일본에서 상대적으로 저렴한 가격에 마운자로를 사는 이른바 ‘스시자로’가 화제가 된 가운데, 현지에서 다이어트·미용 목적으로 마운자로를 사용한 뒤 부작용을 겪은 사례가 잇따르고 있다. 23일 도쿄신문 등에 따르면 일본에서 마운자로 판매가 시작된 2023년부터 지난 22일까지 의약품의료기기종합기구(PMDA)에 신고된 마운자로 사용 후 부작용 사례는 950여건이었다. 이 가운데 원래의 목적 외에 다이어트나 미용 목적으로 사용한 후 부작용이 발생했다는 신고는 35건이었다. 마운자로는 비만과 당뇨병 치료제로 원칙적으로 의사의 처방전이 필요한 약이지만, 일본에서는 미용 목적으로 살을 빼기 위해 건강보험을 적용받지 않는 ‘자유진료’를 통하거나 소셜미디어(SNS) 등에서 개인 간 매매로 사는 경우가 적지 않다. 신고된 목적 외 사용에 따른 부작용은 저혈당, 췌장염, 메스꺼움, 케톤산증 등이었다. 케톤산증은 혈액 내 케톤체가 과도하게 축적돼 혈액의 산도가 정상 범위 이하로 낮아지는 응급상태로, 당뇨가 있는 사람에게 발생하는 경우가 많다. 여기에 보고되지 않은 경미한 증상까지 포함하면 부작용 사례는 더 늘어날 수 있다. 비만에 정통한 의사인 오가와 와타루 고베대 특명교수는 “감량할 때는 그 방법(마운자로 사용)이 안전한지 생각해야 한다”고 강조했다. 관할부처인 후생노동성은 지난 6월 의료기관에 “(마운자로의) 다이어트 효과가 증명되지 않았으니 본래 목적과 달리 사용할 경우에는 생각하지 못한 건강 피해가 발생할 우려가 있는 만큼 주의해야 한다”고 통지하기도 했다. 마운자로는 복부나 허벅지 등에 주사해 인슐린 분비를 촉구하면서 혈당을 억제한다. 지난해 한 해 일본 제약사의 마운자로 매출은 모두 1049억엔(약 9229억원)에 이른다. 마운자로와 관련해서는 한국인들이 일본에서 상대적으로 낮은 가격으로 사는 방식이 퍼지면서 ‘스시자로’(스시+마운자로)라는 신조어를 만들며 화제가 된 바 있다. 마운자로는 한국에서는 비급여인 데다 정부가 판매가를 지정하지 않아 ‘2형 당뇨병 치료제’로 지정해 가격을 관리하는 일본보다 구입 비용이 높다. 마운자로의 시작 용량인 2.5㎎ 4주분은 국내에서 27만원 이상이지만, 일본에서는 7만 4000원 정도다. ● 비만치료제 불법 직구 기승…상반기만 ‘4155건’● ‘해외 직구’ 시도 증가…여행자 휴대품 반입도↑관세청에 따르면 올해 1~6월 마운자로와 위고비 등 비만치료제 불법 반입 적발 건수는 4155건으로 집계됐다. 이는 지난해 연간 적발 건수(1189건)의 3.5배에 달하는 규모다. 2024년은 4건에 불과했다. 불법 반입은 주로 우편을 통해 이뤄졌다. 우편을 통한 적발 건수는 올해 상반기 3489건에 달했다. 2024년 이후 전체 적발 건수의 84.8%를 차지한다. 해외 판매 사이트에서 비만치료제를 개별 구매한 뒤 국제우편으로 배송받는 ‘해외 직구’ 시도가 대거 늘어난 결과로 보인다. 여행자 휴대품을 통한 반입도 올 상반기 656건으로 늘었다. 특송물품을 이용한 반입은 10건으로 집계됐다. 마운자로 등 비만치료제는 자가 사용 목적이라도 임의로 국내에 들여올 수 없다. 관세청의 수입통관 사무처리에 관한 고시에 따르면 처방전이 필요없는 일반의약품은 자가 사용 목적일 경우 일정 수량(6병 이하 또는 3개월 복용량) 내에서 국내 반입이 허용된다. 하지만 마운자로와 위고비는 식품의약품안전처장이 지정한 유해의약품으로, 수입요건 확인면제 추천서를 갖추지 않으면 반입할 수 없다. 수량과 관계없이 통관 단계에서 반입이 차단되고 전량 폐기된다. 관세청 관계자는 “위고비·마운자로의 무허가 반입은 관세법에 따라 처벌받을 수 있는 중대한 위법 행위”라며 “유해의약품의 불법 유입을 국경 단계에서 철저히 차단하겠다”고 전했다.

그동안 음성적으로 유통되던 임신중지 약물 ‘미프진’이 2019년 낙태죄 헌법불합치 결정 이후 7년 만에 국가 의료 체계 안으로 들어온다. 사용 가능 기간은 임신 9주 이내다. 정부는 품목 허가 심사를 거쳐 내년 1분기 도입을 목표로 하고 있다. 초기 2년간은 안전 관리와 모니터링을 위해 의료기관에서 의사가 직접 처방하고 약을 짓도록 했다. 성평등가족부와 보건복지부, 식품의약품안전처는 16일 국가정책조정회의에서 이런 내용의 임신중지 약물 도입 방안을 보고했다. 이재명 대통령이 지난 7월 14일 조속한 도입을 지시한 지 64일 만이다. 식약처가 수입 품목 허가를 심사 중인 약물은 현대약품의 ‘미프지미소정’이다. 임신 유지 호르몬의 작용을 억제하는 미페프리스톤 1정과 자궁 수축을 일으키는 미소프로스톨 4정을 이틀에 걸쳐 차례로 복용하는 방식이다. 세계보건기구(WHO)가 필수 의약품으로 지정한 이 약물은 전 세계 100여 개국에서 사용을 허용하고 있다. WHO는 임신 12주 미만까지 약물을 이용한 임신중지가 가능하다고 보지만 국내 사용 범위는 임신 63일(9주) 이내로 한정됐다. 신청 제품의 임상시험이 임신 9주 이내 임신부를 대상으로 이뤄졌기 때문이다. 향후 사용 기간을 12주까지 확대할지는 정해지지 않았다. 허가 신청 내용에 따르면 첫 번째 약을 복용한 뒤 24~48시간 후 두 번째 약을 먹고, 7~14일 안에 의료기관을 다시 찾아 임신중지 여부와 부작용을 확인해야 한다. 두 약을 병원 안에서 복용하게 할지 등 구체적인 방식은 향후 진료 지침에서 정할 예정이다. 표준 진료 지침은 제약사가 제출한 위해성 관리 계획과 최종 허가 사항을 토대로 의료계와 협의해 마련한다. 정부는 처방 의사의 범위를 산부인과 전문의로 한정하지 않고 임신 주수와 자궁외임신 여부 등을 판별할 역량을 기준으로 정할 방침이다. 미성년자의 사용 연령과 보호자 동의 요건도 아직 확정되지 않았다. 성평등부는 청소년의 건강과 심리·정서적 지원, 보호 체계를 고려해 관련 기준을 진료 지침에 담기로 했다. 건강보험 적용 여부도 별도로 검토할 예정이다. 제약사가 급여 등재를 신청하지 않으면 초기에는 비급여로 처방될 가능성이 크며, 가격도 미정이다. 복지부 관계자는 “급여 적용은 제약사가 신청해야 검토가 이뤄지는 사안”이라며 “이와 별개로 초음파 검사 등에 건강보험 급여를 적용할 수 있을지는 따로 검토하겠다”고 말했다. 첫 2년간 원내 처방·조제를 원칙으로 한 것은 형법과 모자보건법이 아직 정비되지 않았기 때문이다. 2년 안에 법 개정이 이뤄지지 않거나 부작용 우려가 제기되면 원내 조제 기간을 연장할 수 있다. 접근성 문제도 남아 있다. 참여 의료기관이 충분히 확보되지 않으면 농어촌 여성의 이용이 어려울 수 있고 비급여 약값은 청소년과 저소득층에게 부담이 될 수 있다. 정부는 도입 이후 지역별·대상별 이용 현황을 살펴 개선하겠다는 계획이다. 현행법으로 품목 허가가 가능한데도 낙태죄 헌법불합치 결정 이후 7년간 도입을 미뤄 온 데 대한 비판도 나온다. 제약사는 2021년부터 품목 허가를 거듭 신청했지만 식약처는 법률 미비 등을 이유로 심사를 미뤄 왔다. 그러나 법제처는 지난달 약물을 이용한 임신중지가 모자보건법에 명시되지 않았더라도 안전성과 유효성 등 법정 요건을 갖췄다면 식약처가 허가해야 한다고 판단했다. 법 개정 없이도 추진할 수 있었던 절차가 부처의 소극적인 태도 탓에 장기간 묶여 있었던 셈이다. 정부가 이날 임신중지 약물 도입을 공식화하면서 국회의 대체 입법 논의에도 속도가 붙을 전망이다. 현재 남인순·이수진·박주민 더불어민주당 의원과 손솔 진보당 의원, 조배숙 국민의힘 의원이 각각 대표 발의한 모자보건법 개정안이 국회에 계류돼 있다. 국회 보건복지위 관계자는 “모자보건법 개정과 함께 법무부 소관의 형법 조문도 정비돼야 한다”고 말했다.

경기도 내 의료취약지역의 소아청소년과 진료 공백을 메우기 위해 공공의료의 책임성을 강화하고, 도내 중진료권 중 유일하게 지역책임의료기관이 없는 남양주권역에 공공의료원을 조속히 건립해야 한다는 지적이 제기됐다. 경기도의회 보건복지위원회 이건희 의원(더불어민주당, 남양주1-화도읍·수동면)은 8일 열린 제393회 임시회 보건복지위원회 제3차 회의에서 공공의료 인력 지원사업과 취약지역 소아 진료사업의 추진 실태를 집중 점검하며, 공공의료 안전망 강화와 남양주 공공의료원의 신속한 설립 추진을 촉구했다. 이건희 의원은 이날 회의에서 ‘취약지 소아 야간·휴일 진료기관 육성사업’의 한계를 짚었다. 달빛어린이병원이 점차 늘어나는 추세 속에서도 취약지 지원사업 대상 개소 수는 줄어들고 있으며, 예산 집행률 또한 2024년 45%, 2026년 7월 말 기준 47% 수준에 머무르고 있는 점을 문제 삼았다. 이 의원은 민간의 자율적 참여에만 의존하는 현행 행정 방식의 재검토를 요구했다. 그는 “의료취약지역은 소아과 진료 기반이 부족하거나 민간 의료기관이 자발적으로 들어오기 어려운 지역일 수 있다”라며 “이러한 지역에서 민간 의료기관의 자발적 참여를 기대하는 현재의 사업 방식에는 한계가 있을 수 있다”라고 지적했다. 이어 “인구와 기반시설이 갖춰진 도시에서도 소아과가 부족해 아이를 키우는 가정이 이른바 ‘소아과 오픈런’을 겪고 있다”라며 “소아청소년과 의료 공백은 특히 의료취약지역의 영유아 가정에 가장 절박한 문제 중 하나”라고 강조했다. 이 의원은 이에 대한 대안으로 도립병원 등 기존 공공의료 인프라를 활용해 진료 공백을 메우는 방안을 제시하는 한편, 남양주권역의 공공병원 설립 필요성을 강하게 역설했다. 이 의원은 “남양주권역은 경기도 12개 중진료권 가운데 유일하게 지역책임의료기관이 없는 곳”이라며 “빠르면 2028년부터 왕숙지구 입주가 시작되고 신혼부부와 영유아 자녀를 둔 가정의 유입이 예상되는 만큼, 지역책임의료기관 역할을 할 수 있는 남양주 공공의료원 설립에 속도를 내야 한다”라고 촉구했다. 의료 인력 수급과 지원 체계에 대한 점검도 폭넓게 이뤄졌다. 공중보건 장학제도의 지원 대상 및 의무복무 기준이 실제 도내 의료 인력 확보로 이어지는지 살피고, 지방의료원 파견 인력의 인건비 지원사업 감액 사유를 확인했다. 이 의원은 “공공의료원에 파견된 우수 의료진이 현장에서 공공의료를 위해 무엇이 더 필요한지 의견을 제시할 수 있다”라며 “그러한 의견이 현장에 제대로 반영되고 있는지 살펴야 한다”라고 말했다. 의료 장비 도입 및 예산 운용의 합리성도 따졌다. 권역책임의료기관 역량 강화사업의 평가 기준을 짚으며 지역책임의료기관 대상 맞춤형 지원을 주문한 이 의원은 “지역책임의료기관마다 의료진과 진료 여건이 달라 동일한 장비가 모두 필요한 것은 아니다”라며 “각 지역의 특성과 의료 수요에 맞는 지원사업을 마련할 필요가 있다”라고 덧붙였다. 아울러 이동형 CBCT 등 국산 장비 도입 검토 여부를 확인하며 “의료기관에 필요한 장비를 확보하는 과정에서 가능한 한 국내 의료기기가 도입될 수 있는 방안도 충분히 고려해 주기 바란다”라고 주문했다. 이 밖에도 수술실 환경개선 예산이 전액 삭감된 의정부병원의 환자 진료 공백 방지 대책을 당부하고, 응급의료헬기 격납고의 입지 여건과 경기도의료원의 본인부담금·비급여 진료비 수준 등 도민의 의료 이용 환경 전반을 점검했다.

성인 비만으로 인해 발생하는 국내 사회경제적 손실 규모가 연간 23조 4,000억 원에 달하는 것으로 분석됐다. 비만을 단순히 개인의 체중 관리 소홀이나 외모 문제로 치부하며 정책적 지원에서 소외시킨 결과, 의료비 폭증과 생산성 저하, 건강 불평등 심화라는 부작용이 현실화되고 있다는 지적이 제기됐다. 대한비만학회(이사장 김민선)는 3일 서울 콘래드호텔에서 열린 국제학술대회 ‘ICOMES(International Congress on Obesity and Metabolic Syndrome) 2026’ 첫날, 특별 정책세션으로 ‘국가 비만관리 방안 모색을 위한 정책토론회’를 개최했다. 이번 토론회는 리얼월드(Real World) 데이터를 기반으로 한국 성인 비만의 질병 및 경제적 부담 실태를 면밀히 파악하고, 국가 차원의 제도적 개선 방안을 논의하기 위해 마련됐다. 이날 토론회에서 가장 주목받은 발표는 대한비만학회 보험법제위원회 김원석 교수(의정부을지대병원 가정의학과)가 공개한 ‘한국 성인 비만의 경제적 부담과 중재의 잠재적 효과’ 연구 결과였다. 국민건강보험공단 데이터 및 사회경제적 손실 추계 모델을 활용한 중간 분석에 따르면, 성인 비만 환자의 직접 의료비 부담은 정상 체중군에 비해 최소 79%에서 최대 174%까지 높았다. 의료비 증가뿐만 아니라 비만으로 인한 결근, 업무 생산성 저하, 조기 사망에 따른 기회비용까지 종합적으로 고려할 때, 성인 비만이 초래하는 사회경제적 비용은 연간 약 23.4조 원에 달하는 것으로 추산됐다. 김 교수는 “이번 결과는 건보공단 청구 데이터에 직접 반영된 최종 비용이 추가되지 않은 중간 분석 결과임에도 엄청난 액수”라며 “향후 최종 분석이 완료되면 경제적 부담 규모는 더욱 커질 것”이라고 설명했다. 하지만 연구진은 비만에 대한 적극적인 의학적 치료와 중재가 이뤄질 경우, 비만 관련 주요 질환의 발생 위험을 7%에서 20%까지 유의미하게 줄일 수 있다고 강조했다. 경제활동의 핵심인 2040 청년 및 중년층 비만 환자에게 지속 가능한 중재 프로그램을 제공하는 것이 향후 국가 의료비 재정 부담을 줄이는 가장 효과적인 투자라는 설명이다. 학회 보험법제위원회 이청우 교수(중앙보훈병원 가정의학과)는 단순 BMI(체질량지수) 수치에만 의존하는 비만 진단의 한계를 지적했다. 건보공단 표본 코호트(약 35만 명) 분석 결과, 체중계 숫자 이상으로 신체 기능 손상과 합병증을 동반한 ‘임상적 비만(clinical obesity)’ 환자군이 광범위하게 존재하는 것으로 확인됐다. 임상적 비만 환자군은 정상군에 비해 고혈압 발생 위험이 3.6배, 대사이상 2.7배, 근골격계 질환 2.6배 높았으며, 특히 간질환 위험은 무려 26배에 달하는 것으로 집계됐다. 또한 성인 508명을 대상으로 진행한 설문조사 결과, 비만 중증도가 높을수록 삶의 질 저하와 수면장애, 일상 업무 손상이 심각했다. 그럼에도 불구하고 체중 감량을 시도한 응답자(79.9%) 중 실제 체감 효과를 얻은 비율은 8.5%에 불과했으며, 3단계 고도비만 환자 10명 중 7명은 항비만약물 치료 경험조차 없는 등 심각한 치료 사각지대에 놓여 있었다. 대외협력정책위원회 이준혁 교수(노원을지대병원 가정의학과)는 주요 선진국들이 세계보건기구(WHO)의 권고에 따라 비만 치료의 공정한 접근성을 보장하고 다학제 진료 체계를 지원하는 반면, 한국은 여전히 비만을 ‘법정 비급여 대상’으로 묶어 지원보다 규제 중심의 시각에 갇혀 있다고 비판했다. 이 교수는 “정부는 건강보험 급여 지원을 포함한 ‘제2차 국가비만관리종합계획’을 조속히 수립해야 하며, 국회는 지난 3월 서미화 의원이 대표 발의한 ‘비만병 예방 및 관리에 관한 법률안’을 조속히 통과시켜 법적·제도적 기반을 마련해야 한다”고 촉구했다. 영상 축사를 보낸 서미화 의원(더불어민주당) 역시 법안의 실효성 있는 현장 안착을 약속했다. 이어진 종합토론에서도 각계의 요구가 이어졌다. 같이건강 사회적협동조합 김유현 이사장은 치료 성과를 반영한 체계적 급여 기준 마련을 요구했고, 청년재단 이도경 사무총장은 “19~29세 비만율 33.5%, 30~39세 비만율 37.9%에 달하는 청년층 비만은 사회구조적 원인이 크다”며 국가적 지원을 강조했다. 질병관리청 정혜원 사무관은 보건복지부와 협력해 성인 비만 관리 체계를 지속적으로 강화하겠다고 밝혔다.

건강보험이 적용되지 않아 환자가 진료비 전액을 부담하는 비급여 항목 4개 중 3개꼴로 1년 전보다 평균 가격이 오른 것으로 나타났다. 절반이 넘는 항목에서 의료기관 간 가격 차이도 더 벌어졌다. 정부가 도수치료를 시작으로 비급여 관리에 나섰지만, 의료기관이 제각각 정하는 비급여 가격을 잡으려면 관리 대상을 더 넓혀야 한다는 지적이 나온다. 보건복지부와 건강보험심사평가원이 3일 공개한 ‘2026년 비급여 진료비용’ 자료에 따르면 지난해와 가격 비교가 가능한 593개 항목 가운데 436개(73.5%)의 평균 가격이 올랐다. 가격이 내린 항목은 146개(24.6%), 변동이 없는 항목은 11개(1.9%)였다. 의료기관별 가격 격차도 커지는 추세다. 가격 편차가 확대된 항목은 337개로 전체의 56.8%에 달했고반대로 편차가 줄어든 항목은 242개(40.8%)에 그쳤다. 주요 항목별로 보면 체외충격파치료 평균 가격이 지난해보다 1.9% 상승했고, 증식치료는 0.9%, 통증 부위에 냉각 물질을 뿌리는 신장분사치료는 2.0% 올랐다. 같은 치료라도 어느 병원에서 받느냐에 따라 환자가 부담하는 비용은 크게 갈렸다. 의원급 의료기관 기준 체외충격파치료 가격은 경기의 한 의원이 7만원인 반면 서울의 한 의원은 17만 5000원을 받아 2.5배 차이가 났다. 증식치료는 서울의 한 의원이 5만원, 경북의 한 의원이 20만 1000원으로 격차가 4배에 이르렀다. 신장분사치료 가격은 2만원에서 5만 5000원까지 2.8배 차이가 났고, 지르코니아 임플란트도 110만원에서 172만원까지 벌어졌다. 진료 난이도나 인력·장비, 세부 진료 방식에 따라 가격이 달라질 수 있다지만 의료기관 간 가격 편차가 전년보다 확대된 항목이 절반을 넘었다. 다만 물가 상승분을 고려하면 비급여 가격이 실질적으로 올랐다고 보기는 어렵다는 게 정부의 설명이다. 지난 6월 기준 소비자물가 상승률 3.2%를 반영하면 평균 가격이 전년보다 하락한 항목은 448개(75.5%), 오른 항목은 145개(24.5%)로 집계됐다. 정부는 지난 7월 1일부터 대표적인 과잉 비급여로 꼽혀온 도수치료를 관리급여로 전환했다. 건강보험을 적용하되 환자 부담률은 높게 책정하고 가격과 진료 기준은 정부가 관리하는 방식이다. 체외충격파치료에 대해서도 적용 대상과 시행 횟수 등 자율 시정 기준을 새로 마련했다. 이번 자료는 의료기관이 지난 6월까지 제출한 가격을 분석한 것으로 관리급여 시행 이후의 변화는 반영되지 않았다. 정부는 관리급여 대상을 확대해 과잉 비급여 진료와 환자 부담을 줄일 방침이다.

한화생명은 암 환자의 실질적인 치료비 부담을 줄이기 위해 개발한 ‘선별급여 암주요치료보장S특약Ⅱ’(연1회)가 생명보험협회로부터 9개월 배타적사용권을 획득했다고 12일 밝혔다. 해당 특약은 ‘한화생명 시그니처H암보험’과 ‘한화생명 시그니처 H통합보험’에 탑재됐으며, 환자 본인 부담이 큰 선별급여 암 치료를 보장하는 것이 특징이다. 선별급여는 건강보험이 일부 적용되는 치료 항목으로, 환자 본인 부담률이 30~90%에 달한다. 일반 급여 항목과 달리 산정특례나 본인부담상한제 혜택을 받을 수 없어 실제 의료비 부담이 큰 것으로 알려져 있다. 암 환자의 연간 진료비는 2015년 약 4조 9000억원에서 2024년 약 10조 8000억원으로 10년 새 두 배 이상 증가했다. 그러나 기존 암보험은 일반 급여나 비급여 치료 중심으로 보장이 이뤄져 선별급여 치료에 대한 보장 공백이 존재했다. 한화생명은 보험금 청구 및 실손보험 데이터를 분석해 선별급여 구간의 의료비 부담을 파악하고, 선별급여 암 주요치료 보장을 도입했다. 이번 특약은 포괄형 암 주요치료 보장과 비급여 암 주요치료 보장 사이를 연결하는 3단 보장 구조로 설계돼 가입자가 치료비 부담 수준에 맞춰 보장을 선택할 수 있도록 했다. 한화생명은 이번 특약을 포함해 최근 1년간 생명보험협회에 등록된 배타적사용권 24건 가운데 9건을 확보했다.

어깨와 목, 허리 등 여러 부위 통증으로 2021년부터 경기도의 한 의원에서 치료받아 온 A씨는 지난달 22일 도수치료비로 25만원을 냈다. 이달 3일에는 A씨가 부담한 도수치료비가 4만 1658원으로 낮아졌지만, 통증 부위에 냉각 스프레이를 뿌리는 비급여 신장분사치료비 21만원이 새로 붙었다. 총진료비는 25만 1658원으로 종전과 거의 같았다. A씨는 지난달까지 도수치료를 228차례 받고 실손보험금 5527만원을 지급받았다. 이달부터 도수치료가 관리급여로 전환돼 1회 가격이 4만원대로 제한되자 신장분사치료의 실손보험 청구가 급증하고 있다. 도수치료를 묶자 다른 비급여 치료로 옮겨가는 ‘풍선효과’가 나타난 것 아니냐는 우려가 커지고 있다. 30일 보험업계에 따르면 메리츠화재·삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·한화손해보험·흥국화재 등 7개 손해보험사의 이달 초 8영업일간 하루 평균 신장분사치료 청구액은 3억 4500만원으로, 지난달 초 1억 1300만원보다 3배 넘게 늘었다. 도수치료는 이달부터 1회 가격이 4만 3850원으로 정해졌다. 환자가 이 가운데 95%를 부담해 실제 내는 돈은 4만 1658원이다. 반면 신장분사치료는 병·의원이 가격을 정할 수 있는 비급여로 남았다. 같은 의원을 이용한 또 다른 환자 B씨의 보험금 청구 내역에서는 치료 항목 자체가 달라졌다. B씨는 지난달 23일 25만원짜리 도수치료를 받았지만, 이달 3일에는 같은 금액의 신장분사치료를 받은 것으로 보험금을 청구했다. 이 의원이 건강보험심사평가원에 공개한 비급여 진료비 정보에는 이전까지 도수치료만 올라와 있었지만, 이달부터 신장분사치료 명목의 보험금 청구가 들어온 것으로 알려졌다. 국민건강보험공단은 신장분사치료 진료비가 2024년 1392억원에서 지난해 1572억원으로 늘어난 것으로 추산했다. 보험업계는 신장분사치료가 실손보험금 지출을 키우는 ‘제2의 도수치료’가 될 수 있다며 유사 비급여 청구도 함께 살펴야 한다고 지적한다. 보건당국과 금융당국은 관리급여 시행 이후 청구 추이와 의료계의 자율 시정 효과를 살펴볼 방침이다.

인천시가 아이돌봄 현장에서 발생할 수 있는 아동학대에 신속히 대응하고 돌봄 종사자의 의료복지를 강화하기 위해 의료기관과 손잡고 ‘의료 통합 안전망’ 구축에 나섰다. 시는 아이돌봄 광역지원센터가 지난 20일부터 365송도경희한의원, 성베드로한방병원, 인천자생한방병원, 치유한방병원, 해오름한방병원 등과 순차적으로 이같은 내용의 협약을 체결하고 있다고 26일 밝혔다. 기존 협약기관을 포함하면 모두 9개 의료기관이 참여하는 돌봄협의체가 구성된다. 이번 협약은 아이돌봄 서비스 현장에서 아동학대 의심 사례가 발생할 경우 의료기관의 전문적인 의학 자문과 치료를 신속히 연계하고, 아이돌봄 종사자의 건강관리와 의료복지 지원을 확대하기 위해 추진됐다. 시는 이를 통해 학대 피해 아동 보호와 돌봄 종사자 지원을 아우르는 의료 통합 안전망을 구축하고 지역사회 중심의 안심 돌봄 체계를 강화할 계획이다. 협약에 따라 시와 9개 군·구 아이돌봄센터 종사자, 아이돌봄사, 동반 직계가족은 사원증 등 증빙서류를 제시하면 독감 예방접종 할인, 건강검진 우대, 비급여 진료비 감면 등 다양한 의료 혜택을 받을 수 있다. 특히 지난 24일 인천의료원 ‘새싹지킴이병원’과 협약을 마무리하면서 아동학대 의심 징후가 발견되면 피해 아동의 발견부터 신체·심리 치료, 사후관리까지 원스톱으로 지원하는 보호체계도 본격 운영된다. 돌봄 종사자를 대상으로 한 아동학대 예방 교육과 의료 자문도 함께 제공될 예정이다. 시는 그동안 아이돌봄 광역지원센터를 중심으로 이용자와 돌봄 종사자, 서비스 제공기관을 연계하는 통합 돌봄관리체계를 운영해 왔으며, 의료기관과 상담기관이 참여하는 지원협의체를 통해 건강관리 기반을 확대하고 현장 중심의 아동학대 예방 교육과 역량 강화 프로그램을 지속 추진하고 있다. 김경선 시 여성가족국장은 “이번 의료 통합 안전망은 학대 위기 아동을 보다 신속하고 전문적으로 보호하는 것은 물론 현장에서 헌신하는 아이돌봄 종사자의 건강과 복지를 함께 지원하는 기반이 될 것”이라며 “앞으로도 공공이 책임지는 촘촘한 돌봄 환경을 조성해 시민이 체감할 수 있는 돌봄 서비스 향상에 최선을 다하겠다”고 말했다.

한화생명이 암 환자의 실질적인 치료비 부담을 줄이기 위한 신규 특약을 선보였다고 20일 밝혔다. 한화생명은 생명보험협회로부터 ‘선별급여 암주요치료보장S특약Ⅱ’(연1회)에 대해 9개월간의 배타적사용권을 획득했다고 20일 밝혔다. 이 특약은 ‘한화생명 시그니처H암보험’과 ‘한화생명 시그니처 H통합보험‘에 탑재됐다. 이번 특약은 건강보험이 일부만 적용되는 ‘선별급여’ 암 치료를 보장하는 것이 핵심이다. 선별급여는 치료 효과나 경제성에 대한 추가 검증이 필요한 의료기술에 적용되며, 환자 본인 부담률이 30~90%에 달한다. 일반 급여와 달리 산정특례나 본인부담상한제 적용 대상에서도 제외돼 실제 치료비 부담이 큰 영역으로 꼽힌다. 암 치료비 증가도 상품 개발 배경이다. 국내 암 환자의 연간 진료비는 2015년 약 4조 9000억원에서 지난해 약 10조 8000억원으로 10년 새 두 배 이상 늘었다. 기존 암보험은 일반 급여나 비급여 치료 중심으로 보장이 이뤄져 선별급여 치료는 사실상 보장 사각지대로 남아 있었다. 예컨대 본인 부담률 80%가 적용되는 5000만원 규모의 항암약물치료를 받을 경우 환자가 약 4000만원을 직접 부담해야 하는 사례도 발생할 수 있다. 한화생명은 자체 보험금 청구 데이터와 실손보험 데이터를 분석해 선별급여 구간의 의료비 부담을 반영한 보장 체계를 마련했다. 선별급여 암 주요치료를 보장 항목에 포함했으며, 포괄형 암 주요치료와 비급여 암 주요치료를 연결하는 3단계 보장 구조를 구축해 가입자가 치료비 부담 수준에 맞춰 보장을 선택할 수 있도록 했다. 한화생명 관계자는 “건강보험 적용 대상이라도 선별급여는 환자 부담이 큰 만큼 기존 암보험의 보장 공백을 보완하는 데 초점을 맞췄다”며 “앞으로도 의료 환경 변화와 치료 현실을 반영한 상품 개발을 이어갈 것”이라고 말했다.

탈모 치료제에 건강보험을 적용하자는 논의가 일단 멈춰 섰다. 정부가 7월 4일로 예정했던 국민참여 토론회를 취소하면서다. 생명과 직결된 질환보다 탈모 지원이 우선이냐는 비판과 빠듯한 건강보험 재정에 부담을 더할 수 있다는 우려가 맞물린 결과다. 이번 논란은 우리 사회에 ‘공적 보험의 책임은 어디까지인가’라는 묵직한 질문을 남겼다. 건강보험은 모두가 돈을 보태 함께 쓰는 제도다. 그래서 쉽게 ‘공유지의 비극’에 빠진다. 주인 없는 풀밭에 저마다 소를 풀어놓으면 결국 초지가 황무지가 되듯, 건강보험도 다르지 않다. 건강보험은 전형적인 공유지의 속성을 안고 있다. 병원은 수익을 위해 진료와 검사를 늘리고, 환자는 보험료를 냈으니 어떻게든 더 많이 이용하려 한다. 정치권도 여기에 편승해 건보 재정을 동원한 선심성 공약을 쏟아내곤 했다. 탈모약 급여화는 2022년 대선 과정에서 이재명 당시 더불어민주당 후보의 공약으로 등장했다. 이 대통령은 이번에도 “탈모는 생존의 문제”라며 건강보험 적용 검토를 지시했다. 탈모가 단순한 미용 문제가 아니라는 말에는 일리가 있다. 당사자에게는 취업과 결혼에까지 영향을 미치는 현실적 고통이다. 젊은층에게 탈모가 사회생활의 장벽이 될 수 있다는 점도 외면하기 어렵다. 그러나 건강보험은 모든 절박함을 떠안는 만능 장치가 아니다. 생명과 건강에 미치는 영향, 치료의 시급성, 대체 수단의 유무, 개인이 감당하기 어려운 비용인지부터 따져야 한다. 재정 투입 효과도 냉정하게 짚어봐야 한다. 오리지널 탈모 치료제 비용은 월 3만~6만원 정도지만, 복제약(제네릭)을 쓰면 월 1만원 수준까지 부담이 낮아진다. 건강보험을 적용하더라도 환자가 체감하는 편익은 크지 않을 수 있다. 반면 한 번 급여 항목으로 들어오면 건강보험 재정에는 지속적인 부담으로 남는다. 경계선이 흐려지면 원칙은 금세 무너진다. 탈모 급여화를 청년 대책이라고 하지만, 실제로는 남성에게 혜택이 더 쏠리는 ‘반쪽 청년 정책’이라는 비판을 피하기 어렵다. 탈모가 사회생활에 지장을 준다는 이유로 건강보험을 적용한다면 여드름이나 비만도 지원해 달라는 요구가 나올 수밖에 없다. 당사자에게 절박하지 않은 고통은 없다. 그러나 건강보험이 모든 절박함을 떠안을 수는 없다. 더구나 건강보험 재정에는 이미 경고등이 켜졌다. 급격한 고령화로 의료 수요는 폭발하고 고가 신약과 첨단 의료기술도 잇따라 등장하고 있다. 간병비 급여화처럼 막대한 재정이 필요한 대형 과제들도 대기 중이다. 준비금이 바닥나면 결국 해법은 보험료 인상뿐이다. 오늘의 달콤한 급여 확대는 내일의 무거운 청구서로 돌아온다. 이 순간에도 생명의 기로에 선 환자들은 곳곳에 있다. 암이나 희귀난치성 질환을 앓는 이들 가운데는 건강보험이 적용되지 않는 약값을 감당하지 못해 치료를 포기하는 환자가 적지 않다. 중증질환 산정특례 제도가 있더라도 비급여 치료의 벽은 여전히 높다. 이들에게 건강보험은 삶의 편의가 아니라 문자 그대로 ‘생존’의 문제다. 재정이 한정돼 있다면 먼저 투입해야 할 곳은 분명하다. 치료 시기를 놓치면 생명을 잃거나 회복하기 어려운 질환, 개인이 감당할 수 없는 재앙적 의료비, 시장에만 맡기면 무너질 필수의료다. 새로 돈을 쓰겠다면 의학적 근거와 재정 추계를 따지고 어디서 지출을 줄일지도 함께 제시해야 한다. 이런 질문 없이 ‘퍼주기식’ 급여 확대부터 꺼내 들어서는 안 된다. 건강보험은 먼저 손대는 사람이 임자인 주인 없는 곳간이 아니다. 국민이 매달 보험료로 채워 넣는 공동의 재산이다. 누군가의 혜택을 넓히는 결정은 다른 누군가의 몫을 줄이는 결정이기도 하다. 그래서 건강보험 정책은 설익은 선의나 값싼 인기투표로 결정돼서는 안 된다. 무너진 원칙의 뼈대를 다시 세우는 일, 그것이 이번 논란이 우리 사회에 남긴 숙제다. 이현정 경제정책부 차장

‘부르는 게 값’이던 도수치료에 1일부터 건강보험이 적용된다. 다만 환자 부담이 30% 안팎인 일반 급여와 달리 비용의 95%를 환자가 내는 ‘관리급여’ 방식이다. 1회 30분 이상 기준 가격은 4만 3850원으로 통일되고 환자 부담금은 4만 1600원 수준이다. 도수치료 평균 가격이 11만원인 점을 고려하면 환자 부담은 절반 이하로 줄어든다. 보건복지부는 이날 도수치료를 공적 관리체계 안으로 편입하는 ‘도수치료 관리급여’를 시행한다고 밝혔다. 건강보험 체계 안에 넣되 본인부담률을 높게 설정해 실손보험을 타고 번진 과잉 진료를 억제하고 가격을 관리하겠다는 취지다. 도수치료 관리급여는 근골격계 질환에만 적용된다. 피로회복처럼 치료 목적이 아닌 도수에는 건강·실손보험이 모두 적용되지 않아 환자가 병원이 정한 비급여 가격을 전액 부담해야 한다. 치료 목적의 도수치료는 원칙적으로 연간 15회까지만 건강·실손보험이 인정된다. 수술이나 골절 등으로 관절이 굳거나 강직 소견이 뚜렷한 경우에만 의사 판단에 따라 최대 24회까지 허용된다. 2주·4회 이상 기본 물리치료나 단순 재활치료를 거쳐야 도수치료로 넘어갈 수 있다. 쟁점은 기준 횟수를 넘겨도 치료가 필요한 환자들이다. 연간 15회, 예외 대상자는 24회를 초과하면 5세대 실손보험은 물론 기존 1~4세대 실손보험도 적용되지 않는다. 기준을 넘긴 환자는 치료비를 전액 부담해야 해 지속적인 재활치료가 필요한 일부 만성·중증 환자에게 부담이 될 수 있다. 그러나 정부는 횟수 제한이 과도하지 않다는 입장이다. 고형우 복지부 필수의료지원관은 “의사회와 의학회 자문 결과 15~24회 수준이 적정하다는 의견을 받았고 실손보험 통계상 도수치료 연평균 이용 횟수도 12회에 그쳤다”고 설명했다. 복지부는 연 15회 기준으로 전체 대상자의 95%, 예외적으로 연 24회까지 인정하면 98%까지 포괄할 수 있다고 본다. 100명 중 98명은 현행 기준 안에서 치료가 가능하다는 뜻이다. 한국보건의료연구원은 도수치료가 단기 통증 완화에는 효과가 있지만 장기적 유효성은 낮다고 분석했다. 

여름 휴가철 앞두고 치료제 인기 가격 천차만별… SNS로 가격 공유마트서 물건 고르듯 약 쇼핑 횡행싼 병원·약국 묶은 신조어도 등장“미용목적 사용 땐 근감소 부작용” “부작용 걱정보단 한 푼이라도 싼 곳을 찾는 게 우선이에요. 의사 상담은 의미가 없고, 가격표가 가장 중요하죠.” 1일 오후 서울 종로구 종로5가역 인근. ‘비만 치료제 성지’로 불리는 한 대형 약국은 발 디딜 틈이 없었다. 한눈에 봐도 마른 체형인 20대 여성부터 배가 볼록한 30대 남성 등 수십여 명이 약국 입구까지 길게 줄을 서 있었다. 약사들은 약품을 설명하느라 분주했다. 2층에 올라가자 체성분 분석기(인바디) 한 대를 두고 또 한 번 긴 줄이 늘어서 있었다. 인바디 기기는 약국이 손님을 위해 서비스 차원에서 들여놓은 것이다. ‘측정이 완료됐다’는 안내음이 울리면 약사가 처방전과 함께 결과지도 참고해 환자에게 약을 건넸고, 곧바로 다음 사람이 기계에 올라섰다. 이곳에서 만난 양모(24)씨는 “여름휴가 전에 살을 빼려 소셜미디어(SNS)에서 ‘마운자로 성지’를 검색해 찾아왔다”고 말했다. 인근 내과의원의 풍경도 다르지 않았다. 점심시간에도 대기실은 10여명으로 가득했다. 접수처 앞 유리 진열장에는 ‘위고비’와 ‘마운자로’가 쌓여 있었고, 벽면에는 4주분 기준 위고비 1.0㎎ 25만 8000원, 마운자로 5㎎ 37만 5000원 등 용량별 가격이 빼곡히 적힌 종이가 붙어 있었다. 약사법에 따르면 ‘의사가 환자에게 직접 주사를 놓는 경우’ 병원 측이 약을 팔 수 있다. 이곳에선 환자가 마트에서 물건을 고르듯 약을 ‘쇼핑’하는 모습이 펼쳐졌다. 여름 휴가철을 앞두고 비만 치료제를 저렴하게 처방받을 수 있는 병원과 약국이 늘어나면서 오남용 우려가 커지고 있다. 의사가 환자의 상태를 살피는 진료 과정은 1분 남짓한 형식적 면담으로 실종됐다. 대신 환자가 애플리케이션으로 최저가를 검색해 병원을 찾으면, 병원은 묻지도 따지지도 않고 처방전을 내주는 자판기로 전락했다. 비만 치료제는 비급여 항목이라 가격도 천차만별이다. 서울 강남구 안에서만 마운자로 2.5㎎ 가격이 27만 5000원부터 40만원까지 천차만별이다. 이에 SNS에선 ‘마운자로 성지’를 검색하면 병원 방문 후기부터 재고 현황 등을 쉽게 찾을 수 있다. 일부 온라인 커뮤니티에서는 저렴하게 처방해 주는 병원과 약국을 묶어 ‘종로자로’(종로+마운자로)라는 신조어까지 등장했다. 이에 고도비만 치료제가 젊고 마른 사람들의 ‘미용 주사’로 오남용되고 있다. 친구들과 약국을 찾은 대학생 이모(22)씨는 체지방지수(BMI) 22의 마른 체형이었지만 약을 처방받았다. 이씨는 “목표 몸무게를 위해 약의 힘을 빌리려 한다”고 말했다. 통제가 사라진 틈에 처방량은 폭발적으로 늘고 있다. 서미화 더불어민주당 의원실이 건강보험심사평가원으로부터 받은 자료에 따르면 지난해 8월 출시된 마운자로는 지난달까지 전국에서 150만 1161회 처방됐다. 2024년 출시된 위고비도 122만 회를 넘겼다. 전문가들은 ‘공장식 처방’이 부를 부작용을 경고하고 있다. 강재헌 강북삼성병원 가정의학과 교수는 “단순 미용 목적으로만 비만 치료제를 사용하면 근육량이 감소해 쉽게 다시 살이 찔 수가 있다”며 “오남용을 막을 수 있는 보완책이 필요하다”고 지적했다.

‘부르는 게 값’이던 도수치료에 1일부터 건강보험이 적용된다. 다만 환자 부담이 30% 안팎인 일반 급여와 달리 비용의 95%를 환자가 내는 ‘관리급여’ 방식이다. 이에 따라 1회 30분 이상 기준 가격은 4만 3850원으로 통일되고 환자 부담금은 4만 1600원 수준이 된다. 현재 전국 의원급 의료기관의 도수치료 평균 가격이 약 11만원인 점을 고려하면 환자 부담은 절반 이하로 줄어드는 셈이다. 보건복지부는 이날부터 도수치료를 공적 관리체계 안으로 편입하는 ‘도수치료 관리급여’를 시행한다고 밝혔다. 관리급여는 건강보험이 적용되는 급여와 환자가 전액 부담하는 비급여의 ‘중간지대’에 해당한다. 건강보험 체계 안에 넣되 본인부담률을 높게 설정해 실손보험을 타고 번진 과잉 진료를 억제하고 정부가 가격을 관리하겠다는 취지다. 도수치료는 그간 병원마다 가격 편차가 크고 과잉 진료 논란이 끊이지 않아 대표적인 관리 대상으로 지목돼왔다. 연 15회까지만 인정…초과 땐 실손도 제외도수치료 관리급여는 요통, 척추관 협착증, 관절 구축처럼 근골격계 질환으로 기능 이상이나 통증이 계속되는 경우에 적용된다. 병명이 따로 정해진 것은 아니지만, 근육·뼈·관절 등 근골격계 질환이 아니면 관리급여를 받을 수 없다. 피로회복이나 체형교정처럼 치료 목적이 아닌 도수치료에는 건강보험과 실손보험이 모두 적용되지 않는다. 이 경우 환자가 병원이 정한 가격을 전액 내야 한다. 다만 복지부는 시장 가격도 관리급여 가격인 4만 3850원과 비슷한 수준에서 형성될 것으로 보고 있다. 문제는 깐깐해진 이용 횟수 제한이다. 도수치료는 원칙적으로 연간 15회까지만 건강보험과 실손보험이 인정된다. 수술이나 골절 등으로 관절이 굳는 증상이나 강직 소견이 뚜렷한 경우에만 의사 판단에 따라 연간 최대 24회까지 허용된다. 올해는 7월부터 제도가 시행되는 만큼 연말까지 남은 6개월 동안 1년 치 기준이 적용된다. 가장 큰 쟁점은 기준 횟수를 넘겨서도 치료가 필요한 환자들이다. 연간 15회(예외 대상자는 24회)를 초과하면 건강보험은 물론 실손보험 혜택도 끊긴다. 최근 출시된 5세대 실손보험뿐 아니라 기존 1~4세대 가입자도 예외가 아니다. 기준을 넘긴 환자는 회당 치료비를 전액 부담해야 해 지속적인 재활치료가 필요한 만성·중증 환자 일부가 부담을 느낄 수도 있다. 선행 치료 의무화…30분 단위 운영 가능성 치료 문턱도 높아졌다. 앞으로 도수치료를 받으려면 기본 물리치료나 단순 재활치료를 먼저 거쳐야 한다. 원칙적으로 2주 이상, 4회 이상 선행 치료를 받아야만 도수치료 단계로 넘어갈 수 있다. 소아 사경이나 수술 후 관절운동범위 제한 등 시급성이 인정되는 일부 사례에 한해서만 의사의 판단에 따라 즉시 치료가 가능하다. 수가 기준이 ‘30분 이상’으로 단일화되면서 도수치료 운영 방식도 바뀔 것으로 보인다. 병원 입장에서는 1시간 이상 치료하더라도 받는 금액이 같기 때문에 상당수 의료기관이 도수치료 시간을 30분 단위에 맞춰 운영할 가능성이 있다. 가격이 낮아지고 기준이 까다로워지면서 아예 도수치료를 줄이거나 중단하려는 움직임도 감지된다. 정부 “연 15회면 대부분 포괄”그러나 정부는 이번 횟수 제한이 과도하지 않다는 입장이다. 고형우 복지부 필수의료지원관은 “의사회와 의학회 자문 결과 15~24회 수준이 적정하다는 의견을 받았고, 실손보험 통계상으로도 도수치료는 연평균 이용 횟수가 12회에 그쳤다”고 설명했다. 복지부는 연 15회 기준으로 전체 대상자의 95%, 관절 구축이나 강직 등 예외 사유가 있는 경우 연 24회까지 인정하면 98%까지 포괄할 수 있다는 입장이다. 다시 말해 100명 중 98명은 현행 기준 안에서 치료가 가능하다는 것이다. 한국보건의료연구원은 도수치료가 단기적 통증 완화 효과는 있으나 장기적 유효성은 떨어진다고 분석했으며, 복지부 역시 여러 물리치료 중 하나일 뿐 대체 불가능한 유일한 치료법은 아니라고 선을 그었다. 다만 정부는 현장의 반발을 의식해 제도 보완 가능성은 열어뒀다. 조미희 건강보험심사평가원 급여전략부장은 “현장 의견을 면밀히 검토해 추가 치료가 꼭 필요한 환자들을 위한 합리적인 대안을 검토하겠다”며 “환자의 진료권 침해 우려가 나오는 만큼 의학회와 논의해 하반기 중 제도를 보완할 계획”이라고 밝혔다. 관리급여 확대 예고…풍선효과도 과제이번 도수치료 관리급여 도입은 비급여 시장의 과잉 진료를 공적 영역에서 통제하려는 정부 정책의 첫 시험대다. 정부는 올해 안에 방사선 온열치료와 경피적 경막외강 신경성형술 등도 차례로 관리급여 체계에 편입할 예정이다. 다만 통제 범위가 넓어질수록 다른 비급여 항목으로 진료비가 옮겨가는 ‘풍선효과’ 우려도 남는다. 고형우 지원관은 “도수치료 대신 다른 비급여 치료를 권유하는 편법·꼼수 행위에 대해서도 철저히 모니터링해 대책을 마련하겠다”고 말했다.

Q. 치석 제거는 왜 중요한가. A. 치석은 칫솔질만으로 제거하기 어려워 잇몸 염증과 치주질환의 주요 원인이 될 수 있다. 전문가들은 구강 건강을 유지하기 위해 최소 1년에 한 번 치석 제거를 받을 것을 권장한다. Q. 치석 제거(스케일링)는 건강보험이 적용되나. A. 만 19세 이상 건강보험 가입자와 피부양자는 치석 제거만으로 치료가 끝나는 경우, 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 연 1회 건강보험을 적용받을 수 있다. 교정장치 부착이나 보철물 장착 이후에도 치주질환으로 치석 제거를 받는 경우 건강보험이 적용된다. Q. 본인부담률은 어떻게 되나. A. 방문하는 요양기관 종별(의원, 병원, 상급종합병원 등)에 따라 본인부담금은 다르다. 치과 의원급 기준으로는 본인부담률 30%가 적용돼 약 1만 8000원이 발생한다. 연 1회를 초과하면 건강보험이 적용되지 않아 비급여로 처리된다. Q. 올해 치석 제거를 받았는지 기억나지 않는데 확인 가능한가. A. 국민건강보험공단 대표 홈페이지, 모바일 앱 ‘건강보험25시’, 공단 지사에서 확인할 수 있다. 대표 홈페이지에서는 ‘민원서비스’→‘서비스 찾기’에서 ‘치석제거’를 검색하면 ‘치석제거 진료정보 조회’가 가능하다.

그동안 ‘부르는 게 값’이었던 도수치료가 제도권 안으로 들어온다. 다음 달 1일부터 도수치료 가격은 1회(30분 이상 기준) 4만 3850원으로 낮아진다. 현재 전국 의원급 의료기관의 도수치료 비급여 평균 가격이 약 11만 원인 점을 감안하면 환자 부담은 절반 이하로 줄어드는 셈이다. 보건복지부는 4일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용을 골자로 한 ‘도수치료 관리급여 수가 및 급여기준’을 심의·의결했다. 이번 조치의 핵심은 대표적인 비급여 항목이자 과잉 진료 논란이 지속된 도수치료를 정부가 관리하는 ‘관리급여’로 전환하는 것이다. 관리급여는 건강보험이 적용되는 급여와 환자가 전액 부담하는 비급여의 중간 형태로, 정부가 가격을 정하되 비용의 95%는 환자가 부담하고 건강보험이 5%를 지원한다. 이에 따라 환자가 도수치료 1회당 실제로 부담하는 금액은 4만 1658원이 된다. 치료 횟수도 엄격히 제한된다. 도수치료는 주 2회 이내, 연간 15회까지만 인정된다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직 소견이 뚜렷하다면 의사 판단에 따라 연간 24회까지 허용된다. 기준을 초과한 도수치료는 환자와 건강보험 양쪽 모두에서 비용을 받을 수 없는 ‘임의 비급여’로 분류된다. 의료기관이 기준 외 도수치료를 시행하고 비용을 환자에게 전가하는 행위를 차단하기 위한 조치다. 진료 관리 기준도 강화된다. 의료기관은 도수치료를 시행하기 전 기본물리치료와 단순재활치료를 먼저 처치해야 하며, 치료 효과 평가 등 진료 내역도 명확히 기록해야 한다. 수가 산정 기준이 ‘30분 이상’으로 단일화되면서 의료 시장의 진료 패턴 변화도 예상된다. 1시간 이상 도수치료를 하더라도 의료기관이 수령하는 금액은 동일하므로 향후 상당수 의료기관이 도수치료 시간을 30분 단위로 규격화해 운영할 가능성이 크다.

그동안 ‘부르는 게 값’이었던 도수치료가 제도권 안으로 들어온다. 다음 달 1일부터 도수치료 가격은 1회(30분 이상 기준) 4만 3850원으로 낮아진다. 현재 전국 의원급 의료기관의 도수치료 비급여 평균 가격이 약 11만 원인 점을 고려하면 환자 부담은 절반 이하로 줄어드는 셈이다. 보건복지부는 4일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용을 골자로 한 ‘도수치료 관리급여 수가 및 급여기준’을 심의·의결했다. 이번 조치의 핵심은 대표적인 비급여 항목이자 과잉 진료 논란이 지속된 도수치료를 정부가 관리하는 ‘관리급여’로 전환하는 것이다. 관리급여는 건강보험이 적용되는 급여와 환자가 전액 부담하는 비급여의 중간 형태로, 정부가 가격을 정하되 비용의 95%는 환자가 부담하고 건강보험이 5%를 지원한다. 이에 따라 환자가 도수치료 1회당 실제로 부담하는 금액은 4만 1658원이 된다. 치료 횟수도 엄격히 제한된다. 도수치료는 주 2회 이내, 연간 15회까지만 인정된다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직 소견이 뚜렷하다면 의사 판단에 따라 연간 24회까지 허용된다. 기준을 초과한 도수치료는 환자와 건강보험 양쪽 모두에서 비용을 받을 수 없는 ‘임의 비급여’로 분류된다. 의료기관이 기준 외 도수치료를 시행하고 비용을 환자에게 전가하는 행위를 차단하기 위한 조치다. 진료 관리 기준도 강화된다. 의료기관은 도수치료를 시행하기 전 기본물리치료와 단순재활치료를 먼저 처치해야 하며, 치료 효과 평가 등 진료 내용도 명확히 기록해야 한다. 수가 산정 기준이 ‘30분 이상’으로 단일화되면서 의료 시장의 진료 패턴 변화도 예상된다. 1시간 이상 도수치료를 하더라도 의료기관이 수령하는 금액은 동일하므로 향후 상당수 의료기관이 도수치료 시간을 30분 단위로 규격화해 운영할 가능성이 크다. 정부가 이런 기준을 마련한 배경에는 도수치료의 임상적 효과가 제한적이라는 판단이 작용했다. 한국보건의료연구원(NECA)은 도수 치료가 어깨 등 근골격계 질환에 단기 효과는 있지만 장기 효과에 대한 임상 유효성은 낮다는 평가를 한 것으로 알려졌다.

실손의료보험 적자 폭이 1년 사이 16%가량 확대된 것으로 나타났다. 지난해 4세대 실손보험 시장 규모가 1세대를 넘어섰는데, 5세대까지 가세하며 비급여 과잉 이용이 완화될지 주목된다. 3일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조 8700억원 적자로, 전년보다 적자 폭이 15.6% 확대됐다. 신계약이 늘어나면서 보험료 수익은 18조원으로 전년 대비 10.0% 증가했으나, 같은 기간 지급 보험금(17조원)이 11.4% 불어난 영향이다. 지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년 대비 1.7% 포인트 높아졌다. 통상 손익분기점으로 손해율 85% 수준을 잡는데, 이를 훌쩍 웃돌며 적자를 면치 못하고 있는 것이다. 대표적인 비중증 항목인 도수치료와 영양제를 중심으로 한 실손 누수도 잡히지 않고 있다. 도수치료 같은 근골격계 질환 관련 보험금은 2조 7000억원으로 지급된 실손 보험금의 15.8%를 차지했다. 중증 질환인 암, 뇌·심혈관질환 관련 보험금(2조 6000억원)보다도 많다. 통원 비급여주사제 보험금도 1조원(6.1%)으로 적지 않은 비중을 차지했다. 금감원은 “척추 관련 수술인 신경성형술 등 일부 고액 비급여 보험금은 감소세를 보였으나 보험금 분쟁이 지속 발생하고 있어 소비자의 각별한 유의가 필요하다”고 했다. 전체 실손보험 시장은 성장을 이어가고 있다. 지난해 말 실손보험 계약은 3622만건으로 전년 대비 26만건 증가했다. 세대별 보유계약 비중은 2세대(1494만건)가 41.2%를 차지해 가장 컸고, 3세대(783만건·21.6%), 4세대(641만건·17.7%), 1세대(618만건·17.1%) 순으로 나타났다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험이 약 4년 만에 1세대 계약 건수를 넘어선 것이다. 실손보험은 판매 시기별로 세대가 나뉜다. 앞서 출시된 1∼3세대는 해약 등으로 감소세가 이어진 반면, 4세대는 신규 판매와 구세대 실손의 계약 전환 등으로 늘어난 영향이다. 4세대는 1세대보다 자기부담률이 비교적 높다. 지난달 5세대 실손보험 출시로 4세대는 가입이 중단됐다. 1~2세대 상품의 보험료 조정 효과가 누적되면서 세대별 손해율은 3세대(120.3%)가 가장 높았고, 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 나타났다. 금감원은 “5세대 실손보험의 안착을 통해 과도한 비급여 진료를 억제하고 국민의 보험료 부담 경감을 위해 노력하겠다”고 밝혔다.

대기업에 다니는 30대 회사원 A씨 부부는 최근 학군이 좋은 지역의 30억원대 아파트를 대출 없이 매입했다. 평범한 월급쟁이 부부의 신고 소득으로는 감당하기 어려운 거액의 현금 출처는 이른바 ‘부모 찬스’였다. 아파트 매입 직전 A씨의 아버지가 해외 주식 30억원어치를 매각했는데, 이 자금이 증여세 신고 없이 A씨에게 흘러 들어간 정황이 포착됐다. 국세청은 이 같은 ‘꼼수 증여’ 등 부정한 방식으로 부동산을 취득한 탈세 혐의자 127명에 대해 세무조사에 착수했다고 19일 밝혔다. 조사 대상은 2024년부터 최근까지 주택을 매입한 이들 중 대출 없이 현금으로 고가 주택을 사들였거나 부모 등으로부터 고액 자금을 빌린 경우, 30억원 이상 초고가 주택을 취득한 경우 등이다. 이들이 취득한 주택 규모는 총 3600억원, 탈루 추정액은 1700억원에 달한다. 서울 강남의 50억원대 아파트를 사들인 치과의사 B씨는 편법 증여뿐 아니라 소득세 탈루 의심도 받고 있다. 그는 비급여 진료비를 현금 결제로 유도해 병원 수입을 누락했거나 고액 자산가인 부모로부터 편법 증여를 받은 혐의를 받고 있다. 국세청은 증여세와 소득세 추징 여부를 검토 중이다. 사업 소득을 숨겨 주택 매입 자금으로 활용한 사례도 적발됐다. 농산물 도소매업자 C씨는 20억원 상당의 아파트를 사들이면서 수억 원의 예금을 자금 원천으로 신고했다. 그러나 실제로는 농산물 유통·판매 과정에서 매출 신고를 누락해 마련한 자금을 사용한 것으로 조사됐다. 국세청은 자금 출처 확인 과정에서 소득 누락이나 법인 자금 유출 혐의가 드러날 경우 관련 사업체까지 조사 범위를 확대할 방침이다. 국세청은 조세 포탈 사실이 확인되면 수사기관에 고발 조치까지 할 계획이다. 오상훈 국세청 자산과세국장은 “다주택 중과 유예 종료 등 시장 상황 변화에 따라 변칙 증여와 우회 거래 등 편법을 이용한 세금 회피 시도를 예외 없이 적발할 것”이라며 “부당 가산세 40% 부과 등 더 큰 세 부담을 지도록 해 탈세 유인을 원천 차단하겠다”고 밝혔다.

대기업에 다니는 30대 회사원 A씨 부부는 최근 교육 여건이 좋기로 이름난 서울의 한 고가 아파트를 30여억원에 사들였다. 은행 대출은 한 푼도 끼지 않은 전액 현금 거래였다. 평범한 월급쟁이 부부의 신고 소득을 아득히 뛰어넘는 현금의 출처는 결국 ‘부모 찬스’였다. 세정당국은 A씨가 아파트 매입 전 그의 아버지가 보유하고 있던 해외 주식 30여억원어치를 처분한 사실을 확인했다. 국세청은 A씨 부부가 증여세를 신고하지 않고 편법으로 증여받았을 것으로 보고 검증에 나섰다. 이처럼 대출 규제를 비웃듯 ‘부모 찬스’를 쓰거나 변칙적인 방법으로 부를 이전한 부동산 탈세 혐의자들이 대거 세정당국의 칼날을 맞게 됐다. 국세청은 대출 없이 현금으로 고가 주택을 산 ‘현금 부자’와 부모 찬스를 이용해 증여 사실을 채무로 위장한 ‘꼼수 증여’ 등 탈세 혐의자 127명에 대한 세무조사에 착수한다고 19일 밝혔다. 이들이 주택 취득에 동원한 자금은 총 3600억원에 달하며, 이 중 탈루 금액은 1700억원으로 추정된다. 주요 조사 대상으로는 A씨와 같이 우선 대출 규제 영향이 없는 현금 부자와 사인 간 채무 과다자가 꼽힌다. 또 다른 사회초년생인 30대 초반 B씨는 최근 강남권 신도시 지역에 20억 원 상당의 아파트를 취득했다. 소액의 담보대출 외에 수억 원에 달하는 나머지 자금은 부친으로부터 빌리며 차용증을 작성했다. 하지만 차용증은 통상적인 거래로 보기 어려운 황당한 조건들이 가득했다. 돈을 갚아야 하는 상환 기한을 ‘부친의 사망 시점’으로 정하고, 이자 역시 상환 시점에 일괄 지급하기로 기재되어 있었던 것이다. 국세청은 상환 능력이 없는 자녀가 허위 채무 계약을 맺고 고액의 자금을 편법 증여받은 것으로 의심하고 있다. 이외에도 ▲막대한 시세차익을 거둔 다주택자, ▲단기간 가격이 급등한 서울 성북·강서 및 경기 광명·구리 등 과열 지역 주택 취득자, ▲자금 조달 구조가 복잡한 30억원 이상 초고가 주택 취득자 등이 조사 대상이다. 치과의사 C씨는 서울 강남의 아파트를 50여억원에 사들였는데 신고 소득과 보유 재산에 비해 취득 자금이 과다해 자금 출처가 불분명한 상황이다. 국세청은 비급여 진료비를 현금 결제하도록 유도해 병원 수입 금액을 누락하거나 고액 자산가인 부모로부터 편법 증여를 받았을 것으로 보고 있다. 국세청은 국토교통부의 자금조달계획서를 실시간으로 공유받아 탈루 혐의를 정밀 분석하고 있다고 밝혔다. 자금 출처 확인 과정에서 사업 소득을 누락하거나 법인 자금을 유출한 것이 의심되는 경우 관련 사업체까지 조사 범위를 확대한다. 사기나 부정한 방법으로 조세를 포탈한 사실이 확인되면 부당 가산세 40%를 부과하는 것은 물론, 조세범처벌법에 따라 수사기관에 즉각 고발 조치할 방침이다. 오상훈 자산과세국장은 “다주택 중과유예 종료로 우려가 제기되고 있는 변칙 증여, 우회 거래 등 편법을 이용한 세금 회피 시도는 예외 없이 적발하고 부당 가산세 부과 등 더 큰 세부담을 치르도록 해 탈세 유인을 원천 차단할 것”이라고 강조했다.

도수·체외충격파·언어치료 급증일부 항목, 제도권 편입해 관리환자 본인 부담 95% 안팎 거론이르면 새달 ‘5세대 실손’ 출시비중증 진료, 보장 축소 등 논의가입자가 별도 비용 내고 선택비급여 진료 확대가 실손의료보험 손해율 악화의 핵심 요인으로 지목되면서 정부와 보험업계가 제도 재설계에 착수했다. ①비급여 진료를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입과 ②비급여 보장 구조를 손보는 ‘5세대 실손보험’ 출시가 재설계 방안으로 동시에 추진되면서 실손보험 체계 전반에 변화가 예상된다. 보험업계가 주목하는 대목은 비급여 진료 이용이 빠르게 늘고 있다는 점이다. 실손보험은 환자가 낸 병원비를 돌려주는 구조인 만큼 비급여 진료가 늘수록 보험금 지급도 함께 불어난다. 결국 보험사 손해율이 악화하고, 그 부담은 보험료 인상으로 이어질 수 있다. 18일 보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 ‘비급여 진료비용 분석 결과’를 보면 지난해 3월 기준 의과 분야 비급여 진료비는 1조 1045억원으로 집계됐다. 항목별로는 도수치료가 1213억원으로 가장 많았고 체외충격파 치료도 753억원을 차지했다. 최근 이용이 늘고 있는 언어치료의 규모는 147억원으로 집계됐다. 보험업계에 따르면 발달 지연을 이유로 시작된 언어치료가 이후 검사에서 정상 발달로 확인된 뒤에도 약 3년 동안 300회 넘게 이어지며 실손보험금 약 1800만원이 지급된 사례도 있었다. 복지부 관계자는 “같은 치료라도 의료기관마다 비급여 가격 차이가 크게 나타나고 특정 가격대에 이용이 몰리는 경향도 확인됐다”고 설명했다. 보험이 일정 부분 비용을 보전해 주다 보니 가격 부담이 완화되고, 그만큼 특정 비급여 항목 이용이 빠르게 늘 수 있다는 뜻이다. 이 때문에 정부는 비급여 일부를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입을 추진하고 있다. 이용이 급증했거나 가격 편차가 큰 비급여 항목을 건강보험 관리 체계 안으로 넣어 진료 기준과 가격을 들여다보겠다는 취지다. 다만 일반 건강보험처럼 환자 부담을 크게 낮춰주는 방식은 아니다. 환자 본인부담률을 95% 안팎으로 높게 두는 방안이 거론되는데, 이는 진료를 금지하지는 않되 “값이 싸니까 과하게 이용하는 일”은 막겠다는 의미에 가깝다. 지금은 같은 치료라도 병원마다 명칭과 가격이 제각각이어서 관리가 쉽지 않은데, 관리급여가 도입되면 이런 혼선을 줄일 수 있다는 게 정부와 보험업계 판단이다. 당초 상반기 시행이 예상됐지만 수가와 적용 기준을 둘러싼 논의가 이어지면서 시행 시점은 올해 3분기로 늦춰졌다. 또 정부는 지난 5일 열린 비급여관리정책협의체에서 체외충격파 치료에 대해 의료계 자율 시정을 우선 추진하고, 모니터링 결과에 따라 관리급여 지정 여부를 검토하기로 했다. 언어치료 역시 급여화 가능성을 포함해 추가 검토 대상에 오른 상태다. 국회에서는 비급여 진료 명칭과 코드 체계를 표준화하고 진료비 관리 시스템을 구축하는 내용의 이른바 ‘비급여 관리법’ 제정도 검토하고 있다. 보험업계에서는 신의료기술이 충분한 검증 없이 시장에 확산되는 문제를 막기 위한 관리 체계도 필요하다고 본다. 전자의무기록(EMR) 기반 데이터 관리 체계를 구축해야 한다는 지적도 있다. 실손보험 상품 구조 개편도 함께 진행되고 있다. 금융당국과 보험업계는 이르면 다음달 ‘5세대 실손보험’ 출시를 준비하고 있다. 기존 4세대 실손보험이 “많이 이용한 가입자의 보험료를 더 올리는 방식”이었다면, 5세대는 아예 비급여 보장 구조 자체를 다시 짜는 데 초점이 맞춰져 있다. 특히 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 비중증 항목 일부는 보장을 축소하거나 특약으로 분리하는 방안이 논의되고 있다. 쉽게 말해 꼭 필요한 치료는 두텁게 보장하되, 과잉 이용 우려가 큰 비급여는 가입자가 별도 비용을 내고 선택하도록 바꾸는 방식이다. 보험업계에서는 보험료를 올리는 것만으로는 한계가 있는 만큼 비급여 보장 방식 자체를 손봐야 한다고 보고 있다. 전문가들도 실손보험 왜곡을 바로잡으려면 비급여 관리가 먼저 이뤄져야 한다고 지적한다. 김진현 서울대 간호대 교수는 “건강보험에서 비급여 항목 목록과 가격 기준을 정비할 필요가 있다”며 “일정한 기준 없이 비급여가 계속 늘어나면 실손보험 손해율도 잡기 어렵다”고 말했다. 이어 “비급여 가격 상한을 마련하거나 목록에 없는 항목은 실손보험 보장에서 제외하는 방안도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다. 다만 의료계는 비급여 관리 강화가 자칫 획일적인 진료 통제로 이어질 수 있다고 우려한다. 대한의사협회는 지난해 12월 정부의 비급여 관리 정책과 관련해 “관리급여 선정은 실손보험사의 이익만을 대변한 결정”이라며 “본인부담률 95%를 적용한 관리급여는 명목상 급여일 뿐 사실상 비급여와 다름없는 구조”라는 입장을 밝혔다. 의료계 관계자는 “실손보험 손해율 문제를 의료 현장 규제로만 해결하기보다 필수의료 보상체계와 비급여 발생 구조를 함께 살펴봐야 한다”고 지적했다.