일정 숫자 이상의 환자를 진료할 경우 진료비 액수가 낮아지는 진료수가 차등제가 도입된다.또 의사의 주사처방료가폐지되고 진찰료와 처방료가 통합된다. 보건복지부는 22일 올해 4조200억여원의 건강보험 재정적자가 예상됨에 따라 수가 인하나 보험료 인상 대신 선진 외국에서 시행중인 진료수가 차등제 도입 등을 골자로 한 ‘건강보험 재정안정화 종합대책’을 마련,관계부처와의 협의를 거쳐 오는 31일 발표할 계획이라고 밝혔다. 진료수가 차등제는 1일 적정환자수를 미리 정해놓고 적정환자수를 초과할 경우 2∼3단계로 나눠 진찰료를 체감 지급하는 제도이다.동네 환자를 분산시켜 환자 대기시간을 단축하고 의료서비스의 질을 높일 수 있게 된다. 이와 함께 야간진료 가산제 적용시간을 현재의 평일 오후 6시∼다음날 오전 9시,토요일 오후 1시∼다음날 오전 9시에서평일은 오후 8시∼다음날 오전 9시, 토요일 오후 3시∼다음날 오전 9시로 축소조정, 진료비 본인부담금 증가에 대한 환자 불만을 해소키로 했다. 하지만 환자 본인은 소액진료비 1만5,000원 이하일 때 30%의 본인 부담금을 내야 하는 정률부담제가 도입돼 본인 부담금이 많게는 2배 가량 늘어나게 된다. 아울러 동일 효능군 의약품 중 최저 약품가의 2배를 보험급여 상한선으로 정해 그 이상은 급여비로 인정해주지 않는 ‘참조가격제’를 도입,고가약 처방 및 남용을 막고 재정 고갈을 예방하기로 했다. 그러나 복지부의 종합대책은 의료계의 강한 반발을 야기할가능성이 높아 ‘제2의 의료대란’이 우려되고 있다. 한편 참여연대,건강연대,민주노총 등 17개 시민·사회단체로 구성된 건강보험공동대책위는 이날 기자회견을 열어 “정부가 건강보험 재정파탄 원인을 제공해놓고 그에 대한 책임을 국민에게 떠넘기려 하고 있다”며 비판했다. 김용수기자 dragon@

정부가 건강보험 재정 안정화를 위해 소액진료비 정액부담제 대신 30% 정률부담제 도입을 추진키로 하자 시민 및의료단체들이 일제히 반발하고 나섰다. 30% 정률부담제는 진료비가 1만5,000원 이하일 경우 일정액만 부담하는 정액제와는 달리 진료비의 30%를 환자가 내야 하기 때문에 본인부담금이 크게 증가하게 된다. 특히 보험료가 지난해 12월 지역 15%,올 1월 직장 21.4%가 인상됐는데 본인부담금을 많게는 2배 부담해야 하는 안에 대해 국민들은 부정적 반응이다. 시민 조영호씨(42·자영업)는 21일 “의약분업과정에서의료수가와 보험료가 동시에 인상됐는데 국민들은 언제까지 건강보험 재정파탄의 책임을 져야 하느냐”고 말했다. 복지부 홈페이지 게시판에도 ‘멍청한 짓’‘모두가 죽게될 것’ 등 정률부담제 도입을 반대하는 글들이 올라오고있다. 건강연대 조경애(趙慶愛)사무국장은 “최근 수차례에 걸쳐 인상된 의료수가를 재조정해야지 국민들에게 부담을 전가시키면 안된다”고 주장했다.건강보험공대위는 22일 서울 종로구 YMCA에서 정률제 도입반대 등을 위한 기자회견을 갖는다.대한의사협회의 한 관계자는 “정률부담제가 도입되면 환자 본인부담금이 2배 가까이 늘게 돼 가벼운 감기 등은 병원을 찾지 않는 경우가 늘어날 것”이라고 의사 수입감소를 우려했다. 한편 지난해 본인부담금은 총 급여비 12조9,000억원의 32%인 4조1,000억원이었으며,올들어 3월까지는 전체 급여비4조2,600억원중 27%인 1조1,800억원이었다. 김용수기자 dragon@

가벼운 감기 증상으로 병원을 찾았던 멀쩡한 사람 9,600여명이 자신도 모르는 사이에 정신질환자로 둔갑된 ‘엽기적인’ 일이 발생됐다. 보건복지부는 서울 강남구 논현동 H내과정신과의원 등 4개 요양기관에 대해 지난달 27일부터 1주일간 현지실사를벌인 결과 감기 등의 내원환자 9,679명을 정신질환자로 둔갑시켜 5억5,000여만원의 급여비를 허위 청구한 사실을 적발했다고 11일 밝혔다. 복지부는 Y씨 등 24명이 H내과정신과의원이 자신들을 정신질환자로 둔갑시켜 급여비를 허위 청구했다며 집단 소송을 준비 중이라는 제보에 따라 현지실사를 벌여 H내과정신과의원 대표 H모씨와 인근 병원인 H정신과의원 대표 P모씨를 사기 등의 혐의로 검찰에 고발하고,각각 221일과 148일의 업무정지 및 면허자격 박탈 등 행정처분을 내리기로 했다. 복지부에 따르면 H씨와 P씨는 지난 99년 1월부터 올해 3월까지 감기 증상,소화 장애 등의 내과환자를 인격 장애,강박 장애 등 정신질환이 있는 것처럼 꾸며 환자 1명당 정신치료비조로 7,960원씩을 부당 청구했다. 국민건강보험공단은 H의원을 찾았다가 정신질환자로 분류된 내과환자 전원에 대해 보험급여기록상 병명을 정신질환에서 내과질환으로 정정,취업·공직 출마 등에 불편이 없도록 했다. H씨는 본인을 포함,어머니와 부인 등 가족까지 정신질환자로 만들어 정신치료비를 청구해온 것으로 드러났다.또불법으로 의약품을 원내 조제하기도 했으며 단순 내과환자에게 항우울제·조울증 치료제인 자나팜,세시발과 향정신성의약품인 아티반 등을 투약·처방하기도 했다.이에 대해 H씨는 “모든 질환에 대해 의사는 약물요법과 더불어 정신의학적 개입이 필요하다고 생각될 경우 이를 시술하는것은 당연하다”며 “법적으로 대응하겠다”고 주장했다. 김용수기자 dragon@

보험급여 허위·부당청구를 막기 위해 급여비 청구를 대행하는 비영리 법인체가 생길 전망이다. 3일 과천 보건복지부 청사에서 열린 ‘건강보험 재정 안정을 위한 1차 의·약·정협의회’에서 대한의사협회 등 의료관련 단체들은 각 의약단체에서 보험급여 청구업무를 대행할 수 있도록 해달라고 건의했다. 대한의사협회 김재정(金在正)회장은 이날 “불법 대행 청구업무를 근절하고 청구업무의 투명화를 위해 각 의약단체에서 청구업무를 대행할 수 있도록 해달라”고 건의했다. 또 대한치과의사협회 이기택(李起澤)회장도 “심사청구 대행기관을 비영리 법인으로 양성화해달라”고 말했다. 이에 대해 김원길(金元吉)복지부장관은 “각 의약단체에서청구대행 법인체를 설립할 필요가 있다”면서 “필요하다면국민건강보험법을 개정,청구업무 대행을 양성화할 수 있도록 하겠다”고 밝혔다. 한편 복지부는 이날 보험급여를 허위·부당청구한 전남 순천시 S병원 등 11개 요양기관을 적발,검찰에 고발했다고 밝혔다.김용수기자 dragon@

최근 건강보험 재정위기와 관련해 여러 전문가들의 의견이난립하고 있다.현재의 건강보험 재정위기에 대한 원인 분석은 크게 두가지 방향에서 이뤄지고 있다.준비안된 의약분업의 실시와 단일보험으로의 건강보험 통합 때문이라는 것이다. 통합이 결정된 후 보험료 인상률이 이전의 인상률보다 높고,징수율 저하나 사후관리 소홀 등의 현상이 나타난 것은 통합체계의 한계라고 볼 수 있다.그러나 이것이 보험재정에 결정적 악영향을 주지는 않았다.건강보험의 통합이 재정위기의 원인이라는 분석은 상당한 비약이라 할 수 있다. 의약분업 실시가 재정위기의 주범인지도 검증이 필요하다. 올해 보험급여비는 전년도에 비해 약 4조5,000억원이 증가할 것으로 예상되고 있다.95년 이후 급여범위의 확대,노령인구의 증가,수가인상 등 자연증가율이 의료보험 재정을 연 평균 18% 이상씩 확대시켰다.지난해 보험급여비가 약 10조원이기 때문에 올해의 자연증가분이 약 1조8,000억원 정도 되리라는 것은 쉽게 예측할 수 있다.즉 나머지 2조7,000억원이 의약분업과 관련이 있을 것으로 추정된다. 의약분업 실시를 전후하여 1년 2개월 사이에 수가가 5차례인상되었다.이 중 두번은 물가인상률 보전차원으로,한 번은99년 약 30%의 약가 인하를 보상하기 위한 것으로 해석할 수 있다.그렇다면 의약분업과 관련된 수가인상은 두번이다.통상 1%의 수가인상이 보험재정 부담을 0.6% 증가시킨다는 경험칙에 의하면 약 15%에 달하는 두번의 추가 수가인상이 보험재정에 약 9,000억원의 추가부담을 가져왔을 것으로 추론할 수 있다. 또한 의약분업 시행으로 변화된 환경 때문에 동네약국에서해결하던 경질환 환자들이 의료기관을 이용하게됨에 따라 이들의 부담이 보험으로 전가되었다.고가약 처방,처방일수의증가 등도 의약분업 시행이후 새로 나타난 현상이다.의약분업을 시행하지 않았더라도 정도차는 있지만 재정난의 도래는 피할 수 없다고 여겨진다.의약분업 전후의 과도한 수가인상 및 제도변화가 재정난 도래의 시기를 앞당겼을 뿐이다. 위의 분석을 토대로 의약분업 시행과 더불어 증폭된 보험급여비는 단기적인 관점에서,그리고 지속적으로 증가하고 있는 자연증가분은 중·장기적인 관점에서 살피면서 재정위기탈출 방안을 모색해야 한다.단기 방안으로 자연증가분과 의약분업 시행 후 보험재정에 전가된 경질환자의 부담은 보험료 인상을 통해서,나머지 의약분업 시행에 따른 제도 변화나 수가인상으로 야기된 부분은 국고지원의 확대와 제도의 재정비를 통해서 해결할 것을 제안하고자 한다. 중·장기적인 해법은 연 평균 18% 이상씩 증가하는 자연증가분 억제에 초점이 맞추어져야 한다.‘진료비 총액 목표제’를 도입하여 목표액과 실제 발생한 진료비간의 차액에 따라 수가가 자동으로 가감된다면 재정의 급상승은 막을 수 있다.의료소비자에 대해서는 자기책임의 개념을 도입하여 소액진료비는 가족단위의 의료저축을 통해 대처하도록 하고 중질환의 경우 정부가 관장하는 사회보험 급여범위를 대폭 확대하는 것이 바람직하다. 신영석 보건사회硏 연구위원

일부 병원이나 사회복지법인이 설립한 의료기관들이 노인들을 상대로 ‘공짜진료’를 해준 뒤 진료비를 고스란히국민건강보험공단에 청구,보험재정 위기의 한 원인이 되고 있다.특히 이들은 환자의 공짜심리에 편승,과잉진료를 일삼거나 불법 시술도 마다하지 않아 심각한 사회문제를 일으키고 있다. [실태] 주로 시골노인들을 대상으로 무료진료라고 속여 건강보험증을 가져오게 한 뒤 환자의 본인부담금만 감면해주고 급여비는 공단에 청구한다. 마을 이장 등을 미리 포섭,노인들을 모은 뒤 차량으로 ‘모시고’ 가서 무료진료를 하는 방식이다.특히 이들은 환자들에게 교통편은 물론 빵이나 요구르트 등을 제공하며손길을 뻗치고 있다. 보건복지부는 사회복지법인이 설립한 전국의 280여개 의료기관중 절반 이상이 이런 행위를 일삼고 있는 것으로 추정하고 있다. [부실·과잉진료 일삼아] 이들은 의사 1인당 1일 평균 환자수가 월등히 많아 부실진료 및 불충분한 진찰 등의 우려가 크다.심지어 오전 시간대에만 100여명의 환자를 진찰하기도 해 양질의 의료 서비스는 기대하기 어렵다.특히 광주시 N노인복지의원의 경우 의사 1명이 하루 200명의 환자를 진료한 것으로 나타났다. 또 대부분 물리치료실을 설치해 놓고 과다하게 진료비 수입을 올리는 등 과잉진료를 일삼고 있다.환자들도 공짜이다 보니 불필요한 진료를 거의 매일 요구한다. [병원까지 가세] 일부 병원들도 ‘환자 늘리기’를 위해무료진료에 나서고 있다.서울 S병원은 이동순회진료 버스를 이용,수년 전부터 경남 일대 등 지방을 순회하며 시골노인들을 상대로 무료진료를 벌여 급여비를 부당청구했다. [전 국민이 피해자] 문제는 이들이 부당청구한 요양급여비를 전 국민이 부담해야 한다는 데 있다.보험재정 누수의원인일 수밖에 없다.복지부는 무료진료에 따른 과잉진료로 부당청구하는 급여비가 연간 100억원에 이를 것으로 추산하고 있다. 김용수기자 dragon@

정부가 건강보험 급여비의 부당·허위청구를 뿌리뽑기 위해 종합대책을 마련중인 가운데 대한약사회가 의약분업 이후 처음으로 보험급여비 허위청구 약사를 당국에 고발,의약단체의 자율적인 정화활동이 새로운 전기를 맞고 있다. 또 대한의사협회와 치과의사협회도 허위청구 회원들에 대한 자체 징계에 나서기로 했다. 약사회(회장 韓錫源)는 한달전 보건복지부로부터 부당·허위청구 혐의가 있는 회원 272명의 명단을 넘겨받은 뒤자체 확인작업을 벌여 4개 약국을 적발,부산의 C약국을 123건의 보험급여 부당·허위청구를 한 혐의로 복지부에 고발하고 정밀심사를 요청했다고 1일 밝혔다.서울 송파구 K약국 등 나머지 3개 약국도 상임이사회를 거쳐 고발할 방침이다. 복지부는 C약국에 대해 합동실사팀을 투입,허위·부당청구 사실이 밝혀지면 영업정지뿐 아니라 면허정지 등 강력한 행정처분을 내릴 예정이다. 지난해 7월 의약분업 시행 이후 의약단체가 소속 회원을부당·허위청구 혐의로 고발한 것은 이번이 처음이다. 특히 약사회의 이번 조치는 의료단체 일각에서 회원들의권익보호를 내세워 집단행동에 나설 조짐을 보이고 있는것과는 대조를 이루는 것으로 의료단체에 대해 강한 압박으로 작용할 전망이다.아울러 의약단체의 자율적 정화기능을 활성화하는 계기가 될 가능성이 높다. ‘건강사회를 위한 약사회’의 최인순 부회장은 “의약분업의 한 축인 약사회가 자체 회원을 고발한 것은 자율정화활동의 확고한 의지라고 볼 수 있다”고 말했다. 이와 관련,부당·허위청구 문제만 해결되면 연간 1조5,000억원의 보험재정 누수를 막을 수 있을 것으로 전문가들은 추정하고 있다.건강심사평가원도 지난 3월 진료비 삭감률이 올들어 처음으로 1%를 넘었으며 앞으로 더욱 올라갈 전망이라고 밝혔다. 한편 의사협회와 치과의사협회도 2일 오전 자체적으로 윤리위원회를 열어 허위·부당청구 각각 150여건과 104건에대한 회원들의 소명자료를 바탕으로 5건 안팎의 자격정지와 권고휴업 등 강도높은 징계를 내리고 복지부에 현지 실사도 요청할 계획이다. 복지부 송재성(宋在聖)연금보험국장은 “건강보험 재정안정을 위해국민들도 보험료를 올린 만큼 의료계도 고통분담에 동참해야 할 것”이라고 말했다. 김용수기자 dragon@

국민건강보험공단(이사장 朴泰榮)이 일선 요양기관과 국민들로부터 망신을 톡톡히 사고 있다. 공단측이 최근 사생활 침해 비난에도 불구하고 일선 요양기관의 보험급여비 부당·허위청구를 막는다며 14억원을들여 전국의 910만세대에 진료내역 통보서를 발송하면서내용이 잘못 인쇄된 내역서를 보낸 사실이 30일 뒤늦게 밝혀졌기 때문이다. 내용이 잘못 인쇄된 분량은 8만5,147세대분으로 전체의 0.93%나 된다. 공단은 지난 27일 이를 뒤늦게 발견,해당분을 부랴부랴다시 인쇄해 사과문과 함께 재발송했다. 공단은 지난 20∼28일 전국 910만세대에 진료내역서를 보내면서 C사에 맡긴 인쇄기가 일부 착오를 일으켜 ‘투약일수’ 내역에 ‘방문(입원)일수’가 인쇄되는 오류가 발생했다고 밝혔다.잘못 인쇄된 내역이 발송된 지역은 서울과경인지역 일부다. 공단 관계자는 “일시에 많은 양을 인쇄하다 보니 일부오류가 발생했다”면서 “재발송에 드는 비용은 인쇄업체가 부담하기 때문에 예산낭비는 없다”고 말했다. 하지만 대한의사협회 관계자는 “공단이 국민과 의사간의불신을 조장하는 진료내역서를 보내면서 엉터리 내역을발송,불신감만 더 키웠다”고 강한 불만을 표출했다. 김용수기자 dragon@

김원길(金元吉) 보건복지부 장관이 27일 발표한 ‘자율심사청구기관 인증제도’는 일종의 ‘녹색신고제’라 할 수있다.의료기관이 급여비 신청을 성실히 하겠다고 스스로신청하면 2년간 부당·허위청구 심사를 한시적으로 면제해주는 것으로 국세청·관세청 등에서 시행하고 있는 성실신고자에 대한 인센티브 제도와 비슷하다. 김 장관은 그동안 복지부와 의료계가 대립한다는 양상으로 비쳐지는 것을 못마땅하게 생각해왔다.그래서 이번 대책도 김 장관이 주장해온 ‘의료계의 자정’이라는 큰 틀속에서 이뤄졌다고 볼 수 있다. 성실신고기관에 대한 심사면제방침의 가장 큰 효과는 부당·허위청구 기관에 대한 강도높은 심사가 가능해졌다는점이다.성실신고를 ‘서약’한 요양기관에 대해서는 2년간 심사를 면제해주는 대신 그렇지 않은 기관에 대해서는 모든 인력과 방법을 총동원,샅샅이 훑어 부당·허위청구를막겠다는 것이다. 그러나 주기적으로 대상 기관을 무작위 추출,성실신고 여부를 철저히 점검하겠다고 밝혀 제도 도입에 앞서 준비를철저히 했음을 보여준다. 한편 김 장관은 이날 ‘2년간 심사면제’라는 당근 대신그동안 감춰왔던 채찍도 슬쩍 내비쳤다.이날 간담회에서“급여비 허위청구 의사는 면허를 영구 취소할 수 있게끔의원입법으로 의료법 개정이 진행중”이라고 흘린 것이다. 김용수기자 dragon@

앞으로 건강보험 급여비를 허위청구하는 의사는 면허를영구 취소당하게 된다.또 ‘자율심사청구기관 인증제도’가 도입돼 이 인증을 받은 요양기관은 2년 동안 급여비 심사가 면제된다. 김원길(金元吉)보건복지부장관은 27일 기자간담회를 갖고 급여비 허위청구를 막기 위해 허위청구를 한 의사는 면허자격을 영구 취소하는 내용의 의료법 개정안을 의원입법으로 준비중에 있다고 밝혔다.현행 의료법에는 면허가 취소된 의사는 그 원인이 소멸되거나 개전의 정이 있을 때 면허를 재교부할 수 있게 돼있다.그러나 개정안에 대해 의료계의 강한 반발이 예상된다. 김 장관은 건강보험 재정 안정화 대책의 일환으로 다음달 초부터 자율심사청구기관 인증제도를 도입,의료기관이 급여비를 청구할 때 진료비 심사지침에 맞는지를 스스로 점검해서 성실히 청구하겠다는 신청을 하면 이 인증을 주기로 했다고 밝혔다.현재 EDI(전자문서교환)를 통한 진료비투명청구 의료기관이 전체 6만2,000여개 중 57%에 이르기때문에 60% 정도가 인증을 받으면 나머지 40%의 요양기관에 급여비 심사평가 인력을 집중 투입,부당·허위청구를막을 수 있을 것으로 보인다. 김용수기자 dragon@

정부와 의료계간 대립이 다시 격화되고 있다. 파탄 위기에 직면한 건강보험재정 안정을 위해 ‘급여비부당·허위청구 일소’라는 칼을 빼든 정부와 ‘건강보험파탄의 책임을 의료계에 떠넘기려 한다’고 주장하는 의료계의 대립이 극단으로 치닫고 있다. 최근 보건복지부는 요양기관 부당·허위청구에 대한 전국민 감시시스템이랄 수 있는 포상금 제도를 실시키로 했고,의사협회는 포상금 제도를 강행할 경우 치과의사협회,병원협회 등과 공동투쟁을 벌이겠다고 경고하고 나섰다. ◇정부 입장=복지부는 지난달 22일 김원길(金元吉) 장관이 취임한 이래 요양기관의 부당·허위청구 실사에 주력했다.올들어 3월말 현재 114개의 요양기관을 실사,요양기관이청구한 급여비중 28억원을 삭감했다. 이는 지난 한해동안 265개 요양기관을 실사,29원을 삭감한 것에 비하면 엄청난 액수다. 특히 최근엔 건강보험에 가입한 전국의 910만세대에 진료내역을 발송했다.국민이 부당허위 청구 사실을 확인,신고할 경우 최고 30만원의 포상금을 지급할 방침이다. 더욱이 26일에는 부당허위 청구 처분 강화를 위해 건강보험법 시행령을 개정,진료의 적정성 평가를 통한 보험급여삭감을 본격 시행하겠다고 밝혔다. 요양기관이 업무정지처분을 받은 동일한 장소에 새로이 개설하는 요양기관이나 이전하는 기관에도 업무정지처분 효력이 미치도록 명문화하고,조사거부·기피기관에 대한 처벌을 업무정지 90일에서 365일로 강화하는 한편 부당허위청구에 대한 과징금 부과기준을 부담금의 1.5배에서 5배로 상향조정한다는 계획이다. ◇의료계 입장=의사협회 김재정(金在正) 회장은 이날 복지부에서 기자회견을 갖고 “포상금 제도는 의사들을 예비범죄자로 취급하는 것”이라며 포상금제도 철회와 박태영 국민건강보험공단이사장 등 책임자 퇴진을 요구했다. 의협은 한편으론 자정활동을 강화하겠다며 강온전략을 구사하고 있다.김 회장은 “정부로부터 넘겨받은 부당허위청구 회원 150여명에 대해 27일까지 소명을 받은 뒤 자격·권리정지,권고휴업 등 자체징계 외에 복지부 실사도 요청할 계획”이라고 덧붙였다. 김용수기자 dragon@

의약분업 이후 수입증가에 힘입어 동네의원이 급증,의원숫자가 사상 처음으로 2만개를 넘어섰다. 23일 건강보험심사평가원에 따르면 요양급여 청구 의원수는 의약분업 이전인 지난해 2·4분기 1만9,332개,3·4분기1만9,340개였다가 의약분업 이후인 4·4분기에 1만9,688개로 전분기 대비 1%(348개소) 증가했다.이어 올해 1·4분기에도 2만256개로 다시 2%(568개소) 늘어났다. 이에 따라 전체 급여비 중 의원이 차지하는 비중도 99년 37.1%에서 지난해 11∼12월 46.9%로 10%포인트 가까이 높아졌다. 김용수기자

의약분업이 실시된 이후 약국마다 의약품 재고가 넘쳐나고있다. 병·의원에서 오리지널 약이나 고가 약품만 처방하는 바람에 저가 약품이나 카피약품은 진열대에서 먼지만 뒤집어쓰고 있다.이 때문에 중소 제약업체는 도산위기에 몰려 있으며,약국들도 자금 회전이 안되는 악순환이 계속되고 있다. 제약업계가 메이저 제약사를 중심으로 M&A(인수·합병)를통한 지각변동이 이뤄질 가능성도 배제할 수 없다. 23일 의·약계에 따르면 현재 처방가능한 약품은 2만3,000여종에 이른다.하지만 다(多)빈도 처방약 100여종을 제외한나머지 저(低)빈도 처방약품은 재고량이 급증하고 있다. 고가약과 저가약의 가격차는 최고 10배에 달한다. 의약분업이 시행되기 전인 지난해 7월분 요양급여비 8,473억6,400만원 중 약국지급액 비율은 2.7%인 225억4,600만원에 불과했다.하지만 분업후 고가약 처방이 많아짐으로써 지난 2월에는 약국지급액이 전체 급여비 1조225억2,100만원중 2,405억원(전체의 23.5%)으로 급증했다.한국제약협회 회원사는 236개.하지만 10개 안팎의 메이저제약사가 연간 매출량 5조5,000억원의 30%를 차지하는 데다 고가약 위주의처방에 따른 군소 업체의 몰락으로 제약업계 M&A 돌풍이 일공산도 크다. 의약품도매협회측도 사정이 어렵기는 마찬가지다.의약품시장의 40%를 공급하고 있는 도매협회측은 최근 반품이 분업 전보다 20% 가량 늘어난 것으로 추산하고 있다.약사회측도 재고품 때문에 골머리를 앓고 있다.서울 관악구 S약국은의약분업 전에는 70개 품목 700만원 어치의 약을 보유했지만 지금은 1,600여종 1억6,000여만원 어치의 약을 보유하고있다. 그러나 포장만 한번 뜯고 팔리지도,반품도 안되는 약이 전체의 35%를 차지하고 있다. 신현창(申鉉昌) 약사회 사무총장은 “저가약의 대체조제 및성분명 처방과 소포장 판매가 필요하다”고 주장했다. 보건복지부 관계자는 “건강보험심사평가원을 통해 고가약처방 자제를 적극 권고하는 한편 고가약 가격상한선을 고시할 계획”이라고 밝혔다. 김용수기자 dragon@

앞으로는 임상적 효능이 동일한 저가약이 있는 데도 고가약을 쓰는 환자는 약값의 상당 부분을 본인이 부담해야 한다. 보건복지부는 의약분업 이후 급증한 고가약 사용을 줄이기 위해 현재 생산되고 있는 보험 적용 약제 1만2,000여종 중 우선 단일 약제 6,000여종을 다수의 동일 효능 약제군으로 분류,같은 그룹 내에서 가장 값이 싼 저가약의 2배까지만 보험급여를 인정해줄 방침이라고 12일 밝혔다. 이에 따라 고가약이 100원이고 최저가약이 10원인 동일효능 약제군에서 100원짜리 고가약을 쓸 경우 20원만 보험급여가 적용되고 나머지 80원은 환자 본인이 부담해야 한다. 복지부는 의·약계의 의견 수렴을 거쳐 이르면 6월부터시행할 방침이다. 김용수기자

‘가짜 환자 만들기’ ‘진료일수·진료내역 부풀리기’‘이중 청구’병·의원,약국 등 일부 보험급여 요양기관의 부당·허위청구 행태가 가히 ‘엽기적’이다.외국에 살고 있는 사람도진료를 받고,심지어 죽은 사람의 이름으로도 급여비가 청구되기도 했다. ◆유령 환자=가장 흔한 유형이다.전체 부당·허위 청구건수의 60%(2,032건)를 차지하고 있다.병·의원,치과의원,한의원,약국 등 모든 요양기관에서 성행하고 있다. 서울 구로구의 H한의원은 외국에 나가 있는 J모씨를 진료한 것처럼 꾸며 진료비 3만여원을 청구했다.부산 해운대구 K치과의원 역시 M모씨가 외국에 체류하고 있는 동안 치료를 받은 것으로 서류를 작성,보험금을 타냈다. ◆진료일수 및 내역 부풀리기=주로 의료기관에서 성행하고 있다.서울송파구의 H의원은 K모씨가 3일간 진료를 받았는데도 6일간 진료를 한 것처럼 보험금을 청구했다.서울 송파구의 S병원은 G모씨가 진료 접수만하고 돌아갔는데도 진료를 한 것처럼 위장했다. 환자들이 본인부담으로 진료를 했는데도 공단에 보험료를 청구하는 등 이중 청구 수법도 성행하고 있다.부산 진구P의원은 L모씨가 의료보험과 무관하게 골다공증을 치료받았으나 처방전을 발급한 것처럼 보험금을 타냈다.서울 중랑구 S정형외과 역시 군복무 중인 H모씨가 일반 진료를 받았는데도 진료를 이틀이나 한 것처럼 꾸몄다. ◆문제점과 대책=문제는 앞의 사례들이 시민들이 국민건강보험공단으로부터 진료내역을 통보받고 신고를 해온 것으로 극히 일부에 불과하다는 점이다.의약분업 이후 의료기관과 약국이 담합을 하면 환자들이 통보를 해주지 않을 경우 부당청구를 밝혀낼 방법이 거의 없는 실정이다.공단이모든 수진자를 대상으로 진료내용을 통보하고,복지부가 부당청구기관에 대해 사실상 ‘폐원’ 등의 조치를 취하는방안을 강구하고 있지만 어느 정도 성과를 거둘지는 미지수다. 강동형기자 yunbin@

보험급여를 부당·허위 청구한 뒤 당국의 실사를 거부하는의료기관이나 약국 등 요양기관은 1년동안 업무(보험급여청구)정지 처분을 받게 된다.또 사안이 경미한 경우에도 업무정지를 받지 않기 위해서는 부당청구금의 5배를 과징금으로 납부해야 한다. 보건복지부는 4일 의료보험재정 위기의 최대 원인으로 지목되고 있는 급여비 허위·부당 청구를 근절하기 위해 건강보험법상의 관련 처벌 규정을 대폭 강화하기로 하고,이같은내용을 담은 시행령 개정안을 입법예고하기로 했다고 밝혔다. 개정안에 따르면 급여청구자료(전산기록 포함) 제출 거부,허위보고,관계 공무원 검사나 질문 거부·방해·기피 등의방법으로 부당·허위청구 실사를 거부하는 요양기관에 처해지는 업무정지 기간이 현행 90일에서 최고 365일로 늘어난다. 강동형기자 yunbin@

국민건강보험(의료보험)의 급여비를 허위·부당 청구하는병·의원과 약국에 대한 처벌이 대폭 강화된다고 한다. 4일보건복지부가 마련한 건강보험법 시행령개정안에 따르면 보험급여 실사를 거부하는 의료기관에 대해서는 최고 365일의업무정지 처분을 내릴 수 있도록 했다.또 경미한 사안일 경우,불법 청구액의 5배를 과징금으로 물릴 것이라고 한다.보험급여 지출구조의 투명화나 누수요인의 차단 없이는 보험재정의 안정을 기하기 어렵다는 측면에서,정부의 방침은 적절하다고 본다. 의약계 일각에서는 이 방침을 두고 “1년간의 업무정지는사실상 폐업조치와 마찬가지인데 너무 가혹한 것 아니냐”며 불만을 제기했다.자정운동을 펴겠다는데 정부가 너무 서두르는게 아니냐는 반응도 있다.그러나 파탄위기의 보험재정을 살리는 데 모두 나서야 할 상황에서,급여를 가로채는행위가 있다면 일벌백계로 제재하는 것은 마땅하다.대부분의 선량한 의약계 종사자들을 보호하기 위해서도 그렇다. 하지만 정부의 일벌백계 의지만으로는 실효를 거두기 어렵다.불법행위를효과적으로 감시·관리할 여건과 체계를 갖추는 게 우선이다.그러기 위해서는 건강보험공단과 건강보험심사평가원의 체제를 먼저 정비해야 한다.전문가들은 허술한 감시·관리체계로 인한 보험급여의 누수율이 30% 가까이 이를 것으로 분석한다.부당·불법 청구의 발견율이 지금처럼 1%에도 못미쳐서는 곤란하다.선진국처럼 적어도 10%이상은 될 수 있도록 인력구조도 정비하고,심사체계도 재정비해야 한다. 정부는 앞으로 모든 환자들에게 진료 조제 내역을 통보해,부당·허위청구 여부를 확인하도록 하겠다고 밝히고 있다. 한달에 4,000만건에 이르는 내역을 일일이 통보하는 것이가능한지,그에 따른 비용부담은 어떻게 될지 등을 따져보고구체적인 방안을 내놓기 바란다. 아울러 청구내역이 투명해지는 것을 꺼려 병원들이 기피하고 있는 진료비 전자문서(EDI) 청구 시스템을 확대하는 방안도 강구해야 할 것이다.

보건복지부는 지난 3월 한달간 1조2,305억원의 보험 급여비가 청구돼 지난 1월(1조1,008억원)보다 11.78%,2월(1조782억원)보다는 14.12% 증가했다고 3일 밝혔다. 복지부의 박하정(朴夏政) 보험정책과장은 “3월 청구액규모가 1월보다 10% 정도 늘어날 것으로 보고 올해 재정적자를 추계했다”면서 “올해 실제 적자 규모는 당초 추계치인 3조9,700억원을 넘어서지는 않을 것으로 예상된다”고 말했다. 이어 “3월은 예년에도 급여비 청구액이 가장 많은 시점”이라면서 “4월부터 보험급여 심사강화 등의 정책효과가 나타나면 급여청구 추세가 안정될 것”이라고 전망했다. 강동형기자

유령환자를 만들어 내거나 진료행위를 조작,이중으로 만드는 등의 수법으로 보험급여를 부당청구했거나 조사를 거부한 병·의원,약국 등 국민건강보험 요양기관이 무더기로적발돼 형사고발됐다. 보건복지부는 30일 현지실사를 통해 건강보험 급여를 허위로 청구한 16곳(의원 13곳,병원·치과의원·한의원 각 1곳)과 실사를 고의적으로 기피한 13곳(병원 1곳,의원·약국 각 6곳) 등 요양기관 29곳을 사기 등 혐의로 검찰에 고발했다고 밝혔다.검찰은 다음주부터 고발당한 병·의원 및약국 관계자를 소환, 혐의가 드러나면 모두 사법처리키로했다. 복지부는 고발 요양기관 가운데 실사를 끝낸 16개 기관에대해서는 73일에서 248일까지 보험업무 정지처분을 내리고,부당 청구금 14억9,200여만원을 전액 환수하기로 했다. S병원(경북 경산시 중방동) 최모 대표는 병원이 있는 건물에 ‘S의원’이라는 간판을 내건 뒤 내원 사실과 진료내용을 조작하는 수법으로 8억여원의 급여비를 허위 청구한 혐의를 받고 있다.이같은 부당 청구액은 이 병원이 지난 99년 4월부터 작년말까지 청구한 전체 보험급여(14억3,000만원)의 55%에 이른다. 또 서울 개포동 K내과는 과거에 내원했던 환자들의 인적사항을 이용,허위 질병명으로 4,900명의 유령환자를 만들어 9,000여만원의 보험금을 타낸 혐의를 받고 있다. 서울 역삼동 H치과의원은 비급여 진료로 환자 본인 부담금을 모두 챙긴 뒤 다시 보험이 적용되는 아말감 충전 등의 진료를 한 것처럼 꾸며 보험금 2,000만원을 받아냈다. 이밖에 경기 고양시 C모 내과 등 부당청구 혐의에 대한 현지 실사를 거부한 13개 요양기관에 대해서는 90일간의 업무정지 처분과 함께 검찰 수사를 의뢰했다. 강동형기자 yunbin@

앞으로 진료비를 부당청구하는 ‘악성 의료기관’에 대해 폐원 등 강력한 행정조치가 내려질 전망이다. 김원길(金元吉) 보건복지부장관은 29일 오전 서울 조선호텔에서 21세기 경영인클럽 주최로 열린 조찬 강연에서 “허위 부당청구는 부당청구가 아니라 사기행위다.이는 국민 모두가 공감하고 있는 만큼 국민들이 깜짝 놀랄만한 강력한 조치를 준비하고 있다”면서 이같이 밝혔다. 김 장관은 또 논란을 빚고 있는 목적세 신설 발언과 관련,“보험료 수입만으로는 보험재정을 안정적으로 유지하기힘들다는 판단 아래 담배·술 등에 세금을 부과하는 방안,의료기관·약국의 세원을 목적세로 하는 방안을 검토할 필요가 있다고 본다”고 말해 여건이 성숙되면 목적세 신설을 추진할 것임을 밝혔다. 한편 복지부는 주사제 사용 빈도가 높은 항생제,해열진통소염제,부신피질호르몬제(스테로이드),호흡기관용 약제 등 4가지 유형에 대한 세부 심사지침을 마련,이 지침에 위반되는 급여비 청구에 대해서는 청구금을 전액 삭감할 방침이라고 밝혀 의사협회와 갈등을 빚고있다. 강동형기자 yunbin@