‘제2의 국민건강보험’으로 자리잡은 실손의료보험료가 다음달부터 내려간다. 얼핏 보면 소비자 부담이 줄어드는 것 같지만 실상은 그렇지 않다. 병원 진료비에서 본인이 내야 하는 자기부담금(환자부담금)이 늘어서 보험료가 내려가는 것이기 때문이다. 보험료 인하분에 비해 본인 부담금 증가분이 더 커 병원비 실질 부담이 늘어날 것으로 보인다. 30일 보험업계에 따르면 새달부터 실손의료보험료가 2∼7% 인하된다. 의료비에서 고객이 내야 하는 자기부담금이 9월부터 10%에서 20%로 오르는 데 따른 조치다. 고객이 진료비를 더 내는 만큼 보험료를 조금 깎아 주는 구조다. 자기부담금이 오르는 대상은 비급여 의료비 부문이다. 통상 자기공명영상(MRI) 촬영 등 값비싼 치료·검진비가 해당된다. 급여 부문(기본적인 검사나 진료)과 달리 건강보험공단에서 일괄적으로 가격을 정하지 않았기 때문에 병원마다 비용이 제각각이다. ‘코에 걸면 코걸이, 귀에 걸면 귀걸이’라는 비난이 끊이지 않는 이유다. 금액이 큰 데다 보험사가 대부분 비용을 부담하다 보니 ‘과잉 진료’ ‘의료 쇼핑’ 논란도 뒤따랐다. 이런 문제점을 감안해 고객 부담금을 높여 보험사 부담을 줄이는 대신 보험료를 다소 낮춘 것이다. 고객 입장에서는 불리해질 소지가 다분하다. 예컨대 한 달에 실손보험료 1만 4000원(삼성화재 단독형 자기부담금 10% 상품)을 내는 40대 남성의 경우 보험료가 5% 인하되면 할인액은 700원이다. 그런데 비급여 의료비가 5000만원이 나왔다고 치자. 기존엔 환자부담금이 10%였으니 500만원을 내야 했지만 새달부터는 20%인 1000만원을 내야 한다. 물론 병에 걸리지 않으면 ‘이득’이다. 하지만 보험료 할인 폭보다 정작 중요한 진료비 부담이 더 커졌다는 점에서 보험료 인하 소식에 마냥 박수칠 일은 아니라는 게 전문가들의 지적이다. 보험업계가 “(자기부담금이 오르기 전에) 막차 타라”며 절판 마케팅을 벌인 것도 이와 무관치 않다. 김대환 동아대 경제학과 교수는 “의료기관이 부르는 게 값인 ‘비급여’에 대한 체계적인 관리가 무엇보다 중요한데 금융 당국은 몇 년째 중장기 대책으로만 밀쳐 놓고 있다”고 비판했다. 김 교수는 “의료비 증가율이 세계 최고 수준인 상황에서 자기부담금 인상 등의 단기 처방만 내놓을 게 아니라 보건복지부 등 관계 부처 협의를 통해 비급여 심사 위탁 등 정부가 근본적인 해결책을 내놓아야 한다”고 강조했다. 백민경 기자 white@seoul.co.kr

오는 9월부터 현행 6인실 위주의 병실이 4인실 위주로 개편되고, 건강보험이 적용되는 일반병상 수가 늘어난다. 보건복지부는 7일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열어 선택진료·상급병실 개편에 따른 건강보험 수가 개편 방안 등을 의결했다고 밝혔다. 정부는 선택진료비, 상급병실료, 간병비 등 이른바 ‘3대 비급여’ 제도 개선을 추진 중이다. 이날 건정심에서 의결된 것은 올해 실행계획이다. 정부는 우선 현재 총병상의 50% 수준인 상급종합병원과 종합병원의 일반병상 의무 확보 비중을 70%까지 올리기로 했다. 대형병원에 일반병상이 적어 원하지 않는데도 큰돈을 내고 1~2인실에 입원하는 것을 막기 위해서다. 서울대병원 등 이른바 ‘빅5’ 병원은 일반병상 비중이 평균 62.3%에 불과하다. 2012년 국민건강보험공단 조사에 따르면 환자들의 비자발적 상급병실 이용률은 평균 60%다. 다만 일반병상을 확대하다 보면 다인실이 늘어나 감염에 취약해질 수 있다는 지적에 따라 6인실 위주의 혼잡한 일반병상을 4인실 위주로 개선한다. 적어도 전체 병상의 50%를 6인실로 둬야 한다는 기존 ‘6인실 병상 최소 확보 의무’는 폐지한다. 또 일반병상이 돼 고액 급여를 받을 수 없게 된 1~3인실은 4인실로 전환하기보다 감염 환자 등 단독 입원이 필요한 환자를 위해 ‘격리실’로 운영할 계획이다. 병원이 손해를 보지 않도록 격리 수가(의료행위에 대한 대가)도 현실화한다. 이는 메르스(중동호흡기증후군) 이후 달라진 조치들이다. 상급종합병원의 선택의사 지정비율은 현재 80%에서 67%로 낮춘다. 상급종합병원의 주요 진료과는 이른바 ‘특진비’를 내야 하는 선택의사가 대부분이어서 그동안 환자 상당수가 의지와 상관없이 선택진료를 이용할 수밖에 없었다. 정부는 405개 의료기관의 선택진료의사 1만 387명 중 2314명(22.3%)이 일반의사로 전환되고 연간 2212억원의 환자 부담이 감소할 것으로 내다봤다. 어느 진료과든 좀더 저렴하게 진료받을 수 있는 일반의사가 5명 이상 배치된다. 정부는 2년에 걸쳐 선택의사 지정비율을 ‘80%→67%(2015년)→33%(2016년)’ 순으로 서서히 낮출 계획이다. 10월부터는 병원 식사의 질을 높이고자 식대 수가를 인상한다. 이렇게 되면 환자가 부담해야 할 돈이 일반식은 한 끼니에 90~220원, 치료식은 한 끼니에 320~650원 정도 늘어나게 된다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

Q 진료비 영수증 내역에서 급여와 비급여는 어떻게 구분하나요? A 진료비 영수증은 크게 ‘급여’와 ‘비급여’로 구분하며, 급여는 ‘일부 본인 부담’과 ‘전액 본인 부담’으로 구분해 각 진료 항목별 금액을 표기하고 있습니다. 일부 본인 부담은 입원 또는 외래의 본인 부담률에 의해 진료비 일부를 환자 본인이 부담하는 항목을 말합니다. 전액 본인 부담은 건강보험이 정한 진료비를 환자가 전액 부담하는 것이며, 비급여는 의료기관이 정한 진료비를 환자가 전액 부담하는 것입니다.

Q)신생아의 선천성 기형을 발견하기 위한 선별검사도 건강보험이 적용되나요? A)출산 전 선천성 기형을 발견하기 위한 트리플 테스트와 쿼드 테스트에는 건강보험이 적용되며, 초음파 검사나 유전학적 양수검사 등 기타 건강검진의 범주에 속하는 검사 항목은 건강보험 대상에서 제외됩니다. 또한 출산 후 실시하는 유전자 대사 질환 검사 등 다양한 선별검사는 신생아의 상태나 질환, 검사 방법별로 급여·비급여 기준을 정하고 있어 사전에 의료 기관과 충분히 상담한 뒤 진료를 받으시기 바랍니다.

35세 이상 고위험 임신부는 1일부터 평소 내던 입원진료비의 절반만 부담하면 된다. 입원 시 지불해야 할 건강보험 법정 본인부담금이 진료비의 20%에서 10%로 줄어들기 때문이다. 35세 미만 임신부 중에서도 고혈압, 당뇨, 조기진통 등으로 입원한 임신부는 같은 혜택을 받을 수 있다. 임신 20주 이후 조기진통, 분만출혈, 중증 임신중독증 등 3대 고위험 임신 질환 진단을 받고 입원한 임신부는 정부가 건강보험 재정 대신 별도의 예산을 투입해 지원한다. 3대 고위험 임신부의 비급여 본인부담금이 한 해 50만원을 초과할 경우 90%까지 지원할 계획이다. 임신부 1인당 지원 한도는 300만원이다. 다만 3대 고위험 임신부가 혜택을 받으려면 전국 가구 월평균소득 150% 이하 가구원이면서 9월 30일까지 분만하고, 진료내역 등 세부 기준을 충족해야 한다. 신청하려면 임신부 본인이나 가족이 보건소 또는 산부인과 병·의원에 비치된 지원신청서를 작성해 분만일로부터 3개월 이내에 거주지 관할 보건소에 제출하면 된다. 우리나라 임신부 가운데 27%는 고위험군이며, 보건복지부 조사 결과 고위험 임신부는 산전관리부터 분만까지 일반 산모보다 205만원 정도 많은 진료비를 내고 있다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

내년도 건강보험료가 올해보다 0.9% 오른다. 2010년 이후 최저 수준의 인상 폭이다. 보건복지부는 29일 건강보험정책심의위원회를 열고 내년도 직장가입자의 건강보험료율을 0.9% 인상한다고 밝혔다. 이에 따라 직장가입자의 보험료율은 현행 보수월액의 6.07%에서 6.12%로, 지역가입자의 보험료 부과점수당 금액은 현행 178.0원에서 179.6원으로 인상된다. 보험료율 조정으로 실제로 직장가입자가 내는 월평균 보험료는 올해 9만 7630원에서 9만 8509원으로 879원 오르게 된다. 지역가입자의 월평균 보험료는 올해 8만 5013원에서 8만 5778원으로 765원 증가할 전망이다. 건강보험료는 2009년 동결된 이후 2010년 3.9%, 2011년 5.9%, 2012년 2.8%, 2013년 1.6%, 2014년 1.7%, 2015년 1.35% 인상됐다. 복지부는 “건강보험 보장성을 확대하는 데 필요한 재정과 메르스(중동호흡기증후군) 사태 관련 응급실 격리 수가 신설 등을 고려하면서도 국민의 보험료 부담을 감안해 보험료율을 결정했다”고 밝혔다. 향후 인구 고령화에 따른 의료수요 증가, 4대 중증질환(암·심장질환·뇌혈관질환·희귀난치성질환) 보장 강화, 3대 비급여(상급병실료·선택진료비·간병비)의 급여화 등 국정과제 이행과 보장성을 확대하는 데 필요한 1조 6000억원은 건강보험 누적 재원을 일부 활용해 충당하기로 했다. 현재 건강보험 누적 흑자는 12조 8000억원이며, 메르스 감염 우려로 병원을 이용하는 사람이 줄어 흑자 규모는 더 늘어날 것으로 전망된다. 정부도 이 점을 고려해 보험료율 인상 폭을 최소화한 것으로 보인다. 김종명 내가만드는복지국가 건강보험하나로팀장은 “흑자 재정이 충분하기 때문에 건강보험 보장성을 대폭 끌어올릴 수 있다고 본다”며 “먼저 국민에게 건강보험 보장성 확대 효과를 경험하게 하고, 추후 보험료 인상을 통해 재정을 확보해야 한다”고 말했다. 정부는 내년부터 제왕절개 분만 시 본인부담금을 현행 20%에서 10%로 경감하거나 아예 면제하고, 현재 비급여인 임신초음파와 분만실 1인실 이용에도 보험을 적용할 계획이다. 또 신생아 집중치료 과정에서 발생하는 초음파·주사제 등 비급여도 급여화할 방침이다. 산부인과가 부족한 분만 취약지에 거주하는 임신부에게는 출산진료비(고운맘카드)를 20만원 추가 지원한다. 결핵 치료비는 전액 건강보험에서 지원하기로 했다. 의원급 의료기관 의사 1인당 하루 진찰 횟수가 75건을 초과하면 진찰료를 차감하는 ‘진찰료 차등제’는 당분간 유지하기로 했다. 복지부 관계자는 “폐지해야 할 정도로 과도한 규제는 아니라는 의견이 많았다”고 설명했다. 이 제도는 이른바 ‘3분 진료’를 막기 위해 도입됐다. 정부는 진료 횟수가 과도하게 많은 의료기관에 한해 진료 횟수를 공개하도록 하는 대안 등도 검토 중이다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

인천 남동구의 G병원은 2012년 두 차례에 걸쳐 환자 K씨의 점을 제거하고 비급여 진료비로 10만원을 받았다. 그러나 진료기록부에는 ‘상세불명의 피부 양성 신생물’이라는 전혀 다른 병을 진료한 것처럼 기재하고서 요양급여를 이중 청구했다. G병원은 이런 방법으로 20개월간 5800여만원의 급여를 부당하게 챙겼다. 국민의 보험료로 호주머니를 채워 온 셈이다. 보건복지부는 이렇게 건강보험 요양급여비용을 거짓 청구한 요양기관 명단을 28일 공개했다. 의원 5곳, 한의원 1곳, 약국 1곳 등 모두 7곳이다. 이들이 거짓 청구한 금액은 모두 2억 400만원이며, 2개 의료기관이 각각 최고 5000만원 이상을 챙겼다. 적발된 기관의 이름, 주소, 대표자 성명, 위반 행위 등은 28일부터 12월 27일까지 6개월 동안 복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 지방자치단체 및 보건소 홈페이지에 공개된다. 복지부는 “거짓·부당 청구가 의심되는 기관에 대해 현지 조사를 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격하게 집행하겠다”고 밝혔다. 복지부는 요양기관이 부당하게 건강보험 요양급여비용을 청구하면 청구한 부당이득금을 전액 환수하며, 최고 1년 이내의 업무정지처분을 내린다. 요양급여를 거짓으로 청구한 곳에 대해서는 국민건강보험법상 명단 공표, 의료법 및 약사법상 면허자격 정지처분, 형법상 형사고발 조치 등이 내려진다. 거짓으로 청구한 금액이 1500만원 이상 또는 거짓 청구비율이 전체 급여청구액의 20% 이상인 요양기관은 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 명단을 공표한다. 홍인기 기자 ikik@seoul.co.kr

‘일등맘 클럽의 회원이 되세요.’ 금천구 다문화가족지원센터는 뉴연세여성병원과 함께 이달 24일부터 11월 18일까지 결혼이민여성들을 대상으로 일등맘 클럽을 운영한다고 15일 밝혔다. 구 관계자는 “일등맘 클럽은 문화와 언어 차이로 한국에서의 임신과 출산·양육에 어려움을 토로하는 결혼이민여성들이 늘어나면서 이들에게 올바른 정보와 교육을 제공하기 위해 마련됐다”면서 “보건소 등을 중심으로 임신과 출산 관련 교육이 진행되고 있지만 한국어가 능숙한 이들을 중심으로 수업이 진행되다보니 결혼이민여성의 경우 수업 내용을 따라가기가 어려운 측면이 있었다”고 설명했다. 수업은 매주 수요일 오후 1시 금천 다문화가족지원센터 2층 교육장에서 진행된다. 6번에 걸쳐 진행되는 교육은 ▲임산부의 영양교육과 태교 ▲임신주수별 필수검사 ▲분만교육 ▲신생아 돌보기 ▲영유아 예방접종 ▲베이비 마사지 등으로 구성됐다. 구 관계자는 “임신·출산·양육 관련 교육은 물론 일반적인 여성건강관리까지 다양한 내용으로 프로그램을 구성했다”면서 “특히 ‘우리가족 사진촬영 대작전!’ 등을 통해 가족들 간의 유대감을 강화할 수 있는 이벤트도 마련했다”고 전했다. 강의는 뉴연세여성병원 소속 전문가가 맡는다. 또 교육참여자 40여명에게는 무료 가족사진 촬영도 지원한다. 이와 함께 차상위계층 결혼이민여성은 뉴연세여성병원에서 산과의 비급여 진료비 20%와 부인과 비급여 진료비 10%를 감면받을 수 있다. 구 관계자는 “적지 않은 결혼이민여성들이 경제적 부담 때문에 제때 산부인과를 찾지 못한다는 지적이 있어 지역의 병원과 협력체계를 구축하게 됐다”고 설명했다. 장진경 센터장은 “결혼이민여성 스스로가 자신과 아이의 건강을 관리하고 돌볼 수 있는 존재로 자리 잡아야 한다”면서 “일등맘 클럽에 많이 참석하셔서 가족의 건강과 행복을 챙기는 즐거운 시간이 되시기를 바란다”고 전했다. 김동현 기자 moses@seoul.co.kr

성동구 의료소외계층은 오는 7월부터 비급여 진료비용의 20%를 할인받게 된다. 구는 기초생활수급자 등 의료비 부담을 덜어주기 위해 지역 의료기관과 진료비 할인협약을 15일 체결한다. 의료직능단체(성동구 의사회, 치과의사회, 한의사회)와 병원급 민간의료기관(한양대병원, 서울마이크로병원, 서울연세병원, 서울중앙병원, 서울프라임병원, 제인병원), 공공의료기관(서울시 동부병원, 서울시 장애인치과병원) 등 11곳이 협약에 참여한다. 협약은 의료소외계층 의료비 지원을 위한 상호 간 공동노력, 성동형 의료복지 연계에 따른 환자의뢰 및 의뢰환자에 대한 상호 간 의료정보 공유, 상호 간 협력기관 안내 및 홍보 등의 내용을 담았다. 협약을 맺은 의료기관에서 치료 목적의 진료를 받을 경우 감면 혜택을 받을 수 있다. 자기공명영상(MRI) 검사와 치과보철, 임플란트 등도 감면대상이다. 지원대상은 구 복지대상자 중 기초생활수급자와 한부모가족, 우선돌봄차상위자, 장애인연금 수급자, 장애인수당 수급자, 경제적 여건을 고려해 구청장이 도움을 요청한 주민 등 1100명이다. 구는 협약체결을 위해 지난해 11월 성동형 의료복지 태스크포스(TF) 팀을 구성했다. 의료직능단체와 병원들을 찾아가 사업취지를 설명하고 참여를 이끌어냈다. 정원오 구청장은 “이번 협약 체결로 의료와 복지가 연계된 성동형 의료복지체계의 발판이 마련됐다”며 “민간의료기관의 공공의료 참여로 의료소외계층의 의료비 부담이 줄고 의료 접근성은 높아질 것으로 기대한다”고 말했다. 홍혜정 기자 jukebox@seoul.co.kr

지난 1월 무릎 통증에 시달리던 A(61)씨는 동네 병원에서 찍은 자기공명영상(MRI) 사진을 CD에 담아 서울대병원에 제출했다. 대학병원에서 MRI를 찍으면 동네병원보다 비쌀 뿐 아니라 오래 기다려야 하기 때문에 동네 병원을 이용했다. 그러나 막상 병원에서 진료내역서를 받아 든 A씨는 눈을 의심했다. ‘진단 판독료’ 항목으로 13만원이나 청구됐기 때문이다. A씨는 “MRI에 ‘판독료’라는 게 있는 줄 처음 알았다”면서 “미리 알려 주지도 않아 황당했는데 너무 비싸기까지 하다”고 분통을 터뜨렸다. 21일 의료 관련 인터넷 커뮤니티와 종합병원 등에 따르면 하급병원에서 찍은 MRI를 갖고 상급병원을 찾았다가 비싼 판독료 때문에 낭패를 보는 사례가 잇따르고 있다. 다른 병원에서 가져온 필름을 판독만 해 주고 받는 대가치고는 지나칠 정도로 비싼 데다 금액 자체도 병원에 따라 적게는 8만원에서 많게는 28만원까지 제각각인 탓이다. 외부병원 필름 판독은 이중 촬영에 따른 환자 및 보호자의 불편과 경제적 부담을 줄이기 위해 2002년부터 보건복지부 고시로 시행됐다. 외부에서 촬영한 필름을 제출하면 주치의가 판단해 수술 등을 위한 자세한 판독이 필요한 경우 영상의학과에 의뢰한다. 그러나 이 과정에서 비용이 발생한다는 사실을 환자에게 미리 알려 주는 병원이 거의 없어 불만을 키우고 있다. 특히 MRI 촬영 및 판독료는 암, 뇌혈관·척추 질환 등을 제외하고는 의료보험이 적용되지 않는 비급여 항목이다. 실제 대형 병원들은 8만~28만 5000원까지 MRI 판독료를 받고 있다. ‘비급여’ 항목은 환자에게 미리 고지하게 돼 있지만 주요 병원들은 홈페이지에 가격을 기재하는 것으로 대신하는 경우가 많다. 한 대형 병원 관계자는 “간호조무사가 진료 일정을 안내하며 ‘영상의학과에 판독을 의뢰하게 될 경우 판독료가 추가 발생할 수 있다’고 알려 주게 돼 있다”고 밝혔지만 관련 커뮤니티에는 고지를 듣지 못했다는 항의가 많다. 복지부 관계자는 “비급여 항목이 매우 많아서 모든 것을 구두로 알려 줘야 할 의무는 없다”며 “책자나 홈페이지 게시 등으로 알려 주면 된다”고 말했다. 하지만 전문가들은 비급여 비용을 홈페이지에만 기재하는 방식에는 문제가 있다고 지적한다. 특히 외부 병원 필름 판독료처럼 환자가 존재 유무를 잘 모르는 항목은 사전에 동의를 구하는 과정이 필요하다는 얘기다. 김준현 건강세상네트워크 대표는 “가격 차이는 곧 의료 품질의 차이로 이어져야 하는데 3배 격차가 날 만큼 MRI 판독 능력에 차이가 있는지는 의문”이라고 밝혔다. 남은경 경제정의실천시민연합 사회정책팀장은 “환자들은 (기본적으로 진료 행위는) 의료보험이 적용된다고 본다”며 “미리 비용을 알려 주고 판독에 대한 동의를 구해야 한다”고 말했다. 이슬기 기자 seulgi@seoul.co.kr

국가재정과 개인이 분담하는 국민 의료비는 해마다 증가하고 있지만, 의료 서비스의 질은 부실한 것으로 나타났다. 감사원은 지난해 6월 보건복지부와 국민건강보험공단 등을 대상으로 의료 서비스 관리실태를 감사한 결과 우리나라 국민 의료비는 총 91조 2000억여원이나 되지만 의료의 질, 환자의 안전, 의료비 지출에서 철저한 관리가 필요하다고 14일 밝혔다. 우리나라 1인당 의료비의 연평균 증가율(2000~2009년)은 9.3%로 경제협력개발기구(OECD) 국가의 평균(4.1%)보다 2.3배 높았다. 인구 1000명당 병상 수는 9.6개로 OECD 국가 중 2위, 자기공명영상촬영장치(MRI) 보유대수는 6위를 차지했다. 국민 의료비 지출이나 고가의 의료설비는 선진국에 결코 뒤지지 않는 셈이다. 그러나 의사와 간호사의 수는 각각 2.1명, 4.7명으로 OECD 평균의 절반 수준에 그쳤다. 의료 서비스 질을 가늠할 수 있는 ‘성인천식의 예방 입원율’은 29위, ‘만성폐색성(COPD) 입원율’ 17위, ‘급성심근경색 치명률’ 23위, ‘유방암 검진율’ 21위 등으로 낮았다. 감사원은 이 같은 원인 중 하나로 대부분의 의료기관이 효율적이고 체계적인 진료 계획인 ‘표준진료지침’을 운영하지 않는 점을 지적했다. 서울대병원은 163개 표준진료지침을 자체 개발했는데, 나머지 525개 병원에 비해 진료비(3종 표본)의 경우 162만원으로 42만원이 덜 들었고, 입원일수도 3.6일로 2.5일이 적었다. 아울러 영국 등 선진국처럼 ‘의료오류 보고·학습시스템’을 운영함으로써 진료 계획의 차질, 환자 위해 정도 등이 환자에게 전달돼야 한다고 감사원은 지적했다. 특히 의료 기관에서 환자에게 진료 단가가 높은 비급여 항목에 관한 정확한 정보를 제공하지 않기 때문에 955개 비급여 진료 항목의 병원별 가격 차이가 7.5배에 이른다. 5개 공공의료기관의 경우 급여 진료비를 비급여로 처리해 2012년 환자 13만여명으로부터 23억원을 부당징수했다고 감사원은 밝혔다. 김경운 전문기자 kkwoon@seoul.co.kr

# 주부 A씨는 지난해 3월 지인의 권유로 실손의료보험에 가입하면서 중복 가입 여부를 확인하고 서명했다. 2011년 실손의료비 특약에 든 사실을 알았지만, 보장이 늘어날 수 있다는 설명에 추가 가입하기로 한 것이다. 매달 두 보험사에 9000원과 1만 1000원씩 납입하던 A씨는 올해 초 손목을 다쳐 입원치료비 100여만원이 들었지만 보험금은 한 보험사에서밖에 받지 못했다. 병원비가 최대 보장한도(5000만원)를 넘지 않아 중복 청구가 안 된다는 설명이 돌아왔다. A씨는 “처음부터 그렇게 제대로 설명을 해 줬어야 했는데 보장 한도가 늘어단다기에 (치료비를) 두 배로 받을 수 있는지 알았다”고 분통을 터트렸다. 실손의료보험을 두 개 이상 든 ‘중복 가입자’가 160만명에 이르는 것으로 나타났다. 실손보험은 생명보험과 달리 아무리 많이 들어도 실제 들어간 의료비만큼만 보험금이 나오기 때문에 금융 당국은 2009년부터 상품 가입 전 반드시 중복 여부를 확인하도록 하고 있다. 하지만 보험사(보험설계사)의 미흡한 설명과 고객의 부주의 등이 겹쳐 중복 확인이 요식 절차에 그치고 있다. 최근에는 거액의 병원비가 나올 가능성 등에 대비해 일부러 중복 가입하는 고객도 생겨나고 있다. 하지만 특별한 경우가 아닌 한 실손보험에 중복 가입하는 것은 소비자에게 손해라는 게 대다수 전문가들의 조언이다. 서울신문이 13일 민병두 새정치민주연합 의원실과 함께 금융감독원, 생명·손해보험협회에 확인한 결과 올 2월 말 기준 158만 7604명이 실손보험에 중복 가입했다. 지난해 12월 2만 5470명에 이어 올해 1월 1만 2998명, 2월 1만 4197명 등 매달 1만~2만명이 중복 가입하는 실정이다. 가장 큰 이유는 “잘 몰라서”다. 한 보험사 관계자는 “2009년 실손보험 중복 가입이 사회문제로 떠올라 중복 여부를 반드시 확인하고 있지만, 일부 보험설계사들이 실적을 의식해 제대로 설명을 안 하거나 (충분히 설명을 해 줘도) 고객들이 제대로 이해를 못하는 경우가 많다”고 털어놓았다. 특히 회사가 알아서 단체보험을 든 경우에는 고객이 이런 사실을 모르고 중복 가입하는 경우가 적지 않다. 공제조합이나 단체보험 가입 여부는 지난해 10월부터 보험개발원 홈페이지(www.kidi.or.kr)를 통해 확인이 가능해졌다. 보험사별로 들쭉날쭉하던 실손보험의 보장 범위는 2009년 금융 당국의 지도로 표준화(통원치료비 1일 30만원, 입원치료비 연간 5000만원 한도)됐다. 최대 보장 한도가 5000만원이다 보니 병원비가 그 이상 나올 때를 대비해 ‘의도적으로’ 여러 개 실손보험에 드는 고객도 있다. 예컨대 병원비가 6000만원이 나왔다고 하면 실손보험을 하나만 든 고객은 5000만원밖에 보험금을 못 받지만 두 개를 든 고객은 6000만원을 다 받을 수 있다. 이런 이유로 실손보험에 중복 가입했다는 회사원 박모씨는 “최근 비급여 진료 항목이 많아지면서 의료수가가 올라가는 추세인 데다 물가 상승 등에 대비해 추가 가입했다”고 말했다. 이태열 보험연구원 금융정책실장은 “병원비가 5000만원 이상 나온다면 실손보험을 여러 개 들 필요가 있지만 일상생활에서 그런 경우의 수는 많지 않을 것”이라며 “2009년 표준화 조치로 실손보험이 사실상 대동소이해졌기 때문에 굳이 중복 가입할 필요가 없다”고 말했다. 큰 실익이 없으면서 보험료만 이중으로 나간다는 것이다. 따라서 보험사들의 설명 의무를 강화하고 단체 실손보험의 경우 다른 종류의 보험 선택이 가능하도록 대안을 강구해야 한다고 이 실장은 지적했다. 민 의원은 “금융 감독 당국이 (중복 가입을 방조하는) 실손보험 불완전판매 실태를 점검하는 등 관리 감독을 철저히 해야 한다”고 강조했다. 신융아 기자 yashin@seoul.co.kr 백민경 기자 white@seoul.co.kr

앞으로 산재 요양 노동자가 의사를 선택해 진료받을 때 부담하는 선택진료비와 상급 병실 차액분을 자비로 내지 않아도 된다. 지금까지 선택진료비, 상급병실료 차액은 비급여항목에 해당해 노동자가 비용을 부담했다. 고용노동부는 산재보험 요양급여 산정기준을 개정해 이달부터 적용한다고 31일 밝혔다. 개정안에 따르면 선택진료비 추가비용 중 부담이 높은 수술, 마취, 진찰, 방사선특수영상진단(CT 및 MRI 제외) 등 주요 진료항목이 산재보험 요양급여 지급 대상에 포함됐다. 아울러 산재 노동자가 여유 병상이 없어 상급 병실을 이용하는 경우에도 요양급여로 지원한다. 지금까지는 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없어 상급 병실을 이용한 경우에만 사용료 차액을 요양급여로 지급했다. 현재 척추·손목관절 등 일부 부위에 대해서만 지원하던 MRI 촬영도 앞으로는 부위 제한 없이 의학적인 필요에 따라 검사할 수 있도록 급여 범위가 확대된다. 이 밖에도 재활의학과 의사를 포함한 전문가 4명 이상이 참여하는 재활치료팀 회의료, 외상성 뇌손상환자나 실어증환자에게 실시하는 보스톤사물이름대기 검사 등도 요양급여 지급 대상에 추가됐다. 홍인기 기자 ikik@seoul.co.kr

지난 10일 서울 중구 금융위원회 앞. 대한의사협회장 선거에 출마한 한 후보가 “금융 당국의 갑질에 분노한다”며 1인 시위를 벌였다. 금융위가 실손의료보험금을 환자가 아닌 병원이 보험사에 직접 청구하도록 하는 움직임을 보인 데 따른 것이다. 금융위는 “국회와 관련 부처 등과 협의 중”이라며 아직 ‘먼 이야기’라고 한발 물러섰지만 보험사와 대한의사협회(의협) 등 유관기관 간 논란은 거세지고 있다. 현재는 환자가 병원에서 진료를 받으면 보험사에 보험금을 청구하고 심사를 거쳐 치료비를 돌려받는다. 하지만 이 방안이 도입되면 병원이 직접 보험사에 보험금을 청구하고 보험사가 환자에게 돈을 돌려준다. 건강보험심사평가원(심평원) 같은 제3의 기관이 보험금 심사를 맡게 될 것으로 보인다. 보험사와 시민단체들은 “환자가 일일이 서류를 안 떼도 돼 편해지는 데다 가입자가 귀찮아서 포기했던 1만원 이하 소액 진료비 청구 등이 늘 것”이라며 결국 금융소비자를 위한 정책이라고 주장한다. 그렇다면 의료기관과 의협의 반대 논리는 무엇일까. 서인석 의협 보험이사는 “국민건강보험은 준조세 성격을 띤 사회보험제도인 만큼 중간 수준의 ‘평균 진료’를 권장하는 것이고, 민간보험을 별도로 드는 것은 건강보험에서 보장되지 않는 비급여 진료나 최상의 서비스를 받으려고 하는 것”이라면서 “결국 보험사 압박에 내 돈을 별도로 내고도 보험사가 원하는 ‘저질 진료’를 받게 될 것”이라고 반박한다. 예컨대 팔이 찢어졌을 때 흉터가 안 남는 비싼 실을 쓸 수 있는데도 진료비 적정성과 보험사 반발에 눌려 저렴한 실을 쓰는 등 ‘꼭 필요한 수준’의 치료만 받게 될 것이란 이야기다. 두 번째는 개인정보 유출 우려다. 심평원에 모인 개인·건강 관련 정보를 보험협회나 보험사들이 상품개발 등을 위해 금융위 등을 거쳐 가져가려고 할 수 있다는 것이다. 더욱이 의협은 “서류 청구대행 비용도 결국엔 가입자가 부담하게 된다”고 주장한다. 또 기존 질병 전력이 있어 보험 적용이 안 되는 환자가 진료 후 사라질 경우엔 병원이 속수무책이라고 말한다. 하지만 시민단체와 보험사들은 ‘코에 걸면 코걸이’ 식의 비급여 진료비 산정에 가이드라인을 만들 수 있어 당국이 실손보험 보험금 청구 및 지급 체계에 손을 대려는 것이라고 반박한다. 일정 기준이 생겨야 과잉 진료가 줄고 의료비도 줄어 보험료가 내릴 것이란 계산이다. 조남희 금융소비자원 대표는“어느 병원에선 목 디크스 사진 찍고 주사 맞는데 100만원이 들고, 다른 병원에선 20만원이면 충분하다고 한다. 정확하게 심사해 줄 기관이 필요한 것은 사실”이라며 “합리적 보험료 산출에도 도움이 될뿐더러 보험 청구가 힘든 노인 등 금융취약계층에 꼭 필요한 정책”이라고 강조했다. 이는 보험사의 경영 사정과도 무관치 않다. 손해보험 업계 관계자는 “비급여 가격이 중구난방이다 보니 실손보험 손해율이 엄청나다”고 설명했다. 손해율은 받은 보험료 중 지불한 보험금의 비율이다. 손보협회에 따르면 2010년 114.7%였던 손보업계의 실손보험 손해율은 지난해(10월 말 기준) 130%대까지 급증했다. 받은 보험료보다 더 많은 돈이 보험금으로 나가고 있다는 뜻이다. 하지만 이 같은 공방전에 금융 당국은 조심스러운 입장이다. 금융위 관계자는 “보험사나 의료기관 어느 쪽 편을 들려는 생각은 전혀 없다”면서 “우리는 국민만 보고, 가입자들이 조금이라도 편할 수 있는 방안을 찾아 나갈 것”이라고 밝혔다. 이어 “우선은 실손보험 보험료 인하 방안 등 종합대책을 올해 안에 만들 계획”이라고 덧붙였다. 백민경 기자 white@seoul.co.kr

법인이 운영하는 종합병원 이상 의료기관의 건강보험 진료비는 정보공개법상 공개 대상이라는 법원 판결이 나왔다. 종합병원 대부분이 전체 매출 규모 등 회계자료를 공시하고 있는 만큼 건강보험 진료비가 공개되면 각 병원의 비급여 진료(MRI, 상급병실, 선택진료 등) 내역과 수익 규모도 추정할 수 있어 주목된다. 서울행정법원 행정14부(부장 차행전)는 경제정의실천시민연합 활동가 남모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 정보비공개 처분 취소 소송에서 원고 승소 판결했다고 8일 밝혔다. 남씨는 지난해 4월 법인이 운영하는 종합병원 이상 의료기관에 대한 최근 5년간 건강보험 진료비(급여비, 본인부담 구분)를 공개해 달라고 공단에 청구했다. 급여 진료는 환자 측이 진료비 일부를 부담하고, 나머지는 공단이 지급하는 진료를 뜻하고, 비급여 진료는 환자 측이 전액 부담하는 것을 말한다. 하지만 공단은 보호해야 하는 영업정보이거나 비밀사항이라며 비공개 결정을 내렸다. 또 해당 정보가 공개되면 병원 서열화의 우려가 있다는 단서도 달았다. 하지만 법원 판단은 달랐다. 재판부는 “국민이 납부하는 보험료를 재원으로 지급되는 건강보험 진료비 내역에 대한 공익적 감시의 필요성이 더 크다”고 판시했다. 또 “해당 정보 공개를 통한 병원 서열화로 환자 쏠림 현상 등 부작용이 우려될 수 있으나, 한편으로는 건전한 경쟁으로 의료 서비스 질을 개선하도록 유도해 얻는 이익도 있다”고 덧붙였다. 경실련은 이번 판결이 병원 경영의 투명성 확보와 의료 공공성 강화의 발판을 마련했다고 평가했다. 경실련은 “그동안 종합병원이 급여와 비급여 진료로 얻는 수익을 전혀 공개되지 않아 재무제표 왜곡이 심각했고, 정부와 공단은 왜곡된 자료를 근거로 건강보험 수가를 책정했다”고 주장했다. 그러면서 “건강 보험료가 인상돼도 보장률은 60% 수준으로 제자리인 반면, 병원들은 경영이 어렵다며 수가 인상을 요구하고 비급여 진료를 늘리고 있다”며 “이번 판결로 해마다 가중되는 국민 의료비 부담이 완화되는 효과가 있길 기대한다”고 덧붙였다. 이정수 기자 tintin@seoul.co.kr

보건당국이 한방의료기관에서 많이 시행하는 추나요법, 한방물리치료 등에 건강보험을 적용하는 방안을 적극 추진하기로 했다. 현재 한방의료서비스 가운데 건강보험이 적용되는 치료는 침과 뜸 정도다. 보건복지부 관계자는 4일 “비급여인 추나요법과 한방물리치료, 약침은 명백한 질환 치료로 봐야 한다는 데 이견이 없다”며 “유효성·안전성 검사를 해 필수적인 질환치료에 건강보험 적용을 확대해 나갈 계획”이라고 밝혔다. 다만 이 관계자는 “한방치료에 많은 비중을 차지하는 한약(탕약)의 경우 치료약인지, 보약인지가 불분명해 먼저 치료약의 개념을 이론적으로 정립하기 위한 연구가 선행돼야 한다”면서 “한약은 후순위로 논의될 것”이라고 말했다. 복지부가 지난해 일반 국민 5300명을 상대로 한방 이용·소비실태를 조사해 이날 발표한 자료에 따르면 한방의료 신뢰수준은 5점 만점에 3.6점, 치료 효과는 3.7점으로 높은 편이었으나, 치료효과 대비 진료비 만족도는 2.6점으로 낮게 나타났다. 치료효과도 좋고 신뢰도 가지만 진료비가 비싸다는 뜻이다. 비급여 한방 치료는 실손형 의료보험 적용 대상에도 빠져있다. 2011년 복지부가 한방병원과 한의원 환자 5507명을 상대로 실시한 면접조사를 보면, 조사 대상자의 68.3%가 보험적용이 시급히 확대돼야 하는 한방치료법으로 한약을 선택했고, 다음으로 물리요법(13.3%), 한약제제(9.8%), 추나(6.2%) 등을 꼽았다. 복지부 관계자는 “한방 치료를 실손형 의료보험에 포함하는 것부터 조속히 추진하고, 이와 병행해 건강보험 적용 확대를 검토하겠다”고 밝혔다. 한편 복지부 조사 결과 한방의료기관을 이용하는 주된 목적은 질병치료가 가장 많았고, 이 밖에도 미용(다이어트, 피부미용) 및 건강 유지(보약·체질개선) 등을 위해 한방진료를 받는 것으로 나타났다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

오는 7월부터 말기 암 환자에 대한 호스피스 완화 의료 행위에 건강보험이 적용된다. 보건복지부는 25일 건강보험 호스피스 수가(의료행위에 대한 대가) 초안을 마련했으며 5월까지 마무리해 7월부터 전면 적용할 예정이라고 25일 밝혔다. 호스피스는 말기 환자가 고통스러운 연명치료를 받는 대신 평안한 상태에서 죽음을 맞을 수 있도록 환자에게 통증 완화와 상담치료 등을 제공하는 의료 활동을 말한다. 병원에서 무의미한 항암치료를 반복하며 고통을 받는 대신 전문적인 보살핌 속에 존엄한 임종을 선택하려는 환자가 최근 들어 늘고 있지만, 지금까지는 호스피스 완화 의료 행위에 건강보험이 적용되지 않아 환자 가족의 부담이 컸다. 수가가 책정돼 있지 않다 보니 병원도 호스피스 의료행위를 꺼려 호스피스 전문기관은 전국에 56곳뿐이다. 수요는 있는데 공급이 절대적으로 부족해 환자의 선택권이 제약을 받고 있다. 복지부는 환자의 1일 진료비를 미리 정해 병원에 지급하고 그 안에서 필요한 서비스를 제공하도록 하는 일당 정액제와 의료서비스 개별 단위로 수가를 책정하는 행위별 수가를 복합적으로 호스피스 병원에 적용하겠다고 밝혔다. 선택진료비, 상급병실료 등 비급여는 모두 일당 정액에 포함하고, 고가의 통증 관리와 상담 치료에는 개별 수가를 적용하는 방식이다. 이렇게 되면 병원급 의료기관의 1인실 상급병실료만 제외하고 대부분에 건강보험이 적용된다. 의원은 1인실까지 모두 급여화하기로 했다. 현재 말기암 환자가 병원급 호스피스 병동에서 5인실(기본병상)에 머물며 진료를 받으면 하루 평균 15만원 안팎을 부담해야 하지만, 건강보험이 적용되면 1만 5000원만 내면 된다. 가정에서 전문 간호사의 돌봄을 받는 가정 호스피스에도 7월부터 건강보험 수가 시범사업이 시작된다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

지난해 국민건강보험 진료비 총액이 2011년 이후 최근 4년간 가장 큰 폭으로 증가했다. 반면 환자의 의료 이용량을 나타내는 내원 일수는 2.1%로 소폭 상승하는 데 그쳤다. 병원을 찾는 환자수는 매년 제자리걸음인데 진료비 총규모만 늘고 있는 셈이다. 건강보험심사평가원(심평원)이 24일 발표한 ‘2014년도 진료비 심사 실적 통계’에 따르면 지난해 건강보험 진료비 총액은 54조 5275억원으로 2013년 50조 7426억원에서 3조 7849억원(7.5%)이 늘었다. 최근 3년간 건강보험 진료비의 연평균 증가율이 5.1%에 그쳤던 것과 비교할 때 두드러진 상승 폭이다. 진료비 총액의 증가와 함께 1인당 진료비도 전년 101만 5000원에서 108만 4000원으로 6만 9000원(6.8%) 증가했다. 그러나 내원 일수는 2011년 이후 현재까지 1~2% 정도의 증가율을 보였다. 심평원 관계자는 “실제로 환자들이 병원을 많이 이용한 게 아니라 급여 항목의 단가가 올라 총액이 늘어난 것”이라고 설명했다. 아파도 돈이 없어 병원에 못 가는 환자는 여전한데 병원비만 올랐다는 얘기다. 스케일링이나 임플란트 등 비급여 치과 치료 항목에 건강보험 혜택이 적용되면서 건강보험 진료비에 포함된 점도 총액 규모 증가에 영향을 미쳤다. 실제로 전년 대비 진료비 증가율은 치과의원이 25.4%, 치과 병원이 20.9%로 가장 높았고 요양병원 18.4%, 일반 병원 9.0% 순으로 나타났다. 치과 진료비 증가는 보장성 확대의 영향으로 분석된다. 정부는 지난해 7월 만 75세 이상 노인을 대상으로 임플란트 급여화를 시작했다. 올해 7월부터는 70세 이상 노인으로 급여 범위를 확대할 예정이다. 건강보험을 적용해 병원의 문턱을 낮추면 병원 이용률이 높아진다는 점을 보여주는 대목이다. 연령대별로는 노년층의 진료비 증가가 특히 컸다. 70대 이상 진료비는 14조 5824억원으로 전년 대비 11.4%나 늘었으며 1인당 진료비 역시 전년 대비 6.7% 증가한 362만원이었다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

건강보험료 1.35% 인상 건강보험료 1.35% 인상 “내가 더 내야 할 돈은 얼마인가” 2015년도 건강보험료가 올라 1월부터 적용된다. 23일 보건복지부와 건강보험공단에 따르면 국민건강보험법 시행령 개정으로 직장가입자의 건강보험료율이 1월부터 보수총액 대비 5.99%에서 6.07%로 0.08%p(보험료 기준 1.35%) 오른다. 이에 따라 1월 급여부터 인상된 금액이 공제된다. 보험료는 회사와 근로자 개인이 절반씩(각 3.035%씩) 낸다. 지역가입자의 보험료 부과점수당 금액도 2014년 175.6원에서 올해 178.0원으로 올랐다. 복지부는 이렇게 오른 보험료를 재원으로 항암제에 대한 보험급여 확대 등 4대 중증질환 보장성 강화, 선택진료비·상급병실료·간병제 등 3대 비급여 개선, 70세 이상 노인 임플란트 및 틀니 보장 강화 등 보장성을 확대할 계획이다. 이에 앞서 복지부는 지난해 6월19일 건강보험정책 최고 의사결정기구인 건강보험정책위원회를 열어 2015년도 건강보험료 인상률과 보장성 확대계획 등을 의결했다. 보험료율 인상으로 2015년도 가입자(세대)당 월평균 보험료는 직장가입자는 2014년 9만 4290원에서 9만 5550원으로, 지역가입자는 2014년 8만 2290원에서 8만 3400원으로 각각 1260원, 1110원 올랐다. 온라인뉴스부 iseoul@seoul.co.kr

건강보험료 1.35% 인상 건강보험료 1.35% 인상 “직장가입자 평균 보험료 9만 5550원” 2015년도 건강보험료가 올라 1월부터 적용된다. 23일 보건복지부와 건강보험공단에 따르면 국민건강보험법 시행령 개정으로 직장가입자의 건강보험료율이 1월부터 보수총액 대비 5.99%에서 6.07%로 0.08%p(보험료 기준 1.35%) 오른다. 이에 따라 1월 급여부터 인상된 금액이 공제된다. 보험료는 회사와 근로자 개인이 절반씩(각 3.035%씩) 낸다. 지역가입자의 보험료 부과점수당 금액도 2014년 175.6원에서 올해 178.0원으로 올랐다. 복지부는 이렇게 오른 보험료를 재원으로 항암제에 대한 보험급여 확대 등 4대 중증질환 보장성 강화, 선택진료비·상급병실료·간병제 등 3대 비급여 개선, 70세 이상 노인 임플란트 및 틀니 보장 강화 등 보장성을 확대할 계획이다. 이에 앞서 복지부는 지난해 6월19일 건강보험정책 최고 의사결정기구인 건강보험정책위원회를 열어 2015년도 건강보험료 인상률과 보장성 확대계획 등을 의결했다. 보험료율 인상으로 2015년도 가입자(세대)당 월평균 보험료는 직장가입자는 2014년 9만 4290원에서 9만 5550원으로, 지역가입자는 2014년 8만 2290원에서 8만 3400원으로 각각 1260원, 1110원 올랐다. 온라인뉴스부 iseoul@seoul.co.kr