올해 상반기 금융감독원에 접수된 민원 건수가 지난해 같은 기간과 비교해 6%가량 증가한 것으로 나타났다. 특히 백내장 수술과 관련한 실손보험금 청구 민원, 공모주 상장일에 증권사 전산장애가 발생했다며 피해보상을 요구하는 민원 등이 늘었다. 금융감독원이 14일 발표한 ‘2022년 상반기 금융민원 동향’에 따르면 상반기 금감원이 접수한 금융민원 건수는 4만 4333건으로 나타났다. 이는 지난해 같은 기간보다 5.9% 증가한 수치다. 권역별로 보면, 지난해 같은 기간과 비교해 금융투자, 손해보험, 중소서민금융과 관련한 민원이 증가했다. 금융투자 민원은 5612건으로 지난해 같은 기간보다 24.5% 늘었다. 부동산신탁회사나 자산운용사에 대한 민원은 감소했지만, 증권회사와 투자자문회사에 대한 민원이 늘어났기 때문이다. 특히 증권회사와 관련한 민원이 3625건으로 지난해 같은 기간보다 29.7% 늘었다. 이는 증권사 홈트레이딩시스템(HTS)·모바일트레이딩시스템(MTS) 장애와 관련한 민원이 늘어 ‘내부통제·전산장애’ 유형의 민원이 전년 동기보다 106.4% 크게 증가한 영향이 컸다. 펀드·주식매매·신탁 관련 민원은 감소했다. 손해보험 관련 민원은 지난해 같은기간보다 13.7% 늘어난 1만7798건이었다. 보험금 산정·지급, 면·부책 결정 등과 관련한 민원이 각각 2647건, 1109건 증가했다. 특히 백내장 수술 관련 실손보험 청구 민원 등 실손보험과 관련한 사안이 다수 접수됐다. 중소서민금융 관련 민원도 지난해 같은 기간보다 5.1% 증가해 7200건으로 집계됐다. 반면 은행과 생명보험 권역에서는 민원 건수가 감소했다. 은행권과 관련해서는 여신과 보이스피싱 관련 민원이 각각 12.8%, 84.9% 늘었지만, 그 외 유형의 민원이 전반적으로 감소해 전체 민원은 감소했다. 보이스피싱 관련 민원은 908건으로 나타났다. 보이스피싱 범죄자들이 자금을 탈취하려고 일반인들의 계좌에 돈을 이체해 해당 계좌가 거래 정지되면서 발생한 민원이 다수였다. 금감원은 보이스피싱 이용계좌 피해 예방을 위한 홍보 활동을 강화할 예정이다.

지난달 19번째 생일을 맞은 아들은 법적으로 어른이다. 실손보험금 청구 같은 일을 본인이 해야 한다. 실손보험 청구할 때는 병원에 진료비 세부 내역서를 요구하고, 보험사 앱을 내려받으면 된다. 아니면 신분증 등 자료를 챙겨 고객센터에 가야 한다. 지난 주말 병원 갔다 오는 길에 설명을 듣던 아들은 “내가 다 하라고?”라며 날 쳐다본다. 만 19세는 통상 고등학교를 졸업한 해다. 교사와 학부모들이 해줬던 일들은 이제 개인 일이 됐다. 성인이 됐다고 모든 일을 당연히 알지 않는다. 성인도 종종 모르지 않나. 가족이 있으면 알려 주는 사람도 있고, 대리 신청도 가능하다. 보호시설을 떠난 자립준비청년들이 극단적 선택을 했다는 안타까운 소식이 전해졌다. 가족 도움을 받지 못해 시설에서 지냈는데, 만 18세가 됐다며 자립을 강요당한다. 사회는 그들에게 엄격한 잣대를 들이댈 염치도 없건만 도매금으로 넘긴다. 유연하지 못한 행정이 그들을 더 힘들게 하지 않았나 따져 봐야 한다.

금융감독원이 실손의료보험의 중복 가입 방지를 위해 개인실손보험에 가입한 소비자가 단체 실손보험에 중복으로 가입돼 있는 경우 보험회사에 직접 단체실손보험 중지를 요청해 보험료를 환급받을 수 있도록 하는 제도를 도입한다고 4일 밝혔다.  실손보험은 상해나 질병 치료를 받고 소비자가 ‘실제로 부담한 의료’를 보장하는 상품이라 여러 개의 실손보험에 가입해도 치료비를 초과해 이중으로 보상을 받을 수는 없다. 소비자가 개인 실손보험에 가입하려는 경우 보험사가 중복 가입 여부를 확인해주거나, 단체 실손보험과 개인 실손보험에 중복 가입된 경우 개인 실손보험을 중지할 수 있는 제도를 운영하고 있다.  그러나 단체 실손보험은 회사가 사원 복지 차원에서 가입하다보니 직원의 개인 실손보험 가입 여부까지 확인하지 않는 사례가 많아 중복가입으로 이어지는 경우가 많았다. 실제 2009년 9월 실손보험 표준화 이후 2개 이상 실손보험에 중복 가입한 보험 소비자는 지난 3월 말 현재 133명으로, 이 중 127만명(95%)은 개인 실손보험과 단체 실손보험에 중복으로 가입했다.  금감원은 개인·단체 실손보험의 불필요한 중복가입을 해소하기 위해 단체 실손보험 중지 제도를 도입하기로 했다. 직원이 회사를 통하지 않고 직접 보험사에 단체 실손보험 중지를 신청할 수 있도록 하는 것이다. 이 때 발생하는 환급대상 단체 실손보험 보험료는 회사가 아닌 직원들에게 직접 지급하도록 했다. 단체 실손보험 가입으로 기존의 개인 실손보험을 중지했던 직원이 퇴사 등을 이유로 개인 실손보험을 재가입하려 할 때 ‘중지 당시 본인이 가입했던 종전 상품’ 또한 선택지에 포함된다. 현재는 ‘재가입을 하려는 시점의 상품’만 가입할 수 있도록 돼 있다. 아울러 실손보험 계약을 체결할 때뿐만 아니라 개인·단체 실손보험 보험금을 지급할 때도 실손 보험 중복 가입 해소 방안을 다시 안내하는 절차도 강화된다. 금감원은 이러한 내용의 보험업 감독업무 시행세칙을 개정해 내년 1월 이후부터 시행에 들어갈 예정이다.

‘암이 자녀에게 유전이 되느냐’는 질문을 진료실에서 흔히 받는다. ‘95%의 암은 유전되지 않는다. 염려하실 필요 없다’는 것이 의사가 내놓는 일반적인 모범답안이다. 그러나 거꾸로 보면, 이는 약 5%의 환자에서는 암이 유전이 된다는 말이기도 하다. 이 유전성 암 환자 중 실제 암을 일으킨 유전자 변이가 진단이 되고 있는 환자는 일부에 불과한 것으로 추정된다. 과거에는 진단 방법이 쉽지 않거나 비용이 문제였다면, 유전자 검사 기술이 발전하고 가격도 저렴해진 지금은 의료진 및 환자의 관심 부족, 사회적 낙인 그리고 진단이 돼도 충분한 검진과 치료의 지원책이 없는 것이 문제다. 대장암, 자궁암 등이 흔히 발생하는 린치증후군, 유방암과 난소암을 일으키는 것으로 알려진 BRCA 변이와 관련된 암 증후군이 대표적인 유전성 암이다. 그 외에도 최근에는 췌장암, 전립선암, 방광암 등도 이러한 유전성 암 증후군으로 인해 발생하는 경우가 있는 것으로 알려져 있다. 비교적 흔한 암인 대장암의 약 2%, 유방암의 3%, 난소암의 10%가 부모로부터 물려받는 유전자 변이로 인해 발생하니, 사실 적은 수는 아니다. 진료실에서 만나는 유전성 암 증후군 환자들의 삶은 고달프다. 이들은 종종 생애주기에 걸쳐 여러 가지 암을 진단받는 것이 특징이다. 20대에는 대장암, 30대에는 방광암, 40대에는 췌장암, 이런 식으로 여러 가지 암이 연달아 생긴다. 치료가 다행히 잘된다고 해도 일부는 연이은 투병생활에 경제활동이 어려워 기초생활수급자가 되기도 한다. 대개 젊은 나이에 암을 진단받기 때문에 학업이나 직장생활의 공백은 이들의 삶에 큰 영향을 미친다. 또한 여러 암 병력 때문에 암보험이나 실손보험을 가입하는 것도 거의 불가능하다. 다행히 이런 암 증후군 중에는 요즘 새로 나온 면역항암제나 표적항암제가 좋은 효과를 보이는 경우가 종종 있다. 또한 환자 가족들에게도 유전자 검사를 해 암 유전자의 변이가 발견된 경우에는 더욱 자세한 검진을 통해 암을 조기에 발견하는 계기가 되기도 한다. 그러나 현실의 장벽은 생각보다 크다. 일부 신약은 보험적용이 안 돼 쓰기 어렵고, 그런 경우 대안이 될 만한 신약 임상시험에 참가하는 것도 어려운 경우가 많다. 한 가지가 아닌 여러 암을 진단받은 환자는 보통 임상시험에 참가할 수 없기 때문이다. 실제 내가 만난 환자들은 린치증후군으로 인한 대장암에 효과가 좋은 것으로 알려진 면역항암제 키트루다를 건강보험 급여가 되지 않아 처방받을 수 없었다. 월 500만원이 넘는 약값을 선뜻 지불할 수 없었고, 이전의 방광암·췌장암 병력 때문에 면역항암제 임상시험에 참가할 수 없었던 것이 이유다. 한편 환자의 가족들은 사회적 낙인을 우려하거나 제대로 된 정보를 제공받지 못해 좀처럼 검사를 받지 않는다. 혹시 사회에서 유전병이라는 낙인이라도 찍히지 않을지, 아직 걸리지도 않은 암 때문에 보험가입이 거절되지는 않을지, 취업·결혼 등에 있어 부정적으로 작용하진 않을지 걱정되는 것은 어찌 보면 당연한 일이다. 만약 유전성 암 증후군이 진단됐을 때 이후의 검진과 치료, 심리적 돌봄에 대한 의료제공체계와 건강보험 혜택이 잘 갖추어진다면, 암 유전자 검사를 좀더 적극적으로 권유할 수 있지 않을까. 건강보험은 본인이 선택한 흡연으로 인해 폐암 위험이 높아진 경우여도 CT 검진 비용을 지원해 준다. 면역항암제도 보험급여 적용이 가능하다. 그러나 암 유전자를 가지고 태어나는 것은 본인의 선택이 아닌데도 치료 선택권을 충분히 보장받지 못하고 있다. 희귀질환이라는 이유로 공보험의 혜택에서 제외되는 것은 정의롭지 못하다. 게다가 암 연구의 역사에서 유전성 암 증후군 환자와 가족들의 혈액과 종양검체는 암 발병의 기전 이해와 신약 개발에 매우 중요한 단서를 제공해 왔다. 사회가 이제는 그들에게 되갚아야 할 때가 아닐까?

윤석열 정부가 문재인 정부에서 추진한 건강보험 보장성 강화 정책, 이른바 ‘문재인 케어’에 대한 대대적인 개편을 예고했다. 초음파나 자기공명영상(MRI) 등에 대한 건강보험 적용을 줄이는 대신 필수 의료에 대한 투자를 확대한다는 것이다. 건강보험 보장을 확대할 뚜렷한 대안을 제시하지 않아 2005년부터 이어져 온 보장성 강화 흐름이 끊길 수 있다는 우려가 나온다. 한국의 건강보험 보장률은 2019년 기준 64.2%로, 경제협력개발기구(OECD) 국가들의 평균인 80%에도 미치지 못한다. 보건복지부는 지난 19일 대통령 업무보고에서 “과잉 의료 이용을 야기하는 초음파·MRI 등 급여화 항목에 대해 철저히 재평가하겠다”고 밝혔다. 아직 급여화하지 않은 어깨·무릎·목 등 근골격계 질환 MRI부터, 이미 급여화한 항목들까지 재평가를 거쳐 건강보험 적용 기준을 올리거나 급여에서 제외하는 등의 조정이 이뤄질 것으로 보인다. MRI 검사는 이미 보편화돼 필수의료처럼 자리잡은 상황에서 복지부 방향대로 되면 국민 부담이 늘고 실손보험사만 이득을 볼 수 있다는 지적도 나온다. 김종명 내가만드는복지국가 의료팀장은 21일 서울신문과의 통화에서 “급여 적용 기준을 까다롭게 하거나 다시 비급여로 돌려 보장성을 떨어뜨리면 환자 본인부담금이 오르거나 100만원에 달하는 검사비 전액을 부담하게 될 수 있다”고 말했다. 이어 “이를 보완하기 위해 환자들은 민간 실손보험으로 옮겨 가고, 결국 보험업 시장만 확대되는 결과를 낳을 수 있다”고 내다봤다. 2018년부터 초음파와 MRI를 단계적으로 급여화한 이후 초음파·MRI 이용량이 연평균 10% 안팎으로 증가해 건보 재정이 과도하게 지출됐다는 지적도 있다. 건보재정 악화에는 고령화로 인한 의료이용 증가 등이 복합적으로 영향을 미쳤지만, 문재인 케어의 영향도 있는 만큼 과잉·누수 현황을 짚어 봐야 한다는 것이다. 비용 부담으로 환자들이 원하는 의료서비스를 받지 못하게 할 게 아니라 노후 장비는 퇴출시키고 이런 장비로 MRI 검사를 하면 수가를 깎아, 밤낮없이 검사 장비를 돌리는 과잉의료 공급을 규제해야 한다는 의견도 있다. 복지부는 다른 보장성 강화 방안을 제시하는 대신 대동맥 박리, 심장, 뇌수술 등 의사들이 기피하는 고난도 수술을 중심으로 공공정책수가를 도입해 필수의료 기반을 강화한다는 계획을 내놨다. 이에 대해 정형준 인도주의실천의사협의회 공공의료위원장은 “정책수가를 더 줘 봤자 병원과 의사 입장에선 로봇 암 수술 등에 투자하는 것보다 더 큰 수익을 거둘 수 없다”면서 “차라리 필수의료 인력을 더 고용하면 인건비를 보전해 주는 식으로 가야 한다”고 말했다.

윤석열 정부가 문재인 정부에서 추진한 건강보험 보장성 강화 정책, 이른바 ‘문재인 케어’에 대한 대대적인 개편을 예고했다. 초음파나 MRI 등에 대한 건강보험 적용을 줄이는 대신 필수 의료에 대한 투자를 확대한다는 것이다. 그러나 ‘문재인 케어’를 대체해 건강보험 보장을 확대할 뚜렷한 대안을 제시하지 않아 2005년부터 이어져온 보장성 강화 흐름이 끊길 수 있다는 우려가 나온다. 한국의 건강보험 보장률은 2019년 기준 64.2%로, 경제협력개발기구(OECD) 국가들의 평균인 80%에도 미치지 못한다. 보건복지부는 지난 19일 대통령 업무보고에서 “과잉 의료 이용을 야기하는 초음파·MRI 등 급여화 항목에 대해 철저히 재평가하겠다”고 밝혔다. 사실상 문재인 케어 폐기 수순을 밟겠다는 의미로 해석된다. 아직 급여화하지 않은 어깨·무릎·목 등 근골격계 질환 MRI부터, 이미 급여화한 항목들까지 재평가를 거쳐 건강보험 적용 기준을 올리거나 급여에서 제외하는 등의 조정이 이뤄질 것으로 보인다. 전문가들은 국민 부담을 늘리고, 실손보험사만 이득을 보는 정책 방향이라고 지적했다. 김종명 내가만드는복지국가 의료팀장은 21일 서울신문과의 통화에서 “MRI 검사는 이미 보편화돼 필수의료의 역할을 하고 있다”며 “급여 적용 기준을 까다롭게 하거나 다시 비급여로 돌려 보장성을 떨어뜨리면 환자 본인부담금이 오르거나 100만원에 달하는 검사비 전액을 부담하게 될 수 있다”고 말했다. 이어 “이를 보완하기 위해 환자들은 민간 실손보험으로 옮겨가고, 결국 보험업 시장만 확대되는 결과를 낳을 수 있다”고 지적했다. 2018년부터 초음파와 MRI를 단계적으로 급여화한 이후 초음파·MRI 이용량이 연평균 10% 안팎으로 증가해 건보 재정이 과도하게 지출됐다는 지적도 있다. 그러나 정형준 인도주의실천의사협의회 공공의료위원장은 “일부 도덕적 해이 사례를 침소봉대해 보장성 강화 정책 자체를 무너뜨리는 것은 알아서 각자도생하라는 것 밖에 안 된다”고 꼬집었다. 비용 부담으로 환자들이 원하는 의료서비스를 받지 못하게 할 게 아니라 노후 장비는 퇴출시키고 이런 장비로 MRI검사를 하면 수가를 깎아, 밤낮 없이 검사 장비를 돌리는 과잉 의료공급을 규제해야 한다고 조언했다. 복지부는 다른 보장성 강화 방안을 제시하는 대신 대동맥 박리, 심장, 뇌수술 등 의사들이 기피하는 고난도 수술을 중심으로 공공정책수가를 도입해 필수의료 기반을 강화한다는 계획을 내놨다. 이에 대해서도 정 위원장은 “정책수가를 더 줘봤자 병원과 의사 입장에선 로봇 암 수술 등에 투자하는 것보다 더 큰 수익을 거둘 수 없다”면서 “차라리 필수의료 인력을 더 고용하면 인건비를 보전해주는 식으로 가야 한다”고 말했다. 김 의료팀장 또한 “필수의료 문제는 의사 인력 공급 자체가 부족해 생긴 것으로, 수가로 해결할 문제가 아니다”라고 꼬집었다.

서울 강남의 한 병원장이 환자들의 성형수술을 도수치료로 둔갑시켜 보험금을 타게 했다가 실형을 선고받았다. 21일 법원에 따르면 서울중앙지법 형사24단독 박설아 판사는 보험사기방지법 위반 등 혐의로 기소된 의사 김모씨에게 징역 2년과 벌금 500만원을 선고했다. 김씨는 2017년 2월부터 이듬해 7월까지 서울 강남에서 병원을 운영하면서 성형수술·미용시술을 받은 환자들에게 도수치료를 해준 것처럼 허위 진료비 영수증과 진료확인서를 발급하는 방법으로 환자들이 보험금을 받게 한 혐의로 기소됐다. 이 같은 방법으로 실손보험에 가입한 김씨 병원의 환자 총 151명은 6곳의 보험사로부터 총 4억 6000여만원에 이르는 보험금을 받아 챙긴 것으로 확인됐다. 한 환자의 경우 눈썹 위 거상과 하안검수술, 지방 흡입 등을 받고 김씨의 병원에 500만원을 낸 다음 도수치료를 22차례 받았다며 보험사에서 527만원의 보험금을 받았다. 김씨 병원의 직원은 환자들에게 “원하는 성형수술이나 미용시술을 정상 가격 대비 80∼90% 할인 가격에 받을 수 있다”며 “성형수술이나 미용시술 이후 도수치료를 위해 내원하지 않아도 결제한 금액만큼 보험금을 청구하도록 관련 서류를 발급해주겠다”고 제안한 것으로 드러났다. 김씨는 이 밖에도 환자를 소개받는 명목으로 수수료를 지급한 혐의(의료법 위반), 방사선사가 아닌 직원에게 엑스레이 촬영을 맡긴 혐의(의료기사법 위반), 간호조무사에게 쌍꺼풀 수술을 맡기고 15만원을 지급한 혐의(보건범죄단속법상 부정의료업자)를 받았다. 박 판사는 “피고인이 의사로서 병원 영업을 위해 대규모의 보험 사기 범행을 저질러 죄질이 매우 불량하다”면서 “피고인이 늦게나마 보험사들에 피해 금액을 일부 변제한 점을 유리한 정상으로 고려했다”고 양형 배경을 설명했다.

금융감독원이 8조원 이상으로 추정되는 은행권 이상 외환거래 사건에 대한 검사를 진행 중인 가운데 향후 은행권에 내려질 제재 수위에 관심이 쏠린다. 17일 금융권에 따르면 금감원은 이상 외환거래에 관련된 은행에 대한 검사를 마치면 법규 위반이 의심되는 송금업체 등은 검찰과 관세청으로 넘기고, 은행권 제재를 진행할 예정이다. 금감원에 따르면 이상 외환거래 대부분은 국내 암호화폐 거래소에서 수시로 이체된 자금이 해외로 송금되는 방식이었다. 이 과정에서 유령회사를 설립한 것으로 의심되는 정황도 포착됐다. 우리·신한은행에서 불거진 이상 거래는 당초 추정치였던 4조원대에서 KB국민·하나·NH농협·IBK기업은행 등 다른 은행의 의심 사례까지 합쳐 8조원대로 불어났다. 전체 은행에 대한 검사가 완료되면 금감원은 해당 은행의 외국환거래법과 특정금융정보법 위반 여부 등을 감안해 제재 수위를 결정할 것으로 보인다. 은행은 외환거래 취급 시 제3자 지급 등 거래 당사자의 신고 의무가 있는 거래인지를 확인해야 하고, 외환거래 입증 서류를 제출받아 확인해야 한다. 또 특정금융정보법에 따르면 암호화폐 계좌는 고객의 신원에 관한 사항을 확인해야 하고, 자금세탁 행위가 의심되는 거래는 금융정보분석원에 보고해야 한다. 이복현 금감원장은 전날 “단순한 자금 흐름이 아니라 은행 실무자와 업체의 유착 여부, 본점에서는 왜 몰랐는지 등을 밝힐 것”이라고 말했다. 금감원은 은행이 법에서 정한 절차적인 규정을 지켰는지뿐 아니라 업체와 직원의 유착, 본점의 내부통제가 적절했는지도 들여다볼 것으로 예상된다. 한편 금감원은 이날 병원과 브로커의 불법 제안에 현혹돼 보험 사기에 연루되는 사례가 늘고 있다며 소비자경보 ‘주의’ 단계를 발령했다. 금감원은 “653명의 환자가 한방약인 공진단을 처방받고 허위로 실손보험금을 지급받은 사실이 적발돼 보험금을 환수당하거나 피의자 신분으로 수사를 받는 등 사법 절차가 진행 중”이라며 “사실과 다르게 작성된 진단서, 영수증 등을 이용해 보험금을 청구하는 것은 보험 사기에 해당한다”고 밝혔다.

올 하반기에는 금융·보험 업종의 일자리는 감소하는 반면 기계와 전자, 철강, 반도체 업종의 일자리는 증가할 것으로 전망됐다. 조선과 섬유, 자동차, 디스플레이, 건설 업종은 기존의 고용 수준을 유지할 것으로 분석됐다. 28일 한국고용정보원과 산업기술진흥원이 발표한 ‘2022년 하반기 주요 업종 일자리 전망’에 따르면 금융·보험 업종의 경우, 수익성 개선에도 불구하고 대내외 금융시장 환경의 불확실성이 확대돼 고용이 감소할 것으로 보인다. 예대(예금·대출) 금리차이 확대와 함께 순이익 증가세는 이어가겠지만, 금리상승과 코로나19 관련 금융지원으로 인한 부실 여신 증가 위험이 있고 기준금리 인상에 따른 대출금리 인상이 가계 대출 증가세를 약화시킬 것이라는 분석이다. 고용정보원은 “금리 상승은 보험 산업의 수익성 개선에 긍정적인 영향을 미치겠지만, 주가 하락과 자동차보험 및 실손보험 손해율 상승은 단기적으로 생명보험과 손해보험 산업의 수익에 부정적인 영향을 미칠 것”이라고 밝혔다. 기계 업종의 경우에는 코로나19 변이 바이러스 확산과 러시아-우크라이나 전쟁 등 대내외 리스크가 있지만 미국·유럽의 인프라 구축과 아세안 지역의 제조업 활성화로 수출이 늘고 내수도 확대돼 고용이 증가할 것으로 예상됐다. 다만, 반도체 수급 불안과 원자재 가격 상승 등으로 고용 증가폭은 제한적일 것이라고 지적했다. 전자 업종은 세계적 경기 둔화 우려와 불확실한 대외 여건 속에서도 수출단가 상승, 디지털 전환 가속화 영향으로 고용이 증가할 것으로 예측됐다. 철강은 고용 증가세를 이어가겠지만 수출과 성장세 둔화 속에 고용 증가폭은 줄어들 것으로 보인다. 조선업의 경우에는 전 세계 선박 발주량이 전년 대비 줄었지만 LNG 운반선과 친환경 선박 수요 증가로 고용 수준이 유지될 것으로 전망됐다. 자동차 업종도 경기 위축에 따른 소비심리 저하 우려에도 친환경차 수요와 그동안 미뤄진 물량 등으로 전년 동기 수준으로 고용을 이어갈 것으로 보인다. 건설업은 올 하반기 들어 자재비용과 금융비용 상승 등으로 수주가 소폭 줄어들지만 건설 투자가 유지하면서 고용도 전년 동기 수준을 이어갈 것이란 전망이다.

27회 : 실손보험 누수에 허위·과장 청구 적발 나선 보험사 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다. 올해 1분기(1~3월) 백내장 수술로 지급된 실손보험금이 4570억원으로 역대 최대 규모를 기록하면서 보험사들이 관련 수술의 보험사기 여부를 가리는 데 총력을 기울이는 모양새다. 인터넷 커뮤니티를 살펴보며 백내장 수술 브로커 광고 등을 수사의뢰하고, 백내장 수술을 포함해 하이푸(고강도 집속 초음파), 갑상선, 도수치료, 미용성형 등 보험사기 신고자에게는 최대 5000만원까지 포상금을 지급하기로 했다. 이러한 분위기 속에 보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 앞으로 증가할 것으로 보인다. 소비자들은 “정당한 수술을 받은 가입자도 보험사기를 가린다는 이유로 지급을 미루는 것 아니냐”는 우려를 쏟아내고 있다.보험사기 특별신고…백내장·하이푸·갑상선·도수치료·미용성형까지 16일 보험업계에 따르면 생명보험협회와 손해보험협회는 지난 14일 보도자료를 통해 “백내장수술 관련 보험사기 제보자에게 포상금을 지급하는 특별신고기간을 연말까지로 연장한다”고 밝혔다. 백내장에 한정했던 신고대상은 하이푸, 갑상선, 도수치료, 미용성형으로 확대하고, 신고포상금도 기존 최대 3000만원에서 최대 5000만원으로 높였다. 두 협회는 “보험사기는 사회안전망의 큰 축을 담당하는 보험제도에 대한 신뢰를 무너뜨리고 공·민영보험의 재정 건전성을 훼손하는 등 민생 경제를 침해하는 심각한 범죄”라면서 “2019년 8809억원에서 지난해 9424억원으로 적발금액은 매년 늘어나고 있다”고 설명했다. 이어 “안과병원 및 브로커 조직이 결탁해 백내장 관련 수술 유도나 거짓청구 권유 등으로 과잉수술이 확산해 실손보험금 청구금액이 급증하고 있다”고 덧붙였다. 협회가 경찰청, 금융감독원, 대한안과의사회 등과 공동으로 지난 4~6월 백내장 보험사기 특별신고를 운영한 결과, 35개 안과병원, 60건의 보험사기 혐의 신고가 접수됐다. 과다 의료비 영수증 발급·진료기록 조작까지 일삼는 병원 협회가 제시한 보험사기 사례를 보면, 환자 유치 담당 직원을 채용해 환자를 모집하고 나서 백내장 수술 이후 과다 의료비 영수증을 발행하는 병원, 1박 2일 입원이 불가능한 병원임에도 하이푸 시술 이후 마치 이틀간 입원한 것처럼 입·퇴원확인서를 발급해주는 방법으로 환자를 유치한 병원 등이 대표적이다. 또 SNS 등을 통해 미용 시술 환자들을 모집하고 나서 고가의 레이저 시술·보톡스·필러 등 성형 시술을 하고, 이후 무릎 염좌 등으로 입원치료 받은 것처럼 진료기록과 의료비 영수증을 조작하는 병원도 있었다. 인터넷 커뮤니티 게재된 브로커 홍보 광고 수사의뢰까지 특별신고 운영과는 별개로 자체적으로 보험사기 적발을 강화하는 보험사도 있다. 삼성생명 보험사기특별조사팀(SIU)은 자동으로 온라인 상의 데이터를 수집하는 기술인 ‘웹 크롤링’을 통해 올해 상반기 인터넷 커뮤니티 등에서 홍보되고 있는 백내장 관련 게시글 504개를 확보했다. 삼성생명은 게시글을 바탕으로 병원 4곳을 보험사기, 브로커 연루 환자 유인, 알선 행위로 서울지방경찰청 금융범죄수사대에 수사의뢰했다. 백내장 외에도 코 성형수술을 질병 관련 수술로 둔갑해 실손 부당청구를 조장하는 것으로 의심되는 사례도 9건 발견했다. 보험금 지급 분쟁 증가 전망…금감원장 “선량한 소비자 피해 없어야” 보험사들은 백내장 수술과 관련된 실손보험 누수를 막기 위해 수정체 혼탁도 측정 검사 결과와 진료기록지 제출을 요구하는 등 심사 기준을 강화하고 있다. 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결까지 나오면서 보험금 지급 기준은 더 깐깐해질 것으로 보인다. 이렇게 되면 보험금 지급을 둘러싼 분쟁도 증가할 전망이다.이와 관련해 이복현 금감원장은 지난달 열린 보험회사 최고경영자(CEO) 간담회에서 “보험사기가 보험업에 주는 충격이 크다고 알고 있다”며 “실손보험의 지속가능성을 제고하는 것도 중요하지만, 정당한 보험금을 청구하는 선량한 소비자에게 피해가 발생해서는 안된다”고 말했다.

과학기술정보통신부가 국가 연구개발(R&D) 체계를 정부 주도에서 민간 중심으로 혁신하고 사회 전반에 선도형 기술 혁신과 디지털 혁신을 확산하는 데 나선다. 이를 위해 R&D 예비타당성조사 제도를 개선하고 다음 달 범정부 차원의 디지털 국가전략을 발표하는 등의 과제를 추진한다. 과기정통부는 15일 오후 서울 용산 대통령실에서 윤석열 대통령에게 이같은 목표를 달성하기 위한 5대 핵심과제에 대해 업무보고를 했다. 5대 핵심과제는 초격차 기술력 확보를 위한 국가 R&D 체계 혁신, 미래 혁신기술 선점, 기술혁신 주도형 인재 양성, 국가 디지털 혁신 전면화, 모두가 행복한 기술 확산이다. ●R&D 예타 조사 조건 완화… 국가 전략기술 9월 선정 과기정통부는 R&D 예타 조사를 받아야 하는 대상 사업의 조건을 완화한다. 예타 조사 기준을 현재 500억 원 이상의 사업에서 1000억 원 이상의 대형 사업으로 변경해 대상을 축소한다. 조사 기간도 현재 총사업비와 관계없이 9~11개월이었지만, 총사업비 3000억원 이하인 경우 6개월로 단축한다. 예타 통과 이후에도 급격한 환경 변화 시 사업 계획을 변경할 수 있도록 한다. 9월 국가 전략기술을 반도체, 우주항공, 인공지능(AI) 등 10여개 분야에서 선정하고, 내년 분야별로 세부기술과 개발목표를 포함한 로드맵을 수립한다. 국가 전략기술을 육성하기 위해 범부처 사업을 모아 통합적 R&D 예산 배분·조정을 실시한다. 과기정통부 장관과 기업 CEO과 참여하는 민관협의체를 운영하고 최고 민간전문가가 직접 초격차 전략기술 프로젝트를 설계토록 한다. ●양자·6G 등 원천기술 조기확보… 하반기 우주개발기본계획 수립 과기정통부는 미래 혁신기술 선점을 위해 양자, 첨단바이오, 6세대(6G) 등 태동하는 분야에서 민관 협업으로 원천기술과 핵심특허를 조기 확보하는 데 주력하기로 했다. 한국이 강점을 가진 반도체, 소형원전(SMR), 디지털 신산업, 사이버보안 등은 공공에서 수요를 창출하고 해외 진출을 지원한다. 국가가 주도했던 우주 분야의 경우 정부가 기업에 위성·발사체 등의 기술을 이전하고 기반시설을 민간에 제공해 제작 및 발사운용을 할 수 있는 체계종합기업을 육성한다. 정부는 우주경제 지원을 위해 올해 하반기에 우주개발진흥기본계획을 수립할 계획이다. 반도체 분야의 경우 반도체 총력 지원체제를 마련하기 위해 산학연 보유 장비와 인프라를 유기적으로 연계, 공동활용하는 반도체 팹 구축을 추진한다. ●패스트러닝 트랙 확산… 우수 연구자에게 최대 10년 지원 인재 양성은 단기와 중장기로 나누어 추진한다. 단기적으로는 대학의 기초교육과 기업의 응용교육이 결합된 유연한 학사 제도를 신설하고, 1년 속성의 마이크로 학위와 디지털 학·석사 통합과정 등의 패스트러닝 트랙을 확산한다. 중장기적으로는 우수 연구자에게 최대 10년간 지원하는 한우물파기 사업을 내년부터 시행하고, 우수 박사후연구원에게 국외 선진기관 연수도 내년부터 제공한다. ●차세대 AI 핵심기술 개발… 디지털 국가전략 다음달 수립 과기정통부는 국가 디지털 역량을 강화하기 위해서 차세대 AI 핵심기술 개발에 2026년부터 3018억원을 투입한다. 10대 분야의 난제 해결을 위한 AI 프로젝트도 내년부터 시행한다. 플랫폼, 메타버스, OTT 등 신산업 분야에서 초기시장 창출을 지원하고 청년 창업 및 우수 디지털기업의 성장 지원을 강화한다. 또 기업들의 디지털 전환을 지원하기 위한 바우처를 올해 2332억원 규모로 지원한다. 실손보험간편청구, 부동산거래디지털화 등 원스톱 서비스가 가능한 국민 체감 선도 프로젝트를 통해 디지털 플랫폼 정부 구현을 지원한다. 미국과 영국, 유럽연합 등 주요국이 국가 차원의 디지털 정책을 추진하는 데 대응해 정부도 다음달 범정부 차원의 디지털 국가전략을 수립한다. ●5G 중간요금제 다음 달 출시… 요금제 계층별 맞춤 지원 확대 아울러 과기정통부는 다음 달 5G 중간요금제를 출시하고 내년 상반기에 어르신 전용 요금제, 청년층 데이터 지원 등 계층별 맞춤 지원을 확대하기로 했다. 올해부터 플랫폼 기업의 사회적 기여를 촉진하기 위해 입점 소상공인 판매를 지원하고 소외계층을 교육하는 서비스 개발을 지원한다.

백내장 수술로 둔갑한 이른바 ‘노안수술’ 등에 보험금 누수가 계속되자, 이를 막기 위한 보험업계 사투가 이어지고 있다. 보험사는 인터넷 커뮤니티까지 살펴보며 백내장 수술 브로커 광고 등을 수사의뢰하고 있다. 11일 삼성생명 보험사기특별조사팀(SIU)은 ‘웹 크롤링’을 통해 인터넷 커뮤니티, 블로그 등에서 홍보되고 있는 백내장 관련 게시글 504개를 올 상반기 확보했다고 밝혔다. 웹 크롤링은 자동으로 온라인상의 데이터를 수집하는 기술이다. 삼성생명은 진료비 할인, 이벤트 등의 내용을 담고 있는 게시글을 보험사기와 연계된 브로커가 올린 광고로 보고 4개 병원을 ‘보험사기 외 브로커 연루 환자 유인, 알선 행위’로 서울지방경찰청 금융범죄수사대에 수사의뢰했다. 삼성생명은 지난해에도 백내장 실손보장과 관련해 보험사기 유인 및 알선이 의심되는 병원 26개를 적발해 행정신고한 바 있다. 백내장 사례 외에도 성형 애플리케이션 등의 게시글을 분석해 코 성형수술을 질병 관련 수술로 둔갑해 실손 부당청구를 조장하는 것으로 의심되는 사례도 9건 발견됐다. 삼성생명 관계자는 “브로커 조직, 사무장 병원 등에 의한 조직적 보험사기 사례가 늘고있다”고 말했다. 올 들어 보험업계는 백내장 수술과 관련된 실손보험 누수를 막기 위해 수정체 혼탁도 측정 검사 결과와 진료기록지 제출을 요구하는 등 심사 기준을 강화하고 있다. 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결까지 나오면서 보험금 지급 기준은 더 깐깐해질 전망이다.

카카오모빌리티가 카카오내비에서 주행한 거리만큼만 보험료를 내는 새로운 형태의 온라린 운전자보험 ‘카카오내비로 탄 만큼 내는 운전자보험’을 출시했다. 8일 카카오모빌리티에 따르면 해당 운전자보험은 카카오내비 기술을 활용해 주행거리를 자동으로 계산, 앱에서 보험 스위치를 활성화(on)하고 주행한 거리에 따라 보험료를 부과한다. 추가적인 장비 없이 ‘모바일 내비게이션’만을 활용해 이용 실적 기반의 보험료를 산정하는 방식은 보험업계에서 처음이라는 것이 사측 설명이다. 사용하지 않을 때는 비활성화(off) 할 수 있다. 가입·해지 절차도 간단하기 때문에 운전을 자주하지 않거나 주행거리가 길지 않으면 쉽게 상황에 맞게 해지할 수 있다. 장기보험이 아니라 최대 1년의 보험기간으로, 보험 유지에 대한 부담도 덜 수 있다. 카카오내비의 경로분석 기술을 토대로 예상 보험료를 확인하고, 운전자보험이 반드시 필요한 구간에 대한 안내를 받을 수 있는 것도 특징적이다. 예를 들어 목적지까지의 경로에 어린이 보호구역, 사고다발구간 등 운전자보험이 필요한 구간이 포함된 경우 손쉽게 보험을 적용할 수 있도록 구간 정보를 안내하는 방식이다. 담보도 사고 발생 시 꼭 필요한 내용만 담겼다. 시중에서 판매되는 운전자보험은 일상생활 배상, 골절 진단비, 깁스 치료비 등 기존 실손보험으로 보장 가능한 담보도 상당수 포함돼 비합리적인 측면이 있었다. 하지만 카카오모빌리티 보험은 ▲교통사고 처리 지원금 ▲변호사 선임비용 ▲벌금 등 핵심 담보로만 구성해 보험료를 1km당 3원의 합리적인 수준으로 낮췄다는 설명이다. 안정환 카카오모빌리티 금융서비스팀장은 “운전자 누구나 보험 부담은 낮추고 안전한 이동에 집중할 수 있도록 돕고자 새로운 형태의 보험 상품을 선보이게 됐다“면서 “다양한 이동 맥락에서 이용자의 안전과 편의성을 높일 수 있는 방안을 지속해서 고민해나갈 것”이라고 말했다.

백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결이 나와 실손의료보험금 지급에 제동이 걸릴 것으로 전망된다. 보험사가 실제 입원치료가 필요한 환자에 대해서도 입원치료 인정을 거부하는 등 관련 분쟁도 증가할 것으로 보인다. 대법원 민사2부는 지난 16일 A보험사가 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 확정했다고 19일 밝혔다. A보험사는 “B씨가 받은 백내장 수술이 통원치료에 해당돼 입원 의료비로 보상할 수 없다”며 민사 소송을 제기했다. 2심 재판부는 “실손보험 약관상 환자가 입원치료를 받았다고 인정하기 어렵다”며 보험사의 손을 들어 줬다. 2003년 보건복지부 고시 개정으로 포괄수가제가 적용되는 백내장 수술은 그동안 환자의 개별 치료 조건과 무관하게 입원치료로 인정돼 왔다. 한 질환에 필요한 여러 치료 항목을 묶어 진료비를 매기는 포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도다. 보험업계 관계자는 “백내장 수술은 포괄수가제가 적용되는 데다 일부 병원에서는 회복 시간을 이유로 통상적인 입원 기준 시간인 6시간을 채우는 경우도 있었다”며 “이후 입원치료를 했다며 보험금을 청구하는 것”이라고 설명했다. 입원치료와 통원치료는 실손보험에서 보장하는 금액이 크게 차이 난다. B씨가 가입한 보험은 백내장 입원치료 시 입원 의료비 5000만원 한도가 적용되지만, 통원치료면 25만원 한도가 적용된다. 다른 보험사의 보장 금액도 비슷한 수준이다. 2심 재판부는 “포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도인데 백내장 수술은 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많다”며 “보험 약관상 입원의 개념이 복지부 고시가 바뀌었다고 해서 다르게 해석·적용될 수 없다”고 판단했다. 포괄수가제 등 복지부 고시가 적용된다는 이유만으로 입원으로 볼 수는 없다는 얘기다. 이에 따라 병원에서 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자가 무조건 입원치료로 보장받던 관행은 유지되기 어려워질 것으로 보인다. 금융 당국 관계자는 “이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다”며 “입원치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제”라고 말했다.

26회 : 실손보험 누수 숨은 공범 ‘미용주사’ 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다. 60대 부부 A씨와 B씨는 이명(귀울림), 구내염, 섬유근통 등의 증상을 호소하며 장기간 병원을 찾았습니다. 2015년부터 2020년까지 약 5년 동안 건강보험이 적용되지 않는 비급여 주사 처방 등을 이유로 부부가 타낸 실손의료보험금만 약 1억 2500만원에 이릅니다. 부부는 한 병원에서 별다른 치료 없이 영양제만 반복적으로 처방받았습니다. 1회당 23만원에 달하는 소위 ‘세포면역주사제’라는 이름의 영양제는 성분조차 불분명했고, 해당 병원은 보험사에 성분 확인을 거부했습니다. 게다가 부부는 주사제 치료만 받아 입원할 필요가 없었음에도 주사를 맞을 때마다 하루씩 입원을 했습니다. 통원치료 1회당 10만원까지 보장해주는 실손보험 상품을 가입했던 터라 주사 비용을 청구하기 어려운 반면, 입원 치료는 보장 한도가 최대 5000만원으로 훨씬 크다는 점을 악용한 겁니다.비타민주사, 마늘주사, 백옥주사 등 일명 ‘미용주사’라고 불리는 비급여 주사제 시장이 몸집을 키우면서 백내장, 도수치료와 함께 실손의료보험금 누수의 또다른 공범으로 지목되고 있습니다. 치료 효과가 입증된 식약처 허가 사항이 아닌 피로 회복, 미용 등의 목적으로 무분별하게 사용된 뒤 치료 목적이라고 주장해 보험금을 타내는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것입니다. 심지어 일부 병·의원의 경우 수익을 목적으로 과도하게 미용주사를 시술해 안전성 논란까지 불거지고 있습니다. 비급여 주사제 시장 4년만에 2배↑… 실손보험금도 증가세 18일 손해보험업계 등에 따르면 지난해 말 기준 국내 비급여 주사제 처방 규모는 약 2000억원 수준인 것으로 집계됐습니다. 2017년 1000억원 수준에서 4년 만에 두배가량 성장한 셈입니다. 실손의료보험 청구 금액에서도 비급여 주사제의 사용 증가가 두드러졌습니다. 국내 주요 손해보험사 5곳(메리츠·삼성·현대해상·KB·DB)의 실손의료보험 지급보험금 현황에 따르면 이같은 주사제가 포함된 피부 관련 실손의료보험 지급 금액은 2019년 1008억원에서 2020년 1287억원, 지난해 1526억원으로 해마다 꾸준히 증가하고 있습니다. 금융당국도 실손의료보험 누수를 막기 위해 칼을 빼들었습니다. 지난해 7월부터 판매가 시작된 4세대 실손의료보험의 경우 영양 공급, 피로 해소, 노화 방지 등을 목적으로 한 영양제와 비타민 주사 등을 원칙적으로 보장하지 않도록 제도가 보완됐죠. 식약처 허가에 따른 효과를 보기 위해 치료받은 경우만 보험금을 지급하도록 한 겁니다. 하지만 아직 4세대 실손의료보험으로의 전환률 자체가 높지 않은 데다, 심사자가 비급여 주사제 청구 영수증을 모두 검토하는 것은 현실적으로 불가능하다는 지적이 나옵니다. 미용 관련 주사제는 대부분 10만원 이하의 소액 건인만큼, 일일이 확인 후 면책을 적용하는데 한계가 있다는 게 보험사 측의 설명입니다.가격 부풀리기·과잉 처방 안전성 논란도 실손의료보험으로 처리가 가능하다는 점 때문에 일부 병·의원에서는 주사제 가격을 부풀리는 사례도 빈번합니다. 급여 진료는 정부가 진료비의 가격이나 용량, 적정성 등을 통제하지만 비급여 진료는 사적 재화라는 이유로 의료기관에게 완전한 가격 결정 권한이 주어지기 때문입니다. 동일 진료, 동일 항목임에도 의료기관에 따라 가격 차이가 발생해 소비자 피해를 초래할 수 있다는 지적입니다. 안전성 논란도 끊이질 않습니다. 2015년부터 2018년까지 당국에 보고된 미용주사 부작용 이상사례는 모두 1378건에 달했습니다. 이 중 116건은 패혈증 쇼크 등 중대한 건강 이상을 일으킨 사례인 것으로 집계됐지요. “접근성 높아 도덕적해이 가능성… 비급여 관리 시급” 업계와 전문가들은 규제 사각지대에 놓인 비급여 주사제에 대한 대책이 필요하다고 입을 모읍니다. 비급여 진료비의 상한액을 설정하는 표준가격제도를 도입하고, 실손 비급여 청구에 대한 보험금 지급 심사 기준을 정하는 심의기구를 신설해야 한다는 주장입니다. 정수은 현대해상화재보험 책임전문위원은 “비급여 주사제는 실손의료보험 손해율의 주범인 백내장 수술보다 단가는 낮지만, 손쉽게 접근할 수 있다는 점에서 훨씬 쉽게 도덕적 해이 대상이 될 수 있다”면서 “결론적으로는 선량한 보험소비자들의 보험료가 올라가는 악순환이 될 수 있는만큼, 비급여 관리는 민간 보험사뿐만 아니라 공공기관 차원에서도 함께 이뤄져야 할 것”이라고 말했습니다.

최근 몇 년간 보험금 지급이 크게 늘며 실손보험금 누수 원인으로 지목된 백내장 수술을 둘러싸고 분쟁이 이어지자 보험업계가 대책 마련에 나섰다. 백내장 수술 관련 보험사기 제보자에게 포상금을 주는 제도를 연장하고, 선의의 피해자를 막기 위해 전담 콜센터를 운영한다는 계획이다. 6일 생명보험협회와 손해보험협회는 금융감독원과 함께 지난 4~5월 운영한 백내장 수술 관련 특별신고 포상금제도를 이달 말까지 연장한다고 밝혔다. 협회는 “제도 시행으로 문제 안과의 보험사기 불법행위가 드러나는 등 실효성이 입증됐다”며 “제도의 유효성이 입증되면 재연장도 적극적으로 고려할 것”이라고 설명했다. 협회에 따르면 전체 실손 지급보험금 중 백내장 수술 관련 지급보험금 비중은 지난해 9.0%에서 올해 1월 10.9%, 2월 12.5%, 3월 17.4%로 급증했다. 10개 손해보험사만 놓고 보면 지난해 전체 지급보험금 10조 4420억원 중 9514억원(9.1%)이던 백내장 비중이 올해 1~3월에는 2조 2244억원 중 2689억원(12.1%)으로 크게 늘었다. 하루 평균 청구액으로 보면 지난해 40억 9000만원에서 3월에는 110억원으로 급증했다. 업계에서는 백내장 수술이 실손보험 적자 주범이 된 이유를 과잉진료 탓이라고 봤다. 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 수술을 권하거나 단순 시력교정 목적의 렌즈 삽입술을 한 뒤 백내장 수술로 허위 진단서를 발행해 실손보험을 타낸 사례들이 늘었다는 얘기다. 업계와 당국은 과도한 보험금 지급 문제를 해결하기 위해 지난 4월부터 백내장 수술에 대한 실손보험금 지급 요건을 강화했다. 그러나 이 과정에서 백내장을 진단받은 뒤 의사의 권유로 수술을 했음에도 보험금을 지급받지 못하는 사례가 늘면서 최근 집단소송 움직임까지 나오고 있다. 소송을 준비 중인 법무법인 산지 최혜원 변호사는 “보험사에서 보험약관에 명시되지 않은 자료를 요구하거나, 수술을 한 병원에 증빙자료가 없는 경우도 있어 부당하게 보험금을 미지급받는 사례가 있다”고 설명했다. 협회는 이날 보험사별로 전담 콜센터를 운영하는 방안을 대책으로 내놨다. 콜센터에는 가입 실손보험 상품이 백내장 수술을 보상하는 상품인지를 비롯해 기타 실손보험금 청구 및 보험금 지급심사 절차 등에 관한 정보를 안내할 예정이다.

과잉진료 만연에 보험심사 강화 탓소비자 집단소송 등 단체행동 조짐금감원 “의료자문 남용 말라”공문복지부 빠진 TF 첫 회의 후 ‘잠잠’실손의료보험이 진통을 겪고 있다. 보험사들이 백내장 등의 보험금 지급 심사를 강화하면서 지급 거절 사례가 늘어나 민원이 폭증하자 금융 당국도 제동을 걸고 나섰다. 올해 초 실손보험금 누수를 막기 위한 정책협의체가 출범했으나 이렇다 할 대책을 내놓지 못하고 있는 사이 보험사와 소비자 간의 갈등의 골은 깊어지고 있다. 25일 손해보험업계에 따르면 올해 1분기 5대 손해보험사(삼성·현대·DB·KB·메리츠)의 실손의료보험 민원을 포함한 장기보장성보험 민원(보험사 자체 및 금융감독원 민원) 발생 건수는 모두 4657건으로, 지난해 같은 기간 3435건 대비 35.6% 늘어났다. 올해 초부터 손보업계에서 백내장에 대한 보험금 지급 심사를 강화한 영향이라는 분석이다.보험사들은 백내장과 관련한 과잉진료가 만연해 심사 강화가 불가피하다는 입장이다. 손보업계에 따르면 현재 실손의료보험을 판매 중인 손보사 10곳(메리츠·한화·롯데·MG·흥국·삼성·현대·KB·DB·농협)의 전체 실손보험 지급보험금 중 백내장이 차지하는 비중은 2018년 3.5%에서 2019년 4.9%, 2020년 6.8%, 지난해 9.1%, 올해 1~3월 12.5%로 계속 늘었다. 보험 가입자들은 의료기관의 과잉진료 책임을 소비자가 떠안고 있다며 반발한다. 법무법인 산지가 최근 온라인에 백내장수술비보험금 집단소송 원고 모집 공고를 내는 등 단체행동 조짐도 나오는 상황이다. 불만이 커지면서 금감원은 최근 생명·손보사들에 실손보험금 지급 심사 시 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 내려보냈다. 보험사들이 절차에 맞춰 의료자문을 진행했는지를 모니터링하는 등 관리·감독을 강화해 정당한 보험금 청구건에 대해 신속하게 보험금이 지급될 수 있도록 한다는 방침이다.그러나 근본 대책은 나오지 않고 있다. 금융 당국과 보험협회 등은 지난 1월 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체(TF)를 발족해 대책 마련에 나서기로 했으나 지난 2월을 끝으로 회의 개최조차 요원한 상태다. 실손보험 적자를 해결하기 위해서는 비급여치료에 칼을 대야 하지만 담당 부처인 보건복지부가 협의체에 참여하지 않아 출범 당시부터 논란이 됐다. 금감원은 지난달 보험사기 예방 모범 규준을 제시했으나 여전히 원칙론 수준에 머문다는 지적이다. 김헌수 순천향대 IT금융경영학 교수는 “현재 보험사 주도로 진행하는 의료자문을 건강보험심사평가원 혹은 공신력 있는 제3의 기관이 담당하도록 해 과잉진료를 방지하면서도 소비자의 신뢰를 얻을 수 있도록 해야 할 것”이라고 말했다.

#1. 코로나19 거리두기 방역 덕분에 일감이 늘어난 배달대행업체 A사. 배달료가 연일 올라 식당의 부담이 늘어나는 사정에 아랑곳없이 A사는 배달료를 현금으로 준 식당에 세금계산서를 발급하지 않는 방식으로, 배달료를 카드 결제하는 식당에 지급대행사를 통한 결제를 유도하는 방식으로 매출을 줄여 세금을 탈루했다. #2. 마스크를 제조하는 B의료용품업체. 거리두기 기간 매출이 100배 가까이 증가하자 사주 부부가 수백억원의 비정상적인 급여를 수취하고 실체도 없는 특허권 사용료를 지급받는 것처럼 꾸며 법인 자금을 빼돌렸다. 이렇게 유용한 돈으로 사주 일가는 법인 명의 슈퍼카와 호화 리조트를 이용하고, 수억원어치 명품을 구입하며, 고급 호텔에 묵는 사치를 즐겼다. #3. 브로커 조직과 결탁해 실손보험 가입자들을 환자로 모집한 C성형외과. 미용수술을 실손보험이 적용되는 치료 목적 수술로 변칙 처리한 이 병원은 약 200억원에 달하는 과세 매출을 면세 매출로 신고해 부가가치세를 탈루했다. 코로나19로 어려움을 겪은 많은 자영업자들과 다르게 A, B, C사처럼 오히려 코로나19 특수를 누리면서도 매출을 줄여 세금을 빼돌린 탈세자 89명을 대상으로 국세청이 세무조사에 착수한다고 3일 밝혔다. 매출을 누락시킨 배달대행업체, 불법대부업자, 보험사기 병의원, 법인 자금을 유용한 의료용품업체, 과장 광고를 한 유사투자자문사, 불법도박업체 등이 대상이다. 국세청은 경제 동향, 언론보도 등을 모니터링하고 유관기관 정보 분석을 통해 민생침해 탈세 분야를 점검해 조사 대상을 선정했다. 김동일 국세청 조사국장은 “코로나19 장기화로 대다수 국민이 힘겨운 시기를 보내고 최근엔 생활물가까지 급등해 서민경제의 어려움이 가중되고 있다. 하지만 일부 사업자들은 원가 상승을 빌미로 과도한 가격 인상이나 가격 담합 등으로 시장질서를 교란하며 폭리를 취했다. 이런 사실이 적발돼 민생침해 탈세자들에 대한 세무조사에 전격 착수했다”고 말했다. 국세청은 세무조사에서 고의적인 포탈 혐의가 확인될 경우 무관용 원칙에 따라 고발할 방침이다.

지난해 신규 계약 증가와 보험료 인상으로 실손보험 시장 규모가 커졌지만 백내장 수술 등이 급증하며 적자폭이 커진 것으로 나타났다. 2일 금융감독원이 발표한 ‘2021년 실손보험 사업 실적’에 따르면 지난해 말 기준 실손보험 보유 계약은 3550만건으로 전년(3496만건) 대비 1.6%(54만건) 증가했다. 보험료 수익도 같은 기간 10조 5000억원에서 11조 6000억원으로 10.4%(1조 1000억원) 늘었다. 그러나 신규 계약 증가와 보험료 인상(약 15% 내외)에도 지난해 손익이 2조 8600억원으로 전년(2조 5000억원) 대비 3600억이나 늘어난 적자폭을 보였다. 수익 대비 발생손해액을 의미하는 경과손해율도 113.1%로 전년(111.8%)대비 1.3%포인트 높아졌다. 금감원은 기존 1~3세대 상품 중심으로 자기부담 등 과잉의료 통제 장치가 부족해 손해율 악화가 지속되고 적자 폭이 심화되고 있다고 했다. 실제 전체 실손보험 상품의 22.1%를 차지하는 1세대 상품의 경우 경과손해율이 127.6%로 가장 높게 나타났으며 2세대 상품과 3세대 상품은 각각 109.4%, 107.5%였다. 출시된 지 6개월밖에 되지 않은 4세대 상품의 경우 경과손해율이 54.2%에 그쳤다. 비급여 부분에 대한 통제장치가 미흡한 점도 실손보험의 누수를 부추기고 있다. 2020년 비급여 진료 항목의 비중을 보면 도수치료 보험금은 전체 비급여 보험금 중 12.8%로 가장 높았고, 조절성 인공수정체(백내장 수술용 다초점렌즈)가 8.7%로 2위를 차지했다. 특히 전체 지급보험금 중 비급여 지급보험금 비중이 약 80%를 차지하는 의원급의 경우 백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체 진료가 전년대비 10.8%포인트 증가하기도 했다. 금감원은 이러한 문제를 해결하기 위해 향후 4세대 실손보험으로 전환이 활성화될 수 있도록 하겠다는 방침이다. 아울러 원하는 사람은 누구자 쉽고 저렴하게 계약을 전환할 수 있도록 온라인을 통한 계약전환을 유도하겠다고 했다. 신속한 보험금 지급을 위해 지급심사 감독을 강화하는 한편 보험금 누수를 막기 위해 보험사기 의심 청구건에 대해서는 엄격히 지급 심사할 수 있도록 지도할 예정이다.

방송인 박수홍(52)과 법적 다툼을 벌이고 있는 친형 측이 동생의 명의로 사망보험 8개에 가입해 논란인 가운데, 박수홍의 형수가 보험설계사 경력이 있는 것으로 전해졌다. 연예기자 출신 유튜버 이진호는 18일 유튜브를 통해 “박수홍의 형수 이모씨가 결혼 전 한 보험사에서 보험설계사로 있었다는 것을 확인했다”고 밝혔다. 그는 “이씨는 지인 상당수를 보험업계로 이끌 만큼 보험 관련 경력이 있었다”며 “(친형 측에) 보험에 대해 잘 아는 인물이 있었던 것으로 보이는 와중에 이 같은 제보가 왔고, 지인을 통해 확인했다”고 말했다. 이어 “박수홍의 명의로 가입된 보험 8개 모두 치밀하게 설계돼 있었다. 한두 개 보험사에서 다 가입한 게 아니고 다수의 보험사에서 각각 하나씩 가입돼 있었다. 형수가 있던 보험사 보험에도 가입돼 있었다”고 밝혔다. 당시 박수홍이 친형 부부의 권유에 따라 보험에 모두 가입했던 이유에 대해서는 “워낙 형과 형수를 믿어 제대로 파악을 않았다고 한다. 일정이 바쁘기도 했고 사망보험을 실손보험인 줄 알았다고 지인들에게 설명했다”고 전했다. 그러면서 “형과 분쟁 이후 가족은 모두 친형의 편에 서고 있다. 아버님과 어머님 모두 그렇다. 이런 상황 속에서도 박수홍은 어머니를 걱정하고 있다”며 안타까워했다. 앞서 박수홍의 친형 가족은 박수홍의 명의로 사망보험 8개를 들어놓은 것으로 알려져 논란이 됐다. 특히 이 가운데 일부 보험의 수혜자는 친형 가족이 지분을 100% 가진 회사였다. 박수홍은 30년 동안 100억원 가량의 출연료와 계약금을 떼였다며 친형 부부를 상대로 한 손해배상 청구소송을 진행 중이다.