금융당국이 내년 실손의료보험 인상률을 평균 15% 수준으로 올리는 대신 자동차보험료는 낮추는 방향으로 가닥을 잡은 것으로 알려졌다. 만성 적자인 실손보험료 인상이 불가피하다는 보험업계 의견을 반영하는 대신 서민 경제 부담을 고려한 절충안으로 보인다. 금융당국 관계자는 16일 “실손보험 인상률은 업계 의견을 반영해 평균 15% 정도로 정하고, 대신 자동차보험료를 인하하는 방향으로 최종 의견을 조율하고 있다”며 “다음주쯤 발표할 것”이라고 말했다. 의무보험인 자동차보험료 인하는 2018년 이후 4년 만이다. 실손보험은 일부 가입자가 과도하게 보험금을 수령해 피해를 본다는 지적에 따라 최근 보험금 수령 여부에 따라 보험료 인상을 차등 적용하도록 할 예정이다. 그럼에도 내년 실손보험 가입자들의 대대적인 보험료 인상은 불가피할 것으로 보인다. 보험료는 원칙적으로 보험사들이 자율적으로 결정하지만 실손보험은 ‘제2의 건강보험’이라 불리는 만큼 당국이 평균 보험료 인상률을 권고해 왔다. 보험업계는 올해 실손보험 적자 규모가 역대 최고치인 3조 5000억원을 기록할 전망이라면서 20% 인상을 주장해 왔다. 실손보험 15% 인상률은 애초 보험업계가 주장했던 20% 인상에는 못 미치지만 지난해 10%대 초반보다는 높은 수준이다. 당국은 또 실손보험 만성 적자 주범으로 꼽히는 비급여 과잉의료에 대한 보험금 지급 기준도 손볼 방침이다.

금융당국이 내년 실손의료보험 인상률을 평균 15% 수준으로 올리는 대신 자동차보험료는 낮추는 방향으로 가닥을 잡은 것으로 알려졌다. 만성 적자인 실손보험료 인상이 불가피하다는 보험업계 의견을 반영하는 대신 서민 경제 부담을 고려한 절충안으로 보인다. 금융당국 관계자는 16일 “실손보험 인상률은 업계 의견을 반영해 평균 15% 정도로 정하고, 대신 자동차보험료를 인하하는 방향으로 최종 의견을 조율하고 있다”며 “다음주쯤 발표할 것”이라고 말했다. 의무보험인 자동차 보험료 인하는 2018년 이후 4년 만이다. 실손보험은 일부 가입자가 과도하게 보험금을 수령해 피해를 본다는 지적에 따라 최근 보험금 수령 여부에 따라 보험료 인상을 차등 적용하도록 할 예정이다. 그럼에도 내년 실손보험료 갱신주기가 돌아오는 1·2세대(2017년 3월 판매) 실손보험 가입자들의 대대적인 보험료 인상은 불가피할 것으로 보인다. 보험료는 원칙적으로 보험사들이 자율적으로 결정하지만 실손보험은 ‘제2의 건강보험’이라 불리는 만큼 당국이 평균 보험료 인상률을 권고해왔다. 보험업계는 올해 실손보험 적자 규모가 역대 최고치인 3조 5000억원을 기록할 전망이라면서 20% 인상을 주장해왔다. 실손보험 15% 인상률은 애초 보험업계가 주장했던 20% 인상에는 못미치는 수준이지만 지난해 10%대 초반보다는 높은 수준이다. 당국은 또 실손보험 만성 적자 주범으로 꼽히는 비급여 과잉의료에 대한 보험금 지급기준도 손볼 방침이다. 정은보 금감원장은 이날 손보사 최고경영자 간담회에서 “백내장 수술과 도수치료 등 비급여 과잉의료 항목의 보험금 지급기준을 정비하겠다”고 밝혔다.

“과잉진료 등으로 보험금 누수 많아”4년간 연평균 보험료 13.4% 오를 때보험사가 지급한 보험금은 16% 늘어실손의료보험(실손보험) 보험료를 최근 4년간 인상했던 속도로 올리면 업계가 앞으로 10년간 100조원이 넘는 누적 적자를 떠안을 수 있다는 전망이 나왔다. 15일 보험업계에 따르면 보험연구원 정성희 산업연구실장은 향후 10년간 실손보험 재정 전망을 분석했다. 출시 시기에 따라 다르지만 지난 2017년부터 지난해까지 실손보험 연평균 보험료 증가율은 13.4%였다. 지급 보험금 증가율은 그보다 빠른 16%로 집계됐다. 같은 속도로 보험료가 오를 경우 향후 10년간 누적 적자는 약 112조 3000억원에 달할 것으로 예측됐다. 올해 9월 기준 131%인 위험손해율은 2031년이면 166.4%로 뛸 것으로 예상됐다. 고객이 보험료 1만원을 납부하면 보험사는 보험금으로 1만 6640원을 지급하게 된다는 얘기다. 보험사들은 내년 1월 갱신을 앞둔 고객들에게 20% 내외 인상률이 적용될 수 있다는 내용의 안내문을 보내기 시작했다. 실제 인상률은 금융 당국과 협의를 거쳐 확정된다. 손해보험업계 관계자는 “백내장 과잉진료 등으로 보험금 누수가 많아 보험료 인상을 해도 손해율이 큰 폭으로 줄어들긴 힘든 상황”이라며 “고객 수요가 있어 상품을 안 팔 수도 없는데 당국에선 인상폭을 최소화하라는 입장인지라 난감하다”고 전했다. 업계는 현재의 심각한 경영위기가 계속되면 실손보험이 아닌 다른 보험 계약자에게 비용 부담이 실질적으로 전가될 수 있다고 우려했다.

실손의료보험 손실이 연간 3조원을 넘어설 것으로 예상 되는 가운데 보험사들이 다음주부터 고객에게 내년 보험료가 20% 이상 오를 수 있다는 안내문을 발송할 예정이다. 최종 인상률은 금융당국이 보험업계와 협의 후 연말쯤 결정될 예정이다. 보험업계 관계자는 9일 “다음주부터 각 보험사가 보험료 인상에 대한 안내문을 발송할 계획”이라면서 “보험료 인상률은 각 보험사 위험률 등에 따라 달라질 것”이라고 말했다. 이번에 안내문이 발송될 대상은 2009년 10월 판매한 표준화 실손(2세대)과 2017년 3월 도입된 `신 실손`(3세대) 가입자 가운데 내년 1월 갱신 시점이 도래하는 고객들이다. 다만 안내문에 제시된 인상률이 최종 인상률은 아니다. 보험업계 관계자는 “보험사는 보험료 갱신 전 보험기간이 끝나기 보통 15일 이전(회사마다 상이)까지 계약자가 납입해야 하는 갱신보험료를 서면, 전화 또는 전자문서 등으로 안내해야 하기 때문에 미리 안내문을 발송하는 것”이라고 설명했다. 금융당국은 현재 내년 실손보험 보험료 인상폭을 어느 정도로 할지 논의 중이다. 인상폭이 결정되면 각 보험사가 이를 반영해 최종 인상률을 결정할 예정이다. 보험사들은 만성 적자 상태인 실손보험 인상률을 20% 이상 올려야 한다고 주장하고 있다. 보험업계에 따르면 올해 실손보험 적자 규모는 3조 5000억원으로 역대 최대를 기록할 것으로 관측된다.

생명보험사 설계사 10명 중 6명은 영업 시작 후 1년 이상을 버티지 못하는 것으로 나타났다. 8일 금융감독원에 따르면 올 상반기 20개 생보사 설계사의 13개월차 평균 등록 정착률은 41.5%로 집계됐다. 13개월차 등록 정착률은 1년 이상 정상 영업하는 설계사 비율로, 정착률이 낮을수록 영업실적이 미미하거나 그 이전에 그만둔 설계사가 많다는 의미다. 생보사 중에는 DGB생명의 13개월차 설계사 등록 정착률이 7.1%로 가장 낮았고, KB생명(15.4%), 오렌지라이프(21.8%), 메트라이프(25.4%) 등도 정착률이 저조했다. 보험설계사 정착률이 가장 높은 생보사는 ABL생명으로 13개월차 설계사 등록 정착률이 58.2%였다. 미래에셋생명(52.3%)과 푸르덴셜생명(49.6%), 삼성생명(47.7%) 등이 뒤를 이었다. 자동차보험과 실손보험 등을 주로 판매하는 손해보험사의 정착률은 생보사보다 비교적 높은 편이다. 12개 손보사 설계사의 13개월차 평균 등록 정착률은 57.6%로 생보사보다 양호했지만 역시 10명 중 4명은 영업을 제대로 이어 가지 못했다. 하나손해보험의 13개월차 설계사 등록 정착률이 41.5%로 최저였고, 메리츠화재(46.3%)와 롯데손보(48.2%)도 40%대에 머물렀다. 손보업계 빅3인 삼성화재(68.0%)와 현대해상(68.9%), DB손보(69.8%)는 70% 가까이 유지됐다. 보험업계 관계자는 “신규 설계사들은 1년쯤 되면 지인 위주 영업이 끝나면서 고객 확보에 어려움을 겪다 그만두는 사례가 많다”고 말했다. 다른 관계자는 “코로나19 여파로 실직한 뒤 보험설계사를 하다 영업 부진 등으로 그만둔 사례가 적지 않다”고 했다.

실손의료보험 가입자 A(30)씨는 지난해 ‘사지통증’을 이유로 252차례 병의원 진료를 받았다. 그에게 지급된 보험금은 비급여진료비 중심 7419만원에 달했다. 그중에서도 도수치료와 체외충격파치료에 주로 쓰였다. 그가 내는 보험료는 월 2만 9000원 수준이다. 2일 보험업계에 따르면 A씨는 주요 5개 손해보험사(메리츠화재·삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험)의 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명 중 1위였다. 지난해 외래환자 중 실손보험을 가장 많이 타간 5명 중 4명은 A씨처럼 중증질환 치료가 아니라 주로 비급여진료인 도수치료에 수천만원을 쓴 것으로 파악됐다. 이들 실손보험 고액 수령자 대부분은 ‘1세대’ 구실손보험(2009년 9월 이전 판매) 또는 ‘2세대’ 표준화실손보험(2009년 10월∼2017년 3월 판매) 가입자들이다. 1세대 실손보험은 소비자의 자기부담금 비율이 0%로 아예 없고, 2세대 실손보험은 본인이 낸 치료비의 10~20%로 낮아 과도한 이용을 부추기는 측면이 있다는 게 보험업계의 분석이다. 이후 출시된 3·4세대 실손보험은 자기부담금을 20~30%로 비교적 높였지만 전체 실손보험 가입자 3500만여명 중 1·2세대 가입자가 80%에 달해 적자가 커지고 있는 상황이다. 보험업계는 올해 실손보험에서만 3조 5000억원 넘는 손실이 발생할 것으로 예상하고 있다. 보험업계는 당국이 현재 의료기관 자율에 맡겨 있는 비급여진료를 직접 관리해야 한다고 주장한다. 정성희 보험연구원 산업연구실장은 “급여 항목은 건강보험심사평가원에서 적정성을 들여다보고 과도하다고 판단되면 삭감하는 등 심사하는데 비급여는 가이드라인도, 심사체계도 없다 보니 방치된 상황”이라며 “이를 관리할 공적 기관이나 제3의 기구가 필요하다”고 말했다. 보험업계 관계자는 “소수의 비급여진료 과잉 이용은 전체 가입자의 보험료 부담으로 전가된다”며 “비급여 원가 정보를 조사하고 공개해야 한다”고 했다.

실손의료보험 가입자 A(30)씨는 지난해 ‘사지통증’을 이유로 252차례 병의원 진료를 받았다. 그에게 지급된 보험금은 비급여진료비 중심 7419만원에 달했다. 그중에서도 도수치료와 체외충격파치료에 주로 쓰였다. 그가 내는 보험료는 월 2만 9000원 수준이다. 2일 보험업계에 따르면 A씨는 주요 5개 손해보험사(메리츠화재·삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험)의 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명 중 1위였다. 지난해 외래환자 중 실손보험을 가장 많이 타간 5명 중 4명은 A씨처럼 중증질환 치료가 아니라 주로 비급여진료인 도수치료에 수천만원을 쓴 것으로 파악됐다. 이들 실손보험 고액 수령자 대부분은 ‘1세대’ 구실손보험(2009년 9월 이전 판매) 또는 ‘2세대’ 표준화실손보험(2009년 10월∼2017년 3월 판매) 가입자들이다. 1세대 실손보험은 소비자의 자기부담금 비율이 0%로 아예 없고, 2세대 실손보험은 본인이 낸 치료비의 10~20%로 낮아 과도한 이용을 부추기는 측면이 있다는 게 보험업계의 분석이다. 이후 출시된 3·4세대 실손보험은 자기부담금을 20~30%로 비교적 높였지만 전체 실손보험 가입자 3500만여명 중 1·2세대 가입자가 80%에 달해 적자가 커지고 있는 상황이다. 보험업계는 올해 실손보험에서만 3조 5000억원 넘는 손실이 발생할 것으로 예상하고 있다. 보험업계는 당국이 현재 의료기관 자율에 맡겨 있는 비급여진료를 직접 관리해야 한다고 주장한다. 정성희 보험연구원 산업연구실장은 “급여 항목은 건강보험심사평가원에서 적정성을 들여다보고 과도하다고 판단되면 삭감하는 등 심사하는데 비급여는 가이드라인도, 심사체계도 없다 보니 방치된 상황”이라며 “이를 관리할 공적 기관이나 제3의 기구가 필요하다”고 말했다. 보험업계 관계자는 “소수의 비급여진료 과잉 이용은 전체 가입자의 보험료 부담으로 전가된다”며 “비급여 원가 정보를 조사하고 공개해야 한다”고 했다.

‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손 의료보험 적자 규모가 올해 3조원에 달할 것으로 예상되면서 내년도 보험료 인상이 불가피하다는 전망이 나온다. 전체 실손보험 가입자 중 80%에 달하는 1·2세대 실손보헙 가입자들이 대상이다. 지난해에 이어 잇따른 보험료 인상으로 가입자들이 느끼는 부담이 만만치 않을 것으로 보인다. 23일 금융권에 따르면 금융당국과 보험업계는 실손보험 보험료 인상 문제에 대한 논의를 시작했다. 연말까지 내년도 인상률을 결정할 방침이다. 특히 정은보 금융감독원장은 오는 25일 생명보험사에 이어 다음달 16일 손해보험사 수장들과 간담회를 갖는다. 보험사들은 실손보험 대규모 적자가 지속되고 있는 만큼 보험료 인상의 당위성을 설명할 예정이다. 실손보험은 국민 3900만명이 가입해 국민보험으로 불리지만 보험업계에서는 골칫덩이로 통한다. 보험업계에 따르면 실손보험 손실 규모는 2019년 말 2조 3546억원, 지난해 말 2조 3695억원으로 해마다 늘어나고 있다. 올해 상반기 기준으로는 1조 7000억원을 기록해 연말까지 손실 규모가 3조원을 넘을 것으로 예측된다. 손해율도 계속 커져 올해 상반기 기준 132.4%를 기록했다. 보험사들이 가입자들한테 보험료로 100원을 받아 130원을 보험금으로 지급해 손해를 봤다는 얘기다. 손해보험협회 관계자는 “백내장수술 관련 과잉 진료 등 비급여 악용 문제가 심각한 상황”이라고 설명했다. 이에 보험업계는 1세대(2009년 9월 이전 판매)와 2세대(2009년 10월∼2017년 3월 판매) 실손보험료를 내년에는 20% 이상 올려야 한다는 입장이다. 전체 실손보험 가입자 3500만여명 중 1세대 실손보험 가입자는 870만여명(25%), 2세대 실손보험 가입자는 1900만여명(55%)이다. 1세대 실손보험은 소비자의 자기부담금 비율이 0%로 아예 없고, 2세대 실손보험은 본인이 낸 치료비의 10~20%로 낮아 누적 적자의 주범으로 지적돼 왔다. 나중에 출시된 3·4세대 실손보험은 20~30%로 비교적 자기부담금이 높고, 누적 데이터 등이 아직 부족해 보험료 인상 대상이 아니다. 보험업계는 지난해에도 1·2세대 실손보험 대해 20% 수준의 보험료 인상을 추진했으나 금융당국 권고에 따라 평균 10~12% 인상에 그쳤다. 그럼에도 일부 가입자는 50%에 가까운 ‘보험료 인상 폭탄’을 맞았다는 불만들이 나왔다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “의료기관의 과잉진료와 이에 동조하는 고객들의 도덕적 해이를 어떻게 막느냐도 중요한 부분”이라고 지적했다.

‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손 의료보험 적자 규모가 올해 3조원에 달할 것으로 예상되면서 내년도 보험료 인상이 불가피하다는 전망이 나온다. 전체 실손보험 가입자 중 80%에 달하는 1·2세대 실손보헙 가입자들이 대상이다. 지난해에 이어 잇따른 보험료 인상으로 가입자들이 느끼는 부담이 만만치 않을 것으로 보인다. 23일 금융권에 따르면 금융당국과 보험업계는 실손보험 보험료 인상 문제에 대한 논의를 시작했다. 연말까지 내년도 인상률을 결정할 방침이다. 특히 정은보 금융감독원장은 오는 25일 생명보험사에 이어 다음달 16일 손해보험사 수장들과 간담회를 갖는다. 보험사들은 실손보험 대규모 적자가 지속되고 있는 만큼 보험료 인상의 당위성을 설명할 예정이다. 실손보험은 국민 3900만명이 가입해 국민보험으로 불리지만 보험업계에서는 골칫덩이로 통한다. 보험업계에 따르면 실손보험 손실 규모는 2019년 말 2조 3546억원, 2020년 말 2조 3695억원으로 해마다 늘어나고 있다. 올해 상반기 기준으로는 1조 7000억원을 기록해 연말까지 손실 규모가 3조원을 넘을 것으로 예측된다. 손해율도 계속 커져 올해 상반기 기준 132.4%를 기록했다. 보험사들이 가입자들한테 보험료로 100원을 받아 130원을 보험금으로 지급해 손해를 봤다는 얘기다. 손해보험협회 관계자는 “백내장수술 관련 과잉 진료 등 비급여 악용 문제가 심각한 상황”이라고 설명했다. 이에 보험업계는 1세대(2009년 9월 이전 판매)와 2세대(2009년 10월∼2017년 3월 판매) 실손보험료를 내년에는 20% 이상 올려야 한다는 입장이다. 전체 실손보험 가입자 3500만여명 중 1세대 실손보험 가입자는 870만여명(25%), 2세대 실손보험 가입자는 1900만여명(55%)이다. 1세대 실손보험은 소비자의 자기부담금 비율이 0%, 2세대 실손보험은 본인이 낸 치료비의 10~20%로 낮아 누적 적자의 주범으로 지적돼왔다. 나중에 출시된 3~4세대 실손보험은 20~30%로 비교적 자기부담금이 높고, 누적 데이터 등이 아직 부족한터라 보험료 인상 대상이 아니다. 보험업계는 지난해에도 1·2세대 실손보험 대해 20% 수준의 보험료 인상을 추진했으나 금융당국 권고에 따라 평균 10~12% 인상에 그쳤다. 그럼에도 일부 가입자는 50%에 가까운 ‘보험료 인상 폭탄’을 맞았다는 불만들이 나왔다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “보험료가 인상되면 가입자 입장에서는 부담이 될 수 밖에 없다”면서 “다만 의료기관의 과잉진료와 이에 동조하는 고객들의 도덕적 해이를 어떻게 막느냐도 중요한 부분”이라고 지적했다.

6개 소비자단체가 국회에 실손의료보험(실손보험) 청구 간소화 법안을 의결할 것을 촉구하고 나섰다. 금융소비자연맹, 소비자와함께, 녹색소비자연대, 서울YMCA, 소비자권리찾기시민연대, 한국소비자교육지원센터 등 소비자단체는 15일 실손보험 청구 간소화를 골자로 한 보험업법 개정안 의결을 국회 정무위원회에 촉구하는 공동성명서를 발표했다. 개정안은 계약자가 보험금 청구에 필요한 서류를 전자문서로 제공할 것을 요청하면 의료기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하도록 의무를 부여하는 내용이다. 20대 국회 때부터 꾸준히 입법 시도가 있었으나 의료계의 강력한 반발로 번번이 처리가 무산됐다. 이들 단체가 코리아리서치에 의뢰해 지난 4월 23일부터 26일까지 최근 2년 동안 실손보험에 가입하고 있는 만 20세 이상 국민 1000명을 대상으로 조사한 결과에 따르면 최근 2년 내 실손보험을 청구할 수 있었음에도 포기한 경험이 있는 경우가 전체 응답자의 47.2%에 달하는 것으로 집계됐다. 실손보험금 청구 시 전산 청구 시스템이 필요하다는 응답은 10명 중 8명 수준(78.6%)이었다. 손해보험업계에 따르면 지난해 손보 실손보험 청구량 전체 7944만 4000건 중 데이터 전송에 의한 전산 청구는 약 0.1%인 9만 1000건에 불과했다. 나머지는 종이 서류 전달, 서류 촬영 후 전송 등 ‘아날로그’ 청구로 이뤄졌다. 단체들은 “청구 전산화는 환자가 서류로 제출하는 증빙자료를 환자의 요청에 따라 전자문서로 제공하는 것”이라며 “종이로 청구 서류를 제출하면 개인정보가 보호되고 전산으로 제출하면 유출 위험이 있다는 주장은 시대착오적인 억지”라고 밝혔다. 이어 “21대 국회에서 모처럼 여야 모두 실손의료보험 청구 전산화를 위한 보험법 개정안을 발의한 만큼 반드시 관련 법안 상정 및 심의 통과를 강력히 촉구한다”고 했다.

소수 실손의료보험(실손보험) 가입자가 고액 보험금을 독식하면서 보험금을 탄 적이 없는 다른 가입자들의 부담이 커지고 있다. 9일 보험업계에 따르면 지난해 실손보험 가입자 3496만명 중 2.2%에 해당하는 76만명이 보험금을 1000만원 넘게 탄 고액 수령자인 것으로 나타났다. 보험금 지급액이 5000만원을 초과하는 가입자도 9만명에 달했다. 보험금을 한 번이라도 받은 가입자는 1313만명으로 전체의 37.6%였다. 가입자 10명 중 6명이 실손보험을 한 번도 이용하지 않았다는 얘기다. 보험업계는 수조원대의 적자를 면치 못했다. 금융감독원에 따르면 지난해 노후·유병자 실손을 포함한 개인 실손보험의 보험손익은 2조 5008억원 적자다. 올해 상반기 기준 손해보험업계의 실손보험 손익은 1조 4128억원 적자로, 올해 전체 실손보험 적자는 3조원을 넘길 것으로 전망된다. 보험사가 지급한 보험금은 매년 가파르게 증가하고 있다. 손해보험업계의 실손보험 발생손해액(지급 보험금 등)은 2018년 말 7조 4552억원에서 지난해 말 10조 1017억원 수준으로 2년 만에 35.5% 뛰었다. 보험사의 손실은 고객에게 돌아가는 모양새다. 보험업계는 올해 1세대 구(舊)실손보험 보험료와 2세대 표준화실손보험 보험료를 6.8∼21.2% 올렸다. 의료 이용량에 따라 보험료를 할증하는 4세대 실손보험이 7월 출시됐으나 기존 가입자에게는 할증이 적용되지 않는다. 금융 당국 관계자는 “물가나 전체 가입자의 형평성 등 보험료 인상률 결정에 고려할 요소가 많다”고 말했다.

사실상 진료비 혜택을 무제한 받을 수 있는 1·2세대 실손의료보험(실손보험) 가입자들이 올해 상반기 3세대 실손보험으로 대거 갈아타기 계약을 체결한 것으로 파악됐다. 지난 7월 4세대 실손보험 출시 전 혜택이 더 좋은 3세대에 가입자들이 대거 몰리며 3분기 실손보험 신규 가입은 급감했다. 31일 보험업계에 따르면 5대 손해보험사(삼성화재·KB손해보험·현대해상·DB손해보험·메리츠화재)의 상반기 옛 실손보험에서 3세대 보험으로의 전환계약 건수는 총 50만 5061건으로 지난해 전체 전환계약(25만 129건)보다 2배 많았다. 1·2세대 실손보험은 진료비 자기부담금이 없어 무제한 진료비 혜택을 누릴 수 있는 상품으로 분류된다. 3세대 실손보험의 경우 자기 부담금 비율이 10%다. 보험업계에서는 최근 3세대 실손 전환 계약이 많이 체결된 이유로 옛 실손보험의 계약 갱신 주기가 돌아오면서 높아진 보험료 부담을 꼽았다. 5대 손보사들은 올해 1세대 실손보험료를 17.5~19.6% 인상했다. 앞서 2017, 2019년에는 10%씩, 지난해에는 9.9% 올렸다. 손보협회 관계자는 “예를 들어 1세대 실손보험은 5년 갱신 상품인데 이 기간 동안 누적할증률이 매년 10~15% 정도 늘어나면 보험료가 1.6배에서 2배 넘게 오를 수 있다”고 말했다. 또 비급여 항목 이용량에 따라 보험료가 할증되는 4세대 실손보험이 지난 7월 등장하면서 기존 3세대 상품이 사라질 것이란 우려로 전환 계약이 급증했다. 4세대 실손보험의 자기부담금 비율은 20%로 3세대의 2배다. 실제 4세대 실손보험 등장 이후 실손보험 신규 가입률은 급감했다. 5대 손보사의 3분기(7~9월) 실손보험 신규 가입은 18만 2367건(단체·유병력자·노후 실손 제외)으로 집계됐다. 올해 상반기 신규 가입 101만 2323건과 비교하면 월평균 기준 64% 급감한 셈이다. 주요 보험사는 내년에도 실손보험 보험료를 대폭 올릴 것으로 전망했다. 지난해 실손보험 적자는 손보에서만 2조 4000억원을 기록했고 올해 3조원에 이를 것으로 예상된다.

12회: 보험사기는 공영·민영보험을 가리지 않았다 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.금융감독원은 공·민영보험 공동조사협의회가 수사기관과 보험사기 기획조사를 벌인 결과를 최근 발표했다. 25개 의료기관에서 부당 청구한 금액은 233억원이나 됐다. 건강보험공단이 지급한 건보재정이 159억원이었고, 나머지 74억원은 실손보험 등 민영 보험사의 보험금이었던 것으로 조사됐다. 대상을 가리지 않은 보험사기는 기업형으로 진화한 것으로 나타났다. 적발 인원만 658명…보험가입내역 맞춘 순회 진료까지 알선 A병원은 보험에서 보상되지 않은 미용 시술이나 시력교정 등을 한 뒤 진단명을 조작해 진료기록을 발급했다. 이러한 허위 진료기록을 건네받은 보험가입자들은 보험사에 실손비용을 청구해 보험금을 받아냈다. A병원뿐 아니라 B한의원 등 여러 의료기관이 이러한 보험사기에 가담했고, 이들과 모두 관계를 맺은 곳은 의료광고업으로 위장한 C법인이었다. C법인은 전국에 본부를 두고, 본부당 100~150명의 브로커를 배치해 실손보험 등 보험 가입자들을 유인했다. 브로커들은 C법인과 연계된 의료기관에 보험가입자들을 연결해줬다. 여러 의료기관과 결탁한 C법인은 사실상 환자 알선 계약을 맺고 제휴병원으로 환자를 공급하는 역할을 한 것이다.C법인은 환자를 보내는 대가로 의료기관에서 일정금액의 수수료를 받고, 이를 브로커들에게도 배분했다. C법인은 보험가입자들에게 무료진료·수술 등 금전적 이익을 제안하고, 지방 거주자에게는 서울 병원을 소개하면서 숙박을 제공하기도 했다. 또 보험가입내역에 맞춰 보험금 청구가 가능한 진료를 하는 의료기관 여러 곳을 돌면서 보험금을 받을 수 있는 일종의 프로그램도 제공했다. 공·민영 보험 공동조사 협의회 조사 결과에 따르면 C법인 대표는 구속되는 등 이 사건으로 적발된 인원은 658명에 달한다. 합법적인 ‘의료광고법인’으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 의료기관이 공모한 기업형 보험사기는 이번에 처음으로 적발됐다. 보험사기, 사고내용조작이 65%…허위입원은 사무장병원이 주된 창구 보험사기 유형별로는 치료병명이나 치료내용을 조작한 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많았다. 이어 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다. 주로 통원횟수를 부풀리거나 치료받은 사실이 전혀 없는데도 가짜 진단서나 진료비영수증 등을 발급하는 수법이다. 이를 통해 보험가입자는 실손보험금을 타내고, 의료기관은 건보급여를 편취했다. 특히 허위입원으로 적발된 의료기관 13곳 중 9곳은 이른바 ‘사무장병원’으로 운영되는 한방 병원·한방 의원이었다. 이번에 적발된 D병원은 ‘9999호’라는 가상병실을 만들어 입원 접수처리만 하고, 허위로 입·퇴원확인서를 발급했다. 실제로 입원 치료는 전혀 이뤄지지 않았던 것으로 조사됐다. 금감원 관계자는 “이러한 보험사기로 인한 과잉진료는 불필요한 건보급여가 지출되면 공영보험의 부담이 가중된다”며 “고가의 비급여 발생으로 민영보험에서 과다한 보험금이 지출되고, 결국 전체 가입자의 보험료 인상으로 피해가 돌아오게 된다”고 말했다. 이어 “보험가입자들은 브로커의 꼬임에 넘어가 보험사기에 연루되지 않도록 주의해야 한다”고 강조했다. 보험사기 제안을 받거나 의심 사례를 알게 되면 금감원 또는 보험사의 보험사기신고센터에 제보하면 된다.

2020년 1월 9일 ‘데이터 3법’이 통과된 이후 의료데이터의 활용은 중요한 이슈였다. 수익성이 높은 서비스에서 활용되기 쉬운 데이터였기 때문이다. 금융위원회(금융위)는 이 과정에서 이미 개인의료정보까지도 개인의 신용을 판단할 때 필요한 정보라며 자신의 ‘신용정보법’의 관할하에서 논의해 왔고, 적극적으로 그 범위를 넓혀 왔다. 　금융위는 그간 민간보험사들의 이익과 편의를 위해 건강보험심사평가원(심평원), 국민건강보험공단에서 보유하고 있는 개인의료정보들을 ‘공공데이터’라는 이름으로 활용하는 방법을 폭넓게 검토해 왔다. 그러나 일반적인 데이터도 아닌 민감한 개인의료정보를 ‘공공데이터’로 접근해 누구나 쉽게 이용할 수 있도록 허용하는 것은 옳지 않다. ‘공공데이터법’에서는 “누구든지 공공데이터를 편리하게 이용할 수 있도록 노력하여야 하며 이용권의 보편적 확대를 위하여 필요한 조치를 취하여야 한다”고 하거나 “공공데이터에 관한 국민의 접근과 이용에 있어서 평등의 원칙을 보장하여야 한다”고 그 원칙을 정하고 있다. 공공데이터법의 취지가 누구든지 쉽게 공공데이터에 접근할 수 있도록 함에 있음을 고려할 때, 개인의 의료정보는 공공데이터법상의 적용 대상으로 해석하기 어렵다. 무리한 해석이다. 가명처리된 개인정보 역시 개인정보의 일종이므로, 공공데이터로 접근해서는 안 된다. 　금융위는 7월 14일 “보험업권의 건강·생활 플랫폼 구축을 통해 디지털 헬스케어 서비스를 활성화하겠다”며 보험사들이 개인의료정보를 개인의 동의 없이 활용해 보험상품으로 개발하는 것을 공공데이터 정책이라고 발표했다. 금융위는 보험업권 공공데이터 활용 추진 계획으로 ‘가명처리’한 개인의료정보를 활용해 민간보험상품을 개발하겠다는 계획임을 분명히 했다. 　또한 금융위는 민간 의료보험 상품 개발을 과학적 연구목적이라며 가명처리 시 활용 가능한 정보라고 설명한다. 그러나 민간의료보험사들의 실손보험 문제는 어제오늘의 일이 아니라는 점에서 이를 널리 허용해야만 했는지 의문이 들 수밖에 없다. 실손보험 가입자 유치 과정에서 무분별한 광고경쟁, 끼워팔기, 과다수당 등의 판매방식은 소비자 기만적이었다. 이 과정에서 보험가입자가 형사입건되는 어처구니없는 일들이 종종 벌어지는 중에, 공공의료보험의 보장성 확대로 민간보험사가 반사이익을 누리는 현상도 증대했다. 민간보험사들은 이에 대해서 투명성과 객관성을 담보하지 않고 있다. 게다가 공공의료보험에 미치는 부정적인 영향들까지 고려할 때, 이러한 민간 의료보험 상품개발이 국민에게 어떤 이익이 돌아갈지도 불분명하다. 그러니 민간실손보험 설계의 투명성 보장과 보건의료정책과의 관계 설정이 선행돼야 할 일이다. 개인의료정보를 공공데이터라는 이름으로 보험사에 제공하는 정책은 공공의료정책의 측면에서도 시급하지 않으며 오히려 독이 될 수 있다. 　유럽개인정보보호법(GDPR)이나 한국의 개인정보보호법에서 개인들의 동의 없이도 가명처리해 개인정보를 과학적 연구에 허용한 것은, 과학적 연구라는 공공 가치를 고려한 것이다. 그럼에도 불구하고 금융위가 보험가입자들과의 관계에서 투명성과 신뢰성조차도 해결되지 않은 민간보험사의 상품개발을 독려하기 위해 개인의료정보를 넘기는 것은 얼마나 공공적 가치가 있는 것인가. 문재인 케어와의 관계에서 실손보험의 확대와 불투명성은 지금까지도 계속적으로 사회적 논란을 불러일으켜 왔지 않은가. 　지금이라도 금융위는 보험회사의 소비자 적대적 행위를 규제하고, 투명성과 신뢰성을 위한 업무에 매진해야 한다. 이 외에 개인의료정보 활용에 대한 윤리적 검토와 거버넌스를 보건복지부와 개인정보보호위원회로 넘겨야 한다.

단순광고 대행 아닌 투자 중개행위 판단24일까지 금융위에 대리·중개업자 등록 ‘문어발’ 카카오페이 차보험료 비교 중단네이버파이낸셜·토스, 사업 축소 불가피원칙 내세운 금융위 “소비자 피해 제한적”금융 당국이 금융 플랫폼에 대한 엄격한 규제 방침을 잇달아 밝히면서 카카오페이와 네이버파이낸셜 같은 빅테크 업체들의 펀드·대출·보험 서비스 등이 중단될 위기에 처했다. 빅테크 업체의 금융상품 추천을 ‘위법’으로 보는 금융소비자보호법(금소법) 유예 기간 종료일이 오는 24일로 다가왔다. 추석 연휴를 제외하면 얼마 남지 않아 사실상 이번 주가 ‘운명의 일주일’이 될 예정이다. 12일 핀테크 업계에 따르면 카카오페이, 네이버파이낸셜, 비바리퍼블리카(토스) 등은 금융 당국의 규제 방침에 맞춰 서비스를 수정하거나 중단해야 하는지 등을 놓고 내부 논의가 한창인 것으로 알려졌다. 이 업체들은 금융 당국에 24일로 예정된 금소법 계도기간을 연장해 달라고 요청했지만, 금융위원회는 ‘동일기능·동일규제’ 원칙을 내세우며 “기간 연장은 없다”고 밝혔다. 특히 공격적으로 영업을 확장하던 카카오페이가 발등에 불이 떨어졌다. 지난 11일 카카오페이는 6개 손해보험사와 제휴해 진행하던 자동차보험료 비교 서비스를 조만간 중단하기로 했다. 카카오페이 관계자는 “금소법 계도 기간 내에 금융 당국의 우려 사항을 해소하기 위해 최대한의 노력을 다할 것”이라면서 금융위가 지적한 다른 서비스에 대해서도 추가 중단 가능성을 시사했다. 특히 자회사인 카카오페이증권과 함께 ‘알 모으기’(펀드 투자) 같은 소액투자 금융서비스도 타격이 불가피할 것으로 보인다. 네이버파이낸셜도 정부 규제가 전방위적으로 확대되고 있는 만큼 향후 사업 축소가 불가피하다는 전망이다. 토스도 개인맞춤형 카드 추천 순위 등의 서비스가 중단될 것으로 보인다. 이러한 사태가 일어난 데는 최근 금융 당국이 핀테크 업체들의 상품 비교·추천 서비스를 ‘단순광고 대행’이 아닌 ‘투자 중개행위’라고 판단했기 때문이다. 금소법 계도 기간이 끝나면 카카오페이 등은 금융상품을 비교·추천하려면 금융위에 금융상품 판매대리·중개업자로 등록해야 한다. 플랫폼 자체적으로 투자·보험·대출·예금 상품 라이선스를 취득해야 이후 법령 개정이 이뤄졌을 때 보험·대출 등의 영역에서 중개업자로 서비스를 제공할 수 있다. 혹은 중개업 라이선스 취득이 어려우면 소비자가 금융상품 계약 주체를 플랫폼으로 오인하는 문제를 해소할 수 있도록 인터페이스를 바꾸는 조치를 해야 한다. 다만 금융 당국은 빅테크 업체들의 금융상품 비교 서비스 중단으로 인한 소비자 피해가 제한적일 거라고 본다. 금융위 금융소비자정책과 관계자는 “이번 규제의 핵심은 불완전판매 가능성이 가장 큰 펀드와 보험상품 영역에 대한 소비자 보호”라면서 “일부 금융플랫폼 앱에서 추천해 주는 비교 상품이 암보험이나 실손보험 등 유형마다 한 개씩밖에 없어 이를 두고 소비자 편익이 줄어든다고 말하기 힘들다”고 말했다. 윤민섭 한국금융소비자보호재단 연구위원은 “향후 금융 플랫폼들이 중개업 등록을 안 한다면 맞춤형 광고의 정보 허용 범위가 어디까지인지 논의가 필요하다”고 말했다.

올해 실손의료보험(실손보험)료가 20% 인상됐음에도 손해보험사의 적자폭은 더 커진 것으로 나타났다. 백내장이나 도수치료처럼 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여’ 의료비가 늘어나서다. 19일 손해보험업계에 따르면 올 상반기 실손보험금 지급액은 5조 5271억원으로 전년(4조 9806억원) 대비 11% 늘어난 것으로 잠정 집계됐다. 보험료에서 사업운영비를 빼고 보험금 지급 재원으로 쓰이는 위험보험료는 4조 1744억원으로 나타났다. 이에 따른 보험손익은 1조 4128억원으로 1년 전보다 17.9% 늘었다. 보험업계 관계자는 “연초 보험료 인상에도 의료기관의 과잉 진료와 비급여 가격 인상에 따른 관리 실패로 지급보험금이 인상돼 보험사 손해율도 올라간 것으로 보인다”고 말했다. 올 초 2세대 실손보험료와 1세대 구실손보험료는 각각 최대 23.9%, 21.2% 인상됐다. 위험보험료 대비 보험금 지급액 비율을 보여 주는 위험손해율은 상반기 기준 132.4%를 기록했다. 통상 영업손해율이 위험손해율보다 10~13% 포인트 낮은 점을 고려하면 영업손해율은 120~123%로 볼 수 있다. 다시 말해 가입자는 보험료 1만원을 내고 보험금으로 1만 2000원을 받은 셈이다. 손보사들의 대규모 적자는 백내장, 도수치료, 비타민·영양주사 같은 건강보험 비급여 의료비가 증가해서다. 실제로 10개 손해보험사의 백내장 관련 보험금은 올 상반기에만 4813억원으로 1년 전보다 58.2% 급증했다. 업계 관계자는 “이런 추세라면 올해 실손보험 적자폭은 3조원을 넘을 수 있다”고 말했다.

지앤넷(대표 김동헌)은 오는 17일부터 BNK경남은행(은행장 최홍영) 앱에서 ‘실손보험 빠른청구’ 서비스를 시작한다고 13일 밝혔다. 실손보험 빠른청구는 청구 증빙서류를 출력뿐 아니라 우편이나 팩스로 보험사에 제출하는 번거로움을 줄인 서비스다. 2017년 지앤넷이 처음 도입해 20개가 넘는 제휴처에서 서비스하고 있다. 제휴 병원을 이용하면 진료데이터가 연동돼 진료내역을 한 번에 확인할 수 있으며 별도의 종이 서류를 발급받지 않아도 보험금 청구가 가능하다. 앞서 지앤넷은 전자차트솔루션(EMR) 연동이 안 되는 병원도 파일 저장 방식을 통해 서류없는 청구 서비스가 가능하도록 개발을 완료했다. 따라서 상급병원뿐 아니라 동네병원까지 데이터 청구를 지원한다. 이번 BNK경남은행과의 제휴는 시중은행과는 모두 제휴를 마무리한 지앤넷이 지방은행과 시행한 첫 번째 서비스 제휴다. 김동헌 지앤넷 대표는 “지방은행은 지역 생활금융서비스의 다양화뿐만 아니라 기술 솔루션 협력을 통한 서비스 활성화에 대한 관심과 수요가 높다”며 “다른 지방은행과도 제휴 서비스를 확대할 예정”이라고 말했다.

도수치료 같은 비급여진료를 많이 이용하는 가입자들의 부담을 늘리는 대신 평균보험료를 낮춘 ‘4세대’ 실손의료보험(실손보험) 판매량이 예상 외로 저조했다. 3일 보험업계와 손해보험협회에 따르면 지난달 4세대 실손보험이 출시된 후 5대 손해보험사(삼성화재·현대해상·DB손보·KB손보·메리츠화재)의 한 달간 판매량이 총 6만 2607건에 그쳤다. 신규 건수는 5만 2108건이었고 기존 가입자 가운데 전환한 건수는 1만 499건을 기록했다. 이는 지난 6월 ‘3세대 막차’를 타기 위해 5대 손보사에 가입자가 57만 5820명이나 몰린 것과 대비된다. 지난달 주요 보험사의 4세대 실손 판매량이 6월 3세대의 10분의1 수준으로 격감한 셈이다. 손보사 관계자는 “지난달 3세대 가입이 몰리면서 상대적으로 전월 대비 줄어든 탓도 있다”며 “4세대 상품이 기존 상품보다 더 좋은 조건으로 나온 게 아니다 보니 소비자들도 비교적 덜 선호하게 된 것으로 보인다”고 말했다. 실제로 4세대 실손보험은 진료비 자기 부담 비율이 3세대 상품보다 높고 비급여 이용량이 많으면 보험료가 300%까지 더 붙는다. 4세대 보험료가 기존 상품보다 10% 정도 저렴하지만 유인 효과가 떨어지는 이유다. 4세대 실손보험 판매량이 급감한 이유로 보험사의 소극적인 판매도 꼽힌다. 삼성화재는 최근 2년간 진단, 수술, 입원, 장해, 실손 등으로 받은 보험금이 모든 보험사를 합쳐 50만원을 넘으면 이달부터 실손보험에 가입할 수 없도록 했다. 생명보험사도 마찬가지다. 이 외 삼성생명, 교보생명과 한화생명 등 일부 보험사는 최근 2년 동안 진료 경험이 있거나 각종 보험금 합산액이 일정액을 넘으면 가입 거절을 하는 등 실손보험의 가입 문턱을 높였다. 손보협 관계자는 “보험상품이나 제도가 변경될 때 기존 상품으로 수요가 집중되는 경향이 있다”며 “ 최소 3~6개월 정도 실적 추이를 봐야 한다”고 말했다.

지앤넷(대표 김동헌)이 우리은행과 디지털 금융 업무협약을 체결했다고 28일 밝혔다. 이번 협약을 통해 지앤넷과 우리은행은 ▲이종 산업 간 융·복합제휴 영업 추진 ▲국내 온·오프라인 플랫폼 기반 Collaboration 영업 추진 ▲고객 관련 상품 서비스 개발 및 공동마케팅 추진 ▲서비스 해외 확대를 위한 상호 협력 ▲공동과제 수행을 위한 Working Group 운영 ▲사회적 책임을 다하기 위한 상호 협력할 계획이다. 지앤넷은 개인이 자신의 의료기록을 직접 조회·전송하는 ‘닥터구디’와 서류없는 보험금 청구인 ‘실손보험 빠른청구’ 플랫폼을 서비스하고 있는 의료정보전송 전문기업으로 우리은행 비롯 20여개의 제휴사에 보험금 청구 서비스를 제공하고 있다. 이 협력의 첫 번째 사업은 지난 6월 지앤넷의 건강관리 앱 닥터구디에서 시작한 ‘병원비 선납서비스’에 우리은행의 비대면 대출상품을 이용해 서울 부민병원에서 첫 시범 운영했다. 두 번째 협력사업은 지앤넷이 다음달 중 시행할 약국으로 ‘처방전보내기 서비스’ 로 소비자를 위한 서비스 등을 개발할 예정이며, 향후 베트남을 비롯 동남아시아에 지앤넷의 청구솔루션을 진출하는 데에도 양사가 협력할 계획이다. 지앤넷 측은 “양사는 금융데이터와 의료데이터 기술 활용의 콜라보가 고객 편의를 높이는 길이라는 것에 공감하고 이번 협약을 진행하게 됐다”며 “앞으로 협력을 통해 혁신적인 서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.

지앤넷(대표 김동헌)은 ‘구디Vision API’ 개발이 완료됐다고 15일 밝혔다. 지앤넷의 구디Vision API는 딥러닝 기반으로 이미지를 학습해 이미지 내 문자 인식을 가능하게 하는 AI 솔루션으로 이미 수백만 건 이상의 의약품DB, 처방전 등을 통한 훈련을 진행했다고 지앤넷 관계자는 전했다. 이 관계자는 “건강보험심사평가원에서 제공하는 급여, 비급여 약품 4만 8000여개와 실제 처방전을 이용해 다양한 컨디션의 이미지를 집중적으로 학습했고 95% 이상의 처방전 데이터 인식률을 자랑한다”고 말했다. 지앤넷은 개인이 자신의 의료기록을 직접 조회, 전송하는 ‘닥터구디’와 서류없는 보험금 청구인 ‘실손보험 빠른청구’ 플랫폼을 서비스하는 의료정보전송 전문기업이다. 우리은행, 국민은행을 비롯해 20여개의 제휴사에 보험금 청구 서비스를 제공하고 있다. 이번 기술개발은 이달 시작될 처방전보내기 서비스에 적용된다. 병원에서 진료 후 받은 처방전을 닥터구디에서 ‘약국으로 처방전 보내기’를 이용하면 ‘구디AI’를 통해 구디Vision API가 처방전을 읽고 데이터화해 약국으로 전송이 가능하다. 주변 약국 검색, 결제 기능도 개발 완료돼 이용자는 원하는 약국으로 처방전을 실시간 전송하고 조제된 약을 찾으러 갈 수 있게 된다. 김동헌 지앤넷 대표는 “구디Vision API는 의료데이터 분야에서 국내뿐만 아니라 구글 Vision API와 비교해도 정확성이 높다”며 “올해 내에 진료영수증과 세부내역서도 개발 적용될 예정”이라고 말했다.