건강보험 보장성 강화를 천명했던 ‘문재인 케어’ 시행 3년차인 2019년 건강보험 보장률이 64.2%에 그쳤다. 건보 보장률을 2022년까지 70% 수준으로 끌어올린다는 문재인 대통령의 약속을 지키기엔 한참 모자라는 데다 심지어 노무현 정부 당시에도 못 미치는 수준이다. 정부는 보장률 정체의 원인을 통증영양주사 등 동네의원 중심의 선택 비급여 증가로 보고 조만간 관련 종합 대책을 발표할 예정이다. 국민건강보험공단이 29일 발표한 ‘2019년도 건강보험환자 진료비 실태조사’ 분석 결과에 따르면 지난해 건보 보장률은 64.2%로 전년 대비 0.4% 포인트 증가했다. 비급여 본인부담률은 전년 대비 0.5% 포인트 감소한 16.1%였다. 우리나라 건보 보장률은 노무현 정부 때인 2007년 65.0%까지 상승했지만 뒤이은 이명박·박근혜 정부에선 보장성 강화 의지가 약해지면서 2013년에는 62.0%까지 떨어졌다. 문재인 정부가 출범한 2017년에는 62.7%였다. 경제협력개발기구(OECD) 평균은 80%다. 서남규 건강보험정책연구원 의료보장연구실장은 이날 브리핑에서 “전체적으로 보면 건보 보장률이 늘어나고 비급여 본인부담률은 감소했다. 비급여의 급여화 정책이 어느 정도 효과가 있었다고 본다”고 밝혔다. 이어 “동네의원에서 많이 다루는 재활 및 물리치료료, 주사료 등이 통제되지 않아 효과가 상쇄된 부분이 있고, 2022년까지 정책을 추진하면 상당한 수준의 보장률 개선이 있을 것”이라고 답했다. 실제로 종별로 살펴보면 선택진료비 폐지, 상급병실 급여화에 이은 하복부 초음파 검사 확대 등 의료비 부담이 큰 중증질환 중심의 보장성 강화로 지난해 상급종합병원 보장률은 69.5%로 나타났다. 병원급 이상도 전년 대비 1.6% 포인트 증가한 64.7%로 집계됐다. 하지만 동네의원급은 2018년 57.9%에서 2019년 57.2%로 0.7% 포인트 떨어졌고, 비급여 본인 부담률은 오히려 1.0% 포인트 늘어났다. 정부는 이날 동네의원 중심으로 비급여 진료의 비중이 큰 부분에 대한 관리를 강화할 것을 예고했다. 서 실장은 “정부에서도 문제를 심각하게 인식하고 있고, 본격적으로 비급여 관리대책이 수립되고 진행될 예정”이라고 밝혔다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

경기 성남 분당구에 사는 A(43·여)씨는 자녀가 자폐증을 앓아 매년 500만원 정도의 의료비를 지출했는데 올해 시로부터 의료비 340만원을 지원받았다. 지난해 7월부터 성남시가 도입한 ‘아동의료비 본인부담 100만원 상한제’ 덕을 본 것이다. 성남시에 주민등록을 두고 실제 거주하는 12세 이하 아동을 대상으로 연간 본인 부담 100만원 초과 의료비 중 비급여 분을 지원하는 제도다. 아동의 건강권과 생명권을 우선적 권리로서 보호하겠다는 성남의 보편적 복지정책 취지에 따라 만들었다. 시는 의료비 지원 도입 이후 458명이 상담을 받았으며, 지급 실적은 18건(2명 2회 신청)으로 모두 16명의 아동이 2024만원의 수혜를 받았다고 28일 밝혔다. 거주 기간 미충족과 연령 초과, 미용 성형 아동 등은 대상에서 제외됐다. 질환별 지원을 보면 뇌성마비가 6건으로 가장 많았다. 이어 소아기 자폐증 2건, 발달 지연 2건, 근긴장 저하·고관절 선천변형 등이 1건씩으로 장기간 치료가 필요한 질병이 많았다. 아동의료비 지원을 받은 A씨는 “매달 목돈으로 들어가는 병원비가 큰 부담이고 걱정이었는데 아픈 아이를 키우는 부모 입장에서 걱정 없이 아이를 간호할 수 있어 너무 좋다”면서 “이 제도가 우리 성남시뿐만 아니라 다른 도시에서도 도입해서 아픈 아이를 키우는 모든 가정에 경제적 부담을 덜어줬으면 좋겠다”고 말했다. 보건복지부와의 사업 협의 때 우려했던 ‘불필요한 의료비 증가’와 ‘과도한 재정부담’은 일어나지 않았다. 박대식 의료정책팀장은 “당초 사업 원안보다 지원대상과 범위가 축소돼 기대치보다 실적이 낮았다”며 “복지부 건강보험 보장성 강화 대책으로 필수 비급여 항목이 대폭 급여에 포함된 게 실적 저조에 영향을 미쳤다”고 말했다. 은수미 성남시장은 “당초 18세 미만 아동을 대상으로 시행할 예정이었으나 복지부와의 협의 과정에서 지원 범위 등 사업 내용을 일부 조정했다”며 “단계적으로 대상자의 연령과 범위를 확대해 나갈 방침”이라고 밝혔다. 신동원 기자 asadal@seoul.co.kr

건강보험 보장성을 강화하는 ‘문재인 케어’ 덕에 실손의료보험(실손보험) 지급금이 2.42% 줄어든 것으로 나타났다. 예전에는 건강보험이 보장해 주지 않던 비급여 항목이 급여 항목으로 전환되면서 실손보험을 판 보험업체들이 반사이익을 얻었다는 것이다. 정부는 이를 근거로 내년도 실손보험료 인상 폭을 합리적 수준에서 결정해야 한다는 입장을 세웠다. ●정부 “내년 보험료 인상폭 줄인 근거” 보건복지부와 금융위원회는 24일 연 공·사보험 정책협의체 영상 회의에서 한국개발연구원(KDI)이 산출한 실손보험 지급 감소 효과를 밝혔다. 정부는 2018년에도 실손보험 반사이익을 산출했었는데 당시에는 지급 감소 효과가 0.60%였다는 결과가 나왔다. 하지만 표본자료의 대표성과 조사 시점에 한계가 있다는 지적에 따라 재산출했다. KDI는 이번에 실손보험 가입자 정보와 건강보험 청구자료를 모두 연계하고 최신 의료이용 현황도 종합 반영, 분석해 건강보험 보장성 강화 덕에 실손보험 지급이 2.42% 줄어들었다는 결과를 얻었다. 비급여 항목이던 하복부·비뇨기계·남성생식기 초음파, 뇌혈관·두경부 자기공명영상(MRI)검사, 수면다원검사 등이 건강보험 혜택을 받게 된 데 따른 결과다. 금융위원회는 이런 결과를 토대로 지난 22일 보험업계에 내년도 실손보험금 평균 인상률을 10~11% 정도로 하라는 의견을 전달했다. 보험업계가 요구한 평균 21% 인상의 절반 수준이다. ●“공보험·사보험 연계” 공동시행령 제정키로 복지부와 금융위는 공보험과 사보험의 연계를 위해 보험업법 및 건강보험법을 일부 개정하고 공동시행령을 제정하기로 했다. ‘복지부·금융위 공동 공사 의료보험연계위원회’를 설치하고 실태조사와 위원회 심의를 거쳐 제도 개선에 관한 권고 및 의견 제시를 할 수 있도록 하겠다는 것이다. 금융위 관계자는 “공보험과 사보험이 서로 보완해 주는 성격이 있기에 실태 등을 정확히 알아보려는 취지”라고 설명했다. ●비급여 현황 등 종합대책 마련안 발표도 복지부는 이날 회의에서 비급여관리강화 종합대책 수립계획도 보고했다. 종합대책에는 비급여 현황을 파악·분석하기 위해 비급여 분류를 체계화하고 비급여 결정 후 평가과정 등 관리 체계를 마련하는 내용이 담길 예정이다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr

내년부터 병원에서 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여 진료’를 실시할 때는 환자에게 진료 항목과 가격을 미리 설명해야 한다. 보건복지부는 22일 비급여 사전설명제도를 의무화한 ‘비급여 진료비용 등의 고지 지침 개정안’을 행정예고한다고 밝혔다. 복지부는 “비급여 진료 전에 환자가 진료의 필요성과 비용 등을 고려해 해당 진료를 받을 것인지를 판단할 수 있도록 병원이 제공 항목과 가격을 미리 설명하게 하는 제도를 도입한다”고 설명했다. 사전 설명이 필요한 비급여 진료 항목은 B형간염, 일본뇌염 예방접종료 등 내년 기준으로 615개다. 올해 564개에서 51개 늘었다. 환자가 원할 경우 공개대상 외의 비급여 항목에 관해서도 설명할 수 있다. 사전 설명은 병원급·의원급 의료기관에서 근무하는 의료인이나 의료기관 종사자가 하면 된다. 복지부는 비급여 진료비용 공개대상 기관에 동네의원을 포함하는 내용 등을 담은 ‘비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준 개정안’도 행정예고했다. 정부는 의료기관의 주요 비급여 항목에 대한 진료비용 정보를 연간 단위로 조사해 공개하고 있으며, 올해까지는 병원급 이상 의료기관으로부터만 관련 정보를 받았다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

‘중증병상 최소 1% 동참’ 첫 행정명령전문가 “다른 중환자들 피해 없어야”방역 당국이 코로나19 3차 대유행 확산 속에서도 미온적이다 못해 부정적인 인식을 숨기지 않던 민간병상 동원 행정명령을 내린 건 상황이 그만큼 긴박해졌기 때문이다. 정부는 신규 병상 확보에 더해 좀더 위중한 환자 위주로 병상을 배분하기 위해 병상 관련 추가 대책도 내놓았다. 20일 중앙재난안전대책본부(중대본)에 따르면 상급종합병원과 국립대병원 등을 대상으로 중증 환자 병상 확보 행정명령을 내린 건 지난 1월 코로나19 유행 이후 처음이다. 상급종합병원과 국립대병원은 보건 당국으로부터 허가받은 병상의 각각 ‘최소 1%’, ‘1% 이상’을 중증 환자를 위한 전담병상으로 확보해야 한다. 지난 2월 대구·경북 지역의 코로나19 1차 유행 때도 정부가 병상을 동원하긴 했지만 중증 환자 병상이 아닌 중등증 환자(중증과 경증 사이)를 위한 병상이었다. 중대본 관계자는 “중증 환자의 경우 (특히) 치료 역량이 높은 상급종합병원의 참여가 필수적이기 때문에 한시적으로 최소 1%만이라도 국가적 위기에 동참해 달라는 호소”라고 말했다. 민간병원까지 행정명령 대상에 포함시킨 건 전체 병상 대비 9.2%에 불과한 공공병상만으로 3차 대유행을 막는 건 한계에 부딪혔다는 것을 보여 준다. 2017년도 경제협력개발기구(OECD) 국제비교에 따르면 한국은 인구 1000명당 병상 수는 12.3개로 OECD 평균(4.7개)보다 3배 가까이 많은 반면 인구 1000명당 공공병상은 1.3개로 OECD 평균(3.0개)의 절반에도 못 미친다. 코로나19 대응을 위해선 어떤 식으로든 민간병원의 도움을 받지 않을 수 없는 상황인 셈이다. 이날 중대본은 병상 관련 대책을 추가적으로 내놨다. 65세 이상 고령 환자라 하더라도 만성 기저질환이 없거나 산소포화도 90% 미만으로 산소치료가 필요한 환자가 아니라면 의료진 판단에 따라 생활치료센터로 입소할 수 있도록 기준을 변경한 게 대표적이다. 기존에는 65세 이상이거나 만성 기저질환자는 ‘고위험군’으로 분류돼 증세의 중증도와 관계없이 생활치료센터 입소 대상에서 제외됐다. 감염병 전담병원에 입원한 환자 가운데 증상이 호전돼 산소치료가 필요하지 않은 59세 이하 무증상·경증 환자도 생활치료센터로 옮기도록 했다. 만약 환자가 생활치료센터 전원을 거부할 경우 치료에 드는 본인 부담금과 필수 비급여 비용을 직접 부담해야 한다. 또한 민간병원이 감염병 전담병원으로 참여·지정되면 즉시 약 50억원(300병상 기준)을 지원하기로 했다. 전문가들은 기존 중환자들이 피해를 보지 않도록 하고, 민간병상 확보에 더 집중해야 한다고 강조했다. 엄중식 가천대 길병원 감염내과 교수는 “중환자 병상은 제한된 병상 수 안에서 활용해야 하기 때문에 다른 질환을 앓는 중환자들이 피해를 볼 가능성이 있는 만큼 이를 염두에 두고 (할 수 있는 범위 내에서는) 과감하게 나서야 한다”고 말했다. 최원석 고려대 안산병원 감염내과 교수는 “현재 발생하는 확진자 숫자는 이미 공공 영역에서 감당할 수 있는 수준을 넘어선 만큼 지금이라도 정부가 (민간 협조를 포함해 병상 확보에) 집중해야 한다”고 조언했다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

중환자 병상, 서울은 이미 바닥난 상황“전시 생각으로 중환자 병상 확보해야”59세 이하 무증상·경증 환자,생활치료센터 전원 거부 시 부담금 내야 앞으로는 65세 이상 고령이나 만성기저질환이 있는 코로나 확진자도 증상이 호전되면 생활치료센터에 입소하게 된다. 만 59세 이하 무증상·경증 환자는 생활치료센터로 전원을 거부하면 본인부담금을 내야 한다. 수도권을 중심으로 병상 부족이 심화됨에 따라 방역 당국이 내린 조치다. 중앙재난안전대책본부는 20일 이 같은 내용의 ‘수도권 긴급 의료대응 계획’을 발표했다. 정세균 국무총리는 20일 정부서울청사에서 주재한 코로나19 중앙재난안전대책본부 회의에서 “사망률과 직결되는 중환자 병상은 지금이 전시라는 생각으로 하나라도 더 확보하기 위해 총력을 다해야 한다”고 말했다. 정 총리는 “많은 기관과 단체의 협조로 경증 환자를 위한 생활치료센터는 차질없이 확보돼가고 있지만 중증 이상의 환자를 위한 병상 확보가 더디다”며 “며칠 전 전국 상급종합병원에 확보 명령을 발동했듯 하루하루가 긴박하다”며 민간병원의 적극적인 협력도 요청했다. 또 “중수본(중앙사고수습본부)은 민간병원이 주저 없이 결단을 내리도록 충분한 지원 방안을 마련해주기 바란다”고 당부했다. 정 총리는 “수도권에 설치한 임시 선별진료소에서 385명의 확진자를 찾아내 추가 확산을 미리 막을 수 있었다. 각 시도는 감염 확산이 우려되는 전국 주요 도시에 임시 선별진료소를 설치하는 방안을 적극적으로 검토하라”고 지시했다.한편 코로나19 신규확진자가 연일 1000명을 넘어서면서 중증환자 병상 부족은 날로 심각해지고 있다. 중앙사고수습본부(중수본)에 따르면 19일 기준으로 당장 가용 가능한 중증환자 병상은 전국 575개 중 38개만 남았다. 서울에선 이미 바닥난 상황이다. 수도권에서도 경기2개, 인천 1개 등 3개만 남았다. 이에 중대본은 생활치료센터 입소 기준과 감염병 전담병원의 전원 기준을 개선했다. 우선 병원치료가 필요하지 않은 건강한 65세 이상 고령자는 생활치료센터에 입소할 수 있도록 했다. 기존에는 65세 이상 환자는 상태와 상관없이 생활치료센터 입소 대상에서 제외했으나, 앞으로는 고령환자라 하더라도 만성 기저질환이 없거나 산소포화도가 90미만으로 산소치료가 필요한 환자가 아닌 경우, 의료진의 판단에 따라 생활치료센터에 입소할 수 있게 된다. 또 고혈압·당뇨 등 만성기저질환이 있는 경우 등에도 기존엔 고위험군으로 분류해 생활치료센터 입소 대상에서 제외됐으나, 앞으로는 의료기관 입원을 우선으로 하되 의료진의 판단으로 생활치료센터에 입소하도록 했다. 중대본은 감염병전담병원의 경우, 증상이 호전되어 더 이상 산소치료를 요하지 않는 59세 이하의 무증상 또는 경증 환자는 생활치료센터로 전원하기로 했다. 이런 환자를 수용하는 생활치료센터의 협력병원에는 수가 인센티브를 제공할 예정이며, 만일 전원을 거부하는 경우, 치료 시 본인부담금과 필수 비급여 비용을 환자가 부담해야 한다.김채현 기자 chkim@seoul.co.kr

최근 겨울철을 맞아 일교차와 미세먼지가 심해지면서 심·뇌혈관질환 발병 위험도 증가하고 있다. 이에 따라 건강관리와 관련 의료비를 보장하는 생명보험 상품을 통해 개인 부담을 줄일 수 있도록 미리 대비해야 한다는 필요성이 제기된다. 17일 보험업계에 따르면 매년 겨울에 증가하는 미세먼지와 일교차가 뇌졸중 같은 심·뇌혈관계질환이 급증하는데 영향을 미치기 때문에 이에 대한 대비가 필요하다. 생명보험협회 관계자는 “생명보험상품으로 심·뇌혈관질환과 관련해 긴급 치료비용, 소득보완, 장기치료·간병자금 그리고 가족 생활비 등으로 활용해 경제적 부담을 줄일 수 있다”고 말했다. 심·뇌혈관질환은 한국인의 주요 사망원인 중 하나다. 통계청이 발표한 ‘2019 사망원인통계 결과’를 보면 사망원인 2위와 4위가 각각 심장질환과 뇌혈관질환이다. 겨울철의 심한 일교차는 특히 노년층의 혈액순환 부담으로 이어져 심·뇌혈관질환 발병위험을 높일 수 있다.이처럼 주로 노년층에서 나타나는 심·뇌혈관질환은 인구 고령화에 따라 진료비와 사회경제적 비용을 가중시킨다. 국민부담을 완화하기 위해 정부 차원의 종합 계획이 운영되고 있지만, 환자들은 개인소득 상실, 재활, 간병상태 등 장기치료(비급여항목 포함)에 대해서 별도의 경제적 준비가 필요하다. 예컨대 50대 가장 A씨는 뇌출혈로 한 달 입원에 3개월 동안 재활 치료를 받는다는 가정하에 약 1525~1560만원 수준의 경제적 손실을 보게 된다. 소득상실 월 275만원씩 4개월(2019년 50대 평균 월 급여 459만원의 60% 가정), 수술비·입원비 등 125만원(급여 부분에 한함), 재활·약물 치료비 월 100만원(3개월)을 더한 수치다. 이처럼 소비자 필요에 따라 생보사 심·뇌혈관질환 보장상품은 △갱신형 및 비갱신형 △일반형 및 저·무해지환급금형 △DIY보험 등 다양한 형태의 보험상품 선택이 가능하다. 또한, 진단비 지급과 관련해서는 △뇌혈관(뇌출혈, 뇌경색증 등) △심혈관(허혈심장질환, 급성심근경색 등)을 진단받아 보험금을 지급 받을 수 있다. 일부 상품은 최대 5000만원까지 진단비를 받을 수 있고, 뇌혈관질환 수술 및 심장질환 수술 시에도 보험금을 받을 수 있다. 이 외에도 고객들은 심·뇌혈과 질환을 포함해 질병 발생 위험을 관리하는 헬스케어 프로그램 참여 혜택과 간호사 동행, 건강상담 등의 서비스도 받을 수 있다. 납입 보험료 반환 혜택도 있다. 윤연정 기자 yj2gaze@seoul.co.kr

“실손보험 있으세요?” 병원에서 자주 듣는 말이다. 실손보험이 있으면 발을 삐었을 때는 체외충격파치료가, 담에 걸렸다면 도수치료가 권장된다. 한 번에 몇 만원인데 여러 번 치료받아야 하기 때문에 부담스럽지만 실손보험에 가입돼 있다면 보험사가 내므로 환자에게 큰 부담은 아니다. 실손보험은 지난해 말 기준 3800만명이 가입돼 있지만 어느 시기에 가입했는지에 따라 환자가 부담할 비용이 다르다. 실손보험이 국내에 처음 출시된 것은 1999년이다. 2009년 10월 이전까지 팔린 ‘1세대’ 실손(구실손)은 각 보험사가 자체 상품을 만들어 팔았다. 입원치료 등의 자기부담금은 없고 통원치료는 자기부담금(5000원)을 제외하고 계약금액 한도에서 지급됐다. 자기부담금의 부재는 과잉진료의 원인으로 위험손해율이 급상승했다. 위험손해율이란 계약자가 낸 보험료 중에서 사업운영비를 제외한 위험보험료 대비 보험금 지급액 비율이다. 위험손해율이 100%를 넘으면 가입자가 낸 보험료보다 받아 간 보험금이 더 많다는 뜻이다. 이에 보험사마다 제각각이던 약관을 통일하고 자기부담금을 10~20%로 정한 ‘2세대’ 실손(표준화실손)이 2009년 10월부터 팔렸다. 자기부담금 수준을 높였지만, 위험손해율은 역시 급상승했다. 건강보험이 보장하지 않는 ‘비급여’ 치료를 받는 경우가 늘어나서다. 2017년 4월 비급여로 치료받는 도수, 자기공명영상(MRI), 주사 등을 특약으로 분리하고 자기부담금은 20%로 높인 ‘3세대’ 실손(신실손)까지 나왔다. 1세대 실손에서 3세대 실손으로 오면서 보험료 갱신주기는 3년 또는 5년→3년→1년으로 짧아졌다. 실손보험은 계속 개선됐지만 위험손해율도 계속 올라 보험료도 오른다. 2세대 실손과 3세대 실손 판매사들은 최근 가입자들에게 내년 1월에 보험료가 20% 이상 오를 수 있다고 예고했다. 1세대 실손 갱신시기는 내년 4월이니 가입자 모두 보험료를 더 내야 한다. ‘문재인 케어’ 실행으로 건강보험 적용이 확대되면 실손보험금 지출이 줄어드는 반사이익이 있을 것이라고 기대했으나 실상은 정반대였다. 점점 더 발달하는 의료장비나 기술이 건강보험 영역으로 흡수되기에는 시간이 걸리는 반면 환자들은 빨리 나을 수 있다는 의료진의 말을 듣고 비급여 선택을 늘렸기 때문이다. 의학적 효과도 있었지만 플라세보(위약) 효과도 있지 않았을까. 내년 7월 비급여 의료 이용량과 보험료를 연계한 4세대 실손이 나온다. 실손보험 초기부터 비급여 이용에 대한 고민은 왜 없었을까 궁금하다. 실손보험의 변화는 의료진과 환자의 욕심 탓도 있지만 의료수가가 낮은 탓도 있다. lark3@seoul.co.kr

진료 후 병원에서 곧바로 실손의료보험(실손보험)금을 전산 청구할 수 있도록 한 간소화 서비스가 21대 국회에서도 난항을 겪고 있다. 여야 의원들이 한목소리로 “신중할 필요가 있다”며 조심스러워했다. 14일 국회회의록 시스템에 공개된 지난 2일 정무위원회 법안심사제1소위 속기록을 보면 금융위원회와 여야 의원들이 실손보험 청구 간소화를 놓고 정면충돌했다. 더불어민주당 고용진 의원과 국민의힘 윤창현 의원이 각각 대표 발의한 보험업법 일부 개정안은 보험 계약자가 보험금 청구를 위한 서류를 병원으로부터 직접 발급받아 보험사에 제출하는 번거로움을 줄이기 위해 요양기관이 관련 서류를 보험사에 바로 제출하도록 했다. 또 건강보험심사평가원(심평원)에 서류 전송 업무를 위탁했다. 이에 대해 의료계는 심평원이 향후 건강보험 대상이 아닌 비급여 의료비용을 통제하는 수단으로 활용할 수 있다고 거세게 반대하고 있다. 지난 2일 법안소위에서 개정안을 심사하면서 금융위는 보험 계약자의 편의성을 강조했다. 도규상 금융위 부위원장은 “2009년 국민권익위원회에서 제도 개선을 권고한 이후 10년 이상 해결하지 못한 묵은 과제”라며 “소액의 경우 실손보험 청구를 잘 안 하는데 이런 청구가 훨씬 원활히 손쉽게 될 수 있다”고 설명했다. 그러자 여야 의원들은 “보험업계와 의료계의 이해관계가 충돌하고 있다”며 금융위의 찬성 의견에 선을 그었다. 국민의힘 김희곤 의원은 “의사업계도 그렇고 보험업계도 그렇고 자기들이 이익이 될 만한 것을 거꾸로 포기하는 듯이 주장하고 있어 그 이유가 뭔지 의심이 간다”고 지적했다. 민주당 민형배 의원도 “의료행위를 한 사람들이 보험을 청구하도록 하는 행위인데 국가가 그렇게 강제할 수 있는 근거가 없는데도 하면 폭력적인 악법이 될 가능성이 크다”고 주장했다. 이에 대해 도 부위원장은 “현재 자동차보험은 개정안에 있는 그 내용대로 똑같이 시행하고 있다”고 반박했다. 그러자 국민의힘 성일종 의원은 “제3자가 법으로 강제해 보내게 하는 점과 그에 따르는 수수료 발생 부분은 고민을 해야 한다”고 우려했다. 민주당 이용우 의원은 “이 문제의 핵심은 의료제도 전반에 대한 신뢰가 마련돼 있지 않기 때문에 (실손보험금 청구 간소화 논의가) 나아가지 못하는 것”이라고 지적했다. 실손보험 청구 간소화 법안은 추후 논의를 계속하기로 했지만 진전이 쉽지 않을 것으로 보인다. 정무위 관계자는 “한 번 미뤄진 법안은 각 당 간사들이 밀어붙이지 않는 한 재논의가 어렵다”고 말했다. 김진아 기자 jin@seoul.co.kr

보험업계가 내년부터 실손의료보험(실손보험)료 최대 20%대 인상을 추진한다. 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료에 대한 보험금 지급이 늘면서 보험사의 실손보험 손실이 커진 게 가장 큰 원인이다. 건강보험 보장성 강화 정책인 ‘문재인 케어’의 풍선 효과가 영향을 미친 것 아니냐는 지적도 나온다. 13일 보험업계에 따르면 보험사는 내년 1월 실손보험 갱신을 앞둔 가입자들에게 보험료 예상 인상률을 알리는 상품 안내문을 최근 발송했다. 발송 대상은 2009년 10월 판매를 시작한 표준화 상품과 2017년 4월 출시된 착한 실손 상품 가입자 가운데 내년 1월 갱신을 앞둔 가입자들이다. 표준화 상품 이전 실손보험 가입자의 갱신 시기는 내년 4월로 이번 안내 대상에는 포함되지 않았다. 보험사마다 자체 손해율을 기초로 인상 수준을 결정하기 때문에 각 사마다 차이는 있지만 최대 20%대 보험료가 인상될 수 있는 것으로 알려졌다. 올 상반기 실손보험의 위험손해율이 131.7%로 전년 동기 대비 2.6% 포인트 증가해 1조 4000억원 규모의 위험손실액이 발생했다. 이 추세가 하반기까지 이어지면 법정 인상률 상한(25%) 수준까지 올려야 적자를 막을 수 있다는 입장이다. 위험손해율은 계약자가 납입한 보험료에서 사업운영비를 뺀 위험보험료에 대한 보험금 지급액 비율을 가리킨다. 위험손해율이 100%를 넘으면 가입자가 낸 돈보다 보험금으로 타간 돈이 더 많다는 의미다. 이처럼 위험손해율이 증가한 데는 도수치료와 다초점 백내장 수술 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료가 증가했기 때문으로 알려졌다. 보험연구원이 지난 7일 발표한 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서에서 상반기 병의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조 1530억원으로 2017년 상반기(6417억원)보다 79.7%나 증가했다고 밝혔다. 정성희 연구위원은 “일부 소수의 과다 의료 이용으로 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료 이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가된다”며 “소수의 불필요한 과다 의료 이용은 실손보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 건보 재정 부담으로도 작용하고 있다”고 지적했다. 문재인 케어로 건보 적용이 확대되면 실손보험의 보험금 지출이 줄어들 것으로 봤지만 오히려 반대 상황이 나온 셈이다. 병의원들이 새로운 비급여 진료항목을 만들어 과잉 진료를 하고 있다는 지적도 나온다. 다만 보험업계의 인상 추진이 그대로 이뤄지지는 않을 것으로 보인다. 보험사는 지난해에도 20%대 인상에 나섰지만 금융당국의 반대로 9% 인상에 그쳤다. 가입자의 절반 이상이 보험금을 한 푼도 청구하지 않았다는 점에서 업계의 일방적 인상을 받아들이기란 어렵다. 오는 18일 예정된 공사보험 정책협의회 연구결과 발표에 따라 금융당국이 이번에도 20%대 인상에 제동을 걸 것으로 보인다. 김진아 기자 jin@seoul.co.kr

비급여 청구액 年300만원 이상땐 할증1년간 보험금 안 탄 가입자는 5% 할인취약층 위해 암·심장질환은 적용 안 해“신규 가입자 적용… 보험료 내려갈 것”60대 여성 A씨는 지난 한 해 동안 병원 외래 진료를 824번이나 받았다. 암 같은 중증질환 때문이 아니었다. 위염을 호소하거나 허리가 삐었다는 정도의 증상이었다. 병원비 걱정은 없었다. 실손보험금 때문이다. 그가 보험사로부터 1년간 타간 실손보험금은 약 2986만원이었다. 3800만명이 가입한 실손의료보험 체계가 크게 바뀐다. 비급여 치료비(의료보험 혜택을 못 받는 치료비)를 많이 쓴 사람에게는 보험료를 더 받고, 안 쓴 사람에게는 할인해 줘 A씨 같은 사례를 막겠다는 게 핵심 내용이다. 금융위원회는 9일 이런 내용의 ‘4세대 실손보험 개편 방안’을 발표했다. 병원을 많이 찾는 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 타가는 등 일부의 ‘의료 과소비’ 탓에 전체 보험료가 오르는 부작용을 개선하겠다는 취지다. 금융위는 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료에 있다고 보고 비급여를 특약으로 분리하고 이와 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했다. 지금은 주계약에서 급여와 비급여를 포괄적으로 보장해 주되 도수치료·체외충격파, 비급여 주사 등 과다 이용 소지가 큰 항목만 특약에 가입해야 보장해 주고 있다. 새 실손보험은 비급여 보험금 청구량에 따라 보험 가입자를 5등급으로 나눠 보험료를 할증하거나 할인해 준다. 이에 따라 갱신 전 12개월 동안 비급여 보험금을 전혀 지급받지 않은 가입자는 보험료를 5% 할인해 주고 비급여 청구액이 연간 300만원 이상인 가입자는 보험료가 4배로 오른다. 또 보험지급금이 100만원 미만이면 보험료가 유지된다. 다만 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 암 질환, 심장질환자 등에게는 차등 보험료제를 적용하지 않기로 했다. 금융위에 따르면 실손보험 가입자의 72.9%는 1년 내내 한 번도 비급여 보험금을 지급받지 않는 반면 가입자의 0.3%가 300만원 이상을 타간다. 이런 구조를 감안할 때 새 실손보험이 도입되면 가입자 대부분은 할인 혜택을 받을 것으로 보인다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 4세대 실손보험 상품의 자기부담금과 통원 공제금액은 기존보다 올라간다. 병원비에서 본인이 내야 하는 자기부담금은 현재 급여의 경우 10∼20%, 비급여는 20%인데 앞으로는 급여 20%, 비급여 30%로 높아진다. 외래 1만∼2만원, 처방 8000원인 통원 공제금액은 앞으로 급여 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 바뀐다. 이를 통해 보험료는 기존보다 대폭 낮아진다고 금융 당국은 설명했다. 2017년 이후 판매된 3세대 실손보험에 비하면 약 10%, 2009년부터 2017년 3월까지 판매된 2세대 표준화 실손에 비하면 약 50%, 표준화 이전 1세대 실손에 비하면 약 70% 정도 보험료가 내려간다. 개편 상품은 관련 규정 개정을 거쳐 내년 7월 출시된다. 보험료 차등제는 새로 출시되는 상품의 신규 가입자에게만 적용된다. 다만 기존 가입자도 원한다면 새 상품으로 간편하게 전환하는 절차도 마련할 예정이다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr

금융위, 4세대 실손보험안 발표비급여 300만원 이상 쓰면 4배 할증비급여 항목은 특약 가입해야 보장보험업감독규정 고쳐 내년 7월 출시60대 여성 A씨는 지난 한해동안 병원 외래 진료를 824번이나 받았다. 암 등 중증질환 때문이 아니었다. 위염을 호소하거나 허리가 삐었다는 정도의 증상이었다. 그가 병원 진료를 하고 보험사로부터 1년간 타간 실손 보험금은 약 2986만원이나 됐다. 30대 남성 B씨도 지난해 687번이나 병원을 찾았다. 발목을 삐었다거나 요추와 골반에 염좌가 있다는 이유였다. 병원비가 만만치 않았지만 걱정 없었다. 실손보험금 때문이다. B씨는 보험금을 2930만원 받았다. A씨와 B씨처럼 일부 실손보험 가입자가 경증 증상에도 비용이 많이 드는 치료를 고집해 다른 실손 가입자에게 부담을 전가하고 있다는 지적에 따라 정부와 보험업계가 새 실손보험을 내년 7월 내놓기로 했다. 병원비를 많이 쓴 가입자에게는 보험료를 많이 받는 대신 실손 보험에 가입하고도 병원에 가지 않은 이들의 보험료는 할인해주는 게 핵심이다. 금융위원회는 9일 이런 내용을 담은 4세대 실손보험 도입안을 발표했다. 현재 병원을 많이 찾는 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 타가는 등 쏠림현상이 심각한데 병원을 자주 가든, 적게 가든 납입 보험료에는 별반 차이가 없어 형평성에 문제가 있다는 지적이 꾸준히 제기돼왔다. 또, 일부 병원은 실손보험에 가입한 환자들에게 “자기부담금은 별로 없다”며 비급여 항목을 권유해 도덕적해이를 야기했다는 비판도 있었다. 새 실손보험은 비급여 청구량에 따라 보험 가입자를 5등급으로 나눠 보험료를 할증하거나 할인해 줄 방침이다. 이에 따라 비급여 청구액이 연간 300만원 이상인 실손보험 가입자는 보험료가 최대 4배로(할증률 300%) 오르게 된다. 대신 보험금을 전혀 지급 받지 않은 가입자에게는 보험료를 5% 할인해준다. 금융위에 따르면 실손보험 가입자의 72.9%는 1년 내내 한번도 보험금을 청구하지 않는 반면 가입자의 0.3%는 300만원 이상을 타간다. 이런 구조를 감안할 때 새 실손보험이 도입되면 대부분의 가입자가 할인 혜택을 받을 수 있을 것으로 보인다.또 도수치료·체외충격파, 비급여 주사·자기공명장치(MRI) 촬영 등 비급여 진료항목은 주계약에서 보장해주지 않는 대신 특약을 가입해야 보장해주는 방식으로 바뀐다. 현재 실손보험은 포괄적 보장구조여서 급여 항목과 비급여 항목을 묶어 보장해주고 있다. 구조를 개선한 새 실손보험의 보험료는 기존 상품보다 낮아진다. 2017년 출시된 ‘신(新) 실손보험’과 비교하면 약 10%, 2009년 이후 나온 ‘표준화 실손 보험’과 비교하면 약 50% 정도 인하된다. 또 표준화 실손 보험 이전의 상품과 비교하면 70%나 보험료가 낮아진다. 새 실손보험은 보험업감독규정 개정 등의 절차를 거쳐 내년 7월 출시될 예정이다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr

Q. 이달부터 건강보험 적용되는 안과질환 항목이 있나요. A. 예. 약물을 사용해도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에게 안압 조절을 위해 시행하는 시술인 ‘녹내장 방수 유출관 삽입술’(132만원→20만원), 안구의 표면 질환 치료를 위한 ‘안구표면의 양막이식술’(74만원→13만원), 그리고 맥락막(안구벽의 중간층을 형성하는 막) 종양 등 안구나 그 주변에 생긴 종양을 레이저를 통해 병변을 제거하는 ‘경동공 온열치료’(34만원→1만 3000원, 이상 상급종합병원 입원기준)가 건강보험이 적용됩니다. Q. 건강보험 예비급여로 적용되는 항목도 있나요. A. 예비급여란 건강보험을 적용하되 비용·효과성을 따져 본인 부담률을 차등 적용하는 것을 말합니다. ‘동맥 경유 방사선색전술’이 본인 부담률 50%로 건강보험이 적용됩니다. 주로 간암 환자에게 적용하는 치료법입니다. 환자 부담 비용이 약 1566만원에서 약 687만원으로 줄어들었습니다. Q. 진단검사에도 건강보험이 적용되나요. A. 만성염증질환, 내분비질환, 혈액조혈질환의 진단을 위한 검사에 건강보험이 적용됩니다. 예를 들어 D형간염 진단을 위한 검사 비용이 11만 6000원에서 1만 3000원으로 줄어들었습니다.

“의료이용 많은 소수 인원이 원인” 지목올해 코로나19 대유행으로 병원 이용이 감소했지만 실손의료보험(실손보험) 보험금 지출은 두 자릿수 증가율을 보여 원인에 관심이 집중되고 있다. 6일 손해보험업계에 따르면 올해 들어 3분기까지 손해보험업계의 실손보험 보험금 지급액(발생손해액)은 7조 4745억원으로 집계됐다. 지난해 같은 기간 발생손해액 6조 7500억원보다 무려 10.7% 증가했다. 가입자가 낸 보험료에서 영업·운영비용을 제외한 ‘위험보험료’에서 발생손해액을 뺀 금액인 ‘손실액’은 지난해 3분기 말 1조 5921억원에서 올해 3분기 말 1조 7383억원으로 급증했다. 이런 추세가 이어진다면 지난해에 이어 올해도 손해보험업계에서만 실손보험으로 2조원 넘는 손실을 기록할 것이 확실시된다. 국민건강보험 보장성이 확대되고 올해는 코로나19 외에는 의료기관 이용이 줄었을 것으로 예측됐지만, 실제로는 지난해에 이어 대규모 손실로 이어진 것이다. 전문가들은 실손보험에서 대규모 손실이 일어난 것은 의료기관의 ‘도수치료’ 등 건강보험 미적용 진료가 빠르게 늘고 있기 때문으로 보고 있다. 특히 1년에 수백회씩 진료를 받을 정도로 의료 이용량이 많은 소수 가입자가 핵심 원인으로 지목되고 있다.이날 공개된 보험연구원 간행물 ‘KIRI 리포트’에 실린 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서를 보면 전체 가입자 중 연간 입원비 100만원 이상을 청구하는 가입자는 2~3%에 불과하다. 95%는 입원비를 아예 청구하지 않거나 청구금액이 연간 50만원 이하 구간에 속했다. 외래 진료도 9%가량이 연간 30만원 이상을 청구하고, 80% 이상은 10만원 미만을 청구하거나 한 번도 청구하지 않았다. 보고서를 작성한 정성희 연구위원과 문혜정 연구원은 “실손보험 청구의 특징은 의원급 비급여 진료 증가와 특정 진료과목 집중 현상, 소수 가입자에 편중된 이용으로 요약된다”며 “이에 따라 대다수 실손보험 가입자에게 보험료 부담이 전가된다”고 지적했다. 실손보험 손해율 악화로 보험료는 갱신 때마다 대폭 인상되고, 고령자를 받아주지 않는 보험사도 늘고 있다. 금융위원회는 현재 상태로는 실손보험이 유지될 수 없다고 판단, 이번 주 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등화하는 ‘4세대’ 실손보험의 구조를 발표할 예정이다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

경기 부천시가 올해 처음으로 청년 정신건강 증진을 위해 청년 외래치료비를 지원하는 ‘청년마인드케어’ 사업을 실시한다. 청년기에는 학업이나 취업에 관심이 많고 일부는 군대와 결혼 등 새로운 환경을 맞이하면서 심리적으로 큰 변화와 압박을 경험하는 시기다. 반면 이때 불의의 사고나 선천적으로 정신과 치료 및 심리상담·정신보건 서비스를 이용하는 청년들도 있다. 이에 발맞춰 부천시는 발병 초기에 집중적인 치료를 유도하고 적시에 적절하고 꾸준하게 치료를 받을 수 있도록 청년 외래치료비 지원에 나섰다. 현재 부천시에 주소를 두고 5년 이내 질병코드 P20~29나 P30~39로 최초 진단받은 만 19~34세 청년이면 지원받을 수 있다. F20~39 질병코드별 명칭을 구체적으로 보면 조현병을 비롯해 조현형장애·지속성 망상장애·급성 일과성 정신병장애·유도망상장애·조현정동장애 등이다. 또 기타 비기질성 정신병 장애나 상세불명의 비기질성 정신병, 조증 에피소드, 양극성 정동장애, 우울에피소드, 재발성 우울장애, 지속성 기분(정동)장애, 기타 기분(정동)장애, 상세불명의 기분(정동)장애 등을 말한다. 경기도로부터 청년 정신건강 외래치료비 예산 9216만원을 배정받아 256명까지 지원할 예정이다. 올해 1월 1일부터 정신건강의학과에서 외래진료를 받아 발생한 치료비와 검사비·약제비·제증명료 가운데 본인일부 부담금을 지원한다. 1인당 최대 지원금은 연 36만원까지다. 또 초기 진단비용도 지원한다. 대상은 정신질환이 의심돼 정신건강의학과 전문의의 진단이 필요하다고 정신건강복지센터 정신건강전문요원이 인정한 자로, 2020년에 처음 진단받은 환자다. 시 정신건강복지센터에 필히 등록해야 한다. 정신건강의학과 본인 일부부담금으로, 1인 연 40만원 한도내에서 진찰료와 입원료·약제비·검사비(급여)를 지원한다. 단 비급여 검사비와 심리치료비 등 비급여 본인부담금은 지급대상에서 제외된다. 해당병원에서 외래치료 후 구비서류를 갖춰 부천시정신건강복지센터에 접수하면 센터에서 서류를 검토한 후 치료비를 지원한다. ‘청년마인드케어’ 청년 외래치료비 지원 사업에 대한 자세한 사항은 부천시정신건강복지센터(032-654-4024, 내선612)로 문의하면 된다. 이명선 기자 mslee@seoul.co.kr

난치 희귀 질환을 앓고 있는 차상위 계층이라면 내년부터 지급되는 구직 수당을 받아도 진료비 혜택을 그대로 유지하게 된다. 또 의학적인 필요성은 있지만, 비용 효과성이 충분히 검증되지 않은 고가의 의료 기술을 주기적으로 재평가해 급여화를 결정하는 제도도 도입된다. 보건복지부는 이런 내용을 담은 ‘국민건강보험법 시행령 및 시행규칙’과 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 개정안을 13일부터 다음 달 23일까지 입법 예고한다고 밝혔다. 국민건강보험법 시행령 개정안에 따르면 기준 중위소득 50％ 이하의 차상위 계층 중 희귀난치성 질환이나 중증·만성질환을 앓는 환자나, 18세 미만 아동은 내년 1월부터 고용노동부가 지급하는 구직촉진수당을 받아도 본인부담경감사업 대상 자격이 유지된다. 구직촉진수당은 기준 중위소득 60％ 이하의 만 16∼64세 구직자를 대상으로 6개월간 월 50만원을 지원하는 제도다. 구직 수당을 받으면 일시적으로 소득이 늘어나면서 대상 자격에서 벗어날 우려가 있지만, 이번 특례 조항을 통해 진료비 혜택을 유지할 수 있게 됐다. 건강보험 재정의 건전성 확보를 위해서 내년도 직장 가입자의 보험료율을 6.67％에서 6.86％로 인상하고, 지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 172.7원에서 175.6원으로 올린다. 이는 지난 8월 건강보험정책심의위원회 의결에 따라 결정된 인상률(2.89%)을 개정안에 반영한 것이다. 국민건강보험법 시행규칙 개정안에는 기존의 장애인 보조기기 중 수요가 많은 수동휠체어를 급여금액 평가대상에 포함한다는 내용이 포함됐다. 사용 빈도가 떨어지는 전후방보행보조차는 평가 대상에서 제외된다. 급여금액 평가는 급여 대상인 88개 장애인 보조기기 중 가격이 비싸거나 사용량이 많은 5개 품목에 대해서만 시행되고 있다. 또 당뇨 질환자에게 필요한 소모성 의료기기 등을 전문 업체에서 구입·임대할 경우, 본인 부담액이 명시된 현금영수증을 제출해야 요양비 신청이 가능해진다. 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 개정안에서는 예비급여를 결정하는 전담 기구와 제도를 개선하고, 고가의 의료 기술을 선별적으로 급여화하는 제도를 신설하는 내용이 담겼다. 새로 도입되는 조건부선별급여제도를 통해 효과는 있지만, 가격이 저렴하지 않아 접근성이 떨어지는 의료기술을 정기적으로 재평가해 급여화 여부를 결정한다. 또 기존에 예비급여를 결정하는 기구인 전문평가위원회와 급여평가위원회를 전문평가위원회로 통합하고, 적합성평가위원회를 새로 만들어 예비급여와 비급여 항목의 적합성을 판단한다. 복지부는 이번 개정안 상세 내용을 복지부 누리집(www.mohw.go.kr)에 공개하고 입법 예고 기간 중 이해 관계자, 국민 의견을 수렴해 개정안에 반영할 계획이다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

내년부터 ‘녹내장 방수 유출관 삽입술’ 등 안과 질환 시술과 암 치료를 위한 ‘동맥경유 방사선색전술’에도 건강보험이 적용된다. 또 유방암 치료제인 ‘키스칼리정’ 등 3개 의약품에도 건강보험이 적용된다. 건강보험정책 최고의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)은 30일 이런 내용의 건강보험 보장성 강화 정책을 의결했다. 약물 사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에게 안압조절을 위해 시행되는 ‘녹내장 방수 유출관 삽입술’은 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여’ 항목으로 진료비가 132만원이었으나, 건강보험이 적용되면 20만원(상급종합병원 입원 기준)으로 낮아진다. 또 안구 보호와 각막 상피화 촉진 등을 위한 ‘안구표면 양막이식술’(74만원→13만원)과 레이저로 눈에 생긴 종양을 제거하는 ‘경동공 온열치료’(34만원→1만 3000원)의 비용도 대폭 줄어든다. 방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입해 병변을 괴사시키는 ‘동맥 경유 방사선색전술’은 비급여였을 때 시술비가 1566만원에 달했지만, 내년부터는 687만원으로 낮아진다. 이 밖에 D형 간염 진단을 위한 ‘HDV DNA PCR 검사’(11만 6000원→1만 3000원), 갑상선 그레이브스병 진단을 위한 ‘갑상선 자극 면역글로불린 검사’(9만 7000원→3만원) 등 만성염증·내분비·혈액조혈 질환 진단검사비에도 건강보험이 적용된다. 건정심이 이날 결정한 건강보험 적용 확대 조치는 내년 1월부터 적용된다. 단순포진 바이러스 감염증 치료제인 ‘펜시비어크림’, 류마티스 관절염 치료제인 ‘린버크서방정15㎎’, 전이성·진행성 유방암 치료제인 ‘키스칼리정200㎎’ 등 3개 의약품도 오는 11월부터 건강보험 체계로 편입된다. 키스칼리정200㎎은 비급여로 투약할 때 연간 3450만원이 들지만, 건강보험이 적용되면 172만원(암 환자는 본인부담률 5% 적용)이면 된다. 린버크서방정15㎎의 연간 투약비용은 797만원에서 231만원으로, 펜시비어크림의 환자당 투약비용은 1908원에서 572원으로 각각 줄어든다. 보건복지부는 이날 ‘급성기 환자 퇴원 지원·지역사회 연계 활동 시범사업’ 계획을 건정심에 보고했다. 이는 뇌혈관 질환으로 급성기(갑작스러운 질환 발생으로 즉각적인 치료가 필요한 시기) 치료를 받은 환자가 지역사회로 무사히 복귀할 수 있도록 병원이 의사와 간호사 사회복지사로 구성된 ‘환자지원팀’을 꾸리고, 퇴원 후 이용할 의료기관과 복지 자원을 연결해주는 등 맞춤형 서비스를 제공하는 사업이다. 의료진은 퇴원한 환자의 질병 및 투약 상태를 지속적으로 확인하고,연계 의료기관과 정기적으로 환자 치료계획을 공유한다. 참여기관에 별도의 수가를 지불하는 이번 시범사업은 의료기관 공모를 거쳐 12월부터 실시된다. 복지부는 ‘응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업’도 추진키로 했다. 자살시도자가 어느 응급실에 내원하더라도 응급대응, 사례관리, 지역사회 연계 치료를 받을 수 있도록 시범사업 수행 병원은 모든 자살시도자를 일차적으로 평가한 후 치료 및 사례관리가 가능한 생명사랑위기대응센터로 연결하게 된다. 이후 센터에서 환자의 자살위험 등을 평가한 후 관리계획을 수립하게 되는데 자살위험도가 높은 자살시도자에 대해서는 응급실 내 독립된 관찰 병상에서 최대 3일까지 체류하며 관찰한다. 이 시범사업은 1개 광역자치단체에서 내년 상반기에 추진된다. 한편 건정심은 지체장애인의 경제적 부담을 줄여주기 위해 장애인보조기기 건강보험 급여 품목 중 의지(義肢)에 대한 급여도 확대하기로 했다. ‘넓적다리 의지 소켓’ 등 수리 빈도가 높은 5개 부품에 대해서는 의지 내구연한 중 1회에 한해 검수를 거쳐 교체가 가능하다. 물가 상승 등을 고려해 건강보험이 각 부품에 대해 지급하는 기준금액도 인상했다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

보험금 청구액에 따라 이듬해 보험료를 많게는 3배 수준으로 대폭 할증하는 ‘4세대’ 실손의료보험(실손보험)이 이르면 내년 상반기 중에 도입된다. 진료비 자기부담률을 최대 100% 높이고 통원 진료의 자기부담액을 현재 최대 2만원에서 3만원으로 인상하는 방안도 검토한다. 보험연구원은 27일 ‘실손의료보험 제도개선 공청회’를 온라인으로 열고 실손보험 개선방안을 발표했다. 개선방안에 따르면 4세대 실손의 상품구조는 급여 진료항목을 보장하는 ‘기본형’ 부분과 비급여 진료를 보장하는 ‘특약형’으로 구성된다. 보험료 할증은 특약형 부분(비급여 청구량)에 따라 결정된다. 비급여 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용하게 되는데 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오른다. 이렇게 되면 전체 보험료는 할증이 되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담하게 된다. 대신 비급여 진료비를 청구하지 않은 가입자는 보험료를 할인받는다. 연구원은 또 현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률을 급여와 비급여에 대해 각각 20%와 30%로 높이는 방안을 제시했다. 통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비는 현재 8000~2만원에서 1만원(급여) 또는 3만원(비급여)으로 조정하는 방안도 추진한다. 연구원의 제안처럼 보험금 청구액에 따른 보험료 인상과 자기부담률 상향이 적용되면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것으로 전망된다. 금융당국은 연구원의 이날 연구 결과를 바탕으로 다음달 안에 4세대 실손보험 구조를 확정할 예정이다. 보험업계는 이르면 내년 상반기 중에 새로운 실손보험을 내놓게 된다. 이날 공청회에 참석한 김동환 금융위원회 보험과장은 “비급여 이용량에 따른 보험료 할증·할인의 경우 어느 정도 공감대가 이뤄졌다고 보지만 자기부담률 상향 방안은 신중하게 재검토할 필요가 있다”고 말했다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr

의료기관에서 발급하는 각종 증명수수료를 기준보다 비싸게 받아 이득을 취하는 행태가 끊이지 않는 것으로 드러났다. 국회 보건복지위원회 소속 남인순 더불어민주당 의원이 보건복지부한테서 제출받은 자료에 따르면, ‘의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준’ 고시에도 불구하고 올해 4월 기준 모두 89개 의료기관이 수수료 상한선을 위반했다. 충북 A병원은 상한금액이 1000원인 장애인증명서는 1만원에, 상한금액이 2만원인 일반진단서는 12만원에 책정하기도 했다. ‘의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준’은 국민의 알권리를 증진하고 의료기관에 따른 수수료 비용 편차를 줄이기 위해 복지부가 2017년 9월 만들었다. 남 의원에 따르면 고시 시행 이듬해인 2018년 4월 기준 1447곳, 2019년 4월 기준 734곳, 그리고 올해 4월 기준 89곳이 기준을 위반하다 적발됐다. 의료기관 종류별로는 요양병원이 32곳, 병원이 29곳, 종합병원이 16곳, 치과병원이 6곳, 한방병원이 4곳, 상급 종합병원이 2곳으로 나타났다. 위반이 가장 많았던 항목인 진료확인서는 상한액이 3000원으로 돼 있지만 36개 의료기관이 적게는 4000원, 많게는 20만원을 책정했다. 20만원을 책정한 의료기관에서는 그 사유를 ‘보험회사 제출용’이라고 밝혔다. 이외에도 상한액 1만 5000원인 신체적 장애 정도 심사용 진단서를 10만원에 책정하거나, 상한가 2만원인 일반진단서를 12만원에 책정하는 사례도 있었다. 남 의원은 복지부가 제증명수수료 상한액 기준을 정할 때부터 현황조사 결과상 나타난 최빈값(시장에서 가장 많은 의료기관이 받는 금액)보다 상향 조정하는 등 첫 단추부터 잘못 뀄다고 지적했다. 남 의원에 따르면 일반진단서는 최빈값이 1만원인데 고시 상한액은 2만원으로 상향조정되었으며, 상해진단서 최빈값은 3주 미만 5만원, 3주 이상 10만원인데 상한액은 각각 10만원과 15만원으로 책정되었다. 남 의원은 “상한액 위반 의료기관이 연도별로 줄고 있어 다행이지만, 여전히 정부의 고시를 무시하고 국민의 권익을 부당하게 침해하고 있는 의료기관에 대해서는 철저하게 관리감독해야 한다”고 주장했다. 이어 “국민을 대상으로 제증명수수료 상한액 기준을 널리 알리고, 현재 병원급만을 대상으로 하는 비급여 항목 비용 조사를 의원급으로 확대할 필요가 있다”면서 “행정지도에도 시정하지 않는 의료기관에 대해 처벌 규정을 신설하도록 검토할 필요가 있다”고 강조했다. 강국진 기자 betulo@seoul.co.kr

경기 성남시가 전국에서 처음 도입한 ‘아동 의료비 본인부담 100만원 상한제’ 사업에 17명이 2000만원 수혜를 받은 것으로 나타났다. 2일 성남시에 따르면 소아기 자폐증을 앓는 6세 여아가 지난 6월 340만원을 수령해서 최고액을 기록했다. 같은 질환의 7세 남아가 지난 7월 286만원을,근긴장저하 질환을 앓는 0세 여아가 지난 5월 252만원을 각각 받았다. 질환별로는 뇌성마비가 6건으로 가장 많았고 소아기 자폐증 2명,발달지연 2명,근긴장저하·고관절 선천변형·선천성 폐질환·혈관종·심실중격결손·횡문근육종·황달 1명씩이었다. 이 사업은 만 12세(초등학교 6학년) 이하 아동이 부담하는 연간 비급여 의료비가 100만원을 넘을 경우 초과금액을 시에서 소득수준에 따라 차등 지급하는 아동복지사업이다. 은수미 시장의 공약사업으로 지난해 7월 전국에서 처음으로 도입됐다. 사업 내용이 알려지며 지난 3월 첫 지급자가 나왔고 전체 상담실적은 지금까지 454건에 달하며 자리를 잡았다는 평가다. 시 관계자는 “지원 대상을 현재 만 12세 이하에서 만 18세 미만으로 확대하는 방안을 보건복지부와 협의 중”이라며 “대상이 늘어날 경우 사업비도 올해 1억원에서 내년에는 훨씬 늘어날 것으로 예상한다”고 말했다. 신동원 기자 asadal@seoul.co.kr