일당 9만원이면 구직자의 마음이 움직일까. 단, 한 달에 며칠 일할지 예측하기 어렵고 출퇴근도 없다. 24시간 현장을 떠나서는 안 된다는 조건이 달려 있다. 구인자의 처지에서 일당 9만원은 어떨까. 대신 사실상 블라인드 채용이고, 고용 기간도 고용자가 결정할 수 없다. 온전히 현찰로만 지급해야 하는데, 증빙서류도 없고 세금 혜택도 없다. 서울시내 대형병원에서 일하는 간병인들은 대개 9만원 이상의 일당을 받는다. 병원은 간병인 구인에 관여하지 않는다. 광고전단만 비치해 놓을 뿐이다. 내용은 이렇다. 일반환자와 중증환자 간 가격차가 있고, 시간제로는 12시간제(주야간)와 24시간제 두 가지가 있다. 12시간 기준 일반환자는 5만원, 중증환자는 6만원이고, 전일제는 각각 7만원, 8만원이다. 그러나 실상은 이렇다. 12시간만 하겠다는 간병인은 찾기 어렵다. 사실상 전일제 하나다. 간병인에게는 웬만하면 중증환자다. 8만원은 10년 전 가격이라며 거부한다. 구인자로서는 협상력이 없다. 채용에 선택권도 없다. 알선 회사가 지정해 보내 준다. 수요와 공급이 존재하므로 이를 ‘간병시장’이라 부른다면 이 시장은 ‘중국 여성 동포(출신)’들이 거의 장악했다. 한국 국적을 취득한 이도 있지만, 상당수는 중국 국적자다. 이들이 이 시장을 최소 십수년 이상 지켜 온 요인들이 있다. 우선 일이 힘들다. ‘장병(長病)에 효자 없다’는 말이 간병의 어려움을 압축한다. 채용 기간과 휴식 등 여러 측면에서 예측 가능성이란 게 없다. 맡게 된 환자가 ‘퇴원’하기까지가 채용 기간이다. 결정적으로 시급 3750원짜리(일당 9만원 기준) 일감을 맡을 한국 국적자는 아직은 많지 않다. 보건복지부가 지난해 제시한 요양서비스 노동자의 표준임금은 시급 1만 1937원이다. 지역에 따라 차이가 있지만 간병인 임금은 빠르게 오르고 있다. 7년 전 7만원 하던 것이 몇 년 사이 8만원, 9만원을 거쳐 이미 10만원을 찍은 곳도 있다. 그러나 무엇보다 눈에 띄는 것은 ‘＋α’다. 이름하여 ‘휴무 간병료’. ‘주휴수당’의 변형이다. 전단에는 ‘지급하지 않는다’고 돼 있지만, 채용 인터뷰 때면 “2주마다 하루치를 더 줘야 한다”고 한다. 조건을 제시받고 못 주겠다고 하는 간 큰 보호자는 많지 않을 듯싶다. 계약 성사 뒤 병실에 들이고 보면 계약상 우위가 이들에게 있음을 재확인하게 된다. 간병인끼리는 이미 알고 지내 온 지 오래된 동료들이다. ‘간병살인, 154인의 고백’이라는 서울신문의 기획기사가 2018년 관훈언론상, 한국기자협회 한국기자상, 국제앰네스티언론상 등을 싹쓸이 수상한 이유가 있다. “희생적인 부모, 효자, 효부로 불리던 이들이 끝 모를 간병의 터널에서” 남편이 부인을, 자식이 부모를, 부모가 자식을 살해하기에 이르렀던 이야기가 사회 전체의 고통이 돼 가고 있다는 경종을 울렸기 때문이 아닌가 한다. 그나마 누군가 전담하거나, 교대로 간병할 식구가 있는 환자는 더욱 빠르게 줄어 가고 있다. 한국 남성은 대략 8년 이상, 여성은 10년 이상을 아픈 채 노후를 보내게 된다. 여성의 기대수명은 85세, 남성은 79세를 넘었으니 대략 70~75세가 되면 병원 신세를 질 가능성이 커지기 시작한다는 얘기다. 당사자는 물론 40대로 들어선 자식이라면 누구라도 마음의 준비를 해야 함을 의미한다. 간병인 보험이 있기는 하다. 최근 들어 새 상품도 출시되고 있다. 그러나 앞서도 살폈지만, 내용과 실질의 차가 크다. 또한 지금 거론하는 이 문제가 피부에 와닿는 개인과 가정이 혜택을 보기엔 이미 늦었을 개연성이 높다. 수입이 얼마면 간병인을 ‘마음 편히’ 쓸 수 있을까. 얼마 전 홀로 된 노모를 병수발하겠다고 정년을 채우지 못하고 퇴사한 동료가 있다. 어지간한 직장에서 임금피크 상태라면 병원비와 약값에 간헐적일지언정 간병인 비용까지 감당하기는 녹록지 않다. 넉넉지 않은 자영업자, 일용직 근로자라면 고민에 고민을 거듭하게 될 것이다. 이 ‘일당 9만원’은 개인의 눈물과 고민만 담고 있는 게 아니다. 고령화, 의료비용, 의료재정, 건보 건전화, 건강 평등, 52시간 근무제, 외국인 동일임금 지급, 최저임금 업종·지역별 차등 지급 문제 등까지 얽히고설킨 일이다. 현실과 사회적 이상·정의가 얼마나 다양한 각도에서 어떻게 충돌하는지를 근거리에서 세밀하게 보여 준다. 동시에 그 충돌은 대단히 보편적이며, 종종 인륜을 파괴할 정도의 강도라는 걸 잊지 말라고 알려 준다. jj@seoul.co.kr

향후 지출 금액 추계하면 3.9조 적자 1조 ‘충당부채’는 메르스 사태 때문 현금 수지상 실제 적자는 1778억원 198개 급여화로 의료비 부담 줄여지난해 건강보험 적자가 3조 9000억원에 이른다는 보도가 나오자 일부 정치권은 건강보험 재정이 곧 파탄 나 보험료 인상으로 국민 부담이 가중될 것이란 주장을 폈다. ‘건강보험 때리기’가 계속되자 더불어민주당은 지난 10일 국민건강보험공단 일산병원을 찾아 현장 최고위원회를 열고 “급여를 확대하다 보니 생긴 회계학적 적자”라고 해명하기도 했다. 건보공단은 지난 3월 국회에 지난해 당기수지 적자 규모가 1778억원이라고 보고했는데, 최근 기획재정부가 공시한 건보공단의 ‘2018년 재무결산’ 자료에선 적자 규모가 3조 8954억원(장기요양보험 포함)으로 집계돼 논란이 불거졌다. 하지만 13일 건보공단 등에 따르면 이는 계산 방식이 달라서지 실제로 적자 금액이 늘어난 것은 아니다. 1778억원 적자는 현금 수지상 실제 적자를 계산한 것이고 3조 8954억원은 국가회계법에 따라 실제 현금으로 지출되지 않았더라도 향후 지출이 예상되는 금액까지 계산하는 ‘발생주의 회계방식’을 따른 것이다. 즉 앞으로 들어갈 금액까지 ‘부채’(충당부채)로 잡아 재무결산에 반영하다 보니 4조원에 가까운 적자 규모가 나온 것이다. 3조 8954억원 적자 가운데 2조 8000억여원이 충당부채다. 우선 1조원가량의 충당부채 발생 요인은 ‘문재인 케어’와는 무관한 2015년 메르스(중동호흡기증후군) 사태 때문이다. 당시 메르스 사태로 어려워진 의료기관을 지원하려고 진료비 청구액을 미리 지급하는 제도를 시행했는데, 이 제도가 종료돼 다시 ‘진료비 후지급’으로 돌아오면서 병원에 나중에 줘야 할 진료비가 충당부채로 잡혔다. 9000억원은 지난해 진료비가 올해 청구되기 때문에 그만큼의 진료비를 충당부채로 잡은 것이고, 나머지 9000억원은 저소득층이 진료를 받을 때 진료비가 일정 수준을 초과하면 그 초과분을 돌려주는 본인부담상한제도를 위해 잡아둔 충당부채다. 애초 문재인 케어를 시행할 때 예상했던 적자는 1조 2000억원이었다. 적자 1778억원은 ‘계획된 적자’였던 셈이다. 그만큼 건강보험이 적용되는 급여 범위가 넓어져 가입자의 의료비 부담이 줄었다. 상복부 초음파와 뇌·뇌혈관 자기공명영상(MRI)에 건강보험이 적용됐고 선택진료비가 폐지돼 이른바 ‘특진비’가 사라졌다. 2~3인 병실에도 건강보험이 적용됐고 임플란트와 틀니 본인부담률도 30%로 떨어졌다. 비급여의 전면 급여화는 가계의 의료비 부담뿐 아니라 비싼 비급여 진료가 다시 증가하는 ‘풍선 효과’도 막을 수 있다. 다만 보장성 강화 속도는 더딘 편이다. 무상의료운동본부 등 시민단체들은 오히려 “현금 수지상 실제 적자가 1778억원으로, 예상적자 1조 2000억원의 7분의1에 불과하니 당초 계획보다 그만큼 보장성 강화를 덜한 것”이라고 주장한다. 지난해 12월 기준으로 급여화된 항목은 198개로, 전체 3600개 비급여의 5.5%에 그쳤다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

불필요한 장기입원 등 본인부담금 높여 경증질환 건보 급여적용 기준도 재검토 안정적인 국고 지원 위해 법 개정도 추진 정부가 건강보험 보장성을 강화하는 데 향후 5년간 41조 5842억원을 투입하기로 했다. 건강보험 보장률을 70%로 끌어올리는 이른바 ‘문재인 케어’ 예산 30조 6000억원에 추가 보장성 강화 예산, 응급실·중환자실·입원실 등 필수 의료 인력 지원 예산 등을 더했다. 이를 위해 지출구조를 합리적으로 재편하고, 보험료 부과 대상을 넓히는 등 수입 기반을 확충하겠다는 계획도 세웠다. 단기간에 건강보험 지출이 빠르게 증가하면서 재정 건전성에 대한 우려가 커지자 10일 건보 ‘곳간’을 지키는 데 무게를 둔 ‘건강보험 1차 종합계획’을 내놓은 것이다. 보건복지부는 “종합적이고 지속 가능한 제도적 혁신을 추진하는 내용을 담았다”고 강조했다. ‘문재인 케어’를 본격 추진한 지난해 건강보험 재정수지는 1778억원 규모의 적자를 기록했다. 보장성이 확대되고 의료서비스 주 이용층인 노인 인구가 급증해 건강보험 재정 적자 폭은 당분간 커질 가능성이 크다. 정부는 우선 지출 구조를 재편하기로 했다. 불필요한 장기 입원이나 의사의 판단이 아닌 환자의 뜻에 따른 선택적 입원은 환자 본인 비용부담을 높이는 방향으로 개선한다. 요양병원은 입원환자 분류체계를 정비해 중증환자의 수가(의료행위에 대한 대가)는 올려주되 경증 환자 수가는 동결하기로 했다. 더 치료받지 않아도 되는데 병원에서 생활하는 이른바 ‘사회적 입원’을 줄여 불필요한 건강보험 급여 지출을 막자는 취지다. 특히 감기 등 경증질환에 대한 건강보험 급여 적용 기준을 재검토한다. 복지부는 이런 식으로 외래 이용 횟수 증가율(연평균 4.4%)과 입원일수 증가율(3.0%)을 2023년까지 절반가량 낮추겠다고 밝혔다. 의료 행위와 약제, 치료 재료비 등으로 빠져나가는 지출도 관리한다. 의학적으로 타당성이 있는지, 수가는 적정한지를 다시 따져 급여 상한 금액을 조정하거나 퇴출 여부를 결정한다. 의사 면허를 빌려 병원을 운영하는 ‘불법 사무장병원’도 강력 제재한다. 그간 건강보험료를 내지 않았던 연 2000만원 이하 주택임대소득 등 분리과세소득에도 보험료를 부과해 재정 수입 기반을 확충하되 보험료 인상률은 애초 약속대로 3.2% 수준에서 관리할 방침이다. 복지부는 “고소득 피부양자와 보수 외 고소득 직장가입자에 대한 보험료 부과 범위를 추가로 확대해 나가겠다”고 밝혔다. 2022년 예정된 건강보험 부과체계 2단계 개편 때는 연 2000만원을 초과하는 종합소득을 가진 피부양자를 지역가입자로 전환한다. 현재는 종합소득이 연 3400만원을 넘으면 피부양자 자격을 박탈한다. 건강보험 재정에 대한 국고 지원이 안정적으로 이뤄지도록 법 개정을 추진한다. 건강보험 국고지원은 법정 지원비율 최대 한도(일반회계 14%, 건강증진기금 6%)에 못 미치고 있다. 복지부 관계자는 “다양한 지출 관리 방안을 병행하면 국민에게 부담을 더 지우지 않으면서도 10조원 이상의 적립금 규모를 지속적으로 유지할 수 있을 것”이라고 말했다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

미용·성형을 제외한 모든 비급여에 건강보험을 적용하는 ‘문재인 케어’ 시행 이후 국민건강보험공단은 건강보험 보장률 70% 달성과 건보재정 안정화라는 막중한 과제를 맡게 됐다. 지난해 건강보험 재정이 적자로 돌아서면서 재정 문제가 특히 두드러진 상황이다. 2일 ‘문재인 케어의 설계자’로 알려진 김용익(67) 건보공단 이사장을 만나 문재인 케어 달성 방안을 들었다.-문재인 케어, 2022년까지 달성 가능할까. “순조롭게 가고 있다. 지난해 1월 선택진료비가 폐지됐고, 4월에는 상복부 초음파, 7월에는 상급종합·종합병원의 2·3인실, 10월에는 뇌 MRI에 건강보험이 적용 확대됐다. 올해도 하복부 초음파, 두경부 MRI 검사로 건강보험 적용 범위를 넓혔다. 이제 남은 비급여 항목을 급여화하는 문제가 남았다. 액수는 크지 않더라도 기술적으로 복잡할 것이다. 2022년까지는 달성 가능하다고 본다. 다만 진료비가 내려가 서울의 큰 병원으로 환자가 집중되는 현상이 가장 우려된다. 의료전달체계 정리가 큰 문제로 남았다.” -건강보험료가 더 오를 가능성은. “애초 건강보험 누적준비금 20조원 중 10조원을 쓰고, 정부지원금을 1년에 5000억원 이상 지원을 받고, 보험료를 연 3.2% 올리는 정도로 재원조달이 가능하다고 계산했다. 현재 그 계획 안에서 움직이고 있으며, 특별히 보험료를 더 올려야 할 요인이 생기지 않았다. 올해 보험료 3.49% 인상은 지난해 인상률이 2.04%로 낮게 결정됨에 따라 부족분을 고려한 것이다. 평균 인상률을 3.2% 수준 이내에서 관리하겠다는 것은 매년 인상률을 3.2%로 똑같이 맞추겠다는 게 아니라 평균치를 잡은 것이다. 보험료 인상률을 3.2% 수준으로 유지한다는 계획에는 변함이 없다.” -건강보험 정부지원금은 왜 자꾸 과소 추계되는 건가. “법 조항이 ‘어떤 것을 기준으로 몇 %를 지원한다’고 돼 있지 않고, ‘몇 %의 범위 내에서 지원할 수 있다’고 돼 있다. 법조문에 융통성이 있다 보니 받는 쪽의 기대와 주는 쪽의 견해 차이가 있다. 정부 지원 문제는 늘 이 부분이 말썽이다. 기대가 어긋나다 보니 서로 불신하게 된다. 국고 지원이 부족한데 정부는 국고 지원 약속을 지키지 않으면서 왜 건강보험료만 인상하느냐는 질문이 늘 나온다. 국민 불신을 줄이려면 정부 지원 비율을 고정할 필요가 있다. 그래야 국민이 신뢰한다. 이는 법을 고쳐야 하는 문제다. 국회만 합의한다고 되는 게 아니라 기획재정부도 동의해야 한다. 현재 국회에서 관련 법안 3개를 심의 중이어서 결정을 기다리는 중이다. 국회와 예산, 정부 당국을 상대로 정부 지원금 확대 필요성을 설명하고 있다.” -사무장병원을 퇴출하기 위한 특별사법경찰관제도 도입은 어떻게 추진되고 있나. “현재 운영 방안을 논의 중이다. 공단은 사무장병원에 대한 수사 전문성을 갖췄다. 그러나 직접 수사할 수 없어 검찰이나 경찰의 협조를 받아야 한다. 의사가 아닌 사람이 의사 명의만 빌려 운영하는 사무장병원은 화이트칼라 범죄여서 수사하려면 금융자료 확보가 중요한데 기술적으로 어렵다. 어려운 수사여서 경찰이 충분히 시간을 낼 수가 없다. 이렇게 허점이 있다 보니 사무장 병원이 창궐하는 것인데, 공단에 수사 권한을 주면 본격적으로 수사해 사무장병원이 다 없어지도록 하겠다. 21세기에 불법의료기관, 이른바 ‘돌팔이’ 병원이 한국에 있다는 것은 말이 안 된다. 빅데이터 분석을 해 보니 사무장병원으로 의심되는 병원이 약 730개다. 이곳으로 빠져나간 건보재정이 1조원가량은 될 것으로 추산한다. 특벌사법경찰제도가 정비되면 곧바로 수사에 착수할 계획이다.” -외국인 건강보험 ‘먹튀’ 문제가 여전하다. 해결책은 없을까. “두 가지 유형이 있는데, 하나는 친인척의 건강보험증을 빌리거나 다른 사람을 사칭해 진료받는 경우다. 주로 건강보험제도가 부실한 나라의 외국인과 교포들에게서 그런 사례가 많다. 또 하나는 한국에서 취업해 건강보험을 적용받는 외국인이 피부양자라며 고향의 가족을 데려와 진료받게 하는데, 정말 가족인지 확인할 수가 없다는 게 문제다. 병원에서도 건강보험증 확인을 안 하고 있으니 우선 대한병원협회와 상의해 등록증을 확인하려고 한다. 지난해 말 건강보험증 대여·도용자 신고 포상금제의 법률근거가 마련돼 포상금 지급 세부 기준을 수립하고 있다. 공단 빅데이터 분석을 통해 문제가 있을 만한 상황을 찾아내고 있다.” -이전 정부에서는 전자건강보험증 도입을 추진했었는데. “건강정보를 넣은 전자건강보험증을 도입하면 좋은 점이 많다. 자신의 건강정보가 담긴 전자건강보험증이 있으면 다른 병원에 가더라도 예전에 무슨 치료를 받았는지 알 수 있다. 실제로 대만은 전자건강보험증을 도입해 상당한 성과를 거뒀다. 우리도 연구를 많이 했는데 사회적 환경이 어려운 게 사실이다. 한때 개인정보 유출 문제가 심각하게 거론됐고, 개인정보에 대한 국민의 관심도 높다. 시민단체도 전자건강보험증으로 개인정보가 유출될 수 있다고 반대하고 있다. 개인정보 유출을 막을 수 있는 기술이 개발되거나 사회적 분위기가 조성되길 기다려야 할 것 같다.” -고령화로 노인장기요양보험률 인상이 불가피해 보이는데. “베이비붐 세대가 고령층으로 진입하면서 2020년 이후에는 고령화 속도가 지금보다 빨라질 것이다. 노인장기요양보험도 대폭 확대될 수밖에 없다. 가장 많은 노인에게 혜택을 주며 비용을 효율적으로 쓰고 요양 시설의 질을 개선해 노후 생활을 보장해 줄 길을 찾는 게 관건이다. 현재 노인장기요양보험과 건강보험 양쪽에서 ‘지역사회 돌봄 체계’(커뮤니티 케어)를 적극적으로 만들고 있다. 돌봄 체계를 얼마나 잘 만드느냐에 따라 투입 비용이 달라질 것이다. 지역사회 돌봄 체계를 만드는 것은 보건복지 분야의 중요한 과제다.” -윤한덕 국립중앙의료원 응급의료센터 센터장 사망 이후 건보공단에서 응급의료체계 개선을 위해 따로 준비하고 있는 게 있나. “이는 건보공단만의 일은 아니다. 여러 측면에서 이뤄져야 한다. 임세원 교수 사건과 윤 센터장 사건은 공통점이 있다. 지나친 업무량, 의사 안전 무방비 상태 등이다. 수가(의료행위에 대한 대가)를 조정해 준다든지, 수가 항목을 신설해야 할 부분이 있다면 적극적으로 검토해야 한다. 또한 의사의 안전과 업무량 문제를 근본적으로 해결할 인프라 확충 방안도 논의돼야 한다. 현재 여러 논의가 이뤄지고 있고 공단도 협조하고 있다.” -건강보험 체계 추가 개편은 어떻게 이뤄질까. “이번에 건강보험료 부과 방식을 개편하며 직장가입자와 지역가입자의 격차를 줄였는데 완벽하지는 않다. 부과체계를 완전히 소득 중심으로 바꿔 직장가입자와 지역가입자 모두 같은 방식으로 보험료를 내게 하는 게 부과체계 개편의 최종 귀착점이다. 이러려면 소득을 정확히 파악해야 한다. 2022년 2차 개편 때 부족한 부분을 보완할 예정이며, 그전에 개선해야 할 부분이 있다면 개선하겠다. 특수고용직 근로자와 일용직 근로자의 소득 파악에 좀더 집중하려 한다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr ■김용익은 누구 김용익 국민건강보험공단 이사장은 건강보험 보장성을 강화하는 ‘문재인 케어’의 설계자로 널리 알려진 인물이다. 서울대 의대에서 의료관리학교실 교수를 역임했고 노무현 정부 시절 청와대 사회정책수석비서관을 지냈다. 19대 국회에서 민주당 비례대표 의원으로 활동했다. 지난 대선 때는 더불어민주당 정책본부 공동본부장을 맡아 공약 수립에 깊게 관여했다. ▲1952년 충남 논산 출생 ▲서울고, 서울대 의대 ▲서울대 의료관리학교실 교수 ▲ 대통령비서실 사회정책수석비서관 ▲사람사는세상 노무현재단 상임운영위원 ▲제19대 국회의원 ▲더불어민주당 민주연구원 원장

지난해 건강보험 7년 만에 적자 전환해외이주 신고제도 구멍에 건보 꼼수규제 강화하자 “이주신고 미뤄라” 조언국민 불만 커질 듯…당장 대책 없어 정부가 최근 ‘건강보험 먹튀’ 방지책을 마련했지만, 일부 재외교포들은 해외이주 신고를 하지 않는 방식으로 규제를 무력화하도록 부추기고 있다. 외국에서 영주권이나 시민권을 얻으면 외교부에 해외이주 신고를 해야 하지만, 신고를 미루면 건강보험 전산상으로는 ‘해외를 방문한 내국인’으로 남아있게 돼 건강보험 혜택을 유지할 수 있다. 지난해 처음으로 건강보험 재정이 적자로 돌아섰는데도, 정부는 이런 ‘유령 내국인’에 대한 실태 파악은커녕 해외이주 신고제도 개선에도 아무런 의지를 보이지 않고 있어 비판 여론이 크게 일 것으로 보인다. 21일 보건복지부에 따르면 정부는 지난해 12월 18일부터 외국인과 재외국민이 지역가입자로서 건강보험 혜택을 받을 수 있는 최소 국내 체류기간을 기존 3개월에서 6개월로 늘렸다. 이에 따라 올해 들어 해외동포 인터넷 커뮤니티를 중심으로 “해외이주 신고를 미루라”라고 제안하는 의견들이 속속 올라오고 있다. 해외이주법이 개정되면서 2017년 이후 모든 해외 이주자는 재외공관에 해외이주 신고를 하도록 돼 있다. 그러나 신고하지 않아도 별다른 제재 조항이 없다. 사실상 개인 양심에 맡겨두는 셈이다. 오히려 신고를 하지 않는 게 유리할 수도 있다. 건강보험 자격은 출국 후 30일 후에 정지된다. 건강보험 전산에 ‘내국인’으로 돼있으면 국내에 들어와 전화 한통으로도 정지된 건강보험 자격을 되살릴 수 있다. 혜택을 받기 위해 6개월을 기다려야할 필요가 없는 것이다. 건강보험공단 관계자는 “이주 신고를 하지 않으면 국내에서 국적상실 여부를 확인할 수 없어 장기 출국 중인 내국인처럼 관리된다”고 설명했다. 실제로 한 미주지역 커뮤니티 가입자인 A씨는 이달 초 “해외이주 신고를 하면 건강보험 자격이 상실된다”며 “건강보험 혜택을 유지하기 위해 해외이주 신고를 하지 않는 것이 더 유리하다는 판단을 내렸다”고 밝혔다. 유럽 커뮤니티 가입자 B씨는 “영주권을 받으면 건강보험에서 외국인과 같은 취급을 받는다. 재외국민이 되면 불이익이 클 것 같아 해외이주 신고가 부담된다”는 의견을 남겼다. 또 다른 미주지역 커뮤니티 가입자 C씨는 “덜컥 해외이주 신고를 하면 망한다”며 “해외이주 신고를 하지 않으면 건강보험 자격이 정지되고 다시 입국하면 자격을 살릴 수 있다”고 조언했다. 그러나 이런 방식은 건강보험 재정에 악영향을 미친다. 해외이주 신고를 정상적으로 한 해외동포들의 이미지를 실추시키는 것은 물론 국내에서 건강보험을 정상적으로 납부하고 있는 일반국민들에게는 상대적 박탈감마저 줄 수 있다.한 해외 커뮤니티 가입자는 “벌칙도 없는 (해외이주 신고) 규제를 꼭 따라야 하는지 혼란스럽다”고 표현하기도 했다. 사정이 이런데도 담당부처인 외교부나 보건복지부는 아무런 조치도 취하지 않고 있어 제도 개선 의지가 없는 것 아니냐는 비판이 나온다. 가장 큰 문제는 이렇게 누수되는 건강보험 재정이 얼마인지 제대로 파악조차 이뤄지지 않고 있다는 점이다. 이들 ‘유령 내국인’은 전산상으로는 일반 국민으로 돼 있기 때문에 누수액을 파악하는 것이 쉽지 않다. 이 문제가 드러난 것은 어제, 오늘의 일이 아니다. 감사원은 이미 지난해 2월 법무부 기관운영 감사에서 “121명이 국외 이주 목적의 국외여행을 허가받은 뒤에도 5500여만원의 한국 건강보험 급여를 받은 것으로 드러났다”고 지적하면서 법무부, 복지부, 국민건강보험공단에 조치를 취하라고 통보한 바 있다. 2018년 6월 말 기준 건강보험에 가입한 외국인과 재외국민은 약 94만명이다. 이들 중 직장가입자가 70%를 차지하고 나머지는 지역가입자다. 재외국민 직장 가입자는 최근 5년간 1인당 평균 건보료로 846만원을 납부했으나, 370만원의 보험급여만 받아 재정흑자에 큰 역할을 했다. 반면 재외국민 지역가입자는 1인당 평균 344만원을 내고 2.3배가 넘는 806만원의 급여 혜택을 받았다. 재외국민 지역가입자가 혜택을 많이 받기는 했지만 그나마 이들은 모두 정상적으로 보험료를 납부하고 혜택을 받은 사례다. 그러나 ‘유령 내국인’은 이 두 사례에도 해당하지 않아 얼마나 많은 보험혜택을 받는지 알 길이 없다. 한편 건강보험 재정은 2011년부터 2017년까지 7년 연속 흑자를 기록하다 지난해 1778억원 적자로 돌아섰다. 2014년 4조 5869억원의 역대 최대 흑자를 기록했다가 보장성 강화 정책 영향으로 적자로 전환됐다. 20조원 이상의 누적적립금이 있지만, 제도적으로 누수를 방지하는 대책에도 관심을 가져야 할 것으로 예상된다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

7년 연속 흑자 행진을 이어오던 국민건강보험 재정이 지난해 1778억원 규모의 적자를 내자 ‘문재인 케어’로 불리는 건강보험 보장 강화 정책이 ‘주범’으로 지목받았다. 나라 곳간은 고려하지 않은 선심성 복지로 재정이 위태로워지고 있다는 비판도 잇따랐다. 건강보험 적자는 일부 주장처럼 정말 문재인 케어가 불러온 것일까. 복지 포퓰리즘 논란으로 번진 이른바 ‘적자 논란’을 꼼꼼하게 따져봤다.●문재인 케어가 건보 적자 가져왔나 문재인 케어 때문에 지난해 건강보험이 적자를 냈다고 단정 지을 순 없다. 문재인 케어로 인해 총지출이 이전보다 얼마나 늘었는지 확인할 수 있는 정부의 분석 자료는 하반기에야 나온다. 즉 전문가들의 추정 외에는 ‘적자가 문재인 케어 때문’이란 주장을 입증할 근거 자료가 없는 셈이다. 다만 건강보험 보장성이 대폭 확대되면서 지출이 늘어난 것은 사실이다. 건강보험 적자는 더 빨라진 고령화, 건보재정 정부부담금 미납, 불법 사무장병원으로 인한 건보재정 누수가 복합적으로 영향을 미쳤을 개연성이 크다는 분석이 나온다. 우선 고령화 속도가 가파르다. 2017년 건강보험 주요 통계를 보면 전체 건강보험 적용 인구 대비 65세 이상 인구 비율은 2011~2016년 해마다 0.4~0.5% 포인트씩 늘어나다가 2017년 0.7% 포인트 뛰었다. 지난해 9월 말 기준 65세 이상 건강보험 적용 인구는 703만명으로 전체의 13.8%이며, 건강보험 진료비의 40.8%를 차지하고 있다. 생산가능인구는 줄고 있는데 고령자는 가파르게 증가하고, 만성질환자도 증가세여서 재정 부담의 요인이 되고 있다. 정부의 건강보험 부담금 상습 미납도 재정 적자의 원인으로 볼 수 있다. 건강보험 보장성을 강화하면서 재정 부담이 커지고 있지만 정부는 국고에서 지원해야 할 부담금을 수년째 제대로 내지 않고 있다. 윤소하 정의당 의원실에 따르면 2007년부터 2017년까지 정부가 미납한 부담금은 모두 17조 1770억원(국고 7조 1950억원, 건강증진기금 9조 9820억원)이다. 특히 건보 재정 적자를 기록한 지난해는 2조 4118억원을 미납했다. 의사 면허를 빌려 병원을 운영하는 이른바 ‘불법 사무장병원’으로 빠져나간 건보 재정도 적지 않다. 2009년부터 지난해까지 환수 결정이 난 금액은 2조 5490억원이나 거둬들인 금액은 1712억 4500만원뿐이다. 징수율이 한 자릿수에 그친다. 정부가 내야 할 부담금만 제대로 냈다면, 환수율을 1% 포인트라도 더 올려 재정 누수를 막았다면 지난해 적자를 면했을 것이란 지적이 나오는 대목이다. ●건보 보장률 선진국보다 높은 수준인가 아니다. 2017년 말 기준 우리나라의 건강보험 보장률은 62.7%로, 경제협력개발기구(OECD) 회원국 평균인 80%를 한참 밑돌고 있다. 2022년 목표치인 70%를 달성하더라도 평균에 못 미친다. 건강보험 누적 적립금은 20조원으로 아직 여유가 있다. 20조원가량의 적립금이 있다는 것은 그간 국민에게 건강보험료를 걷어놓고서 가입자의 보장성을 강화하는 데 쓰지 않고 그냥 쌓아만 뒀다는 얘기다. ●이대로 가다가는 건보 재정이 고갈될까 아니다. 국회예산정책처는 ‘건강보험보장성강화정책 재정추계’에서 현행 정책을 유지하면 2026년 누적 적립금이 고갈될 것이라고 전망했다. 하지만 건강보험은 적립식인 국민연금과 달리 그해 걷은 보험료를 그해에 지출하는 단기보험이다. 따라서 재정이 고갈돼 건강보험을 적용받지 못하는 사태는 일어날 수 없다. 지출이 늘면 보험료를 올리거나 정부 부담금을 더 걷어 채워놓으면 된다. ●그럼 보험료가 더 오르나 그럴 수 있다. 국회예산정책처는 누적 적립금이 고갈되지 않으려면 보험료율을 2026년 8.10%, 2027년 8.36%로 올려야 한다고 추산했다. 그러나 성형과 미용을 제외한 거의 모든 의료적 비급여에 건강보험이 적용되면 굳이 민간 실손의료보험을 들지 않고 건강보험 하나로 병원을 이용할 수 있게 된다. 즉 건강보험 보험료가 늘어날 수 있지만 민간 의료보험에 내던 보험료를 줄일 수 있어 가계의 이중 부담을 덜 수 있다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

“건강검진도 공짜…우리나라 너무 좋아”미국 여성 영주권자, 최근 건보 허점 공개교포들 “편법 진료 한국에 신고해야” 비판해외이주 신고해야 확인…제도적 보완 필요최근 정부가 외국인과 재외동포 대상의 ‘건강보험 먹튀’ 방지 방안을 마련했지만, 이를 회피할 수 있는 방법이 미국 교포사회에서 공개돼 큰 파장이 일고 있다. 대다수 해외 교민들은 “고국에 피해를 줘서는 안 된다”, “한국 건보공단에 신고하겠다”며 격앙된 반응을 보였다. 그러나 제도적 한계로 일부 사례는 재외동포의 양심에 기댈 수 밖에 없어 근본적인 제도 보완이 필요하다는 지적이 나오고 있다. 16일 서울신문 제보에 따르면 미국 영주권자로 추정되는 여성 A씨는 최근 한인 커뮤니티인 ‘미시 USA’에 “건강보험에 관해 내가 알게 된 정보를 알려드리겠다”는 내용의 글을 올렸다. A씨는 “법이 바뀌어서 한국에서 6개월이 지나야 (건강보험 진료가) 가능하다고 했었는데, 결과만 말씀 드리면 남편과 저 둘 다 바로 건강보험을 적용받았다”고 주장했다. 보건복지부는 지난해 12월 18일 건강보험 혜택을 받을 수 있는 외국인 최소 체류기간을 기존 3개월에서 ‘6개월’로 늘리는 건강보험법 시행령 개정안을 시행했다. 이에 따라 지난해 말부터 외국인과 재외동포는 6개월 이상 체류해야 건강보험 지역가입자에 가입할 수 있게 됐다. 단기체류하면서 값비싼 건강보험 진료나 수술을 받고 출국해버리는 이른바 ‘건강보험 먹튀’를 방지하기 위한 조치다. 외국인 지역가입자 건강보험 재정 적자는 2013년 935억원에서 2017년 1978억원으로 2배 이상 늘었다. 반면 외국인 직장가입자 건강보험 재정은 2017년 기준으로 2490억원 흑자다. 유독 건강보험 먹튀 사례가 많은 외국인 지역가입자를 위해 제도를 만들었는데, 그 규제를 손쉽게 회피할 수 있다는 것이 A씨의 주장이다.A씨는 “건강보험공단에 대표전화로 연락하면 주민번호를 입력하라고 나오는데, 저희는 유학생으로 나왔다”며 “유학생이나 관광비자로 온 분들이 영주권이나 시민권을 따고 바로 국적상실 신고를 하지 않으면 (입국) 다음날 바로 건강보험에 연결할 수 있다”고 밝혔다. 그러면서 “하지만 처음부터 한국에서 이민으로 나간 분들은 영주권자여도 (건강보험 혜택을 바로 받는 것은) 불가능하다”며 “보통 가족들의 건강보험에 이름이 들어가 있다. 그걸 정지시킨 것이었는데 도착 즉시 전화해서 풀면 바로 건강보험 혜택을 받을 수 있다”고 덧붙였다. 실제로 현행 건강보험제도는 행정안전부에 해외 이주 신고를 한 뒤 출국해 영주권, 시민권을 취득했거나 현지에서 영주권, 시민권을 취득한 뒤 외교부(재외공관)에 해외 이주 신고를 한 사람 중심으로 이주 여부를 파악한다. 건강보험공단 관계자는 “이주 신고를 하지 않으면 국내에서 국적상실 여부를 확인할 수 없어 장기 출국 중인 내국인과 같이 관리된다”며 “내국인이 1개월 이상 출국하면 급여정지 대상이고, 재입국해 급여정지 해제신고를 하면 입국일부터 건강보험 적용이 가능하다”고 설명했다. A씨의 주장대로 해외이주 신고를 하지 않으면 건강보험 자격을 정지시켰다가 바로 풀 수 있는 허점이 있는 것이다. A씨는 이런 허점을 악용해 ‘국가건강검진’ 방법까지 알아본 것으로 알려졌다. A씨는 “2년마다 건강보험에서 종합검진을 무료로 해주는데 50세가 되면 대장내시경까지도 무료로 된다”며 “건보공단 직원이 당신의 주민번호로 정확하게 다 알려준다”고 전했다. 심지어 그는 게시글에서 “(상담원에게) 내가 시민권자인데 어떻데 가능하냐고 몇 번이나 확인했는데 절대 공항에서 국적상실 신고 하지말고 건강보험에 연결해놓고 하라고 알려줬다”고 주장했다. 다만, 건보공단 상담원이 실제로 A씨에게 이런 꼼수를 알려줬는지는 확인되지 않았다. A씨는 “우리나라 너무 좋다. 친절하고 어떻게든 도와주시려고 알아봐주고 복지가 너무 좋은 것 같다. 남편은 시민권 딴 것을 후회한다”고 밝히기도 했다. 이 글이 공개되자 교포사회에서는 비판 여론이 크게 일었다. 이 내용을 서울신문에 제보한 B씨는 “미국 시민권을 딴 사람은 한국 국적 상실 신고를 의무화해 한국 국민들에게 피해를 주는 일이 없도록 해야 할 것”이라며 “‘보도라도 나오면 해당 부처가 좀 관심을 가지지 않을까’해서 제보한다”고 밝혔다. 미시 USA에도 A씨의 행동을 질타하는 의견이 빗발쳤다. 한 미국 교포는 “그동안 건강보험료를 내지 않았고 6개월 체류할 것도 아닌데 건강보험 혜택을 받는 것은 잘못 아니냐”며 “이런 정보는 (교포들에게) 유익한 것이 아니라 잘못된 것”이라고 꼬집었다. 또 다른 교포는 “한국에서 20년 동안 세금 한푼 안 냈으면서 불법으로 건강보험 혜택이나 받을 생각을 하느냐”며 “편법, 불법으로 건강보험 혜택을 받는 사람들을 조치해달라고 한국에 신고해야 한다”고 목소리를 높였다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

외국인이 우리나라에서 고액의 건강보험 혜택만 받고 출국하는 이른바 ‘건강보험 먹튀’가 원천 봉쇄된다. 보건복지부는 6개월 이상 체류한 외국인을 건강보험 지역가입자로 당연 가입하게 하는 내용의 국민건강보험법 개정안이 국회 본회의를 통과했다고 28일 밝혔다. 지금까지 직장이 있는 외국인을 제외한 나머지는 본인이 건강보험 가입 여부를 선택할 수 있었다. 그래서 병이 없으면 아예 건강보험에 가입하지 않거나 단기 체류한 뒤 건강보험 지역가입자 자격을 얻고 고액의 진료를 받은 다음 출국하는 사례가 많았다. 최근에는 건강보험 혜택을 받기 위한 최소 체류 기간을 3개월에서 6개월로 연장하는 내용의 고시 개정안이 시행됐지만 건보 먹튀를 완전히 막기에는 역부족이었다. 그러나 앞으로는 건강보험 혜택을 받으려면 6개월 이상을 체류해야 하는데다 이후부터는 당연 가입해야 해 짧은 기간 체류한 뒤 고액진료를 받는 얌체 행위를 상당부분 억제할 수 있을 것으로 예상된다. 또 건보료를 체납하면 체납한 날부터 보험료를 완납할 때까지 보험혜택을 받지 못하게 했다. 국민건강보험공단의 ‘2013∼2017년 국민·외국인·재외국민 건강보험료 현황’ 자료에 따르면 외국인 지역가입자는 5년간 1인당 평균 137만원의 보험료를 내고 3배가 넘는 472만원의 보험급여를 받았다. 재외국민 지역가입자도 1인당 평균 344만원을 내고 806만원의 보험 혜택을 받았다. 이에 따라 외국인 지역가입자의 건강보험 재정수지는 지난해 2051억원을 포함해 지난 5년간 7000억원의 적자를 냈다. 외국인 지역가입자는 2013년 16만 2265명에서 올해 6월 기준 29만 876명으로 꾸준히 늘고 있다. 반면 건강보험 당연 가입 대상인 외국인 직장가입자는 최근 5년간 1인당 평균 537만원의 건강보험료를 냈지만 급여 혜택은 220만원에 그쳤다. 재외국민 직장가입자도 같은 기간 1인당 평균 건보료로 846만원을 납부하고 370만원의 보험급여만 받았다. 많은 보험료를 내고 적은 급여혜택을 받은 외국인 직장가입자 영향으로 외국인 건강보험 수지는 최근 5년간 1조 1000억원 흑자를 기록했다. 한편 아동수당법 개정으로 내년 9월부터는 아동수당의 지급 연령이 현행 만 6세 미만에서 만 7세 미만으로 상향 조정된다. 이에 따라 2012년 10월부터 2013년 9월까지 출생한 아동 44만명이 아동수당을 계속 받게 된다. 또 기초연금법 개정으로 내년 4월부터 기초연금 수급자 중 형편이 어려운 만 65세 이상 소득 하위 노인 20%의 기초연금이 현행 월 최대 25만원에서 월 최대 30만원으로 인상된다. 50만명이 혜택을 볼 것으로 복지부는 내다봤다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

지난해 ‘C형 간염약’이 국내에서 큰 논란을 불러 일으켰다. 중국 동포와 중국인이 고가의 C형 간염약을 우리나라에서 집중적으로 처방받는 문제 때문이었다. C형 간염약은 한 알에 25만~30만원에 이른다. 하지만 건강보험을 적용받으면 약값의 30% 정도만 내고 처방받을 수 있다. 약은 12주를 사용하면 환자에 따라 완치율이 최대 97%에 이를 정도로 효과가 높다. 이 약들은 2016년 5월부터 건강보험이 적용됐다. 중국 동포사회 등을 중심으로 이런 이점이 알려지면서 건강보험 지역가입자 자격을 얻을 수 있는 최소 기간인 3개월 정도만 국내에 체류해 집중적으로 약을 타가는 행태가 나타났다. 실제로 중국인 266명은 2016년 국내 의료기관에서 본인부담금 12억 8472만원만 내고 30억 8960만원의 C형 간염약 보험 혜택을 받았다. 지난해 1~9월에는 274명이 13억 2504만원을 내고 31억 7877만원어치의 건보 혜택을 받았다. 외국인이 건강보험료 일부만 부담하고 고액의 혜택을 받은 뒤 출국하는 이른바 ‘건강보험 먹튀’ 사례가 늘고 있다. A(15)군은 중국에서 치료가 어렵게 되자 2015년 4월 한국으로 넘어와 3개월을 체류한 뒤 건강보험 지역가입자 자격을 얻었다. 그는 올해까지 3년간 국내 병원에서 치료했는데 병원비가 4억 7500만원이나 나왔다. 이 가운데 건강보험 부담금은 4억 2700만원이었다. 본인부담금 4800만원 중 1800만원은 본인부담 초과액으로 결정돼 환자 가족에게 돌려주기까지 했다. A군의 부모가 납부한 건강보험료는 고작 260만원에 그쳤다. A군과 같은 건보 진료비 상위 외국인 환자 100명을 분석한 결과, 지난 5년 동안 224억 8000만원을 건강보험에서 타간 것으로 드러났다. 하지만 이들이 부담한 건강보험료는 4억원에 그쳤다. 고액 치료를 받는 사례는 해외 동포가 38명으로 가장 많았다. 국내 건강보험제도의 허실을 잘 알고 있기 때문으로 추정된다. 모든 외국인이나 해외 동포가 문제가 있는 것은 아니다. 외국인 직장가입자는 의료기관에서 받은 보험 혜택보다 낸 보험료가 훨씬 많다. 외국인도 직장인은 건강보험에 즉시 가입된다. 이런 이유로 외국인 전체 가입자의 재정수지는 지난해 2490억원 규모 흑자를 기록했다. 최근 5년간 흑자액은 1조 1000억원이나 된다. 실제로 건보공단의 ‘2013∼2017년 국민·외국인·재외국민 건강보험료 현황’ 자료에 따르면 건강보험 외국인 직장가입자는 최근 5년간 1인당 평균 537만원의 건강보험료를 냈지만 받은 급여 혜택은 220만원에 그쳤다. 재외국민 직장가입자도 같은 기간 1인당 평균 건보료로 846만원을 납부하고 370만원의 보험급여만 받았다. 재외국민은 외국에 체류하거나 오랫동안 살면서도 대한민국 국적을 유지하고 있는 사람이다. 문제는 ‘외국인 지역가입자’다. 외국인 지역가입자는 1인당 평균 137만원의 보험료를 내고 3배가 넘는 472만원의 보험급여를 받았다. 재외국민 지역가입자도 1인당 평균 344만원을 내고 806만원의 보험 혜택을 받았다. 이에 따라 외국인 지역가입자의 건강보험 재정수지는 지난해 2051억원을 포함해 지난 5년간 7000억원의 적자를 냈다. 3개월만 체류하면 건강보험 지역가입자 자격을 얻을 수 있다는 점을 악용해 외국인 일부가 적은 돈을 내고 많은 혜택을 받고 있는 것이다. 더 큰 문제는 C형 간염 치료제처럼 특수 상황에서 지역가입자가 갑자기 늘어 건보재정에 악영향을 줄 수 있다는 점이다. 우려는 현실화되고 있다. 외국인 지역가입자는 2013년 16만 2265명에서 올해 6월 기준 29만 876명으로 꾸준히 늘고 있다. 비판이 거세지자 정부가 대책을 마련했다. 보건복지부는 지난 10월 외국인이 국내에서 건강보험 혜택을 받기 위한 최소 체류 기간을 3개월에서 6개월로 연장하는 내용 등을 담은 ‘장기체류 재외국민 및 외국인에 대한 건강보험 적용기준 고시 개정안’을 행정 예고했다. 현재는 3개월만 체류하면 지역가입자 자격을 얻지만 내년부터 최소 체류 기간이 6개월로 늘어난다. 만약 30일을 초과해 해외에 체류하면 재입국일이 최초 입국일로 다시 산정된다. 외국인 지역가입자는 건강보험료를 내국인과 동일하게 소득과 재산에 따라 부과하되 전년도 건강보험 가입자의 평균 보험료 이상을 내게 했다. 그러나 이 방법으로 모든 문제가 해결되지는 않는다. 마지막 방법은 ‘외국인 건강보험 의무가입’이다. 직장가입자가 아닌 외국인은 임의가입이 가능해 고액 치료를 목적으로 입국해 체류하다 보험료를 일시불로 내고 지역가입자가 된 뒤 출국하는 사례가 많다. 소득과 재산을 파악하기 어려워 체납 보험료 부과나 부당이득금 환수도 어려운 실정이다. 이에 김상희 더불어민주당 의원은 지난 10월 일정 요건을 갖춘 외국인은 지역가입자로 당연 가입하도록 하고 보험료를 체납하면 완납할 때까지 보험 급여를 받지 못하도록 하는 ‘건강보험법 개정안’을 냈다. 사실상 외국인 건강보험 먹튀 논란의 종지부를 찍을 수 있는 방안이지만 아직 국회 본회의를 통과하지 못했다. 일부 시민단체는 “가난한 외국인의 보험료 부담이 늘어난다”며 반대하고 있다. 그러나 복지부 관계자는 “현실적으로 우리가 시도할 수 있는 최선의 방법”이라며 “정치권이 합심해 힘을 보탰으면 한다”고 말했다. 건강보험 대여·도용 문제 해결도 시급하다. 국내에 가족이나 지인이 있는 해외 동포가 건강보험증을 빌리거나 주민등록번호를 외운 뒤 보험 혜택을 받는 사례가 빈번하기 때문이다. 복지부와 건보공단은 전자건강보험증과 지문인식 등 다양한 대책을 내부적으로 검토했지만 비용 대비 낮은 효과 탓에 지난해를 끝으로 도입 논의를 중단했다. 전자건강보험증과 지문인식시스템 도입에는 2000억~6000억원의 비용이 소요될 것으로 예측됐다. 이미 무인 민원발급기에서도 지문을 활용해 건강보험 관련 증명서를 발급받을 수 있지만, 비용 부담을 우려하는 의료계의 반발과 정보 유출 우려를 제기한 시민단체 반대로 논의에 진전이 없다. 그러나 문제를 마냥 방치할 수 있는 상황이 아니다. 2013년부터 올해 9월 말까지 외국인 32만 4794명이 건강보험증을 대여·도용하거나 자격 상실 후 건강보험 급여를 받았다. 적발한 부정수급액이 지난 5년간 280억원에 이른다. 부정수급액은 2013년 33억 8300만원에서 지난해 68억 4600만원으로 급증했다. 당국이 적발하지 못한 금액은 이보다 훨씬 많을 것으로 추정된다. 독일은 1993년 건강보험 대여와 도용 문제를 해결하기 위해 전자건강보험증을 도입했고, 프랑스와 대만도 각각 2001년과 2004년 이 제도를 도입했다. 허대석 서울대병원 혈액종양내과 교수는 “당뇨환자가 쓰러지면 환자 이송과 혈액 검사에 많은 시간이 소요되는데 전자건강보험증에 정보를 넣어놓으면 즉각 인슐린 처치를 할 수 있다”며 “프랑스는 이런 이점을 들어 국민들을 설득했는데 우리는 개인정보 유출 논쟁만 거듭하다가 결국 도입이 무산됐다”고 지적했다. 이어 “전자건강보험증은 부정 사용을 원천 차단할 수 있는 데다 중복 검사와 처방을 획기적으로 줄이는 기능이 있다”며 “정부가 공공의 이익을 앞세워 추진할 필요가 있다”고 강조했다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

건강보험료가 내년에 올해보다 3.49% 오른다. 2011년 5.9% 인상 이후 8년 만에 최대치다. 내년 1월부터 시행하는 건강보험법 개정안에 따르면 직장인은 월평균 보험료가 10만 6242원에서 10만 9988원으로 3746원이, 지역가입자의 가구당 월평균 보험료는 9만 4284원에서 9만 7576원으로 3292원 오른다. 건보료 인상은 지난 6월 중순 건강보험정책심의원회에서 결정돼 연말 국무회의 통과를 앞두었지만, 당시에는 역사적인 북·미 정상회담과 지방선거 등 대형 이슈에 가려 주목받지 못했다. 그러다 어제 내년 장기요양보험료율이 8.51%로 확정돼 재부각됐다. 인구 고령화와 보장성 강화 방침에 따라 보험료 인상이 불가피한 측면이 있지만, 경기침체로 팍팍한 주머니사정에 병원 갈 엄두를 못내는 서민들로선 3.49%의 높은 인상률에 불만을 터뜨린다. “경기침체 상황인데 세금주도성장이 웬 말이냐”라거나 “해마다 건보료를 올리지만, 양심불량자가 다 빼먹는다. 세금 아깝다는 생각이 안 들게 해야 할 것”이라고 비판한다. 건보 당국은 향후 보험료 인상률을 지난 10년간 평균치인 3.2% 이내로 관리한다는데, 낭비 요인을 최소화할 재정관리 대책을 면밀히 세워야 한다. 특히 외국인 지역가입자에 대한 느슨한 가입 요건은 강화하고 보험료 부과 기준이 되는 소득요건도 명확히 해야 한다. 그동안 외국인·재외국민 지역가입자는 국내에 3개월 이상만 체류하면 ‘본인이 필요할 때’ 건강보험에 가입할 수 있었다. 이렇다 보니 보험료는 거의 안 내고 6억원의 급여 혜택을 받은 얌체 외국인 지역가입자도 나왔고, 최근 5년간 적자 규모도 7348억원이나 됐다. 외국인 지역가입자의 자격 요건을 현행 3개월에서 6개월 이상으로 늘리고, 임의가입을 의무가입제로 바꾸는 계획은 차질 없이 실행돼야 한다. 의료기관 개설 자격이 없는 ‘사무장 병원’이나 요양원 비리 등으로 발생하는 건보재정 낭비 요소도 근절해야 한다. 사무장 병원 90곳에서 올해 5812억원의 요양급여가 새나갔다. 건보료 상승을 부추기는 적폐인 만큼 정부가 철저히 관리감독해야 한다.

외국인 건강보험 지역가입자는 연평균 40만원의 보험료를 내고 100만원의 의료혜택을 받는 것으로 나타났다. 외국인 1명당 60만원의 건강보험 재정 손실이 발생한다는 의미여서 보험료를 인상해야 한다는 목소리가 높아지고 있다. 19일 국회 보건복지위원회 김순례 자유한국당 의원이 국민건강보험공단에서 받은 자료에 따르면 외국인 지역가입자는 지난해 기준 1인당 40만 2712원의 건보료를 냈다. 반면 1인당 건강보험 급여 청구액은 연평균 101만 4000원으로 2배가 넘는 것으로 조사됐다. 급여 청구 상위 10%만 분류해 분석한 결과 1인당 96만원을 내고 620만원의 급여혜택을 받은 것으로 나타났다. 1인당 적자폭이 500만원을 넘는다는 것이다. 외국인 지역가입자에 의해 발생하는 건강보험 재정 적자는 해마다 급증하는 추세다. 2013년 935억이었던 적자폭은 지난해 1978억원으로 늘었다. 김 의원은 “정부가 외국인 지역가입자 건보료를 증액하겠다고 한 금액은 월 3000원에 불과하다”며 “보험료 기준을 크게 높여 적자폭을 줄여야 한다”고 말했다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

6개월 체류 땐 ‘지역 건보’ 가입 의무화 보험료도 전년 가입자 평균 이상 내야 오는 12월부터 외국인이나 재외국민이 국내 입국 후 건강보험에 가입해 적은 보험료만 내고 고가의 진료 혜택을 받고 출국하는 이른바 ‘먹튀 진료’ 문제를 해소할 것으로 보인다. 4일 보건복지부에 따르면 외국인 건강보험 가입과 자격 관리체계를 개선하기 위해 지난 8월 29일부터 오는 8일까지 입법 예고 중인 ‘국민건강보험법 시행령 및 시행규칙’ 개정안이 오는 12월부터 시행될 전망이다. 개정안이 시행되면 국내에서 6개월 이상 체류한 외국인과 재외국민(직장가입자와 직장 피부양자 제외)은 건강보험 지역가입자로 의무적으로 가입해야 한다. 지금까진 3개월 이상 체류한 외국인과 재외국민은 개인의 필요에 따라 건강보험 지역가입자로 가입할 수 있었다. 국내에 소득·재산이 없거나 파악하기 어려워 건강보험료를 적게 내는 문제도 개선된다. 외국인 지역가입자 가구는 전년도 건강보험 가입자 평균 보험료 이상을 내야 하며, 방문 동거(F1), 거주(F2) 체류 자격이 있어도 다른 외국인과 동일하게 평균 건강보험료 이상을 부담한다. 다만 영주권자와 결혼이민자는 현행처럼 소득·재산에 따라 보험료가 부과된다. 또 건강보험료를 체납한 외국인은 체류 기간 연장 허가, 재입국 등 각종 심사 때 불이익을 받게 된다. 국회 보건복지위원회 김광수 민주평화당 의원이 건강보험공단에서 받은 자료에 따르면 외국인 지역 가입자는 2013년 16만 2265명에서 지난해 27만 416명으로 4년 만에 66.7% 증가했다. 외국인·재외국민 지역가입자 건강보험 재정수지 적자액도 2013년 987억원에서 지난해 2051억원으로 두 배 이상 늘었다. 민나리 기자 mnin1082@seoul.co.kr

건강보험료 인상과 관련한 논란이 뜨겁다. 정부가 지난달 28일 건강보험정책심의위원회에서 내년도 건강보험료 인상률을 2011년(5.90%) 이후 8년 만에 가장 높은 수준인 3.49%로 정하자 “보험료가 폭등하는 것이 아니냐”는 우려가 여기저기서 나왔다. 일각에서는 건강보험 보장성 강화 정책인 ‘문재인 케어’ 시행으로 재정이 급속히 악화돼 차기 정권에서는 재정이 고갈될 것이라고 전망한다. 그래서 1일 건강보험 재정 전망과 관련한 우려를 검증해 봤다.→차기 정부에서 재정이 고갈될 가능성이 있나. -시나리오에 따라 “고갈된다”는 전망과 “그렇지 않을 것”이라는 전망이 엇갈린다. 국회예산정책처 전망은 건보 보장성 강화정책으로 2015년 기준 63.4%인 보장성을 2022년 70.0%로 높이고 건강보험료 인상률을 3.20%로 유지하는 게 핵심이다. 이런 조건에서는 2019년부터 재정이 적자로 전환돼 올해 21조원인 누적적립금이 2026년 고갈된다. 그러나 이것은 어디까지나 극단적 전망이고 정부가 공언한 재정절감 대책을 활용하면 상황은 달라진다. 이때는 2019년부터 재정이 적자로 전환되지만 2027년까지도 4조 7000억원의 적립금을 보유한다. 차기 정권이 들어서는 2022년 말에는 누적적립금이 14조 6000억원이다. 물론 경증 환자의 의료이용 억제, 요양병원 장기입원 통제, 사무장병원의 적발 강화 등 누수를 억제하는 정부의 재정절감 대책이 효과적으로 작동한다는 가정하에 나온 결론이다. →보험료 폭등 가능성은. -인상률을 3%대로 유지해도 심각한 재정위기가 닥치진 않는 만큼 정부가 거센 비난을 감수하고 보험료를 급등시킬 가능성은 낮은 것으로 보인다. 보건복지부는 2007~2016년 10년간의 평균 보험료 인상률 3.20%로 유지하겠다고 수차례 공언했다. 이 기간 최고 인상률은 2007년의 6.50%, 최저는 2009년과 지난해의 0%다. 올해 인상률은 2.04%로 기준보다 1% 포인트 이상 인상을 억제한 만큼 내년은 3.49%로 조금 더 높였다는 것이 복지부의 설명이다. 앞서 언급한 2026년 재정이 고갈되는 시나리오도 매년 3.31%의 보험료 인상률을 유지하면 재정이 고갈되진 않는 것으로 나왔다. →그럼 재정에 문제가 없나. -그렇진 않다. 현재 전문가들이 지적하는 가장 큰 문제는 노인 인구 증가다. 2016년 기준 65세 이상 노인은 전체 인구의 13.2%를 차지하는데 건강보험 급여비는 전체의 39.2%다. 2060년이면 노인 인구 비중이 44.3%까지 높아진다. 노인 의료비는 현재 전망으로 2022년 22조 2000억원에서 2030년 91조 3000억원으로 8년 만에 4배로 급증할 전망이다. 노인 증가 속도가 예상보다 빨라지면 재정에 타격을 줄 가능성이 있다. →가장 효과적인 대안은. -국민건강보험법은 건보 재정의 20%를 정부가 국고로 지원하도록 했지만 실제로는 16~17%만 주고 있다. 전문가들은 이 지원금을 제대로 정산해야 한다고 주장한다. 또 대형병원 쏠림 억제도 반드시 필요하다. 초음파와 자기공명영상촬영(MRI), 2·3인실에 건강보험을 적용하는 만큼 대형병원 대신 진료비 지출이 적은 지역 거점병원 이용을 늘리고 동네의원과 상급종합병원의 역할 설정을 분명히 해야 한다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

내년도 건강보험료가 크게 인상돼 가계 부담이 가중될 전망이다. 보건복지부는 그제 건강보험정책심의위원회를 열어 2019년도 건강보험료를 3.49% 인상하기로 결정했다. 이번 인상률은 2011년 5.9% 인상 이래 최고치다. 최근 3년 동안 건보료가 동결되거나 2% 이내로 인상된 점을 고려하면 인상 폭이 꽤 크다. 직장 가입자의 월평균 보험료(본인 부담금)는 10만 6242원에서 10만 9988원으로 3746원 오른다. 가뜩이나 살림이 어려운 상황에서 가계의 체감 인상폭은 훨씬 클 것이란 분석이 나오고 있다. 정부가 건강 보장성을 강화하는 ‘문재인 케어’를 추진하고 있는 만큼 건보료 인상은 불가피한 측면이 있다. 올 들어 병원의 선택진료비가 폐지되고, 상복부 초음파와 뇌·혈관 MRI 촬영, 상급병실료 등에 잇따라 보험 적용이 되면서 건보 재정 확대를 피할 수 없기 때문이다. 지난해까지는 건보 재정이 흑자를 냈지만, 올해는 1조 1000억원, 내년엔 3조 7000억원의 적자 발생이 예상되고 있다. 하지만 건보료 인상 결정에 앞서 보험료 집행의 적절성과 투명성을 따져 보았는지부터 보건당국에 묻고 싶다. 이미 이골이 날 정도로 많은 언론이 지적했지만, 건보료 누수 현상은 심각하다. 먼저 건보공단 자료에 따르면 지난 10년간 사무장병원에 건보료를 지급했다가 환수하지 못한 액수가 1조 6000여억원에 달한다. 비의료인이 의사 자격증을 빌려 운영하는 사무장병원은 그 자체가 불법이기 때문에 진료비를 청구할 수 없다. 건보공단이 요양기관과 개인에게 잘못 지급해 환수해야 할 부당이익금도 10년간 3조 5000여억원에 이른다. 외국인의 ‘건강보험 먹튀’로 새는 건보료도 적지 않다. 중증이나 장기 입원을 요하는 질병에 걸린 외국인들이 우리의 싼 보험료를 악용해 국내에 들어와 치료받고 돌아가는 사례가 갈수록 늘고 있기 때문이다. 2016년에만 87만여명의 외국인이 건강보험으로 진료를 받았다고 한다. 교통사고 등을 빙자한 보험사기에 의한 보험료 누수도 심각하다. 서울대와 보험연구원 연구에 따르면 보험사기로 인한 건보료 재정 누수는 연간 3000억~5000여억원에 달한다. 건강보험료는 징수 못지않게 제대로 집행하는 게 중요하다. 엉뚱한 곳으로 줄줄 새도록 내버려두고 보험료를 올려봤자 밑 빠진 독에 물 붓기밖에 안 된다. 허술하기 짝이 없는 건보료 지급시스템부터 수술하기를 바란다.

中企 수준 넘을 땐 존재의미 상실 국가보험 전환시 나라재정 타격 탄탄한 건강보험 체계는 일본의 고령사회 복지를 떠받치는 중심축 가운데 하나다. 그러나 노인 인구에 대한 막대한 의료비 지출이 국가 재정에 커다란 짐이 된 지는 오래다. 이런 상황에서 나라에 손 벌리지 않고 독립 채산제로 운용돼 온 대기업의 건보 시스템은 국가 재정에 숨통을 틔워 주는 고마운 존재였다. 하지만 여기에도 서서히 균열이 생기고 있다. 노인복지 부담이 국가 재정에서 민간 조합으로 빠르게 확산되고 있기 때문이다.일본의 건강보험은 ‘건강보험조합’(대기업 중심)과 ‘전국건강보험협회’(중소기업 중심)가 운용하는 민간 직장인 보험과 ‘국민건강보험’(자영업자·비정규직·퇴직고령자 등)이 운용하는 국가 보험으로 나뉜다. 각각 명칭은 비슷하지만 구성 주체가 다르다. 건강보험조합은 대기업과 단체 등이 만들어 운영하는 사업장 단위 조직이다. 현재 전국에 1389개 조합이 설립돼 있으며 전체 가입자는 3000만명에 이른다. 니혼게이자이신문은 23일 “대기업 중심 건보의 올해 평균 보험료율이 연봉의 9.2%(노사 절반씩 부담)까지 상승했다”고 보도했다. 올해 연봉이 1000만원이라면 92만원을 건보료로 낸다는 얘기다. 이는 지난해보다 0.05% 포인트 오른 것으로, 11년 연속 증가했다. 올해 대기업 조합원의 1인당 평균 보험료는 48만 6000엔(약 480만원)으로 10년 새 10만엔 이상 늘었다. 대기업 건보의 재정이 악화된 가장 큰 이유는 고령자에 대한 의료비 부담이 커진 탓이다. 늘어나는 지출을 보험료에서 충당하지 못하다 보니 적자를 내는 곳이 크게 늘었다. 올해 60% 정도의 조합이 적자를 예상하고 있으며, 전체 적자 금액은 1400억엔에 이를 전망이다. 니혼게이자이는 “전체 대기업 조합의 20%가 넘는 300개 이상의 조합이 국가에서 재정 지원을 하는 중소기업 중심의 전국건강보험협회 보험료율을 초과해 존재의 의미를 상실했다”고 전했다. 중소기업 건보의 보험료율은 평균 10%에 이르는데, 대기업 건보의 보험료율이 이 수준을 넘어서면 해산을 하고 중소기업 보험 쪽으로 가입자를 옮기는 게 더 이익이다. 국가로부터 재정 지원을 받을 수 있어 노사의 보험료 부담이 줄어들기 때문이다. 현재 50만명의 가입자를 가진 전국 최대 규모의 인력파견 업종 건보와 16만명의 생명보험협회 건보가 해산하고 전국건강보험협회 조직으로 전환하는 방안을 검토하고 있다. 이렇게 되면 세금으로 건보를 유지하는 대상자가 늘어날 수밖에 없다. 가뜩이나 적자 재정이 심각한 일본 정부로서는 나라 살림에 또 다른 부담을 안게 된다. 인력파견 건보와 생보협회 건보 가입자가 중소기업 건보로 전환할 경우 국가재정 부담이 200억엔으로 증가한다는 예측도 있다. 대기업 건강보험조합이 줄어들면서 가입자들의 건강 관리가 부실해질 우려도 제기된다. 대사 증후군 등 특정 검진을 실시하는 대기업 건보는 70% 이상이지만 중소기업 건보는 50%도 되지 않는다. 이에 따라 대기업에서는 지금처럼 고령자 의료 재원의 일부를 대기업 직원과 기업들이 부담하는 데 대한 개선이 필요하다는 주장이 제기되고 있다. 고령자 의료비를 억제하는 것뿐 아니라 적당한 수준의 연봉을 버는 고령자에게는 병원비 실비 적용이나 보험료 인상 등을 통해 부담을 나눠야 한다는 지적이다. 도쿄 김태균 특파원 windsea@seoul.co.kr

의사들이 정부의 건강보험 보장성 강화정책인 ‘문재인 케어’ 반대를 공식화했다. 지난 10일 의사 3만명(주최 측 추산·경찰 추산 1만명)이 ‘전국 의사 총궐기대회’를 갖기 위해 서울 중구 대한문 앞에 모였다. 대한의사협회 소속 의사가 13만명이라는 점을 감안하면 적지 않은 숫자다. 문재인 케어 주무부처인 보건복지부도 긴장한 기색이 역력했다. 곧바로 “대화의 문은 열려 있다”며 의사들에게 손을 내밀었다. 문재인 케어로 건강보험 보장성을 확대하면 진료비 부담이 줄어들어 결과적으로 국민에게 도움이 되는데, 의사들은 왜 이를 결사적으로 반대하는 것일까.●“환자 보장성에만 집중해 의사들 현실은 외면” 이 문제를 자세히 들여다보려면 먼저 우리나라 의료비 체계를 이해해야 한다. 의료비는 건강보험이 적용되는 ‘급여’ 진료비와 그렇지 않은 ‘비급여’ 진료비로 나뉜다. 급여 진료비는 정부가 정한 ‘수가’에 따라 가격이 정해지고 건강보험을 통해 받는다. 의사들은 늘 “급여 진료비 수가가 너무 낮아 수입이 원가에도 못 미친다”고 주장한다. 의사들은 정부가 내년부터 본격적으로 문재인 케어를 가동하면 이런 ‘저수가 문제’가 더욱 심해질 것으로 본다. 저수가 문제는 정부도 일부 인정한다. 실제로 문재인 케어에 투입하는 건강보험 재원은 국민들의 보장성 강화에 초점이 맞춰져 있다. 문재인 대통령도 궐기대회 다음날인 지난 11일 청와대 수석·보좌관 회의에서 “문재인 케어에 대한 의사들의 염려는 충분히 이해할 수 있는 일”이라며 “의료수가 체계 개선에 관한 의료계의 목소리에 충분히 귀를 기울일 것”이라고 말했다. 궐기대회를 주최한 의협 산하 국민건강수호 비상대책위원회(이하 비대위)는 한 연구 보고서를 근거로 “현재도 원가에 못 미치는 극심한 저수가에 시달린다”고 주장한다. 연세대 산학협력단이 지난해 국민건강보험공단 소속 일산병원을 모델로 작성한 보고서다. 이에 따르면 급여 진료비를 기준으로 한 의료기관 종별 원가 보전율은 상급종합병원 84.2%, 종합병원 75.2%, 병원 66.6%, 의원 62.2%다. ‘OO의원’ 등 동네 병원은 의료 원가가 100만원일 때 건강보험에서 62만 2000원밖에 받지 못한다는 것이다. 영역별로는 진찰료(50.5%)와 입원료(46.4%), 주사료(69.9%), 마취료(72.7%) 등이 원가에 크게 못 미쳤다. 반면 검사료(153.6%)와 영상진단료(141.6%) 등은 원가보다 훨씬 높았다. 검사와 영상진단에는 건강보험이 적용되지 않는 비급여가 많이 포함돼 있다. 급여 진료비로는 병·의원을 유지할 수 없다 보니 어쩔 수 없이 비급여로 부족한 수입을 보전할 수밖에 없다는 것이 의사들의 주장이다.최근 건강보험심사평가원이 더불어민주당 남인순 의원에게 제출한 자료도 수치 차이만 있을 뿐 내용은 비슷하다. 의료기관 건강보험 진료 평균 원가 보전율은 85%로 비급여를 포함해야 106%가 된다. 기본 진료(75%), 수술(76%), 처치(85%) 등은 원가에 못 미친 반면, 검체(159%), 영상(122%) 등 비급여가 많은 분야는 진료 수입이 원가를 넘어서는 것으로 나타났다. 이필수 비대위원장은 “최선을 다한 의료계에 남겨진 것은 경제적 이득을 위해 비급여를 유지해 온 파렴치범이라는 낙인뿐”이라고 주장했다. 이동욱 비대위 사무총장도 “우리는 건강보험 보장성 강화에 반대하는 것이 아니다. 보장성을 강화한 만큼 적정한 수가를 보장해 달라고 요구하는 것”이라고 말했다. ●“병원들, 원가 150% 비급여로 고수익 챙겨” 그러나 일부 의료 전문가의 반응은 다르다. 비급여 자체에 거품이 많이 끼어 있기 때문에 저수가만 들어 문재인 케어를 반대하는 것은 옳지 않다는 것이다. 오건호 ‘내가만드는복지국가’ 공동운영위원장은 “급여 진료비 저수가를 인정하더라도 비급여로 원가 대비 150%의 높은 진료 수입을 얻는 것은 인정해야 하지 않느냐”며 “일부 의료기관이 도산하는 것은 저수가 문제로 원가 보전이 안 된다기보다는 병원 간 경쟁 심화로 초기 시설투자비가 크게 늘어났기 때문”이라고 지적했다. 그는 “비급여에 건강보험 적용을 확대하면 의료기관 수입이 일부 줄어들겠지만 결과적으로 진료비 거품은 꺼진다”고 덧붙였다. 김윤 서울대 의료관리학교실 교수도 “단체에 따라 자신에게 유리한 자료를 인용하게 된다”면서 “대형 종합병원인 일산병원의 원가 구조로 의원급 원가 보전율까지 산출하는 것은 적절하지 않다”고 비판했다. 문재인 케어는 2022년까지 30조 6000억원을 투입해 미용, 성형 등을 제외한 거의 대부분 비급여 진료에 건강보험을 적용하는 정책이다. 이를 통해 건강보험으로 보장하는 범위를 2015년 기준 63.4%에서 2022년 70.0%로 높인다는 목표다. 핵심은 ‘예비급여’다. 비용효과성이 높지 않은 비급여는 건강보험을 10~70% 적용해 예비급여로 만들고 추후 분석을 통해 급여화 여부를 판단한다. 그런데 이 과정에서 예비급여가 된 의료행위나 치료재료는 국민이 보험료를 내는 건강보험을 적용한 만큼 정부가 가격 구조를 들여다볼 수밖에 없다. 비급여 진료비는 의사가 자율적으로 가격을 정하는 것이어서 적정 가격이라는 것이 존재하지 않는다.의료계는 정부가 예비급여를 무기로 의료기관에 대한 통제를 강화하려 한다고 여긴다. 이 사무총장은 “실질적으로 환자에게 도움이 되도록 보장성을 강화해야 하는데 불과 10%만 건강보험을 적용해 의료비를 통제하고 더 나아가 효율성을 따져 수가를 삭감하겠다는 의지를 드러낸 것”이라고 지적했다. 건강보험 적용이 확대되면 진료비가 저렴해지는 대형병원으로 환자가 쏠릴 것이라는 우려도 있다. 이 사무총장은 “급여도 시급성에 따라 순서를 정해야 하는데 모두 건강보험을 적용하면 대형병원으로 환자가 몰리는 것은 뻔한 이치”라면서 “그러면 대형병원에 입원하는 것은 복권에 당첨되는 것처럼 어려워질 것”이라고 덧붙였다.이에 대해 김 교수는 “사회보험을 도입한 나라 가운데 어느 나라도 의사가 자율적으로만 가격을 정하게 두진 않는다”며 “의사들 입장에서는 수입이 줄어드니까 반발하는 것이지만 사실상 이전에 거품이 끼어 있던 가격이 정상으로 돌아오는 것”이라고 반박했다. 시민단체들은 의사들이 ‘국민’을 앞세웠지만 실상은 ‘밥그릇 싸움’을 하고 있다고 비판한다. 오 위원장은 “비급여의 급여화는 시대적 추세이기 때문에 의사들도 문재인 케어를 되돌리는 것은 불가능하다는 것을 잘 안다”며 “이번 기회를 이용해 수가 인상이라는 실리를 취하겠다는 것이 가장 큰 목적”이라고 주장했다. 또 “복지부도 수가 인상에 대해 어느 정도 필요성을 밝히고 있어 어떻게 줄다리기를 하느냐에 따라 결과가 정해질 것”이라고 말했다. 그러나 이런 주장에 대해 이 사무총장은 “원가도 못 받는 구조가 계속되면 의료의 질이 떨어지게 돼 환자들이 피해를 보는 만큼 정부에 올바른 정책을 촉구하는 것”이라고 맞받았다. ●“10년간 연평균 건보료 인상률 3.2% 유지해야” 이런 상황에서 뇌관은 ‘건보료 인상’이다. 복지부는 지난 10년간 연평균 건보료 인상률인 3.2%만 유지해도 문재인 케어 시행이 가능하다고 보지만 의료계는 더 높은 인상률이 불가피하다는 입장이다. 국회예산정책처도 2019년부터 건강보험 당기수지가 적자로 전환되고 2026년에 건강보험 적립금 20조원이 고갈될 것으로 예측했다. 그런데 내년 보험료 인상률은 정부 목표에도 못 미치는 2.04%다. 심지어 여야는 내년 건강보험 지원 예산을 정부안보다 2200억원 삭감한 5조 2000억원(보험료 예상 수입의 9.8%)으로 정했다. 국고 지원 법정 기준인 7조 5000억원(보험료 예상 수입액의 14.0%)에 훨씬 못 미친다. 국민들의 태도도 이중적이다. 문재인 케어에 대한 지지율은 높지만 건보료 인상에 대한 시선은 차갑다. 건보공단 산하 건강보험정책연구원이 지난 8~9월 전국 20~69세 건강보험 가입자와 피부양자 2000명을 대상으로 조사한 결과 59.5%가 보장성 확대에 찬성했지만 건보료를 추가 부담할 의사가 있는 비율은 25.1%에 그쳤다. 국민이 희망하는 건보 보장률은 평균 75.9%로 문재인 케어 목표인 70.0%보다 훨씬 높았다. 국민들이 추가적인 비용 지불은 하지 않으면서 보험 혜택만 늘리려는 경향이 강한 상황에서 제도 유지가 가능하겠느냐는 지적이 나온다. 오 위원장은 “5년 동안은 20조원의 건보 누적 적립금으로 견딜 수 있지만 이후에는 보험료 인상이 불가피할 것”이라면서 “그런데도 올해는 재정계획에도 못 미치는 수준으로 인상률이 결정됐다”고 지적했다. 이 사무총장도 “첫해부터 계획대로 재원 확보가 되지 않는데 안정적으로 제도를 시행할 수 있을지 의문”이라며 “제도를 시행하려면 적정 수준의 보험료 인상이 불가피하다”고 말했다. 재정 불확실성에 대한 우려를 해소하지 않으면 문재인 케어를 둘러싼 마찰은 앞으로도 계속될 수밖에 없다. 의료 원가 보전율과 문재인 케어 지속 가능성 모두 여기에 성패가 달려 있다. 의협 비대위와 복지부는 지난 14일 실무협의체 구성에 합의하며 본격적인 논의에 나서겠다고 밝혔다. 이 때문에 문재인 케어 세부 계획 발표는 내년 초로 미뤄질 가능성이 높다. 양측 모두 자신들의 명분인 ‘국민을 위한 건강보험 완성’을 이뤄 낼 수 있을지 귀추가 주목된다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

13일 정부가 내놓은 ‘임대주택 등록 활성화 방안’의 핵심은 임대 사업자 등록을 유도하기 위해 각종 세금과 건강보험료를 감면해주는 대신 임대 기간을 늘리고 인상률을 제한해 임차인을 보호하는 것이다. 정부는 8년 이상 장기임대에 혜택을 집중시켜 전·월세상한제와 계약갱신청구권을 도입한 것과 다름없는 효과가 발생할 것을 기대하고 있다. 이번 방안의 주요 내용을 문답으로 정리했다.→임대료 증액 제한이 연 5%라는데, 임대차 기간 2년이 지난 뒤 재계약할 때는 10%까지 올릴 수 있는 것인가. -아니다. 임대료 증액 5%의 기준은 ‘종전 계약금액’이므로, 2년 동안 임대료 조정이 없었다면 기존 임대료의 5%까지만 올릴 수 있다. →등록할 수 없는 임대주택이 있는가. -주택 유형에 제한은 없지만 다가구를 제외한 본인 거주 주택과 무허가 주택, 비거주용 오피스텔은 등록이 제한된다. →4년 단기임대로 등록한 뒤 8년 장기임대로 변경 가능한가. -가능하다. 8년 장기임대로 변경할 경우 잔여 기간 동안 8년 기준의 세제 및 건보료 혜택을 받는다. →등록 임대주택을 의무기간 중 매각할 경우 불이익은. -등록 임대주택은 의무기간 내 매각이 금지되고, 매각 시 과태료 최대 1000만원이 부과된다. 하지만 지방자치단체에 양도신고를 한 뒤 다른 임대 사업자에게 양도가 가능하다. 또 임대사업자의 2년 연속 적자, 재개발·재건축 등 다른 사정이 있는 경우에는 양도 허가를 받아 일반인에게도 매도할 수 있다. →등록 임대주택에 사는 임차인은 의무기간 4년 혹은 8년까지 거주할 수 있나. -임차인에게 귀책사유가 없는 한 그렇다. →중간에 임대 조건이나 임차인이 바뀌면 어디에 신고를 해야 하나. -변경 3개월 이내에 사업자 주소지나 임대주택 소재지 시·군·구청에 방문 혹은 인터넷으로 신고하면 된다. 신고하지 않거나 거짓 신고하면 최대 1000만원의 과태료가 부과된다. →임대사업자 등록 뒤 세금 혜택을 받으려면 구청, 세무서를 모두 가야 하나. -아니다. 내년 4월부터 새 임대등록 시스템이 운영되는데, 지자체에 임대사업자 등록을 신청할 때 임대인이 원하면 자동으로 세무서에도 신청이 이뤄진다.→임대사업자 등록을 하면 세제, 건보료 혜택은 모든 주택이 적용받는가. -국세(양도소득세, 임대소득세, 종합부동산세)와 지방세(취득세, 재산세) 감면은 주택 유형과 규모 등에 따라 다르다. 건보료는 연 2000만원 이하 임대소득에 한해 의무기간 동안 각각 40%(4년 임대), 80%(8년) 감면 예정이다. →2000만원 초과 임대소득자는 임대 사업자로 등록해도 건보료 감면을 받을 수 없나. -그렇다. 2000만원 초과 주택임대소득은 종합과세 대상으로 이미 보험료가 부과되고 있기 때문에 등록 시에도 보험료 감면은 없다. 다만 등록하면 소득세, 재산세, 취득세, 종부세 감면 등 인센티브는 적용받는다. →다른 소득이 없는 서울 3주택 보유자가 각각 85㎡와 59㎡의 주택 2채를 임대주택으로 등록해 8년 동안 임대하면 등록하지 않을 때에 비해 얼마나 혜택을 보는 것인가. -연간 935만원의 세금 및 건보료 부담을 줄일 수 있다. 위와 같은 조건에서 현재 등록 시 516만원인 연간 세금 및 건보료 부담은 개선안 적용에 따라 270만원으로 줄어들고, 미등록 시 부담은 1097만원에서 1205만원으로 늘어나기 때문이다. →현재 비과세인 연간 2000만원 이하 주택 임대소득의 과세 시점과 대상 소득, 신고 방법은 어떻게 되나. -2019년 1월 1일 이후 발생하는 임대소득부터 과세가 이뤄진다. 2018년 12월 31일 이전의 임대차 계약이라도 2019년 1월 1일 이후의 임대소득은 소득세 과세 대상이다. 2019년 임대소득은 이듬해인 2020년 5월 종합소득세 신고 기간에 관할세무서에 분리과세, 종합과세 방식 중 하나를 선택해 신고·납부하면 된다. 장형우 기자 zangzak@seoul.co.kr

작년 1735억 재정수지 적자혈세 막는 촘촘한 제도 필요 우리나라에서 자신이 낸 건강보험료보다 훨씬 비싼 치료를 받고 출국해 버리는 이른바 ‘외국인 건보 먹튀족’이 최근 3년 동안 2만 4000명을 넘어선 것으로 나타났다.국회 보건복지위원회 국민의당 최도자 의원이 24일 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 2015년부터 올해 7월까지 건강보험을 취득한 뒤 진료만 받고 출국해 버린 외국인은 2만 4773명으로 파악됐다. 이들의 진료를 위해 건보공단에서 부담한 급여비는 168억원이었다. 건보 자격을 상실한 외국인은 2015년 1만 2366명에서 지난해 9183명으로 줄었지만 1인당 급여비는 68만원에서 73만원으로 되레 증가했다. 시간이 지날수록 외국인들이 건보 적용이 가능한 고가 진료를 더 많이 받는다는 의미다. 보건복지부는 외국인이 건보료를 거의 내지 않고 보험 혜택을 받는 것을 막기 위해 관련 규정을 계속 강화해 왔다. 2014년 최초 입국한 외국인과 재외국민뿐만 아니라 재입국한 재외국민도 재입국한 날로부터 3개월 이상 국내에 체류하면서 건보료를 내야 건보 자격을 얻을 수 있도록 했다. 2015년에는 재외국민과 외국인이 지역가입자가 될 수 있는 요건 중에서 ‘취업’을 빼 버렸다. 취업을 빙자해 병원 진료를 받은 뒤 건강보험을 거의 공짜로 이용하고 달아나듯 출국해 버리는 것을 막기 위해서였다. 제도 강화에도 불구하고 외국인 지역가입자의 건보 재정수지 적자는 2015년 1242억원에서 지난해 1735억원으로 500억원이나 늘었다. 올해는 7월까지 794억원이다. 한 예로 외국인 A씨는 2015년 5월 입국해 3개월간 건보료를 낸 뒤 지역가입자로 전환되자 241일을 병원에 입원하며 관절 등에 전이된 암 치료를 받았다. 그는 지난해 9월 마지막 진료를 받은 뒤 출국해 버렸고 그동안 건보공단이 부담한 급여액은 8469만원에 이르렀다. 최 의원은 “외국인들이 쉽게 건강보험 자격을 얻어 우리 국민들이 낸 건보료로 치료만 받고 떠나는 사례가 빈번하다”며 “‘문재인 케어’ 도입으로 건강보험 재정 절감이 절실한 상황인 만큼 더욱 촘촘한 제도 개선이 필요하다”고 강조했다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

C형 간염약 등 고가약 집중 처방 작년부터 건보재정에 타격 입혀최근 중국인들이 자국에서 구할 수 없는 비싼 약을 우리나라에서 집중 처방받아 건강보험 재정에 심각한 타격을 주고 있다. 특히 C형 간염 진료에만 5년간 189억원의 건보 재정이 투입된 것으로 밝혀져 대책이 필요하다는 목소리가 높아지고 있다. 국민건강보험공단이 18일 국회 보건복지위원회 자유한국당 김상훈 의원에게 제출한 자료에 따르면 외국인 C형 간염 환자 진료비 중 건보공단이 부담한 금액은 2013년부터 올해 9월까지 5년 동안 189억원이다. C형 간염 진료비 공단부담금은 2013~2015년 해마다 13억~18억원 수준이었지만 지난해 갑자기 82억원으로 급증했다. 올해는 지난 9월까지 59억원이다. 이는 중국인들이 먹는 C형 간염약인 ‘소발디’, ‘하보니’를 집중적으로 처방받았기 때문이다. ‘소발디’는 한 알에 29만 7000원, ‘하보니’는 25만 7000원이다. 12주간 쓰면 완치도 바라볼 수 있을 만큼 바이러스 억제 효과가 높다고 알려졌다. 마침 지난해 5월 이 약에 건강보험이 적용돼 약값의 30%만 본인이 내면 된다. 이 약은 중국에서는 구할 수 없지만, 우리나라에서는 3개월만 체류하면 보험 혜택을 받고 살 수 있다. 이에 따라 중국인 C형 간염 환자들이 지난해 우리나라에서 시작된 건보 혜택을 노리고 단기 체류하며 집중적으로 약을 타 가는 것으로 분석된다. 지난해 중국인 266명은 국내 의료기관에서 본인부담금 12억 8472만원만 내고 30억 8960만원의 건보 혜택을 받으며 ‘소발디’ 등 비싼 C형 간염약을 타 갔다. 올해는 9월까지 274명이 13억 2504만원을 내고 31억 7877만원의 건보 혜택을 받았다. 이들 2개 약에 건강보험을 적용한 지 2년도 안 됐지만 건보 재정에 62억원 적자가 난 것이다. 중국 외 다른 국가 환자는 지난해 20명, 올해 27명에 그쳤다. 문제는 여기서 그치지 않는다. 지난해 한 중국인은 단 한 차례 진료를 받고 고혈압약을 처방받아 샀는데 본인부담금은 654만 9000원인 반면 공단부담금은 1528만 2000원이었다. 올해도 중국인 한 명이 두 차례 진료를 받고 고혈압약을 샀는데 본인부담금은 250만 6000원, 공단부담금은 562만 7000원이었다. 심지어 단기간에 건보 자격을 얻은 뒤 가족을 피부양자로 올려 국내 진료를 받게 하는 사례도 등장했다. 올 7월 말 현재 영주외국인의 6개월 이상 건보 체납액 16억 9731만원 가운데 중국인 체납액이 7억 7358만원(45.6%)에 이른다. 그러나 보건복지부는 국민건강보험법상 외국인도 내국인과 같은 자격을 줄 수밖에 없고 해외에 거주하는 우리 국민도 비슷한 혜택을 보고 있어 당장 대책을 추진하기는 쉽지 않다는 입장이다. 이에 대해 김 의원은 “보험료율, 본인부담률을 달리하는 ‘외국인 전용 건강보험제도’를 따로 설계해 운용하는 방안을 검토할 필요가 있다”고 말했다. 정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr

서비스 질 떨어지면 결국 소비자만 피해 “공약 맞춘 단기 성과보다 근본 대책을” 시장 경제를 침해한 것일까. 시장 실패를 바로잡은 것일까. 국정기획자문위원회가 통신비와 실손보험료, 카드수수료율 인하를 잇달아 단행하자 자본주의 속 정부의 역할론이 충돌하고 있다. 업계는 “정부의 시장 개입이 지나치다“며 소송을 준비하거나 나머지 고객 혜택을 줄이겠다고 맞서고 있다. 통신과 금융시장은 독과점 구조와 정보 비대칭성으로 인해 시장 가격이 왜곡된 만큼 정부 개입이 불가피하다는 주장도 만만치 않다.노대래 성균관대 석좌교수(전 공정거래위원장)은 23일 “가격은 시장에서 결정되는 게 원칙이지만 기업이 독과점적 이익을 취하는 등 왜곡이 있다면 정부가 개입할 수 있는 법적 근거가 있다”며 “다만 원가와 부당 이득 규모 등 정확한 분석 없이 무작정 개입하는 건 기업활동을 위축시키고 법적 공방에서도 패할 수 있다”고 말했다. 윤석헌 서울대 경영대 객원교수도 “통신비와 보험료, 카드수수료 등은 가격을 얼마나 내릴지 결정하는 것보다 인하할 필요성이 있다는 사회적 공감대 형성이 더 중요한 작업”이라며 “국정기획위가 활동 기간이 얼마 남지 않은 탓인지 충분한 분석 없이 무리하게 가격 인하를 단행한 측면이 있다”고 지적했다. 실제 국정기획위가 내놓은 가격 인하 필요성과 효과는 의문을 남긴다. 지난 22일 발표한 통신비 대책을 통해 연간 최대 4조 6000억원의 절감 효과가 있다고 밝혔는데, 이렇게 되면 통신사는 대규모 적자가 불가피하다. 지난해 통신 3사의 영업이익은 3조 7000억원이다. 적자를 내려 운영하는 기업은 없는 만큼 설비 투자와 단말기 지원금 등 마케팅 비용을 줄일 수밖에 없다. 지난 21일 발표한 실손보험료 인하 대책도 주요 보험사의 손해율이 120%를 넘는 상황에선 부작용만 키울 것이라는 우려가 나온다. 손해율이 100%를 넘는다는 건 보험사가 받은 보험료보다 지급한 보험금이 더 많다는 뜻이다. 보험료 인하가 현실화되면 일부 보험사는 실손보험에서 철수할 가능성이 있다. 실제 AIG손보는 실손보험 손해율이 220%에 육박하자 지난 4월 판매를 중단했다. 국정기획위는 건강보험 보장을 확대하면 보험사가 지급해야 할 보험금이 줄어드는 만큼 보험료 인하 여력이 생긴다고 설명했지만, 맞지 않는 측면도 있다. 2013~14년 4대 중증질환 관련 125개 항목을 급여화했지만 2015년 건보의 보장률은 제자리걸음 수준인 63.4%에 그쳤다. 2009년(65%)과 비교하면 1.6% 포인트 낮다. 이 기간 비급여 의료비 증가율(9.5%)이 급여 의료비(6.7%)보다 높았기 때문이다. 의료기관이 수익을 올리려고 급여 대신 비급여 진료를 권유했다고 추정할 수 있다. 따라서 건보 보장을 확대해도 지금처럼 비급여 의료비 증가세가 가파르면 보험사의 손해율은 국정기획위의 기대와 달리 떨어지지 않을 수 있다. 금융위원회도 실손보험료를 낮추려면 과잉진료와 의료쇼핑을 단속하는 게 더 효과적이라는 입장을 국정기획위에 전달했으나 별다른 호응을 얻지 못했다. 하준경 한양대 경제학부 교수는 “보험시장은 정보 비대칭성이 존재하기 때문에 정부가 개입하는 게 옳지만 깊이 있는 연구와 분석작업이 병행돼야 한다”라고 말했다. 지난주 영세·중소가맹점 수수료율 인하가 결정된 카드업계는 이미 포인트 적립과 캐시백 등 고객 혜택 줄이기에 나섰다. 전성인 홍익대 경제학부 교수는 “신용카드보다 수수료율이 낮은 체크카드 활성화로 문제 해결에 접근했다면 시간이 걸리더라도 업계 반발 없이 영세·중소상공인 부담을 완화할 수 있다”며 “국정위가 단기적인 성과에 치중해 근본적인 해결책을 찾는 데 소홀한 측면이 있다”고 지적했다. 한국은행에 따르면 지난해 한국인이 지급수단으로 체크카드를 이용한 비율은 16%(건수 기준)로 네덜란드(40%)·미국(31%)·호주(24%) 등에 비해 크게 낮다. 김정식 연세대 경제학부 교수는 “가격은 공급과 수요는 물론 원가의 일부인 임금 등 다양한 요인에 의해 결정된다”며 “과도하게 가격을 제약하면 품질이 떨어지거나 임금이 낮아지는 등 부작용이 나타날 수 있다”고 말했다. 임주형 기자 hermes@seoul.co.kr