경북도의회 행정보건복지위원회(위원장 최태림)는 지난 11일 김천의료원, 경북행복재단, 새마을재단에 대한 2022년도 행정사무감사를 실시했다.  김천의료원에 대한 행정사무감사에서 박선하(비례) 의원은 의료원의 환자만족도가 전국평균보다 낮게 나타나고 있다고 지적하고 환자의 불만 사항을 해결하기 위해 적극적인 매뉴얼을 구성할 필요가 있다고 하고 전반적인 의료원 시스템을 재점검해달라고 했다. 이칠구(포항) 의원은 타 의료원과 비교해 항생제 처방 단가가 크게 높은 편이라고 지적하고 항생제 오남용과 비급여 항생제 처방 등 관련 문제를 적극 대응해달라고 촉구했다. 김원석(울진) 의원은 대한병원협회에서 소규모 종합병원의 산부인과, 소아청소년과는 필수 진료과목에서 삭제해야한다고 공식 요청했는데 공공의료원은 적자를 이유로 출산, 양육에 필수적인 과를 폐지하지 않도록 노력해달라고 했다. 경북행복재단에 대한 행정사무감사에서 황명강(비례) 의원은 사회복지시설 대체인력 파견 지원 사업에도 시설 수가 적은 군지역이 소외받고 있다고 지적하고 도민 누구나 동일한 혜택을 누릴 수 있도록 도시지역과 같은 수준으로 개선해야 한다고 촉구했다. 임기진(비례) 의원은 작년 도내 복지시설에서 발생한 폭행사건을 언급하고 사회복지시설 종사자 교육이 부실함을 지적하고 시설 내 발생하는 실제 문제를 예방하는 실효성 있는 교육 실시를 당부했다. 새마을재단에 대한 행정사무감사에서 김희수(포항) 의원은 새마을재단 자체기금이 목표금액인 300억원이 달성된다면서 내년부터는 기금이자수익을 특화사업과 운영비에 일부 활용할 수 있도록 하고 기금의 지속적인 적립을 위해 소액 모금 방안을 강구해달라고 당부했다.  박영서(문경) 부의장은 최근 공공기관 통폐합에서 존치 결정 되어 기관의 생존 전략이 필요하다면서 새마을운동중앙연수원을 유치할 수 있도록 집행부와 긴밀하게 협력해달라고 당부했다.  끝으로 최태림(의성) 행정보건복지위원장은 “현장 감사에서 기관의 여러 문제점들과 개선할 사항을 확인했다”면서“ 도 산하기관은 도민과 직접 대면하는 최일선 행정서비스 기관으로 도민의 불편사항을 최소화할 수 있도록 언제든 쓴 소리를 할 수 있는 위원회가 되도록 노력하겠다”고 말했다.  한편, 14일 부터는 도의회 회의실에서 복지건강국, 경북독립운동기념관, 아이여성행복국, 경북청소년육성재단, 15일은 감사관, 자치행정국, 인재개발원에 대한 행정사무감사를 이어갈 예정이다.

정부가 이태원 참사의 후속 조치로 오는 10일부터 한 달 동안 전국 다중이용시설의 안전을 긴급 점검한다고 6일 밝혔다. 이태원 참사 사망자 중 우리 국민 130명의 장례 절차는 이날 마지막 한 명을 끝으로 마무리됐다. 정부 당국자들은 지난 5일로 국가 애도 기간이 끝남에 따라 가슴에 달았던 검은 리본을 뗐다. 한덕수 국무총리는 이날 오전 ‘이태원 사고 중앙재난안전대책본부’ 회의에서 “모든 다중모임에 대해서는 예방적 안전계획을 수립하고, 그 계획에 대한 적절성 검증이 철저히 이뤄지도록 체계를 갖춰 주기 바란다”고 말했다. 안전점검 대상은 지역축제, 대형마트, 백화점, 복합쇼핑몰 등 다중이용시설, 공연장·경기장, 학교시설, 국립공원과 유도선, 연안여객선, 여객터미널, 광산, 농수산도매시장과 전통시장, 산업안전 등이다. 많은 사람이 운집했을 때 예상 대피 경로와 위험 요소 등을 중점 점검할 예정이며, 필요시 전문기관을 통해 정밀 안전진단을 시행하기로 했다. 보건복지부는 사고 당시 현장에 있었던 사상자와 현장 구호 활동 참여자, 사망자·부상자의 배우자, 직계 존비속 및 형제자매에게도 의료비를 지원하기로 했다. ‘사고 당시 현장에 있었던 자’의 판단 기준은 지난달 29일 오후 6시부터 30일 오전 6시 사이 해밀톤호텔 옆 골목과 그 인근에 있었는지 여부다. 이번 참사와 직접적으로 관련된 신체적·정신적 질병과 후유증에 대한 치료비를 지원하며, 사고와 직접 관련된 질병인지 여부는 의료진의 판단에 따른다. 지원 범위는 본인부담금을 포함한 급여 진료비와 비급여 진료비, 약제비 등이다. 정부는 일단 의학적 치료가 필요한 기간 동안 치료비를 지원하되 6개월 이후 계속 지원 여부는 의료진 검토를 통해 결정하기로 했다.  

정부가 이태원 참사의 후속조치로 오는 10일부터 한달 동안 전국 다중이용시설 안전을 긴급 점검한다고 6일 밝혔다. 이태원 참사 사망자 중 우리 국민 사망자 130명의 장례 절차는 이날 마지막 한 명을 끝으로 마무리됐다. 정부 당국자들은 지난 5일로 국가 애도기간이 끝나자 가슴에 달았던 검은 리본을 뗐다. 한덕수 국무총리는 이날 오전 ‘이태원 사고 중앙재난안전대책본부’ 회의에서 “모든 다중모임에 대해서는 예방적 안전계획을 수립하고, 그 계획에 대한 적절성 검증이 철저히 이루어지도록 체계를 갖추어 주기 바란다”고 말했다. 안전점검 대상은 지역 축제, 대형마트, 백화점, 복합쇼핑몰 등 다중이용시설, 공연장·경기장, 학교시설, 국립공원과 유도선, 연안여객선, 여객터미널, 광산, 농수산도매시장과 전통시장, 산업안전 등이다. 많은 사람이 운집했을 때 예상 대피 경로와 위험 요소 등을 중점 점검할 예정이며, 필요시 전문기관을 통해 정밀안전진단을 시행하기로 했다. 7일에는 윤석열 대통령 주재로 국가안전시스템 점검회의를 열고 대규모 인파관리를 포함한 재난안전관리체계를 점검하는 한편 개선 방안을 논의한다. 보건복지부는 사고 당시 현장에 있었던 사상자와 현장 구호 활동 참여자, 사망자·부상자의 배우자, 직계 존·비속 및 형제자매에게도 의료비를 지원하기로 했다. ‘사고 당시 현장에 있었던 자’의 판단 기준은 지난달 29일 오후 6시부터 30일 오전 6시 사이 해밀턴 호텔 옆 골목과 그 인근에 있었는지 여부다. 이번 참사와 직접적으로 관련된 신체적·정신적 질병과 후유증에 대한 치료비를 지원하며, 사고와 직접 관련된 질병인지 여부는 의료진의 판단에 따른다. 지원 범위는 본인 부담금을 포함한 급여 진료비와 비급여 진료비, 약제비 등이다. 정부는 일단 의학적 치료가 필요한 기간 동안 치료비를 지원하되, 6개월 이후 계속 지원 여부는 의료진 검토를 통해 결정하기로 했다. 이태원 참사 이후 응급실을 이용했거나 119로 이송돼 국가재난안전관리시스템에 등록된 사상자에게는 정부가 개별적으로 지원 절차를 안내한다. 부상을 입었지만 안내받지 못했다면 가까운 시·군·구 재난부서나 읍·면·동사무소에 ‘사회재난 피해신고서’를 제출해 재난안전관리시스템에 등록하면 된다. 등록은 오는 8일까지만 가능하다. 이후에는 직접 치료비를 납부한 뒤 건강보험공단에 의료비 지급신청서와 의사소견서, 사고 당시 현장에 있었던 사실을 입증할 수 있는 자료 등을 제출하고, 본인 계좌로 치료비를 환급받으면 된다. 김성호 행정안전부 재난안전관리본부장은 “심리치료의 경우 부상자와 유족 뿐만 아니라 목격자, 관련된 분들이 모두 받을 수 있도록 적극적으로 대응하겠다”고 밝혔다. 김 본부장은 “공식 애도기간이 끝나 조기 게양, 리본 패용은 중단됐지만 국민적 마음들을 추모 분위기로 계속 이어갈 수 있도록 노력하겠다”고 밝혔다.

지난해 국민 한 사람이 쓴 의료보장 진료비가 평균 200만원을 넘어선 것으로 집계됐다. 총 진료비는 역대 처음으로 100조원을 넘었다. 이는 건강보험과 의료급여 등이 적용된 의료보장 진료비만 집계한 것으로, 비급여까지 포함하면 100조원을 훨씬 웃돌 것으로 예상된다. 국민건강보험공단이 27일 발간한 ‘2021년 지역별 의료이용 통계연보’에 따르면 지난해 전국 의료보장 진료비는 105조 2248억원으로, 2020년 95조 6940억원보다 10%(9조 5308억원) 상승했다. 2019년과 2020년 사이 진료비가 94조 6765억원에서 95조 6940억원으로 1% 가량 증가한 것과 비교하면 상승률이 매우 높다. 1인당 연평균 진료비는 지난해 214만원으로, 전년(197만원)보다 8.6% 증가했다. 의료보장 진료비가 껑충 뛴 것은 코로나19 유행 이후 진단 검사와 치료제 처방, 백신 접종, 중증환자 치료 등에 막대한 진료비가 들어간 점과 무관치 않아 보인다. 고령화로 병원 이용률이 높은 고령인구가 증가한 점도 큰 영향을 미쳤다. 지난해 기준 건강보험과 의료급여가 적용되는 의료보장 인구는 5293만명으로 1년 전보다 0.1% 증가한 반면, 65세 이상 노인은 891만명으로 전년 대비 5.1% 대폭 늘었다. 의료보장 진료인원 1인당 연평균 진료비가 가장 많은 지역도 노인 인구 비율이 높은 전남이었다. 전남의 의료보장 적용인구 중 65세 이상 고령층 비율은 23.9%로 전국에서 가장 높다. 특히 전남 신안군의 1인당 연평균 진료비는 364만원으로, 전국 1위를 기록했다. 2~5위는 전남 강진·부안·고흥·장흥군이다. 주요 암 질환의 의료보장 인구 10만명당 진료 인원을 보면 위암이 전국 318명으로 가장 많고, 대장암 302명, 폐암 222명, 간암 156명이 뒤를 이었다. 인구 10만명 당 위암 진료인원이 가장 많은 지역은 전남 보성군이었고, 고혈압 환자가 가장 많은 곳은 전남 고흥군, 당뇨병은 전남 함평군이었다. 서울 등 대도시로 원정 환자가 몰리는 쏠림 현상도 나타났다. 서울의 전체 진료비 26조 1035억원 중 타지역에서 유입된 환자 진료비는 9조 6372억원으로 36.9%를 차지했다.

3년 연속으로 건강보험 진료비를 1건도 청구하지 않은 의료기관이 1299곳에 달한 것으로 조사됐다. 건강보험이 적용되는 급여 진료 대신 소위 돈이 되는 비급여 진료를 받도록 유도해 환자에게 부담을 전가시켰을 가능성이 있어 즉각 현지조사를 해야 한다는 지적이 나왔다. 13일 더불어민주당 신현영 의원이 건강보험심사평가원에서 받은 자료를 보면 2019년 이후 3년 연속으로 진료비를 청구하지 않은 의료기관 1299곳 중 99%가 의원급 의료기관이었다. 이중 일반의원이 43%(550곳), 성형외과가 490곳(38%), 한의원이 10%(132곳)를 차지했다. 국민의힘 백종헌 의원이 받은 자료를 봐도 지난해 건강보험 청구가 없는 의원급 의료기관 중 성형외과가 절반 이상인 58%였다. 성형외과 10곳 중 6곳이 모든 진료를 비급여로 하고 있다는 의미다. 특히 건강보험 진료비를 청구하지 않은 기관에 대한 ‘비급여 진료비 확인신청’으로 환자에게 진료비가 환불된 건은 5년간 284건으로 6546만원에 달하는 것으로 나타났다. 건강보험이 적용되는 급여대상 진료비를 비급여로 처리하거나 상급병실료를 과다 징수해 환자에게 부당하게 청구한 것이다. 백 의원은 “건강보험 청구가 없는 병원급 의료기관을 살펴보니, 의약품에 대해서는 급여 공급을 받고 진료비에 대해서는 건강보험료를 청구하지 않는 아이러니한 상황도 많았다”고 설명했다. 신 의원은 “적절한 의료행위가 이뤄지고 있는지, 과잉의료 또는 비과학적 의료행위가 행해지고 있는 것은 아닌지 면밀한 모니터링이 필요하다”고 강조했다.

앞으로 자율주행 로봇이 공원에서 사람을 목적지까지 실어 나르고 음식도 배달할 수 있게 된다. 전기차를 충전할 수 있는 주유소도 대폭 늘어난다. 수소차 셀프 충전소도 새로 생긴다. 추경호 경제부총리 겸 기획재정부 장관은 5일 정부서울청사에서 경제규제 혁신 태스크포스(TF) 회의를 열고 이런 내용의 규제 혁신 방안을 발표했다. 정부는 지난 7월 1차 규제개선 과제 50개를 발굴했고, 이번에는 새로운 개선 과제 36개를 발표했다. 정부는 중량 60㎏ 미만 자율주행로봇의 공원 내 출입을 허용하기로 했다. 주유소에 전기차 충전기를 더 설치할 수 있도록 내연기관차를 기준으로 설정된 주유소 이격 규제를 완화한다. 충전사업자 등록 의무를 완화해 개인이 소유한 전기차 충전기를 공유하는 서비스도 허용한다. 정부는 ‘강남언니’와 같은 미용의료 정보 플랫폼에도 성형수술 관련 비급여 진료비 정보를 게재할 수 있도록 의료법령을 고치기로 했다. 현행법은 비급여 가격을 의료기관 홈페이지에만 표시하도록 규정하고 있다. 아울러 택배용 화물차 최대 적재량은 택배 물동량 증가 추세를 반영해 1.5t에서 2.5t으로 늘리기로 했다. 정부는 규제 36건을 개선하면 최대 1조 8000억원의 기업 투자가 뒤따를 것으로 보고 있다. 추 부총리는 “민간이 더 자유롭게 투자할 수 있도록 제도와 행태를 지속해서 바꿀 것”이라면서 “재정이 아닌 규제혁신으로 만드는 양질의 민간 일자리로 민생과 경제를 살리겠다”고 말했다. 정부는 이달 중 민관 합동 국가 데이터 정책위원회를 출범시키고 부처 합동으로 마련한 데이터·신산업 분야 개선 방안을 발표한다.

앞으로 자율주행 로봇이 공원에서 사람을 목적지까지 실어 나르고 음식도 배달할 수 있게 된다. 전기차를 충전할 수 있는 주유소도 대폭 늘어난다. 수소차 셀프 충전소도 새로 생긴다. 추경호 부총리 겸 기획재정부 장관은 5일 정부서울청사에서 경제규제 혁신 태스크포스(TF) 회의를 열고 이런 내용의 규제 혁신 방안을 발표했다. 정부는 지난 7월 1차 규제개선 과제 50개를 발굴했고, 이번에는 새로운 개선 과제 36개를 발표했다. 정부는 중량 60㎏ 미만 자율주행로봇의 공원 내 출입을 허용하기로 했다. 주유소에 전기차 충전기를 더 설치할 수 있도록 내연기관차를 기준으로 설정된 주유소 이격 규제를 완화한다. 충전사업자 등록 의무를 완화해 개인이 소유한 전기차 충전기를 공유하는 서비스도 허용한다. 정부는 ‘강남언니’와 같은 미용의료 정보 플랫폼에도 성형수술 관련 비급여 진료비 정보를 게재할 수 있도록 의료법령을 고치기로 했다. 현행법은 비급여 가격을 의료기관 홈페이지에만 표시하도록 규정하고 있다. 아울러 택배용 화물차 최대 적재량은 택배 물동량 증가 추세를 반영해 1.5t에서 2.5t으로 늘리기로 했다. 정부는 규제 36건을 개선하면 최대 1조 8000억원의 기업 투자가 뒤따를 것으로 보고 있다. 추 부총리는 “민간이 더 자유롭게 투자할 수 있도록 제도와 행태를 지속해서 바꿀 것”이라면서 “재정이 아닌 규제혁신으로 만드는 양질의 민간 일자리로 민생과 경제를 살리겠다”고 말했다. 정부는 이달 중 민관 합동 국가 데이터 정책위원회를 출범시키고 부처 합동으로 마련한 데이터·신산업 분야 개선 방안을 발표한다.

코로나19가 재확산하는 가운데 무증상자가 동네 병·의원에서 코로나19 검사를 받으려면 5만원을 내야 하는 것에 대한 지적이 잇따르자 정부가 긴급히 경감 방안을 내놨다. 보건복지부는 29일 무증상자가 의사 판단에 따라 밀접접촉 등 역학적 연관성이 입증되는 경우 호흡기환자진료센터 등에서 실시하는 전문가용 신속항원검사에 대해 건강보험을 적용하겠다고 밝혔다. 해당 내용은 의료계 현장 안내 등 절차가 필요한 점을 고려해 내달 2일부터 시행한다. 이에 따라 코로나19 확진자와 접촉한 무증상자가 호흡기환자진료센터 등에서 의사의 기본 진찰 후 전문가용 신속항원검사를 받으면 검사비는 무료이고, 환자는 진찰료로 본인부담금 5000원만 내면 된다. 무증상자가 확진자와 역학적 연관성이 있는지는 의사가 진찰 과정에서 확인한다. 복지부는 “최근 확진자가 빠르게 증가함에 따라 개별 의료기관에서 환자의 역학적 연관성을 구체적으로 확인하기 어려운 상황을 고려했다”면서 “의료진이 진찰을 통해 무증상자가 밀접접촉자 등에 해당하는지를 간단히 확인하고, 건보 적용이 가능함을 안내할 예정”이라고 설명했다.현재 선별진료소 등에서 무료로 코로나19 유전자증폭(PCR) 검사를 받을 수 있는 대상은 만 60세 이상 고령자나 코로나19 의심증상이 있어 검사가 필요하다는 의사 소견을 받은 사람, 해외입국자, 확진자의 동거인 등 밀접접촉자, 감염취약시설 근무자나 입소자, 휴가 복귀 장병, 입원환자 보호자나 간병인, 신속항원검사 양성자 등으로 제한돼 있다. 직장에서 확진자와 5분 정도 함께 머문 경우 등은 밀접접촉자로 분류되지 않아 무료 검사 대상에서 제외된다. 가까운 병·의원에서 전문가용 신속항원검사를 받으려고 해도 발열, 기침 등 유증상자는 보험이 적용돼 5000원을 내면 되지만, 무증상자는 비급여라 3만∼5만원의 검사비를 내야 했다. 이런 상황 때문에 검사비용이 부담돼 검사를 회피하는 ‘숨은 감염자’가 코로나19의 확산을 부채질한다는 지적이 나왔다. 이날 이기일 중앙재난안전대책본부 제1총괄조정관은 브리핑에서 코로나19 검사비용 문제에 대해 “경제 부담을 덜어줄 방안을 강구해서 조만간 발표하겠다”면서 “간혹 회사에서 확진자와 밀접접촉을 했는데, 밀접접촉자로 분류되지 않은 분들이 꽤 있다. 이런 분들은 3만∼5만원 정도의 검사비를 내고 있어서 개선이 필요하다는 의견이 많다”고 설명했다. 다만 무증상자여도 해외여행이나 회사제출용 코로나19 음성 확인서를 발급받는 등 개인적인 사정으로 검사를 받으면 건강보험 급여 대상에서 제외된다. 정부는 검사 편의성을 높이기 위해 선별진료소 야간·주말 운영을 확대할 예정이다. 하루 확진자가 30만명 이상으로 증가할 경우 시군구까지 임시선별검사소를 확대할 계획도 갖고 있다.

26회 : 실손보험 누수 숨은 공범 ‘미용주사’ 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다. 60대 부부 A씨와 B씨는 이명(귀울림), 구내염, 섬유근통 등의 증상을 호소하며 장기간 병원을 찾았습니다. 2015년부터 2020년까지 약 5년 동안 건강보험이 적용되지 않는 비급여 주사 처방 등을 이유로 부부가 타낸 실손의료보험금만 약 1억 2500만원에 이릅니다. 부부는 한 병원에서 별다른 치료 없이 영양제만 반복적으로 처방받았습니다. 1회당 23만원에 달하는 소위 ‘세포면역주사제’라는 이름의 영양제는 성분조차 불분명했고, 해당 병원은 보험사에 성분 확인을 거부했습니다. 게다가 부부는 주사제 치료만 받아 입원할 필요가 없었음에도 주사를 맞을 때마다 하루씩 입원을 했습니다. 통원치료 1회당 10만원까지 보장해주는 실손보험 상품을 가입했던 터라 주사 비용을 청구하기 어려운 반면, 입원 치료는 보장 한도가 최대 5000만원으로 훨씬 크다는 점을 악용한 겁니다.비타민주사, 마늘주사, 백옥주사 등 일명 ‘미용주사’라고 불리는 비급여 주사제 시장이 몸집을 키우면서 백내장, 도수치료와 함께 실손의료보험금 누수의 또다른 공범으로 지목되고 있습니다. 치료 효과가 입증된 식약처 허가 사항이 아닌 피로 회복, 미용 등의 목적으로 무분별하게 사용된 뒤 치료 목적이라고 주장해 보험금을 타내는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것입니다. 심지어 일부 병·의원의 경우 수익을 목적으로 과도하게 미용주사를 시술해 안전성 논란까지 불거지고 있습니다. 비급여 주사제 시장 4년만에 2배↑… 실손보험금도 증가세 18일 손해보험업계 등에 따르면 지난해 말 기준 국내 비급여 주사제 처방 규모는 약 2000억원 수준인 것으로 집계됐습니다. 2017년 1000억원 수준에서 4년 만에 두배가량 성장한 셈입니다. 실손의료보험 청구 금액에서도 비급여 주사제의 사용 증가가 두드러졌습니다. 국내 주요 손해보험사 5곳(메리츠·삼성·현대해상·KB·DB)의 실손의료보험 지급보험금 현황에 따르면 이같은 주사제가 포함된 피부 관련 실손의료보험 지급 금액은 2019년 1008억원에서 2020년 1287억원, 지난해 1526억원으로 해마다 꾸준히 증가하고 있습니다. 금융당국도 실손의료보험 누수를 막기 위해 칼을 빼들었습니다. 지난해 7월부터 판매가 시작된 4세대 실손의료보험의 경우 영양 공급, 피로 해소, 노화 방지 등을 목적으로 한 영양제와 비타민 주사 등을 원칙적으로 보장하지 않도록 제도가 보완됐죠. 식약처 허가에 따른 효과를 보기 위해 치료받은 경우만 보험금을 지급하도록 한 겁니다. 하지만 아직 4세대 실손의료보험으로의 전환률 자체가 높지 않은 데다, 심사자가 비급여 주사제 청구 영수증을 모두 검토하는 것은 현실적으로 불가능하다는 지적이 나옵니다. 미용 관련 주사제는 대부분 10만원 이하의 소액 건인만큼, 일일이 확인 후 면책을 적용하는데 한계가 있다는 게 보험사 측의 설명입니다.가격 부풀리기·과잉 처방 안전성 논란도 실손의료보험으로 처리가 가능하다는 점 때문에 일부 병·의원에서는 주사제 가격을 부풀리는 사례도 빈번합니다. 급여 진료는 정부가 진료비의 가격이나 용량, 적정성 등을 통제하지만 비급여 진료는 사적 재화라는 이유로 의료기관에게 완전한 가격 결정 권한이 주어지기 때문입니다. 동일 진료, 동일 항목임에도 의료기관에 따라 가격 차이가 발생해 소비자 피해를 초래할 수 있다는 지적입니다. 안전성 논란도 끊이질 않습니다. 2015년부터 2018년까지 당국에 보고된 미용주사 부작용 이상사례는 모두 1378건에 달했습니다. 이 중 116건은 패혈증 쇼크 등 중대한 건강 이상을 일으킨 사례인 것으로 집계됐지요. “접근성 높아 도덕적해이 가능성… 비급여 관리 시급” 업계와 전문가들은 규제 사각지대에 놓인 비급여 주사제에 대한 대책이 필요하다고 입을 모읍니다. 비급여 진료비의 상한액을 설정하는 표준가격제도를 도입하고, 실손 비급여 청구에 대한 보험금 지급 심사 기준을 정하는 심의기구를 신설해야 한다는 주장입니다. 정수은 현대해상화재보험 책임전문위원은 “비급여 주사제는 실손의료보험 손해율의 주범인 백내장 수술보다 단가는 낮지만, 손쉽게 접근할 수 있다는 점에서 훨씬 쉽게 도덕적 해이 대상이 될 수 있다”면서 “결론적으로는 선량한 보험소비자들의 보험료가 올라가는 악순환이 될 수 있는만큼, 비급여 관리는 민간 보험사뿐만 아니라 공공기관 차원에서도 함께 이뤄져야 할 것”이라고 말했습니다.

동네의원의 비급여 본인부담률이 2009년 8.5%에서 2019년 23.8%로 15.3%포인트나 증가한 것으로 나타났다. 병원급 이상 의료기관의 건강보험 보장률은 2017년 이후 계속 오르고 있지만, 유독 의원급 의료기관만은 해를 거듭할수록 보장률이 감소하고 있다. 건강보험 급여가 적용되지 않는 비급여 진료 항목이 빠르게 늘어 건강보험 보장성 강화 정책의 효과가 상쇄되고 있다는 지적이다. 11일 한국보건사회연구원의 ‘건강보험 보장성 확대에 따른 지속가능성 제고방안’ 보고서에 따르면 비급여 본인부담률의 연평균 증가율(2009~2019년)이 상급종합병원은 9.2% 감소한 반면, 동네 의원은 10.8% 늘었다. 보고서는 “의원급 의료기관에서 비급여가 차지하는 비율이 증가한 것은 비급여를 늘려 수익을 보전·증대하려는 경향 때문”이라고 지적했다. 비급여 본인부담률의 연평균 증가율(2011~2019년)을 보면 산부인과, 비뇨기과, 이비인후과를 제외한 나머지 진료과목에서 모두 비급여가 늘었다. 특히 안과(46.0%), 신경과(40.0%)에서 큰 폭으로 증가했다. 안과의 경우 건강보험 보장률이 2019년 기준 전년 대비 21.8%포인트 줄었는데, 이 공백을 비급여 진료가 메우고 있다. 2018년 대비 2019년 비급여 본인부담률이 31.3%포인트 증가했다. 보장률 추락의 원인으로는 백내장 관련 검사와 노안 수술 등이 꼽힌다. 백내장, 녹내장 등 눈 질환에 대한 수술 전 초음파 검사에 건강보험이 적용된 때는 2020년 9월로, 얼마 되지 않는다. 이전까지는 금융소비자원이 ‘백내장 수술이 비양심적 의료기관의 돈벌이 수단으로 악용되고 있다’며 주의를 당부하기도 했다. 안과보다는 덜 하지만 신경외과의 2019년 건강보험 보장률(49.4%)도 전년 대비 7.2%포인트 감소했다. 반면 비급여 본인부담률은 2018년 22.6%에서 2019년 32.9%로 10.3%포인트 증가했다. 통증·영양주사 등 주사료, 재활·물리치료 등 주로 선택적 속성이 강한 비급여가 증가했기 때문이라고 보고서는 분석했다. 비급여를 포함한 총 의료비 추정 값 연평균 증가율을 보면 의원은 9.0%, 병원은 9.8%로 상급종합병원(7.3%)보다 높다. 건강보험 급여비만 따지면 의원과 병원의 수입 증가율이 종합병원이나 상급종합병원보다 낮지만, 비급여를 포함한 총 의료비를 기준으로 하면 종합병원과 상급종합병원을 웃돈다. 보고서는 “상급종합병원 중심의 보장성 확대 정책으로 의원급 의료기관의 보장률은 하락했으며, 상급종합병원과 의원 간 발생한 보장률 격차는 결국 의원이 비급여 진료 항목을 늘려 수익을 보전하게 하는 기제로 작용하고 있다”고 지적했다.

과잉진료 만연에 보험심사 강화 탓소비자 집단소송 등 단체행동 조짐금감원 “의료자문 남용 말라”공문복지부 빠진 TF 첫 회의 후 ‘잠잠’실손의료보험이 진통을 겪고 있다. 보험사들이 백내장 등의 보험금 지급 심사를 강화하면서 지급 거절 사례가 늘어나 민원이 폭증하자 금융 당국도 제동을 걸고 나섰다. 올해 초 실손보험금 누수를 막기 위한 정책협의체가 출범했으나 이렇다 할 대책을 내놓지 못하고 있는 사이 보험사와 소비자 간의 갈등의 골은 깊어지고 있다. 25일 손해보험업계에 따르면 올해 1분기 5대 손해보험사(삼성·현대·DB·KB·메리츠)의 실손의료보험 민원을 포함한 장기보장성보험 민원(보험사 자체 및 금융감독원 민원) 발생 건수는 모두 4657건으로, 지난해 같은 기간 3435건 대비 35.6% 늘어났다. 올해 초부터 손보업계에서 백내장에 대한 보험금 지급 심사를 강화한 영향이라는 분석이다.보험사들은 백내장과 관련한 과잉진료가 만연해 심사 강화가 불가피하다는 입장이다. 손보업계에 따르면 현재 실손의료보험을 판매 중인 손보사 10곳(메리츠·한화·롯데·MG·흥국·삼성·현대·KB·DB·농협)의 전체 실손보험 지급보험금 중 백내장이 차지하는 비중은 2018년 3.5%에서 2019년 4.9%, 2020년 6.8%, 지난해 9.1%, 올해 1~3월 12.5%로 계속 늘었다. 보험 가입자들은 의료기관의 과잉진료 책임을 소비자가 떠안고 있다며 반발한다. 법무법인 산지가 최근 온라인에 백내장수술비보험금 집단소송 원고 모집 공고를 내는 등 단체행동 조짐도 나오는 상황이다. 불만이 커지면서 금감원은 최근 생명·손보사들에 실손보험금 지급 심사 시 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 내려보냈다. 보험사들이 절차에 맞춰 의료자문을 진행했는지를 모니터링하는 등 관리·감독을 강화해 정당한 보험금 청구건에 대해 신속하게 보험금이 지급될 수 있도록 한다는 방침이다.그러나 근본 대책은 나오지 않고 있다. 금융 당국과 보험협회 등은 지난 1월 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체(TF)를 발족해 대책 마련에 나서기로 했으나 지난 2월을 끝으로 회의 개최조차 요원한 상태다. 실손보험 적자를 해결하기 위해서는 비급여치료에 칼을 대야 하지만 담당 부처인 보건복지부가 협의체에 참여하지 않아 출범 당시부터 논란이 됐다. 금감원은 지난달 보험사기 예방 모범 규준을 제시했으나 여전히 원칙론 수준에 머문다는 지적이다. 김헌수 순천향대 IT금융경영학 교수는 “현재 보험사 주도로 진행하는 의료자문을 건강보험심사평가원 혹은 공신력 있는 제3의 기관이 담당하도록 해 과잉진료를 방지하면서도 소비자의 신뢰를 얻을 수 있도록 해야 할 것”이라고 말했다.

의료기관의 비급여 진료내역과 진료비용을 공개하게 한 의료법의 위헌 여부를 두고 의료계와 보건복지부가 19일 헌법재판소에서 공방을 벌였다. 의료계는 진료내역 등 제출을 강제한 것은 ‘의료 통제’라고 주장했고 정부는 ‘국민의 알권리’라며 맞섰다. 헌재는 이날 서울 종로구 헌재 대심판정에서 의료법 제45조의2 등 법령 위헌확인 사건에 대한 공개변론을 진행했다. 현행 의료법은 의료기관장이 비급여 진료비용과 항목, 기준, 금액, 진료내역 등에 관한 사항을 복지부 장관에게 보고하도록 규정하고 있다. 복지부 장관은 보고 내용을 바탕으로 비급여 관련 현황을 공개할 수 있고 자료 제출 명령도 할 수 있다. 서울시치과의사회와 의사협회 소속 회원 등은 해당 조항이 개인의 의료정보를 국가에 제공하며 의사의 양심의 자유, 직업의 자유, 국민의 개인정보자기결정권 등을 침해한다고 헌법소원을 냈다. 이날 청구인측 참고인으로 출석한 김민겸 서울시치과의사회 회장은 “비급여 진료에 관한 자료제출 강제는 의료행위 통제수단이 될 것”이라며 “국민을 위한 수준 높은 의료혜택에 부합하는 진료기법을 개발할 수 있도록 비급여 부문을 시장경제원칙에 맞게 의료계의 자율에 맡겨야 한다”고 주장했다. 반면 정부 측 참고인인 서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 “우리나라 비급여 진료는 건강보험제도의 발전과정에서 파생된 독특한 진료형태”라며 “건강보장체계가 잘 갖추어진 외국은 비급여가 극히 일부이거나 비급여가 발생하는 경우 비급여에 대한 가격이나 품질에 대한 정보가 제공되고 있다”고 설명했다. 서 실장은 “비급여 보고제도는 비급여의 실태 파악과 분석을 위한 제도로 의료기관의 우려처럼 직업의 자유나 개인정보 침해문제가 발생하지 않는다”고 덧붙였다. 헌재는 이날 당사자 변론과 참고인 진술을 참조해 심리를 이어갈 방침이다.

지난해 신규 계약 증가와 보험료 인상으로 실손보험 시장 규모가 커졌지만 백내장 수술 등이 급증하며 적자폭이 커진 것으로 나타났다. 2일 금융감독원이 발표한 ‘2021년 실손보험 사업 실적’에 따르면 지난해 말 기준 실손보험 보유 계약은 3550만건으로 전년(3496만건) 대비 1.6%(54만건) 증가했다. 보험료 수익도 같은 기간 10조 5000억원에서 11조 6000억원으로 10.4%(1조 1000억원) 늘었다. 그러나 신규 계약 증가와 보험료 인상(약 15% 내외)에도 지난해 손익이 2조 8600억원으로 전년(2조 5000억원) 대비 3600억이나 늘어난 적자폭을 보였다. 수익 대비 발생손해액을 의미하는 경과손해율도 113.1%로 전년(111.8%)대비 1.3%포인트 높아졌다. 금감원은 기존 1~3세대 상품 중심으로 자기부담 등 과잉의료 통제 장치가 부족해 손해율 악화가 지속되고 적자 폭이 심화되고 있다고 했다. 실제 전체 실손보험 상품의 22.1%를 차지하는 1세대 상품의 경우 경과손해율이 127.6%로 가장 높게 나타났으며 2세대 상품과 3세대 상품은 각각 109.4%, 107.5%였다. 출시된 지 6개월밖에 되지 않은 4세대 상품의 경우 경과손해율이 54.2%에 그쳤다. 비급여 부분에 대한 통제장치가 미흡한 점도 실손보험의 누수를 부추기고 있다. 2020년 비급여 진료 항목의 비중을 보면 도수치료 보험금은 전체 비급여 보험금 중 12.8%로 가장 높았고, 조절성 인공수정체(백내장 수술용 다초점렌즈)가 8.7%로 2위를 차지했다. 특히 전체 지급보험금 중 비급여 지급보험금 비중이 약 80%를 차지하는 의원급의 경우 백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체 진료가 전년대비 10.8%포인트 증가하기도 했다. 금감원은 이러한 문제를 해결하기 위해 향후 4세대 실손보험으로 전환이 활성화될 수 있도록 하겠다는 방침이다. 아울러 원하는 사람은 누구자 쉽고 저렴하게 계약을 전환할 수 있도록 온라인을 통한 계약전환을 유도하겠다고 했다. 신속한 보험금 지급을 위해 지급심사 감독을 강화하는 한편 보험금 누수를 막기 위해 보험사기 의심 청구건에 대해서는 엄격히 지급 심사할 수 있도록 지도할 예정이다.

대통령직인수위원회는 현 정부 건강보험 보장성 강화 정책인 ‘문재인 케어’와 관련한 감사원의 감사 사실을 보고받았다고 19일 밝혔다. 차승훈 인수위 부대변인은 이날 인수위 현안 브리핑에서 “앞서 감사원 업무보고에서 ‘건강보험 재정관리 실태’에 대해 현재 진행 중인 주요 감사 사항이 보고됐다”고 말했다. 이에 따라 대선 기간 ‘문재인 케어’ 개편 의지를 밝혔던 윤석열 대통령 당선인이 건보 문제를 어떻게 해결할지 관심이 쏠리고 있다. 감사원은 지난해 11~12월 보건복지부와 건강보험공단, 건강보험심사평가원을 대상으로 감사를 진행했으며, 현재 감사보고서가 작성 중인 가운데 인수위에 관련 내용이 보고됐다. 인수위에 따르면 감사원은 건강보험 재정건전성과 관련해 ▲재정운용·관리체계 ▲보험급여 지출구조 ▲수입확충 등을 집중 점검했다. 특이 감사원은 인수위 보고에서 “외부 심의가 없는 보험정책 결정구조의 폐쇄성, 뇌 MRI(자기공명영상) 등 보장확대 항목 심사 부실로 인한 의료비 과다지출, 고소득 미등록사업자 피부양자격 인정 등의 문제점을 확인했다”고 밝혔다. 윤 당선인이 대선후보 시절 건강보험 재정 악화 등 문재인 케어의 문제점을 지적했던 가운데 이번 감사원 감사 보고는 새 정부의 건보 정책 수정을 뒷받침하는 게 아니냐는 관측이 나온다. 윤 당선인은 대선공약에서 ‘재난적 의료비‘에 대한 건보 지원 규모 및 대상을 확대하겠다고 밝혔지만, 비급여의 무차별적인 급여화 문제는 손을 보겠다는 뜻을 밝힌 바 있다. 이 때문에 간병비 부담 완화와 가족돌봄가구의 소득 손실 지원 등 공약으로 약속했던 사안을 추진하며 일부 과잉진료 문제는 적극적으로 손을 보지 않겠느냐는 관측이 제기된다. 감사원 업무보고에서 보험정책 결정에 외부 심의가 없다는 문제의식이 공유된 만큼 관련 의사결정기구를 만들 가능성도 있다. 감사원 보고는 인수위 차원에서 이뤄진 만큼 향후 확정될 감사원 감사보고서를 토대로 새 정부에서 건보정책 방향을 재설정할 수도 있다. 감사원 관계자는 “인수위에는 감사의 목적과 초점 등이 함께 보고된 것으로 안다”며 “다만 해당 감사는 의견 수렴 등 내부 검토 중으로 구체적인 지적사항은 확정되지 않았다”고 밝혔다.

보험업계가 보험사도 은행처럼 송금과 결제, 음식배달 주문 등을 할 수 있는 종합 금융·생활 플랫폼을 운영할 수 있게 해달라고 대통령직인수위원회에 건의했다. 온라인에서 보험을 판매하려는 빅테크에 대한 규제의 필요성도 언급했다. 13일 보험업계 등에 따르면 생명보험협회와 손해보험협회는 이런 내용을 담은 신정부 건의안을 최근 인수위에 전달했다. 주요 건의내용은 ▲ 디지털 혁신금융 생태계 조성을 위한 금융 플랫폼 구축 허용 ▲ 헬스케어 서비스 확대를 위한 규제 개선 ▲ 빅테크 판매행위 규율체계 도입과 법인보험대리점 책임성 강화 ▲ 비급여·한방 ‘과잉진료’ 억제 ▲ 전기차 안전사고 피해 구제와 건설 근로자 재해보험 등 사회안전망 역할 강화 등이다. 보험업계는 특히 보험사가 자회사나 부수업무 형태로 다양한 생활·금융 서비스 플랫폼을 영위할 수 있도록 보험업법 개정이 필요하다고 했다. 일부 은행들이 송금 기능뿐만 아니라 결제와 음식 배달 주문 등 여러 생활서비스를 제공하고 있는 것과 마찬가지로 보험업계도 서비스를 다양화할 수 있어야 한다는 취지다. 업계는 플랫폼 안에서 지급결제업무까지 처리될 수 있도록 계좌 기반의 입·출금, 송금, 결제, 이체 서비스를 제공할 수 있는 종합지급결제업을 허용하는 전자금융거래법 개정도 추진해달라고 요청했다. 아울러 본인신용정보관리업(마이데이터) 서비스를 비대면뿐만 아니라 대면 서비스에 접목할 수 있게 금융분야 마이데이터 기술 가이드라인 개정이 필요하다고 제안했다. 보건복지부의 ‘비의료건강관리서비스 가이드라인’을 개정하고 보험사가 의료분야 마이데이터, 즉 마이헬스웨이 활용기관으로 허용되면 헬스케어 서비스를 확대해 국민 건강을 증진하고 관련 창업 활성화를 유도할 수 있다는 주장도 나왔다. 보험업계는 공정 경쟁과 소비자 보호를 위한 과제도 담았다. ‘동일 행위, 동일 규제’ 원칙에 따라 온라인에서 보험을 판매하는 빅테크를 규율하는 ‘빅테크 보험대리점’ 제도를 도입하고 수수료 한도와 특정 보험사 취급 비중 제한 등을 적용할 필요가 있다는 요청이다. 이번 건의안엔 대형 법인보험대리점(GA)의 판매책임 강화에 대한 내용도 담겼다. 법인보험대리점이 판매수수료에만 치중해 도덕적 해이와 불완전 판매가 심각해졌다는 이유에서다. 업계는 보험개발사에만 불완전 판매의 책임을 물을 것이 아니라 판매자 배상 책임을 지도록 금융소비자보호법을 개정해야 한다고 했다. 이 밖에도 ▲ 실손의료보험 청구 전산화 ▲ 비급여 진료 전 설명과 환자 서명 의무화 ▲ 맞춤형 상품 개발을 위한 공공의료정보 활용 ▲ 노인 요양서비스 진출 활성화 ▲ 건설 현장 근로자 재해보험과 건설공사보험 의무화 ▲ 투자 대상 자회사 업종 제한 완화 ▲ 채권 발행목적 제한 완화 등도 건의했다. 민나리 기자

‘코로나19 경증환자 셀프치료’를 골자로 하는 새 재택치료 체계가 10일 불안한 첫발을 뗐다. 하루 2회 건강 모니터링을 받을 수 있는 집중관리자 기준이 새 체계 도입 직전에 바뀌고, 전화 상담·처방이 가능한 의료기관과 지정 약국 명단을 이날에서야 공개하는 등 정부마저 우왕좌왕이다. 신속히 체계를 잡아야 할 당국이 되레 책상머리 행정으로 국민과 일선 방역 현장의 혼란을 부추기고 있다는 비판이 나온다. 특히 50대 기저질환자들에 대한 방침은 널을 뛰었다. 정부는 지난 7일 재택치료 집중관리 대상에 50대 기저질환자를 넣겠다고 했다가 9일 오전에는 ‘지병을 약으로 조절할 수 있어 집중 관리하지 않아도 된다’면서 뺐다. 같은 날 밤엔 ‘현장 의견을 들어 수정한다’며 집중 관리대상군에 다시 포함시켰다. 최종균 중앙사고수습본부 재택치료반장은 “50대 기저질환자에 대한 고려가 있어야 하지 않느냐는 지적이 있어 변경했다”며 “혼선을 초래했다는 비판을 겸허히 받아들인다”고 말했다. 의료계 등 현장 의견을 충분히 듣지 않고 지침부터 만들어 내려보냈던 셈이다.정부는 일반관리군 환자에게 별도의 모니터링을 시행하지 않는 이번 개편이 ‘환자 방치’가 아니라고 항변했지만, 이 또한 현장과 괴리가 있다. 스스로 몸을 관리해야 하는 시민에게 가장 필요한 정보인 전화 상담·처방 가능 병의원 2528곳과 코로나19 지정 약국 472곳의 명단이 새 체계 시행 첫날에서야 뒤늦게 공개됐다. 정보 접근성이 낮은 소외계층에게 정보를 알릴 뾰족한 방법도 마련하지 못했다. 전화 상담·처방 가능한 병의원 중 동네 병의원은 오후 2시 기준 1900곳, 호흡기전담클리닉은 90곳, 재택치료 의료상담센터는 145곳, 재택치료 관리의료기관은 393곳이다. 재택치료 중 상태가 안 좋아진 일반관리군 확진자는 이 의료기관에 전화를 걸어 상담을 받을 수 있다. 중수본은 하루 2회 이상 전화 진찰을 하더라도 추가 진찰료를 내지 않아도 된다고 했다. 환자 부담을 없애려는 것이지만, 인력이 한정된 의료기관이 수요를 감당할 수 있을지는 미지수다. 이마저 당국은 이날 오전 브리핑에서 ‘하루에 한 번 거는 것은 무료이고, 2회부터는 비급여 진료비를 내야 한다’고 했다가 오후에 전부 무료로 정정했다. 일반관리군은 코로나19 먹는(경구용) 치료제 처방 대상이 아니어서 상담 후 대증치료용 종합감기약 등을 처방받게 된다. 전화상담 처방 동네 의원의 지역 편차도 심각하다. 100개 이상 확보된 곳은 서울(387개), 경기(679개), 대구(107개), 전북(111개), 전남(102개), 경북(100개)뿐이다. 경남(10개), 세종(6개) 등 10개 이하로 확보된 지역도 있다. 정부는 이 의료기관들 외에 기존에 다니던 동네 병의원에서도 전화상담을 받을 수 있도록 수가를 마련했다고 밝혔다. ‘확진자 및 동거인 재택치료 안내문’, ‘재택치료자의 주요 중증 이환 증상에 따른 대응 지침’도 이날 공개됐다. 재택치료자를 관리하는 병의원은 환자의 산소포화도가 94% 밑으로 떨어지거나 호흡이 분당 30회 이상이면 치료와 입원이 가능한 의료기관으로 안내해야 한다. 한편 정부는 10일부터는 감염에 취약한 어린이집, 노인복지시설 등의 약 216만명에게 주당 1~2회분의 신속항원검사 키트를 무상 배포하기로 결정했다고 밝혔다.

사례1) A요양기관은 실제 진료한 사실이 없는데도 수진자에 대한 진찰료 1억 9460만원을 요양급여비용으로 거짓 청구했다. 사례2) B요양기관은 환자들에게 마취와 영상진단을 한 것처럼 꾸미거나 비급여 대상 진료 후 요양급여비용을 이중 청구하는 수법으로 8270만원을 청구했다. 10일 보건복지부는 이같은 수법으로 건강보험 요양급여 비용을 거짓으로 청구한 요양기관 22곳의 명단을 홈페이지(www.mohw.go.kr)에 공개했다. 거짓청구한 사실이 드러나 공표된 요양기관은 22개 기관이다. 절반인 11곳이 동네의원이며, 치과의원 3곳, 한의원 7곳, 한방병원 1곳이다. 해당 기관들은 환자를 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 가운데 거짓 청구 금액이 1500만원 이상이거나 그 액수가 요양급여비용 총액 대비 20% 이상인 곳들이다. 22개 기관의 거짓 청구금액 총액은 11억 8244만원에 이른다. 기관당 평균 거짓청구기간은 25개월이며, 청구금액은 평균 5374만원이다. 부당이득금은 전액 환수 조치된다. 복지부는 “거짓·부당 청구 의심기관에 대한 현지 조사를 강화하고 최고 1년 이내의 업무정지 처분과 함께 형사고발할 방침”이라고 밝혔다. 건강보험 공표 제도는 지난 2008년 3월 국민건강보험법 개정에 따라 도입됐다. 공표대상 기관은 서류 위·변조로 요양급여비용을 거짓 청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표 심의위원회의 심의와 의결을 거쳐 결정된다. 구체적인 명단은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 지방자치단체 및 보건소 누리집에 오는 8월 9일까지 공개된다.

실손의료보험과 관련해 관계당국과 업계 등이 참여하는 공식 기구가 다수 운영되고 있지만, 실손보험금 누수 방지를 위한 뚜렷한 대책을 마련하지 못하고 있는 것으로 나타났다. 각 협의체의 활동이 여전히 원론적인 논의 단계에 머무르고 있는 데다 참여 주체가 저마다 분산돼 있어 향후 추진 방향도 불명확한 실정이다. 3일 관계당국과 업계 등에 따르면 금융위원회, 기획재정부, 금융감독원, 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회 등은 지난달 19일 ‘지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체’를 발족하고 영상으로 첫 회의를 개최했다. 만성 적자로 최근 보험료가 치솟고 있는 실손보험이 안정적으로 지속할 수 있는 대책을 마련하기 위한 취지다. 그러나 이번 협의체에는 실손보험 누수 방지의 핵심인 비급여 의료 관리 주무부처인 보건복지부가 불참해 시작부터 ‘반쪽짜리’라는 비판에 직면한 상태다. 복지부 측은 이미 의료계, 시민단체, 관련 당국 등이 함께하는 공사보험정책협의체가 존재한다는 점을 이유로 들었다. 복지부가 이미 참여하고 있는 공사보험정책협의체는 문재인 정부 출범 이후인 2017년 복지부와 금융위가 주도해 만든 민관 합동 기구다. 당초 출범 취지는 ‘문재인 케어’(건강보험 보장성 강화정책) 실행 이후 실손보험금 청구가 줄어들 것이라는 전망을 바탕으로 실손보험료를 현실화하는 방안을 마련하기 위해서였다. 그러나 결과적으로 문재인 케어 이후에도 뚜렷한 반사이익 없이 실손보험의 만성 적자가 누적되고 있는 것으로 나타나면서 아직 뚜렷한 대안을 내놓지 못하고 있다. 이 밖에도 지난해 6월에는 금융감독원과 보험업계가 함께 비급여진료 심사 강화 등을 담은 ‘실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안’을 추진하기로 하고 태스크포스(TF)를 꾸렸다. 과잉진료 항목을 발굴하고 항목별 심사 강화 방안을 마련해 보험업계가 공동으로 적용할 수 있도록 하는 것이 목표다. 현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목은 식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제·비타민제(주사제) 투여, 근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료, 만 65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행, 갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등이다. 금감원 관계자는 “업계 전반에 가이드라인으로 적용하기 위해서는 관련 세칙 개정이 필요한 상황”이라고 설명했다. 정형선 연세대 보건대학원 교수는 “현재 혼재돼 있는 국민건강보험과 민영 실손보험의 역할을 급여치료와 비급여치료로 명확히 구분하고, 건강보험심사평가원 등 제3의 공적 기관이 실손보험금 청구 단계에 어느 정도 개입할 수 있는 장치를 마련해야 한다”고 지적했다. 정 교수는 “계약자들의 4세대 실손보험으로의 가입 전환을 유도하기 위해 1·2·3세대 실손보험의 경우 현행 25%의 보험료 인상률 상한선에 예외를 두는 방법도 정부 주도 협의체에서 논의할 부분”이라고 덧붙였다. 허연 중앙대 경영학 교수는 “자기부담금 제도를 강화해 소비자들이 필요한 의료 이용을 하도록 유도하고, 4세대 실손보험으로 전환하는 소비자들에게는 과거 보험금 지급 이력에 따라 보험료를 차등해 주는 등 유인책을 마련하는 것도 민관이 함께 풀어 볼 수 있는 지점”이라고 말했다.

#사례 1. 50대 A씨는 지난해 5월 서울 강남구에 있는 한 피부과에서 노화성 탈모를 진단받았다. A씨는 해당 병원에서 두피스케일링과 두피마사지 등을 받고 1회당 28만원 하는 시술을 18차례에 걸쳐 받았다. 소견서는 병원과 짜고 ‘스트레스로 인한 원형탈모증’으로 바꿔 실손보험금 500여만원을 청구했다. 노화성 탈모는 치료 목적이 미용으로 분류되지만 스트레스성 탈모는 실손보험 청구가 가능하기 때문이다. #사례 2. 20대 중반 B씨는 지난해 2월 인천에 있는 한 구강안면외과에서 2000만원 상당의 양악수술을 받고 실손보험을 청구했다. 코막힘과 비염 등으로 인한 치료 목적의 수술이라는 소견서가 첨부됐지만 보험사는 B씨의 진료비 세부 내용에 기타(부가가치세) 항목이 발생한 점을 두고 미용 목적이었음을 의심하고 심사를 하고 있다. 부가가치세법 시행령상 치료 목적의 진료항목은 부가가치세가 면제되기 때문이다. 3일 보험업계에 따르면 미용 목적의 시술을 하고 실손보험금을 청구할 수 있도록 진료비 영수증을 허위 발급하는 사례가 늘어난 것으로 나타났다. ●피부질환 지급 17%↑… 백내장·암 이어 3위 지난해 상반기 기준 실손보험금 지급 질환을 8개 카테고리(백내장·암·피부·근골격계·호흡계·소화기계 등)로 나눠 봤을 때 피부질환 실손보험금 지급 증가율(17.2%)은 백내장과 암에 이어 3위를 차지했다. 미용 시술이 실손보험 재정을 갉아먹는 또 다른 주범으로 떠오르고 있는 것이다. 실손보험 적자 주범으로 꼽히는 백내장은 전년 같은 기간(1965억원)과 비교해 63.6% 증가해 여전히 1위를 차지했다. 암 관련 지급 실손보험금은 의료기술 발달로 인한 조기 진단 등으로 전년 같은 기간 대비 18.2% 증가했다. 실손보험금을 타고자 흔히 쓰는 수법은 진료비 영수증 발행 시 건강보험에서 지급하는 급여 항목이 포함된 것처럼 허위 기재하는 식이다. 건강보험이 적용된 영수증을 보험사에 제출하면 치료 목적으로 시술했다는 근거가 되기 때문이다. 환자는 이 같은 영수증을 보험사에 제출해 실손보험금을 받지만 병원은 보험사기가 적발될 것을 우려해 요양급여의 적정성을 평가하는 건강보험심사평가원(심평원)에는 건강보험 수가를 청구하지 않는 것으로 보험사들은 파악하고 있다. ●고객 협조 안 돼 보험 사기 적발도 힘들어 문제는 이 같은 보험사기 정황이 의심돼도 적발이 쉽지 않다는 점이다. 보험업계 관계자는 “병원이 실제 심평원에 건강보험 수가를 청구했는지 확인하려면 고객의 협조가 필요한데, 보험금을 타내고자 병원과 보험가입자기 이미 협의가 된 경우가 많아 협조를 얻기가 매우 어렵다”고 토로했다. 설령 병원에서 건강보험 수가를 청구하지 않은 사례를 확인하더라도 ‘조만간 심평원에 청구하려고 했다’, ‘청구 여부를 보험사가 신경 쓸 바가 아니다’라는 식으로 주장하면 보험사가 대응할 수 있는 수단이 없다는 주장이다. 결국 일부 병원과 보험 가입자의 ‘짬짜미’로 보험사 손해가 커지고, 대다수 가입자의 보험료가 폭등하는 악순환이 벌어지는 상황이다.김창기 고려대 경영대학 교수는 “1차적으로는 애초에 상품 개발을 허술하게 한 보험업계와 당국에 책임이 있는 게 맞다”면서 “그러나 돈벌이를 위해 이를 악용하는 일부 의사들, 이에 동조하는 환자들의 책임도 크다”고 지적했다. 특히 1세대 실손보험(2009년 9월까지 판매)과 2세대 실손보험(2017년 3월까지 판매)은 자기부담금이 없거나 많아야 10% 정도이다 보니 이들 가입자를 대상으로 ‘과잉 진료’가 많아 문제가 돼 왔다. 실손보험 악용을 막으려면 근본적으로 비급여 관리 체계를 강화해야 한다는 목소리가 나온다. 실손보험에서 지급되는 보험금은 2020년 기준 63.7%가 비급여로 알려졌는데, 이를 병원에서 임의로 정하다 보니 그 비용이 천차만별이기 때문이다. 보험업계에서는 그동안 보건복지부 산하 기관인 심평원에서 비급여 진료도 심사해 달라고 주장해 왔으나 실현 가능성은 작다. 일단 의료계에서는 민감한 개인정보 유출 등을 이유로 반대 입장을 보이고 있으나 실상은 병원 수익성 악화에 대한 우려가 큰 것으로 알려졌다. ●정부도 ‘건보료 풍선효과’ 우려에 소극적 정부도 의료계의 반발을 의식해 소극적이라는 지적이 나온다. 한 보험사 관계자는 “비급여 부분 심사 강화로 병원 수익이 내려가면 결국 의료계가 건강보험 급여 수가 현실화를 정부에 요구하게 될 것”이라면서 “자칫 건강보험료 인상으로 풍선효과가 나타날 수 있어 정부로서도 부담스러울 수밖에 없다”고 말했다. 다만 정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 “건강보험 보장성 강화를 위한 저수가 정책 탓에 병원들이 비급여 진료로 수익을 보전하려 한 면이 있다”면서 “비급여 관리를 위해서는 급여의 적정성도 살펴봐야 한다”고 지적했다. 배홍 금융소비자연대 보험국장은 “실손보험 적자 문제는 보험업계와 의사협회 양측 간의 이익이 충돌하는 점이 있다”면서 “금융당국이 보험 가입자의 이익을 우선으로 놓고 적극적 해결에 나서야 한다”고 말했다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “실손보험은 공적 건강보험을 보완해 주는 부분도 있다”면서 “실제 치료 목적으로 병원을 자주 가는 환자들이 불이익을 받지 않도록 규제의 적정선을 찾는 게 중요하다”고 말했다.

#사례 1. 50대 A씨는 지난해 5월 서울 강남구에 있는 한 피부과에서 노화성 탈모를 진단받았다. A씨는 해당 병원에서 두피스켈링과 두피마사지 등을 받고 1회당 28만원 하는 시술을 18차례에 걸쳐 받았다. 소견서는 병원과 짜고 ‘스트레스로 인한 원형탈모증’으로 바꿔 실손보험금 500여만원을 청구했다. 노화성 탈모는 치료 목적이 미용으로 분류되지만 스트레스성 탈모는 실손보험 청구가 가능하기 때문이다. #사례 2. 20대 중반 B씨는 지난해 2월 인천에 있는 한 구강안면외과에서 2000만원 상당의 양악수술을 받고 실손보험을 청구했다. 코막힘과 비염 등으로 인한 치료 목적의 수술이라는 소견서가 첨부됐지만 보험사는 B씨의 진료비 세부 내용에 기타(부가가치세) 항목이 발생한 점을 두고 미용 목적이었음을 의심하고 심사를 하고 있다. 부가가치세법 시행령상 치료 목적의 진료항목은 부가가치세가 면제되기 때문이다. 3일 보험업계에 따르면 미용 목적의 시술을 하고 실손보험금을 청구할 수 있도록 진료비 영수증을 허위 발급하는 사례가 늘어난 것으로 나타났다. 지난해 상반기 기준 실손보험금 지급 질환을 8개 카테고리(백내장·암·피부·근골격계·호흡계·소화기계 등)로 나눠 봤을 때 피부질환 실손보험금 지급 증가율(17.2%)은 백내장과 암에 이어 3위를 차지했다. 미용 시술이 실손보험 재정을 갉아먹는 또 다른 주범으로 떠오르고 있는 것이다. 실손보험 적자 주범으로 꼽히는 백내장은 전년 같은 기간(1965억원)과 비교해 63.6% 증가해 여전히 1위를 차지했다. 암 관련 지급 실손보험금은 의료기술 발달로 인한 조기 진단 등으로 전년 같은 기간 대비 18.2% 증가했다. 실손보험금을 타고자 흔히 쓰는 수법은 진료비 영수증 발행 시 건강보험에서 지급하는 급여 항목이 포함된 것처럼 허위 기재하는 식이다. 건강보험이 적용된 영수증을 보험사에 제출하면 치료 목적으로 시술했다는 근거가 되기 때문이다. 환자는 이 같은 영수증을 보험사에 제출해 실손보험금을 받지만 병원은 보험사기가 적발될 것을 우려해 요양급여의 적정성을 평가하는 건강보험심사평가원(심평원)에는 건강보험 수가를 청구하지 않는 것으로 보험사들은 파악하고 있다. 문제는 이 같은 보험사기 정황이 의심돼도 적발이 쉽지 않다는 점이다. 보험업계 관계자는 “병원이 실제 심평원에 건강보험 수가를 청구했는지 확인하려면 고객의 협조가 필요한데, 보험금을 타내고자 병원과 보험가입자기 이미 협의가 된 경우가 많아 협조를 얻기가 매우 어렵다”고 토로했다. 설령 병원에서 건강보험 수가를 청구하지 않은 사례를 확인하더라도 ‘조만간 심평원에 청구하려고 했다’, ‘청구 여부를 보험사가 신경 쓸 바가 아니다’라는 식으로 주장하면 보험사가 대응할 수 있는 수단이 없다는 주장이다. 결국 일부 병원과 보험 가입자의 ‘짬짜미’로 보험사 손해가 커지고, 대다수 가입자의 보험료가 폭등하는 악순환이 벌어지는 상황이다. 김창기 고려대 경영대학 교수는 “1차적으로는 애초에 상품 개발을 허술하게 한 보험업계와 당국에 책임이 있는 게 맞다”면서 “그러나 돈벌이를 위해 이를 악용하는 일부 의사들, 이에 동조하는 환자들의 책임도 크다”고 지적했다. 특히 1세대 실손보험(2009년 9월까지 판매)과 2세대 실손보험(2017년 3월까지 판매)은 자기부담금이 없거나 많아야 10% 정도이다 보니 이들 가입자를 대상으로 ‘과잉 진료’가 많아 문제가 돼 왔다. 실손보험 악용을 막으려면 근본적으로 비급여 관리 체계를 강화해야 한다는 목소리가 나온다. 실손보험에서 지급되는 보험금은 2020년 기준 63.7%가 비급여로 알려졌는데, 이를 병원에서 임의로 정하다 보니 그 비용이 천차만별이기 때문이다. 보험업계에서는 그동안 보건복지부 산하 기관인 심평원에서 비급여 진료도 심사해 달라고 주장해 왔으나 실현 가능성은 작다. 일단 의료계에서는 민감한 개인정보 유출 등을 이유로 반대 입장을 보이고 있으나 실상은 병원 수익성 악화에 대한 우려가 큰 것으로 알려졌다. 정부도 의료계의 반발을 의식해 소극적이라는 지적이 나온다. 한 보험사 관계자는 “비급여 부분 심사 강화로 병원 수익이 내려가면 결국 의료계가 건강보험 급여 수가 현실화를 정부에 요구하게 될 것”이라면서 “자칫 건강보험료 인상으로 풍선효과가 나타날 수 있어 정부로서도 부담스러울 수밖에 없다”고 말했다. 다만 정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 “건강보험 보장성 강화를 위한 저수가 정책 탓에 병원들이 비급여 진료로 수익을 보전하려 한 면이 있다”면서 “비급여 관리를 위해서는 급여의 적정성도 살펴봐야 한다”고 지적했다. 배홍 금융소비자연대 보험국장은 “실손보험 적자 문제는 보험업계와 의사협회 양측 간의 이익이 충돌하는 점이 있다”면서 “금융당국이 보험 가입자의 이익을 우선으로 놓고 적극적 해결에 나서야 한다”고 말했다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “실손보험은 공적 건강보험을 보완해 주는 부분도 있다”면서 “실제 치료 목적으로 병원을 자주 가는 환자들이 불이익을 받지 않도록 규제의 적정선을 찾는 게 중요하다”고 말했다.