Q. 목디스크가 의심돼 자기공명영상(MRI)를 찍으려고 하는데, 하루 입원 후 찍어야 실손의료보험을 적용받을 수 있나요? 보험사들이 자주 받는 질문입니다. 실손의료보험은 환자가 실제 부담한 의료비를 보상해주는 보험 상품으로, 지난해 말 기준 3997만명이 가입했을 정도로 필수 보험이라고 할 수 있습니다. ‘실제 부담한 의료비’를 보상해 준다고 하니까 병원에서 찍는 MRI도 실손보험으로 보상받을 수 있지 않을까 궁금해 하는 사람들이 많습니다. 무엇보다 검사 비용이 큰 탓이겠지요. 실손보험은 가입 시기, 그리고 계약 내용에 따라 보상 범위가 달라지지만, 기본적으로 병원비(본인부담액+비급여액)에서 본인부담금을 제외한 금액을 보험가입금액 한도 내에게 지급합니다. 그런데 목디스크가 의심돼 병원에서 MRI를 찍어봐야 알 수 있다고 하는 이 경우엔 어떨까요? 17일 손해보험협회의 소비자 주요 상담사례를 보면, 실손보험에 가입한 시기가 2017년 4월 1일 이전인지, 이후인지에 따라 달라집니다. 우선 2017년 4월 이전에 가입했고 상품 약관상 목디스크가 ‘보상하지 않는 사항’에 포함돼 있지 않다면 입원이나 통원(외래) 진료 상관 없이 MRI 비용을 보상받을 수 있습니다. 다만 통원(외래) 진료는 1일당 가입금액을 초과하는 비용은 보상되지 않기 때문에 가입 금액에 따라 전액이 보상되지는 않을 수 있습니다. 2017년 4월 이후 가입한 경우에는 MRI 촬영이 급여 항목인지, 비급여 항목인지에 따라 비용이 다릅니다. 급여로 발생한 MRI는 앞의 사례와 마찬가지로 보상받을 수 있지만, 비급여 MRI는 실손보험 특별약관(특약)에 가입한 경우에만 보상받을 수 있습니다. 만일 해당 특약에 가입했다면 입원, 통원에 상관없이 ‘1회당 2만원’ 또는 ‘발생 의료비의 30%’ 중 더 큰 금액을 공제하고 받을 수 있습니다. 보상 한도는 계약일로부터 연간 300만원입니다.

우리는 살아가면서 다양한 위험을 갑작스레 마주합니다. 평범하게 대중교통을 타고 출근하다가 사고를 당할 수도, 공원을 거닐다 개에게 물릴 수도 있죠. 이처럼 보험은 ‘우연한’ 사건 발생에 대한 위험을 보장하기 위한 상품입니다. 실손의료보험처럼 개인이 자신의 상황에 맞게 보험을 가입하는 게 일반적이지만, 정부나 지자체도 시민들의 안정적인 삶을 위해 공공보험을 마련하고 있습니다. 각 지방자치단체가 가입한 ‘시민안전보험’이 대표적입니다. 10일 보험업계에 따르면, 전국 지자체들은 재난·사고로 피해를 본 시·도민의 생활안정 지원을 위해 각각 시민안전보험을 운영하고 있습니다. 지난해 전국 지자체에서 지급된 시민안전보험 보험금은 321억 1500만원, 지급 건수는 1만 8148건으로 집계됐습니다. 시민안전보험은 별도로 가입 신청을 하지 않아도 해당 지자체에 주민 등록된 시민이라면 자동으로 보장받을 수 있다는 점이 특징입니다. 보험료도 지자체가 전액 부담하고 일반 사보험과 별개로 보험금이 지급됩니다. 대표적으로 서울시가 가입한 시민안전보험은 자연재해, 사회재난, 어린이·노인보호구역 내 교통사고 등 예상치 못한 사고로 사망·부상을 입은 시민에게 최대 2000만원의 보험금을 지급합니다. 시와 별개로 각 자치구가 운영하는 구민안전보험도 있습니다. 시민안전보험과 구민안전보험은 중복 수령이 가능합니다. 예를 들어 서울시 종로구민이 대중교통을 이용하다가 사고로 후유장해를 입은 경우 서울시에서 최대 2000만원, 종로구에서 최대 100만원의 보험금을 각각 받을 수 있습니다. 여기에 실손보험 등 개별적으로 가입한 보험이 있다면 그 보험금도 별도로 받을 수 있습니다. 자치구마다 운영하는 보험의 종류와 보장 범위가 다르기 때문에 미리 거주하는 자치구의 보험 약관을 확인할 필요가 있습니다. 일례로 서울 종로구 등 10곳의 자치구는 개 물림 사고가 발생하면 10만~20만원의 보험금을 지급합니다. 중랑구에서는 뺑소니, 무보험 차 사고로 인한 사망·후유장해에 대해 최대 300만원의 보험급을 받을 수 있습니다. 노원구는 중증 알레르기 반응인 아나필락시스 쇼크 진단을 받으면 20만원의 보험급을 지급합니다. 보험 약관은 재난보험24 또는 각 지자체 홈페이지, 카카오페이 내 ‘동네무료보험’에서 확인할 수 있습니다. 또 보험개발원의 ‘보험정보 빅데이터 플랫폼(BIGIN)’에서는 자신이 거주하는 시와 자치구 두 지역의 보장내용 비교도 가능합니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.

A씨는 해외여행 중 가방을 분실해 미리 가입했던 여행자보험에 보험금을 청구했다. 하지만 보험사로부터 분실은 보상 대상이 아니라는 안내를 받았다. A씨는 보험가입시 설명을 듣지 못했다며 보험료 반환을 요구했지만, 보험 상품 설명서에는 ‘분실은 보상하지 않는다’고 명시돼 있었다.금융감독원은 19일 여름휴가 성수기를 앞두고 최근 접수·처리된 보험 민원 사례를 분석해 여행자보험 이용시 유의사항을 안내했다. 앞서 A씨의 사례처럼 해외여행자보험을 가입할 때 흔히 선택하는 ‘휴대품손해 특약’은 여행 중 사고로 발생한 휴대품의 파손이나 도난은 보상하지만, 분실은 보상하지 않는다는 점에 유의해야 한다. 여행 중 휴대품 도난사고가 발생하면 현지 경찰서에 신고해 사고(도난)증명서를 발급받아 보험금 청구시 보험사에 제출해야 한다.또, 스마트폰 파손시에는 감가상각을 적용해 보험금이 산정되기 때문에 수리비용 전액을 보상받지 못할 수도 있다. 보험약관상 휴대품 손상을 수리할 경우 보험금은 손해발생 직전의 상태로 복원하는데 필요한 비용(손해액)으로 규정하고 있다. 이에 따라 스마트폰 수리비용에 포함된 부품가액은 신품가액으로 결정되는 반면 손해액은 중고가액으로 결정돼 청구된 수리비용 만큼 보상받지 못할 수 있다. 보험사 홈페이지가 아닌 온라인 플랫폼에서 여행자보험에 가입할 때는 필요한 보장을 받을 수 있는 특약에 가입했는지 꼼꼼히 따져봐야 한다. 온라인 플랫폼을 통해 가입하는 단체보험은 특약이 임의로 선택된 플랜형 상품으로 판매되기 때문에 필요한 특약이 포함되지 않을 수 있기 때문이다. 특약 가입내역과 특약별 보장내용은 보험증권과 보험약관을 통해 확인해야 한다. 이밖에 ‘항공기 지연비용 특약’은 항공편이 4시간 이상 지연돼 대체항공편을 기다리는 동안 발생한 비용만 보상한다. 예정돼 있던 여행 일정을 취소하면서 발생하는 수수료 등 간접손해는 보상하지 않는다는 점에 유의해야 한다. 이미 실손의료보험에 가입돼 있는 경우 해외여행 실손의료비 특약에 가입하더라도 국내의료비는 중복보상을 받을 수 없다는 점도 유의해야 한다.

단일 보험사론 첫 대기업집단 포함정몽윤 회장 거쳐 정경선 승계 준비인플레·고령화 여파로 도전에 직면어린이보험 등 장기보험 강점 여전 1955년 3월 국내 최초 해상보험사로 출범한 현대해상화재보험은 정몽윤(69) 현대해상 회장과 나이가 같다. 현대그룹은 동방해상보험을 인수해 1985년 현대해상으로 재탄생시켰고, 고 정주영 현대그룹 명예회장의 일곱째 아들인 정몽윤 회장이 이를 맡았다. 서른에 부사장이 된 정 회장은 1999년 금산분리로 현대해상이 그룹에서 분리된 이후 2001년 회장으로 취임해 24년째 이끌어 오고 있다. 내년 70돌을 앞두고 정 회장은 올 초 아들 정경선(38)씨를 최고지속가능책임자(CSO·전무)로 경영 일선에 데뷔시켰다. 안팎에서는 3세로의 승계 작업이 초읽기에 들어갔다고 보고 있다. 그러나 최근 보험업계를 보면 상황이 그리 녹록지 않다. 인플레이션과 금리 인상으로 소비가 위축되면서 보험 수요가 줄고 투자환경도 악화했다. 인구 고령화는 보험업계가 직면한 또 다른 도전 과제다. 소득보다는 지출이 더 많아지는 노년의 시기가 길어지면서 보험사들도 이에 맞는 새로운 수익 구조를 설계해야 하기 때문이다. 현대해상이 내건 ‘국가경제발전’과 ‘국민복지증진’이라는 기업 사명을 어떤 식으로 시대에 맞게 구현할지 주목된다. 이런 가운데 업계 2위를 놓고 DB손해보험과 엎치락뒤치락하던 현대해상은 지난해 보험수익과 당기순이익, 총자산에서 모두 DB손해보험에 밀렸다. IFRS17 새 회계제도로 자산의 집계 기준이 달라진 데다 실손의료보험 손해율이 증가하면서 수익을 감소시킨 영향이 컸다. 현대해상은 시장 점유율 1위를 차지하는 어린이보험 등 장기보험에서 앞서는 만큼 조만간 2위를 되찾을 수 있으리라 기대하고 있다. 2004년 현대해상이 처음 내놓은 어린이 종합보험 ‘굿앤굿 어린이종합보험’은 지난해 가입한 태아 수가 15만 9736명으로, 연간 출생아 수(23만명) 대비 가입자가 70%에 이른다. 그 덕분인지 장기손해보험 보험료는 현대해상(10조 2400억원)이 삼성화재(11조 888억원)에 이어 2위를 기록했다. 현대해상은 국내 보험사들 가운데 사명에 ‘해상보험’의 정체성을 담고 있는 회사다. 1980년대 경제성장기에 있던 현대그룹은 현대중공업, 현대상선, 현대건설 등 중후장대 산업을 주도하며 계열사 시너지를 위해 동방해상보험을 인수했고, 현대해상은 그룹사의 협력으로 빠르게 성장할 수 있었다. 현대해상은 여전히 적하·선박·항공 보험을 포함한 해상보험 분야에서 시장 점유율 36.2%(3227억원)로 압도적인 1위를 차지하고 있다. 하지만 현대해상의 지난해 전체 누적 보험료는 삼성화재 26조 8975억원, DB손해보험 20조 8809억원에 이은 18조 3983억원에 그쳤다. 현대해상은 지난해 공정거래위원회가 발표하는 대기업집단(자산 5조원 이상 공시대상 기업집단)에서 제외됐다가 올해 자산이 6조 7100억원으로 증가하면서 재지정됐다. 현대해상은 2021년 단일 보험사로는 처음 대기업집단에 포함됐다. 1999년 계열분리 이후 22년 만으로, 정 회장은 현대해상그룹 총수(동일인)로 지정됐다. 현대해상의 소유지분은 다른 재벌그룹에 비해 단순한 편이다. 정 회장이 두 자녀의 지분 0.9%를 포함해 22.9%를 가진 최대주주다. 현대해상 밑으로 현대씨앤알㈜, 현대하이카㈜, 현대하이라이프㈜, 현대인베스트먼트㈜, 현대하임㈜, ㈜마이금융파트너 등 현대해상이 지분 100%를 보유한 6개의 자회사를 두고 있다. 사업시설관리업체인 현대씨앤알은 다시 정경선 전무가 2014년 설립한 소셜벤처투자사 에이치지이니셔티브(HGI)를 지난해 6월 222억원에 인수했다. 그에 앞서 HGI는 컴퍼니빌딩 사업과 경영자문 및 컨설팅 사업 부문을 나눠 신규 설립된 경영컨설팅업체 ㈜헤렌코퍼레이션에 넘겼다. 정 전무와 그의 누나 정정이(40)씨는 헤렌코퍼레이션의 지분을 각각 82.3%, 15.3% 소유하고 있다.

북한이 살포한 ‘오물 풍선’에 차량 앞유리가 박살난 차주에 대한 보험사의 첫 보상 처리가 이뤄졌다. 12일 보험업계에 따르면 북한의 오물 풍선으로 차량 앞유리가 파손되는 피해를 입은 차주 A씨는 차량 수리 비용을 보험 처리하면서 수리비 53만원 중 20만원을 부담했다. 보험사는 오물풍선을 ‘낙하물’로 처리해, A씨의 내년 보험금에 대해 할증하지 않고 1년 할인 유예 처리를 하기로 했다. 해당 보험사 측은 연합뉴스에 “무사고인 경우 보험료가 할인돼야 하지만, 지난해와 똑같은 보험료를 내되 할인은 안 되는 것으로 처리했다”고 설명했다. 앞서 지난 2일 오전 11시쯤 경기도 안산시 단원구의 한 빌라 지상주차장에 세워둔 A씨의 자동차 위에 오물 풍선이 떨어지면서 A씨는 차량 앞 유리가 파손되는 피해를 입었다. 이에 A씨는 보험사에 자기차량손해담보(자차보험) 처리 신청을 했다. 자차보험은 상대 운전자 없이 자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 발생한 사고로 자동차에 직접적으로 생긴 손해를 보험가입금액 한도로 보상한다. 통상 자차보험은 수리비의 20%는 자기부담이다. 앞서 손해보험업계는 북한의 오물풍선으로 인한 손해에 대해 보험상품 적용이 가능하다고 판단했다. 자동차보험이나 실손의료보험, 상해보험 표준약관에는 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 손해나 상해는 보상하지 않도록 규정돼 있지만, 오물풍선의 경우 이에 해당한다고 보기 어렵다는 입장이다. 한편 정부는 11일 한덕수 국무총리 주재 국무회의에서 북한 오물풍선 살포로 발생한 피해를 지원하기 위해 입법을 추진하되, 법령 개정 전이라도 해당 지방자치단체가 피해 주민들을 신속히 지원하도록 하기로 했다.

북한이 9~10일 살포한 오물풍선이 서울시내 97곳에서 발견됐다. 오물풍선은 용산 대통령실 인근 국립중앙박물관 주차장과 전쟁기념관에도 떨어졌다. 4성 장군 출신인 김병주 더불어민주당 의원은 10일 CBS라디오 ‘김현정의 뉴스쇼’에서 “군이나 정부는 4차에 걸쳐 (오물 풍선이) 오는 데도 손 놓고 있었다”며 “총 한 발 쏘지도 못하고, GOP(일반전초) 선상에서 격추하지도 못했다. 지금 우리 전 전선이 뚫렸다”고 말했다. 김병주 의원은 “용산 대통령실의 하늘의 울타리라는 비행금지 구역도 북한 풍선에 뚫렸는데 이는 경호 작전의 실패”라고 지적했다. 그러면서 “대공 진지도 있는데 군에서 이것을 어떻게 조치해야 할지 매뉴얼이 없었다. 1, 2차 오면 빨리 매뉴얼을 만들고 대응 체계를 갖추고 요격할 수 있는 시스템을 갖춰야 하는데 지금 손을 놓고 있다”고 비판했다. 유승민 전 국민의힘 의원도 자신의 페이스북에 “북한의 풍선이 전국 곳곳까지 와도 멀뚱멀뚱 쳐다보기만 하는 게 우리의 한심한 국방”이라며 “우리 군은 풍선이 다수 국민이 거주하는 지역까지 오기 전에 격추해야 한다”고 밝혔다. 유승민 전 의원은 “우리의 국방은 똥인지 된장인지 찍어 먹어봐야 아는 원시적 수준으로 대응하고 있다”라며 “엄청난 생화학무기를 갖고 있는 북한이 언제 오물 대신 생화학무기를 풍선에 실어 인구밀집 지역에 대량살상을 자행할지 알 수 없다. 우리 군은 풍선이 다수 국민이 거주하는 지역까지 오기 전에 격추해야 한다”며 이같이 적었다. 이어 “국방은 0.1%의 가능성에 대비하는 것”이라며 “(군은) 무인항공기든, 드론이든, 레이저 무기든 북의 풍선을 조기에 요격, 격추할 효과적 대응 수단을 가져야 한다”고 강조했다. 정부가 ‘대북 확성기 재개’를 대책으로 내놓은 데 대해서도 “북한이 생화학 풍선으로 공격해와도 확성기나 틀고 있을 거냐”고 꼬집었다.합참 “낙하 후 수거 방식이 가장 효율적” 군 당국은 북한이 남쪽으로 살포한 오물 풍선을 왜 격추하지 않느냐는 일각의 지적에 대해 낙탄과 오염물 분산 등의 위험이 커 지상에서 수거하는 것이 바람직하다는 주장을 폈다. 이성준 합참 공보실장은 국방부 정례브리핑에서 오물 풍선 격추 관련 질문에 “낙하할 때까지 기다려서 그 이후에 제거하는 것이 가장 효과적”이라며 “공중에서 요격하는 것은 더 많은 위험과 부담이 있기 때문에 지금처럼 (낙하 후 수거)하는 것이 가장 효율적”이라고 설명했다. 공중 격추 방식을 택할 경우 요격탄의 낙탄 위험, 오염물의 분산, 풍선 적재물이 지상으로 떨어지면서 인명과 재산 피해가 날 수 있다는 것이다. 북한이 남측으로 살포한 길이 3∼4m의 오물 풍선은 10㎏가량의 오물 뭉치를 달고 3㎞ 상공에서 초속 5m 속도로 비행하는 것으로 관측됐다. 이런 고도에서는 소총으로 격파가 불가능하고, 20㎜ 벌컨이나 30㎜ 차륜형 대공포로 요격해야 한다. 그러나 벌컨이나 대공포탄은 위력이 강해 자칫 풍선을 맞추지 못하거나 맞춘다고 해도 지상으로 떨어져 사람, 차량, 건물 등에 피해를 줄 수 있다고 군 관계자들은 설명했다. 여기에다 오물 풍선이 비무장지대(DMZ)를 넘어오기 전 벌컨이나 대공포탄으로 요격을 시도할 경우 탄이 북한지역에 떨어져 자칫 우발 충돌로 이어질 수도 있고, 생화학무기 등 위험물이 들어 있는 경우 공중에서 이를 터뜨리면 넓은 지역으로 확산해 피해를 더 키울 수 있다고 군 관계자들은 주장했다. 한편, 오물풍선에 맞아 다치거나 자동차 등 재산 피해가 발생하면 가입한 손해보험에 따라 보험 적용이 가능하다. 오물풍선에 맞아 상해를 입은 경우 실손의료보험이나 상해보험으로, 오물풍선으로 인한 교통사고나 자동차 피해가 발생한 경우 자동차보험에서 보상받을 수 있다.

북한이 지난달부터 살포한 대남 오물풍선이 전국 곳곳에서 발견되고 있는 가운데 손해보험업계가 일부 오물풍선 피해 사례에 보험 적용이 가능하다고 판단했다. “보험 적용이 어렵다”던 기존 판단에서 일부 방향을 바꾼 셈이다. 10일 손해보험업계에 따르면 업계는 최근 북한 오물풍선에 대해 보험상품 적용이 가능하다고 판단했다. 자동차보험과 실손보험 등 대부분의 보험 표준 약관은 전쟁이나 외국의 무력행사 등으로 인한 손해는 보험사가 보상하지 않는다고 명시하고 있다. 이를 반대로 생각하면 오물풍선은 전쟁에 해당하지 않기 때문에 손해보험에 가입했다면 오물풍선으로 인한 손해를 보험가입금액 한도 안에서 보상받을 수 있다. 한 손해보험사 관계자는 “오물풍선이 전쟁에 준한 것인지 또는 개인적인 피해로 봐야 하는지에 대한 해석이 불분명했다”며 “이런 경우 소비자에게 조금 더 유리하도록 해석하는 게 원칙(작성자 불이익의 원칙)이라 소비자에게 지원하는 쪽으로 결정한 것”이라고 설명했다. 이에 오물풍선에 맞아 다치거나 자동차 등 재산 피해가 발생하면 가입한 손해보험에 따라 보험 적용이 가능하다. 오물풍선에 맞아 상해를 입은 경우 실손의료보험이나 상해보험으로, 오물풍선으로 인한 교통사고나 자동차 피해가 발생한 경우 자동차보험에서 보상받을 수 있다. 앞서 지난 2일 경기 안산시 단원구에서는 북한 오물풍선이 떨어져 주차돼 있던 승용차의 앞유리창이 부서지기도 했다. 이 외에도 오물풍선이 ‘사회재난’으로 규정될 경우 개별 손해보험이 없어도 지방자치단체가 가입한 시민안전보험으로도 보장받을 것으로 보인다. 시민안전보험은 재난이나 사고로 인한 시민의 생명과 신체 피해를 보상하기 위해 각 지자체가 가입한 공적 보험이다. 보험료는 지자체가 부담하며, 해당 지자체에 거주하는 주민이면 별도 절차 없이 가입된다. 다만 시민안전보험은 ‘재난 및 안전관리 기본법’에서 정한 ‘사회재난’으로 규정돼야 보장받을 수 있다. 서울시는 최근 행안부에 보낸 공문에서 “(오물풍선 추락이) 재난안전기본법상 사회재난으로 규정돼 있지 않아 인명 피해 발생 시 시민안전보험 적용에 어려움이 있다”며 “시민 피해 지원을 위해 사회재난으로 고시할 것을 적극 검토해 주기 바란다”고 요청했다. 정부는 서울시의 요청을 검토했지만 아직 확실한 결론을 내리지 못하고 있는 것으로 알려졌다.

비급여 보험금 300만원 받으면1년 후 갱신 땐 300% 할증 적용청구 안 하면 보험료 5% 깎아줘당국, 할증 대상자 1.3%로 추정 다음달 1일부터 4세대 실손의료보험(2021년 7월 이후 출시된 상품) 가입자는 비급여 의료 이용량에 따라 비급여(특약) 보험료가 최대 4배로 오를 수 있다. 대신 비급여 의료비를 청구하지 않은 경우엔 보험료가 할인된다. 금융위원회는 다음달 실손보험료 차등 적용 시행을 앞두고 보험료 책정 방식에 대해 6일 안내했다. 4세대 실손의료보험은 계약일로부터 매년 보험료가 갱신되는데, 급여(주계약) 항목과 비급여(특약) 항목으로 나눠 비급여 의료비를 많이 탄 사람은 보험료가 더 많이 오르는 것이 특징이다. 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 진료 항목으로, 대표적으로 도수치료, 줄기세포 무릎 주사, 다초점렌즈(백내장) 수술 등이 있다. 비급여 항목은 병원이 자체적으로 금액을 정하다 보니 과잉 진료와 의료쇼핑, 보험사기 등을 부추겨 결과적으로 전체 가입자까지 보험료를 인상시키는 주범으로 지목돼 왔다. 앞으로는 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 탄 사람에게는 비급여 보험료가 할증된다. 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금을 100만~150만원 받으면 100%, 150만~300만원은 200%, 300만원 이상은 300% 할증이 적용된다. 즉 비급여 보험료가 7500원이었다면 1만 5000~3만원까지 오를 수 있다는 얘기다. 대신 100만원 미만이면 유지되며, 비급여 보험금을 아예 청구하지 않았으면 5%가량 할인받을 수 있다. 예를 들어 A씨가 지난해 8월 보험료 월 1만 2500원(주계약 5000원+비급여 특약 7500원)으로 실손보험에 가입했다고 치자. 이후 A씨는 1년간 130만원가량의 비급여 의료를 이용하고, 이를 실손보험으로 처리했다. 그러면 오는 8월 보험료 갱신 시 비급여 특약 보험료(7500원)가 100% 할증돼 월 2만원(주계약 5000원+비급여 1만 5000원)의 보험료를 내야 한다. 하지만 보험료는 매년 갱신되므로 그 다음해에 적게 쓴다면 다시 줄일 수도 있다. 보험료가 오른 A씨가 그 다음해 비급여 의료비를 전혀 청구하지 않았다면, 비급여 보험료는 원래대로 7500원에서 5% 할인돼 1만 2150원(주계약 5000원+비급여 7150원)만 내면 된다. 단 할인율은 보험료 책정 시기마다 할증분에 따라 달라질 수 있다. 희귀성 난치성 질환 등 산정특례 대상 질환과 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비도 보험료 할인·할증에서 제외된다. 금융당국은 4세대 실손보험 가입자 중 62.1%를 할인 대상자로, 1.3%를 할증 대상자로 추산했다.

건강보험이 보장하지 않는 치료(비급여) 의료비를 지원하는 실손의료보험 개선 논의가 또 나왔다. 전공의 파업으로 드러난 의료계 문제점의 원인 중 하나로 지목돼서다. 조만간 출범할 의료개혁특별위원회의 의제 중 하나다. 지난 세 차례의 개편(2009년, 2017년, 2021년)은 가입자의 자기부담금을 높여 비급여 선택을 줄이기 위해서였는데 이번은 왜곡된 의사 보상체계 개편이 목표다. 보험은 어려움을 당할 가능성이 있는 사람들이 돈을 모아 실제 어려움을 당한 사람을 돕자는 의도에서 시작됐다. 실손보험은 병원비로 인한 경제적 어려움을 해결한다는 취지로 도입됐다. 병원비가 상대적으로 비싼 상급종합병원을 이용할 경우 혜택이 많아야 하지만 실상은 정반대다. 자궁근종 치료 시 초음파를 이용해 종양을 죽이는 신기술로 인정된 하이푸시술(고강도초음파집속술)을 보자. 비급여라 실손보험금이 지급된다. 건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 하이푸시술의 2023년 상급종합병원 최고가는 550만원이다. 1차 의료기관인 의원은 2500만원이다. 상급종합병원은 최근 3년간 가격 변화가 거의 없는데 의원에서는 2021년 1600만원에서 1.5배가 됐다. 비급여 신기술이 개원의들의 주요 소득 수단이 됐다는 합리적 의심이 가능하다. 하이푸시술을 하는 부인과는 많지만 필수의료인 임신·분만을 담당하는 산(産)과는 줄어드니 더욱 그렇다. 지난해 4개 손해보험사(삼성·현대·KB·메리츠)가 도수치료, 체외충격파 등 물리치료에 지급한 실손보험금은 1조 2387억원이다. 1·2차 의료기관이 받은 보험금이 99.5%다. 1차 의료기관의 비급여 보험금은 급여의 7배, 2차 의료기관은 4배, 3차 의료기관은 1.1배다. 관련 치료는 재활의학과나 정형외과가 한다. 국민건강보험노조 정책연구원에 따르면 의원급 의료기관을 개원한 전문의 소득은 안과, 정형외과, 재활의학과 순이다. 비급여율은 재활의학과가 42.6%로 가장 높고 안과 42.3%, 정형외과 36%다. 대학병원이나 종합병원에서 힘들게 일하는 것보다 실손보험 가입자들에게 상대적으로 쉬운 치료를 하면서 돈을 벌 수 있다는 유혹에서 의사들이 자유롭기는 힘들다. 응급·중환자·수술 진료에 집중하고 싶고, 집중할 수 있는 의사들을 비급여 실손보험금이 유혹하고 있다. 우리나라 비급여 항목은 다른 나라보다 유난히 많고 관리체계도 매우 미흡하다고 평가받는다. 보험사들이 실손보험금이 급증한 치료를 찾아 지급 심사를 강화하면 다른 비급여 항목의 보험금이 급증하기 일쑤다. 백내장, 주사제 등이 그렇다. 비급여 관리와 보험사기 적발도 필요하지만 제도 자체를 손질해 보자. 정부는 증상이 가벼운 환자가 상급종합병원을 이용하면 본인부담상한제를 적용하지 않는 방법으로 동네 의료기관 이용을 장려하고 있다. 병원 규모가 작을수록 진찰료, 본인부담금도 줄어든다. 실손보험금도 병원 규모가 작을수록 적게 하면 어떨까. 가입자의 자기부담률을 차별화하거나 보험금 한도를 정할 수 있다. 새 제도가 도입되더라도 기존 계약은 해당되지 않으니 변하는 데 시간이 오래 걸릴 거다. 그래도 현재 상태를 방치할 수는 없다. 빠른 변화는 가입자에게 달렸다. 실손보험이 있는지 확인한 뒤 수백만원, 수천만원짜리 치료를 권하는 병의원을 멀리하자. 가입자를 환자보다는 ‘돈줄’ 고객으로 보고 있어서다. 과잉진료로 보험사에 떠넘긴 보험금이 위급 상황에서 나와 내 가족을 치료할 의사를 내쫓고 있었다는 각성이 필요하다. 문제가 누적돼 ‘응급실 뺑뺑이’에 이어 ‘소아과 오픈런’에도 일조했다. 보건당국과 보험업계는 가입자가 비급여 치료비 수준을 쉽게 알 수 있도록 도와야 한다. 심평원이 지금 제공하는 정보는 널리 알려져 있지도 않고, 검색해서 알아내기도 힘들다. 전경하 논설위원

해마다 7억건이 발급되는 주민등록등초본을 비롯한 1500개에 이르는 행정서비스 구비서류를 3년내 디지털화한다. 10월부터는 실손의료보험을 받기 위해 일일이 대형병원을 찾아 서류를 떼고 보험회사에 제출할 필요도 없게 된다. 애플리케이션(앱)으로 가입자가 청구서류 전송을 요청하면 병원과 약국 등이 보험회사에 직접 서류를 전송하는 ‘실손보험 청구 전산화’ 등 원스톱 맞춤형 서비스가 제공된다. 정부는 이런 내용을 담은 ‘2024년 정부혁신 종합계획’을 지난 29일 열린 제1회 정부혁신협의회에서 확정·발표했다. 이상민 행정안전부 장관이 주재한 이날 회의에는 46개 중앙부처 혁신책임관(기획조정실장급)과 17개 시도 부단체장이 참여했다. 올해 정부혁신 종합계획에는 ▲문제를 잘 해결하는 정부 ▲디지털로 일하는 정부 ▲미래를 대비하는 정부 등 3대 전략과 8개 중점과제에 따른 110개 세부과제가 담겼다. 세계 최고 수준의 디지털과 인공지능(AI) 기술을 활용해 불필요한 국민 부담을 줄이는 데 정부혁신안의 초점이 맞춰졌다. 실손보험 청구 전산화가 대표적이다. 전산화가 마무리되면 ‘귀찮아서’ 혹은 ‘소액’이란 이유로 해마다 청구되지 않은 3000억원에 이르는 실손보험금이 가입자에게 돌아갈 것으로 행안부는 전망했다. 내년 10월에는 동네 의원과 약국까지 확대된다. 2026년까지 완료되는 ‘구비서류 제로화’ 사업은 사회적 비용 절감에도 도움이 될 전망이다. 행안부 관계자는 “등초본 발급 서류의 30%만 전산화돼도 연간 1조 2000억원이 절감된다”고 설명했다. 이미 신분을 확인하는 디지털 수단이 다양해진 상황에서 인감증명은 재산권과 관련이 깊은 부동산 등기용이나 금융기관 제출용을 제외하고는 모두 디지털 기반 대체 수단을 통한 온라인 발급이 가능해졌다. 지난해 인감증명서 발급건수는 3000만통에 이른다. 행정기관 간 데이터를 공유해 4월부터 난임부부 시술비 지원과 기초생활수급자, 장애인 등의 예방접종비 지원을 받을 때 필요한 초본 등 서류 4종도 사라진다. 국민이 서비스를 알지 못하거나 신청시기를 놓치지 않도록 지역형 국민비서 등도 도입한다. 온라인 대환대출 서비스를 도입해 주택담보대출은 평균 284만원, 전세대출 236만원 등 연이자를 절감할 수 있도록 했다. 범죄와 재난 분야에도 데이터와 AI 기반 기술을 적극 활용한다. 경찰청은 군중밀집 상황을 CC(폐쇄회로)TV와 교통 등 데이터 분석을 통해 신속히 인력을 배치한다. 해양경찰청은 빅데이터 분석으로 불법 외국 어선의 해역 침범과 조업시기를 예측해 선제 대응할 계획이다. AI 기반 예측 시스템을 도입해 홍수예보 체계를 갖추고 코로나19와 같은 신종감염병 주기를 고려한 ‘넥스트 팬데믹’ 대비용 감염병 유행 예측 모형 개발과 훈련도 짜여진다. 청년 건강관리 지원을 위해 모바일 기반 ‘마음건강 자가검진’ 서비스와 상담치료(기본 6회, 최대 10회 바우처 제공)도 도입한다. 이 장관은 “첨단 디지털 기술을 기반으로 국민, 기업, 정부가 함께 사회문제를 해결하고 새로운 가치를 창출하는 디지털플랫폼정부를 완성할 것”이라면서 “구비서류 제로화와 원스톱 맞춤형 서비스로 국민이 체감할 수 있는 수준 높은 서비스를 제공하겠다”고 말했다.

지출한 의료비 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과한 부분은 건강보험공단으로부터 추후 환급받을 수 있으므로 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 처음 나왔다. 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 김모씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다고 18일 밝혔다. 2008년 11월 현대해상 1세대 실손보험에 가입한 김씨는 2021년 8월부터 10월까지 총 세 차례 각기 다른 병원에 입원해 도수치료를 모두 16회 받고 보험금을 입원치료비로 지급해 달라고 청구했지만 거절당했다. 보험사는 이 중 111만원에 대해서는 본인부담상한액을 초과한 금액이라는 이유를 들었다. 의료비 본인부담상한제는 의료비 중 환자 부담금(비급여 등은 제외)이 연간 일정 수준 이상 되면 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도다. 막대한 의료비 부담을 덜어 주기 위해 마련됐다. 1심은 보험사 손을 들어 줬지만 2심 법원은 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙을 내세워 보험사에 지급 책임이 있다고 판결했다. 하급심 판단이 엇갈리는 상황에서 대법원은 “본인부담상한액을 초과해 건보공단에서 환급받은 것은 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다”며 사건을 다시 심리하도록 했다. 대법원 관계자는 “이 판결은 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에만 적용된다”고 덧붙였다.

1심 보험사, 2심 원고 손 들어 줘대법 “상환 초과액, 건보공단 부담” 지출한 의료비 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과한 부분은 건강보험공단으로부터 추후 환급받을 수 있으므로 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 처음 나왔다. 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 김모 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다고 18일 밝혔다. 2008년 11월 현대해상 1세대 실손보험에 가입한 김씨는 2021년 8월부터 10월까지 총 세 차례 각기 다른 병원에 입원해 도수치료를 모두 16회 받고 보험금을 입원치료비로 지급해달라고 청구했지만 거절당했다. 보험사는 이 중 111만원에 대해서는 본인부담상한액을 초과한 금액이라는 이유를 들었다. 의료비 본인부담 상한제는 의료비 중 환자 부담금(비급여 등은 제외)이 연간 일정 수준 이상이 되면 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도다. 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련됐다. 1심은 보험사 손을 들어줬지만 2심 법원은 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙을 내세워 보험사에 지급 책임이 있다고 판결했다. 하급심 판단이 엇갈리는 상황에서 대법원은 “본인부담상한액을 초과해 건보공단에서 환급받은 것은 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다”며 사건을 다시 심리하도록 했다. 대법원 관계자는 “이 판결은 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에만 적용된다”고 덧붙였다.

하지정맥류 시술로 50억원 규모 보험사기를 벌인 의사와 브로커들이 실형을 선고받았다. 23일 법조계에 따르면 서울북부지법 형사합의13부 이태웅 부장판사는 하지정맥류 시술 비용을 부풀려 진료비 계산서·영수증을 발행한 뒤 실손의료보험금을 가로챈 혐의로 재판에 넘겨진 서울 중랑구 소재 병원 원장 A(64)씨에 징역 7년을 선고했다. A씨와 공모해 환자를 알선해 대가를 받은 브로커 3명은 각각 징역 1년, 1년 2개월, 1년 6개월을 선고받았다. 하지정맥류 시술은 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목이어서 환자가 가입한 실손의료보험 상품 약관에 따라 추후 시술비를 보장받는다. A씨는 이런 특성을 이용해 2020년 8월부터 2022년 5월까지 ‘시술 당일 진료비를 결제하지 않고 보험금을 받고 나서 400만원만 입금하면 되고 나머지 금액은 개인적으로 쓰면 된다’는 식으로 환자와 브로커를 유인했다. A씨는 하지정맥류 시술 비용을 허위로 기재한 진료비 계산서·영수증을 환자에게 발급한 뒤 실제 시술비를 제외한 돈을 환자에게 환급하는 방식으로 실손의료보험금을 가로챘다. 이렇게 총 891차례에 걸쳐 49억 6000여만원의 실손의료보험금을 받도록 한 것으로 조사됐다. A씨는 “하지정맥류 시술비를 630여만원으로 정했으나 환자 유치를 위해 시술비를 할인하면서 환자들이 차액을 얻게 된 것”이라고 주장했지만 재판부는 실손의료보험금은 할인된 금액을 기준으로 지급된다는 점을 들어 이를 받아들이지 않았다. 재판부는 “보험사기 범행은 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 다수의 선량한 보험 가입자에게 피해를 전가해 보험이 갖는 사회적 기능을 해한다”면서 “영리 목적으로 환자를 유인하거나 이를 사주하는 행위는 환자 유치를 둘러싸고 금품수수 등 비리나 불합리한 과당경쟁을 유발해 의료시장의 질서를 어지럽히고 종국적으로는 환자들에게 제공되는 의료의 질을 떨어뜨리는 등 사회적 폐해가 큰 범죄이므로 엄히 처벌해야 할 필요성이 있다”고 지적했다. 환자들도 “1~2번 정도 다리에 주사를 놓고 시술에 1분도 걸리지 않았다”고 진술해 재판부는 “실질적인 하지정맥류 진단·시술을 한 것인지 강하게 의심된다”고 판단했다.

나에게 맞는 보험상품을 한 번에 비교하고 추천해주는 ‘플랫폼 보험상품 비교·추천 서비스’가 19일 출시된다. 자동차보험부터 시작해 실손의료보험, 해외여행자보험, 저축성보험, 펫보험까지 확대될 예정으로 보험사 간 경쟁도 한층 치열해질 전망이다.18일 금융위원회에 따르면, 19일부터 네이버페이·카카오페이·토스·뱅크샐러드·쿠콘·핀크·해빗팩토리 등 7개 핀테크사에서 10개 손해보험사가 참여하는 자동차보험 비교 추천 서비스가 시작된다. 소비자는 이 서비스를 통해 여러 보험사의 상품을 한 번에 비교하고 자신에게 맞는 상품을 추천받을 수 있으며, 보험특약 정보도 상세하게 비교할 수 있다. 쿠콘에서는 5개 생명보험사가 참여하는 용종보험 비교추천 서비스도 개시된다. 플랫폼을 통해 여러 보험사 상품을 한 번에 비교해 볼 수 있게 되면, 보험시장에도 지각변동이 일 것으로 예상된다. 현재 자동차보험은 삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보·메리츠화재 등 5개사가 전체 시장의 94.6%를 차지하고 있다. 하지만 온라인을 통해 중소형·디지털 보험사들이 치고 올라올 가능성도 있다. 다만 보험사들이 핀테크사에 제공하는 수수료가 보험료의 3%가량으로 가닥이 잡히면서 비교 추천 경쟁을 통해 금융 당국이 기대했던 보험료 인하 효과는 그만큼 상쇄될 수 있다. 보험사들이 플랫폼에 지급하는 수수료를 보험료에 반영해 가격을 산정할 수 있기 때문이다. 금융위는 서비스 이용 상황을 면밀히 모니터링하고, 모집 시장의 영향과 소비자 보호, 공정 경쟁 영향 등 운영 결과를 분석해 추가적인 제도개선 방향을 검토하겠다고 밝혔다. 김주현 금융위원장은 “보험상품은 일상생활과 밀접하지만 정보 비대칭성이 높아 소비자가 체감하는 서비스 효용도 클 것으로 기대한다”고 말했다.

1월부터 아파트 주택담보대출(주담대)과 전세대출도 온라인 대환대출 인프라를 통해 더 나은 조건으로 쉽게 갈아타기가 가능해진다. 2월부터는 은행권 주담대에 스트레스 총부채원리금상환비율(DSR)이 적용되면서 변동금리로 대출을 받게 되면 대출한도가 줄어든다.갑진년 새해를 하루 앞둔 31일 새해 달라지는 금융 제도에 대해 알아봤다. 주담대·전세대출도 온라인 대환대출 1월부터 네이버페이·뱅크샐러드·카카오페이·핀다 등 모바일 대환대출 플랫폼에서 아파트 주담대나 전세대출도 더 나은 조건을 비교해 보고, 영업점 방문 없이 대환대출을 신청할 수 있다. 현재는 신용대출만 모바일에서 갈아타는 것이 가능하지만, 새해부터는 주담대와 전세대출도 가능해지는 것이다. 소득없는 육아휴직자도 청년도약계좌 가입 1월부터 전년도 소득이 확정되기 전이라도 전전년도 소득을 기준으로 청년도약계좌에 가입할 수 있게 된다. 육아휴직급여도 소득으로 인정되면서 소득이 없는 육아휴직 청년도 청년도 가입할 수 있다. 국세청에서 확인 가능한 전년도(또는 전전년도) 소득에서 육아휴직급여 또는 육아휴직수당이 확인되면 된다. 2~3월에 만기가 도래하는 청년희망적금 가입자는 만기 수령액을 청년도약계좌에 바로 넣을 수 있다. 주담대 변동금리에 스트레스 DSR 적용 2월 26일부터 은행권 주담대에 스트레스 DSR(총부채원리금상환비율)이 적용된다. 스트레스 DSR은 변동금리로 대출을 받는 경우 가산금리를 더해 DSR를 구하는 것으로, 실제 내는 대출 이자가 늘어나는 것은 아니지만 대출 한도가 줄어든다. 정부는 2024년 중 전 업권의 모든 대출에 스트레스 DSR을 적용한다는 방침이다. 실손보험금 청구, 병원·약국에서 바로 전송 10월 25일부터 소비자가 원하면 병원(병상 30개 미만 의원급 의료기관)이나 약국에서 실손의료보험금 서류를 보험사에 바로 전송할 수 있게 된다. 현재는 실손보험금을 청구하려면 소비자가 병원에서 서류를 발급받은 뒤 보험사에 제출해야 한다. 이 때문에 소액 의료비 청구를 포기하는 경우가 많았는데, 청구 절차가 간편해지면서 의료비 부담도 한층 덜 수 있을 것으로 보인다. 은행 직원 성과급·희망퇴직금·배당까지 공개 4월부터 은행이 어떻게 수익을 내고, 발생한 수익을 어디에 활용하는지 국민들이 알 수 있도록 하는 ‘경영현황 보고서’가 은행별로 매년 공개된다. 임원 성과급 뿐 아니라 직원의 성과급과 희망퇴직금, 배당 현황까지도 구체적으로 공개될 예정이다.

보험업계가 내년 실손의료보험료를 평균 1.5% 올리기로 했다. 금융당국의 상생금융 압박에 인상폭을 최소화한 것으로 풀이된다. 손해보험협회와 생명보험협회는 내년 실손보험 전체 평균 인상률이 약 1.5%라고 18일 밝혔다. 지난해 14.2%, 올해 8.9%씩 각각 오른 것에 비하면 비교적 인상폭이 낮다. 세대별로는 1세대만 유일하게 4% 인하한다. 2세대는 1%, 3세대는 18%씩 각각 오른다. 4세대 실손보험료는 동결한다. 보험료가 인상된 것은 높은 손해율 때문이다. 보험업계에 따르면 대형 손해보험사들의 올해 상반기 실손보험 손해율은 121.2%로 지난해(118.9%)보다 상승했다. 특히 3세대 실손보험 손해율이 심각하다. 3세대 손해율은 지난해 131.4%를 기록한 데 이어 올 상반기 156.6%에 이른다. 보험사가 3세대 실손보험료로 100만원을 받아 고객에게 보험금으로 156만원 넘게 지급했다는 얘기다. 도수치료, 영양제 주사 등 일부 비급여 항목 때문에 손해율이 악화됐다는 설명이다. 자동차보험료 인하도 조만간 구체적인 안이 드러난다. 이르면 이번 주부터 손해보험사별로 자동차보험료 인하폭을 발표할 전망이다. 2.5~3% 인하가 유력하다.

내년 자동차보험료가 2~3%가량 줄어든다. 높은 손해율로 인해 올해 평균 8.9%나 올랐던 실손의료보험도 내년에는 인상폭을 최소화할 전망이다. 2009년 이전 실손보험 가입자들은 인하 혜택을 볼 것으로 보인다. 금융당국과 보험업권은 14일 이런 내용의 상생 방안을 내놓았다. 우선 전 국민이 체감할 수 있도록 하기 위해 자동차보험의 보험료를 낮추고, 실손의료보험의 인상폭을 줄이기로 했다. 손해보험업계에서 논의되고 있는 자동차보험료의 인하율은 2% 중반 수준이다. 메리츠화재는 2.9~3.0%까지 인하하는 방안을 검토한 것으로 알려졌다. 실손의료보험의 경우 손해율이 안정화되고 있는 1세대(2009년 9월 이전 판매) 보험에 한해 보험료 인하가 논의되고 있다. 2세대부터는 손해율이 높아 보험료를 더 낮추긴 쉽지 않다는 게 보험업계의 판단이다. 보험업계 관계자는 “3세대는 특히 손해율이 너무 높아 보험료를 낮추기가 쉽지 않다”면서 “인상폭을 최소화하는 수밖에 없을 것”이라고 말했다. 보험업계는 보험료 논의가 마무리되는 대로 이달 중 구체적인 조정 수준을 발표할 계획이다. 제도 개선을 통해서도 보험료 부담을 줄인다는 방침이다. 운전 경력이 3년 넘게 단절된 저위험 운전자가 자동차보험에 다시 가입할 때는 기존 할인 등급을 합리적으로 승계받고 렌터카 운전 기간도 보험료 할인에 반영하기로 했다. 군복무 기간에는 실손보험료 납입을 중단할 수 있는 제도도 도입된다. 군 장병 실손의료보험의 경우 기존에는 보험 유지를 위해 보험료를 납입해야 했으나, 군병원에서 무상치료를 받을 수 있는 만큼 불필요한 보험료를 내지 않아도 되도록 납입 중지 후 재개할 수 있도록 했다. 또 지병이 있는 사람이 같은 보험사의 다른 보험으로 갈아탈 때 기존 보험에서 지병에 대한 부담보(특정 질병에 대해 일정 기간 보상하지 않음) 기간이 지났음에도 갈아탄 보험에서 부담보 기간이 다시 시작되던 불합리도 개선하기로 했다. 생명보험업계에서는 보험계약대출(약관대출)의 이자 부담을 완화하기로 했다. 약관대출은 보험 해약환급금을 담보로 하는 대출로, 부실위험과 금리변동이 적고 대부분 소액·생계형 목적인데도 금리가 높다는 지적이 있었다. 11월 기준 생명보험사의 대출금리는 평균 5.35%다. 여기에는 업무원가와 위험률, 목표 마진 등을 계산한 가산금리가 1.33~1.99% 포함돼 있는데, 보험사들은 이 가산금리 조정을 통해 이자를 낮춘다는 방침이다.

도수치료 등 이른바 ‘비급여 과잉진료’를 줄여 손해율을 낮추겠다고 출시한 3세대 실손의료보험(실손보험)에서 보험사들이 막대한 손해를 보고 있는 것으로 드러났다. 보험사들은 보험료 인상이 불가피하다는 입장이지만 과잉진료를 받지 않은 선량한 가입자들이 피해를 보는 것 아니냐는 우려도 나온다. 4일 보험업계에 따르면 실손보험을 취급하는 손해보험사들의 올해 상반기 실손보험 손해율은 121.2%로 지난해 118.9%보다 상승했다. 같은 기간 3세대 실손보험은 131.4%에서 156.6%로 크게 뛰었다. 보험사가 3세대 실손보험료로 100만원을 받아 고객에게 보험금을 156만원 넘게 지급했다는 얘기다. 실손보험은 판매 시기에 따라 1~4세대로 구분된다. 1세대가 2009년 9월, 2세대가 2017년 2월, 3세대가 2021년 6월까지 판매됐으며 현재 4세대가 판매되고 있다. 1세대 손해율은 지난해 124.9%에서 올해 상반기 121.5%로, 2세대는 111.5%에서 110.7%로 줄었다. 2022년 6월 대법원이 백내장 수술 시 일괄적으로 입원 치료를 인정하는 관행에 제동을 걸면서 손해율이 개선됐다. 4세대의 손해율은 지난해 89.5%에서 올 상반기 115.9%로 올랐다. 보험사들은 3세대 실손보험을 설계하면서 손해율을 낮추는 데 초점을 맞췄다. 3세대는 보험금을 청구하지 않은 가입자에게는 보험료 할인 혜택을 주는 대신 비급여 항목에 대한 부담을 늘렸다. 건강보험 혜택이 적용되지 않는 비급여 항목은 의료기관이 가격과 횟수를 자율적으로 결정해 과잉진료를 유발한다는 지적을 받아 왔기 때문이다. 3세대는 도수치료·비급여주사제·자기공명영상(MRI) 등 과잉진료가 우려되는 3대 비급여 항목을 특별약관(특약)으로 따로 묶어 자기부담금 비율 30%를 적용했다. 1, 2세대의 자기부담금은 없거나 20% 이하였다. 그러나 보험사들의 예상과 달리 3세대 가입자들은 대부분 추가 보험료를 내더라도 비급여 항목 특약을 선택했다. 실제로 최근 5년간 삼성화재·현대해상·메리츠화재·KB손해보험 등 4개 손해보험사 보험금 지급 추이에 따르면 도수치료와 같은 물리치료 보험금은 2018년 5459억원에서 지난해 1조 1056억원으로, 같은 기간 영양제 등 비급여주사제 보험금은 1099억원에서 2295억원으로 급증했다. 일부 의료기관과 가입자의 도덕적 해이도 비급여 항목 보험금 급증에 한몫했다고 보험업계는 보고 있다. 한 손해보험사에 따르면 한 50대 부부는 2017년 10월부터 지난달까지 무릎 통증을 이유로 도수치료 등 총 5300만원 상당의 비급여 진료를 받았다. 경동맥 협착증 환자인 50대 주부가 본인의 지병과는 상관이 없는, 피부 재생 주사로 알려진 ‘연어 주사’(플라센텍스 주사) 등 650만원 상당의 비급여 주사를 맞은 사례도 있다. 보험업계는 3세대 실손보험 보험료를 올려야 한다는 입장이다. 160%에 육박하는 손해율은 업계가 감당하기 어려운 수준이라는 것이다. 금융권 관계자는 “보험사들은 규정이 정하는 최대폭인 25% 인상을 원하겠지만 당국이 그렇게 올리게 놔두지는 않을 것”이라면서 “비교적 손해율이 안정적인 1세대 보험료를 내리는 대신 3세대를 올리는 식으로 접점을 찾을 것”이라고 전망했다. 3세대 실손보험료는 지난 1월 14% 올랐다. 3세대 실손보험 갱신 주기는 1년이다.

헌법이 국회에 부여한 본연의 임무는 입법 기능입니다. 국회에서 발의된 무수한 법률안은 실제 법과 정책으로 발현돼 국민의 삶에 영향을 주기도 하고 사장되기도 합니다. 서울신문은 [법안 톺아보기]로 국민의 권리와 의무에 영향을 미치는 법안이나 국회 문턱을 넘지 못한 법안들을 조명합니다.‘보험업법 일부개정안’ 내년 10월부터 시행매년 실손보험 미청구 금액 2000억원 넘어 지난 6일 실손의료보험 청구를 간소화하는 ‘보험업법 일부개정안’이 국회 본회의 문턱을 넘었다. 실손보험 가입자는 병원에 요청하는 것만으로 손쉽게 실손보험금을 받게 된다.그동안 소비자들은 실손 보험금을 청구하기 위해 병원에서 종이 서류를 따로 발급받아 팩스, 이메일, 우편 등의 방법을 통해서 보험사에 직접 청구해야 했다. 그간 복잡한 청구 절차로 어르신을 비롯해 적지 않은 이들이 실손 보험금 청구 절차를 포기한다는 지적도 많았다. 소비자와함께 등 주요 소비자단체들이 2021년 최근 2년간 실손보험에 가입하고 있는 국민 1000명을 대상으로 실손보험금 청구와 관련한 인식을 조사한 결과, 실손보험금을 청구할 수 있었음에도 포기한 경험이 있다고 답한 이들이 전체의 47.2%나 됐다. 또한, 윤창현 국민의힘 의원실에 따르면 지난 3년간 미청구 실손보험금은 2021년 2559억원, 2022년 2512억원, 2023년 3211억원으로 증가해왔다. 2009년 권익위 권고 후 14년 만에 통과...여야 모두 환영의 목소리 윤석열 대통령의 대선 공약 중 하나였던 이번 법안은 2009년 국민권익위원회가 소비자의 편익 증진을 위해 실손 보험금 청구 간소화를 권고한 지 14년이 지나 통과됐다. 실손보험을 계약한 소비자가 요청하면 병·의원 등 요양기관은 진료비 계산서 등 보험금 청구에 필요한 서류를 전문중계기관을 통해 보험사에 전달하게 된다. 해당 법안은 내년 10월부터 시행될 예정이다. 다만 병상 30개 미만의 의원급 병원과 약국은 공포 후 2년이 경과한 날부터 시행된다. 여야는 모두 환영의 목소리를 내놓았다. 윤 의원은 “보험금이 연말정산 처럼 간편하게 자동지급 될 것이다. 의료계의 의견을 충분히 수렴해 내년 하반기부터 시행될 수 있도록 지원하겠다”고 말했다. 전재수 더불어민주당 의원은 “14년 만에 법안이 통과되면서 그동안 복잡한 청구 절차로 실손보험의 혜택을 충분히 누리지 못했던 소비자들의 불편함이 조금은 덜어질 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.중계기관 선정 놓고 의료계, 보험업계 여전히 대립 다만 구체적인 수준에서는 추가 논의가 필요하다. 여야는 의료계와 보험업계의 이견이 갈렸던 ‘중계기관’ 지정을 추후 시행령에서 결정키로 했다. 보험업계는 진료비 심사와 요양급여 적정성 평가 업무를 하는 준정부기관인 건강보험심사평가원이 해당 역할을 맡아야한다고 주장하고 있다. 반면, 의료계는 환자의 의료 정보 유출 우려와 전산 시스템 구축 비용 부담 등을 이유로 반대하고 있다. 향후 정부와 금융위원회, 의료계, 보험협회 등이 참여한 ‘디지털플랫폼정부위원회’가 실손보험 청구 간소화 시행을 위한 구체적인 논의에 나설 예정이다.

이르면 내년부터 실손의료보험을 청구하기 위해 각종 서류를 떼 보험사로 보내지 않아도 된다. 국회는 6일 본회의에서 실손의료보험 청구 과정 간소화를 골자로 하는 보험업법 개정안을 처리했다. 14년 만이다. 개정안은 보험회사가 실손의료보험의 보험금 청구를 위한 전산시스템을 구축·운영하도록 하고 병원 등 요양기관에서는 가입자 요청에 따라 관련 서류를 보험회사에 전자적으로 전송하도록 하는 등 내용을 담고 있다. 그간 그동안 실손의료보험 청구를 하려면 가입자가 병원 등 해당 기관을 방문해 진료 영수증, 세부내역서, 진단서 등 서류를 발급받고 이를 팩스나 온라인 등으로 보험사에 전송해야 했다. 이런 번거로움 때문에 보험금이 소액인 경우 포기하는 경우도 많았다. 2009년 국민권익위가 절차 개선을 권고하고 이후 관련 법안 발의도 계속됐지만 의료계의 반발, 개인정보 유출 유려 등에 번번이 발목을 잡혀 입법이 무산됐다. 개정안은 보험사 전산시스템 구축·운영 과정에서 얻은 정보·자료를 업무 외에 용도로 사용·보관하거나 비밀을 누설하는 것을 금지하고 있다. 이를 위반하면 각각 3년 이하의 징역 또는 3000만원 이하의 벌금에 처한다. 개정안은 공포 1년 이후부터 시행된다. 다만 의원급 의료기관, 약국 등에 대해서는 2년까지 유예 기간을 뒀다.