11회: ‘이중 수혜 방지 vs 보험사 배불리기’ 논란의 본인부담상한제 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.과도한 의료비로 인한 서민들의 가계부담을 덜어주기 위해 마련된 ‘본인부담상한제’가 보험사의 ‘보험금 아끼기’의 근거로 활용되는 경우가 늘고 있습니다. 국회 정무위원회 소속 배진교 정의당 의원이 지난 24일 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험가입자에게 보험금을 미지급한 금액이 2016년 122억 8456만원에서 지난해 845억 5169만원으로 약 688% 증가한 것으로 나타났습니다. 보험금을 받지 못한 가입자 수도 같은 기간 5765명에서 6만 7682명으로 11.7배 늘었지요.왜 이런 일이 발생하는 것일까요. 본인부담상한제란 국민건강보험 가입자가 1년동안 지불한 의료비 중 본인 부담금이 소득분위에 따른 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 이듬해에 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 다만 비급여, 선별급여, 전액 본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 등은 제외됩니다. 2004년 고액(만성) 중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 낮추고, 소득분위가 낮은 국민에게 의료접근성을 제고하기 위해 도입됐지요. 지급방식은 사전급여와 사후급여로 나뉩니다. 요양병원을 제외한 같은 의료기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 지난해 기준 582만원을 넘는 경우에는 환자가 582만원까지만 부담하고, 초과 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다. 또 여러 병·의원이나 약국에서 진료를 받은 경우에는 연간 본인부담금을 다음해 8월 말 쯤 최종 합산해 초과 금액을 공단이 환자에게 직접 돌려줍니다. 그러나 보험가입자의 이중 수혜 및 도덕적해이 등의 문제가 불거지자 금융감독원은 2009년 실손의료보험 표준약관 제정을 통해 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다고 명시했지요.문제는 공단이 지급하는 돈을 이유로 보험사가 계약한 보험금을 지급하지 않거나 축소하는 것은 결국 국민건강보험 가입자가 아닌 보험사의 이득을 보전하게 돼 제도의 취지와 맞지 않게 된다는 점입니다. 우리가 내는 국민건강보험료로 민간보험사의 보험금을 대신 지불해주는 셈이 되는 것이지요. 게다가 본인부담상한제 초과금액을 사후 지급 받게 될 경우, 당장에 비싼 의료비를 감당하지 못해 보험의 도움을 받아야하는 보험가입자의 입장에서는 내년에 받을 돈을 이유로 보험금이 일부만 지급돼 막막한 상황이 발생할 가능성이 높아집니다. 최근에는 국민건강보험공단으로부터 상한액 초과 환급금에 대해 보험사에 반환해 줄 필요가 없다는 안내를 받은 가입자에게까지 보험금 반환 동의서를 요구하는 등 보험사가 보험금 지급을 미끼로 우월적 지위를 악용하는 경우도 발생했습니다. 실제로 금융감독원을 통한 본인부담상한제 관련 소비자 피해 민원건수는 2017년 68건에서 지난해 93건으로 증가하는 추세입니다. 배 의원은 “정부의 제도 도입 취지가 훼손되고 이로 인해 피해자가 급증하고 있는 것이 문제”라면서 “최소한 보험사가 2009년 표준약관 제정 이전 가입자에게도 본인부담상한제를 소급 적용하거나, 자체 보험금 임의산정 기준으로 보험금을 미지급하는 것에 대해서라도 금융감독원이 바로 시정조치를 해야 한다”고 말했습니다. 이어 “근본적으로는 국민건강보험법상의 본인부담상한제 환급금을 실손의료보험 표준약관에서 ‘보상하지 않는 사항’으로 규정하는 것은 약관을 법령보다 우선 적용하는 잘못된 해석이기 때문에 관련 내용을 삭제할 필요가 있다”고 주장했습니다.

건강보험 요양급여 비용을 허위로 청구한 요양기관 11곳 명단이 공개됐다. 보건복지부는 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 거짓으로 건강보험 요양급여 비용을 청구한 요양기관 명단을 복지부 누리집 등에 공개했다고 6일 밝혔다. 이들 11곳이 거짓 청구한 금액은 모두 5억 6800만원이다. 명단이 공표된 요양기관은 허위 청구로 행정처분을 받은 곳 가운데 청구 금액이 1500만원 이상이거나 액수가 요양급여 비용 총액의 20% 이상인 곳이다. 적발된 11곳은 리드엠의원(경기 평택시) 등 의원 4곳, 서울미치과의원(서울 강북구), 필치과의원(경기 고양시), 더큰치과의원(대구 동구) 등 치과의원 4곳, 대림한의원(서울 은평구), 이제휘한의원(경남 사천시) 등 한의원 2곳, 태평양약국(강원 양양군) 등 약국 1곳이다. 의원 3곳과 치과의원 1곳은 폐업했다. 주요 사례를 보면 A요양기관은 환자가 내원하지 않아 진료나 주사 치료를 받지 않았는데도 건보공단에 진찰료와 투약료 등의 명목으로 4100만원을 요양급여 비용으로 청구했다. B요양기관은 병원에 방문하지 않은 환자의 진찰료, 영상진단료를 거짓으로 청구하거나 비급여 대상 진료 후 요양급여 비용을 이중으로 청구하는 방식으로 총 5500만원을 요양급여 비용으로 청구했다. 공표 내용은 요양기관 명칭과 주소, 대표자 성명과 면허번호, 위반행위와 행정처분 내용 등이다. 명단은 복지부와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 해당 지방자치단체와 보건소 누리집에 내년 3월 5일까지 6개월간 공개된다.

올해 실손의료보험(실손보험)료가 20% 인상됐음에도 손해보험사의 적자폭은 더 커진 것으로 나타났다. 백내장이나 도수치료처럼 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여’ 의료비가 늘어나서다. 19일 손해보험업계에 따르면 올 상반기 실손보험금 지급액은 5조 5271억원으로 전년(4조 9806억원) 대비 11% 늘어난 것으로 잠정 집계됐다. 보험료에서 사업운영비를 빼고 보험금 지급 재원으로 쓰이는 위험보험료는 4조 1744억원으로 나타났다. 이에 따른 보험손익은 1조 4128억원으로 1년 전보다 17.9% 늘었다. 보험업계 관계자는 “연초 보험료 인상에도 의료기관의 과잉 진료와 비급여 가격 인상에 따른 관리 실패로 지급보험금이 인상돼 보험사 손해율도 올라간 것으로 보인다”고 말했다. 올 초 2세대 실손보험료와 1세대 구실손보험료는 각각 최대 23.9%, 21.2% 인상됐다. 위험보험료 대비 보험금 지급액 비율을 보여 주는 위험손해율은 상반기 기준 132.4%를 기록했다. 통상 영업손해율이 위험손해율보다 10~13% 포인트 낮은 점을 고려하면 영업손해율은 120~123%로 볼 수 있다. 다시 말해 가입자는 보험료 1만원을 내고 보험금으로 1만 2000원을 받은 셈이다. 손보사들의 대규모 적자는 백내장, 도수치료, 비타민·영양주사 같은 건강보험 비급여 의료비가 증가해서다. 실제로 10개 손해보험사의 백내장 관련 보험금은 올 상반기에만 4813억원으로 1년 전보다 58.2% 급증했다. 업계 관계자는 “이런 추세라면 올해 실손보험 적자폭은 3조원을 넘을 수 있다”고 말했다.

중증질환과 진단검사에 ‘우선순위’상급병원 비해 동네병원 보장 적어‘혼합진료’ 제한 등 비급여 억제 필요국고 지원은 13%로 20% 규정 미달“건강보험 보장률을 경제협력개발기구(OECD) 평균인 80% 수준으로 당장 높이지는 못해도 적어도 70% 수준까지는 가야 하고, 갈 수 있다.” 문재인 대통령은 2019년 7월 ‘문재인 케어’로 불리는 건강보험 보장성 강화대책 2주년 중간평가 결과를 공개하며 이렇게 자신했다. 그러나 12일 보건복지부에 따르면 임기가 반년 남짓 남은 현재 건강보험 보장률은 2019년 기준 64.2%로 60%대에 머물러 있다. 남은 기간 조금이라도 보장률을 더 올려 국민 의료비 부담을 덜려면 강력한 비급여 억제 정책을 펴야 한다는 지적이 나온다. 건강보험 보장률이란 전체 진료비 가운데 건강보험이 부담하는 비율로, 건강보험이 적용되는 급여 의료행위가 늘수록 올라간다. 그동안 정부는 국민 부담이 큰 선택진료비를 폐지하고 병원급 이상 2·3인실에 건강보험을 적용하는 한편 간호·간병통합서비스를 2배 이상 확대했다. 또 초음파와 자기공명영상(MRI) 검사 등 대표적인 비급여 항목에 단계적으로 건강보험을 적용했다. 그 결과 중증 환자들이 주로 가는 상급종합병원(69.5%)과 종합병원(66.7%)의 건강보험 보장률이 70% 가까이 상승했다. 하지만 보장성 강화 우선순위를 중증질환과 진단검사에 둔 탓에 대다수 국민이 일상적으로 이용하는 동네의원의 건강보험 보장률을 높이는 데는 실패했다. 의원급 의료기관의 건강보험 보장률은 57.2%로, 동네의원을 찾아야 하는 경증환자의 의료비 부담이 해소되기는커녕 제자리걸음을 하고 있다는 평가가 나온다.김준현 건강정책참여연구소장은 “보장성 강화로 국민 3700명이 9조 2000억원의 의료비 절감 혜택을 누렸다니 언뜻 봐선 보장률이 개선된 것으로 보이나 경증 환자가 다수인 실제 가계의 의료비 부담을 얼마나 보편적으로 낮췄는가에 대한 평가가 없다”고 지적했다. 현재로서는 비급여를 통제할 마땅한 정책이 없는 상황이다. 급여 진료 항목이 늘수록 병원들은 소위 ‘돈 되는’ 진료를 하고자 비급여 의료행위를 늘린다. 건강보험 보장률을 높이려면 반드시 이런 비급여 풍선효과를 막아야 한다. 우리나라와 달리 일본은 급여와 비급여를 동시에 제공하는 것을 금지하고 있다. 김 소장은 “의료행위를 의료인의 사적영역으로 보다 보니 일본처럼 비급여를 통제할 효과적인 기전을 만들어 내지 못했다”며 “결국 근본적인 체질 개선이 필요하다”고 말했다. 문재인 대통령도 이날 청와대에서 주재한 건강보험 보장성 강화대책 4주년 성과 보고대회에서 “진료 기술이 발전하고 의료 서비스가 세분화되면서 새로 생겨 나는 비급여 항목이 많다”고 문제의식을 드러냈다. 정부는 먼저 경증 환자에 대한 건강보험 보장제도를 개선하고 갑상선과 부비동 초음파 검사는 올 4분기부터, 중증 심장질환, 중증 건선, 치과 신경치료 등 필수 진료는 내년까지 부담을 완화하겠다는 방침을 밝혔다. 건강보험의 보장 범위가 확대되는 것은 국민 입장에서 환영할 일이지만 건강보험 재정 악화에 대한 대비책이 마련돼 있는지에 대한 우려가 나온다. 이와 관련해 복지부는 2019년 제1차 건강보험 종합계획 수립 당시 예상했던 건강보험 적립금은 14조 7000억원이었는데, 이보다 수지가 약 2조 7000억원 개선된 17조 4000억원이라고 밝혔다. 하지만 적립금이 예상보다 많아진 것은 코로나19 방역으로 감기 등 다른 감염병이 줄어든 데 기인하는 것으로, 코로나19 상황이 개선되면 노인인구 급증으로 재정 악화 폭이 더 커질 것으로 예상된다. 사실 문케어 실시 전인 2017년 건강보험 적립금은 20조 7733억원이나 됐다. 지난해 건강보험 재정적자는 3531억원으로 집계됐다. 문케어가 시작된 2018년 1778억원의 적자를 기록한 이후 3년 연속 적자가 이어지고 있는 것이다. 건강보험 적자로 직장인 건강보험료율은 2018년 2.04% 늘어난 이후 2019년 3.49%, 2020년 3.2%, 2021년 2.89%씩 오르는 등 국민 부담이 커지고 있다. 반면 정부는 법령에 따라 건강보험 재정에 매년 보험료 예상 수입액의 20%를 의무 지원해야 하는데, 올해 국고 지원은 13.3%에 그쳤다.

전체 보장률 64.2%… 의원급 57.2% 그쳐내년까지 70% 목표 달성 사실상 어려워건강보험 보장성을 강화하는 ‘문재인 케어’로 상급종합병원의 건강보험 보장률이 70%에 근접했지만 의원급 의료기관은 여전히 50%대에 머물러 있는 것으로 나타났다. 이대로라면 내년까지 건강보험 보장률을 70%로 끌어올리겠다는 목표 달성은 어려울 것이라는 전망이 나온다. 보건복지부는 12일 ‘건강보험 보장성 강화 대책’ 시행 4주년을 맞아 그간의 성과를 발표하며 상급종합병원의 건강보험 보장률이 2017년 65.1%에서 2019년 69.5%로 올랐다고 밝혔다. 종합병원 보장률도 같은 기간 63.8%에서 66.7%로 상승했다. 반면 의원급 의료기관 보장률은 같은 기간 57.9%에서 57.2%로 오히려 감소했다. 전체 평균 보장률은 2019년 64.2%로, 2018년 63.8%에 비해 0.4% 포인트 늘었을 뿐이다. 문재인 대통령은 이날 청와대에서 4주년 성과 보고대회까지 열어 “(문재인 케어로) 지난해 말까지 3700만명이 9조 2000억원의 의료비를 아낄 수 있었다”고 소개했지만, 성과를 거뒀다고 평가하기에는 성적표가 미진하다는 지적이 나온다. 성창현 복지부 예비급여과장도 브리핑에서 “보장률이 올라가고는 있지만 70%라는 수치 자체가 도전적이고 쉽지 않은 목표치”라고 털어놨다. 성 과장은 “의원급 의료기관 등 목표치에 미치지 못하는 부분에서 70% 보장률을 달성하기 위해 내년까지 정해진 일정에 따라 급여화를 계속 추진해 나가겠다”고 밝혔다. 그러나 의원급 의료기관의 비급여 진료를 통제할 강력한 정책을 내놓지 않는 한 목표 달성 가능성은 미지수다. 중증질환과 자기공명영상(MRI) 등 진단검사에 우선해 건강보험 강화 정책을 펴다 보니 동네 의원에는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 항목이 아직 많이 남아 있기 때문이다. 김준현 건강정책참여연구소장은 “정부는 단 한 번도 비급여 의료행위를 제한하는 강력한 정책을 제시하지 않았다”며 “비용 대비 효과적이지 않은 비급여 의료행위를 추려 사장시키고 비급여와 급여 진료를 같이 시행하는 ‘혼합진료’를 금지하지 않는 한 건강보험 보장률 70% 달성은 어려울 것”이라고 지적했다.

도수치료 같은 비급여진료를 많이 이용하는 가입자들의 부담을 늘리는 대신 평균보험료를 낮춘 ‘4세대’ 실손의료보험(실손보험) 판매량이 예상 외로 저조했다. 3일 보험업계와 손해보험협회에 따르면 지난달 4세대 실손보험이 출시된 후 5대 손해보험사(삼성화재·현대해상·DB손보·KB손보·메리츠화재)의 한 달간 판매량이 총 6만 2607건에 그쳤다. 신규 건수는 5만 2108건이었고 기존 가입자 가운데 전환한 건수는 1만 499건을 기록했다. 이는 지난 6월 ‘3세대 막차’를 타기 위해 5대 손보사에 가입자가 57만 5820명이나 몰린 것과 대비된다. 지난달 주요 보험사의 4세대 실손 판매량이 6월 3세대의 10분의1 수준으로 격감한 셈이다. 손보사 관계자는 “지난달 3세대 가입이 몰리면서 상대적으로 전월 대비 줄어든 탓도 있다”며 “4세대 상품이 기존 상품보다 더 좋은 조건으로 나온 게 아니다 보니 소비자들도 비교적 덜 선호하게 된 것으로 보인다”고 말했다. 실제로 4세대 실손보험은 진료비 자기 부담 비율이 3세대 상품보다 높고 비급여 이용량이 많으면 보험료가 300%까지 더 붙는다. 4세대 보험료가 기존 상품보다 10% 정도 저렴하지만 유인 효과가 떨어지는 이유다. 4세대 실손보험 판매량이 급감한 이유로 보험사의 소극적인 판매도 꼽힌다. 삼성화재는 최근 2년간 진단, 수술, 입원, 장해, 실손 등으로 받은 보험금이 모든 보험사를 합쳐 50만원을 넘으면 이달부터 실손보험에 가입할 수 없도록 했다. 생명보험사도 마찬가지다. 이 외 삼성생명, 교보생명과 한화생명 등 일부 보험사는 최근 2년 동안 진료 경험이 있거나 각종 보험금 합산액이 일정액을 넘으면 가입 거절을 하는 등 실손보험의 가입 문턱을 높였다. 손보협 관계자는 “보험상품이나 제도가 변경될 때 기존 상품으로 수요가 집중되는 경향이 있다”며 “ 최소 3~6개월 정도 실적 추이를 봐야 한다”고 말했다.

경남도는 2일 양산시 물금읍 부산대학교치과병원 옆에 건립된 경남권역 장애인구강진료센터가 이날 정식으로 개소했다고 밝혔다. 경남권역 장애인구강진료센터는 2018년 보건복지부 공모사업으로 선정돼 도비 12억 5000만원을 포함해 모두 32억원을 들여 건립했다.부산대학교치과병원 옆에 지하1층 지상 2층, 연면적 958㎡ 규모로 지었다. 부산대학교치과병원에서 운영 한다. 경남도는 신축사업 기간에 도민들의 불편이 없도록 지난해 1월 1일 센터를 임시로 개소한데 이어 이날 정식으로 문을 열었다. 평일 오전 9시 30분부터 오후 5시 30분까지 진료를 한다. 주말과 공휴일은 휴진한다. 장애인 복지카드를 소지한 장애가 있는 도민은 누구나 이용할 수 있다. 중증장애인 전신마취 진료를 비롯해 치주·보존·보철 치료 등 장애인 일반 치과 진료도 모두 받을 수 있다. 진료는 장애인구강진료센터에서 뿐만 아니라 필요하면 부산대학교치과병원에서도 한다. 기초생활수급자 장애인은 비급여 진료비 총액 가운데 50%, 치과영역 중증 장애인은 비급여 진료비 총액의 30%, 기타 장애인은 비급여 진료비 총액의 10%를 비급여 치과 진료비로 지원받을 수 있다. 정태호 경남도 보건행정과장은 “장애인구강진료센터 개소에 따라 도내 장애인에 대한 치과 진료 서비스 접근성과 전문성이 크게 높아질 것으로 기대된다”고 말했다.

오는 9월부터는 부정맥이나 심부전, 관상동맥질환 등 각종 심장질환 검사에 광범위하게 쓰이는 심장 초음파 검사비가 절반 수준으로 줄어든다. 보건복지부는 23일 건강보험 최고의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 심장 초음파 검사 건강보험 적용 방안과 약제 급여 상한금액표 개정안을 의결했다. 건정심은 먼저 심장의 크기와 기능, 심장벽의 두께, 심장 판막, 허혈 심질환 등을 평가하는 심장 초음파 검사에 건강보험을 적용하기로 했다. 그간 심장 초음파 검사는 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치)이나 결핵 질환·신생아 중환자 등에만 적용됐고, 대부분 심장 관련 수술·시술을 받거나 약제를 처방받은 뒤 일정 기간 이내에만 적용돼왔다. 이 같은 산정특례(진료비 본인 부담이 높은 중증질환자와 희귀난치성 질환자에 대해 본인부담률을 경감해주는 제도) 기간이 지난 뒤에는 환자가 검사비 전액을 부담해야 하는 데다 의료기관별로 가격이 달라 건강보험 적용 요구가 컸다. 이에 오는 9월부터는 심장 질환이 있거나 의심되는 경우(1회)와 관련 질환의 경과를 관찰(연 1회)할 때 건강보험이 적용된다. 다만 19세 미만의 아동에 대해서는 선천성 심장 이상의 검사 필요성이 크고, 스스로 증상을 표현하기 어려워 횟수를 제한할 경우 치료 적기를 놓칠 위험이 크다는 점을 고려해 횟수에 제한을 두지 않기로 했다. 또 수술을 앞둔 고령의 당뇨 환자 등 수술 전 심장 기능 확인이 필요한 고위험군에 대해서도 건강보험을 적용하기로 했다. 건강보험이 적용되면 경흉부 일반 초음파 검사비는 비급여 관행가 기준 23만 7500원(상급종합병원)에서 14만 8642원으로 낮아진다. 여기서 환자는 외래 기준 8만 9100원, 입원 기준 2만 9720원 정도만 내면 된다. 경흉부 전문 초음파 검사도 보험 적용 이전에는 평균 검사비가 29만원을 넘었으나, 이후부터는 본인 부담금이 4만∼13만원 수준으로 낮아진다.

내년부터 약침, 추나요법, 부항 등 자동차보험에서 보험금을 지급하는 한방진료 항목의 인정 기준이 깐깐해진다. 19일 손해보험업계에 따르면 국토교통부 장관 소속으로 ’자동차보험진료수가심의회‘를 설치해 수가 기준을 심의·의결하는 내용의 ‘자동차손해배상 보장법’(자동차손배법) 개정안이 국회를 통과해 내년 1월 초 시행된다. 자동차보험진료수가심의회는 특정 진료행위에 대해 진료 기간을 비롯해 적용 기준과 그 가격을 결정한다. 현재 수가 기준은 전문성이 떨어지고 세밀하지 않다는 지적이 이어졌다. 특히 한방진료 시술·투약 기준은 ‘필요 적절하게’ 등으로 모호한 기준이 제시돼 과잉 진료를 유발한다는 게 보험업계의 판단이다. 예를 들어 한방 약침의 수가 기준을 보면 투여 횟수, 대상 상병(증상), 용량의 명확한 기준이 없다. 또 환자에게 침술, 부항, 약침, 추나요법, 온랭경락요법, 뜸, 한방파스, 저주파요법 등 효과가 겹치는 진료 항목을 세트로 동시에 시행하는 경우가 흔하다. 새 자동차손배법은 건강보험과 비슷한 방식으로 수가 기준을 심의해 결정하는 절차를 두는 것이다. 건강보험은 전문가, 가입자, 공익위원으로 구성된 건강보험정책심의위원회가 치료행위·약제의 수가 기준을 심의·의결한다. 손해보험업계는 법 개정으로 과잉 진료 논란이 끊이지 않는 한방 비급여 항목의 수가 개선을 위한 제도적 기반이 마련됐다고 평가했다. 금융감독원 집계에 따르면 지난해 자동차보험 한방 의료비는 2년 만에 약 63% 급증해 8849억원을 기록했다. 차 사고 경상환자를 주로 진료하는 한방 진료가 중상·응급 환자를 살리는 의과(양방) 진료비(7968억원)를 추월했다.

지앤넷(대표 김동헌)은 ‘구디Vision API’ 개발이 완료됐다고 15일 밝혔다. 지앤넷의 구디Vision API는 딥러닝 기반으로 이미지를 학습해 이미지 내 문자 인식을 가능하게 하는 AI 솔루션으로 이미 수백만 건 이상의 의약품DB, 처방전 등을 통한 훈련을 진행했다고 지앤넷 관계자는 전했다. 이 관계자는 “건강보험심사평가원에서 제공하는 급여, 비급여 약품 4만 8000여개와 실제 처방전을 이용해 다양한 컨디션의 이미지를 집중적으로 학습했고 95% 이상의 처방전 데이터 인식률을 자랑한다”고 말했다. 지앤넷은 개인이 자신의 의료기록을 직접 조회, 전송하는 ‘닥터구디’와 서류없는 보험금 청구인 ‘실손보험 빠른청구’ 플랫폼을 서비스하는 의료정보전송 전문기업이다. 우리은행, 국민은행을 비롯해 20여개의 제휴사에 보험금 청구 서비스를 제공하고 있다. 이번 기술개발은 이달 시작될 처방전보내기 서비스에 적용된다. 병원에서 진료 후 받은 처방전을 닥터구디에서 ‘약국으로 처방전 보내기’를 이용하면 ‘구디AI’를 통해 구디Vision API가 처방전을 읽고 데이터화해 약국으로 전송이 가능하다. 주변 약국 검색, 결제 기능도 개발 완료돼 이용자는 원하는 약국으로 처방전을 실시간 전송하고 조제된 약을 찾으러 갈 수 있게 된다. 김동헌 지앤넷 대표는 “구디Vision API는 의료데이터 분야에서 국내뿐만 아니라 구글 Vision API와 비교해도 정확성이 높다”며 “올해 내에 진료영수증과 세부내역서도 개발 적용될 예정”이라고 말했다.

[편집자주] 1994년 성수대교가 무너졌을 때, 가장 먼저 현장에 도착한 기자가 있습니다. 삼풍백화점이 무너졌을 때도, 세월호 참사 때도 그랬습니다. 사회부 사건팀 기자들입니다. 시대가 변하고 세대는 바뀌었지만, 취재수첩에 묻은 꼬깃한 손때는 그대롭니다. 기사에 실리지 않은 취재수첩 뒷장을 공개합니다. ‘취중생’(취재 중 생긴 일) 코너입니다. 매주 토요일 사건팀 기자들의 생생한 뒷이야기를 담아 독자 여러분을 찾아갑니다.지난 5일 오후 2시 35분쯤 서울 강서구의 한 다세대주택에서 50대 어머니 A씨의 그의 30대 아들 B씨, 그리고 이들과 친척 관계인 40대 여성 C씨가 숨진 채 발견됐습니다. 경찰은 A씨와 따로 사는 B씨 외 다른 아들로부터 ‘어머니와 연락이 되지 않는다’는 내용의 신고를 접수하고 현장에 출동했습니다. 현장에서 외부인의 침입 흔적이나 범행에 사용된 것으로 추정할 만한 흉기 등은 발견되지 않았고 유서도 없었습니다. 경찰은 지난 7일 사망자들에 대한 부검 결과 사망자들에게서 모두 “외력의 작용을 의심할 만한 흔적은 발견되지 않았다”고 밝혔습니다. 경찰은 이어 “시신 부패가 심해 정확한 사망시점을 추정하긴 어렵지만 주거지 주변 폐쇄회로(CC)TV와 사망자들의 컴퓨터 사용 및 통화내역, 검안의의 소견 등을 종합하면 지난 1~3일쯤 사망한 것으로 추정된다”고 설명했습니다. 사망자들 모두 생계유지 어려운 저소득층 강서구청과 구청 관할 주민센터의 설명을 종합하면 사망자들은 저소득층에 해당했습니다. 어머니 A씨와 아들 B씨는 2014년 8월 기초생활보장 수급자로 선정된 이후 매월 생계급여와 주거급여, 의료급여를 지원받았습니다. 이들과 친척 관계인 C씨도 지난해 7월 기초생활보장 수급자로 선정돼 매월 주거급여와 의료급여를 받았다고 합니다. A씨와 B씨는 스스로 생계 유지가 어려운 가구로 판단됐습니다. A씨는 전부터 우울증과 갑상선 질환을 앓고 있었고, 아들 B씨는 류머티즘 관절염으로 거동이 불편했습니다. 류머티즘 관절염은 관절에서 시작해 점차 몸 전체로 통증이 번지는 원인 불명의 만성 질환으로, 치료로 염증을 조절해 통증을 완화하는 것이 최선이라고 합니다. A씨에게 부양의무자가 없는 것은 아니었습니다. A씨에게는 B씨 외에도 다른 주거지에서 그의 전 배우자와 함께 생활한 아들이 있습니다. 하지만 A씨를 부양할 만한 능력이 부족하다는 판정을 받았습니다. 기초생활보장 수급자는 부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양 능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우에 수급자격을 유지할 수 있습니다. 사망한 어머니와 아들은 15평(49.5㎡) 크기의 집에서 집주인에게 월세로 20만원을 내며 생활했습니다. C씨는 이들이 사는 집과 걸어서 약 20분 정도 떨어진 집에서 살고 있었습니다. 관할 구청 “고위험 가구 아니었다” 사망한 모자에게서 그동안 위기 징후를 확인할 수 없었다는 것이 구청 측의 설명입니다. 관할 주민센터는 A, B씨가 기초생활보장 수급자로 선정된 이후 담당 직원이 안내 전화를 하고 연 1회 이상 방문하는 등 매년 꾸준하게 사례 관리를 진행해왔다고 밝혔습니다. 하지만 그 과정에서 추가 조치가 필요한 심각한 위기 상황은 발견되지 않았다고 했습니다. 담당 직원이 가장 최근 방문한 지난 4월에도 이상 징후는 확인할 수 없었다고 합니다. 주민센터 관계자는 “(이 사건 모자가 사망하기 전까지) 사례 관리를 진행하는 동안 ‘두 사람이 요즘 잘 안 보인다’랄지 ‘연락이 안 된다’, ‘집에 왕래가 없다’는 내용의 신고가 그동안 접수된 적이 없고, 우울증을 갖고 있는 사람에게 나타날 수 있는 위험 징후도 가정 방문에서 확인된 적이 없다”면서 “만일 질병이 심해 거동이 불편하고 의사소통이 어려운 분이 혼자 살고 있는 가구였다면 고독사 발생 위험이 높은 가구로 분류해 관리를 더욱 강화했겠지만 이 가구는 구성원 중 한 명이 거동이 가능했고, 두 분 모두 의사소통과 연락이 가능했던 가구였다”고 말했습니다. 또 공과금이 연체된 사실은 확인되지 않았습니다. 구청 관계자는 “복지사각지대 발굴시스템에서 최근까지 이 가정에서 공과금과 통신요금을 체납한 사실은 확인되지 않는다”고 밝혔습니다. 하지만 이 시스템으로도 공백은 발생합니다. 공과금 등의 연체기간이 3개월 이상이 돼야 그 정보가 시스템에 등록돼 관할 구청에 통보된다는 점입니다. A씨는 평소 주민센터에 기존의 의료급여 외 추가 지원이 가능한지를 묻는 일이 많았다고 합니다. 주민센터 관계자는 “해당 가구는 1종 의료급여 수급자여서 급여 항목은 전액 무료이고 외래진료를 받을 때에도 1000~2000원의 진료비만 부담하면 된다. 그런데 해당 가구에서 비급여 항목에 해당하는 선택진료를 받을 일이 있을 때 저희한테 연락해서 의료급여 외에 추가로 도움을 받을 수 있는 방법은 없는지 문의하면서 도움을 요청을 하는 일이 많았다”면서 “그럴 때마다 의료비 후원을 연계해드렸다”고 설명했습니다.많았던 의료비 도움 요청…지난해 월세 체납 현재까지 겉으로 드러난 사정을 고려하면 사망한 모자에게 기초생활보장 급여로도 해결이 어려운 수준의 경제적인 문제가 있었는지는 확인되지 않습니다. 그런데 A, B씨가 세입자로 살던 집의 집주인은 그동안 매월 제때 월세를 냈던 모자가 지난해 몇 번 월세를 연체한 적이 있다고 합니다. 집주인은 지난 9일 서울신문과 만나 “지난해 8월분 월세가 통장에 들어오지 않아서 어떻게 된 일인지를 물었더니 엄마(이 사건 사망자)가 죄송하다면서 그 다음달에 전달 월세까지 합해 40만원을 냈다”면서 “한두 번 정도 그런 일이 있어서 ‘생활이 어려운가 보다’ 싶었다”고 말했습니다. 집주인은 지난 3월부터 A씨가 윗집 리모델링 공사로 인한 소음으로 불편을 겪는 점을 고려해 수도요금을 받지 않았다고 합니다. 그런데 집주인은 최근 A씨로부터 ‘공사 소음이 심한데 혹시 한 달치 월세를 면제해줄 수 없는지’를 묻는 전화를 받은 적이 있다고 했습니다. 인근 주민들은 A씨가 다단계 판매원으로 일하며 주변 사람들을 대상으로 판매원을 모집하고 평소 화장품과 식품, 생활용품 등을 판매했다고 전했습니다. 한 주민은 “코로나19로 대면 접촉이 줄면서 이미 산 물건을 팔지 못해 빚이 늘어 생활에 어려움을 겪지 않았을까”하고 짐작하기도 했습니다. 그러나 구청 측에서는 이를 확인할 길이 없었다고 합니다. 주민센터 관계자는 “실제로 경제활동을 통한 소득이 있었다면 그 소득만큼 생계급여가 차감된다. 그러나 사망한 모자에게서 기존의 생계급여 액수랄지 수급자격이 바뀔 만한 사정이 시스템상으로는 존재하지 않았다“면서 ”이분들의 소득 활동이 드러난 것이 없다”고 밝혔습니다. 경찰은 이 사건 사망자들의 부검 결과 등을 종합하며 이들의 사망 경위를 계속 수사하고 있습니다. 이들이 기초생활보장제도라는 공적보호체계의 보호를 받고 있었음에도 불구하고 왜 죽음에 이르게 됐는지, 혹시 복지제도 내 사각지대가 존재했던 것은 아닌지 등이 규명되길 바랍니다.

국민 3900만명이 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 다음달부터 달라진다. 비급여 진료(건강보험 혜택을 못 받는 진료)를 자주 봐 보험금을 많이 타는 가입자가 보험료를 더 내도록 하는 게 핵심이다. 보험에 의존해 값비싼 도수치료 등을 과하게 받는 일은 줄어들 전망이다. 29일 금융위원회에 따르면 다음달 1일부터 손해보험사와 생명보험사 15곳에서 4세대 실손보험을 판매한다. 다음달부터 실손보험에 새로 드는 사람은 무조건 4세대 상품에 가입해야 하며, 기존 1~3세대 실손보험 가입자는 희망한다면 4세대 실손으로 갈아탈 수 있다. 금융위에 따르면 4세대 실손 보험료는 자기 부담률 상향 등으로 1~3세대와 비교해 10~70% 저렴하다. 4세대 실손은 자동차보험처럼 보험금을 많이 받을수록 향후 보험료가 오르는 구조다. 1~3세대 실손은 일부 소비자가 ‘의료 과소비’를 하면 전체 보험료가 올라가도록 돼 있어 실손보험 혜택을 받지 않은 가입자까지 피해를 봤었다. 4세대 실손에서는 비급여 진료를 특약 보장 대상으로 분리했다. 직전 1년간 비급여 지급보험금이 ▲0원 초과~100만원 미만이면 보험료를 유지하고 ▲100만원 초과~150만원 미만은 100% 할증 ▲150만원 초과~300만원 미만은 200% 할증 ▲300만원 이상은 300% 할증된다. 지급보험금이 전혀 없으면 보험료를 5% 할인받는다. 단 암질환, 심장질환 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 차등 적용에서 제외된다. 금융위 관계자는 “충분한 통계 확보 등을 위해 할증과 할인은 새 상품 출시 이후 3년이 지난 뒤 적용할 예정”이라고 말했다. 비급여 진료 항목 중 특히 보험금이 많이 빠져나가는 도수치료와 영양제 주사 등은 보장이 제한된다. 우선 도수치료는 현재 질병 치료 목적이라면 연간 최대 50회까지 보장되지만, 4세대 실손에서는 도수치료를 10번 받을 때마다 통증 완화 여부 등을 확인해 효과가 있을 때만 연 최대 50회를 받을 수 있다. 또 영양제나 비타민제는 현재 질병 치료 목적으로 처방받는다면 보험금을 받을 수 있는데, 앞으로는 식품의약품안전처가 허가한 약의 효능을 보기 위한 치료를 할 때만 보장해 준다. 예컨대 ‘신데렐라 주사’로 불리는 지씨치옥트산주라는 약품은 원래 ‘리 증후군’(중추신경계에 영향을 주는 질병) 등에 효능이 있는데, 지금은 감기 환자에게 처방되기도 한다. 4세대 실손에서는 약품의 본래 효능에 맞지 않는 처방이라면 보험금을 받을 수 없다.

서울시의회 도시안전건설위원회에서 의정활동을 하고 있는 박기열 의원(더불어민주당, 동작3)이 서울시 한부모가족 지원 확대를 위한 다양한 입법활동과 여성기업인을 위한 개정조례안 발의 등 활발한 의정활동을 높이 평가받아 지난 10일 ‘한국을 빛낸 사회발전대상’을 수상했다. 박 의원의 2021년 의정활동을 보면 지난 2월 제299회 임시회에 「여성기업지원에 관한 조례 일부개정조례안」을 발의하여 여성 기업인들이 고 부가가치 산업인 인공지능, 사물인터넷, 빅데이터 등 디지털 산업분야로 진입하는 것을 서울시가 지원하도록 제도를 정비하였으며, 제301회 정례회에는 한부모가족 지원을 위해 복지급여 대상자에게 하수도요금 감면, 서울시립병원 비급여 진료비 감면, 주차요금을 감면하여 한부모가족이 안정적인 가족 기능을 유지하고 자립할 수 있도록 개정조례안을 발의했다. 또한 박 의원은 서리풀터널 완공을 위해 적극적인 지원을 하여 동작구와 서초구를 연결함으로써 지역발전에 이바지하였고 동작을 경유하는 노선버스 중 1개 노선에 대해 서리풀터널을 통과해 서초구까지 운행하도록 하여 주민들의 교통편의 증진에도 크게 기여하였으며, 최근에는 사당5동 롯데캐슬골든포레 아파트 주민들이 4차선 주 도로에서 단지 내로 쉽게 접근할 수 있도록 좌회전신호, 횡단보도, 버스정거장 신설 등을 적극적으로 추진하고 있다. 한국프레스센터에서 수상을 한 박 의원은 “이번 수상은 주민의 복지증진과 환경 개선을 위해 더욱 매진해 달라는 뜻으로 알고 시민들이 쾌적한 환경에서 행복한 삶을 누릴 수 있도록 쉬지 않고 발품을 팔아 적극적인 의정활동을 하겠다”고 소감을 전했다. 온라인뉴스부 iseoul@seoul.co.kr

서울시의회 도시안전건설위원회에서 의정활동을 하고 있는 박기열 의원(더불어민주당, 동작3)은 지난달 27일과 28일 서울시 한부모가족 및 청소년 한부모가족에게 지원을 확대하는 3가지 개정 조례안을 발의했다. 제출된 개정 조례안을 보면 먼저 ‘서울특별시 하수도 사용 조례 일부개정조례안’으로 ‘한부모가족지원법’에 따른 복지급여 지급대상 가구의 하수도 사용료를 월 10세제곱미터 이내 사용량에 대하여 면제하도록 개정안을 발의했으며, 지원 비용을 추계한 결과 5893가구에 대해 연간 2억8000만 원 정도를 지원하게 된다. 다음으로 ‘서울특별시립병원 설치 및 운영에 관한 조례 일부개정조례안’은 복지급여 지급대상 가구의 비급여 진료비 30%를 감면하도록 한 내용인데, 정확한 병원 이용 인원을 추계하기가 곤란하여 어느 정도 재정적인 도움이 되는지 알 수 없지만 혼자서 아이를 돌보는 어려운 여건에 가족 구성원에게 질병이 발생한 경우 상당한 도움이 될 것으로 예상된다. 마지막 개정 조례안은 ‘서울특별시 주차장 설치 및 관리 조례 일부개정조례안’으로 복지급여 지급대상 가구의 주차요금 50%를 감면하도록 하는 내용을 담았다. 박 의원은 “2018년 여성가족부의 전국 한부모가족 실태조사 결과를 보면 40대 이하가 83.5%를 차지하고 혼인상태는 이혼이 77.6%, 사별이 15.4%, 미혼 4%, 별거 2.9% 등으로 나타났으며 자녀는 평균 1.5명을 양육하고 있는 것으로 조사 됐다”고 한부모가족 현황에 대해 설명했다. 이어 박 의원은 “2020년 5월 여성가족부 보도자료에 따르면 2020년 기준 전국 한부모가구는 154만 가구로 전체가구의 8%를 차지하고 있고 월 평균 소득은 전체가구 평균의 57%에 그치는 열악한 실정”이라며 한부모가족을 지원해야 하는 배경에 대해서도 덧붙였다. 또한 박 의원은 “국가와 지방자치단체가 ‘한부모가족지원법’을 기초로 한부모가족이 안정적인 가족 기능을 유지하고 자립할 수 있도록 지원하고 있지만 충분하지 못한 것이 현실이기 때문에 서울시가 추가적으로 확대하여 지원할 수 있는 방법이 있는지 법령과 조례를 분석해 이번 조례를 발의하게 됐다”고 발의 취지를 밝혔다. 한부모가족이란 사별, 이혼 등으로 모 또는 부가 만 18세 미만의 자녀를 양육하는 경우와 부모로부터 부양을 받지 못하는 만 18세 미만 손자녀를 (외)조부 또는 (외)조모가 양육하는 조손가족이고 이 중 청소년한부모가족은 모(母) 또는 부(父)의 연령이 만 24세 이하인 가족을 말한다. 온라인뉴스부 iseoul@seoul.co.kr

산업재해 노동자가 자신이 부담하지 않아도 되는 진료비까지 냈다면 의료기관이나 근로복지공단으로부터 되돌려 받을 수 있는 제도가 시행된다. 근로복지공단은 8일 ‘산재보험 진료비 본인부담금 확인제도’를 9일부터 시행한다고 밝혔다. 노동자가 업무상 사유로 부상을 입거나 질병에 걸리면 진료비 등에 산재보험 요양급여가 적용된다. 하지만 그동안 일부 의료기관에서는 진료 항목이 산재보험 요양급여에 해당하는데도 ‘비급여’로 처리해 산재 노동자에게 진료 비용을 부담하게 한 사례가 종종 발생됐다. 산재 노동자는 자신이 부담한 진료비가 요양급여에 해당하는지 알고 싶어도 확인할 방법이 없었다. 건강보험은 과다 본인부담금 환급 제도가 이미 마련됐는데 이에 비해 산재보험은 제도 도입이 늦은 편이다. 근로복지공단은 “산재 노동자가 진료비 본인부담금 확인 요청을 하면 공단이 심사해 과다 본인부담금으로 확인 시 한 달 내에 산재노동자에게 직접 환불하라고 의료기관에 통지할 예정”이라고 밝혔다. 환불 결정 통지를 받은 의료기관이 기한 내 환불하지 않으면 공단이 의료기관에 지급할 진료비에서 과다 본인부담금을 공제하고 산재 노동자에게 지급한다. 공단은 이번 제도 도입으로 연간 3만 2000명의 산재 노동자가 혜택을 볼 수 있을 것으로 추정했다. 공단이 매년 지급하는 산재보험 요양급여는 약 1조원이다. 산재 노동자가 안정적으로 일터에 복귀할 수 있도록 치과보철료, 재활보조기구, 화상 및 전문재활수가 등 국민건강보험 요양급여 산정기준에서 정하지 않은 비급여 1362개 항목도 추가로 지원하고 있다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

보험금을 많이 타낼수록 보험료가 최대 4배(할증률 300%)까지 오르는 ‘4세대 실손보험´이 오는 7월 도입된다. 기존 비급여 진료를 특약으로 분리하도록 상품 구조를 조정해 필수적인 급여 치료의 경우 보장을 확대하고, 비급여 치료에 대해선 의료 이용량에 따라 보험료가 할증되도록 한 것이다. 금융 당국은 이를 통해 과잉 진료를 줄이고, 가입자의 보험금 부담을 낮출 수 있다고 하지만 3500만명에 이르는 기존 가입자의 보험료 부담을 덜어 주는 건 기대하기 어렵다는 지적이 나온다. 금융감독원은 30일 실손보험 개편과 금융소비자보호법 반영을 위한 표준약관(보험업감독업무 시행세칙) 개정을 예고해 7월 1일부터 개정안을 확정·시행한다. 개정 표준약관에 따르면 의료 이용량에 따라 보험료를 차등 책정하고, 보험료 누수로 논란이 큰 도수치료 같은 일부 비급여 항목에 대해선 보장 범위를 제한한다. 일부 기존 실손보험 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 비판이 제기된 데 따른 것이다. 이에 따라 직전 1년 동안의 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인과 할증 구간을 5단계로 나눈다. ▲0원 ▲0원 초과~100만원 미만 ▲100만원 이상~150만원 미만 ▲150만원 이상~300만원 미만 ▲300만원 이상 등이다. 0원인 가입자는 5% 내외로 할인을 받는 반면 300만원 이상인 가입자는 할증률 300%가 적용되는 구조다. 충분한 통계 확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년 뒤부터 적용한다. 다만 불가피한 의료 이용자는 보험료 할증 대상에서 제외한다. 또 도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능하도록 하고, 비타민이나 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에만 보장되도록 제한했다. 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등에 대해선 보장이 확대된다. 치료가 필요하다고 인정되면 여드름과 같은 피부질환도 보장된다. 불필요한 의료 이용 방지를 위해 진료비 자기부담 비율은 상향된다. 기존 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 자기부담률도 30%로 늘어난다. 금감원은 이로 인해 보험료 부담이 기존 실손보험 대비 최대 70% 절감될 것으로 내다봤다. 그러나 기존 1~3세대 실손보험 가입자의 보험료 절감 효과는 거의 없을 것이란 분석이 나온다. 과잉 이용 억제를 위한 이러한 조치가 신규 가입자에게만 적용되는 데다 3년 후에나 할인·할증이 시작돼 당장 체감 효과를 내기 어려워서다. 특히 2800만명에 달하는 기존 1·2세대 실손보험 가입자들이 대거 4세대로 갈아탈 혜택이 있어야 하는데, 현재로서는 마땅한 유인책이 없다. 김희리 기자 hitit@seoul.co.kr

65세 이상 진료비 2018년 41%→작년 43%인구 1인당 월 14만원… 65세 이상 40만원고령층 요양기관 10만개 육박… 2% 늘어고령화 영향이 국민건강보험의 성격 자체를 바꿔 나가고 있다. 65세 이상이 전체 건강보험 진료비에서 차지하는 비중이 43%에 이르고 1인당 진료비는 전체 진료비의 3배 가까이 된다. 요양기관은 10만개를 바라본다. 국민건강보험공단이 20일 발표한 ‘2020년 건강보험주요통계’ 자료에 따르면 지난해 건강보험 총진료비는 86조 9545억원이었다. 2019년(86조 4775억원)보다 0.6% 증가했다. 이 중 65세 이상의 진료비는 37조 4737억원으로 2019년(35조 8247억원)보다 4.6% 늘었다. 전체 진료비 중 65세 이상이 차지하는 비율 역시 2018년 40.8%에서 2019년 41.4%, 2020년 43.1% 등으로 해마다 최고 기록을 갈아치우고 있다. 진료비는 건강보험이 의료기관에 지불한 진료비와 환자가 의료기관에 지불한 본인부담금을 합한 것으로, 건강보험 적용을 받지 못하는 비급여 진료비는 제외한다. 고령화에 따른 건강보험 가입자 비중과 진료비 추이 변화도 드러난다. 전체 건강보험 적용 인구 1인당 월평균 진료비는 14만 1086원이었는데, 65세 이상의 1인당 월평균 진료비는 40만 4331원으로 차이가 2.9배나 됐다. 65세 이상 입내원 1인당 진료비도 10만 4819원으로 전년(9만 5163원) 대비 10.1% 증가했다. 고령층이 주로 이용하는 요양기관은 9만 6742개로 전년 대비 2.0% 늘었다. 65세 이상 연령층의 건강보험 적용 인구는 지난해 말 기준 약 790만명으로 전체의 15.4%를 차지했다. 2015년에 622만명으로 12.3%였던 것과 비교하면 급격한 증가세다. 이에 비해 건강보험 가입자와 기초생활보장제도에 따른 의료급여 수급권자를 합한 의료보장 인구는 5287만명으로 전년 대비 0.02% 줄었다. 코로나19 장기화로 병원 이용률이 줄어 1인당 월평균 입내원 일수는 1.56일로 전년 대비 11.9% 감소했다. 가구당 월평균 보험료가 11만 469원으로 2019년(10만 9558원)보다 4.1% 증가한 것에 비해 1인당 월평균 진료비(14만 1086원)는 전년 대비 0.3% 늘어나는데 그쳤다. 지난해 건강보험 부과액은 63조 1114억원으로 전년(59조 1328억원)보다 6.7% 증가했다. 보험료 징수 금액은 총 62조 8765억원이었다. 강국진 기자 betulo@seoul.co.kr

전체 가입자 65% 1년간 실손청구 안 해60대女 외래 진료 824회 2985만원 받아병원, 급여전환 땐 검사비 늘려 총액 맞춰블랙컨슈머 탓에 가입자 부담만 늘어나우리 국민 3800만명이 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손의료보험(실손보험)의 적자 추세가 심상치 않다. 보험료가 매년 크게 오르는데도 이를 뛰어넘을 만큼 손실 폭이 크다. 가벼운 증상에도 병원 이곳저곳을 돌며 ‘의료 쇼핑’을 하거나 과잉 진료를 받는 블랙컨슈머(악성 소비자) 때문이다. 28일 금융감독원이 내놓은 지난해 실손보험 사업실적 자료에 따르면 판매사들은 지난해 2조 5000억원의 적자를 기록했다. 2016년부터 5년 연속 손실이다. 그만큼 가입자에게 지급된 보험료가 많다는 얘기다. 특히 손해보험사 손실은 2조 3694억원으로 한 해 전보다 149억원 늘었다.또 손해보험사의 경우 실손보험을 통해 얻은 보험료 수익보다 운영에 든 비용이 23.7%나 많았다. 금감원 관계자는 “적자가 심각한 수준”이라고 말했다. 실손보험이 보험사 입장에서 애물단지가 된 건 일부 가입자의 모럴해저드(도덕적 해이)와 이를 막지 못하는 상품구조 탓이 크다. 실손보험은 건강보험이 책임지지 않는 비급여 진료비를 보장한다. 근골격계질환이 있을 때 받는 도수치료와 체외 충격파, 비급여 주사, 자기공명영상장치(MRI) 촬영 등이 대표적이다. 일부 병원들은 돈을 벌기 위해 경증 환자에게 불필요한 치료를 권하고, 본인 부담이 없거나 적은 실손보험에 든 가입자는 이에 응한다. 특히 1세대 실손보험(2009년 9월 이전 가입) 상품의 경우 대부분 자기부담금이 없어서 과잉 진료를 막기 어려웠다. 특히 소수의 블랙컨슈머 탓에 선의의 가입자들이 짊어져야 하는 보험료 부담만 커지는 구조다. 보험연구원에 따르면 실손보험 청구자 중 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 타갔다. 예컨대 한 60대 여성은 위염과 허리 통증, 무릎 통증 등을 호소하며 외래진료를 모두 824차례 받고 2985만원의 보험금을 받았다. 반면 실손 전체 가입자 중 1년간 보험금을 한 번도 타지 않은 비율은 65%나 됐다. 일부 비급여 진료를 급여 항목으로 전환하는 ‘문재인 케어’에 따른 반사이익은 미미하다. 보건복지부에 따르면 지난해 건강보험 보장성 강화에 따른 실손보험 지급 감소 효과는 2.42%였다. 하지만 ‘풍선 효과’는 반영하지 못한 수치다. 보험업계 관계자는 “병원들이 비급여 항목이 급여로 전환되면서 줄어든 수익을 보전하기 위해 새로운 비급여 항목을 만들거나 남은 비급여 진료를 많이 권하고 있다”고 말했다. 백내장 수술이 대표적이다. 업계에 따르면 백내장 검사비가 지난해 9월부터 급여화됐지만, 백내장 관련 실손보험 청구액은 오히려 늘었다. 일부 안과에서 다초점렌즈를 삽입해 시력 교정을 해 주고 해당 비용을 부풀리는 식으로 진료비 총액을 맞추고 있어서다. 금감원은 필수적인 치료비 보장은 늘리되 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 지급 심사를 엄격히 하도록 감독을 강화할 계획이다. 또 실손보험료 인상 요인 분석을 위해 비급여 보험금 통계 관리도 더 신경 쓸 예정이다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr

의사의 판단에 따라 환자가 부득이하게 특실로 구분된 1인용 병실을 사용했다면 재난적 의료비를 지원해야 한다는 판단이 나왔다. 재난적 의료비는 과도한 의료비로 경제적 부담을 겪는 기초생활수급자, 차상위계층 등을 대상으로 연간 2000만원 범위 내에서 비급여 포함 본인부담 의료비의 50%를 지원하는 사업이다. 국민권익위원회는 27일 생체 간이식 수술 후 감염 위험성이 높아 의학적 소견에 따라 특실로 구분된 1인실을 사용한 경우라도 재난적 의료비를 지원하는 것이 타당하다고 밝혔다. 재난적 의료비 사업 대상으로 정해지면 본인부담 의료비 총액에서 국가, 지방자치단체 지원금, 민간보험금 등을 제외한 금액의 절반을 국민건강보험공단에서 지원한다. 권익위에 따르면 서울 A종합병원에서 생체 간이식 수술을 받은 환자가 간이식 병동 1인실 병실료를 포함한 진료비에 대해 공단에 재난적 의료비 지원을 신청했다. 하지만 공단 측은 간이식 병동 1인실이 특실로 구분돼 있고, 재난적 의료비 지원사업 지침에 따라 귀빈실을 의미하는 특실은 지원에서 제외된다며 의료비 지원을 거부했다. 이에 민원인은 감염 위험성을 고려한 의사의 지시에 따른 것으로, 의료비 지원 거부는 부당하다고 권익위에 고충민원을 제기했다. 권익위는 현장 조사 결과 실제 담당의사가 민원인의 감염 위험성이 높아 1인실 사용을 지시했고, 병원 내에서 별도의 귀빈실을 운영하고 있어 민원인이 사용한 병실은 재난적 의료비 지원 대상에 해당된다고 판단했다. 이에 따라 권익위는 공단 측에 병실료에 대한 재난적 의료비 지원금을 지급하도록 시정을 권고했고 공단 측도 이를 받아들였다고 밝혔다. 공단 측은 이번 사안을 계기로 재난적 의료비 지원 제도가 첫 실시된 2018년 7월 이후 간 이식 병동 내 특실에 대한 미지원 사례를 조사해 모두 79건에 대해 병실료를 소급 지급했다. 세종 박찬구 선임기자 ckpark@seoul.co.kr

국회 논의 개정안은 심평원에 자료 제출의협 “비급여 통일 위해 자료 확보 의심”보험업계 “전산 연결 안 돼 실효성 없어”가입자 47% “실손보험금 청구 포기 경험”환자가 진료 내역이나 영수증 같은 서류를 뗄 필요없이 병원에 요청만 하면 보험사에 전산으로 실손의료보험(실손보험)금이 청구되는 ‘간소화 서비스’ 도입 논의가 새 국면을 맞았다. 반대 입장을 고수하던 의사단체가 “건강보험심사평가원(심평원)을 거치지 않고 스마트폰 애플리케이션 등을 통해 가입자가 보험회사에 바로 청구할 수 있도록 하자”고 역제안을 했기 때문이다. 하지만 보험업계는 “실효성 없는 얘기”라고 혹평했다. 전 국민 80%(4138만명)가 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 불리면서도 복잡한 청구 절차 탓에 수많은 가입자가 보험금을 포기하는 상황에서 국회나 정부가 더 적극적으로 역할을 해야 한다는 지적이 나온다. 대한의사협회는 12일 국회 정무위원회 더불어민주당 민형배 의원실과 함께 토론회를 열고 발제를 통해 ‘법 개정 없는 보험청구 간소화 방안’을 제안했다. 환자로부터 “실손보험금을 청구해 달라”는 요청을 받으면 병원이 입증 자료를 환자의 스마트폰 등으로 보내고, 환자는 핀테크 앱을 통해 각 보험사로 전송하는 방식이다. 국회에서 논의 중인 ‘보험업법’ 개정안에서는 병원이 환자 요청에 따라 자료를 심평원에 보내고, 심평원이 이를 다시 보험사로 보내도록 했는데 의협은 ‘심평원을 빼자’고 제안한 셈이다. 의사단체가 심평원을 마뜩잖아하는 건 보험 청구를 명분 삼아 데이터를 모은 뒤 이를 토대로 비급여 진료비(건강보험이 적용되지 않는 진료비) 관리에 나설 수 있다고 의심해서다. 실손보험 청구 대상인 도수 치료나 체외 충격파 같은 비급여 진료는 병원마다 가격 차가 큰데 심평원이 이 정보를 손에 넣으면 비급여 항목의 가격을 통일시키려 할 수 있다는 것이다. 이날 토론자로 나선 지규열 의사협회 보험이사는 “(정부가) 비급여 진료비를 낮춰 건강보험 보장률을 높이려 할 수 있다”고 말했다. 또 비급여 진료비가 통제되면 보험사가 가입자에게 지급하는 실손보험금이 되려 줄어 소비자 편익을 해칠 수 있다고 주장한다. “실손보험은 보험사와 가입자가 맺은 사적계약인데 왜 병원이 이들을 위해 행정 업무를 의무적으로 해야 하느냐”는 의견도 있다. 하지만 보험업계에서는 “개정안은 심평원이 서류 전송업무 때 얻은 정보를 다른 목적으로 사용하거나 보관할 수 없도록 했다”고 말한다. 심평원은 이미 개별 의료기관이나 보험사와 연결된 전산망을 보유했기에 이를 활용해야 손쉽게 청구 간소화를 할 수 있다는 것이다. 보험업계 관계자는 “실손보험 청구를 간소화하려면 종합병원부터 약국까지 전국 9만 4000개의 의료기관을 전산으로 연결해야 하는데 간편 청구를 돕는 핀테크업체와 제휴한 병원은 현재 100곳에 불과하다”고 말했다. 국민권익위원회가 2009년 실손보험 청구 절차를 간소화하라고 권고한 뒤 12년째 의사단체와 보험업계가 ‘핑퐁 게임’만 하는 사이 가입자들은 경제적 피해를 보고 있다. 보건복지부와 금융위원회가 2018년 12월 실손보험 가입자 1000명을 대상으로 한 설문조사 결과를 보면 응답자의 47.5%가 ‘실손보험금을 청구할 수 있었는데 하지 않은 경험이 있다’고 답했다. 미청구 이유로는 ▲진료 금액이 너무 적어서 73.3%(복수 응답) ▲병원 방문이 귀찮고 시간이 없어서 44.0% ▲증빙서류 보내는 것이 귀찮아서 30.7% ▲증빙서류 발급비용이 부담스러워서 24.0% 순이었다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr