서울 강남의 한 병원장이 환자들의 성형수술을 도수치료로 둔갑시켜 보험금을 타게 했다가 실형을 선고받았다. 21일 법원에 따르면 서울중앙지법 형사24단독 박설아 판사는 보험사기방지법 위반 등 혐의로 기소된 의사 김모씨에게 징역 2년과 벌금 500만원을 선고했다. 김씨는 2017년 2월부터 이듬해 7월까지 서울 강남에서 병원을 운영하면서 성형수술·미용시술을 받은 환자들에게 도수치료를 해준 것처럼 허위 진료비 영수증과 진료확인서를 발급하는 방법으로 환자들이 보험금을 받게 한 혐의로 기소됐다. 이 같은 방법으로 실손보험에 가입한 김씨 병원의 환자 총 151명은 6곳의 보험사로부터 총 4억 6000여만원에 이르는 보험금을 받아 챙긴 것으로 확인됐다. 한 환자의 경우 눈썹 위 거상과 하안검수술, 지방 흡입 등을 받고 김씨의 병원에 500만원을 낸 다음 도수치료를 22차례 받았다며 보험사에서 527만원의 보험금을 받았다. 김씨 병원의 직원은 환자들에게 “원하는 성형수술이나 미용시술을 정상 가격 대비 80∼90% 할인 가격에 받을 수 있다”며 “성형수술이나 미용시술 이후 도수치료를 위해 내원하지 않아도 결제한 금액만큼 보험금을 청구하도록 관련 서류를 발급해주겠다”고 제안한 것으로 드러났다. 김씨는 이 밖에도 환자를 소개받는 명목으로 수수료를 지급한 혐의(의료법 위반), 방사선사가 아닌 직원에게 엑스레이 촬영을 맡긴 혐의(의료기사법 위반), 간호조무사에게 쌍꺼풀 수술을 맡기고 15만원을 지급한 혐의(보건범죄단속법상 부정의료업자)를 받았다. 박 판사는 “피고인이 의사로서 병원 영업을 위해 대규모의 보험 사기 범행을 저질러 죄질이 매우 불량하다”면서 “피고인이 늦게나마 보험사들에 피해 금액을 일부 변제한 점을 유리한 정상으로 고려했다”고 양형 배경을 설명했다.

금융감독원이 8조원 이상으로 추정되는 은행권 이상 외환거래 사건에 대한 검사를 진행 중인 가운데 향후 은행권에 내려질 제재 수위에 관심이 쏠린다. 17일 금융권에 따르면 금감원은 이상 외환거래에 관련된 은행에 대한 검사를 마치면 법규 위반이 의심되는 송금업체 등은 검찰과 관세청으로 넘기고, 은행권 제재를 진행할 예정이다. 금감원에 따르면 이상 외환거래 대부분은 국내 암호화폐 거래소에서 수시로 이체된 자금이 해외로 송금되는 방식이었다. 이 과정에서 유령회사를 설립한 것으로 의심되는 정황도 포착됐다. 우리·신한은행에서 불거진 이상 거래는 당초 추정치였던 4조원대에서 KB국민·하나·NH농협·IBK기업은행 등 다른 은행의 의심 사례까지 합쳐 8조원대로 불어났다. 전체 은행에 대한 검사가 완료되면 금감원은 해당 은행의 외국환거래법과 특정금융정보법 위반 여부 등을 감안해 제재 수위를 결정할 것으로 보인다. 은행은 외환거래 취급 시 제3자 지급 등 거래 당사자의 신고 의무가 있는 거래인지를 확인해야 하고, 외환거래 입증 서류를 제출받아 확인해야 한다. 또 특정금융정보법에 따르면 암호화폐 계좌는 고객의 신원에 관한 사항을 확인해야 하고, 자금세탁 행위가 의심되는 거래는 금융정보분석원에 보고해야 한다. 이복현 금감원장은 전날 “단순한 자금 흐름이 아니라 은행 실무자와 업체의 유착 여부, 본점에서는 왜 몰랐는지 등을 밝힐 것”이라고 말했다. 금감원은 은행이 법에서 정한 절차적인 규정을 지켰는지뿐 아니라 업체와 직원의 유착, 본점의 내부통제가 적절했는지도 들여다볼 것으로 예상된다. 한편 금감원은 이날 병원과 브로커의 불법 제안에 현혹돼 보험 사기에 연루되는 사례가 늘고 있다며 소비자경보 ‘주의’ 단계를 발령했다. 금감원은 “653명의 환자가 한방약인 공진단을 처방받고 허위로 실손보험금을 지급받은 사실이 적발돼 보험금을 환수당하거나 피의자 신분으로 수사를 받는 등 사법 절차가 진행 중”이라며 “사실과 다르게 작성된 진단서, 영수증 등을 이용해 보험금을 청구하는 것은 보험 사기에 해당한다”고 밝혔다.

올 하반기에는 금융·보험 업종의 일자리는 감소하는 반면 기계와 전자, 철강, 반도체 업종의 일자리는 증가할 것으로 전망됐다. 조선과 섬유, 자동차, 디스플레이, 건설 업종은 기존의 고용 수준을 유지할 것으로 분석됐다. 28일 한국고용정보원과 산업기술진흥원이 발표한 ‘2022년 하반기 주요 업종 일자리 전망’에 따르면 금융·보험 업종의 경우, 수익성 개선에도 불구하고 대내외 금융시장 환경의 불확실성이 확대돼 고용이 감소할 것으로 보인다. 예대(예금·대출) 금리차이 확대와 함께 순이익 증가세는 이어가겠지만, 금리상승과 코로나19 관련 금융지원으로 인한 부실 여신 증가 위험이 있고 기준금리 인상에 따른 대출금리 인상이 가계 대출 증가세를 약화시킬 것이라는 분석이다. 고용정보원은 “금리 상승은 보험 산업의 수익성 개선에 긍정적인 영향을 미치겠지만, 주가 하락과 자동차보험 및 실손보험 손해율 상승은 단기적으로 생명보험과 손해보험 산업의 수익에 부정적인 영향을 미칠 것”이라고 밝혔다. 기계 업종의 경우에는 코로나19 변이 바이러스 확산과 러시아-우크라이나 전쟁 등 대내외 리스크가 있지만 미국·유럽의 인프라 구축과 아세안 지역의 제조업 활성화로 수출이 늘고 내수도 확대돼 고용이 증가할 것으로 예상됐다. 다만, 반도체 수급 불안과 원자재 가격 상승 등으로 고용 증가폭은 제한적일 것이라고 지적했다. 전자 업종은 세계적 경기 둔화 우려와 불확실한 대외 여건 속에서도 수출단가 상승, 디지털 전환 가속화 영향으로 고용이 증가할 것으로 예측됐다. 철강은 고용 증가세를 이어가겠지만 수출과 성장세 둔화 속에 고용 증가폭은 줄어들 것으로 보인다. 조선업의 경우에는 전 세계 선박 발주량이 전년 대비 줄었지만 LNG 운반선과 친환경 선박 수요 증가로 고용 수준이 유지될 것으로 전망됐다. 자동차 업종도 경기 위축에 따른 소비심리 저하 우려에도 친환경차 수요와 그동안 미뤄진 물량 등으로 전년 동기 수준으로 고용을 이어갈 것으로 보인다. 건설업은 올 하반기 들어 자재비용과 금융비용 상승 등으로 수주가 소폭 줄어들지만 건설 투자가 유지하면서 고용도 전년 동기 수준을 이어갈 것이란 전망이다.

27회 : 실손보험 누수에 허위·과장 청구 적발 나선 보험사 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다. 올해 1분기(1~3월) 백내장 수술로 지급된 실손보험금이 4570억원으로 역대 최대 규모를 기록하면서 보험사들이 관련 수술의 보험사기 여부를 가리는 데 총력을 기울이는 모양새다. 인터넷 커뮤니티를 살펴보며 백내장 수술 브로커 광고 등을 수사의뢰하고, 백내장 수술을 포함해 하이푸(고강도 집속 초음파), 갑상선, 도수치료, 미용성형 등 보험사기 신고자에게는 최대 5000만원까지 포상금을 지급하기로 했다. 이러한 분위기 속에 보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 앞으로 증가할 것으로 보인다. 소비자들은 “정당한 수술을 받은 가입자도 보험사기를 가린다는 이유로 지급을 미루는 것 아니냐”는 우려를 쏟아내고 있다.보험사기 특별신고…백내장·하이푸·갑상선·도수치료·미용성형까지 16일 보험업계에 따르면 생명보험협회와 손해보험협회는 지난 14일 보도자료를 통해 “백내장수술 관련 보험사기 제보자에게 포상금을 지급하는 특별신고기간을 연말까지로 연장한다”고 밝혔다. 백내장에 한정했던 신고대상은 하이푸, 갑상선, 도수치료, 미용성형으로 확대하고, 신고포상금도 기존 최대 3000만원에서 최대 5000만원으로 높였다. 두 협회는 “보험사기는 사회안전망의 큰 축을 담당하는 보험제도에 대한 신뢰를 무너뜨리고 공·민영보험의 재정 건전성을 훼손하는 등 민생 경제를 침해하는 심각한 범죄”라면서 “2019년 8809억원에서 지난해 9424억원으로 적발금액은 매년 늘어나고 있다”고 설명했다. 이어 “안과병원 및 브로커 조직이 결탁해 백내장 관련 수술 유도나 거짓청구 권유 등으로 과잉수술이 확산해 실손보험금 청구금액이 급증하고 있다”고 덧붙였다. 협회가 경찰청, 금융감독원, 대한안과의사회 등과 공동으로 지난 4~6월 백내장 보험사기 특별신고를 운영한 결과, 35개 안과병원, 60건의 보험사기 혐의 신고가 접수됐다. 과다 의료비 영수증 발급·진료기록 조작까지 일삼는 병원 협회가 제시한 보험사기 사례를 보면, 환자 유치 담당 직원을 채용해 환자를 모집하고 나서 백내장 수술 이후 과다 의료비 영수증을 발행하는 병원, 1박 2일 입원이 불가능한 병원임에도 하이푸 시술 이후 마치 이틀간 입원한 것처럼 입·퇴원확인서를 발급해주는 방법으로 환자를 유치한 병원 등이 대표적이다. 또 SNS 등을 통해 미용 시술 환자들을 모집하고 나서 고가의 레이저 시술·보톡스·필러 등 성형 시술을 하고, 이후 무릎 염좌 등으로 입원치료 받은 것처럼 진료기록과 의료비 영수증을 조작하는 병원도 있었다. 인터넷 커뮤니티 게재된 브로커 홍보 광고 수사의뢰까지 특별신고 운영과는 별개로 자체적으로 보험사기 적발을 강화하는 보험사도 있다. 삼성생명 보험사기특별조사팀(SIU)은 자동으로 온라인 상의 데이터를 수집하는 기술인 ‘웹 크롤링’을 통해 올해 상반기 인터넷 커뮤니티 등에서 홍보되고 있는 백내장 관련 게시글 504개를 확보했다. 삼성생명은 게시글을 바탕으로 병원 4곳을 보험사기, 브로커 연루 환자 유인, 알선 행위로 서울지방경찰청 금융범죄수사대에 수사의뢰했다. 백내장 외에도 코 성형수술을 질병 관련 수술로 둔갑해 실손 부당청구를 조장하는 것으로 의심되는 사례도 9건 발견했다. 보험금 지급 분쟁 증가 전망…금감원장 “선량한 소비자 피해 없어야” 보험사들은 백내장 수술과 관련된 실손보험 누수를 막기 위해 수정체 혼탁도 측정 검사 결과와 진료기록지 제출을 요구하는 등 심사 기준을 강화하고 있다. 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결까지 나오면서 보험금 지급 기준은 더 깐깐해질 것으로 보인다. 이렇게 되면 보험금 지급을 둘러싼 분쟁도 증가할 전망이다.이와 관련해 이복현 금감원장은 지난달 열린 보험회사 최고경영자(CEO) 간담회에서 “보험사기가 보험업에 주는 충격이 크다고 알고 있다”며 “실손보험의 지속가능성을 제고하는 것도 중요하지만, 정당한 보험금을 청구하는 선량한 소비자에게 피해가 발생해서는 안된다”고 말했다.

과학기술정보통신부가 국가 연구개발(R&D) 체계를 정부 주도에서 민간 중심으로 혁신하고 사회 전반에 선도형 기술 혁신과 디지털 혁신을 확산하는 데 나선다. 이를 위해 R&D 예비타당성조사 제도를 개선하고 다음 달 범정부 차원의 디지털 국가전략을 발표하는 등의 과제를 추진한다. 과기정통부는 15일 오후 서울 용산 대통령실에서 윤석열 대통령에게 이같은 목표를 달성하기 위한 5대 핵심과제에 대해 업무보고를 했다. 5대 핵심과제는 초격차 기술력 확보를 위한 국가 R&D 체계 혁신, 미래 혁신기술 선점, 기술혁신 주도형 인재 양성, 국가 디지털 혁신 전면화, 모두가 행복한 기술 확산이다. ●R&D 예타 조사 조건 완화… 국가 전략기술 9월 선정 과기정통부는 R&D 예타 조사를 받아야 하는 대상 사업의 조건을 완화한다. 예타 조사 기준을 현재 500억 원 이상의 사업에서 1000억 원 이상의 대형 사업으로 변경해 대상을 축소한다. 조사 기간도 현재 총사업비와 관계없이 9~11개월이었지만, 총사업비 3000억원 이하인 경우 6개월로 단축한다. 예타 통과 이후에도 급격한 환경 변화 시 사업 계획을 변경할 수 있도록 한다. 9월 국가 전략기술을 반도체, 우주항공, 인공지능(AI) 등 10여개 분야에서 선정하고, 내년 분야별로 세부기술과 개발목표를 포함한 로드맵을 수립한다. 국가 전략기술을 육성하기 위해 범부처 사업을 모아 통합적 R&D 예산 배분·조정을 실시한다. 과기정통부 장관과 기업 CEO과 참여하는 민관협의체를 운영하고 최고 민간전문가가 직접 초격차 전략기술 프로젝트를 설계토록 한다. ●양자·6G 등 원천기술 조기확보… 하반기 우주개발기본계획 수립 과기정통부는 미래 혁신기술 선점을 위해 양자, 첨단바이오, 6세대(6G) 등 태동하는 분야에서 민관 협업으로 원천기술과 핵심특허를 조기 확보하는 데 주력하기로 했다. 한국이 강점을 가진 반도체, 소형원전(SMR), 디지털 신산업, 사이버보안 등은 공공에서 수요를 창출하고 해외 진출을 지원한다. 국가가 주도했던 우주 분야의 경우 정부가 기업에 위성·발사체 등의 기술을 이전하고 기반시설을 민간에 제공해 제작 및 발사운용을 할 수 있는 체계종합기업을 육성한다. 정부는 우주경제 지원을 위해 올해 하반기에 우주개발진흥기본계획을 수립할 계획이다. 반도체 분야의 경우 반도체 총력 지원체제를 마련하기 위해 산학연 보유 장비와 인프라를 유기적으로 연계, 공동활용하는 반도체 팹 구축을 추진한다. ●패스트러닝 트랙 확산… 우수 연구자에게 최대 10년 지원 인재 양성은 단기와 중장기로 나누어 추진한다. 단기적으로는 대학의 기초교육과 기업의 응용교육이 결합된 유연한 학사 제도를 신설하고, 1년 속성의 마이크로 학위와 디지털 학·석사 통합과정 등의 패스트러닝 트랙을 확산한다. 중장기적으로는 우수 연구자에게 최대 10년간 지원하는 한우물파기 사업을 내년부터 시행하고, 우수 박사후연구원에게 국외 선진기관 연수도 내년부터 제공한다. ●차세대 AI 핵심기술 개발… 디지털 국가전략 다음달 수립 과기정통부는 국가 디지털 역량을 강화하기 위해서 차세대 AI 핵심기술 개발에 2026년부터 3018억원을 투입한다. 10대 분야의 난제 해결을 위한 AI 프로젝트도 내년부터 시행한다. 플랫폼, 메타버스, OTT 등 신산업 분야에서 초기시장 창출을 지원하고 청년 창업 및 우수 디지털기업의 성장 지원을 강화한다. 또 기업들의 디지털 전환을 지원하기 위한 바우처를 올해 2332억원 규모로 지원한다. 실손보험간편청구, 부동산거래디지털화 등 원스톱 서비스가 가능한 국민 체감 선도 프로젝트를 통해 디지털 플랫폼 정부 구현을 지원한다. 미국과 영국, 유럽연합 등 주요국이 국가 차원의 디지털 정책을 추진하는 데 대응해 정부도 다음달 범정부 차원의 디지털 국가전략을 수립한다. ●5G 중간요금제 다음 달 출시… 요금제 계층별 맞춤 지원 확대 아울러 과기정통부는 다음 달 5G 중간요금제를 출시하고 내년 상반기에 어르신 전용 요금제, 청년층 데이터 지원 등 계층별 맞춤 지원을 확대하기로 했다. 올해부터 플랫폼 기업의 사회적 기여를 촉진하기 위해 입점 소상공인 판매를 지원하고 소외계층을 교육하는 서비스 개발을 지원한다.

백내장 수술로 둔갑한 이른바 ‘노안수술’ 등에 보험금 누수가 계속되자, 이를 막기 위한 보험업계 사투가 이어지고 있다. 보험사는 인터넷 커뮤니티까지 살펴보며 백내장 수술 브로커 광고 등을 수사의뢰하고 있다. 11일 삼성생명 보험사기특별조사팀(SIU)은 ‘웹 크롤링’을 통해 인터넷 커뮤니티, 블로그 등에서 홍보되고 있는 백내장 관련 게시글 504개를 올 상반기 확보했다고 밝혔다. 웹 크롤링은 자동으로 온라인상의 데이터를 수집하는 기술이다. 삼성생명은 진료비 할인, 이벤트 등의 내용을 담고 있는 게시글을 보험사기와 연계된 브로커가 올린 광고로 보고 4개 병원을 ‘보험사기 외 브로커 연루 환자 유인, 알선 행위’로 서울지방경찰청 금융범죄수사대에 수사의뢰했다. 삼성생명은 지난해에도 백내장 실손보장과 관련해 보험사기 유인 및 알선이 의심되는 병원 26개를 적발해 행정신고한 바 있다. 백내장 사례 외에도 성형 애플리케이션 등의 게시글을 분석해 코 성형수술을 질병 관련 수술로 둔갑해 실손 부당청구를 조장하는 것으로 의심되는 사례도 9건 발견됐다. 삼성생명 관계자는 “브로커 조직, 사무장 병원 등에 의한 조직적 보험사기 사례가 늘고있다”고 말했다. 올 들어 보험업계는 백내장 수술과 관련된 실손보험 누수를 막기 위해 수정체 혼탁도 측정 검사 결과와 진료기록지 제출을 요구하는 등 심사 기준을 강화하고 있다. 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결까지 나오면서 보험금 지급 기준은 더 깐깐해질 전망이다.

카카오모빌리티가 카카오내비에서 주행한 거리만큼만 보험료를 내는 새로운 형태의 온라린 운전자보험 ‘카카오내비로 탄 만큼 내는 운전자보험’을 출시했다. 8일 카카오모빌리티에 따르면 해당 운전자보험은 카카오내비 기술을 활용해 주행거리를 자동으로 계산, 앱에서 보험 스위치를 활성화(on)하고 주행한 거리에 따라 보험료를 부과한다. 추가적인 장비 없이 ‘모바일 내비게이션’만을 활용해 이용 실적 기반의 보험료를 산정하는 방식은 보험업계에서 처음이라는 것이 사측 설명이다. 사용하지 않을 때는 비활성화(off) 할 수 있다. 가입·해지 절차도 간단하기 때문에 운전을 자주하지 않거나 주행거리가 길지 않으면 쉽게 상황에 맞게 해지할 수 있다. 장기보험이 아니라 최대 1년의 보험기간으로, 보험 유지에 대한 부담도 덜 수 있다. 카카오내비의 경로분석 기술을 토대로 예상 보험료를 확인하고, 운전자보험이 반드시 필요한 구간에 대한 안내를 받을 수 있는 것도 특징적이다. 예를 들어 목적지까지의 경로에 어린이 보호구역, 사고다발구간 등 운전자보험이 필요한 구간이 포함된 경우 손쉽게 보험을 적용할 수 있도록 구간 정보를 안내하는 방식이다. 담보도 사고 발생 시 꼭 필요한 내용만 담겼다. 시중에서 판매되는 운전자보험은 일상생활 배상, 골절 진단비, 깁스 치료비 등 기존 실손보험으로 보장 가능한 담보도 상당수 포함돼 비합리적인 측면이 있었다. 하지만 카카오모빌리티 보험은 ▲교통사고 처리 지원금 ▲변호사 선임비용 ▲벌금 등 핵심 담보로만 구성해 보험료를 1km당 3원의 합리적인 수준으로 낮췄다는 설명이다. 안정환 카카오모빌리티 금융서비스팀장은 “운전자 누구나 보험 부담은 낮추고 안전한 이동에 집중할 수 있도록 돕고자 새로운 형태의 보험 상품을 선보이게 됐다“면서 “다양한 이동 맥락에서 이용자의 안전과 편의성을 높일 수 있는 방안을 지속해서 고민해나갈 것”이라고 말했다.

백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결이 나와 실손의료보험금 지급에 제동이 걸릴 것으로 전망된다. 보험사가 실제 입원치료가 필요한 환자에 대해서도 입원치료 인정을 거부하는 등 관련 분쟁도 증가할 것으로 보인다. 대법원 민사2부는 지난 16일 A보험사가 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 확정했다고 19일 밝혔다. A보험사는 “B씨가 받은 백내장 수술이 통원치료에 해당돼 입원 의료비로 보상할 수 없다”며 민사 소송을 제기했다. 2심 재판부는 “실손보험 약관상 환자가 입원치료를 받았다고 인정하기 어렵다”며 보험사의 손을 들어 줬다. 2003년 보건복지부 고시 개정으로 포괄수가제가 적용되는 백내장 수술은 그동안 환자의 개별 치료 조건과 무관하게 입원치료로 인정돼 왔다. 한 질환에 필요한 여러 치료 항목을 묶어 진료비를 매기는 포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도다. 보험업계 관계자는 “백내장 수술은 포괄수가제가 적용되는 데다 일부 병원에서는 회복 시간을 이유로 통상적인 입원 기준 시간인 6시간을 채우는 경우도 있었다”며 “이후 입원치료를 했다며 보험금을 청구하는 것”이라고 설명했다. 입원치료와 통원치료는 실손보험에서 보장하는 금액이 크게 차이 난다. B씨가 가입한 보험은 백내장 입원치료 시 입원 의료비 5000만원 한도가 적용되지만, 통원치료면 25만원 한도가 적용된다. 다른 보험사의 보장 금액도 비슷한 수준이다. 2심 재판부는 “포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도인데 백내장 수술은 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많다”며 “보험 약관상 입원의 개념이 복지부 고시가 바뀌었다고 해서 다르게 해석·적용될 수 없다”고 판단했다. 포괄수가제 등 복지부 고시가 적용된다는 이유만으로 입원으로 볼 수는 없다는 얘기다. 이에 따라 병원에서 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자가 무조건 입원치료로 보장받던 관행은 유지되기 어려워질 것으로 보인다. 금융 당국 관계자는 “이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다”며 “입원치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제”라고 말했다.

26회 : 실손보험 누수 숨은 공범 ‘미용주사’ 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다. 60대 부부 A씨와 B씨는 이명(귀울림), 구내염, 섬유근통 등의 증상을 호소하며 장기간 병원을 찾았습니다. 2015년부터 2020년까지 약 5년 동안 건강보험이 적용되지 않는 비급여 주사 처방 등을 이유로 부부가 타낸 실손의료보험금만 약 1억 2500만원에 이릅니다. 부부는 한 병원에서 별다른 치료 없이 영양제만 반복적으로 처방받았습니다. 1회당 23만원에 달하는 소위 ‘세포면역주사제’라는 이름의 영양제는 성분조차 불분명했고, 해당 병원은 보험사에 성분 확인을 거부했습니다. 게다가 부부는 주사제 치료만 받아 입원할 필요가 없었음에도 주사를 맞을 때마다 하루씩 입원을 했습니다. 통원치료 1회당 10만원까지 보장해주는 실손보험 상품을 가입했던 터라 주사 비용을 청구하기 어려운 반면, 입원 치료는 보장 한도가 최대 5000만원으로 훨씬 크다는 점을 악용한 겁니다.비타민주사, 마늘주사, 백옥주사 등 일명 ‘미용주사’라고 불리는 비급여 주사제 시장이 몸집을 키우면서 백내장, 도수치료와 함께 실손의료보험금 누수의 또다른 공범으로 지목되고 있습니다. 치료 효과가 입증된 식약처 허가 사항이 아닌 피로 회복, 미용 등의 목적으로 무분별하게 사용된 뒤 치료 목적이라고 주장해 보험금을 타내는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것입니다. 심지어 일부 병·의원의 경우 수익을 목적으로 과도하게 미용주사를 시술해 안전성 논란까지 불거지고 있습니다. 비급여 주사제 시장 4년만에 2배↑… 실손보험금도 증가세 18일 손해보험업계 등에 따르면 지난해 말 기준 국내 비급여 주사제 처방 규모는 약 2000억원 수준인 것으로 집계됐습니다. 2017년 1000억원 수준에서 4년 만에 두배가량 성장한 셈입니다. 실손의료보험 청구 금액에서도 비급여 주사제의 사용 증가가 두드러졌습니다. 국내 주요 손해보험사 5곳(메리츠·삼성·현대해상·KB·DB)의 실손의료보험 지급보험금 현황에 따르면 이같은 주사제가 포함된 피부 관련 실손의료보험 지급 금액은 2019년 1008억원에서 2020년 1287억원, 지난해 1526억원으로 해마다 꾸준히 증가하고 있습니다. 금융당국도 실손의료보험 누수를 막기 위해 칼을 빼들었습니다. 지난해 7월부터 판매가 시작된 4세대 실손의료보험의 경우 영양 공급, 피로 해소, 노화 방지 등을 목적으로 한 영양제와 비타민 주사 등을 원칙적으로 보장하지 않도록 제도가 보완됐죠. 식약처 허가에 따른 효과를 보기 위해 치료받은 경우만 보험금을 지급하도록 한 겁니다. 하지만 아직 4세대 실손의료보험으로의 전환률 자체가 높지 않은 데다, 심사자가 비급여 주사제 청구 영수증을 모두 검토하는 것은 현실적으로 불가능하다는 지적이 나옵니다. 미용 관련 주사제는 대부분 10만원 이하의 소액 건인만큼, 일일이 확인 후 면책을 적용하는데 한계가 있다는 게 보험사 측의 설명입니다.가격 부풀리기·과잉 처방 안전성 논란도 실손의료보험으로 처리가 가능하다는 점 때문에 일부 병·의원에서는 주사제 가격을 부풀리는 사례도 빈번합니다. 급여 진료는 정부가 진료비의 가격이나 용량, 적정성 등을 통제하지만 비급여 진료는 사적 재화라는 이유로 의료기관에게 완전한 가격 결정 권한이 주어지기 때문입니다. 동일 진료, 동일 항목임에도 의료기관에 따라 가격 차이가 발생해 소비자 피해를 초래할 수 있다는 지적입니다. 안전성 논란도 끊이질 않습니다. 2015년부터 2018년까지 당국에 보고된 미용주사 부작용 이상사례는 모두 1378건에 달했습니다. 이 중 116건은 패혈증 쇼크 등 중대한 건강 이상을 일으킨 사례인 것으로 집계됐지요. “접근성 높아 도덕적해이 가능성… 비급여 관리 시급” 업계와 전문가들은 규제 사각지대에 놓인 비급여 주사제에 대한 대책이 필요하다고 입을 모읍니다. 비급여 진료비의 상한액을 설정하는 표준가격제도를 도입하고, 실손 비급여 청구에 대한 보험금 지급 심사 기준을 정하는 심의기구를 신설해야 한다는 주장입니다. 정수은 현대해상화재보험 책임전문위원은 “비급여 주사제는 실손의료보험 손해율의 주범인 백내장 수술보다 단가는 낮지만, 손쉽게 접근할 수 있다는 점에서 훨씬 쉽게 도덕적 해이 대상이 될 수 있다”면서 “결론적으로는 선량한 보험소비자들의 보험료가 올라가는 악순환이 될 수 있는만큼, 비급여 관리는 민간 보험사뿐만 아니라 공공기관 차원에서도 함께 이뤄져야 할 것”이라고 말했습니다.

최근 몇 년간 보험금 지급이 크게 늘며 실손보험금 누수 원인으로 지목된 백내장 수술을 둘러싸고 분쟁이 이어지자 보험업계가 대책 마련에 나섰다. 백내장 수술 관련 보험사기 제보자에게 포상금을 주는 제도를 연장하고, 선의의 피해자를 막기 위해 전담 콜센터를 운영한다는 계획이다. 6일 생명보험협회와 손해보험협회는 금융감독원과 함께 지난 4~5월 운영한 백내장 수술 관련 특별신고 포상금제도를 이달 말까지 연장한다고 밝혔다. 협회는 “제도 시행으로 문제 안과의 보험사기 불법행위가 드러나는 등 실효성이 입증됐다”며 “제도의 유효성이 입증되면 재연장도 적극적으로 고려할 것”이라고 설명했다. 협회에 따르면 전체 실손 지급보험금 중 백내장 수술 관련 지급보험금 비중은 지난해 9.0%에서 올해 1월 10.9%, 2월 12.5%, 3월 17.4%로 급증했다. 10개 손해보험사만 놓고 보면 지난해 전체 지급보험금 10조 4420억원 중 9514억원(9.1%)이던 백내장 비중이 올해 1~3월에는 2조 2244억원 중 2689억원(12.1%)으로 크게 늘었다. 하루 평균 청구액으로 보면 지난해 40억 9000만원에서 3월에는 110억원으로 급증했다. 업계에서는 백내장 수술이 실손보험 적자 주범이 된 이유를 과잉진료 탓이라고 봤다. 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 수술을 권하거나 단순 시력교정 목적의 렌즈 삽입술을 한 뒤 백내장 수술로 허위 진단서를 발행해 실손보험을 타낸 사례들이 늘었다는 얘기다. 업계와 당국은 과도한 보험금 지급 문제를 해결하기 위해 지난 4월부터 백내장 수술에 대한 실손보험금 지급 요건을 강화했다. 그러나 이 과정에서 백내장을 진단받은 뒤 의사의 권유로 수술을 했음에도 보험금을 지급받지 못하는 사례가 늘면서 최근 집단소송 움직임까지 나오고 있다. 소송을 준비 중인 법무법인 산지 최혜원 변호사는 “보험사에서 보험약관에 명시되지 않은 자료를 요구하거나, 수술을 한 병원에 증빙자료가 없는 경우도 있어 부당하게 보험금을 미지급받는 사례가 있다”고 설명했다. 협회는 이날 보험사별로 전담 콜센터를 운영하는 방안을 대책으로 내놨다. 콜센터에는 가입 실손보험 상품이 백내장 수술을 보상하는 상품인지를 비롯해 기타 실손보험금 청구 및 보험금 지급심사 절차 등에 관한 정보를 안내할 예정이다.

과잉진료 만연에 보험심사 강화 탓소비자 집단소송 등 단체행동 조짐금감원 “의료자문 남용 말라”공문복지부 빠진 TF 첫 회의 후 ‘잠잠’실손의료보험이 진통을 겪고 있다. 보험사들이 백내장 등의 보험금 지급 심사를 강화하면서 지급 거절 사례가 늘어나 민원이 폭증하자 금융 당국도 제동을 걸고 나섰다. 올해 초 실손보험금 누수를 막기 위한 정책협의체가 출범했으나 이렇다 할 대책을 내놓지 못하고 있는 사이 보험사와 소비자 간의 갈등의 골은 깊어지고 있다. 25일 손해보험업계에 따르면 올해 1분기 5대 손해보험사(삼성·현대·DB·KB·메리츠)의 실손의료보험 민원을 포함한 장기보장성보험 민원(보험사 자체 및 금융감독원 민원) 발생 건수는 모두 4657건으로, 지난해 같은 기간 3435건 대비 35.6% 늘어났다. 올해 초부터 손보업계에서 백내장에 대한 보험금 지급 심사를 강화한 영향이라는 분석이다.보험사들은 백내장과 관련한 과잉진료가 만연해 심사 강화가 불가피하다는 입장이다. 손보업계에 따르면 현재 실손의료보험을 판매 중인 손보사 10곳(메리츠·한화·롯데·MG·흥국·삼성·현대·KB·DB·농협)의 전체 실손보험 지급보험금 중 백내장이 차지하는 비중은 2018년 3.5%에서 2019년 4.9%, 2020년 6.8%, 지난해 9.1%, 올해 1~3월 12.5%로 계속 늘었다. 보험 가입자들은 의료기관의 과잉진료 책임을 소비자가 떠안고 있다며 반발한다. 법무법인 산지가 최근 온라인에 백내장수술비보험금 집단소송 원고 모집 공고를 내는 등 단체행동 조짐도 나오는 상황이다. 불만이 커지면서 금감원은 최근 생명·손보사들에 실손보험금 지급 심사 시 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 내려보냈다. 보험사들이 절차에 맞춰 의료자문을 진행했는지를 모니터링하는 등 관리·감독을 강화해 정당한 보험금 청구건에 대해 신속하게 보험금이 지급될 수 있도록 한다는 방침이다.그러나 근본 대책은 나오지 않고 있다. 금융 당국과 보험협회 등은 지난 1월 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체(TF)를 발족해 대책 마련에 나서기로 했으나 지난 2월을 끝으로 회의 개최조차 요원한 상태다. 실손보험 적자를 해결하기 위해서는 비급여치료에 칼을 대야 하지만 담당 부처인 보건복지부가 협의체에 참여하지 않아 출범 당시부터 논란이 됐다. 금감원은 지난달 보험사기 예방 모범 규준을 제시했으나 여전히 원칙론 수준에 머문다는 지적이다. 김헌수 순천향대 IT금융경영학 교수는 “현재 보험사 주도로 진행하는 의료자문을 건강보험심사평가원 혹은 공신력 있는 제3의 기관이 담당하도록 해 과잉진료를 방지하면서도 소비자의 신뢰를 얻을 수 있도록 해야 할 것”이라고 말했다.

#1. 코로나19 거리두기 방역 덕분에 일감이 늘어난 배달대행업체 A사. 배달료가 연일 올라 식당의 부담이 늘어나는 사정에 아랑곳없이 A사는 배달료를 현금으로 준 식당에 세금계산서를 발급하지 않는 방식으로, 배달료를 카드 결제하는 식당에 지급대행사를 통한 결제를 유도하는 방식으로 매출을 줄여 세금을 탈루했다. #2. 마스크를 제조하는 B의료용품업체. 거리두기 기간 매출이 100배 가까이 증가하자 사주 부부가 수백억원의 비정상적인 급여를 수취하고 실체도 없는 특허권 사용료를 지급받는 것처럼 꾸며 법인 자금을 빼돌렸다. 이렇게 유용한 돈으로 사주 일가는 법인 명의 슈퍼카와 호화 리조트를 이용하고, 수억원어치 명품을 구입하며, 고급 호텔에 묵는 사치를 즐겼다. #3. 브로커 조직과 결탁해 실손보험 가입자들을 환자로 모집한 C성형외과. 미용수술을 실손보험이 적용되는 치료 목적 수술로 변칙 처리한 이 병원은 약 200억원에 달하는 과세 매출을 면세 매출로 신고해 부가가치세를 탈루했다. 코로나19로 어려움을 겪은 많은 자영업자들과 다르게 A, B, C사처럼 오히려 코로나19 특수를 누리면서도 매출을 줄여 세금을 빼돌린 탈세자 89명을 대상으로 국세청이 세무조사에 착수한다고 3일 밝혔다. 매출을 누락시킨 배달대행업체, 불법대부업자, 보험사기 병의원, 법인 자금을 유용한 의료용품업체, 과장 광고를 한 유사투자자문사, 불법도박업체 등이 대상이다. 국세청은 경제 동향, 언론보도 등을 모니터링하고 유관기관 정보 분석을 통해 민생침해 탈세 분야를 점검해 조사 대상을 선정했다. 김동일 국세청 조사국장은 “코로나19 장기화로 대다수 국민이 힘겨운 시기를 보내고 최근엔 생활물가까지 급등해 서민경제의 어려움이 가중되고 있다. 하지만 일부 사업자들은 원가 상승을 빌미로 과도한 가격 인상이나 가격 담합 등으로 시장질서를 교란하며 폭리를 취했다. 이런 사실이 적발돼 민생침해 탈세자들에 대한 세무조사에 전격 착수했다”고 말했다. 국세청은 세무조사에서 고의적인 포탈 혐의가 확인될 경우 무관용 원칙에 따라 고발할 방침이다.

지난해 신규 계약 증가와 보험료 인상으로 실손보험 시장 규모가 커졌지만 백내장 수술 등이 급증하며 적자폭이 커진 것으로 나타났다. 2일 금융감독원이 발표한 ‘2021년 실손보험 사업 실적’에 따르면 지난해 말 기준 실손보험 보유 계약은 3550만건으로 전년(3496만건) 대비 1.6%(54만건) 증가했다. 보험료 수익도 같은 기간 10조 5000억원에서 11조 6000억원으로 10.4%(1조 1000억원) 늘었다. 그러나 신규 계약 증가와 보험료 인상(약 15% 내외)에도 지난해 손익이 2조 8600억원으로 전년(2조 5000억원) 대비 3600억이나 늘어난 적자폭을 보였다. 수익 대비 발생손해액을 의미하는 경과손해율도 113.1%로 전년(111.8%)대비 1.3%포인트 높아졌다. 금감원은 기존 1~3세대 상품 중심으로 자기부담 등 과잉의료 통제 장치가 부족해 손해율 악화가 지속되고 적자 폭이 심화되고 있다고 했다. 실제 전체 실손보험 상품의 22.1%를 차지하는 1세대 상품의 경우 경과손해율이 127.6%로 가장 높게 나타났으며 2세대 상품과 3세대 상품은 각각 109.4%, 107.5%였다. 출시된 지 6개월밖에 되지 않은 4세대 상품의 경우 경과손해율이 54.2%에 그쳤다. 비급여 부분에 대한 통제장치가 미흡한 점도 실손보험의 누수를 부추기고 있다. 2020년 비급여 진료 항목의 비중을 보면 도수치료 보험금은 전체 비급여 보험금 중 12.8%로 가장 높았고, 조절성 인공수정체(백내장 수술용 다초점렌즈)가 8.7%로 2위를 차지했다. 특히 전체 지급보험금 중 비급여 지급보험금 비중이 약 80%를 차지하는 의원급의 경우 백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체 진료가 전년대비 10.8%포인트 증가하기도 했다. 금감원은 이러한 문제를 해결하기 위해 향후 4세대 실손보험으로 전환이 활성화될 수 있도록 하겠다는 방침이다. 아울러 원하는 사람은 누구자 쉽고 저렴하게 계약을 전환할 수 있도록 온라인을 통한 계약전환을 유도하겠다고 했다. 신속한 보험금 지급을 위해 지급심사 감독을 강화하는 한편 보험금 누수를 막기 위해 보험사기 의심 청구건에 대해서는 엄격히 지급 심사할 수 있도록 지도할 예정이다.

방송인 박수홍(52)과 법적 다툼을 벌이고 있는 친형 측이 동생의 명의로 사망보험 8개에 가입해 논란인 가운데, 박수홍의 형수가 보험설계사 경력이 있는 것으로 전해졌다. 연예기자 출신 유튜버 이진호는 18일 유튜브를 통해 “박수홍의 형수 이모씨가 결혼 전 한 보험사에서 보험설계사로 있었다는 것을 확인했다”고 밝혔다. 그는 “이씨는 지인 상당수를 보험업계로 이끌 만큼 보험 관련 경력이 있었다”며 “(친형 측에) 보험에 대해 잘 아는 인물이 있었던 것으로 보이는 와중에 이 같은 제보가 왔고, 지인을 통해 확인했다”고 말했다. 이어 “박수홍의 명의로 가입된 보험 8개 모두 치밀하게 설계돼 있었다. 한두 개 보험사에서 다 가입한 게 아니고 다수의 보험사에서 각각 하나씩 가입돼 있었다. 형수가 있던 보험사 보험에도 가입돼 있었다”고 밝혔다. 당시 박수홍이 친형 부부의 권유에 따라 보험에 모두 가입했던 이유에 대해서는 “워낙 형과 형수를 믿어 제대로 파악을 않았다고 한다. 일정이 바쁘기도 했고 사망보험을 실손보험인 줄 알았다고 지인들에게 설명했다”고 전했다. 그러면서 “형과 분쟁 이후 가족은 모두 친형의 편에 서고 있다. 아버님과 어머님 모두 그렇다. 이런 상황 속에서도 박수홍은 어머니를 걱정하고 있다”며 안타까워했다. 앞서 박수홍의 친형 가족은 박수홍의 명의로 사망보험 8개를 들어놓은 것으로 알려져 논란이 됐다. 특히 이 가운데 일부 보험의 수혜자는 친형 가족이 지분을 100% 가진 회사였다. 박수홍은 30년 동안 100억원 가량의 출연료와 계약금을 떼였다며 친형 부부를 상대로 한 손해배상 청구소송을 진행 중이다.

주요 대형 손해보험사가 이달 보장성 보험 상품에 대한 예정이율을 올린다. 예정이율이 오르면 보험 가입자가 내야 하는 보험료가 내려가 때문에 신규 가입자들의 부담이 적어질 것으로 보인다. 8일 보험업계에 따르면 삼성화재, 현대해상, 메리츠화재 등 대형 손해보험사는 이달 예정이율을 0.25포인트 일제히 올려 2.5%로 조정했다. 일반적으로 보험사들은 회계연도(FY)가 변경되는 4월에 예정이율을 조정한다. 예정이율은 보험사가 장기보험 적립금에 적용하는 이자율을 말한다. 예정이율이 오르면 보험사의 예상수익률도 높아지는 경향이 있다. 업계에서는 예정이율이 0.25% 오르면 신규 보험료는 통상 5~10% 내려가는 것으로 본다. 실손보험을 제외한 암보험, 어린이보험 등에 신규 가입자는 이전보다 저렴한 가격의 보험료로 전과 같은 보장을 받을 수있게 되는 것이다. 보험사 관계자는 “최근 기준금리 상승 등으로 보험사의 예상수익률이 높아진 데 따른 것을 보인다”고 말했다. 또 앞서 업계 2위인 DB손해보험이 올해 초 2.5%로 예정이율을 올린 것도 가격 경쟁력을 고려하는 다른 손보사들에게 영향을 미쳤다는 분석이다. NH농협손해보험도 올해 초에 2.5%로 선제적으로 예정이율을 올렸다.

백내장 수술로 둔갑한 이른바 ‘노안수술’로 실손의료 보험금 누수가 계속되자 업계가 보험금 지급 기준을 강화한다. 27일 보험업계에 따르면 보험사들은 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 보험금 심사 기준을 다음달부터 시행한다. 세극등현미경검사는 백내장 환자의 수정체 혼탁도를 측정하는 검사다. 일부 보험사는 지난해 말부터 이러한 기준을 강화하고 있고 다른 보험사도 대부분 다음달 중 동일하게 강화된 심사 기준을 적용한다. 예컨대 A보험사의 경우 기존에 인공수정체수술 보험금을 신청할 때 진단서, 입퇴원 확인서, 수술기록지, 진료비세부내역서 등을 제출하면 됐는데 이달 중순부터 세극등현미경검사 컬러 사진, 수정체 혼탁도 등급이 기재된 진료기록지, 수술 전 시력검사 결과지 등을 추가로 제출하도록 했다. 보험연구원에 따르면 민간보험의 백내장 수술 지급 보험금은 2016년 779억원에서 2020년 6480억으로 8.3배 늘었다. 민간보험이 필요 이상으로 유발한 초과 수술은 2020년 기준 9만 3398건에 달하는 것으로 추정된다. 한 보험업계 관계자는 “백내장 수술이 꼭 필요하지 않은 환자에게 ‘생내장’ 수술을 권하는 등 과잉진료로 인해 실손보험도 소비자에게 불리하게 바뀌는 셈”이라고 짚었다. 한편 검사지 제출 요구 등 심사 기준 강화는 보험업계의 자체 기준일 뿐 법적 강제성은 없다는 점에서 민원 급증 등 혼란도 우려된다. 금융감독원 관계자는 “감독 규정 시행세칙이나 표준약관을 개정할지는 더 검토가 필요한 부분”이라고 밝혔다.

실손의료보험과 관련해 관계당국과 업계 등이 참여하는 공식 기구가 다수 운영되고 있지만, 실손보험금 누수 방지를 위한 뚜렷한 대책을 마련하지 못하고 있는 것으로 나타났다. 각 협의체의 활동이 여전히 원론적인 논의 단계에 머무르고 있는 데다 참여 주체가 저마다 분산돼 있어 향후 추진 방향도 불명확한 실정이다. 3일 관계당국과 업계 등에 따르면 금융위원회, 기획재정부, 금융감독원, 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회 등은 지난달 19일 ‘지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체’를 발족하고 영상으로 첫 회의를 개최했다. 만성 적자로 최근 보험료가 치솟고 있는 실손보험이 안정적으로 지속할 수 있는 대책을 마련하기 위한 취지다. 그러나 이번 협의체에는 실손보험 누수 방지의 핵심인 비급여 의료 관리 주무부처인 보건복지부가 불참해 시작부터 ‘반쪽짜리’라는 비판에 직면한 상태다. 복지부 측은 이미 의료계, 시민단체, 관련 당국 등이 함께하는 공사보험정책협의체가 존재한다는 점을 이유로 들었다. 복지부가 이미 참여하고 있는 공사보험정책협의체는 문재인 정부 출범 이후인 2017년 복지부와 금융위가 주도해 만든 민관 합동 기구다. 당초 출범 취지는 ‘문재인 케어’(건강보험 보장성 강화정책) 실행 이후 실손보험금 청구가 줄어들 것이라는 전망을 바탕으로 실손보험료를 현실화하는 방안을 마련하기 위해서였다. 그러나 결과적으로 문재인 케어 이후에도 뚜렷한 반사이익 없이 실손보험의 만성 적자가 누적되고 있는 것으로 나타나면서 아직 뚜렷한 대안을 내놓지 못하고 있다. 이 밖에도 지난해 6월에는 금융감독원과 보험업계가 함께 비급여진료 심사 강화 등을 담은 ‘실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안’을 추진하기로 하고 태스크포스(TF)를 꾸렸다. 과잉진료 항목을 발굴하고 항목별 심사 강화 방안을 마련해 보험업계가 공동으로 적용할 수 있도록 하는 것이 목표다. 현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목은 식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제·비타민제(주사제) 투여, 근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료, 만 65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행, 갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등이다. 금감원 관계자는 “업계 전반에 가이드라인으로 적용하기 위해서는 관련 세칙 개정이 필요한 상황”이라고 설명했다. 정형선 연세대 보건대학원 교수는 “현재 혼재돼 있는 국민건강보험과 민영 실손보험의 역할을 급여치료와 비급여치료로 명확히 구분하고, 건강보험심사평가원 등 제3의 공적 기관이 실손보험금 청구 단계에 어느 정도 개입할 수 있는 장치를 마련해야 한다”고 지적했다. 정 교수는 “계약자들의 4세대 실손보험으로의 가입 전환을 유도하기 위해 1·2·3세대 실손보험의 경우 현행 25%의 보험료 인상률 상한선에 예외를 두는 방법도 정부 주도 협의체에서 논의할 부분”이라고 덧붙였다. 허연 중앙대 경영학 교수는 “자기부담금 제도를 강화해 소비자들이 필요한 의료 이용을 하도록 유도하고, 4세대 실손보험으로 전환하는 소비자들에게는 과거 보험금 지급 이력에 따라 보험료를 차등해 주는 등 유인책을 마련하는 것도 민관이 함께 풀어 볼 수 있는 지점”이라고 말했다.

#사례 1. 50대 A씨는 지난해 5월 서울 강남구에 있는 한 피부과에서 노화성 탈모를 진단받았다. A씨는 해당 병원에서 두피스케일링과 두피마사지 등을 받고 1회당 28만원 하는 시술을 18차례에 걸쳐 받았다. 소견서는 병원과 짜고 ‘스트레스로 인한 원형탈모증’으로 바꿔 실손보험금 500여만원을 청구했다. 노화성 탈모는 치료 목적이 미용으로 분류되지만 스트레스성 탈모는 실손보험 청구가 가능하기 때문이다. #사례 2. 20대 중반 B씨는 지난해 2월 인천에 있는 한 구강안면외과에서 2000만원 상당의 양악수술을 받고 실손보험을 청구했다. 코막힘과 비염 등으로 인한 치료 목적의 수술이라는 소견서가 첨부됐지만 보험사는 B씨의 진료비 세부 내용에 기타(부가가치세) 항목이 발생한 점을 두고 미용 목적이었음을 의심하고 심사를 하고 있다. 부가가치세법 시행령상 치료 목적의 진료항목은 부가가치세가 면제되기 때문이다. 3일 보험업계에 따르면 미용 목적의 시술을 하고 실손보험금을 청구할 수 있도록 진료비 영수증을 허위 발급하는 사례가 늘어난 것으로 나타났다. ●피부질환 지급 17%↑… 백내장·암 이어 3위 지난해 상반기 기준 실손보험금 지급 질환을 8개 카테고리(백내장·암·피부·근골격계·호흡계·소화기계 등)로 나눠 봤을 때 피부질환 실손보험금 지급 증가율(17.2%)은 백내장과 암에 이어 3위를 차지했다. 미용 시술이 실손보험 재정을 갉아먹는 또 다른 주범으로 떠오르고 있는 것이다. 실손보험 적자 주범으로 꼽히는 백내장은 전년 같은 기간(1965억원)과 비교해 63.6% 증가해 여전히 1위를 차지했다. 암 관련 지급 실손보험금은 의료기술 발달로 인한 조기 진단 등으로 전년 같은 기간 대비 18.2% 증가했다. 실손보험금을 타고자 흔히 쓰는 수법은 진료비 영수증 발행 시 건강보험에서 지급하는 급여 항목이 포함된 것처럼 허위 기재하는 식이다. 건강보험이 적용된 영수증을 보험사에 제출하면 치료 목적으로 시술했다는 근거가 되기 때문이다. 환자는 이 같은 영수증을 보험사에 제출해 실손보험금을 받지만 병원은 보험사기가 적발될 것을 우려해 요양급여의 적정성을 평가하는 건강보험심사평가원(심평원)에는 건강보험 수가를 청구하지 않는 것으로 보험사들은 파악하고 있다. ●고객 협조 안 돼 보험 사기 적발도 힘들어 문제는 이 같은 보험사기 정황이 의심돼도 적발이 쉽지 않다는 점이다. 보험업계 관계자는 “병원이 실제 심평원에 건강보험 수가를 청구했는지 확인하려면 고객의 협조가 필요한데, 보험금을 타내고자 병원과 보험가입자기 이미 협의가 된 경우가 많아 협조를 얻기가 매우 어렵다”고 토로했다. 설령 병원에서 건강보험 수가를 청구하지 않은 사례를 확인하더라도 ‘조만간 심평원에 청구하려고 했다’, ‘청구 여부를 보험사가 신경 쓸 바가 아니다’라는 식으로 주장하면 보험사가 대응할 수 있는 수단이 없다는 주장이다. 결국 일부 병원과 보험 가입자의 ‘짬짜미’로 보험사 손해가 커지고, 대다수 가입자의 보험료가 폭등하는 악순환이 벌어지는 상황이다.김창기 고려대 경영대학 교수는 “1차적으로는 애초에 상품 개발을 허술하게 한 보험업계와 당국에 책임이 있는 게 맞다”면서 “그러나 돈벌이를 위해 이를 악용하는 일부 의사들, 이에 동조하는 환자들의 책임도 크다”고 지적했다. 특히 1세대 실손보험(2009년 9월까지 판매)과 2세대 실손보험(2017년 3월까지 판매)은 자기부담금이 없거나 많아야 10% 정도이다 보니 이들 가입자를 대상으로 ‘과잉 진료’가 많아 문제가 돼 왔다. 실손보험 악용을 막으려면 근본적으로 비급여 관리 체계를 강화해야 한다는 목소리가 나온다. 실손보험에서 지급되는 보험금은 2020년 기준 63.7%가 비급여로 알려졌는데, 이를 병원에서 임의로 정하다 보니 그 비용이 천차만별이기 때문이다. 보험업계에서는 그동안 보건복지부 산하 기관인 심평원에서 비급여 진료도 심사해 달라고 주장해 왔으나 실현 가능성은 작다. 일단 의료계에서는 민감한 개인정보 유출 등을 이유로 반대 입장을 보이고 있으나 실상은 병원 수익성 악화에 대한 우려가 큰 것으로 알려졌다. ●정부도 ‘건보료 풍선효과’ 우려에 소극적 정부도 의료계의 반발을 의식해 소극적이라는 지적이 나온다. 한 보험사 관계자는 “비급여 부분 심사 강화로 병원 수익이 내려가면 결국 의료계가 건강보험 급여 수가 현실화를 정부에 요구하게 될 것”이라면서 “자칫 건강보험료 인상으로 풍선효과가 나타날 수 있어 정부로서도 부담스러울 수밖에 없다”고 말했다. 다만 정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 “건강보험 보장성 강화를 위한 저수가 정책 탓에 병원들이 비급여 진료로 수익을 보전하려 한 면이 있다”면서 “비급여 관리를 위해서는 급여의 적정성도 살펴봐야 한다”고 지적했다. 배홍 금융소비자연대 보험국장은 “실손보험 적자 문제는 보험업계와 의사협회 양측 간의 이익이 충돌하는 점이 있다”면서 “금융당국이 보험 가입자의 이익을 우선으로 놓고 적극적 해결에 나서야 한다”고 말했다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “실손보험은 공적 건강보험을 보완해 주는 부분도 있다”면서 “실제 치료 목적으로 병원을 자주 가는 환자들이 불이익을 받지 않도록 규제의 적정선을 찾는 게 중요하다”고 말했다.

지난해 12월 전북 전주시에 사는 김모(38·여)씨는 A피부과에 갔다가 실손의료보험으로 미용시술을 받아 보라는 권유를 받았다. 김씨는 이 병원에서 1년 이상 피부 탄력과 주름 관리를 위한 레이저 시술을 받아 왔던 터였다. A피부과 상담실장은 “코로나19 때문에 마스크를 써서 트러블이 났다고 진단명에 기재해 주겠다”면서 “이렇게 하면 실손보험을 적용받아서 10만원짜리 시술을 3만~4만원에 받을 수 있다”고 말했다. 2009년 10월∼2017년 3월 팔린 2세대 실손보험 가입자인 김씨는 “원래 받던 시술이라 연장할까 고민 중이었는데, 갑자기 병원에서 실손보험을 적용하게 해준다고 해서 놀랐다”고 말했다. 3일 보험업계에 따르면 손해보험사들이 피부질환과 관련해 지급한 실손보험금은 코로나19가 발생한 2020년을 기점으로 폭발적으로 증가했다. 2019년 상반기 국내 주요 5개 손해보험사가 피부질환과 관련해 지급한 실손보험금은 473억원이었으나 2020년 상반기 616억원으로 무려 30.3% 폭증했다. 지난해 상반기에는 722억원으로 전년 같은 기간 대비 17.2% 증가했다. 지난해 상반기 전체 실손보험금 지급 증가율 평균이 10.2%로 집계된 것과 비교해 여전히 높은 수준이다. 김씨 사례처럼 코로나19로 인한 마스크 착용을 핑계로 ‘코로나19 특수’를 노린 영업이 많았을 것으로 추정되는 부분이다. 보험업계 관계자는 “실제 치료 목적으로 시술을 받은 환자도 있겠지만 일부 병원에서는 실손보험을 활용해 환자를 유인하는 마케팅 수법으로 활용하고 있다”고 말했다.  

#사례 1. 50대 A씨는 지난해 5월 서울 강남구에 있는 한 피부과에서 노화성 탈모를 진단받았다. A씨는 해당 병원에서 두피스켈링과 두피마사지 등을 받고 1회당 28만원 하는 시술을 18차례에 걸쳐 받았다. 소견서는 병원과 짜고 ‘스트레스로 인한 원형탈모증’으로 바꿔 실손보험금 500여만원을 청구했다. 노화성 탈모는 치료 목적이 미용으로 분류되지만 스트레스성 탈모는 실손보험 청구가 가능하기 때문이다. #사례 2. 20대 중반 B씨는 지난해 2월 인천에 있는 한 구강안면외과에서 2000만원 상당의 양악수술을 받고 실손보험을 청구했다. 코막힘과 비염 등으로 인한 치료 목적의 수술이라는 소견서가 첨부됐지만 보험사는 B씨의 진료비 세부 내용에 기타(부가가치세) 항목이 발생한 점을 두고 미용 목적이었음을 의심하고 심사를 하고 있다. 부가가치세법 시행령상 치료 목적의 진료항목은 부가가치세가 면제되기 때문이다. 3일 보험업계에 따르면 미용 목적의 시술을 하고 실손보험금을 청구할 수 있도록 진료비 영수증을 허위 발급하는 사례가 늘어난 것으로 나타났다. 지난해 상반기 기준 실손보험금 지급 질환을 8개 카테고리(백내장·암·피부·근골격계·호흡계·소화기계 등)로 나눠 봤을 때 피부질환 실손보험금 지급 증가율(17.2%)은 백내장과 암에 이어 3위를 차지했다. 미용 시술이 실손보험 재정을 갉아먹는 또 다른 주범으로 떠오르고 있는 것이다. 실손보험 적자 주범으로 꼽히는 백내장은 전년 같은 기간(1965억원)과 비교해 63.6% 증가해 여전히 1위를 차지했다. 암 관련 지급 실손보험금은 의료기술 발달로 인한 조기 진단 등으로 전년 같은 기간 대비 18.2% 증가했다. 실손보험금을 타고자 흔히 쓰는 수법은 진료비 영수증 발행 시 건강보험에서 지급하는 급여 항목이 포함된 것처럼 허위 기재하는 식이다. 건강보험이 적용된 영수증을 보험사에 제출하면 치료 목적으로 시술했다는 근거가 되기 때문이다. 환자는 이 같은 영수증을 보험사에 제출해 실손보험금을 받지만 병원은 보험사기가 적발될 것을 우려해 요양급여의 적정성을 평가하는 건강보험심사평가원(심평원)에는 건강보험 수가를 청구하지 않는 것으로 보험사들은 파악하고 있다. 문제는 이 같은 보험사기 정황이 의심돼도 적발이 쉽지 않다는 점이다. 보험업계 관계자는 “병원이 실제 심평원에 건강보험 수가를 청구했는지 확인하려면 고객의 협조가 필요한데, 보험금을 타내고자 병원과 보험가입자기 이미 협의가 된 경우가 많아 협조를 얻기가 매우 어렵다”고 토로했다. 설령 병원에서 건강보험 수가를 청구하지 않은 사례를 확인하더라도 ‘조만간 심평원에 청구하려고 했다’, ‘청구 여부를 보험사가 신경 쓸 바가 아니다’라는 식으로 주장하면 보험사가 대응할 수 있는 수단이 없다는 주장이다. 결국 일부 병원과 보험 가입자의 ‘짬짜미’로 보험사 손해가 커지고, 대다수 가입자의 보험료가 폭등하는 악순환이 벌어지는 상황이다. 김창기 고려대 경영대학 교수는 “1차적으로는 애초에 상품 개발을 허술하게 한 보험업계와 당국에 책임이 있는 게 맞다”면서 “그러나 돈벌이를 위해 이를 악용하는 일부 의사들, 이에 동조하는 환자들의 책임도 크다”고 지적했다. 특히 1세대 실손보험(2009년 9월까지 판매)과 2세대 실손보험(2017년 3월까지 판매)은 자기부담금이 없거나 많아야 10% 정도이다 보니 이들 가입자를 대상으로 ‘과잉 진료’가 많아 문제가 돼 왔다. 실손보험 악용을 막으려면 근본적으로 비급여 관리 체계를 강화해야 한다는 목소리가 나온다. 실손보험에서 지급되는 보험금은 2020년 기준 63.7%가 비급여로 알려졌는데, 이를 병원에서 임의로 정하다 보니 그 비용이 천차만별이기 때문이다. 보험업계에서는 그동안 보건복지부 산하 기관인 심평원에서 비급여 진료도 심사해 달라고 주장해 왔으나 실현 가능성은 작다. 일단 의료계에서는 민감한 개인정보 유출 등을 이유로 반대 입장을 보이고 있으나 실상은 병원 수익성 악화에 대한 우려가 큰 것으로 알려졌다. 정부도 의료계의 반발을 의식해 소극적이라는 지적이 나온다. 한 보험사 관계자는 “비급여 부분 심사 강화로 병원 수익이 내려가면 결국 의료계가 건강보험 급여 수가 현실화를 정부에 요구하게 될 것”이라면서 “자칫 건강보험료 인상으로 풍선효과가 나타날 수 있어 정부로서도 부담스러울 수밖에 없다”고 말했다. 다만 정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 “건강보험 보장성 강화를 위한 저수가 정책 탓에 병원들이 비급여 진료로 수익을 보전하려 한 면이 있다”면서 “비급여 관리를 위해서는 급여의 적정성도 살펴봐야 한다”고 지적했다. 배홍 금융소비자연대 보험국장은 “실손보험 적자 문제는 보험업계와 의사협회 양측 간의 이익이 충돌하는 점이 있다”면서 “금융당국이 보험 가입자의 이익을 우선으로 놓고 적극적 해결에 나서야 한다”고 말했다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “실손보험은 공적 건강보험을 보완해 주는 부분도 있다”면서 “실제 치료 목적으로 병원을 자주 가는 환자들이 불이익을 받지 않도록 규제의 적정선을 찾는 게 중요하다”고 말했다.