Q. 2018년 건강보험 보장률 63.8%의 의미는? A. 요양기관을 방문했을 때 발생한 전체 의료비 가운데 건강보험이 부담해 주는 비율이 63.8%라는 걸 가리킨다. 2017년 건강보험 보장률 62.7%에 비해 1.1% 포인트 올랐다. 건강보험 보장률이 기대만큼 수준에 미치지 못했다는 지적이 있지만 보장률 63.8%는 2010년 이래 가장 높은 수준이다. 또한 경증질환보다는 중증·고액질환 중심으로 보장성 강화가 이뤄진 만큼 종합병원급 이상의 건강보험 보장률은 전년 대비 2.7% 포인트 상승한 67.1%를 기록했다. 비급여 증가 등 동네의원에서는 투입된 재정만큼의 효과가 나타나지 않았는데, 향후 비급여에 대한 정확한 실태파악 및 항목 표준화 등 비급여 관리방안을 마련할 계획이다.

내년 2월부터 자궁·난소 등 부인과 질환의 초음파 비용이 절반 이하로 줄어든다. 연간 700만명 정도가 혜택을 받을 전망이다. 보건복지부는 23일 제25차 건강보험정책심의위원회를 열어 부인과 질환의 진단 등을 위해 실시하는 여성 생식기 초음파 검사의 건강보험 적용을 확대하기로 했다. 또 중증 아토피피부염 치료제인 ‘듀피젠트프리필드주’는 내년 1월부터 새로 건강보험이 적용된다. 자궁·난소 등의 이상 소견을 확인하는 여성생식기 초음파 검사는 자궁근종이나 자궁내막증, 난소 낭종 등을 진단하기 위한 기본적인 검사 방법으로, 그동안 4대 중증질환에 한해 제한적으로 건강보험이 적용돼 왔다. 전체 진료의 93% 정도가 비급여로서 환자가 검사비 전액을 부담했으며, 비급여 규모가 연간 3300억원에 이르렀다. 보건복지부는 “이번 건강보험 적용 확대로 자궁근종 등 여성생식기 질환자의 초음파 검사 의료비 부담이 50%에서 25% 수준까지 줄어들 것”이라고 밝혔다. 현재 여성생식기 질환과 관련된 초음파 검사 비용은 상급종합병원이 평균 13만 7600원, 의원이 4만 7400원으로 환자가 전액 부담하고 있다. 건강보험이 적용되면 환자 부담이 절반 수준으로 줄어든다. 세종 박찬구 선임기자 ckpark@seoul.co.kr

보건복지부가 20일 전 국민 건강보험 시행 30주년을 기념해 건강보험 보장성 강화에 기여한 김윤 서울대 교수, 서진수 인제대 일산백병원 교수 등 유공자 211명에게 국민훈장 등을 시상했다. 국민훈장 석류장을 받은 김 교수는 건강보험급여평가위원회 위원 등을 역임하며 건강보험정책 방안을 마련했고, 비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안 연구 등을 통해 건강보험 보장성 강화에 크게 기여했다는 평가를 받았다. 근정포장을 수상한 서 교수는 건강보험정책심의위원회 위원 등 보건의료 및 건강보험 관련 위원회에서 정책 자문을 하고, 건강보험 보장성 강화·상대 가치 관련 연구과제를 수행하면서 건강보험 제도발전에 크게 기여한 공로를 인정받았다. 간호간병통합서비스 태스크포스(TF)를 발족하고 대학병원 2개 병동에서 환자 2만1000명을 대상으로 시범사업을 시작한 김종혁 서울아산병원 기획조정실장과 건강보험료 부과체계 및 보장성 강화 정책을 구상한 조원준 더불어민주당 전문위원, 건강보험 부과체계 개편 실무를 담당한 강슬기 보건복지부 서기관은 대통령 표창을 받았다. 전두현 건강보험공단 지사장, 강진형 가톨릭대 서울성모병원 교수, 최금희 건강보험심사평가원 부장, 배민구 건강보험공단 일산병원 실장, 전미주 건강보험심사평가원 부장, 이승혜 신촌세브란스병원 팀장은 국무총리 표창을 받았다. 김강립 보건복지부 차관은 이날 서울 중구 프레지던트 호텔에서 열린 시상식에서 “건강보험이 국민에게 든든한 서른 살 청년이 될 수 있도록 기여한 모든 분에게 감사드린다”며 “건강보험의 정책목표를 예방 중심으로 전환하고 재정을 안정적으로 관리해 국민에게 적정한 의료를 제공하자”고 말했다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

지난해 우리나라 사람이 가장 많이 받은 수술은 백내장 수술이었다. 40만 2000여명에 이른다. 이어 치핵(치질)수술, 일반척추수술, 제왕절개수술, 충수절제술의 순으로 나타났다. 아동은 주로 편도절제술을 많이 받았고, 10대는 충수절제술, 20~30대는 제왕절개수술, 40대는 치핵수술, 50대 이상은 백내장수술을 가장 많이 받았다. 국민건강보험공단이 19일 발표한 ‘2018년 주요 수술 통계연보’에 따르면 국민들이 관심을 갖는 33개 주요 수술 건수는 2018년 187만건으로, 2014년 171만건 이래 4년간 연평균 2.3%의 증가세를 보였다. 백내장 수술이 59만2191건으로 가장 많았고, 치핵수술 17만9073건, 일반척추수술 17만6522건, 제왕절개수술 15만5227건, 충수절제술 8만2545건 등의 순이었다. 33개 주요 수술을 받은 환자 수는 158만여명 이었다. 백내장 수술 환자에 이어 치핵수술 환자가 17만4000여명, 일반척추수술 환자가 16만 8000여명으로 집계됐다. 33개 주요 수술의 진료비용(비급여 제외)은 모두 5조 8948억원으로 나타났다. 2014년 4조1521억원을 기록한 이후 연평균 9.2% 늘어나고 있다. 건당 진료비가 가장 높은 수술은 심장수술(3214만원) 이었다. 이어 관상동맥우회수술(2998만원), 뇌기저부 수술(1713만원)의 순이었다. 의료기관 종별 수술 건수 점유율은 의원이 36.0%, 종합병원 21.9%, 병원 21.5%, 상급종합병원20.6% 순으로 나타났다. 세종 박찬구 선임기자 ckpark@seoul.co.kr

시공사 법정관리로 착공 6년여 만에 완공 종합병원 규모 509병상· 총 24개과 진료 응급실·병실 등은 내년부터 단계적 운영 의료진 130명·최신 첨단 의료장비 비치 市에서 내년 한 해에만 300억여원 투입 대학병원 수준 양질의 의료서비스 기대 장례식장 직영체제로 비용 부담 최소화경기 성남시는 전국 최초로 시민발의 조례에 의해 설립한 성남시의료원이 지난 16일 부분개원, 전체 24개 과목 가운데 11개 과목의 시범진료를 시작했다고 18일 밝혔다. 11개 과목은 내과·가정의학과·정형외과·비뇨의학과 등이고, 국가건강검진도 가능하다. 응급실, 수술실, 중환자실, 병실은 내년 1월부터 단계적으로 운영할 예정이며 다른 과목으로도 진료를 확대할 계획이다. 시는 의료센터, 재활치료센터, 건강검진센터, 입원전담진료센터, 진료협력센터 등 5개 센터 24개 진료과를 갖추는 목표를 세웠다. 시의료원은 1691억여원을 투입해 수정구 태평동 옛 시청사 부지 2만 4711㎡에 지하 4층, 지상 10층, 연면적 8만 5684㎡ 규모로 지어졌으며 509병상을 갖춘다. 현재 이중의 의료원장을 포함해 의사 20여명 등 130명이 근무한다. 성남시는 대학병원 등 의료시설이 분당에 집중된 지역 간 의료격차를 해소하고, 시민 누구나 보편적 의료서비스를 누림으로써 건강한 삶을 영위하도록 하기 위해 2003년 12월 주민조례 발의 절차를 밟아 공공의료원인 시립병원 설립을 시작했다. 2013년 11월 착공했지만 시공사의 법정관리 등에 따른 공사 지연으로 6년여 만인 지난 2월 11일 준공돼 개원에 차질을 빚었다.성남시는 내년에 원도심 유일의 공공의료 종합병원인 성남시의료원에 300억여원을 투입한다. 시는 성공적인 개원과 조기 안정화, 지역거점 공공병원으로서 시민의 신뢰도·만족도 제고 등을 위해 이 같은 예산을 투입하기로 했다. 간호사를 위한 기숙사 임차, 장례식장 운영, 공공보건의료사업, 의료환경 개선, 가정간호사업 차량 구입 등을 위해 모두 319억 8771만원을 편성했다. 시는 시의료원이 지역민들에게 웬만한 대학병원 못지않은 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 기반을 확보하기 위해 이 같은 예산을 쏟아부었다. 이에 따라 시의료원은 대사증후군과 심·뇌혈관 질환 등 한국인의 다빈도 질환에 대한 예방과 치료를 위해 3.0T MRI, 256채널 CT 등 최신 첨단 의료장비를 도입해 대학병원 수준의 진단과 검사가 가능하다. 의료원은 또 비급여는 줄이고 적정 의료수가는 그대로 유지해 시민들의 다양한 의료 수요를 반영할 계획이다. 이와 함께 전체병상 대비 다인 병상 비율을 84%인 428병상으로 해 시민들의 입원 의료비 부담을 최소화하고 기준병실을 4인실로 마련해 쾌적한 입원 환경을 제공할 예정이다. 장례식장도 직영체제로 운영해 거품 없는 최소한의 비용으로 공공장례서비스를 시민들에게 제공할 방침이다. 시의료원은 사회 안전망 확보를 위해 장애인, 기초생활보호대상자, 집단거주지 복지시설 수용자, 북한이탈주민 건강증진사업, 학대피해노인 치료전담병원 등 의료취약계층을 대상으로 다양한 공공의료사업을 펼친다. 민간의료기관과 차별화된 의료서비스를 제공하는 것이다. 시범진료 첫날 첫 진료환자로 선정된 윤은배(59·신흥동)씨는 “오래 기다린 만큼 기대도 크다”며 “친절한 의료 시비스를 바란다”고 말했다. 이중의 의료원장은 “대한민국 공공병원을 선도하는 병원으로 의료접근성을 강화해 지역주민들이 필요로 하는 공공의료서비스를 제공하고 수준 높은 의료의 질을 확보해 지역주민의 건강수준 향상과 건강 불균형을 해소하겠다”며 “수익성이 낮다는 이유로 소극적인 응급의료 분야에 집중해 응급환자들이 이 병원, 저 병원 전전하며 골든타임을 놓쳐 생명을 잃는 안타까운 현실을 확실히 개선하겠다”고 밝혔다. 신동원 기자 asadal@seoul.co.kr

생계급여만으로 가족 생활비 턱없어 다음달 수급 때까지 1~2주간 생활고 치아 다 빠지도록 치료는 꿈도 못 꿔 “보장 수준 확대 등 정책 현실화 필요”배가 고파 마트에서 우유와 사과를 훔친 ‘인천 장발장’ 부자에게 온정의 손길이 이어지고 있다. 미담이 근본적인 해결책이 되지 못하는 만큼 사회안전망을 제대로 고쳐 제2의 장발장을 막아야 한다는 지적이 나온다. 특히 극빈층에게 지급되는 기초생계급여를 현실에 맞게 올려야 한다는 목소리가 나온다. 지난 10일 인천 중구의 한 마트에서 A(34)씨가 아들 B(12)군과 함께 우유 2팩과 사과 6개 등 약 1만원어치의 식료품을 훔치다가 직원에게 걸리고 말았다. A씨가 “배가 고팠다”며 눈물만 흘리자 마트 주인은 그를 용서했고 경찰은 부자에게 국밥을 대접했다. 딱한 사정이 알려지자 마트에는 식료품을 기부하겠다는 연락이 쏟아졌다. 마트 주인도 딸 결혼으로 받은 축의금 500만원을 행정복지센터를 통해 이들 부자에게 기부했다. 17일 인천시 등에 따르면 기초생활수급자인 A씨는 기초생계급여 월 137만원, 주거급여 15만원, 아동수당 10만원 등 약 160만원의 정부 지원을 받고 있다. 2명의 자녀와 노모까지 4인이 함께 생활하는 A씨 가족에겐 입에 풀칠하기도 빠듯한 금액이다. 게다가 부정맥, 당뇨, 갑상선 질환을 앓는 A씨는 일자리를 구할 형편도 못 된다. 기초생활수급자의 사정은 대부분 비슷하다. 매달 20일 수급비를 받으면 임대료나 통신비, 가스비 등으로 목돈이 빠져나간다. 다음달 수급비가 나오기 전 1~2주는 ‘보릿고개’를 견뎌야 한다. 장발장 부자의 범행도 이 기간에 발생했다. 의료비 중 비급여 항목은 정부 지원을 받을 수 없다. 이 때문에 제때 치료를 받지 못해 건강이 악화하기 일쑤다. 마트 직원은 “A씨의 치아가 거의 다 빠져 있었다”고 전했다. 빈곤사회연대에 따르면 기초생활수급자 가구는 하루 식비로 평균 3000원을 쓴다. 중학생 자녀와 사는 C씨 부부는 각각 디스크와 간질을 앓고 있다. 매달 119만원의 지원을 받지만 쓰는 돈이 130만원 이상이다. C씨는 “두부나 콩나물 반찬으로 하루에 한두 끼를 때운다. 아이에게 맞는 옷을 사 주지도 못한다”고 말했다. 빈민층 권리를 강조하는 시민단체는 기초생활수급자에게 주는 생계급여를 현실화해야 한다고 지적한다. 생계급여는 중위소득(모든 가구를 소득순으로 줄 세웠을 때 한가운데 가구의 소득)의 30%로 책정된다. 지금은 가계동향조사의 중위소득을 기준으로 쓰는데, 2018년 1.16%, 2019년에는 2.09% 오르는 데 그쳤다. 내년에는 2.94% 인상되지만, 2014년 이후 매년 7~16% 오른 최저임금과 노인기초연금·아동수당처럼 문재인 정부 들어 늘어난 현금성 복지에 비해 인상 폭이 미미하다. 참여연대는 가계동향조사 대신 가계금융복지조사의 중위소득을 기준으로 생계급여를 책정해야 한다고 주장했다. 이럴 경우 내년 4인 가구의 생계급여가 150만~167만원으로 늘어난다. 현 기준 급여액(142만 4752원)보다 최대 25만원 많다. 복지 접근성도 보완이 필요하다. 결식아동은 매끼 약 5000원의 급식카드를 받지만 본인이 신청하지 않으면 혜택을 누릴 수 없다. ‘인천 장발장’의 아들 B군은 기초생활수급자임에도 급식카드가 없었다. 허준수 숭실대 사회복지학과 교수는 “사회복지 전담 공무원을 늘려 북유럽처럼 가구별 상황을 파악해 적극적으로 지원하고 자활을 도와야 한다”고 말했다. 김주연 기자 justina@seoul.co.kr 최영권 기자 story@seoul.co.kr

건강보험 보장성을 강화하는 ‘문재인 케어’ 시행 2년 차인 2018년 건강보험 보장률이 63.8%로 집계됐다. 전년의 62.7%에 비해 소폭 상승했지만, 오는 2022년까지 건보 보장률을 70%로 끌어올린다는 정부 계획에는 크게 못 미쳤다는 평가다. 건보 보장률은 전체 의료비 가운데 건강보험이 부담하는 비율을 말한다. 국민건강보험공단이 16일 발표한 ‘2018년도 건강보험환자 진료비 실태조사’ 결과에 따르면 건보 보장률은 전년보다 1.1% 포인트 상승하는 데 그쳤다. 법정 본인부담률은 19.6%, 비급여 본인부담률은 16.6%로 나타났다. 2010년 63.6%를 기록한 건보 보장률은 이후 62~63%대를 오락가락했으며 문재인 케어에 쏠린 기대가 컸던 2018년에도 이 추세를 크게 벗어나지 못했다. 종합병원급 이상의 건보 보장률은 지난해 67.1%로 전년의 64.4%에 비해 다소 개선된 것으로 나타났다. 실제 개인 연간의료비가 표준 월급여액의 2배가 넘는 고액 의료비를 지출한 환자가 전년 대비 8만 6000여명 줄었다. 하지만 동네 의원의 건보 보장률은 지난해 57.9%로 전년 대비 2.4% 포인트 하락하는 정반대 현상을 보였다. 일반 병원의 건보 보장률은 48.0%에 그쳤다. 동네 병·의원이 가격을 임의로 정할 수 있는 비급여 진료항목을 늘리면서 일종의 풍선효과를 나타낸 것으로 해석된다. 건보공단은 “종합병원급 이상의 건보 보장률이 개선된 것은 중증질환 위주로 보장성을 강화한 정책의 효과로 보인다”면서 “다만 상대적으로 동네 병·의원급의 보장률이 정체되는 경향이 나타나고 있어 지속적인 비급여의 급여화 추진이 필요하다”고 설명했다. 공단 측은 아울러 현재 비급여 항목에 대한 현황과 실태를 파악해 관리방안을 마련해 나간다는 방침이다. 한편 박능후 보건복지부 장관은 이날 세종시 세종컨벤션센터에서 열린 기자간담회에서 ‘현금 복지 포퓰리즘’ 논란과 관련해 “현금 복지는 나쁜 것이 아니다. 앞으로 비중을 확대해 나가는 것이 바람직하다”고 밝혔다. 박 장관은 이어 “한국의 복지 지출에서 현금이 차지하는 비중이 40% 정도로, OECD 평균인 60%에 현저히 낮다”면서 “쌀 대신 현금을 제공해 본인이 알아서 쓰게 하는 것이 좋을 것”이라고 강조했다. 세종 박찬구 선임기자 ckpark@seoul.co.kr

건강보험 적용을 받지 못해 환자가 전액 부담해야 하는 의료기관의 비급여 진료 항목 공개대상이 200여개 더 늘어난다. 보건복지부는 이런 내용의 ‘비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준’ 고시 일부개정안을 행정 예고하고 이달 21일까지 의견을 받은 후 발령해 곧바로 시행한다고 13일 밝혔다. 개정안에 따르면 전체 병원급 의료기관 대상으로 현황 조사와 분석을 거쳐 일반에 공개하는 비급여 진료비용 항목이 현행 340개에서 564개로 늘어난다. 현재는 초음파, 자기공명영상촬영장치(MRI), 예방 접종료 등 비급여 진료 항목의 비용만 공개됐지만 앞으로는 기관지 내시경 초음파, 비침습적 무통증 신호요법, 자율신경계검사 등으로 공개대상이 확대된다. 복지부 관계자는 “비급여 진료비용에 대한 국민의 알 권리를 보장하고 의료기관 선택권을 강화하려는 취지”라고 설명했다. 의료법에 따라 복지부는 건강보험심사평가원(심평원)에 맡겨 2013년부터 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다. 공개대상 의료기관과 항목도 꾸준히 확대했다. 공개대상 의료기관은 2016년 ‘150병상을 초과하는 병원과 요양병원’으로 한정됐지만, 2017년에는 전체 병원급 의료기관으로 확대됐다. 공개항목도 비급여 진료비용 28개, 치료 재료 20개, 제 증명 수수료 13개 등 61개를 추가해 2017년에는 107개 항목으로 확대했고, 2018년 4월부터는 기존 107개 비급여항목에 도수치료와 난임 치료 시술, 간이 말라리아 항원검사 등이 더해져 207개 비급여항목으로 공개 범위가 넓어졌다. 또 올해 4월부터는 비급여항목 공개대상에 초음파와 MRI, 예방 접종료 등이 추가돼 340개 항목으로 확대됐다. 정부는 지난해 7월부터 건강보험 보장성 강화 정책을 본격 추진하고 있다. 비급여 진료로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주고자 의학적으로 필요한 비급여 진료에 건강보험을 적용해 급여화하는 게 주요 내용이다. 비급여 진료비용은 병원마다 천차만별이다. 심평원이 지난해 4월 공개한 ‘2018년 병원별 비급여 진료비용’을 보면 병원급 의료기관의 도수치료 최빈(가장 많은 빈도로 나타남) 금액은 5만원이었지만, 최저금액은 5000원, 최고금액은 50만원으로 100배 차이가 났다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

국가의 건강보험과 민간의 실손의료보험이 동반 적자의 길을 걷고 있다. 보험사들의 실손보험 손해율은 지난 상반기 기준 129.1%로, 2016년 이후 최고로 치솟았다. 거둬들인 보험료보다 지급한 보험금이 더 많다는 얘기다. 올해 적자만 2조여원으로 예상돼 보험사들은 내년에 보험료를 20% 가까이 올려야 한다는 입장이다. 실손보험을 통해 건강보험이 보장하지 않는 비급여진료는 물론 급여진료 중 본인부담금까지 보전해 줌으로써 국민들의 의료비 부담을 덜어 준다는 취지가 무색해질 판이다. 더욱이 정부가 보장성을 강화한 ‘문재인 케어’를 추진하는 만큼 실손보험의 손해율은 떨어져야 마땅하지만, 정반대 현상이 빚어진 것이다. 올해 건강보험 재정은 보장성 강화와 맞물려 3조 2000억원의 당기수지 적자가 예상된다. 가입자 수가 3400만명에 달해 ‘제2의 건강보험’으로도 불리는 실손보험의 적자가 늘어난 데는 일부 병원의 비급여 항목에 대한 ‘과잉진료’, 일부 소비자의 ‘의료 쇼핑’(불필요한 의료 이용) 등이 주요 원인으로 지목된다. 실제 백내장 검사로 지급된 실손보험금은 2016년 779억원에서 지난해 2527억원으로 3배 이상 급증했다. 일부 병원이 환자에게 필요하지 않은 백내장 수술을 종용한 뒤 정해진 수가가 없는 비급여 검사비를 뻥튀기해 돈벌이를 한다는 의심을 사기에 충분하다. 병원에서 환자에게 실손보험 가입 여부를 심심찮게 묻는다는데 불순한 의도가 담겼다는 게 합리적 의심이다. 문재인 케어든 실손보험이든 국민들의 의료비 부담을 낮추는 게 목표다. 선한 의지로 펴는 정부정책이 조직적인 도덕적 해이로 연결되도록 방치해선 안 된다. 정보가 비대칭적인 상황에서 병원이 수익을 위해 환자에게 필요하지도 않은 진료를 권해서는 안 된다. 환자도 실손보험을 이유로 과잉진료를 묵과해서는 안 된다. 병원과 환자는 때에 따라서는 ‘의료 사기’가 될 수 있다는 인식을 가져야 한다. 일시적으로 이득이지만 건강보험료와 실손보험료가 상승하기 때문에 모두가 피해자가 되는 구조다. 이런 과잉진료 등을 막으려면, 여야는 국회에 계류 중인 실손보험 청구 간소화 법안을 처리하는 문제를 적극 고민해야 한다. 법안은 병원이 실손보험사에 직접 치료 영수증 등을 전산으로 보내 가입자(환자)가 보험금을 쉽게 받을 수 있도록 서비스를 개선하는 법이지만, 그 과정에서 병원의 과잉진료를 억제하는 효과도 얻을 것으로 기대된다. 의료계는 개인정보 노출을 이유로 법안에 반대하고 있으나, 가입자 동의를 거치도록 하는 등의 방식으로 보완하면 된다.

보험사 “당장 내년 보험료율 못 정해 당황” 손해율 급등… 작년처럼 보험료 동결 우려 금융위 “인하 요인 있는지부터 따져봐야”보험업계가 올 들어 실손보험 손해율이 급등해 내년도 보험료를 적어도 20%는 올려야 한다고 주장하고 있지만, 금융당국은 업계의 자구 노력이 선행돼야 한다고 밝혀 보험료 대폭 인상은 어려울 전망이다. 보험업계에서는 금융위원회와 보건복지부가 11일 ‘실손의료보험 구조 개편 추진 계획’을 발표했지만 정작 알맹이가 빠졌다는 반응이 나온다. 보험사가 내년에 보험료를 얼마나 올려야 할지 가이드라인을 제시하지 않아서다. 정부가 ‘문재인 케어’로 불리는 건강보험 보장성 강화 정책의 보험료 인하 효과를 정확히 계산하지 못했기 때문이다. 업계는 문재인 케어로 오히려 비급여 항목 과잉 진료가 늘어난 풍선 효과가 발생했다고 주장한다. 금융위와 복지부는 이날 ‘공·사보험 정책협의체’를 열고 문재인 케어 시행 후 지난 9월까지 실손보험금 지급 감소 효과가 6.86%라고 밝혔다. 정부가 건강보험 비급여 항목들을 급여로 바꿔 보험사가 소비자에게 준 보험금이 이만큼 줄어든 반사 이익을 누렸다는 얘기다. 정부는 지난해 9월 1차 반사 이익을 6.15%라고 발표했고, 이날에는 지난해 9월 이후의 반사 이익이 0.6%가량이라고 설명했다. 정부는 내년 실손보험료 조정에 문재인 케어 반사 이익을 반영하지 않기로 했다. 계산에 활용한 데이터가 2016년 7월~2017년 6월 보험금 청구 자료여서 그 이후 시행된 문재인 케어에 따른 의료 이용 행태 변화를 반영하지 못했다는 이유다. 정부가 보험료 인상폭을 제시하지 않자 보험사들은 내년 보험료 인상율 결정이 어려워졌다. 지난해에는 정부가 6.15%의 반사 이익을 보험료 조정에 반영하기로 해서 자체 인상 요인(12~18%)에서 이를 뺀 6~12%를 올렸다. 보험업계가 내년 보험료를 20%가량 올려야 한다고 주장하는 이유는 올 상반기 실손보험 손해율이 129.1%까지 치솟아 2016년(131.3%) 이후 최고치를 기록해서다. 소비자로부터 보험료 100원을 받아 보험금으로 129.1원을 줬다는 얘기다. 올해 실손보험 적자는 총 2조원에 달할 것으로 추정된다. 업계 관계자는 “2017년에도 정부가 문재인 케어 반사 이익을 계산할 공·사보험 정책협의체를 출범할 때까지 기다리라고 했다가 그냥 넘어가서 2018년 보험료 인상률이 0%로 동결됐는데 이번에도 비슷한 상황”이라며 “내년 1월부터 새 보험료율을 적용해야 하는데 금융위가 빨리 보험료 인상률에 대한 신호를 줘야 한다”고 말했다. 금융위 관계자는 “보험사가 사업비 절감 등을 통해 얼마만큼의 인하 요인이 있는지부터 따져 봐야 한다”며 “손해율이 높아진 데는 보험금을 많이 주는 상품을 팔아 온 보험사의 책임도 있다. 보험료 인상 요인을 소비자에게 전가하는 게 타당한지 검토해야 한다”고 밝혔다. 복지부는 비급여 항목 과잉 진료를 막기 위한 ‘비급여 관리 강화 계획’도 발표했다. 비급여 진료비 공개 대상 의료기관을 병원급에서 의원급까지 확대하고, 의사가 비급여 진료를 할 때 환자에게 동의서를 받는 방안을 추진하기로 했다. 장은석 기자 esjang@seoul.co.kr강윤혁 기자 yes@seoul.co.kr

‘문재인 케어’ 손익 일단 반영 않기로내년에 병원에 잘 가지 않으면 보험료가 싸지고, 병원에 자주 가서 보험금을 많이 타면 보험료가 오르는 새 실손의료보험이 나온다. 보험금을 받으려면 가입자가 병원에 가서 진단서나 진료비 영수증을 뗀 뒤 보험사를 방문하거나 팩스로 보내야 하는데 앞으로는 원무과에 “서류를 보험사로 보내 달라”고만 하면 전산으로 전송돼 보험금을 편하게 받을 수 있다. 금융위원회와 보건복지부는 11일 ‘공·사보험 정책협의체’를 열고 이런 내용의 ‘실손보험 구조 개편 추진 계획’을 발표했다. 일부 병원의 비급여 항목 과잉 진료와 소비자의 ‘의료 쇼핑’(불필요한 의료 이용)을 막기 위해서다. 의료 이용량에 따른 보험료 할인·할증 제도는 기존 상품에는 적용되지 않는다. 보험 보장 범위 및 가입자 자기부담률 개편과 함께 검토해 내년에 신상품을 출시할 계획이다. 금융위는 보험업법 개정을 통해 실손보험 청구 간소화도 추진하기로 했다. 정부는 이른바 ‘문재인 케어’로 불리는 건강보험 보장성 강화 정책으로 지난 9월까지 보험사가 지급하는 실손보험금이 6.86% 감소하는 효과가 있었다고 분석했다. 하지만 반사이익 계산에 한계가 있어 내년 보험료 결정에는 반영하지 않기로 했다. 장은석 기자 esjang@seoul.co.kr

내년부터 의료비 본인부담상한액을 초과한 금액이 병원이 아닌 환자에게 직접 지급된다. 일부 요양병원이 본인부담상한제를 악용해 환자를 유인, 알선하거나 의료적 필요성이 낮은 불필요한 장기 입원(사회적 입원)을 조장하는 사례를 막기 위해서다. 보건복지부는 이 같은 내용으로 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 바꾼 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개편방안’을 내년 1월 1일부터 시행한다고 9일 밝혔다. 보건 당국에 따르면 일부 요양병원이 “본인부담상한제를 이용하면 몇 개월 후에는 진료비를 내지 않아도 되고, 수백만원만 있으면 12개월간 입원할 수 있다”는 식으로 환자를 유인하고 있어 대책 마련이 시급하다는 목소리가 제기돼 왔다. 본인부담상한제란 환자의 의료비 부담을 덜기 위해 본인부담진료비(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한액을 초과하면 그 초과액을 건강보험공단이 부담하는 제도다. 개인별 상한액은 건보 가입자의 소득 수준에 따라 7개 구간으로 구분된다. 올해는 81만원에서 580만원 사이였다. 건보공단은 최고 상한액을 기준으로 해당 연도에 초과액을 사전지급한뒤 개인별 상한액이 확정되는 다음해 8월에 추가 정산을 하고 있다. 현재 사전지급은 병원이 공단에 청구하는 방식으로 이뤄진다. 환자 본인부담금이 최고 상한액을 넘으면 병원은 진료비를 공단에 직접 청구해 받고 있다. 하지만 이번 개편방안 시행에 따라 내년부터는 병원이 진료비를 모두 환자에게 받아야 한다. 대신 공단은 환자가 이용한 모든 요양기관의 의료비를 합산해 본인부담금이 최고 상한액(올해 기준 580만원)을 넘으면 환자에게 직접 초과금을 지급하게 된다. 대상자는 고객센터(1577-1000)나 인터넷, 전화, 팩스, 우편 등으로 환급을 신청할 수 있다. 세종 박찬구 선임기자 ckpark@seoul.co.kr

경기 이천시는 내년부터 저소득 노인들의 틀니·임플란트 시술비를 연간 70만원까지 지원할 계획이라고 2일 밝혔다. 적용 대상은 65세 이상 노인으로 의료급여 수급자와 차상위 본인부담경감대상자다. 이들에게는 급여 부분의 경우 본인부담금 전액을 지원하고 비급여 부분은 지대치(支臺齒) 시술만 연간 70만원까지 지원한다. 시는 보건복지부와 틀니·임플란트 시술비 지원과 관련한 협의를 마쳤으며 내년 본예산에 사업비 7300만원을 편성했다. 관련 조례안도 입법예고를 마치고 이날부터 18일까지 열리는 시의회 정례회에 발의됐다. 시 관계자는 “저소득 노인들의 틀니·임플란트 지원은 엄태준 시장의 공약사업으로 경기도 내 시·군 가운데 처음”이라며 “시의원들도 동의하는 사업인 만큼 순조롭게 진행될 것으로 기대한다”고 말했다. 신동원 기자 asadal@seoul.co.kr

건강보험 보장성 강화 정책(문재인 케어)을 시행한 이후 자기공명영상촬영(MRI) 관련 지출이 걷잡을 수 없이 늘어나면서 정부가 건보 혜택 범위 축소를 검토하고 있다. MRI 검사에 건강보험이 적용된 지난해 10월 이전과 이후를 비교했더니 촬영 건수가 이전 6개월(73만건)보다 이후 6개월(150만건)이 두 배나 많았다. ‘문 케어’의 과잉 진료 부작용이 수치로 확인된 셈이다. MRI와 초음파 검사의 건보 적용은 문 케어의 상징이다. 지난해 10월 뇌와 뇌혈관 MRI 검사를 시작으로 지난 5월 두경부, 11월 흉부와 복부, 내년 척추 등으로 혜택 범위를 계속 늘리고 있다. 촬영 후 질환이 확인된 경우에만 건보를 적용했던 것이 의심 증상에까지도 혜택을 줬으니 검사 건수는 급증할 수밖에 없다. 두통 증세만 심해도 뇌 MRI를 찍어 보는 사람이 적지 않은 게 현실이다. 이러니 정작 진료가 급한 암 등 중증 환자들이 순서를 기다리느라 발을 동동 굴러야 한다. 뇌 MRI 건보 적용 이후 들어간 예산은 당초 예상치인 2000억원보다 두 배 가까이 뛰었고, 보다 못한 복지부가 과잉 진료 전면조사 및 경증 환자 혜택 축소 등 후퇴 카드를 만지작거리는 것이다. 건보 혜택 확대는 바람직한 방향이다. 하지만 이래도 되나 싶게 과잉 진료 풍토가 만연하는 현실은 되짚어 볼 문제다. 건보 지원 진료로는 수익성이 떨어지자 병원들이 비급여 항목을 끼워 넣어 이를 메우려는 모럴해저드도 걱정스러운 수준이다. 건보 재정은 지난해 8년 만에 적자로 돌아섰고 20조원 넘던 적립금은 이대로라면 5, 6년 안에 바닥이 날 전망이다. 적립금이 고갈되면 양심적으로 병원을 이용한 가입자들까지 피해를 떠안을 수밖에 없다. 문 케어가 ‘의료 쇼핑’을 부추긴다는 쓴소리를 듣지 않으려면 더 늦기 전에 꼭 필요한 항목에만 건보 재정을 쓰는 구조조정이 불가피하다.

보장 강화… 보험금 감소효과 6.15%”일명 ‘문재인 케어’로 불리는 건강보험 보장성 강화 대책으로 의료실손보험 적자가 급증하고 있다는 보험업계에 주장에 대해 건강보험공단이 12일 “직접적인 상관관계는 보이지 않으며, 실손보험이 오히려 반사이익을 얻고 있다”고 반박했다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 법정본인부담금과 비급여 진료를 보장하는 상품으로, 국민의 65.8%가 가입했다. 보험업계는 올해 상반기 손해보험사의 실손보험 손해율이 129.6%로, 지난해 같은 기간보다 5.6% 포인트 증가하는 등 손해율이 증가하고 있다며 보험료 인상을 주장해왔다. 건강보험이 적용되지 않던 기존의 비급여 항목이 급여로 전환돼 가격 통제를 받자 의사들이 수익을 확충하려고 또 다른 비급여 진료 항목을 만들어내는 ‘풍선효과’ 때문에 보험회사들이 보장해야 할 몫이 더 커지고 있다는 것이다. 그러나 건강보험공단은 “실손보험 손해율이 2016년 131.3% 비해 2017년 121.7%로 낮아진 것으로 추정된다”며 “2017년 이후 공식적인 손해율 통계는 없다”고 밝혔다. 실제로 금융감독원이 밝힌 실손보험 손해율은 2014년 122.8%, 2015년 122.1%, 2016년 131.3%, 2017년 121.7% 수준이었다. 공단은 “한국개발연구원(KDI) 연구 결과를 보면, 지난해까지 시행이 확정된 보장성 강화정책에 따른 실손 보험금 감소 효과는 6.15%로, 이는 올해 실손 보험료에 반영됐고, 보장성 강화가 모두 이행되면 ‘풍선 효과’를 고려하더라도 보험사의 지급보험금은 7.3∼24.1% 감소할 것으로 예상된다”고 밝혔다. 그러면서 “건강보험 보장성 강화는 비급여의 급여화로 실손보험이 보장하는 비급여를 감소시키므로 실손보험이 오히려 반사이익을 얻는 것으로 판단된다”고 강조했다. 공단은 실손보험 패키지 상품의 손해율 논란도 지적했다. 실손보험은 지난해 4월 이전까지 실손보험을 미끼로 다른 보험도 함께 파는 패키지 상품을 판매했다. 이 때문에 소비자는 실손보험의 정확한 보험료 수준을 파악하기 어려웠다. 패키지 상품의 손해율은 공개되지 않고 있다. 공단은 “패키지 상품에서 실손보험료는 월 1만∼3만원이나 실제 계약자가 체감하는 실손보험료는 월 10만원 수준으로, 보험사는 실손보험 손해율뿐만 아니라 패키지 상품의 손해율도 공개해 실제로 손해를 보는지 정확히 밝힐 필요가 있다”고 주장했다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

노인 진료비 31조 넘어 전체 41% 차지 1인당 평균 진료비 14만원 늘어 153만원지난해 전체 건강보험 가입자가 쓴 진료비는 78조원으로, 역대 최고치를 기록했다. 노인 진료비는 처음으로 30조원을 돌파했다. 건강보험에 가입한 노인 인구가 지난해 700만명을 넘어서고, 문재인 케어로 불리는 건강보험 보장성 강화대책이 본격적으로 시행되면서 총진료비가 급증한 것으로 보인다. 6일 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 공동 발간한 ‘2018년 건강보험통계연보’에 따르면 지난해 건강보험 진료비는 2017년보다 10.1% 증가한 77조 9104억원으로 집계됐다. 건강보험 진료비는 건강보험이 적용되는 진료를 받았을 때 건강보험공단이 의료기관에 지불한 급여비와 환자가 낸 본인부담금을 합산한 금액이다. 비급여 진료는 포함되지 않는다. 문재인 케어로 비급여 진료가 줄고 급여 진료가 늘면서 건강보험이 지급한 급여비는 최근 8년간 가장 높은 전년 대비 증가율(10.9%)을 기록했다. 노인 진료비는 2017년보다 12.4% 는 31조 8235억원으로 집계됐다. 2011년과 비교해 2.1배 증가했으며 전년 대비 증가율은 2014년 10.4%, 2015년 11.4%, 2016년 13.6%, 2017년 12.1%였다. 노인 1인당 연평균 진료비는 지난해 456만 8000원으로 1년 전 425만 5000원보다 31만 3000원 늘어 또다시 최고 기록을 경신했다. 노인 진료비는 지난해 전체 진료비(77조 9104억원)의 40.8%를 차지했다. 반면 저출산의 여파로 분만 건수는 갈수록 줄고 있다. 지난해 분만 건수는 32만 1779건으로 2017년 35만 8285건보다 8.7% 감소했다. 분만 기관 수도 2016년 607곳에서 지난해 567곳으로 급감했다. 1인당 평균 진료비는 153만원으로 전년보다 14만원 늘었으며, 1인당 진료비가 500만원을 초과한 고액 진료 환자는 257만 1000명으로 전체 진료인원의 5.3%를 차지했다. 고액 진료 환자들이 1년간 쓴 진료비는 35조 5192억원으로 전체 진료비의 45.6%에 달했다. 가구당 월평균 보험료는 10만 4201원이었고, 직장 가입자는 한 달에 11만 2635원, 지역가입자는 8만 5546원을 냈다. 1인당 평균 보험료는 5만 979원이다. 건강보험 적용 대상자 1명이 낸 연간 보험료는 105만 6782원이었고, 이들에게 나간 보험급여비는 123만 8582원으로 낸 보험료보다 1.17배 많은 급여비 혜택을 받았다. 지난해 만성질환으로 진료받은 환자는 1801만명이었으며, 이 중 고혈압이 631만명으로 가장 많았다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

지난해 전체 건강보험 가입자가 쓴 진료비는 78조원으로, 역대 최고치를 기록했다. 노인 진료비는 처음으로 30조원을 돌파했다. 건강보험에 가입한 노인 인구가 지난해 700만명을 넘어서고, 문재인 케어로 불리는 건강보험 보장성 강화대책이 본격적으로 시행되면서 총진료비가 급증한 것으로 보인다. 6일 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 공동 발간한 ‘2018년 건강보험통계연보’에 따르면 지난해 건강보험 진료비는 2017년보다 10.1% 증가한 77조 9104억원으로 집계됐다. 건강보험 진료비는 건강보험이 적용되는 진료를 받았을 때 건강보험공단이 의료기관에 지불한 급여비와 환자가 낸 본인부담금을 합산한 금액이다. 비급여 진료는 포함되지 않는다. 문재인 케어로 비급여 진료가 줄고 급여 진료가 늘면서 건강보험이 지급한 급여비는 최근 8년간 가장 높은 전년 대비 증가율(10.9%)을 기록했다. 노인 진료비는 2017년보다 12.4% 는 31조 8235억원으로 집계됐다. 2011년과 비교해 2.1배 증가했으며 전년 대비 증가율은 2014년 10.4%, 2015년 11.4%, 2016년 13.6%, 2017년 12.1%였다. 노인 1인당 연평균 진료비는 지난해 456만 8000원으로 1년 전 425만 5000원보다 31만 3000원 늘어 또다시 최고 기록을 경신했다. 노인 진료비는 지난해 전체 진료비(77조 9104억원)의 40.8%를 차지했다. 반면 저출산의 여파로 분만 건수는 갈수록 줄고 있다. 지난해 분만 건수는 32만 1779건으로 2017년 35만 8285건보다 8.7% 감소했다. 분만 기관 수도 2016년 607곳에서 지난해 567곳으로 급감했다. 1인당 평균 진료비는 153만원으로 전년보다 14만원 늘었으며, 1인당 진료비가 500만원을 초과한 고액 진료 환자는 257만 1000명으로 전체 진료인원의 5.3%를 차지했다. 고액 진료 환자들이 1년간 쓴 진료비는 35조 5192억원으로 전체 진료비의 45.6%에 달했다. 가구당 월평균 보험료는 10만 4201원이었고, 직장 가입자는 한 달에 11만 2635원, 지역가입자는 8만 5546원을 냈다. 1인당 평균 보험료는 5만 979원이다. 건강보험 적용 대상자 1명이 낸 연간 보험료는 105만 6782원이었고, 이들에게 나간 보험급여비는 123만 8582원으로 낸 보험료보다 1.17배 많은 급여비 혜택을 받았다. 지난해 만성질환으로 진료받은 환자는 1801만명이었으며, 이 중 고혈압이 631만명으로 가장 많았다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

최근 국회와 보험 전문가들을 중심으로 실손의료보험에 ‘보험료 차등제’ 도입이 시급하다는 목소리가 커지고 있다. 손해보험업계의 실손보험 적자가 늘면서 보험료 인상 압박 요인으로 작용해서다. 문제는 병원을 많이 찾지 않는 선의의 보험 가입자까지 보험료 부담이 커진다는 점이다. 보험업계는 실손보험만 믿고 불필요한 치료까지 자주 받는 일부 보험 가입자들의 ‘의료 쇼핑’과 국민건강보험 비급여 진료 항목을 돈벌이 수단으로 악용하는 일부 병의원 때문이라고 주장한다. 보험료 차등제를 도입하면 병원에서 치료를 덜 받는 실손보험 가입자에게는 보험료를 깎아 주고, 보험금으로 치료비를 많이 타 가는 가입자에게는 보험료를 더 많이 받을 수 있다. 소비자는 저렴한 보험료를 내고 꼭 필요할 때 보험금으로 적절한 치료를 받을 수 있고, 보험사들은 과잉 진료 때문에 생기는 적자를 줄일 수 있는 셈이다. 반대 의견도 있다. 보험료 차등제가 소비자의 의료 선택권을 제한할 수 있다는 우려다. 의료계는 실손보험 상품을 설계할 때부터 예견됐던 문제라는 입장이다. 보험사들이 건강보험 비급여 영역까지 다 보장해 줄 것처럼 상품을 만들어 팔고는 이제 와서 적자의 원인을 환자와 의료계의 비윤리적 행위로 떠넘기고 있다는 것이다. 보험료 차등제를 도입하더라도 보험 가입자가 보험료를 할인받기 위해 필요한 진료를 받지 않다가 치료할 기회를 놓쳐 건강이 악화되거나 더 큰 의료비 부담으로 이어질 수 있다는 의견도 있다. 5일 보험업계에 따르면 손보사들의 실손보험 손해율은 상반기 129.1%까지 치솟아 2016년(131.3%) 이후 최고치를 기록했다. 보험사들이 고객으로부터 보험료 100원을 받고 보험금으로 129.1원을 줬다는 얘기다. 실손보험 손실액은 상반기 1조 3억원으로 지난해 같은 기간(7081억원)보다 2922억원(41.3%) 급증했다. 손실액 증가세가 이어지면 연말엔 1조 9000억원으로 불어날 것으로 추정된다. 실손보험 가입자는 상반기 기준 3405만명으로 통계청의 올해 추계인구(5171만) 3명 중 2명꼴이다. 적자가 늘어나면 보험사들도 보험료를 계속 올릴 수밖에 없어 결국 국민 부담으로 이어진다. ●“비급여 끼워넣고 진료비 부풀리기” vs “실손보험 태생 한계, 적자 떠넘기기” 보험업계는 실손보험 손해율이 급등하는 원인으로 의료계의 과잉 진료를 꼽는다. 백내장 수술이 대표적이다. 환자 상당수는 시력교정 다초점렌즈 삽입술을 같이 받는다. 보험업계에 따르면 일부 병원들이 실손보험에서 보장하는 백내장 수술에 고가의 다초점렌즈 삽입술을 추가하는 방식으로 돈벌이를 했다. 2016년 금융감독원이 ‘다초점렌즈 삽입술은 질병 치료보다는 시력 교정술에 가깝다’는 가이드라인을 발표하자 일부 병원에선 이를 빼고 실손보험 보장 대상인 백내장 계측검사비를 부풀렸다. 보험개발원에 따르면 작은 의원급 병원들의 계측검사비는 최저 1만 5000원부터 최고 260만원까지 173배 차이가 났다. 이에 보험업계는 특정 병원들을 대상으로 단체 형사고발에 나섰다. 손보협회의 보험사기대응반(SIU) 회의를 통해 백내장 과잉 진료 병원들을 특정한 뒤 경찰에 고발하고 보험사기 수사를 촉구하고 있다. 실제로 지난달 부산 영도경찰서는 부산 유명 안과 관계자와 환자들이 수십억원대 요양급여와 보험금을 허위로 타 낸 정황을 포착해 수사에 나섰다. 의료계는 보험사들이 비급여 항목에 대해서도 치료비를 다 줄 것처럼 해 놓고 적자가 커지자 말을 바꾸는 ‘대국민 사기’라고 주장한다. 박종혁 대한의사협회 대변인은 “예를 들어 같은 질병에 대해서도 싸게 약을 먹는 치료가 있고 비싸지만 실손보험이 보장하는 레이저 시술이 있다. 간에 나쁜 약을 먹기보다 레이저 시술을 받으려는 환자들도 많다”며 “실손보험 적자의 원인을 의료계에 미루고 환자의 진료 선택권을 제한하려는 보험업계의 행위는 더 좋은 치료를 받기 위해 실손보험에 가입해 보험료를 꼬박꼬박 내 왔던 국민들을 우롱하는 것”이라고 비판했다. ●英 14등급 실적 따라 보험료 매겨… 남아공 차등제는 ‘보너스 할인’ 실손보험료 차등제 도입이 해결책으로 꼽히고 있다. 유동수 더불어민주당 의원은 “실손보험 손해액이 급증한 주요 원인 중 하나가 일부 가입자들의 비급 여 진료항목에 대한 과잉 진료”라면서 “일부 이용자의 도덕적 해이가 보험업계의 부실과 선량한 가입자의 부담 증가로 이어지지 않도록 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 제도 도입이 필요하다”고 주장했다. 해외에서는 민영의료보험을 중심으로 보험금 청구 실적에 따라 다음해 보험료를 할인·할증하는 제도가 시행되고 있다. 영국 최대 건강보험사인 BUPA의 경우 보험료 조정 단계를 14등급으로 나눠 가입자의 연간 보험금 청구 실적에 따라 최대 70%까지 보험료를 차등해서 매긴다. 남아프리카공화국 바이탈리티는 가입자의 보험금 청구 실적과 함께 다이어트나 금연, 운동 등에 따라 최대 80%까지 보험료를 차등 부과한다. 보험료 할인이 일종의 보너스 개념으로 가입자가 꼭 필요할 때 치료를 받도록 장려하는 시스템이다. 보험료 차등제가 불러올 수 있는 부작용을 사전에 막을 제도적 장치가 필요하다는 의견도 나온다. 정성희 보험연구원 연구위원은 “고령자나 중증질환자는 의료 이용이 빈번할 수밖에 없어 건강한 가입자와 같은 차등 체계를 적용하면 보험료 부담이 커질 수 있다”며 “보험료 차등제가 실손보험 가입자의 의료 이용 접근성을 지나치게 제한하지 않도록 적용 대상을 신중하게 결정해야 한다”고 말했다. ●손해율 악화, ‘문재인 케어’ 때문?… 정부 “고령화·기술비용 등 원인 다양” 보험업계에서는 건강보험 급여를 강화한 ‘문재인 케어’의 풍선효과 때문이라는 지적도 나온다. 건강보험의 비급여 진료항목이 급여로 바뀌면서 병의원들이 수익 확보 차원에서 다른 비급여 진료를 늘려 실손보험 손해율이 높아졌다는 주장이다. 김순례 자유한국당 의원이 건강보험심사평가원으로부터 받은 ‘한 의료기관의 연도별 초음파 청구 변화’ 자료에 따르면 비급여 항목이었던 복부 초음파(15만원)가 2018년 4월 급여(1만 5000원)로 바뀌자 13만원이었던 비급여 비뇨기계 초음파를 추가로 받게 했다. 지난 2월 비뇨기계 초음파가 급여로 바뀌자 치료 재료 명목으로 10만원짜리 비급여를 끼워 넣기도 했다. 김 의원은 “전체 초음파 촬영 청구액을 살펴보면 의원급의 청구액은 2017년 1460억원에서 2019년 3300억원으로 2.2배 이상 증가될 것으로 예측된다”고 밝혔다. 이는 문재인 케어로 보험사들이 부담할 실손보험 보험금이 감소할 것이라던 정부 예상과 정면으로 배치되는 얘기다. 정부는 지난해 9월 보건복지부와 금융위원회가 민관 합동으로 ‘공·사보험 정책협의체’를 열고 문재인 케어로 6.15%의 실손보험 보험금 감소 효과가 기대된다고 밝혔다. 아동입원비 경감(2017년 10월)과 선택진료 폐지(2018년 1월), 상복부 초음파 급여화(2018년 4월), 상급병실 급여화(2018년 7월)를 반영한 결과다. 또 총 3600여개의 비급여 항목을 모두 급여로 바꾸면 실손보험 보험금이 13.1~25.1% 감소할 것으로 전망했다. 정부는 실제로 올해 실손보험 보험료에 6.15%의 보험금 인하 효과를 반영해 보험료 인상폭을 제한했다. 정부는 문재인 케어 영향으로 실손보험 손해율이 급등했다는 보험업계의 주장에 대해 “사실과 다르다”는 입장이다. 은성수 금융위원장은 지난 8월 국회 정무위원회에 제출한 인사청문 서면 답변서에서 “실손보험 손해율은 고령화에 따른 의료 수요의 증가, 의료기술 발전에 따른 의료비 상승 등 다양한 요인에 영향을 받는다”며 “단순히 문재인 케어 시행으로 실손보험 손해율이 증가했다는 주장에 동의하기 어렵다”고 밝혔다. ●보험업계 “文케어 반사이익만 반영하고 풍선효과 빠져” 보험업계는 문재인 케어의 반사이익만 실손보험 보험료에 반영하고 풍선효과를 빼는 것은 문제라고 반박한다. 업계는 이달에 나오는 한국개발연구원(KDI)의 연구용역을 주시하고 있다. 복지부와 금융위가 내년도 실손보험 보험료 책정을 위해 지난 9월 문재인 케어의 반사이익이 얼마나 되는지 KDI에 연구용역을 의뢰했다. KDI는 지난해 급여로 바뀐 12개 진료항목 중에서 실손보험이 보장했던 8개 항목에 대한 반사이익을 추정해 발표한다. 장은석 기자 esjang@seoul.co.kr

20대 “성형, 일상적 외모 관리 수단” 인식 앱 통해 정보 공유하고 수술 견적도 받아 운영자는 거짓 후기 올리는 ‘어뷰징’ 차단 입점 병원 1400곳… 3년 만에 17배 급증“언니 없이 하지마”란 카피를 내걸고 미용·성형 정보 비대칭 문제를 풀겠다며 탄생한 성형 정보 애플리케이션(앱) ‘강남언니’가 문가비를 모델로 쓴 새로운 홍보 동영상을 17일 공개했다. 최근 몇 년 새 가파른 성장 곡선을 그리고 있는 앱이다. 지난해 하반기 앱 다운로드 건수는 100만건을 넘었고, 2016년 80여곳이던 입점 병원수는 최근 1400곳으로 17배 이상 늘었다. 올해 상반기 45억원의 투자를 유치, 올 초까지 20명 남짓이던 직원수는 60명 가까이까지 늘었다. 2015년 개설돼 출시 3~4년 만에 이른바 ‘대박’이 난 배경엔 ‘Z세대’(1996년 이후 출생자), 20대 초반의 힘이 주효했다는 평가가 나온다. 대학 수능이 끝나면 성형 성수기가 열릴 정도로 20대 초반의 성형 수요는 원래 많았었지만, 미용과 성형 정보를 공개적으로 찾고 공유하는 ‘인식의 변화’가 강남언니 앱의 인기를 이끌었단 얘기다. 강남언니 앱 운영사인 힐링페이퍼 관계자는 “다소 노골적으로 들리는 강남언니란 앱 이름 자체를 놓고도 세대 간 인식 차가 엿보인다”면서 “이전 세대가 강남언니를 ‘성형괴물’ 식의 부정적인 뜻으로 수용했다면, Z세대에겐 이런 인식이 옅어졌다”고 설명했다. 성형에 대한 인식이 ‘감추고 몰래 해야 할 비밀’에서 ‘당당하게 공개할 수 있는 가꾸기’가 된 데 이어 ‘일상적인 외모 관리의 수단’으로 여러 세대를 거치며 바뀌었단 얘기다. 강남언니는 국내 의료체계 중 병원과 환자 간 정보비대칭이 가장 취약한 지점을 겨냥해 작정하고 출시된 플랫폼이다. 연세대 의학전문대학원 출신인 의사 홍승일(37) 대표와 박기범(32) 부대표가 2012년 주식회사 힐링페이퍼를 설립해 처음 출시한 앱은 만성질환 건강관리에 관한 것이었다. 하지만 당뇨, 고혈압 같은 만성질환은 건강보험 수가 체계의 통제를 받는 질병이어서 수익모델 창출이 어려웠다. 그래서 힐링페이퍼는 건강보험 적용이 안 되는 비급여 진료여서 수가 체계 등을 통해 환자가 적정 정보를 찾기 어렵고, 그러면서도 산업이 계속 성장 중인 성형 정보를 제공하는 서비스로 사업 분야를 바꾸는 ‘피보팅’을 감행했다. 사용자들은 강남언니 앱을 통해 수술후기를 보거나, 여러 각도에서의 사진 3장과 원하는 부위 등을 적은 뒤 수술 견적을 받는 용도로 사용한다. 힐링페이퍼 개발자들은 거짓 후기나 병원이 환자처럼 속여 좋은 내용의 후기를 계속 올리는 이른바 ‘어뷰징’ 행위를 차단하는 데 집중했다. 병원별 사용자 경험을 축적시켜 사용자들이 충분한 성형수술 정보를 지니고 수술을 선택하게 하는 것이 앱을 만든 여러 목표 중 하나다. 수술 뒤 되돌리기가 어려운 상황에서 제한된 정보만으로 수술을 결정하면 안 된다는 게 힐링페이퍼의 기본적인 생각으로, 박 부대표는 지난해 1월부터 유튜브 ‘강언TV’를 직접 운영하고 있다. 9만 6300명의 구독자를 보유한 이 채널에 박 부대표는 ‘가슴성형 팩트체크’, ‘제모 레이저 하기 전 알아야 할 꿀팁’, ‘의사가 푸는 코 필러 시술썰’, ‘눈·코 라인의 최신 트렌드’ 등의 주제로 영상을 올리고 있다. 힐링페이퍼 측은 “10만명에 가까운 구독자수는 관심과 중요성에 비해 턱없이 모자란 성형 관련 정보에 대한 목마름을 방증하는 것”이라면서 “성형외과를 찾아 견적을 받는 데 대한 부담감 때문에 주저하던 이들이 앱을 통해 간편하게 성형 정보를 얻고 견적을 받은 뒤 진지하게 병원을 찾게 되면 병원에도 이익”이라고 설명했다. 성형 정보에 대한 목마름은 2017년 이 회사가 흑자 전환에 성공하고, 올해 초 대규모 투자를 받으면서 실적으로 입증되고 있다. 강남언니 앱을 통해 견적을 받은 뒤 제휴 병원에 전화하면 해당 병원으로부터 액션당 과금(CPA) 형태로 힐링페이퍼 매출이 발생한다. CPA는 일반적인 포털의 검색어 광고, 배달앱의 앱 이용 수수료 책정 방식과 같은 것이지만 의료 분야라는 특수성 때문에 형법적 논란이 발생한 상태다. 지난 1월 강남구 보건소가 강남언니를 환자 유인, 알선 행위를 금지한 의료법 27조 위반 혐의로 서울 강남경찰서에 고발했다. 이와 관련해 힐링페이퍼는 “지난해 이미 앱에서 중단한 시술상품 결제 기능을 문제삼은 고발이며, 강남언니 앱은 합법적인 틀 안에서 병원과 사용자 모두에게 이익이 되는 사업을 할 것”이라고 밝혔다. 홍희경 기자 saloo@seoul.co.kr

검사 단 2명… 검진 병원 선정도 1곳뿐 장기추적조사 안내도 없어 환자들 분노 종양 유발 가능성이 있는 코오롱생명과학의 골관절염 치료제 인보사케이주를 맞은 환자 상당수가 방치된 것으로 확인됐다. 장기추적조사를 해야 할 식품의약품안전처는 인보사 사건이 터진 지 6개월이 지나도록 투여 환자를 파악하지 못한 것은 물론 환자의 검사를 담당할 병원도 1곳밖에 선정하지 못했다. 7일 국회 보건복지위원회의 식약처에 대한 국정감사에선 ‘제2의 황우석 사태’로 불리는 인보사 사태에 대한 정부의 미흡한 대처가 도마에 올랐다. 식약처가 국회에 제출한 자료를 보면 인보사를 처방받은 환자 3170명 가운데 지난달 27일 기준으로 2408명(76%)만이 한국의약품안전관리원의 ‘약물역학 웹기반 조사시스템’에 등록됐다. 나머지 762명(24%)은 관리 사각지대에 놓인 셈이다. 정춘숙 더불어민주당 의원은 “식약처는 10월 안에 환자 등록을 완료하겠다고 했지만 등록률이 거의 정체 상태”라며 “이대로라면 인보사를 처방받은 환자들에 대한 특별관리가 제대로 진행되지 못할 것이라는 우려가 있다”고 지적했다. 이의경 식약처장은 현재까지 검사를 받은 인보사 투여 환자는 2명뿐이라고 밝혔다. 환자 검진 거점 병원도 국민건강보험공단 일산병원 1곳밖에 선정하지 못했다. 식약처 관계자는 “15개 병원은 사실상 합의했고 나머지 10개 병원은 추가로 해야 하는데 각 병원의 행정 절차상 늦어지는 측면이 있다”고 해명했다. 이미 등록한 환자들도 장기추적조사와 관련해 정부로부터 어떤 안내도 받지 못한 것으로 알려졌다. 환자 소송을 대리하는 법무법인 오킴스의 엄태섭 변호사는 국감에 증인으로 출석해 “환자들이 받은 것은 정부 명의의 안내문이 아니라 코오롱생명과학 명의의 안내문이었다”며 “그 내용도 ‘인보사는 종양 발생 우려가 없다. 안전하다’라는 것이었다”고 밝혔다. 엄 변호사는 “그 안내문을 받고 환자들이 분노를 금치 못했다”고 전했다. 김승희 자유한국당 의원은 “환자들은 지금 식약처도, 코오롱도 신뢰할 수 없다고 한다”며 “개인정보이용동의서를 제출한 뒤로 검사 병원과 일정에 대한 공지가 없어 답답해하고 있다”고 했다. 실제로 의료 현장에서는 환자 관리가 매우 어려울 것이란 우려가 나온다. 인보사가 건강보험 적용을 받지 못하는 비급여라 병원이 협조해야 환자 정보를 파악할 수 있고 상당수가 고령층이어서 추적이 쉽지 않은 데다 해외 환자도 적지 않기 때문이다. 한편 인도주의실천의사협의회와 윤소하 정의당 의원이 공개한 인보사 투여 환자 86명 대상 역학조사에 따르면 주사를 맞을 때 ‘연골 재생 효과가 있다’는 설명을 들은 환자가 57명(66.3%)에 달했다. 인의협은 “이는 명백한 과장이며 의료법 위반 행위”라고 지적했다. 23명(26.7%)은 부작용에 대한 설명을 듣지 못했거나 부작용이 거의 없다는 설명만을 들었다고 응답했다. 환자들은 부기(59명), 불안(52명), 열감(47명) 등의 부작용을 호소했다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr