“목표대비 97% 달성이면 엄청난 것 아닙니까?” 보건복지부는 26일 기자회견을 갖고 ‘건강보험재정 안정화대책 추진경과’를 발표했다.이 자리에서 복지부 관계자는 “당초 이 대책 시행으로 올해 1조887억원의 건강보험재정 절감효과를 기대했으며 실제 1조574억원을 절감해 97%를달성했다.이는 엄청난 성과다”라고 자랑했다. 그러나 복지부의 발표는 한심한 숫자놀음에 다름없다.그것은 복지부가 손수 배포한 보도자료를 조금만 꼼꼼히 들여다보면 금세 알 수 있다. 복지부는 올해초 건강보험재정이 파탄에 이르고 온 국민의비난이 빗발치자 5월30일 서둘러 건강보험재정 안정화대책을 발표했다.그리고 불과 2개월만의 짧은 준비기간을 거쳐7월부터 본격시행에 들어갔다. 하지만 복지부가 마련한 16가지의 대책중에서 복지부의 뜻대로 재정절감 효과를 거둔 것은 급여비삭감 등 3개에 불과했다.나머지 대책들은 모두 의·약계 및 국민들의 반발에부닥쳐 제대로 효과를 내지 못했다.더욱이 참조가격제 등은시행조차 해보지도 못했다. 의·약계의 동의없이 서둘러 대책을 편 결과다. 이러고도 97%의 효과를 발휘했다고 할 수 있을까? 물론 총액 대비로는 맞긴 맞다.하지만 그게 바로 한심한 숫자놀음인 것이다. 내용상으로는 대부분의 대책들이 의약계의 반발로 절감효과를 거두기는커녕 실패하고 말았다.복지부는 왜 애써 이 사실을 외면하는 것인가? 오히려 대책의 가짓수로만 보면 ‘97% 성공’이 아니라 ‘81% 실패’인 것이다.따라서 “16개대책중 13개는 실패했습니다”라고 말해야 옳은 것이다. 숫자놀음 또 하나.복지부는 올해 예상적자액이 1조8,627억원이라고 주장하고 있다.이 또한 손바닥으로 하늘을 가리는격이다. 올해 적자는 분명히 2조7,816억원인 것이다.여기에지난해 적립금 9,189억원을 계산하면 누적적자가 1조8,627억원인 것이다. 복지부는 더 이상 손바닥으로 하늘 가리기 식의 한심한 숫자놀음을 그만 둬야 한다.그리고 의약계 및 국민들의 동참을 이끌어내야 할 것이다.홈페이지에 쏟아지는 육두문자에가까운 민의를 왜 나몰라라 하는가?김용수 행정팀 차장 dragon@

내년 2월부터 종합병원의 환자 본인부담금이 중소 종합병원은 줄어들고 대학병원은 크게 오른다. 보건복지부는 23일 중소 종합병원의 경영난을 덜어주고 복잡한 본인부담금 산정기준을 단순화하기 위해 이같은 내용을 골자로 한 건강보험법 시행령 및 시행규칙 개정안을 입법예고했다. 이에따라 전국 254개 중소 종합병원의 환자 본인부담금이진료비 총액 2만5,000원일 경우 진료비의 60%에서 50%로 10%포인트 인하된다.진료비가 2만5,000원 이상일 경우는 ‘진찰료 총액+나머지 진료비의 45%’에서 진료비의 50%로 단순화된다.이렇게 될 경우 진료비 총액이 2만원일 때 본인부담금이 현재 1만2,000원에서 1만원으로 16.7% 줄어든다. 대학 종합병원의 본인부담금 산출방식도 현재 요양급여비총액의 65%(진료비 2만5,000원 이하) 또는 ‘진찰료 총액+잔여 진료비의 45%’(진료비 2만5,000원 초과)에서 ‘진찰료총액+나머지 진료비의 50%’로 일원화된다.이럴 경우 진료비가 2만원일 때 본인 부담금은 현재 1만3,000원에서 1만7,850원으로 37.3% 크게 오른다. 김용수기자 dragon@

***전문가 5인 e메일 인터뷰 “의약담합 근절이 성패 관건”. 의약분업을 통한 의료체계의 올바른 정착과 건강보험의 건실한 운영을 위해 각계 전문가들로부터 문제점과 개선방안에대해 들어본다.대한매일이 ‘의약분업 대수술하라’는 제하로 마련한 이메일 좌담내용을 정리한다.보건복지부 문경태(文敬太)연금보험국장,대한의사협회 주수호(朱秀虎)이사,대한약사회 박석동(朴錫東)이사,한국노총 조천복(趙千福)사무총장,건강연대 강창구(姜昌求)정책실장이 참석했다. ■의약분업 시행 1년여가 지났지만 의사·약사·국민 모두불편과 불만의 목소리가 끊이지 않고 있다.현재 실상에 대한 평가와 문제점,해결방안은 무엇이라고 보는지. ▲강 실장= 아직도 병·의원의 항생제 남용이 크게 줄어들지 않고 있고 의료기관과 약국간 담합행위가 근절되지 않고 있다. 약국의 서비스 개선도 시급한 것으로 드러나 개선할 부분도적잖은 게 사실이다.따라서 의약분업에 대한 지속적인 모니터링을 통해 이와 같은 문제점을 보완해 나갈 것이다. ▲문 국장= 점차 의약분업이 자리를 잡아가고 있다.아직 여러가지 불편한 점도 있지만 정부는 의약분업의 성과를 체감할 수 있도록 국민불편을 해소하려고 노력하고 있다.특히 안정적정착을 위해 장기적인 관점에서 처방형태 변화와 항생제 사용량 변화추이 점검 등 의약서비스의 질적 향상이 이뤄질 수 있도록 하겠다. ▲주 이사= 불법진료를 근절하는 게 오·남용 근절의 가장 실질적인 방법이다.현행 의약분업은 비용이 많이 들면서도 약물오·남용도 막지 못하고 있다.불편하기만 한 이런 정책은 전면 재검토가 필요하다고 본다. ▲박 이사= 현재 의약분업의 문제는 경제적 접근방법이 무시되고 법과 제도의 안정성이 상실됐다는 점이다.특정집단의 이권이 국민편익보다 우선됐다는 점도 들 수 있다. ▲조 총장= 제도시행에 앞서 충분한 검토와 준비없이 출발하다보니 여러가지 문제점만 안은 채 표류하고 있다. 대선공약에 쫓겨 문제점이 있다는 것을 알면서도 업적쌓기와 윗사람 눈치보기에 급급한 나머지 사회적 인프라 구축이 안된 상황에서 성급히 강행했기 때문이다. ■의약분업을 효과적으로 정착시키기 위해 가장 절실히 요청되는 것은. ▲조 총장= 의약분업 전반에 대한 재검토가 이뤄져야 한다.병원에 가지 않아도 될 가벼운 질병에 걸린 사람까지 병원을 거치도록 돼 있는데,이런 환자들은 약국에서 해결할 수 있도록 해야 한다. ▲강 실장= 의·약간 담합행위 근절과 환자 알권리 확보를 위한 처방전 2장 발급에 대한 행정지도를 강화해야 한다.의사 처방행태에 대한 지속적인 모니터링과 피드백,진료비 가감지급,임상진료지침 개발·시행 등의 조치가 필요할 것으로 본다. ▲박 이사= 보험재정을 절감하는 방안과 연계돼야 한다.일반약품 분류를 확대하고 성분명으로 처방토록 해야 하며 동일성분에 대해 대체조제도 활성화해야 한다. ▲주 이사= 아무런 편견없이 초심으로 돌아가 의약분업이 무엇을 위해 정말 필요한 제도인지 처음부터 재검토가 필요하다. ▲문 국장= 의약분업의 가장 큰 목적은 불필요한 약 사용을 줄여 국민건강을 지키는 데 있다.그런데 의료기관과 약국이 담합하면 약물 오·남용을 방지할 수 없고 안정적인 정착에 장애요인으로 작용한다.이런 담합을 없애기 위해 정부는 ‘의약분업특별감시단’을 상설 운영,약사법령에 담합유형을 세부적으로 규정하고 단속을 강화하고 있다. ■건강보험의 재정 통합과 분리론이 첨예하게 맞서고 있는데 통합과 분리 주장의 근거는. ▲강 실장= 세대간의 위험을 분산하기 위해 통합은 필요하다.건강보험은 개인의 부담과 급여가 특정기간만을 대상으로 하는 게 아니라 생애기간에 걸친 세대간 재분배를 통해 이뤄진다.지난 1년 동안 우리나라 전체국민중 18.8%인 862만명이 직장과 지역간 자격이 변동돼 직장근로자와 지역자영업자 간의 경계가 허물어지고 있다.이런 현실에서 지역과 직장간 재정을 나눈다는 것은 불필요한 업무유발과 국민 불편만을 초래할 뿐이어서 재정통합의 시급성을 보여주는 것이다. ▲조 총장= 한국노총의 입장은 재정분리이며 근거는 다음과 같다.재정이 통합되면 국민이 동시에 동률의 보험료를 인상할수밖에 없으나 국민저항과 선거철 유권자 표를 의식,보험료의 적기 인상이 어려워진다.재정이 통합되면 집단간(직장·지역) 갈등을 유발하고,지속적인 분쟁으로 보험료 인상이 더욱 어려워진다.결국 통합되면 징수율 저하로 나타나 보험재정 악화는 더욱 심화된다. ▲박 이사= 분리된 건강보험은 낭비적이고 비효율적이라는 지적에 따라 통합하는 것이다.그러나 지역가입자의 소득에 따른적정한 보험료 부과,국고지원 확대,통합조직의 건전화를 전제로 통합하는 것이 바람직하다. ■건강보험 재정적자를 줄이는 것이 향후 최대의 관건이다. 재정안정 대책과 남은 과제는. ▲문 국장= 정부는 국민건강보험법에 따라 내년 1월부터 직장과 지역보험 재정을 통합운영할 계획이다.지역보험료 부과체계 마련 등 관련 하위법령을 준비 중이다.다만 재정분리에 관한 법률이 국회에 제출돼 심의중에 있어 재정통합이 연기되거나 재정이 분리될 경우를 대비해 관련 사항을 검토 중이다. ▲조 총장= 총선과 대선이라는 정치행사를 통해 정치권은 표를의식,선심정책으로 보험급여를 확대해 매년 급여비가 약 30% 이상 증가했다.반면 보험료 수입증가는 약 14%에 지나지 않아 의료보험이 수지균형을 맞출 수없게 됐다.당장 모든 것을 고칠 수 없더라도 우선 내년에 예정된 직장과 지역의 재정통합을 완전히 분리해야 한다. ▲강 실장= 재정을 통합하느냐 분리하느냐는 재정파탄의 원인도 아닐 뿐더러 재정안정의 해결책도 될 수 없다.즉 건강보험의 재정문제와 직접적인 관련이 없다는 것이다.건강보험의재정안정을 위해 먼저 지난해 과도하게 인상된 보험수가를인하해야 한다.아울러 세계적으로 유례가 드문 고비용 구조의 상업적 의료체계를 개선하고,진료비 지불제도를 바꾸지않으면 건강보험의 재정건전화는 해결될 수 없다. ■특수질환에 대해 민간의료보험을 도입하려는 움직임이 있는데 이에 대한 장단점은. ▲주 이사= 규제 일변도인 현재의 건강보험제도로는 다양한 국민의 욕구를 충족시켜 줄 수 없으며 건전한 의료계의 발전도 도모할 수 없다.따라서 궁극적으로 국민의 건강권이 훼손될 수밖에 없다는 판단 아래 민간보험의 도입이 이뤄져야 한다고 생각한다. ▲박 이사= 건강보험제도의 질적 저하와 사회적 위화감 조성이우려된다.그러나 현실적으로 의료수혜가국민의 기대에 미치지 못하고 있는 점을 고려해 건강보험에서 제외되고 있는 중증질환 등에 한해 제한적으로 민간보험 도입은 필요하다. ▲조 총장= 정부는 건강보험은 기본적인 의료행위를 담당하고민간보험은 건강보험 혜택에서 제외된 비보험 진료나 건보본인부담금 등을 처리하는 형태를 구상하고 있다고 밝혔다. 그러나 민간보험이 도입되면 공보험인 건강보험은 더이상 급여확대가 이뤄질 수 없다.장기적으로 민간보험이 급여의 대부분을 담당하게 돼 공보험은 유명무실한 제도가 되고 만다. 또한 의료이용의 양극화를 초래해 돈 있는 사람과 없는 사람간 위화감이 더 커질 것으로 우려된다. ▲강 실장= 민간의료보험 도입이 현재의 재정위기를 해결할 수있는 방안도 아닐 뿐더러 그나마 어렵게 발전시켜온 건강보험마저 붕괴시키는 상황을 초래하게 된다.우리나라 현실에서 민간의료보험을 도입해서는 안되는 이유는 도입이 필연적으로 의료이용에 있어 계층간의 위화감을 조성시킨다는 점이다.경제적 능력에 따라 의료이용에 차별이 생긴다는 것이다. ■의약분업 및 건강보험 문제에 대해 이해 당사자들에게 당부하고 싶은 점은. ▲문 국장= 의약분업은 오랜기간 수많은 논의와 사회적 합의과정을 거쳐 의약계·소비자·시민단체 등과 긴밀한 협조체제를 유지하면서 추진됐으며 과정상 많은 어려운 일도 겪었다. 제도정착에 대해 우려의 목소리가 나오고 있지만 의약분업은 우리뿐만 아니라 후세들을 의약품 오·남용으로부터 보호하기 위해 꼭 필요한 선진의약제도다.정부뿐만 아니라 국민 모두가 합심해 발전시켜야 한다. ▲강 실장= 의약분업은 국민의 불편과 많은 사회적 비용을 치르면서 어렵게 정착돼 가고 있다.국민건강을 위해 언젠가 반드시 시행하지 않으면 안되는 제도다.아직 효과가 미흡한 것은 사실이나 그렇다고 다시금 이를 되돌리자는 주장은 무책임한 것이며 국민건강을 위해서도 바람직하지 않다.국민들이건강보험에 대해 느끼는 불만은 혜택은 적은데 부담만 크다는 데 있다.따라서 보험혜택을 늘리고,국민부담을 줄이기 위해서는 수가인하 등 의료비 지출구조를 개선해야 한다.쟁점이 되고 있는 재정분리 논쟁은 사회적 갈등만 유발할 뿐 누구에게도 도움이 되지 않는다.정부는 건강보험에 대한 비전을 제시하고 사회적 합의를 모으는 데 힘을 쏟아야 한다. ▲주 이사= 정부는 의약분업이 실패한 정책임을 인정하고 원점에서 다시 출발하는 자세의 변화가 있어야 한다.정부가 책임질 대상과 영역은 어디까지인지 밝히고 민간보험이 도입되면 국민들의 부담은 어떻게 되는 것인지를 밝혀야 한다. 정리=유진상 박록삼기자 jsr@

건강보험의 재정 통합안은 의약분업 문제와 함께 우리사회의 무한(無限) 갈등을 야기할 또다른 화약고다.그 견해도처한 입장에 따라 조금씩 다르다. 건강보험 재정안은 한나라당이 통합을 백지화하는 내용의건강보험법 개정안을 내년 1월 국회에 상정할 예정이어서분리 운영의 가능성이 있다.이 법안이 통과되면 지난해 7월건강보험 조직통합에 이어 지난 5월 재정통합을 전제로 정부가 내놓은 재정대책은 물거품이 된다. 그러나 참여연대·경실련 등 시민단체와 민주노총·민주노동당 등은 재정 통합의 일관된 추진을 요구하고 있다. 정부·여당은 상황을 지켜보며 재정통합을 추진하고 있으나 연기방안도 검토하고 있다. [적자원인 상충] 인식의 출발부터 다르다.건강보험 적자의주원인에 대해 분리론자들은 의보통합을 내세우고 있으나통합론자들은 단기간에 이뤄진 막대한 수가인상을 들고 있다. 한국노총 이동호(李東浩) 정책국장은 “정부의 재정안정종합대책에도 불구하고 재정악화는 커질 수밖에 없고 지속적으로 보험료를 인상해야 하는 상황에 닥치게 된다”면서“분리 없이 재정의 안정은 없다”고 주장했다. 반면 건강연대 조경애(趙慶愛) 사무국장은 “건강보험 재정적자는 무리한 수가인상과 보험급여비 인상이 주된 원인”이라면서 “시행상의 작은 잘못을 꼬투리잡아 통합된 건강보험이 수행할 수 있는 사회보험의 기능을 퇴색시켜선 안된다”고 반박했다. [통합 찬반] 건강보험 통합론자들은 직장과 지역간의 경계가 무의미하다고 강조한다.중앙대 사회복지학과 김연명 교수는 “건강보험은 개인의 부담과 급여가 특정기간만을 대상으로 하는 게 아니라 일생에 걸친 세대간 소득재분배에기여해야 한다”면서 “통합은 사회보험 원칙에 충실한 것”이라고 말했다.오는 29일 출범을 앞둔 ‘의료보장 확대를위한 공대위(가칭)’ 관계자도 “구조조정 등이 일상화되면서 지난해 지역에서 직장으로 옮긴 사람과 직장에서 지역으로 옮긴 사람이 각각 444만명,418만명으로 모두 862만명이 두 의보 사이를 오갔다”면서 통합운영되지 않을 경우무보험자를 양산,의보 사각지대를 낳는다고 지적했다. 반면 건강보험 분리론자들은 “통합시 지역가입자의 소득파악률을 제고시켜 직장과 지역간의 단일부과체계 개발을전제로 했다“면서 ”전제조건이 충족되지 않은 현실에서재정을 분리하는 것이 맞다”고 팽팽히 맞서고 있다. 한국노총 이동호 정책국장은 “재정분리시 각 관리주체가주인의식을 가지고 보험재정을 충실하게 관리하게 할 수 있으며,보험료 인상 등에 따른 직역간의 형평성 논란과 헌법상의 위헌소지를 제거할 수 있다”고 역설했다. [남은 과제] 현재 자영업자 소득파악률은 30%가 채 되지 않는다.직장인들이 상대적으로 박탈감을 느끼는 것이 당연하다. 재정통합을 추진하는 쪽도 획기적인 조세제도 개혁의 필요성에 대해 인식을 공유하고 있다.민주노총 오건호(吳建昊)정책부장은 “건강보험이 성공적으로 정착되기 위한 궁극적방법은 자영업자의 소득파악률을 획기적으로 높이는 것”이라면서 “건강보험 통합운영 속에서 이런 문제의식은 더욱 커질 것”이라고 말했다. 박록삼기자 youngtan@. ■올 재정적자 4조 추정. 보건복지부는 지난 7월 건강보험 재정 안정화 대책을 발표하면서 올해 당기적자는 4조1,978억원이 될 것으로 추정했다.적립금을 제외한 순 자금부족액은 3조2,798억원으로 예상했다. 지난해 통계를 보면 건강보험은 직장,지역 모두 재정의 절반 정도를 보험료로 납부하고 각각 전체 지출의 절반 정도를 사용했다. 지난해 지역쪽의 수입은 4조6,534억원이었고 지출은 4조9,523억원으로 2,989억원의 적자를 기록했다.직장쪽은 수입 4조4,482억원에 지출 5조1,583억원으로 7,101억원의 적자를냈다. 건강보험료 전체로는 9조1,016억원의 수입에 10조1,106억원의 지출이 된다.전체에서 지역쪽은 수입의 51.1%,지출의49%를 차지했으며 직장은 수입의 48.9%,지출의 51%를 차지했다.엄밀히 평가하면 직장가입자가 조금 더 혜택을 입었다고 볼 수 있는 셈이다. 정부안에 따르면 통합운영 5년 뒤인 2006년에는 지역의 흑자가 2조173억원이 돼 직장의 적자 1조9,239억원을 상쇄할수 있게 된다.현재 국민건강보험의 가입자는 직장 727만명과 지역 830만명을 합쳐 1,560만명으로 그 대상자는 4,606만명에 이른다.정부는 건강보험의 재정안정화를 위한 단기처방으로 ▲진료비 심사강화 ▲급여제도의 합리적 개선·보완 ▲보험료수입증대 및 관리운영의 효율화 등을 제시했다.중장기 대책으로는 ▲국민건강보험 재정건전화 특별법 제정 ▲건강보험증의 전자카드화 ▲진료비 심사평가의 효율성 제고 ▲의약품 유통개혁 추진 등을 추진할 방침이다. 건강연대 조경애(趙慶愛) 사무국장은 “전체적인 방향은옳지만 본인부담을 늘리는 방향으로 재정안정화를 꾀하려는것은 잘못”이라며 “건강보험이 사회보험 본연의 성격을잃지 않도록 해야 한다”고 지적했다. 박록삼기자. ■잘못 알려진 상식. 건강보험 통합운영 등과 관련해 일반에 잘못 알려진 허실을 살펴본다. [의약분업이 건강보험 적자의 주원인] 의약분업 자체가 적자의 한 원인이 될 수는 있지만 주요 원인이라고 보기는 어렵다.보건복지부가 짧은 기간 동안 5차례에 걸쳐 43.9%의수가인상을 하고 의약계의 부당·허위청구 등으로 지난해 11월 이후 보험급여비가 51.7% 인상된 점이 주원인이다. [직장가입자가 지역가입자보다 보험료를 더 내] 가입자 한사람이 납부하는 평균보험료는 지역가입자가 오히려 1만원가까이 더 내고 있다.다만 통합된 뒤 직장과 지역이 똑같이보험료가 9% 인상된다 하더라도 직장쪽의 인상폭이 클 것이라는 주장이 제기되고 있다. [건강보험이 통합되면 직장인만 손해] 보건복지부 전망에따르면 오는 2006년까지 직장쪽의 적자는 1조9,000억원이넘는다.반면 지역쪽은 2조원이 넘는 흑자를 기록한다. 지난 98년부터 지역의보조합의 재정 50%가 국고보조금으로지원되면서 이제는 직장이 오히려 어려워졌다. 직장쪽은 똑같은 보험료를 내면서 재정적자에 허덕이지 않고 보험급여를 똑같이,더 받을 수 있다. 박록삼기자

의료급여(의료보호)대상자 가운데 만성 신부전증을 앓고 있는 신장투석 환자에 대한 급여비 지급방식이 정액수가제로바뀌고 의료기관 종별 가산금도 폐지돼 환자부담이 줄어들전망이다. 복지부는 의료급여기금의 효율적 관리를 위해 의료급여 신장투석 환자에 대한 급여비 지급방식을 현행 행위별수가제에서 방문당 정액(13만6,000원)수가제로 바꿔 시행에 들어갔다고 18일 밝혔다. 복지부는 또 의료급여 환자에게 신장투석 치료를 해준 의료기관 종류에 따라 대학병원 22%,종합병원 18%,병원 15%,의원 11%씩 적용해온 진료비 가산금을 폐지했다고 덧붙였다. 김용수기자 dragon@

사회복지법인 설립 의료기관이 노인들을 대상으로 실시하는 무료진료 행위가 금지된다. 보건복지부는 15일 사회복지법인 설립 의료기관들의 고령환자 유인행위를 막기 위해 법인 정관에서 ‘60세 이상 본인부담금 면제’ ‘65세 이상 진료비 전액 무료’ 등 무료진료 보장 조항을 삭제토록 전국 16개 시·도에 요청했다고 밝혔다. 복지부는 사회복지법인 설립 의료기관이 노인 환자들을무료진료해 주는 것을 환자유인 행위로 간주,형사고발이나급여비 실사 등을 통해 강력히 제재할 방침이다.복지부 관계자는 “일부 사회복지법인 설립 의료기관들이 노인들을대상으로 무료 과잉 진료행위를 한 뒤 보험급여를 청구하는 사례가 많아 이를 금지키로 했다”고 덧붙였다. 김용수기자

건강보험 가입자에 이어 의료급여(의료보호) 대상자들도 급여혜택이 연간 365일로 제한된다. 보건복지부는 의료급여 환자에 대한 과도한 진료행위를 막고 재정을 안정시키기 위해 내년 1월부터 연간 365일(만성질환자 30일 추가)까지만 급여비 혜택을 받을 수 있도록 했다고 14일 밝혔다. 복지부는 그러나 일부 만성질환자들에 대해서만 진료일수 30일을 추가해주기로 했다고 덧붙였다. 김용수기자 dragon@

연간 건강보험 급여비 총액이 150만원에 이를 때까지 가입자 진료일수를 연장해 건보혜택을 주는 ‘정액 상한제’가 이르면 다음달부터 시행된다. 보건복지부는 13일 건강보험 진료일수 365일 제한에 따른 고령자,만성질환자 등의 부담을 덜어주기 위해 개별 가입자에 대한 급여비 총액이 연간 150만원에 도달할 때까지급여일수를 연장키로 했다고 밝혔다. 김용수기자 dragon@

내년부터 정상분만 등 8개 질병군 환자는 의료서비스의내용과 상관없이 미리 책정된 진료비(본인부담금)만 지불하면 돼 의료비 부담이 줄어들게 된다. 복지부는 내년 1월부터 환자에게 제공된 의료서비스의 양과 질에 상관없이 미리 책정된 진료비를 의료기관에 지급하는 질병군(DRG)별 포괄수가제를 8개 질병군에 대해 시행키로 했다고 9일 밝혔다. 포괄수가제 시행 질병군은 ▲정상분만 ▲제왕절개분만 ▲백내장 수술 ▲탈장 수술 ▲맹장염 수술 ▲항문 및 항문주위 수술 ▲편도선 수술 ▲자궁 수술 등 8개 다빈도 외과시술이다. 복지부는 또 지난 97년 2월부터 종합병원 108곳 등 1,369곳을 대상으로 DRG 포괄수가제 시범사업을 실시한 결과 ▲입원일수 5.7% 단축 ▲항생제 사용량 29% 감소 ▲의료서비스 제공량 평균 14% 감소 등의 효과가 있었다고 밝혔다.또환자 부담금은 평균 25% 줄어든 반면 DRG 총진료비는 23. 8%,보험재정 부담은 26% 늘어나고 병원의 실질수익도 많아지는 것으로 나타났다고 덧붙였다.복지부는 DRG별 보험수가,세분화 기준,급여 및 신의료기술 반영범위 등을 정한시행안을 마련,이달 안에 건강보험심의조정위에 상정할 예정이다. ●포괄수가제란= 현행 건강보험의 행위별 수가체계를 보완하기 위해 마련됐다.환자가 치료를 받으면 입원일수와 중증도(질병의 심한 정도)에 따라 미리 정해진 보험급여비(본인부담금 포함)를 의료기관에 지급하는 제도이다. 미리 진료비가 정해져 있기 때문에 의료기관의 과잉진료및 급여비 부당청구를 막을 수 있지만 의료서비스의 질적저하도 우려된다. 김용수기자 dragon@

최근 스웨덴의 스톡홀름에서 열린 국제사회보장협회(ISSA) 정기총회에서는 세계 각국의 사회보장 전문가들이 모여연금·의료보험 등 사회보험의 적용 확대문제,연금재정의유지문제 등에 관해 심도 있는 논의를 했다. 가장 많이 논의된 것은 역시 사회보험의 확대적용 문제였다. 현재 경제협력개발기구(OECD) 선진국 그룹에 속하는 나라들은 대부분 모든 국민이 연금·의료보험제도에 가입돼 있다.개발도상국들도 적용 확대를 위해 많은 노력을 하고 있으며 우리나라를 비롯,싱가포르·태국·말레이시아 등은큰 성과를 거두고 있다.특히 우리나라가 제도시행 후 짧은기간인 12년 만에 전국민에게 적용을 확대한 점은 매우 획기적인 사례로 평가되고 있다. 중국·인도 등 인구가 많은 나라의 경우는 비교적 잘 사는 계층이나 경제발전이 빠른 지역에는 적용 확대가 이뤄지고 있다.그러나 그 이외의 농어민,자영자 계층 등 대부분의 국민들은 사회보험의 사각지대에 방치돼 있다. 또 하나의 논제는 연금재정의 유지문제다.현재 연금재정의 유지 측면에서는 선진국·후진국 모두 심각한 어려움에처해 있다. 선진국은 노령화 문제로,후진국 특히 아프리카제국은 에이즈 문제로 고심하고 있다. 선진국들은 현 세대의 가입자가 노후세대의 연금 소요액을 보험료로 부담하는 방식으로 운영되고 있는데 노인인구의 비율이 높아 재정에 어려움을 겪고 있다.더욱이 앞으로노령화가 진전될 경우 후세대의 보험료 수준은 이보다 훨씬 높아질 것이 자명하다. 이를 완화하기 위해 현 세대가보험료를 좀더 부담해 완충기금을 만드는 방안 등이 논의되고 있으나 이에 대한 반대도 만만치 않다. 반면에 아프리카 제국은 에이즈로 많은 국민이 사망 또는발병해 연금급여비 지출은 늘고 보험료 수입은 줄어 연금재정이 붕괴 위기에 있다.에이즈로 국가경제 운영이 심대한 타격을 받고 있는 것이다. 우리나라는 이러한 선·후진국에 비해 여건이 좋고 아직은 제도 시행의 초기이므로 이들의 경우를 타산지석으로삼아 잘 관리해 나간다면 비교적 건실한 제도로 발전시켜나갈 수 있다. 지난 1999년에 도시 자영업자까지 국민연금 적용을 확대한 이후 그동안 신고소득 수준의 향상,납부 예외자 감소등 제도 정착기반을 마련했으나 아직도 실질적으로 참여하지 않는 국민이 많은 편이다. 공단은 2010년쯤에는 선진국 수준의 완벽한 제도가 정착될 것으로 보고 장기계획을 수립,착실히 추진해 나가고 있다. 공단은 또 연금재정을 장기적으로 안정되게 유지하는 문제에 심혈을 기울이고 있다.이를 제도적으로 보장하기 위해 재정계산제도를 두어 2003년부터 5년마다 장기 재정 전망을 기초로 경제·사회적 여건변화를 감안,보험료 수준등을 조정해 나가도록 돼 있다. 사회보장제도의 정착과 발전에는 제도를 운영하는 정부의노력도 중요하지만 국민 모두가 제도를 신뢰하고 적극 참여하는 것이 더 중요하다 할 것이다. ▲인경석 국민연금관기공단 이사장

재정이 파탄난 건강보험을 관리하는 건강보험심사평가원과 국민건강관리공단 직원들은 최근 일이 손에 잡히지 않는다고 하소연이다.수장(首長)들이 잇따라 자의 또는 타의로 물러났거나 물러날 의사를 표명했기 때문이다. 건강보험심사평가원은 서재희(徐載熹)전 원장이 지난 8월13일 사퇴한 이래 아직까지 새 원장이 인선되지 않아 2개월동안 대행체제가 이어지고 있다.서 원장은 김 대통령의 인척이라는 이유 때문에 사퇴압력을 받아왔었다. 복지부는 서 원장이 사퇴하자마자 곧바로 후임 원장을 공개모집하고 나섰지만 아직까지 인선을 미루고 있다. 이에 따라 일선 요양기관이 청구하는 연간 3억건에 이르는 요양급여비에 대한 심사를 해야 하는 직원들은 원장 인사가 늦어지자 후임 원장이 누가 될지에 촉각을 곤두세우고있다.새 원장이 부임하면 곧바로 대대적인 조직개편 등 인사가 이어질 것이기 때문이다. 건강보험공단도 분위기는 마찬가지.18일 박태영(朴泰榮)이사장이 지방선거 출마를 위해 사의를 표명하면서 간부들을중심으로 술렁대고 있다. 후임이사장이 누가 될지,대행체제로 갈지에 따라 인사폭풍은 불가피하다. 따라서 이사장이 사의를 표명한 이상 빨리 새 이사장이 부임해야 일이 손에 잡힐 것이라는 분위기다. 한편 재정파탄으로 국민의 지탄을 받고 있는 건강보험공단과 심평원은 복지부가 지난 7월부터 시행에 들어간 건강보험재정 안정화 대책에 따라 전열을 가다듬고 재정 안정화에 박차를 가해야 하는 상황이다. 김용수기자 dragon@

일선 요양기관의 보험급여비 청구내역을 평가,급여비를 가감 지급하는 요양급여 적정성 평가 제도가 시행된다.복지부는 5일 요양기관별 보험급여에 대한 적정성 평가를 거쳐 전년도 보험급여 지급액의 10% 범위 안에서 가감 지급하도록한 ‘요양급여 적정성 평가 및 요양급여비 가감지급 기준’ 을 마련,시행에 들어갔다. 평가 대상은 진찰·검사,약제 및 치료재료,처치·수술 등의 항목이며 일정 범위의 상·하위 요양기관들에 대해 보험급여가 가감 지급된다. 복지부 관계자는 “이 제도가 본격 시행되면 의·약학적으로 부적절한 진료 행위의 예방과 보험급여 절감에 크게 기여할 것”이라고 말했다. 김용수기자

성병이나 정신질환 등 ‘특수상병’ 의료기관에 대한 보험급여 허위청구 조사가 강화된다. 건강보험공단은 28일 그동안 진료내역 통보 대상에서 제외돼온 특수상병 의료기관 600곳을 선정,한곳당 수진자 100세대에 전화를 걸어 진료내역과 급여비 청구내역을 대조 확인하는 수진자 조회를 실시할 방침이라고 밝혔다. 보험공단은 그동안 사생활 보호를 위해 정신질환,성병 등비뇨기과질환,뇌성마비 등 신경계질환,선천성 기형,임신·출산 관련 질병 등 3,079개 질병을 특수상병으로 분류,진료내역 통보대상에서 제외시켜왔다. 공단은 요양기관의 급여비 허위청구 여부를 가리기 위해 지난 3월 전수진자 진료내역 통보제를 도입,8월말까지 2,089만세대에 7,946만건의 진료내역을 통보했다. 공단측은 수진자에게 직접 전화로 확인할 방침이지만 진료내역 확인 과정에서 본인이나 가족과의 마찰이 우려된다. 김용수기자 dragon@

교통사고 및 폭행사건 피해자 등 건강보험 혜택을 받을 수없는 ‘가짜환자’들에게 1년간 3,000억원의 요양급여비가부당하게 지급됐다는 주장이 제기됐다. 한나라당 김홍신(金洪信)의원은 26일 보건복지부 국감자료를 통해 지난 한해 동안 교통사고 부상자 38만6,214명에게1,789억원의 급여비가 부당하게 지급됐다고 주장했다.지난해 1년 동안 경찰청에 신고된 교통사고 부상자수에 비해 민간보험사가 급여비를 지급한 교통사고 부상자수는 38만6,214명이 더 많으며 이들에게 교통개발연구원이 산출한 교통사고 경상자 평균 치료비(463만3,800원)를 적용할 경우 모두1,789억원이 부당 지급됐다는 것이다. 또 경찰청이 파악하고 있는 지난해 1년간 1,204억원의 보험급여가 폭행사건 피해자에게 잘못 지급된 것으로 추정된다고 주장했다. 이에 대해 공단은 “경찰청에 교통사고를 신고하지 않고보험회사를 통해 처리하는 경우 보험사에서 피해자 치료비전액을 지급하므로 건강보험 재정과는 관련이 없고 폭행 피해자도 건강보험으로 처리되지 않는다”고 해명했다. 김용수기자 dragon@

국회는 13일 법사,통외통, 국방 등 10개 상임위별로 소관부처와 산하단체, 지방자치단체 등을 대상으로 국정감사를실시했으나 미국 테러사건 결의문 채택을 위해 열린 본회의 일정을 감안, 대부분 오전 중에 국감을 마감하는 등 차질을 빚었다. 통외통위는 상임위 전체회의를 열어 최성홍(崔成泓) 외교차관으로부터 테러사태 상황과 교민대책 등을 보고받았다. 복지위의 국민건강보험관리공단 국정감사에서 민주당 최영희(崔榮熙) 의원은 “지난 7월 말 현재 건강보험료를 3개월 이상 체납한 의·약사가 543명에 이르고 체납액이 12억8,600만원이나 되는데도 체납 보험료를 상계하지 않고 보험급여비를 지급했다”고 지적했다. 농림해양수산위의 마사회 국정감사에서 한나라당 이방호(李方鎬) 의원은 “마사회가 경마 수익금의 사회환원 차원에서 매년 수백억원을 기부하고 있으나,전·현직 의원 등여권인사가 대표로 있는 단체에 집중됐다”고 주장했다. 환노위에서 한나라당 김성조(金晟祚) 의원은 “외국인 불법체류자가 98년 10만2,489명에서 올 상반기에는 21만5,778명으로 늘었다”며 대책을 촉구했다. 이종락 홍원상기자 jrlee@

국회 보건복지위는 13일 국민건강보험공단에 대한 감사에서 건강보험 재정 부실 상황을 집중 추궁했다.특히 공단의도덕적 해이에 대해서는 여야 없이 목소리를 높였다.방만한 재정운영도 도마에 올랐다. 한나라당 심재철(沈在哲) 의원은 “공단이 2000년도 예산을 편성하면서 보험료 수입을 5,000여억원 부풀리고 급여비는 1,300여억원을 축소하는 등 보험재정 수치를 설계과정에서부터 조작했다”면서 “상습적인 수치조작이 재정파탄을야기했다”고 주장했다. 같은 당 고진부(高珍富) 의원도 “공단은 퇴직금 누진제를 폐지하는 대신 지난 3∼5월 3,435억원의 중간정산 퇴직금을 보험재정에서 지급하는 바람에 금융차입 시기를 앞당기는 결과를 자초했다”고 지적했다.이어 “지난 5월말 건보재정 종합대책을 발표하면서 이 부분을 지출에 포함시키지않아 적자규모 축소를 위해 의도적으로 은폐했다는 의혹을사고 있다”고 말했다.같은 당 김찬우(金燦于) 의원은 “지난해 결산서를 분석한 결과 공단은 금융기관 부실채권 409억원,통합 전후의 지역별 미수금 2,794억원 등 모두 3,170억원의 부실채권과 미수금을 떠안고 있다”면서 “이같은부실채권과 회수가 어려운 미수금에 대해서는 대손 충당금을 전혀 적립해놓지 않은 채 퇴직급여 충당금만 회계상 3,436억원을 계상해 극단적인 도적적 해이를 보이고 있다”고질타했다. 민주당 최영희(崔榮熙) 의원은 “한 때 2조2,351억원에 달했던 적립금액이 재정 통합이후 1년만에 1조원에 가까운 돈이 빠져나가 7,362억원에 불과하다”면서 “책임 소재를 밝혀야 한다”고 추궁했다.같은 당 김성순(金聖順) 의원은 공단의 행정상의 소홀을 조목조목 짚었다.김 의원은 우선 “공단이 임차보증금 39억원을 회수하지 않고 있다”면서 임차보증금 관리에 문제를 제기했고,“건강보험료 수납금 등단기자금을 금융기관에 예치하면서 안정성·수익성 제고를위한 세부규정도 마련하지 않았다”고 지적했다. 이지운기자 jj@

올 상반기에 정부의 ‘콜레라 환자 미발생’ 확인에도 불구하고 일선 의료기관이 콜레라 환자 93명을 진료했다며 급여비를 청구,급여비 심사에 구멍이 뚫린 것으로 드러났다. 건강보험심사평가원이 10일 민주당 최영희(崔榮熙)의원에게 제출한 급여청구비 자료현황에 따르면 올 상반기에 일선 요양기관이 93명의 콜레라 환자를 진료한 것으로 돼 있다. 특히 콜레라 환자가 한 건도 발생하지 않았던 지난해에도 의료기관들이 112명의 콜레라 환자를 진료했다며 보험급여비를 청구,지급받은 것으로 나타났다. 최 의원은 지난해 콜레라 환자 45명을 비롯,의사환자 67명등 총 콜레라환자 112명이 발생,요양기관에서 진료를 받았으며 올 상반기에도 콜레라 환자 11명,의사환자 82명 등 93명의 콜레라 환자가 발생했다고 주장했다. 이에 대해 복지부는 “의료기관의 콜레라 청구는 모두 청구 오류”라며 “대부분 어린이의 바이러스성 장염(가성 콜레라)으로 밝혀졌다”고 해명했다. 김용수기자 dragon@

최근 사회복지법인들이 설립한 요양기관이 급증,건강보험재정 파탄을 부채질하고 있는 것으로 조사됐다.또 이들의진료 서비스는 일반 의료기관에 미치지 못하고 있는 것으로 나타났다. 27일 건강보험심사평가원이 전국 사회복지법인 부설 요양기관 242곳(의원 177곳·한의원 65곳)을 대상으로 실시한실태조사 결과에 따르면 이들 요양기관의 연간진료비는 평균 4억621만원으로 전국 의원급 평균(2억5,173만원)의 1.6배나 됐다. ◆요양기관 급증=사회복지법인 산하 요양기관수는 지난 96년 62곳에 불과했지만 98년 98곳,99년 191곳에 이어 지난해 242곳으로 급증,4년만에 3.9배로 늘어났다.이들 요양기관의 외래진료비 청구액도 지난 98년 370억원에서 지난해 858억원으로 2.3배나 됐다. ◆기업화 양상도=사회복지법인 부설 요양기관이 늘어 일부복지법인은 기업화 양상을 보이고 있다.이번 조사대상 법인 가운데 5곳은 10개 요양기관을 갖고 있었고 요양기관수가5개 이상인 법인도 14곳이나 됐다. 특히 Y법인의 경우 무려 24개의 의원과 한의원을 운영하면서 지난해한해동안 116억원의 진료비를 지급받은 것으로나타났다. ◆진료비 급증=사회복지법인 요양기관의 진료 건당 진료비는 3만4,313원으로 의원급 평균 2만5,530원의 1.34배나 됐다.또 진료 건당 진료일수는 8.3일로 의원급 평균(4.59일)의 1.8배에 이르렀다. 특히 조사대상 요양기관들은 전국 의원 및 한의원 2만6,931곳의 0.9%에 불과했으나 노인진료비 총액은 전국 의원 및한의원의 7%를 차지해 노인환자가 절대적으로 많은 것으로나타났다. ◆1일 진료환자수 과다=사회복지법인 의원의 의사 1인당 하루 평균 진료인원은 130명(최고 285명)으로 일반 의원의 2. 4배나 돼 부실진료 가능성이 높은 것으로 조사됐다.특히 복지법인 산하 한의원의 한의사 1인당 하루 평균진료인원은일반 한의원의 3.3배인 80명(최고 169명)에 달했다. 아울러 환자 1인당 진료시간은 복지법인 의원이 2.8분(최저 1.3분),복지법인 한의원이 4.5분(최저 2.1분)에 불과했다.더욱이 이들 요양기관들의 주진료가 노인 환자들에 대한 물리치료임을 감안할 때 부실진료 가능성이 높은 것으로분석됐다. 심평원 관계자는 “최근 복지법인 설립 요양기관들이 부실한 의료 서비스를 제공하면서 급여비를 과다청구한다는 비난이 많아 실태조사를 벌였다”며 “이번 실태조사를 토대로 사회복지법인 요양기관에 대한 법인운영 개선방안 등 종합대책을 마련중에 있다”고 말했다. 김용수기자 dragon@

지난 한해동안 국민 약 87%가 병·의원을 이용했으며 14명중 1명꼴로 입원한 것으로 나타났다. 국민건강보험공단이 22일 지난해 건강보험 이용실태를 분석한 결과,건강보험 가입자 4,594만명 중에서 86.9%인 3,992만명이 병·의원을 이용한 것으로 집계됐다.또 국민 14명중 1명꼴인 320만명이 입원한 것으로 나타났다. 이는 의약분업 전인 지난 99년에 비해 약 8%포인트(440만명) 증가한 것으로,건강보험공단은 그동안 약국조제를 받던 환자가 병·의원에서 외래진료를 받았기 때문으로 분석했다. 또 전국 4만2,000개 의료기관에서 진료받은 환자는 연인원 6억500만1,000명이었다. 이는 국민 1인당 연간 약 13회씩 진료를 받은 꼴이다.연간진료 횟수는 지난 95년 9.5회였으나 99년 11.7회에 이어꾸준히 증가하고 있다. 이와 함께 진료를 한번도 받지 않은 사람도 601만4,517명으로 13.1%나 됐다. 한편 보험급여비 지출액중 지난 90년 57%에 불과했던 외래급여비 비중은 99년 61%에 이어 지난해에는 66%,올 상반기에는 73%로 급증했다.반대로 입원급여비는 90년 43%에서올 상반기 27%로 줄어들었다. 김용수기자 dragon@

일선 보건소가 보험급여비를 부당청구하다 당국에 적발됐다. 보건복지부는 최근 부당청구가 의심되는 전국의 보건소 37곳에 대해 현지 실사를 벌인 결과 15곳에서 부당청구 사실을 확인,부당이득금 6,460만원을 환수하고 과징금을 부과키로했다고 27일 밝혔다.공공기관인 보건소가 보험급여비를 허위로 청구하다 적발된 것은 이번이 처음이다. 복지부에 따르면 경북 군위군 의흥면 보건지소는 고혈압·당뇨병 등 장기투약환자의 방문일수를 늘려 1,800만원을 부당청구했다. 또 경남 마산시 동마산 보건지소는 당뇨병환자에게 원외처방전만 발행하고 투약한 것처럼 속여 진료수가를 부당청구했다. 경남 하동군 화개면 신기보건진료소는 환자 방문횟수를 늘려 560만원을 부당청구하다 적발됐다. 복지부는 일선 보건지소의 경우 진료수입과 자치단체의 지원금만으로 약값과 운영비,진료활동비를 충당해야 하기 때문에 진료수입을 늘리기 위한 부당청구가 있다고 보고 근본적인 대책마련에 나섰다. 복지부는 또 부당청구가 확인된 보건소에 대해 주민들의 편의를 위해 업무정치처분 대신 과징금 1억1,351만원을 부과키로 했다. 복지부는 이와 함께 진료기록부 조작 등의 수법으로 보험급여를 허위 청구한 S재단 등 사회복지법인 산하 요양기관 4곳을 적발,부당청구금 1억3,700만원을 전액 환수하는 한편 업무정지 처분과 함께 요양기관 대표들을 사기 혐의로 검찰에고발키로 했다. 김용수기자 dragon@