우리는 살아가면서 다양한 위험을 갑작스레 마주합니다. 평범하게 대중교통을 타고 출근하다가 사고를 당할 수도, 공원을 거닐다 개에게 물릴 수도 있죠. 이처럼 보험은 ‘우연한’ 사건 발생에 대한 위험을 보장하기 위한 상품입니다. 실손의료보험처럼 개인이 자신의 상황에 맞게 보험을 가입하는 게 일반적이지만, 정부나 지자체도 시민들의 안정적인 삶을 위해 공공보험을 마련하고 있습니다. 각 지방자치단체가 가입한 ‘시민안전보험’이 대표적입니다. 10일 보험업계에 따르면, 전국 지자체들은 재난·사고로 피해를 본 시·도민의 생활안정 지원을 위해 각각 시민안전보험을 운영하고 있습니다. 지난해 전국 지자체에서 지급된 시민안전보험 보험금은 321억 1500만원, 지급 건수는 1만 8148건으로 집계됐습니다. 시민안전보험은 별도로 가입 신청을 하지 않아도 해당 지자체에 주민 등록된 시민이라면 자동으로 보장받을 수 있다는 점이 특징입니다. 보험료도 지자체가 전액 부담하고 일반 사보험과 별개로 보험금이 지급됩니다. 대표적으로 서울시가 가입한 시민안전보험은 자연재해, 사회재난, 어린이·노인보호구역 내 교통사고 등 예상치 못한 사고로 사망·부상을 입은 시민에게 최대 2000만원의 보험금을 지급합니다. 시와 별개로 각 자치구가 운영하는 구민안전보험도 있습니다. 시민안전보험과 구민안전보험은 중복 수령이 가능합니다. 예를 들어 서울시 종로구민이 대중교통을 이용하다가 사고로 후유장해를 입은 경우 서울시에서 최대 2000만원, 종로구에서 최대 100만원의 보험금을 각각 받을 수 있습니다. 여기에 실손보험 등 개별적으로 가입한 보험이 있다면 그 보험금도 별도로 받을 수 있습니다. 자치구마다 운영하는 보험의 종류와 보장 범위가 다르기 때문에 미리 거주하는 자치구의 보험 약관을 확인할 필요가 있습니다. 일례로 서울 종로구 등 10곳의 자치구는 개 물림 사고가 발생하면 10만~20만원의 보험금을 지급합니다. 중랑구에서는 뺑소니, 무보험 차 사고로 인한 사망·후유장해에 대해 최대 300만원의 보험급을 받을 수 있습니다. 노원구는 중증 알레르기 반응인 아나필락시스 쇼크 진단을 받으면 20만원의 보험급을 지급합니다. 보험 약관은 재난보험24 또는 각 지자체 홈페이지, 카카오페이 내 ‘동네무료보험’에서 확인할 수 있습니다. 또 보험개발원의 ‘보험정보 빅데이터 플랫폼(BIGIN)’에서는 자신이 거주하는 시와 자치구 두 지역의 보장내용 비교도 가능합니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.

필수의료 의사 없어 응급실 빨간불응급의 다음날 쉬도록 외래 줄여야정부, 의료 생태계 방치는 직무유기의료계에 의대 증원 논의 참여 설득전공의 복귀 유도·개혁 속도전 필요의대 정원 증원에서 비롯된 의정 갈등이 7개월째를 맞았다. 정부와 의사들의 강대강 대치 속에 환자와 가족의 불안, 현장에 남은 의료진의 피로도는 임계점을 넘어섰다. 국민들은 ‘응급실 뺑뺑이가 나와 내 가족에게 닥친다면’이란 생각에 두렵다. 이처럼 의정 갈등의 출구를 좀처럼 찾지 못하는 현실에서 서울신문은 정부의 의대 증원과 의료개혁 드라이브에 대한 생각은 조금 다를지언정 묵묵히 현장을 지키고 있는 의료계 인사들을 만나 의정 갈등의 출구를 모색하고자 한다. “원래도 싸울 병력이 없었는데 지금은 마지막 수문장마저 쓰러질 상황입니다. (의정 갈등 전에도) 배후 진료과 교수 부족으로 ‘응급실 뺑뺑이’가 발생하던 상황에서 응급의학과 전문의들까지 사직하면서 대학병원 응급실이 문을 닫고 있어요.” 조승연(61·인천의료원장) 전국지방의료원연합회장은 2일 서울신문과의 인터뷰에서 최근 응급실 대란은 고질적인 ‘응급실 뺑뺑이’와 ‘응급의학과 전문의 사직’이 합쳐진 복합적 문제라고 진단했다. 응급실에서 처치한 환자를 병원 내에서 후속 진료하거나 수술할 의사가 부족한 문제는 의정 갈등 전부터 존재했다. 하지만 전공의 이탈 후 업무 과중에 시달리던 응급의학과 전문의들이 집단 사직하면서 일부 응급실이 문을 닫는 ‘파행’으로 이어졌다는 것이다. 조 원장은 의정 갈등 해법을 ‘정공법’에서 찾아야 한다고 했다. 그는 “정부와 정치권은 의료계가 2026학년도 의대 증원 논의 테이블에 앉을 수 있도록 계속 설득해야 한다”면서도 “원칙을 훼손해서는 안 된다. 지금 정부가 흔들리면 앞으로 의료개혁은 더 힘들다”고 했다. 다음은 일문일답. -정부는 응급실이 어렵지만 붕괴될 정도는 아니라고 하는데. “무너지고 있다. 응급실은 몇 년 전부터 빨간불이었다. 전공의 이탈에 전문의 사직까지 겹치면서 문제가 커졌지만 근본적인 이유는 필수의료과 의사가 없기 때문이다. 응급의학과 전문의가 전화 걸면 바로 응급실로 내려올 교수가 없다.” -어떻게 해야 하나. “교수가 응급실 콜을 받으면 다음날 쉴 수 있도록 외래를 줄여야 한다. 교수들이 외래도 보고 당직도 서는 건 불가능하다. 전공의 이탈 후 대학병원 입원환자는 10~15% 줄었는데 외래 비율은 비슷하다. 외래가 돈이 되니 병원이 포기하지 않아서다.” -지역 공공병원은 어떤가. “이런 상황에서도 우리 응급실은 환자가 많지 않다. 대학병원 응급실 환자 중 절반은 우리 병원에서 볼 수 있는데도 말이다.” -의료계가 잃은 것은 무엇일까. “의사와 환자의 신뢰가 망가질 대로 망가졌다. 무너진 신뢰를 복원하려면 의사들이 노력해야 한다. 실손보험이나 비급여로 돈을 벌 게 아니라 환자의 병을 고치려고 최선을 다해야 한다.” -정부에 대한 비판도 나오는데. “그동안 문제투성이 의료 생태계를 내버려둔 건 직무 유기다. 보험회사가 배를 불리는 사이 과잉 진료를 유도하는 실손보험과 비급여도 손대지 않았다.” -의정 갈등의 해법은 없을까. “시간이 필요하다. 정부의 의료개혁 정책 중 의대 증원을 제외하면 의료계가 전부터 요구했던 내용들이다. 의료계가 하루빨리 논의에 참여해야 한다. 정부는 전공의와 의대생의 복귀를 유도하면서 개혁 과제들을 속도감 있게 밀고 가야 한다.” ●조승연 원장은 1963년생. 외과 전문의. 서울대 의대 졸업 후 가천의대 교수를 거쳐 2001년 인천적십자병원 근무를 시작으로 줄곧 지역 공공병원에 몸담고 있다. 현재 35개 지방의료원 연합단체인 전국지방의료원연합회장도 겸임하고 있다.

지병을 숨기고 보험에 가입해 3900만원 상당의 보험금을 타낸 혐의로 법정에 선 부부가 각각 실형과 징역형에 집행유예를 선고받았다. 30일 법조계에 따르면 전주지법 형사6단독 김서영 판사는 보험사기방지 특별법 위반 혐의로 기소된 남편 A(73)씨에게 징역 8개월을, 아내 B(64)씨에게는 징역 10개월에 집행유예 2년을 선고했다고 밝혔다. 이들 부부는 과거 진단받은 병력을 알리지 않고 2010년 2월 전북지역 한 수협에서 내놓은 실손보험에 가입한 다음 3900만원 상당의 보험금을 타낸 혐의로 기소됐다. 보험 가입 당시 A씨는 ‘협심증’을, 아내 B씨는 ‘무릎 관절증’을 앓고 있었다. 그러나 이들 부부는 계약서에 적힌 ‘최근 5년 이내 특정 질병에 대한 진단·치료·입원·수술·투약 사실이 있느냐’는 물음에 ‘아니오’라고 답했다. 이들 부부는 이 보험이 가입한 지 3년이 지나야 보험금을 준다는 사실을 알고 2014~2022년 모두 66차례나 입원해 질병 일당 등을 받았다. 법정에 선 부부는 “상품의 이름대로 ‘누구나 보장된다’는 설명을 듣고 보험에 가입한 것”이라며 “병력에 대해서도 수협 직원에게 사실대로 말했다”고 공소사실을 부인했다. 그러나 재판부는 보험 계약을 도운 수협 직원이 피고인들과 범행을 공모해서 얻는 실익이 없다면서 부부의 주장을 허위라고 판단했다. 김 판사는 “해당 수협 직원은 예금 등 금융업무를 주로 했고 보험업무는 부수적으로 취급했으므로 당시 무리하게 보험계약을 성사해야 할 만큼 실적 압박을 받지 않았다”며 “반면 피고인들 주장대로 이 직원이 계약서를 허위로 작성했다면 회사로부터 받게 될 징계 등 불이익이 상당히 크므로 굳이 위험을 무릅쓰고 그런 일을 할 이유나 동기를 찾기 어렵다”고 설명했다. 이어 “피고인들은 거액의 보험금을 편취하고도 피해를 보상하기 위한 노력을 현재까지도 전혀 하지 않았다”며 “특히 A씨는 과거 유사한 보험사기로 실형을 선고받고 출소한 이후에도 또 범행한 점 등을 고려해 형을 정했다”고 밝혔다.

임신과 출산은 10개월이라는 긴 기간 동안 다양한 변수가 발생할 가능성이 높습니다. 특히 여성의 출산 나이가 갈수록 고령화되면서 각종 검사나 병원비도 부부의 골칫거립니다. 이에 대비한 임신·출산 보험이 이르면 올해 말 출시될 것으로 보입니다. 27일 보험업계에 따르면, 국내 손해보험사들은 올해 말 출시를 목표로 임신과 출산 관련 보험 상품을 준비하고 있습니다. 보험은 ‘우연한’ 사건 발생에 대한 위험을 보장해주는 상품이라 그동안 임신과 출산이 보험 대상인지에 대해 해석이 보호했습니다. 이에 금융당국은 지난 8일 제2차 보험개혁 회의를 열고 임신·출산을 보험상품 보장 대상으로 편입하는 방안을 발표했습니다. 대법원 판례에 따라 보험상품의 ‘우연성’이란 보험계약 체결 당시를 기준으로 보험사고의 발생 여부나 시기가 확정되지 않은 것이라고 판단한 겁니다. 다만 임신·출산을 실손보험에서 보장하는 안은 의료개혁특위 논의 사항이라 이번 발표에서 빠졌습니다. 업계에서는 ▲축하금 형태의 정액 지급형 특약 ▲ 산전·산후 태아와 산모를 위한 각종 검사 비용 보장 ▲특정 대상자 한정 출산 지원금 등 형태의 보험이 출시될 것으로 보고 있습니다. 특히, 일정 금액 한도의 검사 비용을 고령 산모에게 지원하는 상품 등 늘어난 고령 산모에 집중한 상품도 전망됩니다. 보험업계 관계자는 “아직 구체적인 일정은 확정되지 않았지만 이르면 올해 안에 임신·출산의 특성에 맞는 다양한 형태의 특약들이 출시될 것”이라고 말했습니다. 사회공헌을 위해 임신·출산 보험을 ‘미니보험’ 형태로 출시하는 방법도 있습니다. 앞서 삼성화재는 지난 12일 우리은행과 함께 임산부를 위한 ‘우리함께 엄마준비 안심보장보험’이라는 미니보험을 출시했습니다. 독감·골절·감염병·아나필락시스·응급실 내원 등의 위험을 보장하고, 질병으로 80% 이상 후유장해 발생하면 10년 동안 자녀 양육비도 받을 수 있습니다. 우리은행 계좌가 있는 예비 엄마라면 누구나 무료로 가입할 수 있고, 가입 기간은 1년입니다. 해외에서는 임신·출산 위험을 다양한 보험으로 보장하고 있습니다. 보험연구원에 따르면 미국은 건강보험 보장에 산모 관리를 필수 포함하고 있고, 영국과 일본도 임신·출산에 따른 합병증을 보장하고 있습니다. 중국은 임신 당뇨와 입덧 등 입원 의료비를, 호주는 임신·출산 비용 자체를 보장합니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.

필수의료 살리고 ‘개원 러시’ 방지응급·소아 등 공공정책 수가 강화‘제각각’인 비급여 명칭도 표준화 도수치료 등 혼합진료 금지 추진 정부가 영상검사(CT·MRI)보다도 보상 수준이 낮았던 심장·뇌혈관·암 수술 등 1000여개 중증 수술 수가(의료서비스 가격)를 ‘핀셋’ 인상한다. 생명과 직결된 중증 수술 수가는 높이고 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 등 상대적으로 고평가된 분야의 수가는 낮춰 기울어진 보상 구조를 전면 혁신할 계획이다. 나아가 건강보험이 적용되는 의료 행위에까지 광범위하게 적용되던 실손보험 보장 범위를 줄이는 개혁 작업에 착수할 방침이다. 필수의료를 살리고 ‘개원 러시’를 막기 위한 대책들이다. 정경실 보건복지부 의료개혁추진단장은 13일 정부서울청사 브리핑에서 “보상 수준이 낮은 1000여개의 중증 수술을 선별해 인상하겠다”며 “늦어도 내년 1월에 세부 항목을 정해 1단계 인상 조치를 하겠다”고 밝혔다. 또 “수가 결정 체계를 전면 재정비하는 방안도 논의하고 있다”고 덧붙였다. 우리나라는 의료 행위마다 가격을 정해 보상하는 ‘행위별 수가제’를 사용하고 있다. 고난도 중증 수술은 원가 대비 가격이 낮고 CT·MRI 검사는 보상 수준이 높아 대학병원 필수의료 의사들의 개원 러시와 의료체계 왜곡을 부르는 주요 원인으로 지적돼 왔다. 건강보험 수가를 결정하는 환산지수도 동네 의원이 대학병원보다 높다. 예를 들어 상대가치 점수가 100점, 환산지수가 93.6원이라면 해당 의료 행위의 기본 가격은 9360원이 되는데 현재 동네 의원의 환산지수가 93.6원인 반면 대학병원은 81.2원이다. 필수의료 의사들이 개원가로 눈을 돌릴 수밖에 없는 구조다. 정부는 수가 결정 체계 재정비로 왜곡된 구조를 바로잡을 수 있을 것으로 기대했다. 중증·응급 환자를 기다리는 동안 발생한 의료인의 ‘대기 비용’도 보상받을 수 있도록 공공정책 수가를 강화한다. 대학병원 의사들이 경증 환자에 매달리지 않고 중증·응급 환자에 집중할 수 있도록 하기 위해서다. 정부는 수가를 가장 먼저 올려야 할 분야로 ▲중증 ▲고난도 필수진료 ▲응급 ▲야간과 휴일 진료 ▲소아와 분만 ▲취약지 진료를 꼽았다. 개원가의 주 수입원인 비급여 진료와 실손보험도 대수술을 앞두고 있다. 우선 비급여 명칭부터 통일한다. 지금은 같은 정맥주사라도 병원마다 신데렐라 주사, 백옥 주사 등 명칭이 제각각이다. 비급여 명칭을 표준화해 환자들에게 정확한 정보를 줄 방침이다. 정 단장은 “비급여는 의료기관이 각자 가격을 매기는데, 표준 가격을 정하자는 의견도 있어 검토하고 있다”고 밝혔다. 남발되고 있는 비급여 항목을 집중 관리할 체계도 만든다. 건강보험이 적용되는 물리치료를 하면서 도수치료를 끼워 팔거나 백내장 수술에 비싼 비급여 렌즈를 사용하는 ‘혼합진료’ 금지를 추진 중이다. 정 단장은 “실손보험사와 금융당국도 실손보험의 과도한 본인 부담 보장을 줄여야 한다는 인식을 갖고 있다”며 보장 범위 축소를 예고했다.

정부가 그 동안 보상 수준이 낮았던 1000여개 중증 수술 수가 인상에 나선다. 이와 함께 도수치료 등 과잉 우려가 있는 건강보험 비급여 항목에 대해서는 급여 항목과 동시에 진료하지 못하게 하는 방안도 추진한다. 보상 적은 1000여개 중증수술 수가 인상 검토 정경실 보건복지부 의료개혁추진단장은 13일 의료개혁 추진 상황 브리핑에서 “모든 수가(의료서비스 대가)를 한번에 조정하기 어렵기 때문에 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술로서, 보상 수준이 낮은 1000여개 중증 수술을 선별해 인상하는 방안을 검토 중”이라며 의료행위 보상체계 전면 혁신 추진 방안을 소개했다. 이는 중증의 암 수술 등에 대한 보상 수준을 높이는 것으로, 정부는 현장의 의견을 듣고 늦어도 내년 1월까지는 세부 항목을 정해 인상할 방침이다. 또 “저평가된 의료행위의 수가를 적정 수준으로 조정하는 단계적 로드맵을 마련하고 있다”면서 “수가가 과학적 근거에 따라 신속하게 조정될 수 있는 체계를 확립하고자 건강보험정책심의위원회 내에 의료비용 분석위원회를 구성했다”고 전했다. 정 단장은 “현행 행위별 수가제의 불균형이 신속히 조정되도록 환산지수와 상대가치점수 조정 체계를 전면 재정비하는 방안을 논의하고 있다”면서 “이를 통해 오랜 기간 지속된 의료수가의 왜곡된 구조를 바로잡을 수 있을 것”이라고 기대했다.정부가 건강보험 재정에서 의료기관에 지급하는 수가는 의료행위별로 정해지는 ‘상대가치점수’에 ‘환산지수’를 곱한 값이다. 행위별 수가제란 모든 개별 의료행위에 단가를 정해 지불하는 방식이다. 입원·진찰 등 기본 진료와 수술, 처치, 검체, 영상, 기능의 6개 유형으로 분류된 약 9800개 의료행위의 수가를 정하는 구조가 기본적으로 이러한 틀로 짜여 있다. 이 중 기본 진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮고, 검체와 영상, 기능 유형은 보상 수준이 높은 게 현행 수가제다. 이 때문에 중증의 고난도 수술보다 검사를 많이 할수록 보상 유인이 커져 현행 의료수가 체제에 대한 비판이 줄곧 제기돼 왔다. 정부는 또 필수의료의 가치를 충분히 반영하도록 공공정책수가도 강화할 방침이다. 공공정책수가는 행위별 수가를 보완해 필수의료 분야에 적용하는 보상체계를 가리킨다. 의료개혁특별위원회에서는 더 많은 보상이 이뤄져야 할 분야로 ▲중증 ▲고난도 필수진료 ▲응급 ▲야간과 휴일 ▲소아와 분만 분야 ▲취약지 등 6개 우선순위를 도출했다. 또 의료기관별 기능에 적합한 질환군을 선정해 중증일수록 더 많은 보상을 받게끔 구조를 전환한다. 급여·비급여 혼합진료 제한 추진…실손보험 손본다 정부는 수가 개선만으로 의료 체계 정상화가 어렵다고 판단해 건강보험 비급여 진료와 실손보험 개혁에 관한 논의에도 착수했다. 정 단장은 “비급여 공개제도를 개선해 항목별 단가 외에 총진료비, 안전성·유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 공개해 환자·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택하도록 돕는 방안을 검토 중”이라고 말했다. 이어 “의학적 필요도를 넘어서 과도하게 이뤄지는 비급여 항목에 대해서 선별 집중 관리 체계 구축을 모색하고 있다”고 밝혔다. 그는 “의료개혁특별위원회 소위원회에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, (코막힘 증상 치료를 위한) 비밸브 재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행 진료를 제한하는 의견도 나왔다”면서 “비급여는 의료기관마다 행위의 가격을 각자 정하는데, 표준 가격을 정하자는 의견도 있어서 충분히 검토하고 있다”고 설명했다. 그 외에 정부는 비급여 시장의 투명성을 높이기 위해 현장에서 기준 없이 써온 비급여 명칭 등을 표준화해 환자들이 행위와 치료 재료를 명확히 알 수 있도록 할 방침이다. 실손보험에 대해서는 건강보험의 보완재로서 역할을 명확하게 할 방침이다. 실손보험은 경증 환자가 상급 병원이나 응급실을 이용해도 비용 부담을 줄여줘 의료전달체계의 왜곡과 비효율을 초래하는 원인으로 꼽혀왔다. 정 단장은 “의료개혁특위는 실손보험의 보장 범위 합리화, 실손보험 상품의 관리·계약 구조 개선, 보건당국과의 협력 체계 등 전반적인 제도 개선 방안을 마련하고 있다”고 말했다. 이어 “중증 질환 등 필수 분야 진찰료 등에 대한 본인 부담이 낮게 설정된 상황에서 실손보험에서도 보장하면 상급 병원 이용 등 의료 이용체계가 왜곡되는 문제가 있다”며 “실손보험사와 금융당국에서도 실손보험의 본인 부담 보장을 줄여야 된다는 인식을 가지고 있다”라고 전했다.

정부가 고도 중증환자 진료 역량을 갖춘 상급종합병원을 중환자 전용 병원인 ‘4차 병원’으로 승격하는 안을 검토하고 있다. 4차 병원은 3차 상급종합병원이 의뢰한 고도 중환자나 희귀질환자를 치료하는 병원이다. 서울뿐만 아니라 지역에서도 4차 병원이 나올 수 있도록 권역 필수의료 거점 병원인 국립대병원을 집중 육성할 계획이다. 이런 상황에서 전국 수련병원 126곳에서 9월에 수련을 시작할 하반기 전공의(인턴·레지던트) 모집이 31일 끝났지만, 앞서 사직처리됐던 대다수 전공의들은 꿈쩍하지 않았다. 정부 고위관계자는 이날 “4차 병원이 필요하다는 의료계 의견을 반영해 필수의료 정책에 포함한 것”이라며 “당장 4차 병원을 할 수 있는 곳은 ‘빅5(서울대·서울아산·세브란스·서울성모·삼성서울)’ 병원뿐인데, 이러면 지역의료 발전과 방향성이 맞지 않는다. 지역 국립대병원을 필수의료 거점병원으로 육성하다가 4차 병원으로 전환해도 될 만큼 역량이 쌓이면 그다음 단계로 검토할 것”이라고 설명했다. 다만 “쟁점이 많아 당장 하기에는 현실적인 문제가 있어 대통령 직속 의료개혁특별위원회에선 논의하지 않았다”고 덧붙였다. ‘1차(의원)·2차(병원·종합병원)·3차(상급종합병원)’로 짜인 현행 의료체계에 4차 병원을 더하는 방안은 지난 2월 공개된 필수의료 정책 패키지에도 등장했다. 다만 병원이 중환자 치료에만 집중하게 하려면 비(非)중증 환자 진료로 얻는 수익을 보전해 줘야 한다. 대대적인 수가 개편이 뒤따라야 한다는 의미다. 이와 관련, 보건복지부가 기획재정부에 제출한 내년도 예산안에 14개 시도 17개 국립대병원 육성에 필요한 대규모 예산이 포함된 것으로 알려졌다. 우수 인력 확보를 위해 국립대병원 인건비 인상률 제한을 없애고, 시설·장비를 확충해 지역 필수의료 컨트롤타워 권한을 부여할 방침이다. 주변 우수 종합병원들의 성장을 도우며 지역 중증·응급 네트워크를 이끄는 ‘큰형님’ 역할을 맡기겠다는 것이다. 조승연 인천의료원장은 “중증 전문 4차 병원이 생기면 3차 병원들은 치료가 어려운 환자를 잡고 씨름하지 않고 최고 수준의 진료를 보장하는 병원으로 보내고서 남은 중환자 진료에 매진할 수 있다는 장점이 있다”고 설명했다. 재정적 측면에서 현실성이 떨어진다는 의견도 있다. 정재훈 가천대 길병원 교수는 “경증 환자 진료로 엄청난 수익을 내던 병원들이 중증·응급 수가를 수십 배 올려 준다고 중환자 전용 병원을 감당하려 할지 의문”이라고 말했다. 정부는 8월 말 상급종합병원 구조 전환 방안이 담긴 1차 개혁안을 공개한다. 인력수급 추계·조정체계 합리화, 전공의 수련 혁신, 중증·필수의료 수가 인상안이 담긴다. 12월에는 비급여·실손보험 개혁, 내년에는 의사 면허를 손보는 방안까지 내놓는다. 한편 전국 수련병원 126곳은 이날 오후 5시까지 하반기 수련을 시작할 총 7645명의 전공의를 모집했지만, ‘빅5’ 병원의 지원자는 미미한 수준으로 알려졌다. 지원자가 아예 없거나 ‘한 자릿수’에 그치는 것으로 전해졌다. 정부는 의료공백을 메우고자 하반기 모집 응시자에 ‘특례’ 적용을 공언했지만 폐쇄적인 의료계의 ‘낙인찍기’와 일부 교수들의 ‘지도 보이콧’ 선언까지 맞물려 복귀를 고민하던 전공의마저 ‘돌아올 결심’을 하기 어려웠다.

서울대병원에 이어 다른 ‘빅5’ 병원들도 속속 집단 휴진 동참 의사를 밝히고 있지만, 진료 조정이 쉽지 않고 휴진을 만류하는 분위기가 거세 집단 휴진 파급력이 크지 않을 것이란 관측이 나온다. 11일 의료계에 따르면 서울아산병원·세브란스병원·삼성서울병원 교수들이 오는 18일 의협 휴진에 참여하기로 했다. 서울성모병원은 무기한 휴진 여부를 논의 중이며 12일 결과를 발표한다. 고려대 의료원 교수들도 이날 휴진에 동참하기로 했다. 전국의과대학교수 비상대책위원회, 전국의과대학교수협의회 등 의대 교수 단체들도 18일 휴진 방침을 밝혔다. 하지만 휴진 선언이 현실화할지는 미지수다. 전날 열린 서울대의대 교수 비대위 총회에서도 환자 예약을 어떻게 조정할지, 휴진 허가를 받지 못했을 때의 대처 방안 등에 관한 질문이 이어졌지만 비대위도 뾰족한 방안을 내놓지 못한 것으로 알려졌다. 서울대병원 관계자는 “휴진하려면 진료 일정을 조정하고 결재받아야 하는데, 아직 그런 사례가 확인되지 않았다”고 밝혔다. 서울대병원장은 집단 휴진 불가 방침을 확실히 했다. 정부 관계자는 “서울대의대 교수 비대위와 접촉해 17일 전까지 최대한 접점을 찾겠다”고 밝혔다. 의대 교수들과 의협은 애초 이해관계가 달랐다는 점에서 서울대병원 총파업 수위가 낮아지면 다른 대학병원들의 연쇄 휴진도 잦아들 가능성이 거론된다. 서울대의대 교수 비대위 관계자는 “우리의 요구는 전공의 행정처분 취소, 향후 의대 정원을 논의할 상설 의정 협의체 구성”이라며 “2025학년도 의대 증원 전면 백지화를 내세운 의협과는 차이가 있다”고 설명했다. 잠자코 있던 의협이 뒤늦게 집단 휴진을 예고한 배경에는 개원가 ‘밥그릇’과 직결된 정부의 비급여 통제 정책을 꺾겠다는 의도가 있다는 분석도 나온다. 한 수도권 병원장은 “교수들이야 전공의가 나가서 힘들었지만 개원의들은 아무 상관도 없었다. 오히려 환자가 늘어 표정 관리를 하던 중이었다”며 “내년도 정원을 확정한 정부가 이제 의료 개혁 방안을 본격적으로 논의하겠다고 밝히자마자 의협이 휴진하겠다는 건 비급여 시장을 통제하지 못하도록 협상에서 우위를 점하기 위한 전략”이라고 평가했다. 정부는 건강보험 진료에 불필요한 비급여 진료를 끼워 넣는 ‘혼합진료’ 금지, 의사가 독점한 미용시장 개방, 과잉 의료 유발 실손보험 개혁, 개원의 면허 도입을 추진하고 있다. 실현되면 연평균 3억원대의 개원의 소득이 줄 것으로 전망된다. 정부가 의대 교수들에게는 유화책을, 의협에는 법적 대응 ‘강공’을 하는 것도 이 때문이다. 의협에 꺾이면 의료 개혁 2라운드가 될 ‘비급여 통제’ 의정 협상에서 주도권을 뺏길 수 있다. 병원장들의 움직임도 심상치 않다. 일부 병원장들이 집단행동을 벌인 의사들에 대한 손해배상 소송을 검토 중이라는 얘기도 들린다. 다만 대한병원협회 관계자는 “내부 조직원을 상대로 싸움을 걸면 추후 진료 축소 문제를 풀기 어렵다. 실제로 손배소가 이뤄지진 않을 것”이라고 내다봤다.

북한이 지난달부터 살포한 대남 오물풍선이 전국 곳곳에서 발견되고 있는 가운데 손해보험업계가 일부 오물풍선 피해 사례에 보험 적용이 가능하다고 판단했다. “보험 적용이 어렵다”던 기존 판단에서 일부 방향을 바꾼 셈이다. 10일 손해보험업계에 따르면 업계는 최근 북한 오물풍선에 대해 보험상품 적용이 가능하다고 판단했다. 자동차보험과 실손보험 등 대부분의 보험 표준 약관은 전쟁이나 외국의 무력행사 등으로 인한 손해는 보험사가 보상하지 않는다고 명시하고 있다. 이를 반대로 생각하면 오물풍선은 전쟁에 해당하지 않기 때문에 손해보험에 가입했다면 오물풍선으로 인한 손해를 보험가입금액 한도 안에서 보상받을 수 있다. 한 손해보험사 관계자는 “오물풍선이 전쟁에 준한 것인지 또는 개인적인 피해로 봐야 하는지에 대한 해석이 불분명했다”며 “이런 경우 소비자에게 조금 더 유리하도록 해석하는 게 원칙(작성자 불이익의 원칙)이라 소비자에게 지원하는 쪽으로 결정한 것”이라고 설명했다. 이에 오물풍선에 맞아 다치거나 자동차 등 재산 피해가 발생하면 가입한 손해보험에 따라 보험 적용이 가능하다. 오물풍선에 맞아 상해를 입은 경우 실손의료보험이나 상해보험으로, 오물풍선으로 인한 교통사고나 자동차 피해가 발생한 경우 자동차보험에서 보상받을 수 있다. 앞서 지난 2일 경기 안산시 단원구에서는 북한 오물풍선이 떨어져 주차돼 있던 승용차의 앞유리창이 부서지기도 했다. 이 외에도 오물풍선이 ‘사회재난’으로 규정될 경우 개별 손해보험이 없어도 지방자치단체가 가입한 시민안전보험으로도 보장받을 것으로 보인다. 시민안전보험은 재난이나 사고로 인한 시민의 생명과 신체 피해를 보상하기 위해 각 지자체가 가입한 공적 보험이다. 보험료는 지자체가 부담하며, 해당 지자체에 거주하는 주민이면 별도 절차 없이 가입된다. 다만 시민안전보험은 ‘재난 및 안전관리 기본법’에서 정한 ‘사회재난’으로 규정돼야 보장받을 수 있다. 서울시는 최근 행안부에 보낸 공문에서 “(오물풍선 추락이) 재난안전기본법상 사회재난으로 규정돼 있지 않아 인명 피해 발생 시 시민안전보험 적용에 어려움이 있다”며 “시민 피해 지원을 위해 사회재난으로 고시할 것을 적극 검토해 주기 바란다”고 요청했다. 정부는 서울시의 요청을 검토했지만 아직 확실한 결론을 내리지 못하고 있는 것으로 알려졌다.

비급여 보험금 300만원 받으면1년 후 갱신 땐 300% 할증 적용청구 안 하면 보험료 5% 깎아줘당국, 할증 대상자 1.3%로 추정 다음달 1일부터 4세대 실손의료보험(2021년 7월 이후 출시된 상품) 가입자는 비급여 의료 이용량에 따라 비급여(특약) 보험료가 최대 4배로 오를 수 있다. 대신 비급여 의료비를 청구하지 않은 경우엔 보험료가 할인된다. 금융위원회는 다음달 실손보험료 차등 적용 시행을 앞두고 보험료 책정 방식에 대해 6일 안내했다. 4세대 실손의료보험은 계약일로부터 매년 보험료가 갱신되는데, 급여(주계약) 항목과 비급여(특약) 항목으로 나눠 비급여 의료비를 많이 탄 사람은 보험료가 더 많이 오르는 것이 특징이다. 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 진료 항목으로, 대표적으로 도수치료, 줄기세포 무릎 주사, 다초점렌즈(백내장) 수술 등이 있다. 비급여 항목은 병원이 자체적으로 금액을 정하다 보니 과잉 진료와 의료쇼핑, 보험사기 등을 부추겨 결과적으로 전체 가입자까지 보험료를 인상시키는 주범으로 지목돼 왔다. 앞으로는 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 탄 사람에게는 비급여 보험료가 할증된다. 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금을 100만~150만원 받으면 100%, 150만~300만원은 200%, 300만원 이상은 300% 할증이 적용된다. 즉 비급여 보험료가 7500원이었다면 1만 5000~3만원까지 오를 수 있다는 얘기다. 대신 100만원 미만이면 유지되며, 비급여 보험금을 아예 청구하지 않았으면 5%가량 할인받을 수 있다. 예를 들어 A씨가 지난해 8월 보험료 월 1만 2500원(주계약 5000원+비급여 특약 7500원)으로 실손보험에 가입했다고 치자. 이후 A씨는 1년간 130만원가량의 비급여 의료를 이용하고, 이를 실손보험으로 처리했다. 그러면 오는 8월 보험료 갱신 시 비급여 특약 보험료(7500원)가 100% 할증돼 월 2만원(주계약 5000원+비급여 1만 5000원)의 보험료를 내야 한다. 하지만 보험료는 매년 갱신되므로 그 다음해에 적게 쓴다면 다시 줄일 수도 있다. 보험료가 오른 A씨가 그 다음해 비급여 의료비를 전혀 청구하지 않았다면, 비급여 보험료는 원래대로 7500원에서 5% 할인돼 1만 2150원(주계약 5000원+비급여 7150원)만 내면 된다. 단 할인율은 보험료 책정 시기마다 할증분에 따라 달라질 수 있다. 희귀성 난치성 질환 등 산정특례 대상 질환과 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비도 보험료 할인·할증에서 제외된다. 금융당국은 4세대 실손보험 가입자 중 62.1%를 할인 대상자로, 1.3%를 할증 대상자로 추산했다.

의대 증원과 필수·지역 의료 문제를 논의할 상설기구를 만들자는 제안이 의료계에서 나왔다. 그동안 ‘원점 재검토’를 제외하면 하나 된 목소리를 내지 않던 의료계에서 나온 전향적 의견이란 점에서 눈길을 끈다. 서울신문과 비영리 공공조사네트워크 공공의창이 지난 7일 서울 중구 성공회빌딩 회의실에서 공동 주최한 의료개혁 좌담회에서다. 정부와 의료계 당사자들이 의료대란 이후 모두 한자리에 모인 것은 이번이 처음이다. 대한의사협회(의협) 비상대책위원회 홍보위원장을 지낸 김성근 가톨릭대 의대 교수협의회 비대위원장은 “의사들도 개원의, 전문가, 환자단체가 모여 합의점 찾는 게 좋다고 생각한다”며 “의료계에 대표성 있는 회의체가 있어야 하고, 사회적 모임도 가동해야 한다”고 밝혔다. 그러면서 “4~5년짜리 위원회로는 안 된다. 지금이라도 상설위원회를 만들어 의대 증원과 필수·지역 의료 문제를 논의해야 한다”고 제안했다. 조승연 인천의료원장도 “정부에서 하는 모임에 의대 교수들이 들어가 상설 기구를 제안했으면 한다”고 말했다.의료계는 정부가 만든 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위) 참여에 대해서는 대체로 회의적이었다. 김 비대위원장은 “의개특위는 중장기 과제를 다루는 곳이다. 당장 전공의들을 돌아오게 할 순 없다”고 한계를 밝혔다. 권용진 서울대병원 공공진료센터 교수도 노연홍 의개특위 위원장이 관료 출신에 한국제약바이오협회 회장이란 점을 언급하며 “의사들이 들어갈 수 없는 구조”라고 했다. 박민숙 전국보건의료산업노동조합 부위원장은 “보여 주기식으로 의개특위를 만든 게 아니냐는 아쉬움이 남는다. 더 보강해 활용했으면 한다”고 했다. 반면 안기종 한국환자단체연합회 대표는 “의개특위에 6개 부처 장이 정부 위원으로 참석한다. 지역의료, 실손보험 등 다양한 문제에 대해 의사결정을 할 수 있는 구조”라며 “활용할 필요가 있다”고 말했다. 이에 유정민 보건복지부 의료개혁추진단 의료체계혁신과장은 “의료개혁 특위가 공정하고 투명하게 운영되도록 하겠다”며 “특위를 하면서 소위원회나 간담회를 통해 (의료계의) 여러 의견을 수용하겠다”고 밝혔다.

의대 증원과 필수·지역 의료 문제를 논의할 상설기구를 만들자는 제안이 의료계에서 나왔다. 그동안 ‘원점 재검토’를 제외하면 하나 된 목소리를 내지 않던 의료계에서 나온 전향적 의견이란 점에서 눈길을 끈다. 서울신문과 비영리 공공조사네트워크 공공의창이 지난 7일 서울 중구 성공회빌딩 회의실에서 공동 주최한 의료개혁 좌담회에서다. 정부와 의료계 당사자들이 의료대란 이후 모두 한자리에 모인 것은 이번이 처음이다. 대한의사협회(의협) 비상대책위원회 홍보위원장을 지낸 김성근 가톨릭대 의대 교수협의회 비대위원장은 “의사들도 개원의, 전문가, 환자단체가 모여 합의점 찾는 게 좋다고 생각한다”며 “의료계에 대표성 있는 회의체가 있어야 하고, 사회적 모임도 가동해야 한다”고 밝혔다. 그러면서 “4~5년짜리 위원회로는 안 된다. 지금이라도 상설위원회를 만들어 의대 증원과 필수·지역 의료 문제를 논의해야 한다”고 제안했다. 조승연 인천의료원장도 “정부에서 하는 모임에 의대 교수들이 들어가 상설 기구를 제안했으면 한다”고 말했다. 의료계는 정부가 만든 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위) 참여에 대해서는 대체로 회의적이었다. 김 비대위원장은 “의개특위는 중장기 과제를 다루는 곳이다. 당장 전공의들을 돌아오게 할 순 없다”고 한계를 밝혔다. 권용진 서울대병원 공공진료센터 교수도 노연홍 의개특위 위원장이 관료 출신에 한국제약바이오협회 회장이란 점을 언급하며 “의사들이 들어갈 수 없는 구조”라고 했다. 박민숙 전국보건의료산업노동조합 부위원장은 “보여 주기식으로 의개특위를 만든 게 아니냐는 아쉬움이 남는다. 보강해 활용했으면 한다”고 했다. 반면 안기종 한국환자단체연합회 대표는 “의개특위에 6개 부처 장이 정부 위원으로 참석한다. 지역의료, 실손보험 등 다양한 문제에 대해 의사결정을 할 수 있는 구조”라며 “활용할 필요가 있다”고 말했다. 이에 유정민 보건복지부 의료개혁추진단 의료체계혁신과장은 “특위 위원장에 대한 우려는 잘 알고 있다”며 “의개특위를 하면서 소위원회나 간담회를 통해 (의료계의) 여러 의견을 수용하겠다”고 밝혔다.

지난해 실손보험 적자가 2조원에 육박했다. 무릎 줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목 증가로 과잉진료로 인한 보험금이 늘어난 탓이다. 10일 금융감독원에 따르면, 지난해 실손보험의 보험 손익은 1조 9738억원으로 전년(1조 5301억원) 대비 적자 규모가 4437억원 늘었다. 실손보험 적자는 2021년 2조 8581억원에서 2022년 1조원 대로 감소했다가 2023년 다시 2조원에 다다랐다. 지난해 손해율이 늘어난 데다 2022년 백내장 대법원판결 영향으로 다소 감소했던 비급여 지급보험금이 증가한 영향으로 풀이된다. 당시 대법원은 입원 치료가 불필요한 경우 백내장 보험금을 보장 한도에서 지급하라는 취지로 판결한 바 있다. 건강보험이 보장하지 않는 비급여 보험금은 2021년 7조8742억원에서 2022년 7조 8587억원으로 소폭 줄었다가 2023년 8조 126억으로 다시 증가했다. 항목별로 보면 비급여 주사료가 28.9%로 가장 많았고, 근골격계질환 치료 28.6%, 질병치료 목적의 교정치료 3.1% 등이 뒤를 이었다. 경과손해율은 103.4%로 전년 대비 2.1%포인트(p) 올랐다. 경과손해율은 보험사가 보험금으로 지급한 금액을 보험료 수익으로 나눈 값으로, 100%보다 높으면 보험사 손해가 크다고 본다. 실손보험 세대별로는 3세대(137.2%)가 가장 높고, 4세대(113.8%), 1세대(110.5%), 2세대(92.7%) 순이었다. 보험료 수익은 14조 4000억원으로 전년보다 9.5% 늘었고, 지난해 말 보유계약은 3579만건으로 전년 대비 0.4% 증가했다. 금감원은 “무릎 줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중 비급여가 여전히 높은 비중을 차지하고 있다”며 “보험금 누수 방지 및 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도개선을 지속해서 추진하겠다”고 밝혔다.

건강보험이 보장하지 않는 치료(비급여) 의료비를 지원하는 실손의료보험 개선 논의가 또 나왔다. 전공의 파업으로 드러난 의료계 문제점의 원인 중 하나로 지목돼서다. 조만간 출범할 의료개혁특별위원회의 의제 중 하나다. 지난 세 차례의 개편(2009년, 2017년, 2021년)은 가입자의 자기부담금을 높여 비급여 선택을 줄이기 위해서였는데 이번은 왜곡된 의사 보상체계 개편이 목표다. 보험은 어려움을 당할 가능성이 있는 사람들이 돈을 모아 실제 어려움을 당한 사람을 돕자는 의도에서 시작됐다. 실손보험은 병원비로 인한 경제적 어려움을 해결한다는 취지로 도입됐다. 병원비가 상대적으로 비싼 상급종합병원을 이용할 경우 혜택이 많아야 하지만 실상은 정반대다. 자궁근종 치료 시 초음파를 이용해 종양을 죽이는 신기술로 인정된 하이푸시술(고강도초음파집속술)을 보자. 비급여라 실손보험금이 지급된다. 건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 하이푸시술의 2023년 상급종합병원 최고가는 550만원이다. 1차 의료기관인 의원은 2500만원이다. 상급종합병원은 최근 3년간 가격 변화가 거의 없는데 의원에서는 2021년 1600만원에서 1.5배가 됐다. 비급여 신기술이 개원의들의 주요 소득 수단이 됐다는 합리적 의심이 가능하다. 하이푸시술을 하는 부인과는 많지만 필수의료인 임신·분만을 담당하는 산(産)과는 줄어드니 더욱 그렇다. 지난해 4개 손해보험사(삼성·현대·KB·메리츠)가 도수치료, 체외충격파 등 물리치료에 지급한 실손보험금은 1조 2387억원이다. 1·2차 의료기관이 받은 보험금이 99.5%다. 1차 의료기관의 비급여 보험금은 급여의 7배, 2차 의료기관은 4배, 3차 의료기관은 1.1배다. 관련 치료는 재활의학과나 정형외과가 한다. 국민건강보험노조 정책연구원에 따르면 의원급 의료기관을 개원한 전문의 소득은 안과, 정형외과, 재활의학과 순이다. 비급여율은 재활의학과가 42.6%로 가장 높고 안과 42.3%, 정형외과 36%다. 대학병원이나 종합병원에서 힘들게 일하는 것보다 실손보험 가입자들에게 상대적으로 쉬운 치료를 하면서 돈을 벌 수 있다는 유혹에서 의사들이 자유롭기는 힘들다. 응급·중환자·수술 진료에 집중하고 싶고, 집중할 수 있는 의사들을 비급여 실손보험금이 유혹하고 있다. 우리나라 비급여 항목은 다른 나라보다 유난히 많고 관리체계도 매우 미흡하다고 평가받는다. 보험사들이 실손보험금이 급증한 치료를 찾아 지급 심사를 강화하면 다른 비급여 항목의 보험금이 급증하기 일쑤다. 백내장, 주사제 등이 그렇다. 비급여 관리와 보험사기 적발도 필요하지만 제도 자체를 손질해 보자. 정부는 증상이 가벼운 환자가 상급종합병원을 이용하면 본인부담상한제를 적용하지 않는 방법으로 동네 의료기관 이용을 장려하고 있다. 병원 규모가 작을수록 진찰료, 본인부담금도 줄어든다. 실손보험금도 병원 규모가 작을수록 적게 하면 어떨까. 가입자의 자기부담률을 차별화하거나 보험금 한도를 정할 수 있다. 새 제도가 도입되더라도 기존 계약은 해당되지 않으니 변하는 데 시간이 오래 걸릴 거다. 그래도 현재 상태를 방치할 수는 없다. 빠른 변화는 가입자에게 달렸다. 실손보험이 있는지 확인한 뒤 수백만원, 수천만원짜리 치료를 권하는 병의원을 멀리하자. 가입자를 환자보다는 ‘돈줄’ 고객으로 보고 있어서다. 과잉진료로 보험사에 떠넘긴 보험금이 위급 상황에서 나와 내 가족을 치료할 의사를 내쫓고 있었다는 각성이 필요하다. 문제가 누적돼 ‘응급실 뺑뺑이’에 이어 ‘소아과 오픈런’에도 일조했다. 보건당국과 보험업계는 가입자가 비급여 치료비 수준을 쉽게 알 수 있도록 도와야 한다. 심평원이 지금 제공하는 정보는 널리 알려져 있지도 않고, 검색해서 알아내기도 힘들다. 전경하 논설위원

정부가 필수의료 보장 강화와 환자 편의를 위해 실손보험 보상 체계 개선 및 청구 간소화 등 실손보험 개선 방안을 마련하기로 했다. 조규홍 보건복지부 장관은 8일 의사 집단행동 중앙재난안전대책본부 회의를 주재하고 “실손보험은 약 4000만명의 국민이 가입한 민영보험으로 건강보험을 보완해 의료접근성을 향상해왔다”면서도 “하지만 의료비를 증가시키고 비필수의료 분야에 대한 과다한 보상으로 보상체계의 불공정성을 가중시키는 요인으로 지목되고 있다”고 말했다. 이어 “공사보험 연계를 강화하고 실손보험 보장범위를 합리화해 필수의료에 대한 보장을 강화하겠다”며 “투명한 정보공개를 위한 비급여 가격보고 제도와 환자 편의를 위한 실손보험 청구 간소화도 차질없이 추진하겠다”고 설명했다. 정부는 구체적인 실손보험 개선안은 현재 구성 중인 의료개혁특별위원회를 통해 논의하겠다고 덧붙였다. 한편 정부는 중증·응급 환자의 의료공백을 최소화하기 위해 4개 권역별 현장에 광역응급의료상황실을 새로 구축해 운영 중이다. 이를 통해 330명의 응급환자를 적정 의료기관으로 연계·전원 조치했다. 조 장관은 “무엇보다도 환자의 상태와 중증도에 따라 적절한 응급 의료기관으로 골든타임 안에 이송하는 것이 중요하다”며 “현행 비상진료체계 하에서 관계부처가 힘을 합쳐 응급 이송체계 전반을 점검하고, 개선방안을 조속히 마련하겠다”고 말했다.

“우리나라 의료체계는 누적된 구조적 불균형 문제에 직면하고 있습니다. 지역과 필수의료를 왜곡시키는 필수 분야와 비필수 분야의 보상 격차를 더이상 방치할 수 없습니다. 국민 생명과 직결된 필수의료 분야에는 아낌없이 제대로 보상해 나가겠습니다.” 박민수 보건복지부 제2차관은 5일 서울 중구 프레지던트 호텔에서 열린 ‘필수의료 강화를 위한 건강보험의 역할’ 토론회에서 이렇게 말했다. 박 차관은 “질환의 중증도, 치료의 난이도, 위험도, 골든타임을 지켜내기 위해 의료진의 대기 시간까지도 정당하게 보상받을 수 있도록 지원해 나가겠다”고 강조했다. 박 차관은 “우리나라 수가 제도의 근간인 ‘행위별 수가제’(의료 행위별로 가격을 매겨 돈을 지급하는 방식)에서는 진료 분야별 특성을 제대로 반영하지 않는다”면서 “특히 신경외과, 흉부외과 등 필수의료 분야는 당직이라는 더 큰 업무 강도에 노출되고 치료의 난이도나 위험도에 따른 부담이 크지만 이런 특성까지 고려한 보상 체계가 없다”고 지적했다. 이어 “반면 비필수 분야는 경증 환자를 더 많이 진료할수록 보상이 늘어나고 비급여 진료를 포함해 높은 수익을 얻을 수 있는 구조”라며 “업무 여건과 보상이 낳은 비필수·비급여 개원가로 인력이 유출되는 것을 막기 어려운 현실”이라고 말했다. 박 차관은 비필수 분야에서 진료비 팽창을 유발하는 양적보상체계 한계를 보완하겠다고 밝혔다. 그는 “현재 시점에 맞게 실손보험의 본인 부담 보장을 개선하고 중증 과잉 비급여 항목이나 기존 급여 중 효과나 경제성이 떨어지는 항목을 조정하겠다”면서 “젊은 의사들이 지역 병원과 필수의료 분야에서 좋은 일자리를 선택할 수 있도록 하겠다”고 말했다. 이어 불필요한 지출을 줄여 건강보험 재정을 안정화하겠다고 말했다. 박 차관은 “내가 얼마나 병원에 자주 다녔는지 실시간으로 확인할 수 있도록 알림 서비스를 제공하고 과도한 외래 이용에는 높은 본인 부담을 적용하겠다”면서 “과도한 의료 이용 문화와 공급 행태를 바꿔 나가겠다”고 했다.이날 토론회에서 발제를 맡은 이중규 복지부 건강보험정책국장은 필수의료를 강화하기 위한 재정투자 이행계획을 발표했다. 이 국장은 “올해 산모·신생아, 중증질환 등 지역·필수의료 분야에 1조 4000억원 이상의 재정을 투입하겠다”면서 “국립대병원 등 지역 거점기관을 중심으로 지역 의료기관 간 협력을 강화해 지역 내 필수의료 전달체계 확립을 지원하겠다”고 강조했다. 두 번째 발제로 나선 신영석 고려대 보건대학원 교수는 ‘의료의 질 중심의 보건의료체계’로 전환하기 위한 중장기 과제를 제시했다. 신 교수는 “의료의 질이나 지원금, 인증 평가 등 평가 체계가 난립하는 현 제도를 수정해 의료의 질을 극대화하기 위한 평가와 인력·시설 등 인프라 관련 평가로 이원화해야 한다”고 설명했다.

초고령화 사회 진입을 앞두고 유독 노인에게만 높았던 보험 가입 문턱이 낮아진다. 질병에 걸린 적이 있는 90세 노인도 실손보험에 가입할 수 있게 되고, 요양원 입주비 등을 보장하는 보험 상품이 연내 잇따라 등장한다. 손해보험협회는 3일 서울 종로구에서 기자회견을 열고 인구구조 변화에 대응할 전략 등 ‘4대 미래 핵심 전략’을 발표했다. 협회가 인구 문제를 최우선으로 언급한 것은 초고령화 사회가 현실로 다가왔기 때문이다. 내년 우리나라는 전체 인구 5명 중 1명 이상이 65세인 초고령화 사회에 진입한다. 초고령화로 노년의 삶을 보장하는 문제가 시급해지면서 노인 실손보험 가입 필요성은 커지고 있지만 정작 가입률은 젊은층에 비해 크게 낮은 상황이다. 보험연구원은 30대의 84%가 실손보험에 가입한 반면 70대 실손보험 가입률은 26.5%에 그치는 것으로 보고 있다. 값비싼 보험료에 비해 보장은 낮고 심사는 엄격한 탓에 노인의 신규 가입률이 크게 떨어지는 것으로 분석된다. 손해보험협회는 요양비 보험을 확충하겠다는 방침이다. 그간 민간보험에서 요양 비용을 보장하는 보험 상품은 없었다. 요양원에 입주하면 일회성으로 500만~2000만원을 주는 특약(특별약관)을 일부 보험사가 취급했지만 실제 요양 비용을 충당하기에는 턱없이 부족했다. 지난해 8월 DB손해보험이 ‘요양실손보장보험’을 출시하자 노인들의 수요가 몰렸다. 장기요양 등급을 받고 요양원에 입주하면 매달 70만원까지, 집에서 방문요양 서비스를 받을 땐 매달 30만원까지 지급하는 상품이었다. DB손보는 지난해 말까지 해당 상품을 2만 6000여건 판매했지만 현재는 약관 개정을 이유로 판매를 잠정 중단한 상태다. 협회는 비슷한 상품의 출시를 돕기 위해 금융당국과 일종의 요양비 보험 가이드라인을 만드는 상품 표준화 작업에 착수해 연내 마무리 지을 계획이다. 표준화 작업이 끝나면 다른 손해보험사들도 앞다퉈 상품을 내놓을 것으로 보인다. 질병에 걸린 적이 있거나 고혈압과 같은 경증 만성질환을 겪는 노인의 실손보험 가입 문턱도 낮아진다. 협회에 따르면 대부분의 손해보험사는 유병력자의 실손보험 가입 연령을 만 70세 이하로 제한한다. 협회는 노인 가입 연령 상한선을 90세까지 끌어올릴 계획이다. 그동안 일부 손해보험사는 70세 이상 유병력자의 실손보험 가입을 받기도 했다. 그러나 2배 이상 비싼 보험료에 자기부담비율까지 높아 사실상 유명무실했다는 평가다. 실제 80세 유병력자의 월 보험금은 20만~30만원에 달한다. 협회 측은 당뇨나 고혈압 같은 경증 만성질환으로 투약 중인 노인이 받아야 하는 별도의 심사 절차도 없앨 방침이다. 업계 관계자는 “이미 당국, 보험사와의 공감대는 형성된 상황”이라면서 “보험사 입장에서 90세 노인을 가입시키는 게 달가운 일은 아니다. 대승적 차원에서 뜻을 모았다. 당국이 반대할 이유가 없는 만큼 생각보다 이른 시일 안에 변화가 있을 것”이라고 말했다. 정부 저출산 대책에 발맞춘 청사진도 내놨다. 협회는 임신·출산 관련 의료비를 실손보험을 통해 보장하며 군에 입대하면 실손보험료를 내지 않고 제대 후부터 내는 제도를 도입한다. 또 다자녀 가구의 자동차 보험료를 추가로 할인하는 방안을 추진한다.

“32세 남자입니다. 어린이보험이 가격도 저렴하고 보장도 괜찮다는데 이제 가입이 안 된다니 아쉽습니다. 방법이 없을까요?” 최근 한 직장인 온라인 커뮤니티에 올라온 글이다. 3일 보험업계에 따르면 MZ세대를 중심으로 어린이보험 가입 문의가 이어지고 있다. 어린이보험은 한때 ‘어른이(어른+어린이)보험’이라고 불렸다. 정식 명칭은 어린이보험이지만 이름과 달리 만 35세까지 가입할 수 있어서였다. 2004년 국내에 첫 상품이 출시됐을 때만 해도 가입 가능 연령은 14세였으나 슬금슬금 높아지더니 35세까지 가입할 수 있게 됐다. 어린이보험은 성인을 대상으로 한 일반 종합보험보다 보험료가 최대 20% 저렴하다. 그러면서 3대 질환인 암, 심장질환, 뇌혈관질환을 보장하고 성인 보험에 비해 보장 한도도 높았다. 20~30대를 중심으로 인기를 끈 비결이었다. 하지만 지난해 7월 금융당국이 제동을 걸었다. 금융감독원은 상품 구조를 변경할 것과 가입 연령이 15세를 초과하는 경우 상품명에 ‘어린이’를 쓰지 말 것을 지시했다. 당시 금감원은 “어린이 특화 보험 상품에 성인이 가입하는 등 불합리한 상품 판매가 심하다. 어린이에게 발생 빈도가 극히 희박한 뇌졸중, 급성심근경색 등 성인 질환 담보를 불필요하게 넣었다”고 취지를 설명했다. 어린이보험으로 꽤 재미를 봤던 보험사들은 발빠르게 대체 상품을 내놨다. 상품명에서 ‘어린이’를 빼거나 가입 연령을 조정하고 성인 고객의 수요가 떨어지는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)·성조숙증 관련 보장을 삭제했다. 그러면서도 상대적으로 낮은 보험료, 3대 질환 보장 등 어린이보험의 인기 요소는 유지했다. 어린이보험 보험료가 성인 대상 보험보다 저렴할 수 있었던 것은 손해율이 높은 중장년층 가입을 제한했기 때문이다. 대체 상품의 전략도 유사하다. 보험사별로 차이는 있지만 대체로 만 35세 또는 40세까지만 가입할 수 있다. 현대해상은 지난 1일 ‘굿앤굿스타종합보험’을 내놨다. 3대 질환 등 핵심 보장 위주로 가입할 수 있으며 각종 상해 등에 대한 보장을 필요한 만큼 추가하는 것이 가능하다. 또한 큰 질병에 걸렸을 때 보험료를 더 내지 않아도 보장을 계속 받을 수 있는 ‘납입면제’ 제도를 폭넓게 운용한다. 만 40세까지 가입할 수 있다. 삼성화재는 16세부터 40세까지 가입할 수 있는 ‘내돈내삼’을 판매 중이다. 어린이보험에 가입할 수 없는 최소 나이인 16세부터 가입할 수 있게 했다. 60세부터는 가입 금액의 2배를 보상하는 점이 특징이다. 은퇴 이후의 보장을 강화한 것이라는 설명이다. 메리츠화재의 ‘내Mom대로 보장보험’은 기존 상품보다 최대 15% 저렴한 보험료를 강점으로 내세운다. 또 가입 즉시 3대 질환 진단을 100% 보장한다. 일반적으로 성인 대상 보험이 가입 1년 이내에 3대 질환 진단을 받을 경우 보험금의 절반만 지급하는 것과 차별화된다. 16세부터 40세까지 가입할 수 있고 선택에 따라 80세부터 100세까지 보장한다. 이외에도 KB손해보험이 35세까지 가입 가능한 ‘KB 금쪽같은 희망플러스 건강보험’을, DB손해보험은 7세부터 35세까지 가입 가능한 ‘청춘어람 종합보험’을 판매한다. 이와 관련해 보험업계 관계자는 “대체 상품은 상품명에서 ‘어린이’가 빠졌을 뿐이지 사실상 어린이보험과 거의 같은 상품”이라면서 “각 보험사 간 상품 차이는 크지 않다. 실손보험을 가진 성인이라면 본인이 이미 가입한 상품과 중복되지는 않는지 살펴보고 가입해야 한다”고 밝혔다.

보험사기가 급증함에 따라 일반인의 보험사기 연루 위험성도 커지고 있어 주의가 요구된다. 1일 생명보험협회와 금융감독원 등에 따르면 지난해 보험사기 적발 금액은 전년 대비 364억원 불어난 1조 1164억원으로 역대 최대 규모다. 같은 기간 적발 인원도 6843명 늘어 10만 9522명을 기록했다. 흔히 보험사기 하면 사망보험금을 노린 살인·방화 또는 거액의 사고보험금을 노린 고의적 교통사고 등을 연상하지만, 생계형 보험사기도 무시할 수 없는 수준으로 만연해 있다는 것이 업계의 분석이다. 실제로 진단서 등을 위변조해 치료비 등을 과장 청구하는 ‘사고 내용 조작’이 전체 보험사기의 59.3%(6616억원)를 차지했다. 이 같은 연성 보험사기에는 일반인이 자신도 모르게 연루될 수 있어 조심해야 한다는 지적이다. 실손보험에서 비급여 진료 항목을 부풀리거나, 허위 수술 진단서를 발급받거나, 자동차 사고 피해를 뻥튀기하는 등의 행위는 모두 불법이다. 개인이 고의 및 악의로 보험회사를 속이고 보험금을 청구할 경우 ‘보험사기방지특별법’에 따른 보험 사기죄에 해당한다. 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금형에 처할 수 있다. 생명보험협회 관계자는 “일부 병원이나 정비업체의 권유가 있어도 단호하게 거절해야 한다”면서 “‘괜찮겠지’ 하는 마음으로 응하는 순간 범죄자가 될 수 있다”고 밝혔다. 보험사기가 의심될 경우 금융감독원(국번 없이 1332)이나 보험사에 직접 신고하면 된다. 실제 보험사기로 판명될 경우 생명보험협회·손해보험협회 포상금을 받을 수 있다.

해마다 7억건이 발급되는 주민등록등초본을 비롯한 1500개에 이르는 행정서비스 구비서류를 3년내 디지털화한다. 10월부터는 실손의료보험을 받기 위해 일일이 대형병원을 찾아 서류를 떼고 보험회사에 제출할 필요도 없게 된다. 애플리케이션(앱)으로 가입자가 청구서류 전송을 요청하면 병원과 약국 등이 보험회사에 직접 서류를 전송하는 ‘실손보험 청구 전산화’ 등 원스톱 맞춤형 서비스가 제공된다. 정부는 이런 내용을 담은 ‘2024년 정부혁신 종합계획’을 지난 29일 열린 제1회 정부혁신협의회에서 확정·발표했다. 이상민 행정안전부 장관이 주재한 이날 회의에는 46개 중앙부처 혁신책임관(기획조정실장급)과 17개 시도 부단체장이 참여했다. 올해 정부혁신 종합계획에는 ▲문제를 잘 해결하는 정부 ▲디지털로 일하는 정부 ▲미래를 대비하는 정부 등 3대 전략과 8개 중점과제에 따른 110개 세부과제가 담겼다. 세계 최고 수준의 디지털과 인공지능(AI) 기술을 활용해 불필요한 국민 부담을 줄이는 데 정부혁신안의 초점이 맞춰졌다. 실손보험 청구 전산화가 대표적이다. 전산화가 마무리되면 ‘귀찮아서’ 혹은 ‘소액’이란 이유로 해마다 청구되지 않은 3000억원에 이르는 실손보험금이 가입자에게 돌아갈 것으로 행안부는 전망했다. 내년 10월에는 동네 의원과 약국까지 확대된다. 2026년까지 완료되는 ‘구비서류 제로화’ 사업은 사회적 비용 절감에도 도움이 될 전망이다. 행안부 관계자는 “등초본 발급 서류의 30%만 전산화돼도 연간 1조 2000억원이 절감된다”고 설명했다. 이미 신분을 확인하는 디지털 수단이 다양해진 상황에서 인감증명은 재산권과 관련이 깊은 부동산 등기용이나 금융기관 제출용을 제외하고는 모두 디지털 기반 대체 수단을 통한 온라인 발급이 가능해졌다. 지난해 인감증명서 발급건수는 3000만통에 이른다. 행정기관 간 데이터를 공유해 4월부터 난임부부 시술비 지원과 기초생활수급자, 장애인 등의 예방접종비 지원을 받을 때 필요한 초본 등 서류 4종도 사라진다. 국민이 서비스를 알지 못하거나 신청시기를 놓치지 않도록 지역형 국민비서 등도 도입한다. 온라인 대환대출 서비스를 도입해 주택담보대출은 평균 284만원, 전세대출 236만원 등 연이자를 절감할 수 있도록 했다. 범죄와 재난 분야에도 데이터와 AI 기반 기술을 적극 활용한다. 경찰청은 군중밀집 상황을 CC(폐쇄회로)TV와 교통 등 데이터 분석을 통해 신속히 인력을 배치한다. 해양경찰청은 빅데이터 분석으로 불법 외국 어선의 해역 침범과 조업시기를 예측해 선제 대응할 계획이다. AI 기반 예측 시스템을 도입해 홍수예보 체계를 갖추고 코로나19와 같은 신종감염병 주기를 고려한 ‘넥스트 팬데믹’ 대비용 감염병 유행 예측 모형 개발과 훈련도 짜여진다. 청년 건강관리 지원을 위해 모바일 기반 ‘마음건강 자가검진’ 서비스와 상담치료(기본 6회, 최대 10회 바우처 제공)도 도입한다. 이 장관은 “첨단 디지털 기술을 기반으로 국민, 기업, 정부가 함께 사회문제를 해결하고 새로운 가치를 창출하는 디지털플랫폼정부를 완성할 것”이라면서 “구비서류 제로화와 원스톱 맞춤형 서비스로 국민이 체감할 수 있는 수준 높은 서비스를 제공하겠다”고 말했다.