국민체육진흥공단은 10일 ‘국민체력100 데이터 기반 의료비 지출 및 만성질환 발생 위험 분석 연구’ 성과 공유회를 개최했다고 밝혔다. 지난 8일 한국스포츠과학원에서 열린 공유회에서 약 223만 건의 국민체력100 데이터와 실손의료보험 데이터를 연계해 성별·연령·체질량지수(BMI) 등 다양한 요인을 보정한 분석으로 체력 수준, 의료 이용 및 만성질환 발생 간의 관련성을 종합적으로 검토했다. 연구 결과 체력 인증 등급이 높은 집단은 기준 집단(6등급)에 비해 연간 보험금 청구 건수가 약 5~10%(0.25건~0.48건), 보험금 지급 금액이 약 6~14%(6만 1000원~14만 3000원) 감소하는 것으로 나타났다. 체력 수준과 의료비 간 유의한 관련성이 확인됐다. 또 실손의료보험 가입자(2024년 약 4000만 명)를 기준으로 단순 환산의 경우 6등급 대비 1∼5등급 집단에서 약 4조 2268억 원 규모의 의료비 감소 효과가 추정되는 것으로 나타났다. 건강 체력 수준과 만성질환 발생 위험 간의 분석 결과, 심폐지구력과 근력이 낮을수록 주요 만성질환 발생 위험이 유의미하게 증가하는 것으로 나타났다. 심폐지구력 위험군은 건강군 대비 당뇨병 발생 위험이 약 1.92배, 허혈성 심장질환은 약 1.84배 높게 나타났으며 근력 위험군 역시 당뇨병은 약 1.92배, 뇌혈관질환은 약 1.96배 높은 위험을 보였다. 박세정 한국스포츠과학원 스포츠과학연구실장은 “체력 관리는 만성질환 예방과 의료비 부담 완화와도 밀접하게 관련되어 있다”라며 “이번 연구는 체력 데이터 기반의 예방 중심 건강관리 정책 설계 가능성을 보여주는 근거”라고 밝혔다.

서울 강북구는 각종 재난·안전사고로 피해를 본 주민을 지원하기 위해 구민 안전보험을 운영한다고 7일 밝혔다. 구민 안전보험은 예상치 못한 사고를 당한 주민에게 보험금을 지원하는 제도다. 등록외국인과 거소신고 동포를 포함해 구에 주민등록을 둔 주민은 별도 절차 없이 자동 가입된다. 구는 올해 보험 보장 내용을 개편했다. 기존 일상 상해 보장을 포함해 해외·어린이 안전 분야까지 보장 범위를 확대했다. 올해부터 주민이 해외에서 위난 상황으로 사망하면 유해 송환비를 1인당 최대 500만원까지 지원한다. 어린이 통학버스 사고 부상치료비 항목도 신설해 1인당 최대 2000만원까지 지원한다. 기존과 같이 일상생활에서 발생할 수 있는 상해(넘어짐·떨어짐·화재·폭발·화상·물에 빠짐·동물에 의한 상해·개인형 이동장치 사고 등)에 대해서도 의료비를 보장한다. 상해 의료비는 응급·치료·수술·입원비 등을 포함해 1인당 10만원까지 지급된다. 청구 1건당 3만원의 자기부담금이 공제된다. 보험 기간은 내년 3월 1일까지다. 사고일로부터 3년 이내 보험금 청구가 가능하다. 구청 홈페이지에서 서류를 내려받아 작성한 뒤 하나손해보험에 이메일 또는 팩스로 신청하면 된다.

제조·판매 분리로 이해상충 해소 필요성 강조보험금 청구 지원·책임소재 명확화 기대김용태 한국보험대리점(GA)협회장이 보험상품 제조와 판매 기능을 분리하는 ‘보험판매전문회사’ 도입이 필요하다고 강조했다. 보험사가 상품 판매와 보험금 지급을 동시에 맡는 구조를 바꿔야 소비자 보호가 가능하다는 주장이다. 김 회장은 지난 6일 기자간담회에서 “보험판매전문회사 도입은 소비자가 자신에게 맞는 보험에 가입하고, 보험금을 받을 때 만족할 수 있도록 만드는 것”이라며 “보험사는 상품 제조와 보험금 지급을 맡고, 판매와 소비자 대응은 별도 전문회사가 담당하는 구조가 필요하다”고 밝혔다. 보험판매전문회사는 보험상품 판매뿐 아니라 계약 유지·관리 등을 전담하는 별도 법인이다. 김 회장은 “보험 소비자의 최대 권익은 보험금을 제때 제대로 받는 것”이라고 말했다. 김 회장은 현행 보험산업 구조의 한계도 지적했다. 그는 보험사가 상품 판매와 보험금 지급을 동시에 담당하는 구조를 문제로 들며, 상품 판매에는 적극적이지만 보험금 지급 단계에서는 소극적일 수밖에 없다고 설명했다. 이어 문제가 발생할 경우 설계사와 법인보험대리점(GA), 보험사 간 책임 소재가 명확하지 않다는 점도 짚었다. 보험사가 상품 제조와 보험금 지급을 담당하고, 판매와 소비자 대응은 별도 전문회사가 맡는 구조가 필요하다는 것이다. 김 회장은 “보험판매전문회사는 보험금 청구를 돕고 소비자 입장에서 대응해 보험금을 제대로 받을 수 있도록 하는 조직”이라며 “상품 판매 문제는 보험판매전문회사가, 보험상품·보험금 지급은 보험회사가 책임지는 구조도 명확해진다”고 말했다.

서울 강북구는 각종 재난·안전사고로 피해를 본 주민을 지원하기 위해 구민 안전보험을 운영한다고 7일 밝혔다. 구민 안전보험은 예상치 못한 사고를 당한 주민에게 보험금을 지원하는 제도다. 등록외국인과 거소신고 동포를 포함해 구에 주민등록을 둔 주민은 별도 절차 없이 자동 가입된다. 구는 올해 보험 보장 내용을 개편했다. 기존 일상 상해 보장을 포함해 해외·어린이 안전 분야까지 보장 범위를 확대했다. 올해부터 주민이 해외에서 위난 상황으로 사망하면 유해 송환비를 1인당 최대 500만원까지 지원한다. 어린이 통학버스 사고 부상치료비 항목도 신설해 1인당 최대 2000만원까지 지원한다. 기존과 같이 일상생활에서 발생할 수 있는 상해(넘어짐·떨어짐·화재·폭발·화상·물에 빠짐·동물에 의한 상해·개인형 이동장치 사고 등)에 대해서도 의료비를 보장한다. 상해 의료비는 응급·치료·수술·입원비 등을 포함해 1인당 10만원까지 지급된다. 청구 1건당 3만원의 자기부담금이 공제된다. 보험 기간은 내년 3월 1일까지다. 사고일로부터 3년 이내 보험금 청구가 가능하다. 구청 홈페이지에서 서류를 내려받아 작성한 뒤 하나손해보험에 이메일 또는 팩스로 신청하면 된다.

도수·체외충격파 등 자기부담 높여최대 3년간 보험료 50% 할인 검토이용 패턴 따라 꼼꼼하게 살펴야 다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기”… 저이용형 A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지”… 고이용·비급여형 B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져라”… 중간 이용형 C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 신중”… 간헐 고비용형 D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기 이득”… 저이용형A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지가 유리”… 고이용·비급여 집중형B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져봐야”… 중간 이용형C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 전환 신중”… 간헐 고비용형D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

배우자의 사망 보험금을 더 달라며 보험사를 찾아가 소란을 피운 70대가 벌금형을 선고받았다. 울산지법 형사5단독 조국인 부장판사는 퇴거불응 혐의로 재판에 넘겨진 A씨에게 벌금 70만원을 선고했다고 2일 밝혔다. A씨는 지난해 5월 울산의 한 보험사 영업점에 들어가 “보험금이 덜 나왔다. 보험사가 사기를 쳤다”며 소리를 치는 등 20분 동안 항의했다. 그는 직원으로부터 보험금 관련 안내를 받고, 경찰관이 출동해 여러 차례 밖으로 나가자고 권유했는데도 계속 영업점 안에서 버텼다. 당시 A씨는 1년 전에 배우자 사망으로 받은 보험금 액수에 불만을 품고 소란을 피웠다가 기소됐다. 재판부는 “피고인은 이전에도 수차례 해당 영업점을 찾아가 소리를 지르다가 경찰관들로부터 경고받았고, 영업점 측도 법적 조치를 하겠다고 알렸는데도 또 찾아갔다”고 밝혔다.

한국이 2025년 초고령사회(65세 이상 인구 비중 20% 이상)에 공식 진입하면서 가족간병 시장에 근본적인 변화가 일어나고 있다. 65세 이상 노인 인구가 1000만명을 돌파했고, 한국보건사회연구원이 발표한 연구 보고서에 따르면 2030년 약 14만 8000명 규모의 ‘미충족 요양’이 발생할 것으로 전망된다. 전문 간병인 수급이 갈수록 어려워지면서 가족이 직접 환자를 돌보는 ‘가족간병’이 확산하고 있다. 가족간병은 가족이 직접 환자를 돌본 뒤 보험사에 보험금을 청구하는 구조로, 전문 간병인을 고용하는 것과는 본질적으로 다르다. 문제는 가족간병 수요가 급증하면서 이를 악용한 비공식 업체도 함께 늘고 있다는 점이다. 카카오톡이나 전화로 간병 기록을 ‘대리 처리’해주겠다며 보호자에게 접근하는 업체가 성행하고 있다. 그러나 이런 방식은 보험사기에 해당하며, 보험사기방지 특별법상 보험금을 청구한 보호자 본인이 처벌 대상이 된다. 경찰청은 2026년 2월부터 10월까지 보험사기 특별단속을 실시 중이며, 경찰청 통계에 따르면 보험사기 검거 건수는 2022년 1597건에서 2025년 2084건으로 매년 증가 추세를 보이고 있다. 처벌 수위는 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금이며, 부정 수령한 보험금은 이자 포함 전액 환수된다. 정부도 돌봄 분야에 대한 투자를 확대하고 있다. 2026년 예산안에서 복지·돌봄 분야에 총 359억원 규모의 신규 투자를 확정했으며, 그중 AX-Sprint 사업(300억원)은 돌봄 분야의 AI 응용제품 상용화를 지원한다. 돌봄 플랫폼 업계도 변화에 발맞추고 있다. 대한민국 돌봄 서비스 플랫폼 1위 케어네이션은 가족간병도 일반 간병과 동일한 프로세스로 운영하며, 간병 시작·종료 시간과 결제 내역을 시스템에 자동 기록한다. 보험사 제출용 증명서는 앱에서 바로 발급 가능하며, 누적 발급 건수는 38만 8000건, 월간 발급량은 전월 대비 30% 증가 중이다. 업계 전문가는 “초고령사회에서 가족간병은 선택이 아닌 현실이 됐다”며 “합법적이고 체계적인 디지털 기록 관리가 보호자 본인의 보험금 수령권과 법적 안전을 동시에 지키는 유일한 방법”이라고 강조했다.

“보험 없으면 생산도 불가능”… 해상운송·에너지 수입도 좌우보험료·보험금 중심 인식 벗어나 생산 복귀 지원 기능 강조김헌수 보험연구원장이 취임 한 달 만에 연 첫 기자간담회에서 보험을 ‘생산적 금융의 핵심 인프라’로 규정했다. 보험이 단순한 위험 보장을 넘어 생산과 투자를 떠받치는 기반이라는 점을 전면에 내세웠다. 김 원장은 1일 서울 여의도 보험연구원 컨퍼런스룸에서 취임 이후 첫 기자간담회를 열고 “보험은 위험에 노출된 기업과 개인을 보호해 경제활동의 불확실성을 줄이고 생산과 투자를 뒷받침하는 생산적 금융의 출발점”이라며 “보험회사와 정책당국에 실질적인 대안을 제시하는 역할을 강화하겠다”고 밝혔다. 그는 “보험 없이 생산이 없는 것”이라고도 했다. 이날 간담회에서 김 원장은 최근 중동 정세와 호르무즈 해협 사례를 언급하며 보험이 생산을 좌우하는 구조를 설명했다. 그는 “선박이 위협을 느끼면 가장 먼저 얘기되는 게 보험료”라며 “보험 없이는 석유 수입도 어렵다”고 강조했다. 보험이 단순 금융상품이 아니라 생산 활동을 가능하게 하는 전제라는 점을 강조한 것이다. 보험 기능에 대한 인식 왜곡도 짚었다. 김 원장은 “보험이 보험료와 보험금 중심으로 정의되면서 생산을 지원하는 기능이 과소평가돼 왔다”며 “보험금 지급은 개인의 회복과 경제활동 복귀를 통해 사회 전체 생산성을 유지하는 역할을 한다”고 밝혔다. 보험의 역할을 단순 보상이 아니라 생산 복귀 지원으로 봐야 한다는 설명이다. 보험산업의 성장 동력은 전통적인 거시 변수 외에도 위험 인식과 제도, 시장 참여자의 노력에 달려 있다고 했다. 김 원장은 “국내총생산(GDP)과 인구가 기본적인 요소지만 위험을 인지하지 못하면 보험 수요는 발생하지 않는다”며 “제도와 규제, 보험사의 신뢰 확보와 니즈 대응이 시장을 좌우하는 핵심 변수”라고 설명했다. 이어 “성숙한 국가일수록 보험이 더 성장하는 경향이 있다”고 덧붙였다. 규제 혁신 필요성에는 공감하면서도 구조적 한계를 함께 언급했다. 김 원장은 “보험은 이해관계자가 복잡하게 얽혀 있어 규제 개편이 단기간에 이뤄지기 어렵다”며 “단계적으로 접근할 수밖에 없는 영역”이라고 밝혔다. 그러면서 “제도 때문에 가입하지 못하는 상품이 있는지, 새로운 위험을 충분히 보장하고 있는지 점검해 보험의 역할 확대를 위한 연구를 이어가겠다고 밝혔다”고 했다.

30대 A씨는 신호 대기 중 뒤차에 들이받히는 사고로 상해등급 12급(경상) 판정을 받았다. 이후 한방병원에서 16일 입원 치료를 받은 뒤 통원 치료가 이어졌다. 병원을 찾은 날만 300일을 넘겼다. 진단서는 59차례 발급됐고, 자동차보험으로 지급된 치료비는 1736만원에 달했다. 가벼운 사고였지만 치료 기간이 늘어나면서 비용도 1000만원을 훌쩍 넘어선 것이다. 이런 사례가 반복되는 가운데, 경상환자 치료를 제한하는 ‘8주룰’ 도입이 미뤄지면서 보험료 인상 우려가 커지고 있다. 8주룰은 교통사고 후 8주를 넘겨 치료를 받을 경우 진단을 통해 추가 진료의 필요성을 확인하는 제도다. 쉽게 말해, ‘나이롱 환자(필요 이상으로 치료를 받는 환자)’를 막기 위해 일정 시점 이후에는 ‘정말 더 치료가 필요한지’를 한 번 더 따져보자는 취지다. 문제는 제도 공백이 길어질수록 보험료 부담이 커질 수 있다는 점이다. 자동차보험은 가입자가 낸 보험료로 사고 피해자의 치료비를 보전한다. 경미한 사고를 당하고도 장기간 치료를 받는 이들이 늘면 결국 그 부담은 전체 가입자의 보험료 인상으로 돌아간다. 이때문에 금융당국이 당초 올해 초 시행을 목표로 했으나 내달 1일로 한 차례 연기된 데 이어, 한의계 중심 반발과 세부 심사 절차 마련 지연 등이 겹치면서 다시 미뤄졌다. 이 같은 구조는 통계로도 확인된다. 이날 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험이 집계한 ‘경상환자 치료기간별 진료 형태 분포’를 보면 지난해 기준 경상환자의 88.6%는 사고 후 8주 이내 치료를 마쳤다. 대부분은 단기간에 치료가 끝난다는 의미다. 하지만 8주를 넘기면 양상이 달라진다. 한방 치료 비중이 ▲8~9주 87.7% ▲9~11주 89.0% ▲11주 초과 87.5%로 나타났다. 8주를 넘겨 치료가 길어질수록 특정 진료 형태로 쏠림이 심화되는 구조다. 손보사 관계자는 “현재는 8주 이후 치료를 검증할 제도적 장치가 아예 없다”며 “가벼운 부상도 장기 치료로 이어지면서 보험금 지급이 늘고 있다”고 말했다. 비용 구조의 변화도 나타나고 있다. 최근 5년간 경상환자 치료비 추이를 보면 의과 치료비는 3500억원에서 2600억원으로 감소한 반면, 한의과 치료비는 6500억원에서 1조 1400억원으로 증가했다. 이처럼 늘어난 치료비가 보험 손익에도 영향을 미치고 있다. 금융감독원에 따르면 지난해 자동차보험 손해율은 87.5%로 전년(83.8%)보다 3.7%포인트 상승했고, 총손익은 5891억원에서 951억원으로 급감했다. 보험업계 관계자는 “8주룰은 과도한 장기 치료를 막기 위한 최소한의 통제 장치”라며 “시행이 지연될수록 보험금 누수가 이어지고 그 영향이 보험료 부담으로 이어질 수밖에 없다”고 말했다.

치매 환자 증가로 ‘치매머니’ 규모가 빠르게 커지는 가운데, 생명보험협회가 보험과 신탁을 연계한 자산관리 필요성을 제시했다. 치매는 장기간 돌봄과 관리가 필요한 질환인 만큼, 사전에 자산을 안정적으로 관리할 수 있는 체계를 마련해야 한다는 취지다. 26일 생명보험업계와 저출산고령사회위원회 등에 따르면 치매 환자가 보유한 자산인 치매머니는 2023년 154조원에서 2050년 488조원까지 확대될 전망이다. 이에 따라 생명보험업계는 치매보험을 통해 진단금과 간병비를 지원하고, 일부 회사는 요양시설 운영 등으로 고령층 돌봄 영역까지 사업을 확대하고 있다. 생보협회는 치매머니의 체계적 활용을 위해 연금과 보험금청구권을 신탁 범위에 포함하고, 관리형 신탁 중심으로 제도를 정비할 필요가 있다고 보고 있다. 또 보험설계사를 통한 판매 확대 등을 통해 치매신탁 접근성을 높이고, 보험과 신탁을 연계한 자산관리 체계 구축에 도움이 될 것으로 기대하고 있다.

7년 동안 2500번이 넘는 티눈 제거 시술을 받고 7억원대의 보험금을 받은 가입자 손을 대법원이 다시 들어주자 댓글창이 들끓었다. 법원은 이미 확정된 판결의 효력을 뒤집기 어렵다고 봤지만, 여론은 “상식적으로 이해하기 어렵다”는 반응을 쏟아냈다. 반면 일각에서는 “횟수만 보고 사기로 몰 게 아니라 보험사와 병원 책임도 함께 따져야 한다”는 반론도 나왔다. 26일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 A보험사가 가입자 B씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 이번 사건의 핵심은 숫자 충격만이 아니었다. 대법원이 본 쟁점은 ‘2575차례가 상식적인가’보다, 이미 계약이 유효하다는 확정판결이 나온 뒤 시술 횟수와 보험금이 늘었다는 이유만으로 이를 다시 무효로 돌릴 수 있느냐에 있었다. 그 결과 대법원은 기존 확정판결의 효력을 유지해야 한다고 판단했다. 가입자 B씨는 2016년 보험계약 체결 뒤 2018년 말까지 417차례의 냉동응고술을 받았고 이후 2020년 11월부터 2023년 3월까지 2100여차례의 시술을 추가로 받았다. 전체 시술 횟수는 2575차례이며 받은 보험금은 총 7억7000만원에 달했다. 보험사는 다시 소송에 나서 “보험금을 부정 취득할 목적으로 다수 계약을 맺은 만큼 무효”라고 주장했다. 1·2심은 첫 사건 변론 종결 뒤 추가 시술이 이어지고 보험금 수령 규모도 커진 점을 새로운 사정으로 보고 보험사 손을 들어줬다. 그러나 대법원은 이는 계약 당시 부정 취득 목적이 있었는지를 보여주는 추가 자료일 뿐 확정판결의 효력을 깨뜨릴 새로운 사실관계로 볼 수 없다고 판단했다. ◆ “발이 남아나냐”…상식 앞세운 분노 댓글 여론은 압도적으로 비판적이었다. “판사는 2575번이 상식적이라고 생각하느냐”, “7년 동안 주말까지 포함해 거의 매일 시술받은 셈인데 발이 남아나냐”, “이 정도면 의사도 함께 들여다봐야 하는 것 아니냐”는 반응이 줄을 이었다. 단순히 판결 하나에 대한 불만이 아니라, 사법 판단이 현실 감각과 너무 멀어졌다는 분노가 강하게 묻어났다. 특히 댓글 다수는 이번 사례를 개인 일탈이 아니라 전체 가입자 부담 문제로 연결했다. “저런 사람에게 매달 보험료를 대주고 있다”, “결국 선량한 가입자 보험료만 오른다”는 반응이 이어졌다. 숫자가 워낙 비현실적으로 보이다 보니, 법리보다 먼저 “이게 정말 가능한 일이냐”는 상식의 벽에 부딪힌 셈이다. ◆ “횟수보다 진위 따져야”…보험사 책임론도 반면 다른 시선도 있었다. “횟수가 많다고 무조건 사기라고 단정할 수는 없다”, “진짜 티눈 치료가 맞는지, 실제 냉동응고술이 이뤄졌는지를 따져야지 보험사가 횟수만 보고 돈을 안 주는 건 횡포일 수 있다”는 의견이다. 보험사가 약관과 소송 전략으로 다투다 법리에서 밀린 것 아니냐는 시선도 여기 포함된다. 실제 이번 판결도 그런 법리 구조 위에 있다. 대법원은 치료 횟수의 비정상성 자체를 정면으로 판단했다기보다, 이미 끝난 확정판결을 뒤집을 정도의 새로운 사정이 있었는지를 봤다. 여론은 “상식”을 봤고, 법원은 “확정판결의 효력”을 봤다는 점에서 이번 논란은 더 크게 부딪혔다. 결국 이 사건은 두 갈래 민심을 남겼다. 다수는 “상식이 졌다”고 느꼈고 일부는 “보험사도 떳떳하지 않다”고 봤다. 다만 댓글창의 무게추가 어디에 실렸는지는 분명했다. 독자들은 법리보다 먼저 ‘티눈 제거 2575차례’라는 숫자에서 판결의 이해 여부를 판단했다.

도수·체외충격파·언어치료 급증일부 항목, 제도권 편입해 관리환자 본인 부담 95% 안팎 거론이르면 새달 ‘5세대 실손’ 출시비중증 진료, 보장 축소 등 논의가입자가 별도 비용 내고 선택비급여 진료 확대가 실손의료보험 손해율 악화의 핵심 요인으로 지목되면서 정부와 보험업계가 제도 재설계에 착수했다. ①비급여 진료를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입과 ②비급여 보장 구조를 손보는 ‘5세대 실손보험’ 출시가 재설계 방안으로 동시에 추진되면서 실손보험 체계 전반에 변화가 예상된다. 보험업계가 주목하는 대목은 비급여 진료 이용이 빠르게 늘고 있다는 점이다. 실손보험은 환자가 낸 병원비를 돌려주는 구조인 만큼 비급여 진료가 늘수록 보험금 지급도 함께 불어난다. 결국 보험사 손해율이 악화하고, 그 부담은 보험료 인상으로 이어질 수 있다. 18일 보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 ‘비급여 진료비용 분석 결과’를 보면 지난해 3월 기준 의과 분야 비급여 진료비는 1조 1045억원으로 집계됐다. 항목별로는 도수치료가 1213억원으로 가장 많았고 체외충격파 치료도 753억원을 차지했다. 최근 이용이 늘고 있는 언어치료의 규모는 147억원으로 집계됐다. 보험업계에 따르면 발달 지연을 이유로 시작된 언어치료가 이후 검사에서 정상 발달로 확인된 뒤에도 약 3년 동안 300회 넘게 이어지며 실손보험금 약 1800만원이 지급된 사례도 있었다. 복지부 관계자는 “같은 치료라도 의료기관마다 비급여 가격 차이가 크게 나타나고 특정 가격대에 이용이 몰리는 경향도 확인됐다”고 설명했다. 보험이 일정 부분 비용을 보전해 주다 보니 가격 부담이 완화되고, 그만큼 특정 비급여 항목 이용이 빠르게 늘 수 있다는 뜻이다. 이 때문에 정부는 비급여 일부를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입을 추진하고 있다. 이용이 급증했거나 가격 편차가 큰 비급여 항목을 건강보험 관리 체계 안으로 넣어 진료 기준과 가격을 들여다보겠다는 취지다. 다만 일반 건강보험처럼 환자 부담을 크게 낮춰주는 방식은 아니다. 환자 본인부담률을 95% 안팎으로 높게 두는 방안이 거론되는데, 이는 진료를 금지하지는 않되 “값이 싸니까 과하게 이용하는 일”은 막겠다는 의미에 가깝다. 지금은 같은 치료라도 병원마다 명칭과 가격이 제각각이어서 관리가 쉽지 않은데, 관리급여가 도입되면 이런 혼선을 줄일 수 있다는 게 정부와 보험업계 판단이다. 당초 상반기 시행이 예상됐지만 수가와 적용 기준을 둘러싼 논의가 이어지면서 시행 시점은 올해 3분기로 늦춰졌다. 또 정부는 지난 5일 열린 비급여관리정책협의체에서 체외충격파 치료에 대해 의료계 자율 시정을 우선 추진하고, 모니터링 결과에 따라 관리급여 지정 여부를 검토하기로 했다. 언어치료 역시 급여화 가능성을 포함해 추가 검토 대상에 오른 상태다. 국회에서는 비급여 진료 명칭과 코드 체계를 표준화하고 진료비 관리 시스템을 구축하는 내용의 이른바 ‘비급여 관리법’ 제정도 검토하고 있다. 보험업계에서는 신의료기술이 충분한 검증 없이 시장에 확산되는 문제를 막기 위한 관리 체계도 필요하다고 본다. 전자의무기록(EMR) 기반 데이터 관리 체계를 구축해야 한다는 지적도 있다. 실손보험 상품 구조 개편도 함께 진행되고 있다. 금융당국과 보험업계는 이르면 다음달 ‘5세대 실손보험’ 출시를 준비하고 있다. 기존 4세대 실손보험이 “많이 이용한 가입자의 보험료를 더 올리는 방식”이었다면, 5세대는 아예 비급여 보장 구조 자체를 다시 짜는 데 초점이 맞춰져 있다. 특히 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 비중증 항목 일부는 보장을 축소하거나 특약으로 분리하는 방안이 논의되고 있다. 쉽게 말해 꼭 필요한 치료는 두텁게 보장하되, 과잉 이용 우려가 큰 비급여는 가입자가 별도 비용을 내고 선택하도록 바꾸는 방식이다. 보험업계에서는 보험료를 올리는 것만으로는 한계가 있는 만큼 비급여 보장 방식 자체를 손봐야 한다고 보고 있다. 전문가들도 실손보험 왜곡을 바로잡으려면 비급여 관리가 먼저 이뤄져야 한다고 지적한다. 김진현 서울대 간호대 교수는 “건강보험에서 비급여 항목 목록과 가격 기준을 정비할 필요가 있다”며 “일정한 기준 없이 비급여가 계속 늘어나면 실손보험 손해율도 잡기 어렵다”고 말했다. 이어 “비급여 가격 상한을 마련하거나 목록에 없는 항목은 실손보험 보장에서 제외하는 방안도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다. 다만 의료계는 비급여 관리 강화가 자칫 획일적인 진료 통제로 이어질 수 있다고 우려한다. 대한의사협회는 지난해 12월 정부의 비급여 관리 정책과 관련해 “관리급여 선정은 실손보험사의 이익만을 대변한 결정”이라며 “본인부담률 95%를 적용한 관리급여는 명목상 급여일 뿐 사실상 비급여와 다름없는 구조”라는 입장을 밝혔다. 의료계 관계자는 “실손보험 손해율 문제를 의료 현장 규제로만 해결하기보다 필수의료 보상체계와 비급여 발생 구조를 함께 살펴봐야 한다”고 지적했다.

국토교통부 통계에 따르면 2024년 말 기준 국내 등록 자동차 수는 2630만대로 매년 꾸준히 증가하고 있다. 자동차 소유자라면 의무 가입해야 하는 자동차보험 가입자도 함께 늘었을 것이다. 대부분의 손해보험이 그렇듯 사고가 나지 않는 것이 자동자보험 가입자에겐 더 좋은 일이다. 보험개발원 자료에 따르면 자동차 사고율은 약 15%다. 그럼에도 자동차보험 손해율은 계속 높아지고 이는 보험료 인상 압박으로 이어지고 있다. 자동차가 필수인 현실을 고려하면 보험료로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 제도 개선도 필요하다. 최근 국토부와 금융당국이 자동차보험 개선책을 발표했는데 경상환자가 8주 이상 치료를 계속 받으려면 필요성을 재검토하도록 하는 장치가 마련됐다. 경상환자는 자동차 사고로 인한 상해를 1~14등급으로 구분한 체계에서 12~14등급에 해당한다. 관절·근육의 긴장, 삠(염좌), 타박상 등의 증상이 이에 포함된다. 경미한 사고에도 장기간 치료가 이어지는 사례를 줄이고 자동차보험금의 과도한 누수를 막겠다는 취지다. 그간 유사한 조치가 시행돼 왔다. 특히 2023년 1월부터는 경상환자가 치료 후 4주가 지나 계속 치료비를 받으려면 추가 진단서를 제출하도록 했다. 그러나 이러한 조치에도 장기 치료 경상환자는 줄지 않았다. 2023년 보험회사에 4주 경과 시 진단서를 18회 이상 제출한 경상환자는 140명이었다. 그러나 2024년 1~9월 1800명으로 늘었고 지난해 1~6월에는 8242명으로 급증했다. 보험료를 꾸준히 납부하지만 사고가 나지 않는 대부분의 소비자 입장에선 과도하게 느껴지는 대목이다. 4주마다 진단서를 제출해 18회 이상 치료를 이어 간다면 상황은 달라진다. 근육 긴장이나 관절 삠 같은 상해로도 2년 가까이 치료가 이어질 수 있기 때문이다. 이 경우 수백만원에서 수천만원에 이르는 치료비가 지급될 수 있다. 이번에 도입하는 제도는 기존과는 다르다. 단순한 진단서 제출이 아니라 특정 시점에 중립적 전문기구가 치료 필요성을 검토한다. 지속 치료가 필요하다고 인정되는 경우에만 보험에서 치료비를 지급하도록 한 것이다. 경상환자도 필요한 경우라면 계속 치료를 받을 수 있다. 반대로 필요성이 인정되지 않으면 치료는 중단된다. 피해 환자의 필수 치료는 보장하면서 전체 소비자의 보험료 부담은 줄이겠다는 취지다. 이는 보험소비자 권익을 위한 제도적 장치다. 다만 한의업계의 반발도 제기된다. 통계에 따르면 자동차사고 한방 치료비는 양방의 3배 이상, 치료 기간도 1.8배 이상이라고 한다. 자동차보험은 가입 약관에 따라 사고로 인한 물적·인적 실제 손해액을 보상해 준다. 약관에서 보장하는 범위를 넘어서는 보상을 받거나 실제 피해 규모를 넘어서는 보상이 만연하면 문제가 된다. 자동차보험의 손해율이 지속적으로 증가하면 결국 전체 소비자의 보험료 증가로 이어지기 때문이다. 보험소비자 권익 증진을 위해 마련된 이번 개선책이 잘 자리잡을 수 있길 바란다. 주소현 이화여대 소비자학과 교수

서울 강동구는 올해 인구 50만 시대를 맞아 구민들이 자전거를 더 안전하게 이용할 수 있도록 ‘강동구민 자전거보험’을 확대 시행한다고 16일 밝혔다. 구에 주민등록이 돼 있으면 자동 가입되는 ‘강동구민 자전거보험’은 국내 어디에서든 자전거 사고로 4주 이상 진단을 받으면 보장받는다. 사망 시 1000만원, 상해 진단위로금은 진단 기간에 따라 4주에서 8주까지 10만원에서 최대 50만 원까지 차등 지급된다. 후유장해 보장 한도는 지난해보다 500만원 늘어난 최대 1000만원이다. 자전거 사고와 관련한 변호사 선임 비용과 교통사고 처리 지원금도 포함된다. 구 자전거보험 지급률은 25개 자치구 중 두 번째로 높은 80% 수준이다. 지난해 자전거 사고 387건(자전거 상해 진단 259건, 입원 111건, 후유장해 14건, 벌금 등 3건)에 대해 총 1억 4750만원의 보험금이 지급됐다. 이수희 구청장은 “구민 자전거보험을 통해 안심하고 자전거를 이용할 수 있는 환경을 조성하고, 안전한 자전거 이용 문화가 정착될 수 있도록 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

입원·진단비 등 19개 항목 대상상해·질병 최대 5000만원 보장서울 마포구는 군 복무 중 예기치 못한 사고와 질병을 당한 지역 내 청년을 위해 ‘군 복무 청년 상해보험 지원 사업’을 진행한다고 16일 밝혔다. 지원 대상은 마포구에 주민등록을 둔 청년으로, 육·해·공군과 해병대 현역병, 상근예비역, 의무경찰 등 전환 복무자 등이 포함된다. 보험 보장 기간은 올해 3월 1일부터 2027년 2월 28일까지 1년간이다. 군 복무 중에 발생한 사고와 질병에 대해 보험금이 지급된다. 보험료는 전액 구가 부담한다. 별도 가입 절차 없이 군 복무 기간 동안 마포구에 주민등록을 두고 있으면 자동으로 가입된다. 이 보험은 사망과 후유장해, 입원비, 각종 진단비 등 총 19개 항목을 보장한다. 상해 또는 질병으로 사망하거나 후유장해가 발생할 경우 최대 5000만원, 폭발·화재·붕괴 사고로 인한 상해 사망 및 후유장해 시 최대 2000만원까지 보장된다. 보험금은 사고 발생일로부터 3년 이내에 피보험자 본인이나 보험 타는 사람이 보험사에 청구하면 된다. 구는 지난해 14건의 지급 신청을 받아 664만원의 보험금을 지급했다. 박강수 마포구청장은 “앞으로도 군 복무 중 사고와 질병에 대비할 수 있도록 필요한 사항을 세심히 살피겠다”고 말했다.

전립선결찰술도 85억→469억 껑충 고가 시술, 지급 증가폭 더 가팔라특정 비급여를 특약으로 분리해도 새 항목 빠르게 확대되는 구조 반복비급여 가격·이용 관리 제도 마련을“한번 맞으면 회복이 빨라요. 실손보험 있으면 부담은 거의 없으세요.” 가벼운 감기몸살 증상이 있어 동네 의원을 찾은 가정주부 강모(64)씨는 기력 회복이 필요하다는 명목으로 비급여 주사제를 권유받았다. 의사는 비타민과 면역증강 주사를 처방해주고 실손 청구를 위해치료목적 소견서를 써줬다. 1회 비용은 7만~10만원이었다. 강씨는 비슷한 증상이 있을 때마다 같은 주사를 맞았다. 몇 개월 사이 지급된 보험금만 200만원을 넘겼지만 별다른 느낌은 없었다. 강씨는 “처음에는 치료라고 생각했지만 나중에는 거의 관행처럼 반복됐다”고 했다. 10일 서울신문이 메리츠화재·삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 5개 손해보험사 자료를 분석한 결과, 비급여 주사제(영양제 등) 관련 실손보험금은 2021년 2503억원에서 지난해 7266억원으로 약 2.9배 증가했다. 손보사 관계자는 “경증 질환에서도 비급여 주사가 관행처럼 권유되고, 환자 본인 부담은 낮게 체감되는 구조가 반복 청구를 부추긴다”고 말했다. 실손보험은 표준화 이후 3세대에서 도수치료·비급여주사·MRI 등 이른바 ‘3대 비급여’를 특약으로 분리했다. 4세대에서는 자기부담률을 높이고 보험료 차등제를 도입하는 등 세대 개편을 거듭해왔다. 하지만 3세대 실손보험 위험손해율은 138.8%, 4세대는 147.9%에 달해 보험료 수입보다 지급보험금이 많은 구조가 이어졌다. 위험손해율이 100%를 넘으면 보험료보다 보험금이 더 많이 나간다는 뜻이다. 보험업계 관계자는 “이용이 많을수록 보험료를 더 부담하도록 설계했지만 손해율 흐름은 좀처럼 꺾이지 않았다”고 설명했다. 문제는 그동안의 개편이 비급여 의료에 대한 직접적인 제도 개선보다는 상품 구조 조정을 통해 의료 이용을 유도·조정하는 방식에 가까웠다는 점이다. 자기부담률을 높이고 보험료를 차등화하는 방식으로 의료 이용량을 일정 부분 조정하려는 설계였지만, 비급여 항목의 가격과 시행 횟수는 여전히 의료기관 자율 영역에 남아있다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “표준수가를 도입해 비급여 항목을 체계적으로 관리하고 비급여 부분의 세분화된 위험률을 반영하는 등 구조 개선이 필요하다”고 짚었다. 평소 빈뇨감 또는 잔뇨감에 시달리던 박모(69)씨는 강남의 한 의원을 방문해 전립선 비대증 진단을 받은 뒤 전립선 결찰술을 권유 받았다. 의원 측은 “출혈이 적고 회복이 빠르다”는 점을 강조하며 실손보험 처리가 가능하다고 했다. 진료비는 약 300만원 수준이었으나, 1일 입원 비용을 포함한 총의료비는 1306만원이 나왔다. 박씨는 “수술이 필요한 건 맞지만 이렇게 큰 비용이 나올 줄은 몰랐다”고 말했다. 이처럼 고가 시술 영역에서는 보험금 지급 증가 폭이 더 가파르다. 전립선결찰술 관련 실손보험금은 2021년 85억원에서 지난해 469억원으로 늘었다. 증가율은 451.8%로 약 5.5배에 달한다. 고가의 로봇수술도 같은 흐름 속에 있다. 메리츠·삼성·현대·DB 등 4개 손해보험사 합산 기준 로봇수술 관련 실손보험금은 같은 기간 404억원에서 3388억원으로 2984억원 증가했다. 증가율은 739%로 8배 이상이다. 일례로 수도권의 한 산부인과에서 자궁근종 로봇수술을 받은 한모(46)씨의 총진료비는 약 1597만원이었다. 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금은 29만원에 불과했고 대부분이 비급여 처리됐다. 한씨가 실손보험을 통해 돌려받은 금액은 1400만원이 넘는다. 업계 관계자는 “(고가 시술의) 청구 건수는 상대적으로 많지 않지만, 1회 수백만원에 달하는 비용 구조 탓에 손해율에 미치는 영향은 크다”고 말했다. 특정 비급여를 특약으로 분리해도 새로운 항목이 빠르게 확대되는 구조가 반복되고 있다는 점도 문제다. 무릎 주사, MRI·MRA, 발달지연 치료 등 다른 비급여 항목에서도 유사한 확대 흐름이 동시다발적으로 확산했다. 그러나 의료계는 비급여 항목을 관리 급여화하는 것에 대해 반대한다. 의협 실손보험대책위원회는 지난해 국회미래연구원이 실손보험 문제 원인으로 의료계 수익 극대화 행태를 지적한 데 대해 “원가에도 미치지 못하는 수가로는 정상적 운영이 불가능해 불가피하게 비급여 진료를 통해 적자를 보전할 수 밖에 없는 구조”라면서 “비급여 통제 이전에 정부는 수가를 현실화해야 한다”고 반박했다. 전문가들은 상품 구조 개편만으로는 한계가 있다고 지적한다. 비급여 가격과 이용 구조를 관리하는 제도적 장치가 마련되지 않는 한, 고가·반복 비급여는 보험료 인상 압력을 반복적으로 키울 수밖에 없다는 것이다. 박소정 서울대 경영대학 교수는 “새로운 비급여 항목은 끊임없이 생길 수 있기 때문에 특정 비급여 항목을 분리하는 것은 효율적이지 못하다”면서 “가족 1년 의료비 지출이 500만원이 넘었다는 등 정말 의료 지출이 많아서 힘든 상태부터 보험 보장을 받는 등의 제도 개편을 생각해볼 수 있을 것”이라고 제언했다.

“신혼여행으로 스페인을 가려고 카타르 도하를 경유했는데, 전쟁 때문에 비행기가 회항했습니다.” 유럽으로 신혼여행을 떠난 김모(29)씨 부부는 중동 지역 무력 충돌 여파로 항공편이 회항하면서 일정이 꼬였다. 다른 항공편을 수소문해 겨우 귀국편을 구했지만 당초 예상보다 1000만원이 넘는 추가 비용이 들었다. 여행자보험에 가입했지만 보험사로부터 “전쟁으로 인한 회항과 일정 변경은 보상이 어렵다”는 안내를 받았다. 미국·이스라엘의 이란 공습 이후 중동 지역 긴장이 높아지면서 항공편 회항과 결항이 잇따르고 있다. 두바이·카타르 등 인접 국가를 경유해 유럽으로 가려던 여행객까지 발이 묶이는 사례가 이어지고 있다. 하지만 대부분의 여행자보험 약관에서 전쟁은 보험금 지급 제외 사유로 규정돼 있어 보상받기 어려운 경우가 많다. 실제 여행객이 부담하는 비용과 보험 보장 범위 사이에 간극이 생기면서 ‘보상 사각지대’가 발생한다는 지적이 나온다. 10일 보험업계에 따르면 대부분의 해외여행자보험 약관은 ‘전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 폭동’ 등을 보험금 지급 제외 사유로 규정하고 있다. 손해보험업계 관계자는 “여행자보험은 우연한 사고를 전제로 설계된 상품이라 전쟁과 같은 대규모 위험은 대부분 보장에서 제외된다”고 설명했다. 실제 보상 여부는 상황에 따라 달라진다. 전쟁으로 항공편이 회항하거나 결항해 발생한 항공권 변경 비용이나 숙박비는 대부분 보상 대상이 아니다. 다만 여행 중단 특약에 가입했다면 여행을 중단하고 귀국할 때 추가 항공료나 숙박비를 일부 보상받을 수 있다. 전쟁 상황에서 사망이나 후유장해가 발생한 경우에도 전쟁 위험 특약에 가입했을 때만 보험금 지급이 가능하다. 다만 이런 특약은 별도로 가입해야 하는 구조라 실제 가입 사례가 많지 않은 것이 문제다. 보험사 관계자는 “여행지에서 전쟁이 발생할 가능성을 고려해 특약까지 가입하는 경우는 드물다”며 “약관을 확인하지 않으면 전쟁이 보상 제외 항목이라는 사실을 모르는 소비자도 많다”고 말했다. 업계에서는 여행자보험 시장 규모가 커지는 만큼 전쟁과 같은 예외 상황에서의 보장 범위와 약관 내용을 소비자가 충분히 알 수 있도록 안내가 필요하다는 지적이 나온다. 여행자보험을 판매하는 손해보험사 9곳(메리츠·흥국·삼성·현대·KB·DB·AXA·농협·카카오페이)의 원수보험료(보험계약자가 낸 보험료)는 2021년 105억원에서 2024년에는 850억원 수준까지 확대됐다. 지난해 1~8월 원수보험료도 517억원으로 집계돼 연간 시장 규모는 약 1000억원까지 이른 것으로 보인다.

‘일잘러’ 설계사 모시기 전쟁 격화이동 잦아지며 새 상품 권유 늘어 면책 기간 적용에 보장 공백 우려 10년 넘게 한 대형보험사 소속 설계사와 거래해 온 50대 고객 A씨는 최근 예상치 못한 일을 겪었다. 담당 설계사가 법인보험대리점(GA)으로 옮겼다며 새로운 암보험 가입을 권유한 것이다. A씨는 기존 계약을 해지하고 새 상품에 가입했다. 하지만 얼마 뒤 위암 2기 진단을 받았고, 가입 후 90일이 지나지 않았다는 이유로 보험금 지급이 거절됐다. 원래 보험을 유지했다면 받을 수 있었던 보장이 사라진 셈이다. 보험 설계사를 둘러싼 ‘몸값 경쟁’이 격화되면서 소비자 피해가 늘어날 수 있다는 우려가 나온다. 설계사 이동이 잦아질수록 기존 고객에게 보험을 해지하고 새 상품으로 갈아타도록 권유하는 ‘승환 계약’ 역시 늘어날 가능성이 있기 때문이다. 계약을 해지하면 해약환급금 손실이 발생하고, 새 보험은 면책기간이 다시 적용돼 보장 공백이 생길 수 있다. 8일 보험업계에 따르면 최근 설계사 영입 경쟁이 과열되는 분위기다. 과거에는 설계사 개인을 중심으로 스카우트가 이뤄졌지만 최근에는 지점장·팀장 등 영업 관리자와 설계사를 한꺼번에 데려오는 ‘팀 단위 영입’이 늘고 있다. 실제 한 대형 보험사 지점장 출신 B씨는 최근 중형 GA 임원으로부터 “팀원 10명을 데려오면 2억원을 지원하겠다”는 제안을 받았다. 퇴직금 수준의 일시금과 3년간 월 고정급여, 설계사 영입 비용, 사무실 임차료 등 ‘파격 조건’도 붙었다. B씨는 “설계사와 관리자 몸값이 크게 올랐다”고 말했다. 이 같은 경쟁의 배경에는 오는 7월부터 적용되는 판매수수료 규제, 이른바 ‘1200% 룰’이 있다. 보험 설계사에게 보험판매 첫 해 지급하는 판매수수료(모집, 유지·관리, 인센티브 등)를 월납 보험료의 12배 이내로 제한하는 정책이다. 이 제도가 적용되면 첫해 수수료 총액에 상한선이 생기면서 설계사 영입이 어려워질 수 있다. 이 때문에 GA들이 제도 시행 전 우수 설계사들을 미리 확보하려는 것이다. 일부 GA는 설계사 영입 과정에서 수천만원에서 최대 1억원 수준의 정착지원금을 제시하거나 기존 연봉의 2~3배 조건을 제안하는 것으로 알려졌다. 실적이 높은 설계사에게 해외여행이나 골프 포상을 제공하거나, 워킹맘 설계사에게 육아 지원을 하는 등 각종 인센티브 경쟁도 등장했다. 설계사의 GA 이동도 늘고 있다. 한 대형 보험사 내부 집계에 따르면 GA로 이직한 설계사는 2023년 671명에서 2024년 820명, 지난해에는 1205명으로 2년 새 2배 가까이 증가했다. 다만 잦은 설계사 이동 과정에서 부작용이 나타날 수 있다. 실적 경쟁이 심화하면 고객에게 상품의 위험을 충분히 설명하지 않고 보험 가입을 권유하는 불완전판매가 늘어나거나 과도한 판매수수료 경쟁이 보험료 상승 압력으로 이어질 수 있다. 금융당국 관계자는 “최근 설계사 스카우트 경쟁과 변칙적 시책 등 시장 혼탁 가능성을 우려하고 있다”고 말했다.

의원급 실손 65%가 비급여 항목정형외과 물리치료는 80% 넘어비급여 가격·횟수, 의료기관 자율가입자 10%가 보험금 74% 수령소수의 반복 진료에 다수가 피해정부, 도수치료 관리급여로 선정가벼운 감기에 걸리거나 허리를 살짝 삐끗했을 때 병원을 찾으면 대뜸 “실손 있으세요?”라고 묻는 경험, 누구나 있을 겁니다. 문제는 경증 질환인데도 장기 치료나 비급여 시술이 반복될 경우 그 비용이 결국 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어진다는 점입니다. 이런 과잉치료를 막기 위해 정부는 이르면 오는 4월 5세대 실손보험 출시를 준비 중입니다. 서울신문은 현재 실손보험의 실태와 구조적 문제점을 짚어보고 전문가와 업계 의견을 통해 해법을 모색하는 ‘실손, 다시 다수를 위한 제도로’ 시리즈를 3회에 걸쳐 연재합니다. “허리는 많이 좋아지셨어요. 이번엔 어깨를 조금 더 보죠. 보험 되니까 부담은 크지 않습니다. 다음 주에 또 오세요.” 장시간 컴퓨터 앞에서 일하는 사무직 직장인 이모(46)씨는 2015년부터 동네 의원을 다닌다. 처음에는 허리 통증 때문이었다. 몇 달 뒤에는 어깨, 다시 발목과 무릎으로 치료 부위가 달라졌다. 진료기록에는 ‘요추 통증’, ‘견관절 통증’, ‘발목 염좌’ 같은 병명이 번갈아 적혔다. 치료 방식은 크게 바뀌지 않았다. 물리치료에 도수치료와 체외충격파 치료가 추가되는 식이었다. “염증이 남아 있다”, “근육이 충분히 풀리지 않았다”는 설명과 함께 다음 예약이 잡혔다. 치료 경과를 주기적으로 점검하거나 중단 시점을 상의하는 일은 거의 없었다. 10년 동안 통원 횟수만 1306회. 누적 실손보험 지급액은 2억 3099만원으로, 회당 평균 지급액은 약 18만원 수준이었다. 3일 서울신문이 삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 5대 손해보험사 자료를 분석한 결과, 이런 원인들이 쌓여 실손보험 지급보험금은 2021년 7조 9219억원에서 지난해 10조 9779억원으로 38.6% 증가했다. 손보사 관계자는 “병원 한두 번 더 가는 일이 가볍게 느껴질 수 있지만, 이런 반복 통원이 쌓이면 전체 보험금 규모를 빠르게 키운다”고 말했다. 보험금 증가의 원인은 동네 의원을 중심으로 비급여 통원 진료가 늘어난 영향이 크다. 지난해 의원급 의료기관에서 지급된 전체 실손보험금 3조 9308억원 가운데 64.7%(2조 5444억원)가 비급여였다. 상급종합병원의 비급여 비중이 39.7%였던 것과 비교하면 격차가 뚜렷하다. 보험업계 관계자는 “비급여는 가격과 횟수에 상한이 명확하지 않아 통원이 길어지기 쉽다”고 말했다. 근골격계 치료에서는 이런 현상이 더 두드러진다. 정형외과 실손보험금은 2021년 1조 5577억원에서 2025년 2조 5108억원으로 늘었다. 물리치료 관련 보험금 가운데 지난해 지급액의 81.5%가 비급여였다. 이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 “통증은 주관적 판단에 의존하는 부분이 많고, 비급여는 가격과 횟수가 의료기관 자율에 맡겨져 있다”며 “환자와 의료기관 모두 이용을 늘리기 쉬운 환경이 만들어진 셈”이라고 말했다. 다만 한 의료계 관계자는 “통증 질환은 개인별 치료 기간이 길어질 수 있어 증가 원인을 모두 과잉 진료로 단정하기 어렵다”고 설명했다. 2021년생 남아를 둔 김모(42)씨는 자녀가 17개월 무렵 언어 발달이 늦는 것 같다는 이유로 병원을 찾았다. 2023년 3월부터 2026년 1월까지 총 316회에 걸쳐 언어치료와 신경발달중재치료를 받았고, 이 기간 지급된 실손보험금은 1874만원이다. 종합심리검사에서는 전체 IQ 115로 평균 상 수준이었고, 이후 검사에서도 수용·표현 언어가 정상 범주라는 소견이 나왔지만 치료는 계속 이어졌다. 발달지연 관련 실손보험금은 2021년 871억원에서 지난해 1724억원으로 두 배 가까이 늘었다. 의료계 관계자는 “영유아기는 발달 편차가 큰 시기라 보호자의 불안이 커질 수밖에 없다”고 했다. 정부는 지난달 도수치료 등 3개 항목을 관리급여로 선정하고 본인부담률 95%를 적용하기로 했다. 다만 언어치료와 체외충격파치료는 추후 재논의를 거칠 예정이다. 보험금은 모든 가입자에게 고르게 돌아가지 않는다. 4대 손보사(삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손해보험)의 최근 1년간 1~4세대 실손보험 지급 내역을 보면, 100만원을 초과해 보험금을 받은 가입자는 전체의 9.9%에 불과했지만, 이들이 받아간 금액은 전체 지급액의 73.6%다. 반면 절반 가까운(47.9%) 가입자는 보험금을 한 번도 청구하지 않았다. 소수 가입자의 고액·반복 청구가 전체 보험금 지출을 크게 좌우하고 있다는 점은 문제다. 이 같은 구조는 결국 보험료 인상으로 이어진다. 올해 실손보험료 전체 평균 인상률은 7.8%다. 남은경 경제정의실천시민연합 사회정책국장은 “비급여 반복 진료를 관리할 시스템이 부족하면 손해율 악화와 보험료 인상이 반복돼 다수 가입자의 부담이 커진다”고 지적했다.