교수들만 병원에 남아 병동을 지켜 온 지 4주가 지났다. 젊은 전공의들을 갈아 넣어 유지돼 왔던 병동에는 적막이 감돈다. 입원환자 수는 평소의 절반 정도다. 주 7일 근무에 3~4일에 한 번 야간 당직을 서니 늘 머릿속이 멍하다. 논문, 학회 등은 모두 제쳐 놓은 지 오래다. 오랜만에 입원 환자의 오더를 내고 수액 주입 속도, 혈압약 한 알까지 신경을 쓰다 보니 그동안의 내 진료에 대해 돌아보게 됐다. 입원환자에게 투여되는 약과 주사가 모두 정말 필요한 것인지, 적절한 용량으로 들어가고 있는지 하나하나 따지다 보니 그동안 얼마나 환자를 대충 보아 왔는지 싶어 얼굴이 화끈거렸다. 회진은 돌았지만 중요한 결정 외의 나머지는 전공의들의 재량에 맡겨 놓고 제대로 점검하지 않았던 것이다. 전공의들은 환자를 제대로 보는 것을 배우는 것이 아니라 많은 수의 환자를 ‘처리’하는 법을 배워 오고 있었던 것이 아닐까. 비상 경영으로 몇 개의 병동을 폐쇄했는데도 오히려 입원은 이전보다 잘 된다. 꼭 필요하거나 위중한 환자들만 입원시키기 때문이다. 지역 병원에서 치료받아도 되는 환자를 되돌려 보내는 실랑이를 하느니 그냥 입원시키는 것이 편했다. 외래에서 해도 되는 치료를 입원해서 받기를 원하는 환자들도 못 이기는 척 받았다. 외래진료보다는 입원진료의 실손보험 보장 금액이 더 많기 때문에 대다수 환자들은 외래에서 가능한 치료도 입원해서 받고자 하는 도덕적 해이에 쉽게 노출된다. 의사는 그런 환자의 요청을 외면하기 어려울 뿐만 아니라 외래에서의 짧은 진료 시간 동안 환자의 문제를 충분히 파악하고 대처하기 어렵다는 부담도 있다. 입원은 그런 환자와 의사의 필요를 동시에 충족시켜 주는 해결책이었으나 진료의 부담은 전공의에게 돌아가기 마련이었다. 말기암 환자에게도 무리한 항암치료를 하고 연명의료에 대한 설명을 미처 하지 못해 중환자실까지 보내던 진료 패턴도 점차 바뀌고 있다. 임종이 다가오는 시점에서 환자의 고통과 이로 인한 가족들의 원망을 받아 내는 역할 역시 전공의가 짊어져 왔다. 그러나 이 일의 어려움을 이제 본인들의 몸으로 때우며 알게 된 교수들은 서둘러 환자들에게 연명의료 결정에 관해 설명하고자 애쓰고 있다. 응급실 풍경은 이제 웬만한 선진국 병원에 가까워졌다. 환자 수가 대폭 줄어들면서 모든 환자들이 독립된 공간에서 모니터링을 받을 수 있게 됐고, 응급처치와 의사결정 역시 이전보다 신속해졌다. 힘들고 번거로운 일들을 받아 내던 전공의들이 사라지니 병원에 많은 변화가 생기고 있다. 상급종합병원의 치료가 꼭 필요한 환자들만 받고, 불필요한 일들은 쳐내고, 환자에게 꼭 필요한 것만 하려는 변화. 문제는 이 변화가 지속가능하냐는 것이다. 박리다매식 진료로 유지되던 병원들은 도산 위기에 처해 있고, 임상 연구는 정지 상태다. 그러나 다시 젊은 의사들을 값싸게 소비하는 이전의 공장 같은 병원으로 돌아갈 수는 없지 않겠는가. 그들이 돌아올 병원은 이전과는 다른 곳이 될 것이라는, 돼야 한다는 희망은 놓지 않으려고 한다. 김선영 서울아산병원 종양내과 교수

정부 정책은 종종 헛발질을 한다. 시장을 잘 모르거나, 흐름을 빠르게 거꾸로 바꾸겠다는 오만함에서 시작된 정책일수록 그렇다. 그 부작용은 어려운 사람일수록, 미래 세대일수록 온몸으로 맞는다. 문재인 정부의 부동산정책이 대표적인 예다. 젊은층은 아파트를 선호하고, 대부분 기성세대가 젊은 시절 살다가 내놓은 매물을 산다. 아파트값이 다락같이 오르던 2021년 서울 ‘노도강’(노원·도봉·강북구) 아파트 매수자 중 2030세대가 46%였다. 상대적으로 중저가가 많아 ‘영끌’(영혼까지 끌어모아 대출)까지 해서 샀는데 지금 아파트값은 당시의 절반 수준이다. 문재인 정부의 목표는 강남 집값 안정이었다. 강남 집값은 유동성, 사교육은 물론 일자리 탓도 크다. 서울시 일자리의 30%가 ‘강남3구’(강남·서초·송파구)에 있다. 강남 집값을 잡으려면 다른 곳에 더 많은 일자리를 만드는 것이 답이다. 정부가 집중할 일은 취약계층의 주거복지라고 많은 전문가들이 강조했지만 ‘소 귀에 경 읽기’였다. 전셋값도 오르자 전세자금대출 기준이 완화되면서 전세자금대출이 더 활성화됐다. 전세자금대출 잔액은 2016년 말 36조원에서 2021년 말 162조원으로 126조원이나 늘었다. 이런 활황의 빈틈을 사기꾼들은 놓치지 않는다. 2008년 금융위기 원인이었던 주택담보대출도 그랬다. 주택담보대출은 좋은 제도지만 고삐 풀린 대출은 중개인을 거치면서 약탈적 대출로 변해 대출자의 삶을 파괴했다. 전세자금대출은 전세사기의 땔감이 됐다. 건물주들이 공인중개사와 작당하고 사기를 치면 막을 방법이 없다. 국토교통부가 지난해 3차례에 걸쳐 전세사기 의심 공인중개사 6224명을 점검한 결과 1309명이 위반행위를 했다. 전세사기 피해자의 72%가 2030이다. 세상살이는 청년층보다는 기성세대에게 우호적이다. 정책 만드는 사람이 기성세대이고, 만들어지고 실행되는 데 시간이 걸리기 때문이다. 규제개혁위원회가 정책의 규제 영향성을 심의하듯이 정책이 청년 등 미래세대에 미칠 영향을 검토하는 시스템이 필요하다. 전문가는 물론 일반 청년들을 무작위로 추출해서 물어보자. 인공지능(AI) 활용이 쉬워진 시대, 할 의지가 있으면 충분히 가능하다. 전공의부터 시작하자. 2016년 제정된 전공의법은 주당 80시간, 연속 36시간 근무를 가능하게 한다. 하루 하고도 반나절 더 꼬박 일하라는 건 전공의는 물론 그 전공의가 돌보는 환자도 무시하는 행위다. 전공의법에 명시된 수련환경평가위원회는 전공의 2명에 고용주인 병원장과 교수가 10명으로 전공의 의견이 제대로 반영되기 힘든 구조다. 매달 열리던 회의도 지난해부터 분기에 한 번으로 바뀌었다. 의대 증원은 전공의들 불만 폭발의 방아쇠였다. 이런 부당대우를 몰랐을 리 없는 전문의들이, 교수들이 이제야 나서고 있다. 필수의료인 ‘내외산소’(내과·외과·산부인과·소아과)가 아닌 ‘피안성’(피부과·안과·성형외과)에 몰리는 까닭은 실손보험의 비급여 지원 때문이다. 의료비 부담을 덜어주겠다는 선한 의도에서 시작된 실손보험은 3차례에 걸쳐 개정됐지만 여전히 문제를 풀지 못하고 있다. 사람들은 정책 입안자의 의도를 따르지 않고 그 안에서 자신의 이익을 극대화할 방법을 찾아낸다. 그래서 현장의 목소리를 많이 들어야 한다. 지금 청년들은 ‘부모세대보다 가난한 첫 세대’라고 생각한다. 부모세대가 된 것은 노력이 아닌 운이었다. 기대수명이 길어지면서 청년들 도움을 받아야 하는 시간 또한 길어진다. 노후를 위해서라도 미래세대를 위한 정책을 만들어야 한다. 청년층에게도 알려줘야 한다. 소셜미디어(SNS)에 글 올리고, 댓글 달고, 유튜브를 보며 좋아요를 누르는 것도 좋지만 더 적극적으로 목소리를 내라고. 그래야 청년에 약탈적인 정책을 막아낼 수 있다고. 전경하 논설위원

서울 금천구(구청장 유성훈)는 지난해부터 모든 구민을 대상으로 ‘구민안전보험’을 지원해 큰 실적을 거두고 있다고 20일 밝혔다. 구민안전보험은 일상생활에서 상해·사망 사고를 당한 구민에게 구청과 계약한 보험사가 의료비와 장례비에 대한 보험금을 지급하는 제도다. 서울 시민안전보험과 보장 항목이 중복되지 않고, 개인 실손보험과 중복 지원이 가능하다. 보험 계약기간은 지난해 7월부터 올해 6월까지이며 지난달 말 기준 342건의 상해사고에 1억 1600만원의 보험금이 지급됐다. 구청이 납부한 보험료는 5400만 원에 불과해 214%의 보험금 지급률로 효율성 측면에서도 뛰어났다. 금천구에 주민등록이 돼 있는 구민과 등록 외국인, 거소 신고 외국국적 동포는 별도 절차 없이 자동으로 가입돼 혜택을 받을 수 있다. 보장내용은 국내에서 발생한 상해사고로 인해 응급비용·치료비·수술비·입원비 등 의료비가 발생하거나 사망한 경우이다. 보장한도는 의료비 1인당 50만원 한도, 장례비 1인당 1000만원 한도이다. 교통사고·질병·노환·감염병 등과 산업재해·공무원재해·영조물배상 등으로 지원되는 경우는 지급이 제한된다. 단, 교통사고 중 어린이 보호구역(12세 이하), 노인 보호구역(65세 이상)에서의 교통상해사고와 개인형 이동장치(공유/대여형 및 개인소유)로 인한 상해사고는 보장된다. 보험 청구는 사고일로부터 1년 내 치료비를 청구기간(3년) 내 구민안전보험 접수센터(02-2135-9453)로 필요서류를 첨부하여 신청하면 된다. 유성훈 금천구청장은 “일상생활 중 예기치 못한 사고를 당한 구민들에게 구민안전보험이 조금이나마 위로와 도움이 되었으면 한다”라며 “앞으로도 안전보험을 지속적으로 운영해 구민이 안심하고 생활할 수 있는 안전한 금천구를 만들도록 노력하겠다”라고 말했다. 자세한 사항은 구민안전보험 접수센터(02-2135-9453) 또는 금천구청 주민안전과(02-2627-2936)로 문의하면 안내받을 수 있다.

백내장 환자를 알선해주는 대가로 수십억원의 소개비를 주고받은 강남 안과 원장들과 브로커들이 1심에서 실형을 선고받았다. 백내장은 최근 수년간 수술 건수가 급증하면서 ‘실손보험 구멍’으로 불렸다. 서울중앙지법 형사2단독 박소정 판사는 12일 의료법 위반 혐의로 기소된 서울 강남 A안과병원 원장 박모(50)씨와 총괄이사 김모씨에게 각각 징역 1년과 벌금 1000만원을 선고했다. 환자 알선 브로커 소모(37)씨에게는 징역 1년 6개월에 추징금 1690만여원, 함께 재판에 넘겨진 다른 브로커 5명에게도 징역 6개월~1년의 실형을 선고했다. 안과 의사 박씨는 2019년 10월부터 지난해 7월까지 백내장 환자를 소개해주는 대가로 브로커 6명에게 총 40억원의 수수료를 지급한 혐의로 재판에 넘겨졌다. 브로커들은 병원과 ‘홍보 업무 대행 계약’을 맺고 광고비를 받거나 병원 직원으로 위장 취업한 뒤 정식 ‘근로 계약’을 맺은 것처럼 꾸며 급여를 받았다. 의사들은 브로커들에게 환자 한 명당 150만원을 주거나 수술비의 20~30%를 ‘뒷돈’으로 건넨 것으로 드러났다. 브로커들은 백내장을 진단받은 실손보험 가입자가 계약 내용에 따라 최대 100% 비용을 보상받을 수 있다는 점을 노려 40대 후반~70대 가입자를 집중적으로 알선한 것으로 나타났다. 박씨가 운영하는 안과는 개업 직후 매출이 거의 없었지만 브로커를 고용한 후에는 연간 매출이 237억원을 넘겼다. 재판부는 “영리를 목적으로 환자를 유인·알선하거나 이를 사주하는 행위는 환자 유치를 둘러싸고 금품 수수 등 비리나 과당 경쟁을 유발해 의료시장 질서를 훼손한다”며 “피고인들은 수사기관의 적발을 피하기 위해 브로커들을 병원에 소속시켜 급여를 지급하는 등 조직적으로 범행해 의료의 질도 떨어뜨리고 과잉 진료 비용을 보험회사에 전가시켜 죄질이 나쁘다”고 질책했다.

A씨는 지인 11명과 짜고 운전자보험, 상해보험에 무더기로 가입했다. 그리고 일부러 자동차 사고를 냈다. A씨 등은 이렇게 총 8건의 교통사고를 내고 장기 입원 후 후유장애 진단서를 받는 식으로 보험금 5억 6000만원을 챙겼다. 엇비슷하게 이어지던 사기 행각은 결국 보험사의 신고로 꼬리를 잡혔다. 잡고 보니 A씨는 평범한 회사원이었다. 지난해 자동차보험 사기가 급증하면서 보험사기 적발 금액이 1조 1000억원을 넘어선 것으로 집계됐다. 금융감독원은 지난해 보험사기 적발 금액은 1조 1164억원, 적발 인원은 10만 9522명이라고 6일 밝혔다. 역대 최대 규모다. 전년 대비 각각 346억원(3.2%), 6843명(6.7%) 증가했다. 직업별로 보면 보험사기로 적발된 사람 중 회사원이 21.3%로 가장 많았다. 이어 무직·일용직(13.2%), 전업주부(9.3%), 학생(5.0%) 순으로 적발됐다. 해가 갈수록 보험사기의 규모가 커지는 데다 유형도 점차 조직화·전문화되고 있다. 최근에는 공짜 성형시술을 해 주겠다며 실손보험 가입 환자를 모집해 성형시술을 하고 실손보험이 되는 시술을 한 것처럼 서류를 조작해 보험금 3억 8000만원을 타낸 병원 관계자, 의사, 브로커 등 보험사기 일당이 적발됐다. 치과병원 상담실장이 보험설계사와 공모해 보험사기를 치다 적발되기도 했다. 이들은 치아 질환이 있는 환자를 모은 뒤 마치 치과보험 가입 이후 처음 치아 치료를 한 것처럼 진료기록을 위조하고 보험금 2억 6000만원을 받았다. 보험 종목별로는 자동차보험 관련 사기가 전체의 49.1%인 5476억원으로 가장 많았다. 허위 입원, 수술, 진단 등 장기보험 관련 사기 규모는 전년(5179억원)보다 6.5%(339억원) 감소한 4840억원을 기록했다. 적발 인원 연령대는 50대가 22.8%로 가장 많았다. 이어 60대 이상 22.6%, 40대 20.1%, 30대 18.3%, 20대 14.9%, 10대 이하 1.3% 순이었다. 20대는 자동차 관련 사기(고의 충돌 31.0%, 음주·무면허운전 14.5%)가 많았다. 60대 이상은 병원 관련 사기(허위 입원 등 18.8%)에 많이 연루됐다. 금감원은 “최근 렌터카를 이용한 고의 사고가 빈번해 렌터카공제조합 등과 함께 조사할 계획이다. 브로커와 병원이 연계된 조직형 보험사기 역시 함께 들여다볼 계획”이라며 “일부 회사원이 별다른 죄의식 없이 지인과 함께 가담하는 경우가 있지만 모두 보험사기로 형사처벌까지 받을 수 있다는 점에 주의해야 한다”고 밝혔다.

골수 줄기세포 주사 치료의 실손보험금 지급액 규모가 반년 만에 38배 가까이 불어난 것으로 4일 드러났다. 허위 도수 치료에 대한 금융당국과 보험사의 단속이 강화됨에 따라 실손보험금을 노린 또 다른 변칙 의료 행위가 등장한 것 아니냐는 의혹이 인다. 삼성화재·현대해상·DB손해보험·메리츠화재 등 4개 손해보험사의 골수 줄기세포 주사 관련 실손보험 청구 건수는 지난해 7월 32건에서 12월 856건으로 늘었다. 같은 기간 실손보험금 지급액도 9000만원에서 33억 9900만원으로 증가했다. 지난해 총 누적 보험금 청구 건수는 1801건, 보험금 지급액은 82억 100만원이다. 골수 줄기세포 주사는 환자의 엉덩이뼈에서 골수를 채취해 무릎에 주사하는 관절염 치료법이다. 한국보건의료연구원이 이 치료법의 효과를 인정해 ‘신의료기술’로 지난해 7월 지정했다. 문제는 정형외과뿐 아니라 일부 한방병원, 안과 등에서 무분별하게 골수 줄기세포 주사 치료가 이뤄졌다는 점이다. 지난해 하반기 골수 줄기세포 주사와 관련된 실손보험 청구 건수가 많은 상위 5개 병원 가운데 3곳이 한방병원이었다. 부산, 경남의 백내장 수술 전문 안과 2곳도 정형외과 의사를 고용해 골수 줄기세포 주사 치료를 했다. 이들 한방병원과 안과는 환자에게 입원을 권유하기도 한 것으로 전해졌다. 이 주사 치료 시술 시간은 30분 안팎인 데다 시술 1시간 뒤부터 거동할 수 있어 입원이 필요하지 않다. 보험업계는 병원이 고액의 비급여 의료비를 발생시키려고 입원을 유도한 것으로 보고 있다. 골수 줄기세포 주사 치료를 받으려고 전국 각지에서 특정 병원으로 몰리거나 같은 보험설계사의 소개로 병원을 찾는 등 브로커 개입이 의심되는 정황도 발견됐다. 이 추세대로라면 골수 줄기세포 주사 보험금 지급액 규모가 연 800억원에 이를 것으로 보험업계는 보고 있다. 이는 2022년 10대 비급여 항목인 하이푸 시술 등 생식기 질환(741억원·9위)과 비슷한 수준이다. 보험업계 관계자는 “보험금 청구 건수, 지급 액수의 증가 속도가 이례적으로 빨라 석연치 않다. 증가세를 지켜볼 것”이라고 밝혔다.

의과대학 정원 확대를 둘러싼 정부와 의사단체 갈등이 극한으로 치닫는 가운데 2000명 증원을 관철해야 한다는 주장과 증원 규모·속도에 대한 정부의 유연한 접근이 필요하다는 시각이 엇갈린다. 그럼에도 “현재 의사 수가 부족하고 앞으로 더 심각해질 것”이란 데 대해서는 어느 전문가도 부정하지 않았다. ‘단 한 명도 늘릴 수 없다’며 귀를 틀어막은 의사단체들이 새겨들을 대목이다. 정형선 연세대 보건행정학과 교수는 25일 서울신문과의 통화에서 “경제협력개발기구(OECD)에서 가장 적은 수준의 의사 수 등 객관적 수치만 보면 된다”며 증원 필요성을 역설했다. OECD에 따르면 2021년 기준 한국 의사 수는 인구 1000명당 2.56명으로 평균(3.7명)에 못 미친다. 한국보다 인구 1000명당 의사가 적은 나라는 멕시코(2.51명), 콜롬비아(2.45명), 튀르키예(2.18명)뿐이다. 정 교수는 “지난번(문재인 정부에서 400명 증원 계획을 내놨을 때) 파업 때 정부가 원칙대로 하지 않아서 지금 문제를 키운 것”이라며 “전공의 이탈은 병원장이 책임져야 하는 문제고 (정부가) 원칙을 지키지 않으면 오히려 문제를 키우게 될 것”이라고 말했다. 김윤 서울대 의대 의료관리학교실 교수도 “2000명으로는 부족하고, 수급 추계를 다시 해서 5년 안에 연간 2000명보다 더 늘려야 한다”면서 “의사들이 반대한다고 해서 1000명으로 타협하거나 해선 안 된다. 정치적으로 해결할 문제가 아니다”라고 밝혔다. 다만 “의사 수가 부족하다는 분석 결과를 의사단체가 못 믿겠다고 하니 의사들이 참여한 수급추계위원회를 만들 필요는 있다”고 제안했다. 반면 정재훈 가천의대 예방의학과 교수는 “당장 내년부터 의대 정원 2000명을 늘리겠다는 정부 계획은 너무 급격한 변화를 초래할 수 있다”고 우려했다. 급증한 정원을 감당하기엔 현재 의대들의 수용 여건이 미흡하다는 점, 이공계에서 2000명이 한 번에 의대로 유출될 것 등을 우려했다. 다만 정 교수는 의사들도 정원 확대에 열려 있어야 한다고 지적했다. 그는 “내년엔 우선 1000명 미만, 이후 증원 규모를 점차 늘려 가는 접근이 의미 있다”며 “물론 이 과정에서 과학적인 추계가 바탕이 돼야 한다”고 말했다. 정 교수는 의사 부족이 수급 불균형에서 비롯됐다고 봤다. 그는 “의료 수요에 대한 조정이 수반되지 않으면 의대 쏠림 현상, 의사와 다른 직업과의 격차가 심화할 것”이라고 내다봤다. 이어 실손보험 보장 범위 축소, 경증질환의 환자 본인부담금 확대 등을 최우선적으로 필요한 정책으로 언급하면서 “이런 변화가 없으면 우리나라 재정이 버틸 수 없기에 수요 조절은 의사와 정부가 함께 고민해 봐야 할 부분”이라고 강조했다. 이철희 서울대 경제학부 교수는 “의대 입학정원을 매년 ‘5%+α’씩 점진적으로 늘리면 2032년까지 8년간 약 5000명 이상의 의사 인력이 늘어난다. 이후 동결하는 방안이 바람직하다”고 밝혔다. 만일 의대 정원이 동결된다면 2035년에는 의사 1만여명이 부족할 것으로 예측된다. 5%+α씩 2032년까지 의대 정원을 늘린 뒤 이 숫자를 유지한다면 의사 부족이 가장 심각해지는 2050년에는 수요공급 미스매치가 해결된다는 설명이다. 이 교수는 정부의 2000명 증원안의 근거가 된 보고서 중 하나인 ‘2021년 장래인구추계를 반영한 인구변화의 노동·교육·의료 부문 파급효과 전망(2023)’을 공동 집필했다. 이 교수는 “의사 인력을 늘려야 하는 것은 맞지만 ‘5년’보다 길게 보고 의료 수요가 어떻게 변화하는지를 판단해 정책을 보완해 나가야 한다”며 “의대 정원을 갑자기 늘리면 대학 현장도 어렵고 사회적 충격도 클 것”이라고 우려했다. 또 “고령인구 증가로 신경과·흉부외과 등 수요는 늘겠지만 산부인과·소아청소년과 등은 줄어드는 등 필요 의사 인력이 과별로 차이가 있어 진료과목별 수요에 맞는 인력 정책도 필요할 것”이라고 말했다. 익명을 요구한 서울의 한 대학 간호학과 교수는 “지난 10~20년간 국민 의료 이용량 증가와 활동하는 의사 수를 비교해 보면 2000명씩 늘려도 균형을 이루려면 20~30년이 걸린다. 특정 직종의 이익을 위해 국민이 한 세대를 희생해야 하느냐”며 “의사 소득과 도시근로자 평균 소득 격차가 가파르게 커지는 등 자료를 보면 의사 부족은 명확하다”고 지적했다. 그는 교육 현장의 충격을 줄이기 위해 1000명, 1500명, 2000명 등 단계적으로 늘리는 방안도 고려해 봐야 한다고 밝혔다. 다만 정부와 의사단체의 갈등을 반복하지 않으려면 연도별 증원 인원을 이번에 확정해야 한다고 했다. 양측의 타협 가능성에 대해선 “의사들은 과거에도 증원 문제를 양보한 적이 없다”며 “정부가 이처럼 국민 건강권과 직결된 정책을 이익단체와 타협해야 할 이유는 없다”고 덧붙였다.

교보생명은 실손보험 가입자가 서류 없이 간편하게 청구할 수 있는 ‘실손보험 청구 간소화 서비스’를 도입했다고 21일 밝혔다. 이는 업계 공동으로 진행 중인 실손보험 청구 간소화 법제화에 앞서 선제적으로 서비스를 제공하는 것이다. 그동안 실손보험금을 청구하기 위해서는 가입자가 진료 후에 병의원에서 일일이 종이 서류를 발급받아 보험사에 제출해야 했다. 하지만 교보생명 서비스를 이용하면 모바일 애플리케이션(앱)이나 홈페이지를 통해 제휴병원 검색, 기본정보, 청구사항 등을 입력하는 것으로 간편하게 실손보험금을 청구할 수 있다. 진단, 입원, 수술 등 정액 보험금도 관련 서류를 첨부해 전송하는 식으로 곧바로 청구 가능하다. 현재 전국 4559개 병의원과 제휴했다. 교보생명은 제휴 병의원을 확대해 나갈 방침이다.

지출한 의료비 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과한 부분은 건강보험공단으로부터 추후 환급받을 수 있으므로 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 처음 나왔다. 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 김모씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다고 18일 밝혔다. 2008년 11월 현대해상 1세대 실손보험에 가입한 김씨는 2021년 8월부터 10월까지 총 세 차례 각기 다른 병원에 입원해 도수치료를 모두 16회 받고 보험금을 입원치료비로 지급해 달라고 청구했지만 거절당했다. 보험사는 이 중 111만원에 대해서는 본인부담상한액을 초과한 금액이라는 이유를 들었다. 의료비 본인부담상한제는 의료비 중 환자 부담금(비급여 등은 제외)이 연간 일정 수준 이상 되면 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도다. 막대한 의료비 부담을 덜어 주기 위해 마련됐다. 1심은 보험사 손을 들어 줬지만 2심 법원은 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙을 내세워 보험사에 지급 책임이 있다고 판결했다. 하급심 판단이 엇갈리는 상황에서 대법원은 “본인부담상한액을 초과해 건보공단에서 환급받은 것은 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다”며 사건을 다시 심리하도록 했다. 대법원 관계자는 “이 판결은 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에만 적용된다”고 덧붙였다.

1심 보험사, 2심 원고 손 들어 줘대법 “상환 초과액, 건보공단 부담” 지출한 의료비 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과한 부분은 건강보험공단으로부터 추후 환급받을 수 있으므로 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 처음 나왔다. 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 김모 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다고 18일 밝혔다. 2008년 11월 현대해상 1세대 실손보험에 가입한 김씨는 2021년 8월부터 10월까지 총 세 차례 각기 다른 병원에 입원해 도수치료를 모두 16회 받고 보험금을 입원치료비로 지급해달라고 청구했지만 거절당했다. 보험사는 이 중 111만원에 대해서는 본인부담상한액을 초과한 금액이라는 이유를 들었다. 의료비 본인부담 상한제는 의료비 중 환자 부담금(비급여 등은 제외)이 연간 일정 수준 이상이 되면 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도다. 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련됐다. 1심은 보험사 손을 들어줬지만 2심 법원은 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙을 내세워 보험사에 지급 책임이 있다고 판결했다. 하급심 판단이 엇갈리는 상황에서 대법원은 “본인부담상한액을 초과해 건보공단에서 환급받은 것은 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다”며 사건을 다시 심리하도록 했다. 대법원 관계자는 “이 판결은 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에만 적용된다”고 덧붙였다.

서울 중구가 더 많은 구민이 혜택을 볼 수 있도록 생활안전보험의 보장 항목과 한도를 늘렸다고 14일 밝혔다. 중구 관계자는 “지난 3년간 안전보험 운영 결과를 바탕으로 보장받기 쉬운 항목과 한도를 확대했다”고 설명했다. 보장 항목은 ▲상해의료비 1인당 50만원 ▲상해사망 장례비 800만원 ▲상해사망 200만원 ▲어린이 보행 중 교통사고 부상치료비 100만원 한도다. 수혜율이 높은 상해의료비의 보장 한도가 늘었고 상해사망 장례비와 어린이 보행 중 교통사고 부상치료비를 신설해 실질적인 보장 범위도 확대됐다. 서울시 시민안전보험과 항목이 겹치지 않게끔 해 구민들이 더 폭넓은 보험 혜택을 누릴 수 있게 했다. 개인 실손보험이나 타 보험과 중복 보장도 가능하다. 생활안전보험은 구민이 예상치 못한 재난 및 안전사고를 입었을 때 중구와 계약된 보험사를 통해 보험금을 지급하는 제도이다. 중구에 주민등록을 뒀다면 내국인과 외국인 모두 별도의 가입 절차 없이 보상받을 수 있다. 보험료는 중구가 낸다. 보험금 청구는 사고일로부터 3년간 가능하다. 김길성 중구청장은 “재난이나 안전사고가 발생하더라도 빠르게 일상으로 복귀할 수 있도록 보장제도를 마련해 곁에서 든든하게 힘이 되겠다”고 말했다.

자동차보험 보험 비교·추천 서비스의 흥행이 저조한 가운데, 카카오페이가 선제적으로 펫보험 비교·추천 서비스의 문을 두드린다. 14일 보험업계에 따르면 카카오페이는 오는 4월을 목표로 펫보험 비교·추천 서비스 출시를 준비 중이다. 네이버페이와 토스 등도 하반기 출시를 준비하는 것으로 알려졌다. 삼성화재와 현대해상, KB손해보험, 메리츠화재 등이 참여할 예정이다. 카카오페이 관계자는 “반려인 1300만 시대지만, 펫보험의 인지도와 가입률은 여전히 낮은 편”이라면서 “많은 반려인이 반려동물이 너무 늙어 보험 가입이 까다로워질 때에서야 비로소 펫보험을 찾는다. 반려동물이 한 살이라도 어릴 때 펫보험을 가입하는 게 유리하다는 인식을 심어줄 것”이라고 밝혔다. 보험업계는 애초 자동차보험의 뒤를 이을 보험·비교 추천 서비스가 실손보험 또는 여행자보험이 될 것으로 보고 있었다. 카카오페이는 그러나 펫보험 시장의 성장 가능성을 높게 보고 이 같은 결정을 내린 것으로 분석된다. 업계 관계자는 “다른 핀테크 회사들이 실손 보험 등 비교·추천 서비스를 준비할 때 카카오페이가 펫보험을 준비해서 먼저 치고 나온 것”이라면서 “선발 주자의 이점을 기대하는 것으로 보인다”고 밝혔다. 실제로 손해보험업계에 따르면 지난해 10월 말 기준 펫보험을 파는 10개 보험사의 총 보험 계약 건수는 10만 1196건으로 지난해(7만 1896건)보다 40.7% 늘었다. 특히 지난해 농림축산식품부 국민의식조사 기준 전국 반려동물 수가 799만 마리인 점을 감안하면, 아직도 펫보험 시장 성장 가능성은 매우 크다는 시각이다. 한편 자동차보험 비교·추천 서비스 흥행 부진 속 핀테크 업체들은 수수료 인하 카드를 만지작거리는 것으로 알려졌다. 14일 금융업계에 따르면 토스는 현재 3%인 자동차보험 비교·추천 서비스 수수료율 인하를 검토 중이다. 비교·추천 서비스 수수료가 보험료에 반영돼 보험료 상승으로 이어진다는 지적을 의식한 것으로 풀이된다.

경기 성남시는 재난 사고로 피해를 입은 시민의 생활안정을 위해 모든 시민을 대상으로 하는 시민안전보험에 가입했다고 2일 밝혔다. 올해로 6년째인 시민안전보험은 예상치 못한 사고나 재해를 당했을 때 보장 항목에 따라 최대 2000만원의 보험금을 지급하는 제도다 성남시가 보험료를 전액 부담하며 개인 실손보험과 관계없이 중복보상이 가능하다. 보험가입 기간은 2월 1일부터 내년 1월 31일까지이다. 보장 항목은 ▲사회재난 사망 ▲강력범죄 피해보상금 ▲자연재해 사망 및 후유 장해 ▲폭발·화재·붕괴 사망 및 후유 장해 등 총 12개 항목이다. 이중 사회재난 사망보험금 1000만원과 강력범죄 피해보상금 100만원은 올해 추가된 항목이다. 보험 항목별 보장 내용 및 보장금액 등 자세한 사항은 성남시청 홈페이지에서 조회 가능하다. 성남시에 주민등록을 둔 주민이라면 별도 가입절차가 필요 없으며, 보험 청구사유 발생 시 피보험자(시민) 또는 그 법정상속인이 시민안전보험 통합상담센터를 통해 상담 후 서류를 제출해 청구하면 된다. 사고 발생일로부터 3년 내 신청이 가능하다.

“지금이 의료개혁 추진 골든타임”필수의료에는 ‘10조원+α’ 지원 의대정원 2000명 안팎 늘어날 듯 정부가 벼랑 끝에 선 필수의료를 살리고자 2028년까지 10조원 이상을 투입한다. 지역의료 붕괴를 막기 위해 의대생이 장학금과 주거 지원을 받는 대신 계약을 맺고 일정 기간 지역에서 근무하는 ‘계약형 지역필수의사제’도 이르면 내년부터 시행한다. 또 의사 면허를 땄더라도 기본적인 임상 수련을 거쳐야 개원할 수 있는 ‘개원 면허제’ 도입도 추진한다. 의대 정원은 2025학년도부터 2000명 안팎 확대가 유력하며, 증원 폭은 설 연휴 전에 발표할 것으로 보인다. 보건복지부는 1일 윤석열 대통령이 참석한 가운데 경기 성남시 분당서울대병원에서 열린 8번째 ‘국민과 함께하는 민생토론회’에서 필수·지역의료 강화를 위한 ‘4대 정책 패키지’를 공개했다. 윤 대통령은 “지금이 의료개혁을 추진할 골든타임”이라며 “대다수 국민이 원하는 의료개혁이 일부 반대나 저항 때문에 후퇴한다면 국가의 본질적 역할을 저버리는 것”이라고 강조했다. 이어 “건강보험 적립금을 활용해 필수의료에 10조원 이상 투입하겠다”며 “의료 남용을 부추기고 시장을 교란하며 건보 지속가능성을 위협하는 비급여와 실손보험제도를 확실하게 개혁하겠다”고 다짐했다. 또한 “‘응급실 뺑뺑이’, ‘소아과 오픈런’ 같은 말이 유행하는 나라는 좋은 나라라고 할 수 없다”면서 “지방에 산다는 이유만으로 제대로 된 의료서비스를 받지 못한다면 선진국이라고 말하기에 부끄러울 것”이라고 지적했다. 윤 대통령은 검사 시절 의료사고 수사 경험을 소개하면서 의료인 ‘사법리스크’ 부담을 줄여 줘야 한다고 했다. 윤 대통령은 “과거 의료사고 사건을 처리하려고 한 달 동안 다른 일을 못 하고 미제를 수백 건 남기면서 공부했다. 그만큼 어렵고 전문성이 필요한 사건”이라며 “준비도 없이 (검찰, 경찰에서) 의사들을 부르고 압박하면 다 병원을 떠나게 돼 있다”고 덧붙였다. 특히 2017년 이대목동병원 신생아 사망과 의료진 소송 사건을 언급하며 “많은 소아과 인력이 다른 분야로 넘어갔다”며 “고소·고발이 있다고 즉시 조사에 착수하는 것은 환자를 위험에 빠뜨리는 일”이라고 했다. 당시 업무상과실치사죄로 기소됐던 의료진 7명은 2022년 12월 최종 무죄를 선고받았다. 이날 발표한 ‘4대 정책 패키지’에 대해서는 “무너져 가는 의료 체계를 바로 세워 국민 건강과 생명을 지키겠다는 약속”이라고 소개했다. 이번 대책에는 지역·필수의료를 살리고, 급속히 팽창한 비급여 진료 시장을 통제해 블랙홀처럼 의사들을 빨아들이는 ‘피안성정’(피부과·안과·성형외과·정형외과) 개원가를 조이는 정책이 망라됐다.현실화하면 개원의들의 ‘밥그릇’을 위협할 만한 정책이 다수 포함돼 의대 증원과 맞물려 의사 단체의 거센 반발이 예상된다. 정부는 필수·의료 정책 패키지를 구체화하기 위해 대통령 직속 ‘의료개혁특별위원회’를 설치하기로 했다. 오는 4일에는 의료개혁을 뒷받침하기 위한 건강보험 종합계획도 발표한다. 의료사고 공소 제기 제한 추진의료인 책임보험·공제 의무 가입환자단체 “구제 어려워져” 반발 필수의료 수가(의료행위의 대가)는 ‘난이도·위험성·시급성·숙련도·응급 조치나 수술을 위한 의료진 대기 시간’을 따져 지급한다는 게 정부 방침이다. ‘5대 기준’에 가까운 의료행위를 하는 필수의료 담당 의사에게 상응하는 보상과 동기부여를 하겠다는 것이다. 의료사고 발생 시 업무상 과실치사상죄에 대해 공소 제기를 제한하는 ‘의료사고처리특례법’ 제정도 추진한다. 필수 과목 의사들이 의료사고로 형사 처벌을 받지 않도록 특례를 적용하겠다는 것이다. 대신 모든 의사와 의료기관이 책임보험·공제에 의무 가입해 환자들에게 피해 보상을 하도록 하기로 했다. 다만 중과실 사망 의료사고도 포함할지, 미용·성형 의료사고에도 면죄부를 줄지는 추후 논의하겠다고 밝혔다. 이에 환자단체연합회는 “피해자 구제가 더 어려워질 수 있다”며 특례법 철회를 촉구했다. 계약형 지역필수의사제 도입장학금·수련비 등 풀 패키지 제공대학·지자체·의대생 3자 계약 방식 지역에서 일할 의사를 확보하기 위해 ‘계약형 지역필수의사제’도 도입한다. 지역 병원에서 일하길 희망하는 의대생에게 장학금과 수련 비용을 지원하고, 정착 비용과 안정적 일자리까지 ‘풀 패키지’로 제공한 뒤 일정 기간 지역에서 근무하게 하는 제도로, 의료법이 개정돼야 한다. 앞서 더불어민주당이 발의안 지역의사제(의료법 개정안)는 10년간 ‘의무 복무’를 강제했지만, 정부안은 대학·지방자치단체·학생이 3자 계약을 맺어 근로 기간을 정하는 ‘자율 계약형’이다. 의무 복무 형태가 직업 선택의 자유를 제한한다는 위헌 논란을 고려해 절충안을 마련한 것이다. 박민수 복지부 2차관은 “당장 내년부터 시행할 수 있도록 신속하게 진행하겠다”고 밝혔다. 건강보험이 적용되지 않는 의료 행위인 비급여 개혁에도 속도를 낸다. ‘피안성정’ 등의 비급여 매출이 폭증하면서 급여 격차에 상실감을 느낀 대학병원 의사들이 피부과 등으로 빠져나가는 엑소더스를 막기 위해서다. 비급여 진료 끼워팔기 금지급여·비급여 섞는 ‘혼합진료’ 중지건보·실손 이중 적용도 개선 추진 처음으로 ‘혼합진료’ 금지 카드도 꺼내 들었다. 혼합진료란 급여와 비급여 의료행위를 함께 제공하는 것을 말한다. 백내장 수술을 하면서 비급여인 다초점렌즈를 끼워 팔거나, 비급여인 도수 치료와 건강보험이 적용되는 물리치료를 같이 하는 것이 대표 사례다. 현재 백내장 수술의 100%가 이런 혼합진료 형태로 이뤄지고 있다. 일본은 혼합진료를 금지하고 있으며, 독일은 비급여 진료가 필요한 경우 환자가 의사 증빙 서류를 첨부, 공공보험에 사전 신청하도록 하고 있다. 건강보험이 적용되는 진료 항목에 이중으로 실손보험을 적용하지 않도록 실손보험도 개선한다. 보험이 이중 적용되면 환자 본인부담 비율이 0%에 가깝게 떨어져 의료 남용과 건강보험 재정 악화로 이어질 수 있다고 복지부는 설명했다. 혼합진료 금지와 실손보험은 특위에서 논의할 방침인데, 현실화하면 안과와 정형외과의 비급여 매출이 어느 정도 줄어들 것으로 예상된다. 다만 피부과나 성형외과 등 비급여 위주로 운영되는 진료과에는 영향을 미치기 어려워 한계가 있다는 지적도 나온다. 대체 방안으로 정부는 ‘미용의료 시술 자격 개선’을 제시했다. 박 차관은 “미국, 영국 등은 의사가 아닌 직종도 자격증을 취득하면 일부 미용 시술을 할 수 있도록 별도 자격제도를 운영하고 있다”면서 “이를 참고해 어떻게 개선할지 논의하겠다”고 밝혔다. 의사들 입장에선 밥그릇을 내주는 셈인데, 비급여 풍선의 바람을 빼 ‘피안성정’ 쏠림을 막아 보겠다는 게 정부의 의도다. ‘개원 면허’ 단계적 도입수련 과정 거쳐야 개원 자격 취득의사 신체·정신 검증 체계도 구축 개원 면허도 단계적으로 도입한다. 캐나다는 의대 졸업 후 2년 교육을 거쳐야 의사 면허를 딸 수 있으며, 영국은 의사 면허와 별도로 ‘진료 면허’를 취득해야 진료 현장에 뛰어들 수 있다. 정부는 허술한 의대 인턴 수련 과정을 내실화하고, 수련 과정을 거친 의사에게 개원할 수 있는 면허를 주는 방안을 검토 중인 것으로 알려졌다. 5년 주기로 의사의 신체·정신 상태를 검증하는 체계도 구축한다. 의료계 반발… 한계 지적도“증원된 지역 의대가 지역 책임져야”의협 “소통 없이 일방적 발표 유감” 다만 전문가들은 이번 대책으로 지역·필수의료 붕괴를 막을 수 있을지는 의문이라고 했다. 김윤 서울대 의대 의료관리학 교수는 “방향성은 바람직하지만 구체적이지 않다. 정원 대폭 확대를 약속받은 지역 의대가 해당 지역 필수의료도 책임지게 하는 등 당장 실행할 수 있는 대책이 필요하다”고 강조했다. 정형준 인도주의실천의사협의회 정책위원장은 “수도권으로 가면 돈을 더 벌 수 있는데 누가 계약을 맺고 지역에서 일하겠는가”라며 “기존 지역의사제보다 느슨한 ‘계약형 지역의사제’로는 한계가 있다”고 지적했다. 대한의사협회는 이날 성명을 내고 혼합진료 금지, 개원면허 및 면허갱신제 등이 의료계와 충분한 소통 없이 발표됐다며 “강한 유감을 표한다”고 밝혔다. 또한 ‘의료사고처리특례법’ 적용 범위에 사망 사고와 피부·성형 의료 사고도 포함하라고 요구했다.

尹 ‘생명·지역 살리는 의료개혁’ 민생토론회 주재“응급실 뺑뺑이, 소아과 오픈런… 좋은 나라 아냐”“대한민국 의료산업, 세계 최고로 발전시키겠다” 윤석열 대통령은 1일 “지금이 의료 개혁을 추진해나갈 골든타임이다. 대다수의 국민이 원하는 의료 개혁을 일부의 반대나 저항 때문에 후퇴한다면 국가의 본질적인 역할을 저버리는 것”이라고 강조했다.윤 대통령은 경기 남부권 필수의료 중추기관인 분당서울대학교병원에서 ‘생명과 지역을 살리는 의료개혁’을 주제로 여덟 번째 ‘국민과 함께하는 민생토론회’를 개최하고 이같이 말했다. 이어 “무너져가는 우리 의료 체계를 바로 세워서 국민의 건강과 생명을 지키겠다”며 “대한민국 의료산업을 세계 최고 수준으로 발전시키겠다”고 덧붙였다. 윤 대통령은 ‘응급실 뺑뺑이’, ‘소아과 오픈런’ 등 현상에 대해 “이런 말이 유행하는 나라는 좋은 나라라고 할 수 없다”면서 “우리나라는 세계 최고 수준의 의료진 역량과 건강보험 시스템을 갖추고 있는데도, 의료시스템 붕괴를 걱정해야 하는 이 현실이 매우 안타깝다”고 말했다. 그러면서 윤 대통령은 지난해 의료 개혁 실천 방안인 4대 정책 패키지 시행과 대통령 직속 ‘의료개혁특별위원회’ 설치 계획을 발표했다. 4대 정책에는 ▴의료인력 확충, ▴지역의료 강화, ▴의료사고 안전망 구축, ▴보상체계 공정성 제고 등 내용이 담겼다. 윤 대통령은 고령인구와 보건산업 수요에 대응하기 위해 충분히 의료 인력을 확보하겠다며 “양질의 의학 교육과 수련 환경을 마련해서 의료 인력 확충을 뒷받침할 것”이라고 밝혔다. 의료사고 관련 윤 대통령은 “피해자 보상은 강화하되, 의료인들의 ‘사법리스크’ 부담은 확실하게 줄이겠다. 제도를 전면 개편해서 의사는 소신껏 진료하고 피해자는 두텁게 보상 받도록 제도를 만들겠다”고 약속했다. 윤 대통령은 의료인에 대한 공정한 보상 체계도 도입할 방침이라고 밝혔다. 윤 대통령은 이에 대해 “건강보험 적립금을 활용해 필수 의료에 10조원 이상을 투입하겠다. 의료 남용을 부추기고 시장을 교란하며 건강보험의 지속가능성을 위협하는 비급여와 실손보험 제도를 확실하게 개혁하겠다”고 했다. 아울러 윤 대통령은 지역 의료를 살리기와 교육 분야는 균형발전의 핵심과제라고 언급하면서 “지역인재전형 확대, 지역정책수가, 지역의료 네트워크 구축을 차질없이 추진하겠다”고 말했다. 토론회에는 환자·보호자 등 일반 국민을 비롯해 병원장·의사·간호사 등 의료인과 전문가 등 60여 명이 참석했다. 정부에서는 조규홍 보건복지부 장관, 이기일 보건복지부 제1차관, 박민수 보건복지부 제2차관, 오석환 교육부 차관, 김소영 금융위원회 부위원장 등이, 대통령실에서는 이관섭 비서실장, 성태윤 정책실장, 장상윤 사회수석 등이 참석했다.

Q. 재난적 의료비 지원 범위는. A. 최종 진료일 이전 1년 이내 진료 건에 대해 진료 일수를 합산해 연간 최대 180일까지 연간 5000만원 한도에서 지원한다. 지원금은 본인 부담 의료비 총액 일부 항목 중 지원 제외 항목과 국가·지방자치단체 의료비 지원금, 실손보험금 등을 차감한 금액의 50~80% 비율이며, 소득구간별로 다르다. Q. 개별 심사 항목은. A. 질환 특성을 고려해 지원 여부 판단이 필요한 경우와 소득 기준을 초과한 경우로 나뉜다. 질환 특성을 고려해야 하는 경우로는 치과, 한방병원, 정신병원, 요양병원 진료 건이 해당한다. 소득 기준 초과의 경우는 가구 소득이 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구를 의미하며, 이때 본인 부담 의료비 총액이 연 소득의 20%를 초과해야 한다. Q. 지원 제외 항목은. A. 미용·성형, 특·1인실 비용, 간병비, 의료최고도 환자를 제외한 요양병원 의료비, 치과의 보철 및 골이식수술을 포함한 치과 임플란트 목적의 부가수술, 한방첩약, 한방물리요법, 도수치료, 증식치료 등이다. Q. 상담받기 전 확인하면 좋은 것은. A. 진료비 영수증상 지출한 의료비 총액, 국가나 지자체 등 의료비 지원금 수령 여부, 실손보험 가입 여부, 최종 진료일을 확인해야 한다.

앞으로 거의 매일 병원 외래진료를 이용한 사람은 의료비의 90%를 자신이 부담해야 한다. 보건복지부는 ‘의료쇼핑’을 막기 위해 연 365회 초과 외래진료 이용자의 의료비 본인부담률을 높이는 ‘국민건강보험법 시행령 개정안’을 입법 예고했다고 19일 밝혔다. 기존에는 매일 병원에 가든, 하루에 병원 3~4곳을 돌며 외래 진료를 받든 건강보험 본인부담률이 똑같이 적용돼 진료비의 20~30%만 부담하면 됐다. 하지만 입법 예고 후 개정안이 시행되면 연 365회 넘게 외래진료를 받았을 경우 이후 회차부터 진료비의 90%를 부담해야 한다. 연 365회 초과 외래진료 이용은 비정상적인 일이지만 실제로 이런 환자가 적지 않다고 복지부는 밝혔다. 국민건강보험공단의 ‘외래 진료 횟수 상위 10명 현황’을 보면 2021년에도 외래 이용 횟수 상위 10명이 1인당 1년에 1207~2050회 외래진료를 받았다. 500회 넘게 외래진료를 받은 환자는 532명, 365회가 넘는 사람은 2550명이었다. 2550명에게 나간 건강보험 재정은 251억 4500만원이다. 1인당 연 986만원씩 건강보험 재정을 집어다 쓴 셈이다. 근육·관절이 아프다며 침구과나 한방내과를 습관적으로 찾은 이들이 많다. 하지만 과다 의료 이용자의 본인부담률을 높이는 것만으로는 의료쇼핑을 막기 어렵다는 지적도 있다. 민간 실손보험이 적용되면 본인부담률이 더 떨어지기 때문이다. 건강보험이 적용되는 급여 항목을 실손보험에서 보장하지 못하도록 해야 불필요한 의료 이용을 줄일 수 있다는 지적이 나오지만, 개선이 더디다. 한편 정부는 외국인의 건강보험 ‘먹튀’ 사례를 막고자 6개월 이상 국내에 거주해야 외국인들이 건강보험 피부양자 자격을 얻을 수 있도록 했다. 다만 직장가입자의 배우자와 19세 미만 자녀는 예외다. 시행령 개정안은 입법예고 기간(다음 달 8일까지)에 국민 의견을 수렴해 확정한다.

7월부터 4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등제도가 시행된다. 금융당국은 소비자들이 예상치 못한 보험료 인상에 당황하지 않도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축해 운영하겠다고 밝혔다.금융감독원은 7월부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등제도를 시행한다고 19일 밝혔다. 차등제도가 시행되면 보험료 갱신 전 1년간 비급여 의료 이용이 많은 소비자는 보험료가 할증될 수 있고, 반대로 비급여 보험금을 받은 적이 없는 소비자는 할인받을 수 있다. 할인·할증 단계는 5등급으로 나뉘며, 등급은 갱신 후 1년간 유지된다. 금감원은 차등제도가 시행되면 70% 이상 소비자가 보험료 할인 혜택을 받고, 1.8%가량은 할증 대상자가 될 것으로 봤다. 금감원은 소비자들이 자신의 보험료 인상 여부를 예측할 수 있도록 5월부터 비급여 보험금 조회시스템을 구축하고 운영하겠다고 밝혔다. 소비자는 개별 보험사 홈페이지나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 등을 수시로 조회할 수 있다. 금감원은 비급여 보험금 조회시스템 도입을 위해 보험업 감독업무 시행세칙을 4월 개정할 예정이다.

새해를 맞아 지앤넷이 국내 최대 전자 차트 업체인 ㈜유비케어와 손잡고 ‘실손보험 빠른청구’ 서비스 시행을 위한 연동을 완료해 1만 5000여개 ‘의사랑’ 프로그램 사용 의료기관에 청구 모듈 배포를 개시한다고 18일 밝혔다. 지앤넷에 따르면 이번 서비스 제휴를 통해 유비케어의 전자 차트를 사용하는 전국 1만 5000여개의 요양기관에서 실손보험 청구 간소화 서비스를 이용할 수 있게 된다. 의료기관은 의사랑 전자 차트에서 서비스를 신청하고 이용 약관에 동의하면, 바로 서류 없는 실손 보험금 청구 서비스를 환자에게 제공할 수 있다. 유팜 전자차트를 사용하는 약국의 약제비 청구 서비스는 추후 개발이 완료되는 대로 배포될 예정이다. 유비케어와 연동된 요양기관에 내원하는 고객은 별도 서류를 발급받아 제출하지 않아도 카카오 알림톡을 통해 보험금을 청구할 수 있게 된다. 지앤넷의 실손보험 빠른청구 서비스는 보험 청구를 위한 서류 발급 업무를 최소화하고, 환자가 진료기록을 선택하여 직접 보험사에 전송함으로써 보험금 청구의 자기 결정권을 분명히 해 청구 관련해 발생할 수 있는 환자·요양기관 간의 분쟁을 사전에 방지한다. 임태섭 지앤넷 대표는 “유비케어와의 연동으로 기존 연동 기관을 포함하면 전국 약 3만개 이상의 의료기관에 실손보험 빠른청구 서비스를 지원할 수 있게 된다”며 “앞으로도 의약계와 긴밀히 협력해 의료 서비스를 받은 소비자들의 보험 청구 편의를 더욱 증진할 수 있도록 노력하겠다”고 말했다.

사무장·보험설계사 조직적 가담당국, 경찰·건보공단 공조해 조사 “환자분 실손보험 있으시죠? 그러면 도수치료받으면서 지방분해 주사도 맞아 보세요. 주사 비용은 도수치료비로 청구해서 보험금 받을 수 있게 해 드릴게요.” 치료를 가장해 성형 시술, 미용 시술 등을 받고 실손보험금을 청구하는 등의 보험사기가 날로 기승을 부리자 금융감독원은 17일 국내 36개 보험사의 보험사기 대응조직(SIU) 담당 임원을 만나 대책 마련에 착수했다. 실손보험 적용 대상이 아닌 성형 시술, 미용 시술을 받고도 도수치료를 받은 것처럼 허위 진료확인서 등을 받아 보험사에 보험금을 청구한 것으로 보이는 환자는 2019년부터 2022년까지 총 3096명에 이른다. 특히 2019년 679명에서 2022년 1429명으로 3년 만에 두 배 넘게 늘어나는 등 최근 들어 더욱 심해지는 추세다. 이 가운데에는 쌍꺼풀이나 코 등 성형수술비까지 도수치료비 명목으로 보험금을 청구한 환자도 있었다. 보험업계에 따르면 이 같은 형태의 보험사기는 조직적으로 이뤄지고 있다. 사무장, 상담실장, 보험설계사, 도수치료사, 미용관리사 등이 일당이 돼 병원을 2~3년 단위로 돌며 사기 행각을 벌인다. 보험사기 일당은 보험사들이 고액의 수술비, 진단금 중심으로만 보험사기를 조사한다는 점을 악용한 것으로 알려졌다. 보험사기는 일당은 물론 허위로 보험금을 청구한 환자도 형사처벌 대상이 된다는 점에서 각별한 주의가 필요하다. 실제로 적발된 환자들은 적게는 수십만원에서 많게는 수백만원의 벌금형을 받았다. 부당하게 받은 보험금도 모두 반환했다. 금감원은 또 브로커와 병원이 연계된 조직형 보험사기에도 적극 대응할 방침이다. 이와 관련해 금감원은 보험사들에 보험사기 조사업무 전반에 대한 내부통제를 강화하고 제보 활성화 방안을 마련해 달라고 당부했다. 또 보험사기에 연루된 설계사 징계를 강화하고 징계 정보를 업계가 공유해 해당 설계사가 시장에서 퇴출당할 수 있도록 관련 절차를 강화해 달라고 요청했다. 금감원은 올해 경찰, 건강보험공단과 공조해 보험사기 기획조사를 벌일 계획이다. 김준환 금감원 부원장보는 “보험사기는 보험료 인상 등 국민의 경제적 부담을 가중하는 대표적 민생 침해 금융 범죄다. 보험업계가 협력해 효율적 보험사기 대응체계를 구축하고 조직화·대형화하는 보험사기에 적극 대응해야 한다”고 밝혔다.