교보생명은 모든 질병과 재해로 인한 입원치료비를 전액 보장하는 ‘무배당 비전플러스 의료보험’을 판매한다.이 상품은 기업주가 보험료를 납입하고종업원이 혜택을 받는 기업복지 상품이다.입원의료비의 본인부담금을 전액보상해줄 뿐 아니라 MRI와 초음파 검사,입원 식사비 등 비급여 의료비까지보장해 준다.가입연령은 17∼59세이고 보험기간은 1년이다.

지난해 우리나라의 암환자는 모두 25만 1125명으로 국민 200명 가운데 1명이 암환자였다. 또 암에 걸린 뒤 1년 후까지 생존할 확률은 69.3%이며,암 종류별로는 유방암(97.4%)이 가장 높고 췌장암(41.1%)이 가장 낮았다. 국민건강보험공단은 13일 2000년 한해 동안 입원한 암환자 10만 1781명을 대상으로 조사한 결과,69.3%(남성 63.0%,여성 77.1%)가 1년 후까지 생존해있는 것으로 나타났다고 밝혔다.유방암,자궁경부암(92.9%),난소암(89.9%),피부암(89.8%),전립선암(89.2%) 등의 경우 1년후 생존율이 높게 나타난 반면간암(47.4%),식도암(48.2%),담낭암(49.0%),폐암(54.0%) 등은 낮았다.또 지난해 진료를 받은 25만 1125명 중 신규 환자는 10만 5237명이고 이전부터 치료를 받아온 환자는 14만 5888명이었다. 전체 암환자중 위암환자가 20.0%로 가장 많았다.다음은 대장암 11.1%,유방암 10.1%,간암 9.4%,폐암 9.3% 순이었다. 지난해 1년간 암환자 치료에 지출한 보험재정은 모두 6416억원으로 전체 급여비의 5%를 차지했다. 2000년 발생 암환자 중에서 2001년까지 1인당 진료비(비급여 제외)는 백혈병이 1787만원으로 가장 많았다. 노주석기자 joo@

◆제가 가입하고 있는 보험회사에서 개인급여기록내역을 요구하는데 어디에다 어떻게 신청해야 하는지 알려주세요. 개인 급여 기록은 국민건강보험법 제86조에서 정한 비밀의 유지를 준수하기 위해 본인의 요구가 있더라도 ‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률’에 따라 영리 추구를 목적으로 운영되는 금융기관 또는 보험회사 등에서 일정한 급부금을 수령할 수단으로는 개인급여내역의 열람·발급을 관련법 제10조의 규정에 따라 제한하고 있습니다. 때문에 귀하께서 질의하신 보험회사 제출용으로는 개인급여내역 발급이 불가능함을 알려드립니다. ◆저는 악관절이상으로 인해 음식을 씹거나 말을 하는데 고통을 겪는 장애를 갖고 있습니다.치아 교정이나 턱수술때 요양급여가 적용되는지 알고 싶습니다. 국민건강보험법 제39조 제3항이나 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 1항에 따르면 건강보험이 적용되지 않는 비급여대상에 대하여 다음과 같이 규정하고 있습니다.즉 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우,신체의 필수기능개선 목적이아닌 경우,예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우,건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우 등입니다.특히 음식을 씹거나 발음기능을 개선할 목적이 아니라 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료는 보험급여대상에서 제외하고 있습니다. 그러나 귀하처럼 음식을 씹거나 발음기능을 개선하려는 목적이라면 보험급여대상입니다. - 국민건강보험공단제공

◆1개월 전 출산을 한 산모입니다.건강보험 가입자에게는 출산비를 지급한다고 하는데 어떻게 하면 받을 수 있나요. 건강보험공단에서는 신생아를 출산한 산모에게 보험급여를 하고 있으며 보험급여의 종류에는 출산급여와 출산비가 있습니다. 출산급여는 산모가 병·의원이나 조산소,보건소 등 요양기관에 건강보험증을 제출하면 요양기관의 청구에 의해 출산비용의 80%를 요양기관에 지급하고 나머지 20%와 비급여항목은 본인이 부담하게 됩니다. 출산비의 경우 산모가 자택이나 구급차 등에서 출산,건강보험 혜택을 받지못하게 되면 일정금액을 현금으로 지급하는 제도입니다. 금액은 첫 아이의 경우 7만6400원이며 둘째 아이부터는 7만1000원을 각각 지급합니다. 해외에서 출산한 경우나 출산일로부터 3년이내에 청구하지 않으면 출산비를 지급받을 수 없습니다. 출산비 청구는 가까운 공단지사에 출산 인정서류,건강보험증,산모 또는 가입 세대주의 예금통장을 제출하면 7일 이내에 입금해 드리고 있습니다. ◆실직 후 경제적 어려움으로 건강보험료를 체납,지금 살고 있는 아파트가 압류돼 있습니다.체납 보험료를 한꺼번에 낼 형편이 되지 않고 아파트가 공매처분되면 살 곳도 없습니다.구제방법을 알려주세요. 공매 처분절차는 공매 예정통보-대상자 선정 및 위탁 공매 확정-한국자산관리공사에 공매 위탁-체납자에게 공매대행통지-매각-매각대금 수령 및 청산순으로 이뤄집니다. 하지만 귀하와 같은 장기 체납자의 경우 밀린 보험료를 일시 납부한다는 것은 현실적으로 어렵기 때문에 지난 3월25일부터 3회 이상 체납 세대에 대해 최장 18개월까지 체납 보험료를 분할 납부할 수 있도록 했으며 공단으로부터 분할 납부승인을 받고 최초 1회 납부한 때부터 보험 혜택을 받을 수 있도록 했습니다. 따라서 관할 지사를 방문,분할 납부신청을 하면 공매 처분대상에서 제외될수 있습니다. ▶ 국민건강보험공단 제공

저소득층,노인,장애인,아동 등 사회복지정책을 추진하고,건강보험과 국민연금 등 사회보험을 운영하며,의료·식품·의약품 등 보건의료 체계를 관리하는 보건복지부의 업무는 국민생활분야와 밀접하게 관련돼 있다. 이처럼 ‘요람에서 무덤 이후까지’를 다루다 보니 걸리지 않는 곳이 없을 정도로 업무가 다양하다.병원,약국,한의원,음식점,이·미용실 등 길거리에 내걸린 입간판의 80%가 보건복지부 소관 업무라는 말이 나돌 정도이다.이 때문에 관련 단체간에 이해다툼과 알력이 극한으로 치닫는 경우도 자주 발생한다.현안도 많고 마무리할 일도 많지만 매끄럽게 처리하기가 그만큼 쉽지 않다. ‘국민의 정부’에서 마무리해야 할 보건복지정책의 양대 핵은 건강보험과 국민연금 재정의 안정화다.국민의 건강 및 노후생활자금에 직결되는 문제이기 때문이다.의약분업,약값 참조가격제,의대 입학정원 10% 감축 등은 두 핵심 문제에 따른 종속 변수라고 해도 과언이 아니다.인간개체복제의 허용 여부를 결정할 생명윤리법의 연내 제정,시행에도 관심이 쏠린다. ◆건강보험 재정안정화 대책-지난 16일 국회 보건복지위원회에서 김홍신(金洪信·한나라당) 의원이 건강보험 재정대책 차질로 인해 1조835억원의 누적적자가 발생해 정부가 주장하는 2003년 당기 흑자 전환,2006년 재정건전화가 불가능하다고 지적하자 보건복지부는 펄쩍 뛰었다. 지난해 재정안정대책을 수립,추진했지만 보험료 인상 지연,담배부담금 수입배분 지연,참조가격제 시행지연,365일 급여제한,일반의약품의 비급여 전환등 일부 차질 요인이 발생한 것은 사실이지만 수정된 재정추계에 따르더라도 2006년도 재정건전화 목표 달성에는 ‘이상무’라는 주장이다. 올 적자가 3627억원에서 7600억원으로 늘어난 것은 사실이지만 내년에는 당기 수지균형을 이루고 2006년에는 전체 보험재정의 적자 해소가 가능하다고 강조하고 있다. ◆국민연금 위기설은 기우?-국민연금 위기설은 기본적으로 보험료부담에 비해 연금급여를 높게 책정한 데서 비롯됐다.고령화가 급속히 진행되는 것도한 요인이다.현행대로 제도를 운영,유지하면 연금재정이 2030년에는 적자,2040년에는 기금 소진사태가 빚어진다는 게 위기설의 핵심이다. 그러나 공적연금의 지급 불능사태는 빚어질 수 없다는 것이 복지부의 확고부동한 대답이다.98년 법 개정을 통해 5년마다 장기재정을 전망하고 재정전반에 대한 건전성을 판단,지속적으로 재정안정제도 개선을 추진하고 있다는 것이다.우려와 달리 85조원에 이르는 연금재정 상태가 건전하다는 것은 이미 입증됐으며,기금운용의 투명성과 수익률 제고문제도 달성됐다는 주장이다.하지만 당초 국민에게 약속한 급여와 보험료가 축소 조정되는 것은 불가피한 일로 전망된다. 노주석기자 joo@

보건복지부는 5일 올부터 시행된 요양급여(건강보험 적용)일수 365일 제한제도를 보완하고 일부 항암제를 허가범위 이외 분야에도 비급여로 사용할 수 있게 하는 내용의 ‘요양급여기준’ 및 ‘건강보험법시행규칙’ 개정안을 입법예고했다. 개정안에 따르면 위장장애를 가진 다리골절 환자와 같이 급여일수가 365일을 불가피하게 넘을 수 있는 중복질환자나 루프스·관절염 환자 등 장기간투약이 필요하나 365일 적용예외 만성질환으로 지정되지 않은 환자가 의사소견서 등을 첨부해 건강보험공단의 사전 승인을 받으면 급여일수 상한을 연장할 수 있게 했다. 또 만성질환자가 감기 등 다른 질병으로 같은 날짜에 요양급여를 받은 경우 중복되는 급여일수를 제외했다.고혈압으로 인한 중풍환자의 한방침술 같은양·한방 협진은 급여일수에 산정하지 않도록 했다. 수술 등 많은 비용이 드는 진료의 보험급여혜택을 나중에 받기 위해 저렴한 투약비용 등은 환자 본인이 부담하고자 할 경우 급여일수 산정에서 제외할수 있게 하고 만성질환자의 감기 등 일반 질병 급여일수는 전체 일수에 계산하지 않더라도 그 일수가 최대 365일을 넘지 않도록 했다. 복지부 관계자는 “암환자들의 민원을 해소하고 의약계의 최신 의학기술 개발과 도입에 도움을 주기 위해 항암제 사용제한을 완화하게 됐다.”고 말했다. 노주석기자 joo@

내년부터 저소득층 주민들은 간암 검진을 무료로 받을 전망이다. 보건복지부와 기획예산처는 내년부터 저소득층 무료 암검진 질병으로 기존의 위암과 유방암 외에 간암을 추가할 방침이라고 10일 밝혔다. 보건복지부는 이를 위해 내년도 예산에 89억 7000만원을 반영해줄 것을 기획예산처에 요청한 상태다. 월 건강보험료가 부과액 기준 하위 20% 범위 내에 해당하는 만 40세 이상 저소득층 주민이 무료 암검진 대상이다.올해에는 78억원의 예산이 책정돼 56만 7000명이 위암 검진을,42만 3000명이 유방암 검진을 받는다.내년에 간암이 추가될 경우 위암 58만 6000명,간암 8만 8000명,유방암 57만명이 무료 암검진을 받게 된다. 또 보건복지부는 내년부터 희귀·난치성 질환자 의료비 지원사업 대상에 다발성경화증,아밀로이드증,터너증후군,유전성 운동실조증 등 4개 질병을 포함시키기로 했다. 현재는 만성신부전증,근육병,혈우병,고셔병,베체트병,크론병 등 6종을 희귀·난치성질병으로 분류,국민건강 보험급여액의 본인 부담액 및 비급여항목의 일부를 지원하고 있다. 함혜리기자 lotus@

대한매일 3월2일자 3면 ‘약값 10∼25%는 의사 용돈’ 기사와 관련,한국제약협회(회장 김정수)와 대한의사협회(회장신상진)는 “일부 제약사들과 병·의원 의사들 간의 리베이트 사례를 근거로 전체 의약계에 뒷돈거래가 만연돼 있는것처럼 보도하는 것은 극히 일부 사례를 일반화한 것이고,특히 비급여 일반의약품은 보험약 리베이트와는 아무런 관계가 없으며,대다수의 제약사와 의사들은 양심적인 의료행위를 하고 있다.”고 반론했다.

보건복지부와 의사협회의 힘겨루기에 또 다시 국민들만골탕먹게 됐다. 28일 복지부 및 의사협회에 따르면 복지부는 4월 1일부터 일부 일반약을 건강보험 급여대상에서 제외키로 했으나의사협회는 정부의 방침에 상관없이 처방토록 회원들에게지침을 내려 환자들의 혼란이 예상된다. 복지부는 건강보험재정 안정을 위해 지난해 11월 106개품목,올 1월 328개 품목,오는 4월 1일부터 979개 품목 등을 비급여로 전환키로 했다.비급여로 전환하면 해당 약품을 국민들이 보험혜택없이 구입해야 하기 때문에 건강보험재정에는 도움이 되지만 국민들의 약제비 부담은 증가하게 된다. 그러나 의사협회는 일반약의 비급여 전환에 대한 회원지침을 내고 “일부 의약품의 비급여 전환에도 불구하고 일선 회원들은 정부방침에 고민하지 말고 과거와 같이 소신껏 처방을 내라.”고 당부했다. 의협은 특히 “환자치료에 꼭 필요한 약의 경우 비급여전환에 포함됐더라도 처방내역을 바꾸지 말고 환자의 이해를 구하라.”고 권고했다. 이는 의협이 정부의 정책에 정면으로 반발하는것이다.특히 경제적으로 여유가 없는 환자의 경우 비급여 품목을 처방받을 경우 개인부담으로 약을 부담해야하는 고통을 겪게 된다. 의협 주수호(朱秀虎) 공보이사는 “근본적으로 재정기반이 취약한 상태에서 대책없이 돈이 많이 드는 의약분업을강행,결국 재정파탄의 파국을 맞게 된 정부가 정책실패를바로잡기는 커녕 일반약을 비급여 대상으로 바꾸는 임시방편으로 위기상황을 넘기려하고 있다.”고 비난했다. 건강연대 조경애(趙慶愛) 사무국장은 “건강보험재정을안정화시키겠다는 정부의 의도와 달리 의사협회가 비급여약품을 처방할 경우 그 부담을 고스란히 국민들이 지게될것”이라고 주장했다. 이에 대해 복지부 관계자는 “이번 비급여 전환 의약품은 그동안 의사의 처방이 없는 미미한 복합제이므로 환자들의 불편을 거의 없을 것으로 본다.”고 말했다. 김용수기자 dragon@

동네의원의 70%는 월평균 소득액이 평균(700만원)보다 낮은 428만원으로 부익부 빈익빈이 심화되고 있는 것으로 나타났다. 대한의사협회(회장 申相珍)는 “지난해 1만 8229개 의원중 70.3%인 1만 2863곳의 월평균 건강보험 진료비는 1541만원으로 의원의 표준수익률 25%를 적용하면 월평균 소득은 385만원으로 분석됐다.”며 “여기에 비급여 비율 10%를 적용하면 총 평균수입은 428만원으로 집계됐다.”고 8일 밝혔다. 조사 결과 월 진료비 수입이 3000만원 미만인 의원은 전체의 70.3%를 차지했으며 이들의 진료비 합계는 전체의 40%에 불과했다.특히 전체 의원의 83.9%가 총 진료비 4000만원 이하에 해당했다. 그러나 전체 의원의 평균 진료비 총액은 2544만원으로,월평균 소득액은 699만 6000원으로 집계돼 대부분의 의원들이 평균 이하의 수입을 올리고 있는 것으로 나타났다. 김용수기자 dragon@

내년부터 입원비 500만원 이상의 중질환자 본인부담금이 대폭 줄어든다. 보건복지부는 암,희귀병 등으로 경제적 고통을 겪는 중질환자의 진료비 부담을 덜어주기 위해 입원비 500만원 이상의건강보험가입자에 대한 본인부담률을 현재의 20%에서 10%선으로 낮추기로 했다고 19일 밝혔다. 입원 진료비에 대한 법정 본인부담률이 10%선으로 하향 조정되면 비급여를 포함한 본인부담률이 현재의 38% 수준에서25%까지 내려갈 전망이다. 복지부는 중질환자 본인 부담을 10%로 낮출 경우 연간 최대2,000억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 추산하고 있다. 복지부 관계자는 “의료보험 본래의 취지에 충실하기 위해중질환자의 본인부담금을 줄이는 대신 감기 등 가벼운 환자의 본인부담금을 높여나갈 계획”이라고 말했다. 김용수기자 dragon@

당초 내년부터 시행키로 했던 자기공명영상촬영(MRI),컴퓨터단층촬영(CT),양전자단층촬영(PET) 등 신기술 의료행위에대한 보험급여 혜택이 연기됐다. 보건복지부는 MRI,CT,PET,감마 라이프 수술 등 62개 항목의 검사·치료·처치 및 수술,약제 등에 대한 의료급여혜택을 당초 내년부터 시행키로 했으나 복지부장관이 따로 고시할 때까지 연기키로 하는 것을 골자로 한 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙을 개정,19일 입법예고했다. 복지부 관계자는 “이들 62개 항목의 의료행위에 의해 1년동안 총 1조2,000억원의 의료비가 발생하고 있으며 이에 대해 보험급여 혜택을 줄 경우 건강보험 재정에 심각한 지장을 줄 우려가 있어 이를 연기키로 했다”고 설명했다. 복지부는 다음달 9일까지 입법예고기간 중 각계의 의견을수렴한 뒤 규제심사 및 법제처 심사 절차를 거쳐 다음달 말이를 개정·공포할 예정이다. 복지부는 또 건강보험재정 안정화 대책의 일환으로 병·의원에서 처방전을 받으면 건강보험 혜택을 주던 일반의약품 1,307개 품목에 대해 내년 1월부터 4월까지 보험적용 대상에서제외키로 했다. 이에 따라 내년 1월부터 ▲토푸렉실시럽 등 종합감기약 및해열진통제 119종 ▲복합마데카솔 등 피부질환제 86종 ▲아로나민엑스정 등 종합감기약 등 비타민복합제 80종 등 328개 품목이 보험급여에서 제외된다.이어 4월부터 ▲훼스탈포르테정 등 소화제 465종 ▲써큐란 등 혈액순환개선제 180종 ▲미란타액 등 제산제 171종 ▲상아제놀 등 진통소염제 36종등 979개 품목의 일반의약품이 비급여로 전환된다. 이렇게 될 경우 의사의 처방전을 받아 감기약과 소화제 등을 사먹는 사람들은 약값을 전액 부담해야 한다. 김용수기자 dragon@

내년부터 보험급여가 적용되는 진료일수가 연간 365일로제한된다.또 일반의약품 중 내년 상반기부터 총 1,400여개품목이 비급여로 전환돼 보험적용이 되지 않는다. 보건복지부는 5일 이같은 내용을 골자로 한 건강보험재정안정화 추가대책을 발표했다.복지부는 이번 추가대책 시행으로 연간 4,256억원의 추가재정 절감 효과가 있을 것으로전망했다. 대책에 따르면 의료서비스 남용을 억제,보험재정 누수를막기 위해 보험급여가 적용되는 진료일수가 연 365일로 제한된다.대신 고혈압·당뇨병 등 연중 투약이 필요한 환자는 30일간이 추가로 인정된다.또 진료일수가 초과되기 3개월 전에 건강보험공단이 수진자에게 사전에 통보한다.지난해 진료일수 365일을 초과한 수급자는 99만5,000명에 달했다. 또 정상분만율을 높이기 위해 의료기관에 대한 적정성 평가를 통해 정상분만율 제고를 유도하고 현재 36만2,000원에 불과한 정상분만 수가를 인상,86만3,000원인 제왕절개수가와의 격차를 줄인다는 방침이다. 처방전 없이 구입할 수 있는 일반의약품은 비급여로 전환한다는 원칙 아래 오는 11월 변비약·여드름치료제·칼슘제 등 100여개 품목에 이어 내년 상반기까지 총 1,400여개품목을 비급여로 전환한다. 이와 함께 과잉진찰을 막기 위해 93년 이전에 제조·설치된 컴퓨터단층촬영기(CT) 321대를 대상으로 장비조사를 실시,불합격품은 사용중지 명령을 내리고 보험급여를 인정해주지 않기로 했다. 한편 복지부는 본인부담금 인상 등 지난 7월부터 건강보험재정 안정화 대책을 시행했으나 7∼8월 2개월 동안 월평균 절감액이 당초 목표인 817억원의 69%인 560억원에 불과,올해 적자액(예상액 1조1,252억원)이 예상보다 늘어날 것으로 전망된다. 김용수기자 dragon@

교통사고 및 폭행사건 피해자 등 건강보험 혜택을 받을 수없는 ‘가짜환자’들에게 1년간 3,000억원의 요양급여비가부당하게 지급됐다는 주장이 제기됐다. 한나라당 김홍신(金洪信)의원은 26일 보건복지부 국감자료를 통해 지난 한해 동안 교통사고 부상자 38만6,214명에게1,789억원의 급여비가 부당하게 지급됐다고 주장했다.지난해 1년 동안 경찰청에 신고된 교통사고 부상자수에 비해 민간보험사가 급여비를 지급한 교통사고 부상자수는 38만6,214명이 더 많으며 이들에게 교통개발연구원이 산출한 교통사고 경상자 평균 치료비(463만3,800원)를 적용할 경우 모두1,789억원이 부당 지급됐다는 것이다. 또 경찰청이 파악하고 있는 지난해 1년간 1,204억원의 보험급여가 폭행사건 피해자에게 잘못 지급된 것으로 추정된다고 주장했다. 이에 대해 공단은 “경찰청에 교통사고를 신고하지 않고보험회사를 통해 처리하는 경우 보험사에서 피해자 치료비전액을 지급하므로 건강보험 재정과는 관련이 없고 폭행 피해자도 건강보험으로 처리되지 않는다”고 해명했다. 김용수기자 dragon@

국민건강보험공단이 수진내역을 통해 밝혀낸 요양기관의 부정행위 확인율 10.3%는 충격적이다.전국의 요양기관 10곳중1곳이 급여청구에 있어 부정을 저지르고 있다는 것이 보험가입자의 수진자 진료내역 통보를 통해 밝혀진 것은 이번이 처음이다. ■10곳중 1곳은 부정= 공단은 수진자로부터 부정혐의가 있다고 신고된 요양기관에 대해 부정행위 확인작업을 거쳤다.전체 요양기관중 10.3%가 부정을 저질렀다고 시인한 것이다. 부정행위를 유형별로 보면 지난 5월 한달동안 ‘유령환자만들기’가 3,560건이나 돼 전체의 54.8%를 차지했다.이는지난해 같은 기간 3만8,549건(91.6%)에 비해 줄어든 수치다. 하지만 ‘진료내역 부풀리기’는 1,999건(30.8%)으로 지난해 같은 기간 2,430건(5.8%)에 비해 급증,요양기관의 부정행위가 원시적 방법에서 탈피,지능적이고 치밀해졌다는 것을알 수 있다. ■포괄수가분야 고액 부정 많아= 공단의 확인 결과 5월 부정청구 고액신고 10건중 안과의 포괄수가 청구가 9건을 차지했다. 전주 J안과의원은 김모씨를 백내장수술후 당일귀가시킨 뒤 4일 동안 입원한 것처럼 속여 행위별수가인 50만4,000원 대신 185만8,080원을 청구했다.또 경기 S안과병원은 비급여인라식수술에 대해 92만9,040원의 급여비를 청구하기도 했다. ■자진신고도 늘어= 수진자 진료내역 통보제가 실시되자 일선 요양기관의 부정행위 자진신고도 늘고 있다.부정행위 자진신고는 지난 1,2월 0건과 16건에 불과했지만 수진자 통보가시범실시된 3월 2,169건으로 급증한 뒤 본격 실시된 4월 7,731건으로 늘어났다.올 들어 자진신고를 유형별로 보면 이중청구가 88%로 가장 많았으며 타보험 중복청구가 0.9%로 그다음이었다. ■심사강화로 연 1조원 재정 절감= 공단은 수진내역 통보 등을 통해 연간 1조원에 이르는 건강보험재정이 절약될 수 있을 것으로 보고 있다.실제로 예년의 3∼6월 청구경향을 감안,급여청구액이 5∼8% 증가 추세를 보여야 하지만 올 들어서는 3월 이후 오히려 감소하거나 제자리걸음을 걷고 있어 청구액이 둔화추세를 보이고 있다.5월 청구액은 예년 추정액 1조3,166억원에 비해 977억원이 둔화된 1조2,189억원에 그쳤다.6월 역시 청구액이 1조2,307억원으로 청구둔화액이 1,105억원에 달했다. 공단 관계자는 “이러한 둔화추세라면 예년에 비해 연간 1조원에 이르는 급여청구가 감소,그만큼 건강보험재정의 적자폭이 줄어들 것”이라고 말했다. 김용수기자 dragon@

상대적으로 비급여(건강보험 미적용) 진료가 많은 치과병·의원의 보험급여 부당청구 비율이 일반 병·의원보다훨씬 높은 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원은 지난달 23∼30일 보험급여 일반심사 과정에서 부당청구 혐의가 포착된 143개 요양기관을 대상으로 ‘현지확인심사’를 실시,전체 청구액의 7.98%에해당하는 10억9,500여만원을 삭감 조정했다고 1일 밝혔다. 요양기관 종류별로는 모두 17곳에서 1억9,760만원을 삭감당한 치과 병·의원의 조정률(삭감조정액/청구액)이 24.08%로 가장 높았고 그 다음은 ▲한방 병·의원 21.1%(20곳·2억378만원) ▲약국 9.42%(37곳·2억8,728만원) ▲의원 8. 27%(46곳·3억2,822만원) ▲종합병원 2.56%(10곳·3,606만원) ▲병원 1.95%(7곳·2,480만원) ▲종합전문요양기관 0. 32%(3곳·348만원) 순이었다. 한편 정부는 건강보험 재정건전화 방안의 하나로 병·의원과 약국이 건강보험 심사평가원에 제출하는 진료기록과처방전에 담당 의사의 면허번호나 주민등록번호를 기재토록 하는 ‘건강보험 주치의 ID 관리제’의 도입을 검토키로 했다. 정부는 현재 거론되고 있는 차등수가제나 포괄수가제 등각종 건강보험 대책도 의사 ID가 있어야 실효를 거둘 수있을 것으로 보고 있다. 강동형기자 yunbin@

유령환자를 만들어 내거나 진료행위를 조작,이중으로 만드는 등의 수법으로 보험급여를 부당청구했거나 조사를 거부한 병·의원,약국 등 국민건강보험 요양기관이 무더기로적발돼 형사고발됐다. 보건복지부는 30일 현지실사를 통해 건강보험 급여를 허위로 청구한 16곳(의원 13곳,병원·치과의원·한의원 각 1곳)과 실사를 고의적으로 기피한 13곳(병원 1곳,의원·약국 각 6곳) 등 요양기관 29곳을 사기 등 혐의로 검찰에 고발했다고 밝혔다.검찰은 다음주부터 고발당한 병·의원 및약국 관계자를 소환, 혐의가 드러나면 모두 사법처리키로했다. 복지부는 고발 요양기관 가운데 실사를 끝낸 16개 기관에대해서는 73일에서 248일까지 보험업무 정지처분을 내리고,부당 청구금 14억9,200여만원을 전액 환수하기로 했다. S병원(경북 경산시 중방동) 최모 대표는 병원이 있는 건물에 ‘S의원’이라는 간판을 내건 뒤 내원 사실과 진료내용을 조작하는 수법으로 8억여원의 급여비를 허위 청구한 혐의를 받고 있다.이같은 부당 청구액은 이 병원이 지난 99년 4월부터 작년말까지 청구한 전체 보험급여(14억3,000만원)의 55%에 이른다. 또 서울 개포동 K내과는 과거에 내원했던 환자들의 인적사항을 이용,허위 질병명으로 4,900명의 유령환자를 만들어 9,000여만원의 보험금을 타낸 혐의를 받고 있다. 서울 역삼동 H치과의원은 비급여 진료로 환자 본인 부담금을 모두 챙긴 뒤 다시 보험이 적용되는 아말감 충전 등의 진료를 한 것처럼 꾸며 보험금 2,000만원을 받아냈다. 이밖에 경기 고양시 C모 내과 등 부당청구 혐의에 대한 현지 실사를 거부한 13개 요양기관에 대해서는 90일간의 업무정지 처분과 함께 검찰 수사를 의뢰했다. 강동형기자 yunbin@

■노동분야. 10일 열린 사회안전망 점검 회의에서는 고용보험 적용의 ‘사각지대’를 해소하는데 초점을 맞췄다. 그동안 각종 혜택에서 제외됐던 실직자들을 사회안전망에 편입시켜안전망의 내실화를 추진한다는 의미다.경제협력개발기구(OECD) 국가의 실업급여 수혜율(30∼40%)에는 못 미치지만 장기적으론 현재 12%에서 20%로까지 올린다는 계획이다. 노동부는 이를 위해 ▲장기구직자 급여 신설 ▲1개월 미만의 일용직근로자 보험적용 추진 ▲자영업 개시자에 대한 취업장려 수당지급 등을 적극 검토키로 했다. 특히 정리해고나 구조조정 등 타의가 아닌,개인적 사유로 이직했던‘자발적 실업자’도 6개월 이상 실직상태가 계속될 경우 ‘장기구직자 급여’를 신설,혜택을 주는 방안도 추진 중이다. 또 구조조정 실직자를 위해 지방노동관서별로 ‘구조조정사업장 고용안정지원팀’을 가동,신속한 재취업을 지원할 방침이다. 그동안 효율성에서 문제점을 드러낸 공공근로사업도 개선된다.행정자치부와 지방자치단체 등 관계기관의 협조를 얻어 생산성 높은 사업을 중심으로 개편한다는 복안이다.공공근로 데이터베이스를 적극 활용해 각종 사업의 적격자를 선발하고 자활대상자의 특성을 반영한 ‘종합 취업지원계획’을 조만간 수립 발표할 예정이다. 이밖에 ▲업무상 과로 또는 스트레스로 인한 직업병의 업무상 재해인정기준 확대 ▲자립 점포임대 지원사업의 연차 확대실시 등의 방안도 제시됐다. 오일만기자 oilman@. ■복지분야. 10일 사회안전망 점검회의는 국민기초생활보장제도,국민연금,건강보험제도 등의 제도개선 방안을 마련했다. □기초생활보장 수급자 선정의 기준이 되는 재산을 전세가격 상승 등을 고려,지난해보다 200만원 상향조정 했다.1∼2인가구는 3,100만원,3∼4인 가구는 3,400만원,5인 이상 가구는 3,800만원으로 조정,대상자 선정에 유연성을 뒀다. 수급자가 소득증가로 대상에서 제외되더라도 만성질환자에게는 의료급여를,학생에게는 교육급여를 지급하기로 했다.부양의무자인 아들의최저생계비 120%를 초과하는 소득에 대해 50%를 수급자의 소득으로판단하던 것을 40%로,결혼한 딸은 30%에서 15%로 하향 조정해 ‘부양능력 미약자’의 부담을 덜어주기로 했다.긴급급여를 실시하고 있는비닐하우스 거주자도 수급자에 포함된다. ●국민연금 현재 59만명이 연금혜택을 받고 있으나 2010년부터는 연금수급자가 258만여명으로 본격적 연금시대가 열린다.농촌지역 5년이상 가입자에게 지급하는 ‘특례노령연금’ 수혜자가 지난해 15만명에서 올해는 42만명으로 증가,농촌 주민들의 경제안정에 실질적 도움을주게 됐다. ●건강보험 오는 7월부터 5인미만 소규모 사업장 근로자로 확대한다. 우선적으로 변호사 사무실,약국 등 전문직 종사자를 대상으로 실시한다. 소아혈액암 치료제 등 의약품의 급여범위를 확대하고,초음파영상 등의료행위의 비급여 항목을 축소할 방침이다. 강동형기자 yunbin@

내년부터 의료행위별 가치를 차등화한 상대가치 수가제가 도입된다. 이에 따라 의료보험 수가가 7% 이상 인상될 전망이며,병·의원의 수술·처치료,분만비,검사료,병원급 이상 의료기관의 진찰료 등이 크게오르게 돼 국민의 의료비 부담이 가중될 것으로 보인다. 보건복지부는 이를 위해 현행 2,411개 항목인 의료행위를 난이도 등에 따라 3,214개 항목으로 세분화해,지난 1일 ‘건강보험심의조정위원회’의 심의를 거쳐 오는 7일 고시할 예정이라고 5일 밝혔다. 그러나 복지부가 마련한 상대가치 수가체계는 점수당 단가가 현행 51.7원에서 의료비 원가보상률(90%)을 감안,55.4원으로 오르면서 7.1%의 의료비 인상 요인이 발생하게 됐다.3,214개 항목 중 동네의원의초·재진료비 등을 제외하고 1,881개 항목의 의료비가 인상되게 됐다. 환자가 전액부담하는 종합병원 초진료는 7,400원에서 8,400원,재진료가 4,700원에서 5,300원으로 오르게 된다.종합병원에서 정상분만을하는 초산의 경우도 5만7,000원에서 9만871원으로 인상돼 환자는 1만8,629원을 더 부담해야한다. 복지부는 이에 대해 “단가 계산은 국민건강보험공단과 의약계 대표의 계약에 의해 이뤄지기 때문에 복지부의 점수당 단가인 55.4원은하향 조정될 가능성도 있다”고 설명했다. 시민단체들은 그러나 “의료계가 복지부의 점수당 단가 이상을 요구할 게 뻔하고,비급여 의료행위에 의한 수입을 배제한 채 의료비 원가계산이 이뤄졌다”며 상대가치 수가제의 1년 유예를 요구하며 반발하고 있다. 강동형기자 yunbin@

보건복지부가 5일 ‘건강보험요양급여 행위 및 상대가치점수’를 고시하자 시민단체들의 반발이 거세다.복지부가 진료비 부담을 줄이고의료의 질적 향상을 위해 도입한 제도가 결국 국민 부담만 가중시키는 편법으로 이용될 가능성이 크다는 지적에서다.상대가치수가제의의미와 단가계산,의료수가 인상폭,앞으로의 전망 등을 살펴본다. ◆상대가치수가제=현재의 의료행위에 대한 금액별 수가체계를 진료시간,난이도 등으로 세분화한 뒤 점수화해 수가체계의 불균형을 조정하기 위해 도입됐다.예를 들어 단순처치의 경우 41.16점(단가 55.4원)으로 환산,2,280원을 받도록 하고,염증을 치료할 경우 143.02점으로계산해 상대가치를 7,923원으로 평가하는 방식이다. ◆단가계산=의료행위별 1점당 단가를 55.4원으로 고시한 것은 현재의 의료비에 대한 원가 보전율이 83.7%에 불과하다는 연구결과를 근거로,이를 90%수준으로 보전하기 위해서다.그러나 이는 시민단체로부터 의료기관의 비급여 수입이 제외됐다는 비판을 받고 있다.시민단체는 비급여부분을 포함시키면 정부의 원가계산은 보전율이 120%에 달할것으로 보고 있다. ◆의료수가 인상폭=단가를 55.4원(현재 51.7원)으로 할 경우 7.08%의 의료수가 인상 효과가 발생한다.의료비에 지출하는 국민부담이 그만큼 증가하는 셈이다.3,214개 항목 가운데 1,881개 항목에서 의료비가 오르지만 내리는 항목은 단 1개도 없다.시민단체에서 상대가치수가제가 ‘수가 조정’이 아니라 ‘수가 인상의 편법’이라고 반발하는배경이다.의료수가는 지난해 11월 12.8%,지난 4월 6%,7월 9.2%,9월 6.5% 인상돼,반발의 강도를 더하고 있다. ◆향후 전망=복지부가 고시한 각 의료행위별 점수는 건강보험공단 이사장과 의약계 대표간 ‘계약’에 의해 최종 확정돼 내년 1월1일부터 시행된다.따라서 복지부는 55.4원이 하향 조정될 수도 있을 것으로보고 있다.그러나 의료계가 이를 받아들일 가능성은 높지 않다.계약이 이뤄지지 않으면 복지부장관이 건강보험심의조정위원회 심의를 거쳐 단가를 고시하게 된다. 강동형기자 yunbin@