비급여 청구액 年300만원 이상땐 할증1년간 보험금 안 탄 가입자는 5% 할인취약층 위해 암·심장질환은 적용 안 해“신규 가입자 적용… 보험료 내려갈 것”60대 여성 A씨는 지난 한 해 동안 병원 외래 진료를 824번이나 받았다. 암 같은 중증질환 때문이 아니었다. 위염을 호소하거나 허리가 삐었다는 정도의 증상이었다. 병원비 걱정은 없었다. 실손보험금 때문이다. 그가 보험사로부터 1년간 타간 실손보험금은 약 2986만원이었다. 3800만명이 가입한 실손의료보험 체계가 크게 바뀐다. 비급여 치료비(의료보험 혜택을 못 받는 치료비)를 많이 쓴 사람에게는 보험료를 더 받고, 안 쓴 사람에게는 할인해 줘 A씨 같은 사례를 막겠다는 게 핵심 내용이다. 금융위원회는 9일 이런 내용의 ‘4세대 실손보험 개편 방안’을 발표했다. 병원을 많이 찾는 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 타가는 등 일부의 ‘의료 과소비’ 탓에 전체 보험료가 오르는 부작용을 개선하겠다는 취지다. 금융위는 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료에 있다고 보고 비급여를 특약으로 분리하고 이와 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했다. 지금은 주계약에서 급여와 비급여를 포괄적으로 보장해 주되 도수치료·체외충격파, 비급여 주사 등 과다 이용 소지가 큰 항목만 특약에 가입해야 보장해 주고 있다. 새 실손보험은 비급여 보험금 청구량에 따라 보험 가입자를 5등급으로 나눠 보험료를 할증하거나 할인해 준다. 이에 따라 갱신 전 12개월 동안 비급여 보험금을 전혀 지급받지 않은 가입자는 보험료를 5% 할인해 주고 비급여 청구액이 연간 300만원 이상인 가입자는 보험료가 4배로 오른다. 또 보험지급금이 100만원 미만이면 보험료가 유지된다. 다만 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 암 질환, 심장질환자 등에게는 차등 보험료제를 적용하지 않기로 했다. 금융위에 따르면 실손보험 가입자의 72.9%는 1년 내내 한 번도 비급여 보험금을 지급받지 않는 반면 가입자의 0.3%가 300만원 이상을 타간다. 이런 구조를 감안할 때 새 실손보험이 도입되면 가입자 대부분은 할인 혜택을 받을 것으로 보인다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 4세대 실손보험 상품의 자기부담금과 통원 공제금액은 기존보다 올라간다. 병원비에서 본인이 내야 하는 자기부담금은 현재 급여의 경우 10∼20%, 비급여는 20%인데 앞으로는 급여 20%, 비급여 30%로 높아진다. 외래 1만∼2만원, 처방 8000원인 통원 공제금액은 앞으로 급여 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 바뀐다. 이를 통해 보험료는 기존보다 대폭 낮아진다고 금융 당국은 설명했다. 2017년 이후 판매된 3세대 실손보험에 비하면 약 10%, 2009년부터 2017년 3월까지 판매된 2세대 표준화 실손에 비하면 약 50%, 표준화 이전 1세대 실손에 비하면 약 70% 정도 보험료가 내려간다. 개편 상품은 관련 규정 개정을 거쳐 내년 7월 출시된다. 보험료 차등제는 새로 출시되는 상품의 신규 가입자에게만 적용된다. 다만 기존 가입자도 원한다면 새 상품으로 간편하게 전환하는 절차도 마련할 예정이다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr

금융위, 4세대 실손보험안 발표비급여 300만원 이상 쓰면 4배 할증비급여 항목은 특약 가입해야 보장보험업감독규정 고쳐 내년 7월 출시60대 여성 A씨는 지난 한해동안 병원 외래 진료를 824번이나 받았다. 암 등 중증질환 때문이 아니었다. 위염을 호소하거나 허리가 삐었다는 정도의 증상이었다. 그가 병원 진료를 하고 보험사로부터 1년간 타간 실손 보험금은 약 2986만원이나 됐다. 30대 남성 B씨도 지난해 687번이나 병원을 찾았다. 발목을 삐었다거나 요추와 골반에 염좌가 있다는 이유였다. 병원비가 만만치 않았지만 걱정 없었다. 실손보험금 때문이다. B씨는 보험금을 2930만원 받았다. A씨와 B씨처럼 일부 실손보험 가입자가 경증 증상에도 비용이 많이 드는 치료를 고집해 다른 실손 가입자에게 부담을 전가하고 있다는 지적에 따라 정부와 보험업계가 새 실손보험을 내년 7월 내놓기로 했다. 병원비를 많이 쓴 가입자에게는 보험료를 많이 받는 대신 실손 보험에 가입하고도 병원에 가지 않은 이들의 보험료는 할인해주는 게 핵심이다. 금융위원회는 9일 이런 내용을 담은 4세대 실손보험 도입안을 발표했다. 현재 병원을 많이 찾는 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 타가는 등 쏠림현상이 심각한데 병원을 자주 가든, 적게 가든 납입 보험료에는 별반 차이가 없어 형평성에 문제가 있다는 지적이 꾸준히 제기돼왔다. 또, 일부 병원은 실손보험에 가입한 환자들에게 “자기부담금은 별로 없다”며 비급여 항목을 권유해 도덕적해이를 야기했다는 비판도 있었다. 새 실손보험은 비급여 청구량에 따라 보험 가입자를 5등급으로 나눠 보험료를 할증하거나 할인해 줄 방침이다. 이에 따라 비급여 청구액이 연간 300만원 이상인 실손보험 가입자는 보험료가 최대 4배로(할증률 300%) 오르게 된다. 대신 보험금을 전혀 지급 받지 않은 가입자에게는 보험료를 5% 할인해준다. 금융위에 따르면 실손보험 가입자의 72.9%는 1년 내내 한번도 보험금을 청구하지 않는 반면 가입자의 0.3%는 300만원 이상을 타간다. 이런 구조를 감안할 때 새 실손보험이 도입되면 대부분의 가입자가 할인 혜택을 받을 수 있을 것으로 보인다.또 도수치료·체외충격파, 비급여 주사·자기공명장치(MRI) 촬영 등 비급여 진료항목은 주계약에서 보장해주지 않는 대신 특약을 가입해야 보장해주는 방식으로 바뀐다. 현재 실손보험은 포괄적 보장구조여서 급여 항목과 비급여 항목을 묶어 보장해주고 있다. 구조를 개선한 새 실손보험의 보험료는 기존 상품보다 낮아진다. 2017년 출시된 ‘신(新) 실손보험’과 비교하면 약 10%, 2009년 이후 나온 ‘표준화 실손 보험’과 비교하면 약 50% 정도 인하된다. 또 표준화 실손 보험 이전의 상품과 비교하면 70%나 보험료가 낮아진다. 새 실손보험은 보험업감독규정 개정 등의 절차를 거쳐 내년 7월 출시될 예정이다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr

Q. 이달부터 건강보험 적용되는 안과질환 항목이 있나요. A. 예. 약물을 사용해도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에게 안압 조절을 위해 시행하는 시술인 ‘녹내장 방수 유출관 삽입술’(132만원→20만원), 안구의 표면 질환 치료를 위한 ‘안구표면의 양막이식술’(74만원→13만원), 그리고 맥락막(안구벽의 중간층을 형성하는 막) 종양 등 안구나 그 주변에 생긴 종양을 레이저를 통해 병변을 제거하는 ‘경동공 온열치료’(34만원→1만 3000원, 이상 상급종합병원 입원기준)가 건강보험이 적용됩니다. Q. 건강보험 예비급여로 적용되는 항목도 있나요. A. 예비급여란 건강보험을 적용하되 비용·효과성을 따져 본인 부담률을 차등 적용하는 것을 말합니다. ‘동맥 경유 방사선색전술’이 본인 부담률 50%로 건강보험이 적용됩니다. 주로 간암 환자에게 적용하는 치료법입니다. 환자 부담 비용이 약 1566만원에서 약 687만원으로 줄어들었습니다. Q. 진단검사에도 건강보험이 적용되나요. A. 만성염증질환, 내분비질환, 혈액조혈질환의 진단을 위한 검사에 건강보험이 적용됩니다. 예를 들어 D형간염 진단을 위한 검사 비용이 11만 6000원에서 1만 3000원으로 줄어들었습니다.

“의료이용 많은 소수 인원이 원인” 지목올해 코로나19 대유행으로 병원 이용이 감소했지만 실손의료보험(실손보험) 보험금 지출은 두 자릿수 증가율을 보여 원인에 관심이 집중되고 있다. 6일 손해보험업계에 따르면 올해 들어 3분기까지 손해보험업계의 실손보험 보험금 지급액(발생손해액)은 7조 4745억원으로 집계됐다. 지난해 같은 기간 발생손해액 6조 7500억원보다 무려 10.7% 증가했다. 가입자가 낸 보험료에서 영업·운영비용을 제외한 ‘위험보험료’에서 발생손해액을 뺀 금액인 ‘손실액’은 지난해 3분기 말 1조 5921억원에서 올해 3분기 말 1조 7383억원으로 급증했다. 이런 추세가 이어진다면 지난해에 이어 올해도 손해보험업계에서만 실손보험으로 2조원 넘는 손실을 기록할 것이 확실시된다. 국민건강보험 보장성이 확대되고 올해는 코로나19 외에는 의료기관 이용이 줄었을 것으로 예측됐지만, 실제로는 지난해에 이어 대규모 손실로 이어진 것이다. 전문가들은 실손보험에서 대규모 손실이 일어난 것은 의료기관의 ‘도수치료’ 등 건강보험 미적용 진료가 빠르게 늘고 있기 때문으로 보고 있다. 특히 1년에 수백회씩 진료를 받을 정도로 의료 이용량이 많은 소수 가입자가 핵심 원인으로 지목되고 있다.이날 공개된 보험연구원 간행물 ‘KIRI 리포트’에 실린 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서를 보면 전체 가입자 중 연간 입원비 100만원 이상을 청구하는 가입자는 2~3%에 불과하다. 95%는 입원비를 아예 청구하지 않거나 청구금액이 연간 50만원 이하 구간에 속했다. 외래 진료도 9%가량이 연간 30만원 이상을 청구하고, 80% 이상은 10만원 미만을 청구하거나 한 번도 청구하지 않았다. 보고서를 작성한 정성희 연구위원과 문혜정 연구원은 “실손보험 청구의 특징은 의원급 비급여 진료 증가와 특정 진료과목 집중 현상, 소수 가입자에 편중된 이용으로 요약된다”며 “이에 따라 대다수 실손보험 가입자에게 보험료 부담이 전가된다”고 지적했다. 실손보험 손해율 악화로 보험료는 갱신 때마다 대폭 인상되고, 고령자를 받아주지 않는 보험사도 늘고 있다. 금융위원회는 현재 상태로는 실손보험이 유지될 수 없다고 판단, 이번 주 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등화하는 ‘4세대’ 실손보험의 구조를 발표할 예정이다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

경기 부천시가 올해 처음으로 청년 정신건강 증진을 위해 청년 외래치료비를 지원하는 ‘청년마인드케어’ 사업을 실시한다. 청년기에는 학업이나 취업에 관심이 많고 일부는 군대와 결혼 등 새로운 환경을 맞이하면서 심리적으로 큰 변화와 압박을 경험하는 시기다. 반면 이때 불의의 사고나 선천적으로 정신과 치료 및 심리상담·정신보건 서비스를 이용하는 청년들도 있다. 이에 발맞춰 부천시는 발병 초기에 집중적인 치료를 유도하고 적시에 적절하고 꾸준하게 치료를 받을 수 있도록 청년 외래치료비 지원에 나섰다. 현재 부천시에 주소를 두고 5년 이내 질병코드 P20~29나 P30~39로 최초 진단받은 만 19~34세 청년이면 지원받을 수 있다. F20~39 질병코드별 명칭을 구체적으로 보면 조현병을 비롯해 조현형장애·지속성 망상장애·급성 일과성 정신병장애·유도망상장애·조현정동장애 등이다. 또 기타 비기질성 정신병 장애나 상세불명의 비기질성 정신병, 조증 에피소드, 양극성 정동장애, 우울에피소드, 재발성 우울장애, 지속성 기분(정동)장애, 기타 기분(정동)장애, 상세불명의 기분(정동)장애 등을 말한다. 경기도로부터 청년 정신건강 외래치료비 예산 9216만원을 배정받아 256명까지 지원할 예정이다. 올해 1월 1일부터 정신건강의학과에서 외래진료를 받아 발생한 치료비와 검사비·약제비·제증명료 가운데 본인일부 부담금을 지원한다. 1인당 최대 지원금은 연 36만원까지다. 또 초기 진단비용도 지원한다. 대상은 정신질환이 의심돼 정신건강의학과 전문의의 진단이 필요하다고 정신건강복지센터 정신건강전문요원이 인정한 자로, 2020년에 처음 진단받은 환자다. 시 정신건강복지센터에 필히 등록해야 한다. 정신건강의학과 본인 일부부담금으로, 1인 연 40만원 한도내에서 진찰료와 입원료·약제비·검사비(급여)를 지원한다. 단 비급여 검사비와 심리치료비 등 비급여 본인부담금은 지급대상에서 제외된다. 해당병원에서 외래치료 후 구비서류를 갖춰 부천시정신건강복지센터에 접수하면 센터에서 서류를 검토한 후 치료비를 지원한다. ‘청년마인드케어’ 청년 외래치료비 지원 사업에 대한 자세한 사항은 부천시정신건강복지센터(032-654-4024, 내선612)로 문의하면 된다. 이명선 기자 mslee@seoul.co.kr

난치 희귀 질환을 앓고 있는 차상위 계층이라면 내년부터 지급되는 구직 수당을 받아도 진료비 혜택을 그대로 유지하게 된다. 또 의학적인 필요성은 있지만, 비용 효과성이 충분히 검증되지 않은 고가의 의료 기술을 주기적으로 재평가해 급여화를 결정하는 제도도 도입된다. 보건복지부는 이런 내용을 담은 ‘국민건강보험법 시행령 및 시행규칙’과 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 개정안을 13일부터 다음 달 23일까지 입법 예고한다고 밝혔다. 국민건강보험법 시행령 개정안에 따르면 기준 중위소득 50％ 이하의 차상위 계층 중 희귀난치성 질환이나 중증·만성질환을 앓는 환자나, 18세 미만 아동은 내년 1월부터 고용노동부가 지급하는 구직촉진수당을 받아도 본인부담경감사업 대상 자격이 유지된다. 구직촉진수당은 기준 중위소득 60％ 이하의 만 16∼64세 구직자를 대상으로 6개월간 월 50만원을 지원하는 제도다. 구직 수당을 받으면 일시적으로 소득이 늘어나면서 대상 자격에서 벗어날 우려가 있지만, 이번 특례 조항을 통해 진료비 혜택을 유지할 수 있게 됐다. 건강보험 재정의 건전성 확보를 위해서 내년도 직장 가입자의 보험료율을 6.67％에서 6.86％로 인상하고, 지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 172.7원에서 175.6원으로 올린다. 이는 지난 8월 건강보험정책심의위원회 의결에 따라 결정된 인상률(2.89%)을 개정안에 반영한 것이다. 국민건강보험법 시행규칙 개정안에는 기존의 장애인 보조기기 중 수요가 많은 수동휠체어를 급여금액 평가대상에 포함한다는 내용이 포함됐다. 사용 빈도가 떨어지는 전후방보행보조차는 평가 대상에서 제외된다. 급여금액 평가는 급여 대상인 88개 장애인 보조기기 중 가격이 비싸거나 사용량이 많은 5개 품목에 대해서만 시행되고 있다. 또 당뇨 질환자에게 필요한 소모성 의료기기 등을 전문 업체에서 구입·임대할 경우, 본인 부담액이 명시된 현금영수증을 제출해야 요양비 신청이 가능해진다. 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 개정안에서는 예비급여를 결정하는 전담 기구와 제도를 개선하고, 고가의 의료 기술을 선별적으로 급여화하는 제도를 신설하는 내용이 담겼다. 새로 도입되는 조건부선별급여제도를 통해 효과는 있지만, 가격이 저렴하지 않아 접근성이 떨어지는 의료기술을 정기적으로 재평가해 급여화 여부를 결정한다. 또 기존에 예비급여를 결정하는 기구인 전문평가위원회와 급여평가위원회를 전문평가위원회로 통합하고, 적합성평가위원회를 새로 만들어 예비급여와 비급여 항목의 적합성을 판단한다. 복지부는 이번 개정안 상세 내용을 복지부 누리집(www.mohw.go.kr)에 공개하고 입법 예고 기간 중 이해 관계자, 국민 의견을 수렴해 개정안에 반영할 계획이다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

내년부터 ‘녹내장 방수 유출관 삽입술’ 등 안과 질환 시술과 암 치료를 위한 ‘동맥경유 방사선색전술’에도 건강보험이 적용된다. 또 유방암 치료제인 ‘키스칼리정’ 등 3개 의약품에도 건강보험이 적용된다. 건강보험정책 최고의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)은 30일 이런 내용의 건강보험 보장성 강화 정책을 의결했다. 약물 사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에게 안압조절을 위해 시행되는 ‘녹내장 방수 유출관 삽입술’은 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여’ 항목으로 진료비가 132만원이었으나, 건강보험이 적용되면 20만원(상급종합병원 입원 기준)으로 낮아진다. 또 안구 보호와 각막 상피화 촉진 등을 위한 ‘안구표면 양막이식술’(74만원→13만원)과 레이저로 눈에 생긴 종양을 제거하는 ‘경동공 온열치료’(34만원→1만 3000원)의 비용도 대폭 줄어든다. 방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입해 병변을 괴사시키는 ‘동맥 경유 방사선색전술’은 비급여였을 때 시술비가 1566만원에 달했지만, 내년부터는 687만원으로 낮아진다. 이 밖에 D형 간염 진단을 위한 ‘HDV DNA PCR 검사’(11만 6000원→1만 3000원), 갑상선 그레이브스병 진단을 위한 ‘갑상선 자극 면역글로불린 검사’(9만 7000원→3만원) 등 만성염증·내분비·혈액조혈 질환 진단검사비에도 건강보험이 적용된다. 건정심이 이날 결정한 건강보험 적용 확대 조치는 내년 1월부터 적용된다. 단순포진 바이러스 감염증 치료제인 ‘펜시비어크림’, 류마티스 관절염 치료제인 ‘린버크서방정15㎎’, 전이성·진행성 유방암 치료제인 ‘키스칼리정200㎎’ 등 3개 의약품도 오는 11월부터 건강보험 체계로 편입된다. 키스칼리정200㎎은 비급여로 투약할 때 연간 3450만원이 들지만, 건강보험이 적용되면 172만원(암 환자는 본인부담률 5% 적용)이면 된다. 린버크서방정15㎎의 연간 투약비용은 797만원에서 231만원으로, 펜시비어크림의 환자당 투약비용은 1908원에서 572원으로 각각 줄어든다. 보건복지부는 이날 ‘급성기 환자 퇴원 지원·지역사회 연계 활동 시범사업’ 계획을 건정심에 보고했다. 이는 뇌혈관 질환으로 급성기(갑작스러운 질환 발생으로 즉각적인 치료가 필요한 시기) 치료를 받은 환자가 지역사회로 무사히 복귀할 수 있도록 병원이 의사와 간호사 사회복지사로 구성된 ‘환자지원팀’을 꾸리고, 퇴원 후 이용할 의료기관과 복지 자원을 연결해주는 등 맞춤형 서비스를 제공하는 사업이다. 의료진은 퇴원한 환자의 질병 및 투약 상태를 지속적으로 확인하고,연계 의료기관과 정기적으로 환자 치료계획을 공유한다. 참여기관에 별도의 수가를 지불하는 이번 시범사업은 의료기관 공모를 거쳐 12월부터 실시된다. 복지부는 ‘응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업’도 추진키로 했다. 자살시도자가 어느 응급실에 내원하더라도 응급대응, 사례관리, 지역사회 연계 치료를 받을 수 있도록 시범사업 수행 병원은 모든 자살시도자를 일차적으로 평가한 후 치료 및 사례관리가 가능한 생명사랑위기대응센터로 연결하게 된다. 이후 센터에서 환자의 자살위험 등을 평가한 후 관리계획을 수립하게 되는데 자살위험도가 높은 자살시도자에 대해서는 응급실 내 독립된 관찰 병상에서 최대 3일까지 체류하며 관찰한다. 이 시범사업은 1개 광역자치단체에서 내년 상반기에 추진된다. 한편 건정심은 지체장애인의 경제적 부담을 줄여주기 위해 장애인보조기기 건강보험 급여 품목 중 의지(義肢)에 대한 급여도 확대하기로 했다. ‘넓적다리 의지 소켓’ 등 수리 빈도가 높은 5개 부품에 대해서는 의지 내구연한 중 1회에 한해 검수를 거쳐 교체가 가능하다. 물가 상승 등을 고려해 건강보험이 각 부품에 대해 지급하는 기준금액도 인상했다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

보험금 청구액에 따라 이듬해 보험료를 많게는 3배 수준으로 대폭 할증하는 ‘4세대’ 실손의료보험(실손보험)이 이르면 내년 상반기 중에 도입된다. 진료비 자기부담률을 최대 100% 높이고 통원 진료의 자기부담액을 현재 최대 2만원에서 3만원으로 인상하는 방안도 검토한다. 보험연구원은 27일 ‘실손의료보험 제도개선 공청회’를 온라인으로 열고 실손보험 개선방안을 발표했다. 개선방안에 따르면 4세대 실손의 상품구조는 급여 진료항목을 보장하는 ‘기본형’ 부분과 비급여 진료를 보장하는 ‘특약형’으로 구성된다. 보험료 할증은 특약형 부분(비급여 청구량)에 따라 결정된다. 비급여 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용하게 되는데 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오른다. 이렇게 되면 전체 보험료는 할증이 되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담하게 된다. 대신 비급여 진료비를 청구하지 않은 가입자는 보험료를 할인받는다. 연구원은 또 현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률을 급여와 비급여에 대해 각각 20%와 30%로 높이는 방안을 제시했다. 통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비는 현재 8000~2만원에서 1만원(급여) 또는 3만원(비급여)으로 조정하는 방안도 추진한다. 연구원의 제안처럼 보험금 청구액에 따른 보험료 인상과 자기부담률 상향이 적용되면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것으로 전망된다. 금융당국은 연구원의 이날 연구 결과를 바탕으로 다음달 안에 4세대 실손보험 구조를 확정할 예정이다. 보험업계는 이르면 내년 상반기 중에 새로운 실손보험을 내놓게 된다. 이날 공청회에 참석한 김동환 금융위원회 보험과장은 “비급여 이용량에 따른 보험료 할증·할인의 경우 어느 정도 공감대가 이뤄졌다고 보지만 자기부담률 상향 방안은 신중하게 재검토할 필요가 있다”고 말했다. 유대근 기자 dynamic@seoul.co.kr

의료기관에서 발급하는 각종 증명수수료를 기준보다 비싸게 받아 이득을 취하는 행태가 끊이지 않는 것으로 드러났다. 국회 보건복지위원회 소속 남인순 더불어민주당 의원이 보건복지부한테서 제출받은 자료에 따르면, ‘의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준’ 고시에도 불구하고 올해 4월 기준 모두 89개 의료기관이 수수료 상한선을 위반했다. 충북 A병원은 상한금액이 1000원인 장애인증명서는 1만원에, 상한금액이 2만원인 일반진단서는 12만원에 책정하기도 했다. ‘의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준’은 국민의 알권리를 증진하고 의료기관에 따른 수수료 비용 편차를 줄이기 위해 복지부가 2017년 9월 만들었다. 남 의원에 따르면 고시 시행 이듬해인 2018년 4월 기준 1447곳, 2019년 4월 기준 734곳, 그리고 올해 4월 기준 89곳이 기준을 위반하다 적발됐다. 의료기관 종류별로는 요양병원이 32곳, 병원이 29곳, 종합병원이 16곳, 치과병원이 6곳, 한방병원이 4곳, 상급 종합병원이 2곳으로 나타났다. 위반이 가장 많았던 항목인 진료확인서는 상한액이 3000원으로 돼 있지만 36개 의료기관이 적게는 4000원, 많게는 20만원을 책정했다. 20만원을 책정한 의료기관에서는 그 사유를 ‘보험회사 제출용’이라고 밝혔다. 이외에도 상한액 1만 5000원인 신체적 장애 정도 심사용 진단서를 10만원에 책정하거나, 상한가 2만원인 일반진단서를 12만원에 책정하는 사례도 있었다. 남 의원은 복지부가 제증명수수료 상한액 기준을 정할 때부터 현황조사 결과상 나타난 최빈값(시장에서 가장 많은 의료기관이 받는 금액)보다 상향 조정하는 등 첫 단추부터 잘못 뀄다고 지적했다. 남 의원에 따르면 일반진단서는 최빈값이 1만원인데 고시 상한액은 2만원으로 상향조정되었으며, 상해진단서 최빈값은 3주 미만 5만원, 3주 이상 10만원인데 상한액은 각각 10만원과 15만원으로 책정되었다. 남 의원은 “상한액 위반 의료기관이 연도별로 줄고 있어 다행이지만, 여전히 정부의 고시를 무시하고 국민의 권익을 부당하게 침해하고 있는 의료기관에 대해서는 철저하게 관리감독해야 한다”고 주장했다. 이어 “국민을 대상으로 제증명수수료 상한액 기준을 널리 알리고, 현재 병원급만을 대상으로 하는 비급여 항목 비용 조사를 의원급으로 확대할 필요가 있다”면서 “행정지도에도 시정하지 않는 의료기관에 대해 처벌 규정을 신설하도록 검토할 필요가 있다”고 강조했다. 강국진 기자 betulo@seoul.co.kr

경기 성남시가 전국에서 처음 도입한 ‘아동 의료비 본인부담 100만원 상한제’ 사업에 17명이 2000만원 수혜를 받은 것으로 나타났다. 2일 성남시에 따르면 소아기 자폐증을 앓는 6세 여아가 지난 6월 340만원을 수령해서 최고액을 기록했다. 같은 질환의 7세 남아가 지난 7월 286만원을,근긴장저하 질환을 앓는 0세 여아가 지난 5월 252만원을 각각 받았다. 질환별로는 뇌성마비가 6건으로 가장 많았고 소아기 자폐증 2명,발달지연 2명,근긴장저하·고관절 선천변형·선천성 폐질환·혈관종·심실중격결손·횡문근육종·황달 1명씩이었다. 이 사업은 만 12세(초등학교 6학년) 이하 아동이 부담하는 연간 비급여 의료비가 100만원을 넘을 경우 초과금액을 시에서 소득수준에 따라 차등 지급하는 아동복지사업이다. 은수미 시장의 공약사업으로 지난해 7월 전국에서 처음으로 도입됐다. 사업 내용이 알려지며 지난 3월 첫 지급자가 나왔고 전체 상담실적은 지금까지 454건에 달하며 자리를 잡았다는 평가다. 시 관계자는 “지원 대상을 현재 만 12세 이하에서 만 18세 미만으로 확대하는 방안을 보건복지부와 협의 중”이라며 “대상이 늘어날 경우 사업비도 올해 1억원에서 내년에는 훨씬 늘어날 것으로 예상한다”고 말했다. 신동원 기자 asadal@seoul.co.kr

앞으로 감기나 비염 등 비교적 가벼운 질환으로 대형병원을 찾아가 외래 진료를 받으면 지금보다 의료비를 더 부담해야 한다. 보건복지부는 29일 열린 국무회의에서 경증환자의 본인부담률 조정 등의 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 개정안이 의결됐다고 밝혔다. 개정안은 우선 경증환자가 상급종합병원에서 외래 진료를 받을 경우 본인부담 상한제 적용 대상에서 제외하도록 했다. 본인부담 상한제는 건강보험 가입자가 의료기관에 내는 본인부담금(비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 연간 총액이 개인별 상한금액을 초과하면 초과액만큼을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다. 아울러 상급종합병원에서 경증환자가 외래 진료를 받은 경우 본인부담률을 상향 조정할 수 있는 근거도 마련했다. 복지부는 시행령이 개정되면 관련 고시에서 부담률을 현행 60%에서 100%로 올릴 예정이다. 대형병원의 외래 진료에 제동이 걸리는 경증 질환은 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 규정된 급성 비인두염(감기), 합병증을 동반하지 않은 당뇨병, 결막염, 노년 백내장, 만성 비염 등 100개 질환이다. 복지부 관계자는 “이번 시행령 개정으로 상급종합병원이 중증·입원환자 위주로 진료할 수 있는 여건을 조성해 의료전달체계를 개선하는 데 기여할 것”이라고 내다봤다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

인플루엔자(독감) 백신이 유통 과정에서 상온에 노출된 문제로 정부가 무료 접종사업을 중단하고 품질 검사에 돌입하자, 어린 자녀를 둔 부모와 고령층을 중심으로 백신 품귀 현상에 대한 불안이 커지고 있다. 독감 백신 유료 접종은 가능...건물 밖으로 줄서기까지 25일 의료계에 따르면, 현재 독감 백신 무료접종 사업을 일시 중단됐지만 일선 병·의원에서 유료 접종은 가능하다. 일부 병원에서는 돈을 내고서라도 빨리 접종하겠다는 사람들이 몰리면서 건물 밖으로 줄을 서는 모습이 연출되기도 했다. 특히 어린 자녀를 둔 부모들은 2주가량 걸린다는 품질 검사 결과를 기다릴 수도 없고, 만약 검사 결과가 괜찮다고 해도 맞추기가 찝찝하다며 유료 접종으로 눈을 돌리는 중이다. 실제 온라인 커뮤니티에도 “유료로 맞는 게 좋을 듯하다”, “아이들 독감 백신 유료라도 접종하는 게 나을지 고민이다. 무료 접종 기다리다가 못 맞는 게 아니냐”는 글이 올라오고 있다. 백신 물량 부족 가능성에 가격 인상 우려도 가격 인상에 대한 우려의 목소리도 나오고 있다. 품질 검사 중인 독감 백신이 폐기될 경우, 그만큼 물량이 부족해지면서 유료 접종이 지금보다 더 비싸지는 게 아니냐는 것이다. 건강보험의 적용을 못 받고 비급여로 오롯이 비용을 부담해야 하는 유료 접종의 경우 병·의원에서 자체적으로 접종비를 결정하게 돼 있다. 현재 병·의원의 4가 독감백신 접종비는 약 3만5000원에서 4만원 수준으로 알려져 있다. 올해 독감백신 무료 접종 대상자는 생후 6개월∼만 18세 이하 어린이와 청소년, 임신부, 만 62세 이상 어르신이다. 이외 연령대는 유료 접종을 해야 한다. 단 무료 접종 대상자라고 해도 유료로 접종하는 건 가능하다.그러나 의료계에서는 독감 백신이 부족해진다고 해서 순식간에 가격을 올리는 곳은 많지 않을 것으로 내다본다. 올해 유난히 가격이 오른 것처럼 느껴지는 데에는, 지난해에는 3가 독감 백신과 4가 독감 백신이 동시에 공급됐으나 올해는 4가 독감 백신 위주로 물량이 풀린 탓도 크다. 유료 접종·무료 접종 독감백신, 다른 제품 아니냐는 의혹까지 유료 접종과 무료 접종에 쓰는 독감 백신이 다른 제품이 아니냐는 의혹도 여전하다. 국가예방접종사업(NIP)에 쓰이는 ‘무료’ 독감 백신과 일선 병·의원에 공급되는 ‘유료’ 독감 백신은 동일한 제품이다. 병·의원마다 공급받는 제약사 제품이 다를 수는 있지만, 원칙적으로 무료·유료 백신은 동일한 제품이다. 무료 접종은 중단되고, 유료 접종은 지속하는 건 NIP에 쓰일 예정이었던 독감 백신중 일부가 유통상 문제가 생겼기 때문이다. 현재 문제가 된 백신은 신성약품이 정부와 NIP 조달 계약을 맺은 총 1259만 도즈(1회 접종분) 가운데 500만 도즈, 즉 500만명 분량이다. 해당 백신은 지난 22일부터 시작하기로 했던 13∼18세 학령기 아동 접종과 10월 중순 62세 이상 어르신 접종에 쓰일 예정이었다. 임효진 기자 3a5a7a6a@seoul.co.kr

Q. 눈이 침침해 검사를 받고 싶은데, 건강보험 혜택이 있을까요. A. 이달부터 눈 질환이 의심되는 경우 백·녹내장 수술 전 실시하는 눈 초음파 등 검사 비용이 절반 이하로 줄었습니다. 초음파를 이용한 안구·안와검사, 백내장 수술 시 삽입할 인공수정체의 도수를 결정하기 위한 계측검사 등의 건강보험 적용 범위가 전면 확대되기 때문입니다. Q. 구체적으로 건강보험 적용은 어떻게 이뤄지나요. A. 안구·안와에 질환이 있거나 질환이 의심되는 경우 안구·안와 초음파 검사에 건강보험을 1회 적용합니다. 급성 망막박리, 유리체출혈 등 고위험군 질환자에게는 검사를 추가 1회 인정합니다. 아울러 백내장 수술 시 시행하는 계측검사도 건강보험을 1회 적용하고, 진료상 반드시 필요한 경우에는 1회를 추가로 더 인정합니다. Q. 금액으로는 얼마나 혜택을 보나요. A. 안구·안와검사는 평균 비급여 가격이 의료기관에 따라 9만 2000원에서 12만 8000원 수준이었으나 지금은 본인 부담이 외래 기준 2만 2700~4만 5500원 수준으로 줄었습니다. 계측 검사는 비급여 가격이 평균 7만 5000~12만 3000원 수준이었는데 이제는 2만 700~4만 1600원 수준입니다.

고교 무상교육 1년 앞당겨 내년 실시청년·신혼부부 임대주택 19만호 공급지역사랑상품권 60% 늘려 15조 발행더불어민주당과 정부는 내년도 예산안에 ‘한국판 뉴딜’과 ‘청년 희망패키지 지원’ 사업 예산을 각각 20조원 이상 반영하기로 했다. 고교 무상교육을 1년 앞당겨 내년부터 전면 실시하고, 청년·신혼부부 중심의 공적임대주택 공급을 19만호까지 늘리기로 했다. 소상공인을 위한 지역사랑상품권도 올해보다 60% 늘려 발행하기로 했다. 당정은 26일 국회에서 2021년 예산안 관련 협의회를 열고 내년 예산도 확장 재정 기조로 편성하기로 의견을 모았다. 홍남기 경제부총리 겸 기획재정부 장관은 “정부는 이제까지 추진한 코로나19 극복 대책을 최근 방역 상황에 맞게 점검해 조정하고 흔들림 없이 추진할 것”이라며 “그 정책의 중심에 재정이 최후의 보루로 역할을 할 것”이라고 말했다. 내년도 예산은 올해보다 8~9% 늘린 550조원대 중반이 될 것으로 전망된다. 우선 뉴딜 예산의 상당 부분은 데이터댐과 지능형 정부, 그린 스마트 스쿨, 국민 안전 사회간접자본(SOC) 디지털화, 미래차, 그린 에너지 등 10대 사업에 투입된다. 청년 희망패키지 사업에서는 청년 일자리 문제 해소를 위해 청년추가고용장려금, 청년내일채움공제, 국민취업지원제도의 예산을 더 늘리기로 했다. 또 청년공공임대주택은 당초 계획보다 많은 5만호를 공급하고, 저신용 청년을 위한 저금리 대출상품인 ‘햇살론 유스’도 추가 공급할 방침이다. 직업계 고등학교 졸업생 장려금, 고졸 재직자의 대학 등록금 지원 확대 예산도 포함된다. 위축된 지역경제를 살리기 위해 지역사랑상품권 발행 규모를 올해 9조원에서 내년 15조원으로 늘리고, 농수산·문화·관광 분야 바우처·쿠폰 지원도 강화하기로 했다. 생계급여 부양의무자 기준을 2022년까지 단계적으로 폐지하기로 함에 따라 생계·의료·주거·교육 등 4대 사회안전망 강화를 위한 예산도 대폭 확대한다. 고교 무상교육과 함께 의료 부문에선 흉부(유방)·심장 초음파, 척추디스크 등 비급여 항목을 급여 항목에 넣기로 했다. 예술인·특수고용직·플랫폼노동자 47만명에게 고용보험료를 지원하고, 산업재해가 적용되는 특수고용직종을 9개에서 14개로 늘리기로 했다. 군 장병 이발비(월 1만원) 지원 등도 포함됐다. 예산안은 국무회의를 거쳐 다음달 3일 국회에 제출될 예정이다. 조정식 민주당 정책위의장은 “현재 우리 재정건전성은 미국·일본·독일 등 주요 국가에 비해 양호한 상황이기 때문에 재정을 적극적으로 활용할 여력이 충분하다”고 밝혔다. 신융아 기자 yashin@seoul.co.kr신형철 기자 hsdori@seoul.co.kr

Q. 지인이 저에게 수면다원검사를 권유했습니다. 어떤 검사인가요. A. 수면다원검사는 수면의 질을 평가할 뿐 아니라 수면 중 신체 기능을 검사합니다. 수면 장애 여부를 조기에 진단할 수 있고, 질병의 정도를 객관적으로 확인할 수 있습니다. 또 심혈관계에 미치는 영향이나 졸음을 유발하는 정도 등 수면 중 발생하는 문제에 대해 포괄적으로 접근이 가능합니다. Q. 수면다원검사는 어떻게 진행하나요. A. 실제 수면검사실에서 하룻밤 자면서 검사를 받게 됩니다. 수면검사를 위해 잠들기 전 뇌파, 안구운동, 코골이, 혈압, 호흡, 혈중산소포화농도 등을 기록하기 위해 각종 센서를 해당 신체 부위에 부착합니다. 수면 기사는 침실 밖 조정실에서 약 8시간 동안 수면의 생리 변화를 종합적으로 기록하고, 폐쇄회로(CC)TV를 통해 수면 중 행동상의 이상 유무를 관찰합니다. Q. 건강보험 적용은 되나요. A. 예. 2018년 7월 전에는 비급여로 운영돼 환자의 경제적 부담이 컸습니다. 단순 코골이 등이 아닌 수면 관련 질환이 의심돼 독립된 1인용 검사실 및 전담인력을 배치해 모니터링하는 ‘표준형수면다원검사’를 시행하는 경우 건강보험이 적용됩니다. 본인 부담률은 20%입니다.

문재인 정부 대선 공약이었던 부양의무자 기준 폐지가 결국 반쪽짜리로 귀결됐다. 현행 부양의무자 제도는 아무리 어려운 처지에 있더라도 수십 년 동안 연락이 끊긴 법적 가족이 한 명이라도 있으면 기초생활 수급 신청 자체를 할 수 없기 때문에 복지 사각지대를 만드는 악법이라는 비판이 끊이지 않았다. 문 대통령은 물론 박능후 보건복지부 장관도 여러 차례 폐지를 언급했던 터라 정부 약속을 믿었던 장애인 단체들은 “공약 파기”라며 반발하고 나섰다. 복지부는 10일 정부세종청사에서 중앙생활보장위원회를 열어 생계급여 부양의무자 기준을 2022년까지 단계적으로 폐지하도록 하는 제2차 기초생활보장 종합계획을 의결했다. 약 6000억원의 예산이 추가되고 26만명이 혜택을 보게 됐다. 2021년에는 노인과 한부모 가구를 대상으로, 2022년에는 그 외 가구까지 기준을 폐지한다. 다만 연 소득 1억원 또는 부동산 9억원을 초과하는 부양의무자에 대해서는 기준을 유지한다. 기초생활보장제도에서 가장 예산 규모가 큰 의료급여는 폐지가 아니라 ‘개선’으로 후퇴했다. 복지부에 따르면 의료급여는 2022년 1월부터 기초연금 수급 노인이 포함된 부양의무자 가구는 부양의무자 기준 적용 대상에서 제외하기로 했다. 이 밖에 차상위 희귀난치·중증환자 등에 대한 부양의무자 기준은 단계적 완화·적용을 검토하고, 의료비 부담이 높은 비급여 검사 항목 등은 단계적으로 급여화하기로 했다. 정부는 추가적으로 19만9000명이 의료급여 수급권자로 확대될 것으로 보고 있다. 정부는 2000년부터 가구 소득인정액이 기준 중위소득의 일정 수준 이하(생계급여 30%, 의료급여 40%)인 사람의 최저생활을 보장하도록 하는 국민기초생활보장법을 시행하면서 일정 수준 이상 재산이나 소득이 있는 가족(부양의무자)이 있으면 수급을 받지 못하도록 하는 규정을 두었다. 사실상 기초생활보장 지원 대상자가 너무 늘어나지 않도록 줄여서 예산을 줄이기 위한 조치였다. 부양의무자 기준에 걸려 기초생활 수급 대상에서 배제된 ‘비수급빈곤층’은 73만명(2018년 기준)이다. 시민단체는 즉각 반발하고 나섰다. 이형숙 ‘장애인과 가난한 사람들의 3대 적폐폐지 공동행동’ 집행위원장은 “의료급여 기준 폐지를 2차 계획에 포함시키지 않은 건 (대통령이) 공약을 파기한 것이고 박 장관 역시 본인 입으로 밝혔던 내용을 전면 부정한 것”이라고 비판했다. 김윤영 빈곤사회연대 사무국장은 정부가 건강보험 확대를 대안으로 언급한 것에 대해 “현재 건강보험 체납자 중 6개월 이상 장기 체납자인 빈곤가구가 많은데, 건강보험에서 의료 사각지대를 해결할 수 있다는 건 어불성설”이라고 지적했다. ‘공약 파기’ 비판에 대해 박 장관은 “대통령이 부양의무자 관련해 말했던 것은 생계급여에 초점을 맞췄던 것이고 의료급여를 말한 건 아니었다”고 해명했다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

“선생님, 이런 치료를 권유받았는데…. 해도 되나요?” 항암치료를 앞둔 환자가 꼬깃꼬깃 접어 놓은 종이를 주머니에서 꺼낸다. 펼쳐 보니 모 한방병원의 안내지다. 1주 입원 프로그램 144만원. 양한방 협진 프로그램이라고 한다. 침과 뜸은 물론 고주파 온열치료, 면역력을 강화시킨다는 단백질 주사, 여기에 ‘면역주사’라는 이름으로 영양제, 비타민, 간기능 개선제의 조합이 나열돼 있다. 대부분 건강보험이 적용되지 않는 비급여, 이른바 ‘암환자 면역력 강화 프로그램’이다. “환자분, 식사 잘하시고 운동 꾸준히 하시는 게 더 중요해요. 뻔한 얘기 같지만 정말이에요.” “이건 그럼 할 필요 없나요?” “효과는 불분명한데 너무 비싸요. 저희 가족이라면 권하지 않겠습니다.” 내 가족에게는 안 권한다는 정도의 표현이 들어가야 설득력이 있을 거라 생각하고 건넨 말인데, 환자는 수긍하는 눈치는 아니다. 왠지 교과서 위주로만 공부하면 된다는 학교 선생님 말씀처럼 들리는 건 아닐까. 사교육은 안 하는 게 바보인 것으로 여겨지는 나라에서, 비급여 면역 강화 치료도 환자들에게는 필수 아이템인 것일까. 내가 주로 치료하는 대장암의 경우 환자의 항암치료 부담액은 대략 한 달 5만~15만원이다. 대부분 건강보험공단 급여 대상이다. 암환자의 본인 부담이 전체 비용의 5%임을 감안하면 실제 한 달 치료비는 100만~300만원인 셈이다. 1주당 금액으로 환산하면 그래도 100만원이 넘지 않는다. 효과가 여러 임상시험을 통해 수만명에게서 검증된 항암제의 가격이 정체 모를 면역력 강화 프로그램보다 저렴하며, 그나마도 환자는 이 중 5%만 내면 된다. 이렇듯 환자 부담을 공보험으로 상당 부분 감면해 줘도 딴 데 눈을 돌리는 까닭은 혹시 나중에라도 후회할까 봐 불안하기 때문일 것이다. 오래전 암으로 돌아가신 나의 아버지 또한 그러했다. 각종 약초와 환약, 온갖 종류의 정체 모를 약과 식품들, 암을 완치시켜 준다는 수기와 비법이 담긴 책들이 집안에 굴러다녔다. 아버지는 대학원까지 나온 전문직이었음에도 근거 없는 민간요법을 믿고 기대었다. 그래도 당시 암환자를 대상으로 한 시장에는 민간요법이 전부였던 것으로 기억한다. 그러나 이제는 온갖 건강보조식품에다 요양병원, 한방병원까지 뛰어든 큰 시장이 됐다. 국가가 발급한 의료인 면허를 가진 이들이 이런 사업을 하고 있으니 귀가 솔깃하지 않을 수 없다. 최근 암 치료에서 면역항암제가 각광받는 것은 사실이다. 하지만 우리 몸의 면역기능은 세균이나 암을 물리칠 수도 있지만 정상조직을 손상시킬 수도 있는 양날의 칼이다. 여러 종류의 면역세포와 사이토카인은 물론 장내세균총까지 연관되는 복잡한 체계여서 ‘강화’와 ‘약화’라는 일차원적 수준으로 말하기 어렵다. 종양에 맞서는 인체의 면역력을 어떻게 측정하며 그 측정 지표가 실제 암 치료 예후와 관계가 있는지, 특정 면역기능이 활성화되면 과연 그것이 항암효과를 나타낼 것인지. 아마도 면역력 강화를 내세워 장사하는 이들은 이런 질문에 대답할 필요도 책임도 느끼지 않을 것이다. 어느덧 ‘면역력’은 시장에서 프리미엄을 얹어 주는 무적의 단어가 돼 있다. 최근 첩약 급여화 이슈로 의료계와 한의계가 대립하고 있지만, 실제로 이 면역력을 강화해 준다는 비급여 시장에서는 양한방 협진 면역 암치료라는 이름으로 사이좋게 공존하고 있는 것이 아이러니하게 느껴진다. 그러나 코로나19 감염을 예방하는 방법이 손 씻고 마스크를 쓰는 기본적 생활수칙이듯, 암환자의 투병에 필요한 것은 균형 잡힌 식사와 규칙적인 운동, 충분한 수면 등 좋은 생활습관을 잘 유지하는 일이다. 필요하다면 상담이나 약물치료로 불안과 우울 등 감정적인 문제를 다스리는 것도 포함한다. 의사가 말해 주지 않는 진실이나 비법은 없다.

Q. 본인부담 상한제란 무엇인가요. A. 환자(건강보험 가입자)가 병·의원에 낸 본인일부 부담금(치료비)의 연간 총액이 본인부담 상한액을 넘는 경우 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도를 말합니다. 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위해 2004년부터 시행했고, 사전급여와 사후환급으로 구분해 운영하고 있습니다. 이달 말에 2019년 본인부담 상한액 초과금 일괄정산 환급에 대한 지급 신청 안내문이 대상자에게 발송될 예정입니다. Q. 본인부담 상한액은 소득수준에 따라 다른가요. A. 본인부담 상한액은 가입자의 소득수준에 따라 총 10분위로 나뉩니다. 가장 소득수준이 낮은 1분위는 상한액 81만원, 가장 소득수준이 높은 10분위는 582만원이 상한액입니다. 다만 비급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법 본인부담금 등은 상한액에 포함되지 않습니다. Q. 사전급여와 사후환급은 어떻게 다른가요. A. 사전급여란 동일 요양기관에서 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하면 가입자는 최고 상한액까지만 부담하고 초과한 금액은 요양기관이 공단에 청구하면 공단이 부담하는 것입니다. 사후환급은 사전급여를 받지 못한 경우 공단이 그 내역을 확인해 가입자에게 초과금을 지급하는 것입니다.

내년도 ‘기준 중위소득’이 올해보다 2.68% 인상됐다. 이에 따라 내년에 4인가구 기준으로 월소득이 146만 3000원 이하면 생계급여, 195만원 이하면 의료급여, 219만 4000원 이하면 주거급여, 243만 8000원 이하면 교육급여를 각각 받을 수 있다. 보건복지부는 31일 제60차 중앙생활보장위원회를 열고 2021년도 기준 중위소득과 급여별 선정기준 및 최저보장 수준을 결정했다. 기준 중위소득이란 국민 가구소득의 중간값으로, 국내 모든 가구를 소득순으로 줄 세웠을 때 정확히 중간에 있는 가구의 소득을 말한다.이는 기초생활보장제도를 비롯해 12개 부처 73개 복지사업의 수급자 선정기준 등으로 활용되고 있다. 내년도 기준 중위소득은 4인가구 기준으로 올해 474만 9174원 대비 2.68% 인상된 487만 6290원으로 결정됐다. 기타 가구원 수별 중위소득은 1인가구 182만 7831원, 2인가구 308만 8079원, 3인가구 398만 3950원, 5인가구 575만 7373원, 6인가구 662만 8603원으로 각각 정해졌다. 정부는 중위소득 산출방식을 올해 개편했다. 중위소득이 최신의 가계 소득을 반영하고 전년보다 하락하지 않게끔 중위소득 산출의 기반이 되는 통계를 ‘가계동향조사’에서 ‘가계금융복지조사’로 변경했다. 가계금융복지조사상 중위소득이 가계동향조사보다 높기 때문에 해가 갈수록 중위소득은 높아질 것으로 기대된다. 박능후 보건복지부 장관은 “코로나19 장기화로 생계유지가 어려운 분들이 증가하고 있다”며 “국제통화기금(IMF) 경제 위기 상황에서 기초생활보장제도를 마련해 위기에 대응했듯이 이번에는 한국판 뉴딜 고용사회안전망의 핵심으로 생계급여 부양의무자 기준 폐지, 기준 중위소득 산출방식 개편 등으로 해결방안을 만들겠다”고 말했다. 내년도 생계급여는 가구 소득이 중위소득의 30% 이하일 때, 의료급여는 40%, 주거급여는 45%, 교육급여는 50% 이하일 때 각각 지급된다. 생계급여는 최저생활을 보장하는 수준으로 지급된다. 소득이 기준보다 적으면 부족한 만큼을 정부가 급여로 보충한다는 뜻이다. 4인가구 최대 급여액은 올해 142만 4752원에서 내년 146만 2887원으로, 1인가구는 52만 7158원에서 54만 8349원으로 각각 올랐다. 소득이 46만원인 4인가구는 최대 급여액과의 차액인 100만원가량을 받을 수 있고, 소득이 0원이면 최대급여액을 모두 받는다. 의료급여는 의료비에서 수급자 본인부담금을 제외한 전액을 지원하는 방식으로 지급되며, 4인가구 기준으로 월소득이 195만 516원 이하일 때 받을 수 있다. 근로 능력이 없는 1종 의료급여 수급권자는 입원비가 무료이고, 외래 진료에서는 1000∼2000원의 진료비를 부담하면 된다. 근로 능력이 있는 2종 수급자는 입원비의 10%만 내면 된다. 외래진료비는 동네병원에서 1000원, 종합병원 등에서는 15%를 부담해야 한다. 비급여 진료항목은 100% 본인 부담이다. 주거급여 상한액은 거주지역에 따라 3.2∼16.7% 인상됐다. 4인가구 기준 월소득 이 219만 4331원이면 대상자가 된다. 주거급여는 지역별로 다르게 지급된다. 4인가구 최대 급여는 서울(1급지) 48만원, 경기·인천(2급지) 37만 1000원, 광역시·세종시(3급지) 29만 4000원, 그 외 지역(4급지) 25만 3000원이다. 서울에서 월세 60만원짜리 집에 산다면 48만원을 정부에서 받고, 나머지 12만원은 본인이 부담해야 한다. 주택을 임대하지 않고 보유한 가구에는 집수리 규모와 기간에 따라 457만∼1241만원까지 비용을 지원한다. 교육급여는 4인가구 기준으로 월소득 243만 8145원 이하 가구가 받을 수 있다. 원격교육 등 새로운 교육활동 수요를 고려해 학생 개개인이 자율적으로 활용할 수 있는 교육활동지원비로 지원된다. 초등학생은 올해보다 38.8% 인상된 28만 6000원, 중학생은 27.5% 인상된 37만 6000원, 고등학생은 6.1% 인상된 44만 8000원을 각각 받는다. 이범수 기자 bulse46@seoul.co.kr

민영 건강보험인 실손보험은 제2의 국민건강보험이라 불린다. 실손보험 청구 방법을 간소화하기 위한 방안을 놓고 매년 정부와 국회 그리고 보험업계와 의료계가 각자의 입장만 주장하며 사회적 갈등이 반복되는 상황에 대해 그 이슈를 살펴보고 대안을 제시해 보자. 청구 방식이 번거로워 청구 자체를 포기하는 가입자들이 많다는 점을 명분으로 정부와 보험업계가 추진 중인 간소화 방안은 보험업법 개정을 통해 건강심사평가원 또는 민간전문중계기관을 설립하여 의료기관과 보험사를 중계하는 안이다. 이에 대해 의료계는 정부가 실손보험 상품의 누적적자를 이유로 비급여 의료비마저 통제하려는 의도를 갖고 있다는 의심을 하고 있다. 또한 보험사가 필요 의료정보를 축적한 후 이런 저런 이유를 들어 고액 보험금 지급을 거부할 수 있으며, 축적된 비급여 의료정보를 기반으로 새로운 규제를 도입할 수도 있다고 우려한다. 의료계의 이러한 의구심 해소 없이는 정부안에 대한 의료계의 동의를 구하기 어려운 것이 현실이다. 게다가 지금 시장에는 실손보험청구 간소화 서비스를 제공하는 민간 핀테크 회사들이 있다. 그런데도 정부가 건강보험심사평가원을 중계기관으로 추진하는 것은 ’공공데이타를 활용해 민간이 제공하는 서비스에 대해서 중복 유사 서비스 개발 제공해서는 안된다’는 공공데이타의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률 제15조의2(중복·유사 서비스 개발·제공의 방지)의 입법 취지를 훼손하게 된다. 정부가 공공데이타가 아니라는 논리를 내세워서 강행하게 되면, 민간데이타 임에도 불구 정부가 이를 법으로 강제해야만 하는 근거를 충분히 소명해야 할 것이다. 민간 서비스인 민영보험 청구를 위한 중계기관을 법률로 명시하는 것은 시장에 대한 과도한 개입이라는 근본적인 문제를 안고 있기 때문이다. 정부는 심평원의 EDI(전자문서교환)망이 이미 의료기관과 심사평가원 간에 만들어져 있어 구축 비용이 절감된다는 점을 강조한다. 그러나, 모든 의료기관들이 인터넷 회선을 사용해 급여 보험금을 심평원으로 청구하고 있는 현실에서 보면 이 또한 설득력이 있다고 보기 어렵다. 보험청구의 불편함과 의료계의 의구심을 동시에 해결할 수 있는 묘수는 없는 것인가? 실제 실손보험 청구의 불편함이 무엇인지를 찾아 시장 안에서 이를 해소하는 구체적인 방안들을 제안해보고자 한다. 먼저, 실손보험청구에 따른 청구 서류를 진료비영수증에 질병분류번호를 기재하는 의료계의 협조하에 보험업계가 진료비영수증과 세부내역서 두 가지로 간소화해야 한다. 이 경우, 처방전 또는 진단정보를 보험사에 제공하지 않게 되어 보험회사에 너무 많은 진료 정보를 제공한다는 의료계의 의구심도 해소할 수 있다. 다음으로, 청구서류가 영수증과 세부내역서로 간소화되는 경우, 의료계가 데이터 형식으로 이들을 제공하는 것에 적극 협력해 보험회사들이 문서 접수에 따른 진위 여부 확인과 컴퓨터에 입력하는 비용을 줄일 수 있게 협력해야 한다. 마지막으로, 청구 부담을 의료기관이 떠안는 대행 방식은 곤란하다. 금융거래에서처럼 실손보험 청구자가 자신의 스마트 폰이나 무인 키오스크를 이용해 보험청구를 직접하는 방식으로 의료계의 부담을 덜어 주어야 한다. 위 세 가지 방안에 대한 보험업계와 의료업계간 원만한 합의가 이뤄진다면, 보험업법 개정이라는 강제적인 방법 사용 없이도, 오랜 숙원인 실손보험청구 간소화문제를 해결할 수 있을 것으로 기대한다.