사들에 실손보험금 지급 심사 시 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 내려보냈다. 보험사들이 절차에 맞춰 의료자문을 진행했는지를 모니터링하는 등 관리·감독을 강화해 정당한 보험금 청구건에 대해 신속하게 보험금이 지급될 수 있도록 한다는 방침이다.그러나 근본 대책은 나오지 않고 있다. 금융 당국과 보험협회 등은 지난 1월 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체(TF)를 발족해 대책 마련에 나서기로 했으나 지난 2월을 끝으로 회의 개최조차 요원한 상태다. 실손보험 적자를 해결하기 위해서는 비급여치료에 칼을 대야 하지만 담당 부처인 보건복지부가 협의체에 참여하지 않아 출범 당시부터 논란이 됐다. 금감원은 지난달 보험사기 예방 모범 규준을 제시했으나 여전히 원칙론 수준에 머문다는 지적이다. 김헌수 순천향대 IT금융경영학 교수는 “현재 보험사 주도로 진행하는 의료자문을 건강보험심사평가원 혹은 공신력 있는 제3의 기관이 담당하도록 해 과잉진료를 방지하면서도 소비자의 신뢰를 얻을 수 있도록 해야 할 것”이라고 말했다.

보험업계가 보험사도 은행처럼 송금과 결제, 음식배달 주문 등을 할 수 있는 종합 금융·생활 플랫폼을 운영할 수 있게 해달라고 대통령직인수위원회에 건의했다. 온라인에서 보험을 판매하려는 빅테크에 대한 규제의 필요성도 언급했다. 13일 보험업계 등에 따르면 생명보험협회와 손해보험협회는 이런 내용을 담은 신정부 건의안을 최근 인수위에 전달했다. 주요 건의내용은 ▲ 디지털 혁신금융 생태계 조성을 위한 금융 플랫폼 구축 허용 ▲ 헬스케어 서비스 확대를 위한 규제 개선 ▲ 빅테크 판매행위 규율체계 도입과 법인보험대리점 책임성 강화 ▲ 비급여·한방 ‘과잉진료’ 억제 ▲ 전기차 안전사고 피해 구제와 건설 근로자 재해보험 등 사회안전망 역할 강화 등이다. 보험업계는 특히 보험사가 자회사나 부수업무 형태로 다양한 생활·금융 서비스 플랫폼을 영위할 수 있도록 보험업법 개정이 필요하다고 했다. 일부 은행들이 송금 기능뿐만 아니라 결제와 음식 배달 주문 등 여러 생활서비스를 제공하고 있는 것과 마찬가지로 보험업계도 서비스를 다양화할 수 있어야 한다는 취지다. 업계는 플랫폼 안에서 지급결제업무까지 처리될 수 있도록 계좌 기반의 입·출금, 송금, 결제, 이체 서비스를 제공할 수 있는 종합지급결제업을 허용하는 전자금융거래법 개정도 추진해달라고 요청했다. 아울러 본인신용정보관리업(마이데이터) 서비스를 비대면뿐만 아니라 대면 서비스에 접목할 수 있게 금융분야 마이데이터 기술 가이드라인 개정이 필요하다고 제안했다. 보건복지부의 ‘비의료건강관리서비스 가이드라인’을 개정하고 보험사가 의료분야 마이데이터, 즉 마이헬스웨이 활용기관으로 허용되면 헬스케어 서비스를 확대해 국민 건강을 증진하고 관련 창업 활성화를 유도할 수 있다는 주장도 나왔다. 보험업계는 공정 경쟁과 소비자 보호를 위한 과제도 담았다. ‘동일 행위, 동일 규제’ 원칙에 따라 온라인에서 보험을 판매하는 빅테크를 규율하는 ‘빅테크 보험대리점’ 제도를 도입하고 수수료 한도와 특정 보험사 취급 비중 제한 등을 적용할 필요가 있다는 요청이다. 이번 건의안엔 대형 법인보험대리점(GA)의 판매책임 강화에 대한 내용도 담겼다. 법인보험대리점이 판매수수료에만 치중해 도덕적 해이와 불완전 판매가 심각해졌다는 이유에서다. 업계는 보험개발사에만 불완전 판매의 책임을 물을 것이 아니라 판매자 배상 책임을 지도록 금융소비자보호법을 개정해야 한다고 했다. 이 밖에도 ▲ 실손의료보험 청구 전산화 ▲ 비급여 진료 전 설명과 환자 서명 의무화 ▲ 맞춤형 상품 개발을 위한 공공의료정보 활용 ▲ 노인 요양서비스 진출 활성화 ▲ 건설 현장 근로자 재해보험과 건설공사보험 의무화 ▲ 투자 대상 자회사 업종 제한 완화 ▲ 채권 발행목적 제한 완화 등도 건의했다. 민나리 기자

KB손해보험은 손해보험업계에서 처음으로 ‘마이데이터(본인신용정보관리)’ 서비스를 출시했다고 4일 밝혔다. KB손해보험의 마이데이터 서비스는 여러 금융사나 빅테크 기업에 흩어진 정보의 주권을 개인에게 돌려주고 개인이 주도적으로 자신의 데이터를 활용할 수 있게 하는 서비스다. 해당 서비스는 ▲금융자산에 대한 원스톱(일괄) 통합조회가 가능한 ‘마이 자산’ ▲보험 특화 금융 플랫폼에 걸맞게 보험조회와 보장분석이 가능한 ‘마이 보험’ ▲건강을 챙기면서 포인트도 얻을 수 있는 ‘마이 혜택’ 등을 제공한다. 마이 자산에서는 계좌별 잔액과 수익률, 만기 등 세부내역과 월별 증감되는 자산 흐름도 한 눈에 확인할 수 있다. 아울러 증강현실(AR) 기술을 접목해 휴대전화 카메라로 금융기관의 간판이나 문서 등을 인식시키면 해당 금융기관에 있는 자산정보를 한 눈에 보여주는 ‘AR 자산 조회’ 기능도 있다. 다른 보험사의 실손의료보험 보험금을 청구할 수도 있다. KB손해보험은 하반기 KB금융지주의 보험 계열사인 KB생명과 푸르덴셜생명 중 한 곳으로만 접수하면 통합적으로 보험금 청구가 이뤄지는 서비스도 시작한다. KB손해보험 대표 앱으로 서비스가 제공되며 KB손해보험 가입자가 아니어도 이용할 수 있다.