국민건강보험공단이 담배회사를 상대로 낸 손해배상 청구 소송에 국민 150만여명이 지지 의사를 밝혔다. 공단은 범국민 지지 캠페인에서 받은 150만 3668만명의 서명과 40년 경력 호흡기내과 전문의인 정기석 공단 이사장의 진술서를 최근 서울고법 재판부에 제출했다고 27일 밝혔다. 앞서 건보공단은 2014년 4월 담배회사(KT&G, 한국필립모리스, BAT코리아)를 상대로 약 533억원의 손해배상 청구 소송을 제기했다. 533억원은 30년 이상, 20갑년(하루 한 갑씩 20년) 흡연 뒤 폐암이나 후두암을 진단받은 환자 3465명에게 공단이 지급한 급여비(진료비)다. 2020년 1심 재판부는 “흡연 외 다른 요인을 배제할 수 없다”며 담배회사의 손을 들어줬다. 흡연뿐만 아니라 가족력, 개인 습관, 주변 환경 때문에 암에 걸렸을 가능성이 있어 담배회사가 손해를 배상하지 않아도 된다고 판단한 것이다. 공단은 즉각 항소했다. 항소심 재판부는 지난 5일 최종 변론(12차)을 진행했고, 선고를 앞두고 있다. 쟁점은 흡연과 암의 인과 관계다. 정 이사장은 “흡연자 70%는 살면서 한 번쯤 흡연으로 질환에 걸리고 소세포폐암 환자 98.2%는 흡연이 유일한 원인”이라고 주장했다. 담배는 한 개비만 피워도 니코틴이 혈관으로 들어가 뇌에서 도파민(신경 전달 물질) 수치를 높인다는 게 공단 설명이다. 대한폐암학회, 대한간학회, 대한금연학회와 세계보건기구(WHO)도 공단 입장을 지지한다. 정 이사장은 “담배가 개인과 사회에 폐해를 초래한다”면서 “(흡연이) 건강보험 재정 지출에 미치는 부담은 연간 3조8000억원으로 1위”라고 했다. 그러면서 “정의로운 판결이 내려질 수 있도록 국민 여러분께서 끝까지 함께해 주시길 부탁드린다”고 했다. 서명에 참여한 한 시민은 “폐암과 후두암으로 고통받는 이들이 분명히 존재하는데, 왜 담배회사는 한 번도 책임지지 않았는가”라고 분노했다. 시민단체들은 “기업의 이윤 논리에 국민 건강이 희생되어서는 안 된다”고 했다.

Q. 거동이 불편한 가족이 집에서 의료 서비스를 받을 수 있나. A. 가능하다. 국민건강보험공단은 장기요양 재가 수급자 중 거동이 불편해 재택의료가 필요한 사람을 대상으로 (한)의사·간호사·사회복지사 등이 가정을 방문해 진료와 간호, 돌봄 연계 등을 제공하는 장기요양 재택의료센터 시범사업을 하고 있다. Q. 어떤 서비스를 받을 수 있나. A. (한)의사, 간호사, 사회복지사로 구성된 팀은 진료, 투약 상담, 간호 처치 등 질병 관리뿐만 아니라 어르신이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 필요한 돌봄 서비스를 연계하는 의료·요양 통합서비스를 제공한다. (한)의사는 월 1회 이상, 간호사는 월 2회 이상 방문하고 사회복지사는 주기적 상담을 통해 요양·돌봄 자원을 발굴하고 서비스를 연계·관리한다. Q. 이용 방법과 비용은. A. 건보공단 장기요양 운영센터 또는 재택의료센터에 신청서와 개인정보 제공동의서를 제출하면 재택의료센터에서 초기 면담을 거쳐 대상자를 선정한다. 건강보험 자격에 따라 의사 방문은 5~30%, 간호사 추가 방문은 최대 15%의 본인 부담금이 발생할 수 있다.

전남 해남군이 저출생 위기 대응을 위해 본격적으로 팔을 걷어붙였다. 해남군은 최근 국민건강보험공단 해남진도지사와 함께 ‘해남아이 가치키움 프로젝트’의 일환으로 저출생 극복을 위한 공동 대응 업무협약(MOU)을 체결했다고 17일 밝혔다. 이날 협약식은 저출생 문제의 구조적 심각성에 대한 공감대를 바탕으로 마련됐다. 양 기관은 출산과 양육에 친화적인 지역 환경 조성을 위한 지속가능한 협력 체계 구축에 뜻을 모았다. 단순한 일회성 지원을 넘어, 복지와 보건을 아우르는 통합적 접근이 이뤄진다는 점에서 지역 사회의 기대를 모으고 있다. 특히 눈에 띄는 대목은 미숙아를 출산한 저소득층 가정을 대상으로 한 의료비 지원 방안이다. 협약에 따라 대상 가정에는 최대 100만원의 의료비가 지원된다. 해남군과 건보공단은 이 같은 직접적 경제 지원과 함께, 지역 내 보건·복지 자원 간 연계를 강화해 촘촘한 돌봄망을 구축해 나갈 계획이다. ‘해남아이 가치키움 프로젝트’는 기관별 역할과 자원을 연계해 지역 맞춤형 출산 친화 환경을 구축하는 것을 목표로 하고 있다. 명현관 해남군수는 “저출생 문제는 특정 기관이나 개인의 책임이 아니라 우리 모두가 함께 풀어야 할 과제”라며 “해남군만의 실질적이고 지속가능한 해법 마련에 최선을 다하겠다”고 말했다. 이어 “출산과 육아를 선택이 아닌, 안심하고 계획할 수 있는 삶의 일부로 만들 수 있도록 행정적 뒷받침을 아끼지 않겠다”고 강조했다.

최근 국민건강보험공단을 사칭한 스미싱(SMS phishing·문자 메시지를 이용한 휴대 전화 해킹)이 기승을 부리자 공단이 국민에게 각별한 주의를 당부했다. 29일 공단에 따르면 해당 피싱 메일은 ‘건강보험료 체납 안내’라는 제목으로 발송되며, 체납금 납부 방법을 안내하며 ‘납부하기’ 버튼을 클릭하도록 유도한다. 해당 메일은 공단의 로고(CI) 등을 도용해 실제 공단에서 보낸 안내처럼 정교하게 제작됐으며, 발신자도 ‘국민건강보험공단’으로 표시돼 있다. 하지만 실제로는 공단(nhis.or.kr)이 아닌 다른 계정으로 발송된 것으로 확인됐다. 공단 관계자는 “건보공단은 4대 사회보험료 체납 납부 안내를 이메일로 발송하지 않는다”며 “이러한 메일을 받았을 경우 반드시 국민건강보험공단 지사나 고객센터(1577-1000)를 통해 확인해야 한다”고 말했다. 이어 “발신자를 정확히 확인하고, 모르는 이메일이나 첨부파일은 열지 말아야 한다”고 강조했다.

10년 넘게 ‘담배 소송’을 벌이고 있는 국민건강보험공단은 흡연과 폐암·후두암 발생의 인과 관계를 입증할 만한 연구 결과가 나왔다고 18일 주장했다. 국민건강보험공단 건강보험연구원과 연세대 보건대학원이 공동 수행한 연구에 따르면 흡연은 폐암이나 후두암 발생에 결정적 역할을 했다. 연구진은 2004∼2013년 전국 18개 민간 검진센터 수검자 13만 6965명의 건강검진 및 유전위험점수(PRS) 자료, 암 등록자료, 건강보험 자격 자료를 2020년까지 추적 관찰했다. 그 결과 30년 이상·20갑년 이상 담배를 피운 사람은 비흡연자보다 폐암의 일종인 소세포폐암 발생 위험이 약 54배 높았고, 소세포폐암 발생에 흡연이 미치는 영향은 무려 98%에 달했다. 갑년은 하루에 피우는 담배의 숫자(갑)와 흡연을 한 기간(년)을 곱한 값이다. 하루 한갑씩 20년 또는 하루 두갑씩 10년간 담배를 피우면 ‘20갑년’으로 환산된다. 특히 연구 대상자의 일반적 특성 및 흡연력이 동일하다는 조건 하에서 진행한 연구 결과, 30년 이상·20갑년 이상 담배를 피운 흡연자의 소세포폐암 발생에 흡연이 기여하는 정도가 98.2%를 차지했다. 쉽게 말해, 암 발병에 유전 요인의 영향은 극히 적었고 흡연 기간이 더 크게 기여하는 것으로 나타났다는 것이다. 건보공단은 “국내 최초로 유전 정보를 활용해 폐암과 후두암 발생에 유전 요인의 영향이 없거나 극히 미미함을 밝힌 것”이라며 “흡연의 유해성을 재입증했다는 점에 연구의 의의가 있다”라고 평가했다. 엄상원 삼성서울병원 호흡기내과 교수는 “폐암은 선천적 요인보다는 흡연 등 후천적 요인에 따른 체세포 돌연변이가 주요 발병 원인임이 알려져 왔다”며 “이번 연구는 국내 최초로 선천적 유전 요인이 폐암 발생에 미치는 영향이 매우 미미함을 과학적으로 규명한 것”이라고 설명했다. 앞서 건보공단은 2014년 4월 ㈜KT&G, ㈜한국필립모리스, ㈜BAT코리아 등 담배회사를 상대로 약 533억원의 손해배상 청구 소송을 제기했다. 533억원은 30년·20갑년 이상 흡연한 뒤 폐암, 후두암을 진단받은 환자 3465명에게 공단이 지급한 급여비(진료비)다. 1심 재판부는 대상자들이 흡연에 노출된 시기와 정도와 생활 습관, 가족력 등 흡연 외 다른 위험인자가 없다는 사실들이 추가로 증명돼야 한다며 건보공단 패소를 결정했다. 이에 건보공단은 2020년 12월 항소장을 제출했고, 이달 22일 12차 변론을 앞두고 있다. 건보공단 측은 “재판부 계획상 이날이 마지막 변론이 될 것이며, 호흡기내과 전문의인 정기석 공단 이사장이 참석해 직접 의견을 진술할 예정”이라고 전했다.

Q. 임플란트나 틀니 비용을 지원받을 수 있을까. A. 만 65세 이상인 건강보험 가입자 또는 피부양자는 임플란트와 틀니 제작 비용을 건강보험에서 지원받을 수 있다. 임플란트는 평생 2개까지, 틀니는 7년에 한 번 요양급여 비용의 30%만 본인 부담하면 된다. Q. 급여 기준은. A. 급여 대상 틀니는 클라스프(고리) 부분틀니, 레진상·금속상 완전틀니다. 급여는 7년에 1회 가능하지만 구강 상태에 심각한 변화가 생겨 새로운 틀니가 필요하다는 진단을 받았거나 천재지변 등으로 분실·파손된 경우에는 한 차례 다시 제작이 가능하다. 임플란트는 부분 무치악 환자에게만 급여가 적용되며 완전 무치악은 제외된다. 무치악이란 잇몸 뼈 위에 치아가 전혀 없는 상태를 뜻한다. 진료 중 병원을 바꾸면 새 시술에 보험 적용이 되지 않으므로 처음 병원 선택이 중요하다. Q. 신청 방법은. A. 치과 병의원에서 치아 상태와 급여 대상 여부를 확인받은 뒤 신청서에 서명하면 된다. 병원에 대행 접수를 요청하거나 가까운 건보공단 지사에 방문 또는 우편·팩스로 신청하면 된다.

내년도 보건의료 수가(국민건강보험공단이 의료 행위 대가로 의료 기관에 주는 돈) 협상이 시작됐다. 9일 정기석 건보공단 이사장은 서울가든호텔에서 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한조산협회 등 6개 의약단체장과 2026년도 요양급여비용 계약을 위한 합동 간담회를 개최했다. 이날 간담회는 본격적인 협상을 앞두고 상견례 격으로 열렸다. 정 이사장은 “건보료율 2년 연속 동결, 관세 갈등과 세계적 경기 침체, 비상진료체계 지원·필수의료정책 추진, 동일 진단의 고가 행위 대체로 건보 재정 부담은 커질 것”이라며 재정 운영 안정을 강조했다. 이어 “2026년도 계약에서 재정 운영의 엄중함을 고려하면서도 필수의료 중심으로 수가를 보다 합리적으로 조정하겠다”며 “의료 현장의 현실을 충분히 반영해 상대적으로 저평가된 의료행위에 합당한 보상을 하도록 하겠다”고 말했다. 의료 수가는 정부가 의료서비스의 대가로 건강보험 재정에서 의료기관에 지급하는 것으로, 개별 행위별로 정해지는 ‘상대가치점수’에 ‘환산지수’를 곱한 값이다. 건보공단은 매년 병·의원, 약국, 한의 등을 대표하는 단체들과 각각 협상해 환산지수 인상률을 결정한다. 인상률이 결정되면 매년 5월 31일까지 공단과 각 단체가 요양급여비용 계약을 체결하며, 협상이 결렬되면 건강보험정책 최고 의결기구인 건강보험정책심의위원회에서 6월 말까지 유형별 수가를 정한다. 지난해 진행된 올해 수가 협상에서 병원·의원 단체와의 협상은 결렬돼 건강보험정책심의위원회에서 공단 제시 인상률인 병원 1.6%, 의원 1.9%가 최종 적용됐었다. 이를 포함한 유형별 환산지수 평균 인상률은 1.96%였다. 환산지수 인상률은 가입자가 내는 건강보험료 인상 수준에도 영향을 준다. 다만 작년과 올해의 경우 수가가 2% 가까이 올랐으나, 건보료는 2년 연속 동결된 바 있다.

A씨는 운영하던 사업이 어려워지자 의사인 친인척 B씨 명의로 사무장 병원을 차리고, 수익을 아버지의 대출이자와 딸의 차량 할부금 등으로 썼다. 그러다 B씨와 불화가 생기자 내연관계인 C씨와 또 다른 사무장 병원을 차려 수익을 빼돌리는 등 총 211억원을 부당하게 취득했다. 국민건강보험공단은 이 병원 직원이었던 제보자 D씨에게 역대 최대 규모의 포상금인 16억원을 지급하기로 했다. 건보공단은 지난 7일 ‘2025년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 열고 요양 급여비용을 거짓·부당하게 청구한 10개 요양기관의 제보자에게 총 17억 2000만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 8일 밝혔다. 이번에 적발된 금액은 총 232억 5000만원에 달한다. 병원 컨설팅 업체 대표가 치과의사 명의를 빌려 치과의원을 개설해 4억 2000만원을 편취한 사례도 있었다. 비급여 진료를 하거나 진료하지 않고도 건보공단에 4억 4000만원을 허위로 청구한 치과의원도 적발됐다. 각각의 제보자에게는 3000만원, 5000만원의 포상금이 지급된다. 건보공단은 건보 재정 누수를 막기 위해 2005년부터 ‘건강보험 신고 포상금 제도’를 시행하고 있다. 요양기관 관련자는 최고 20억원, 일반 신고인은 최고 500만원까지 받을 수 있다.

윤석열 전 대통령의 처가가 운영하는 경기 남양주의 한 요양원에서 부실 급식 및 방치 등 노인학대 신고가 접수돼 관계 당국이 조사에 나섰다. 30일 남양주시와 국민건강보험공단에 따르면 최근 남양주시 화도읍 소재 A 요양원에서 입소자들에게 부실한 급식을 제공했다는 내용의 공익신고가 접수됐다. 해당 요양원은 매달 입소자 1인당 37만 5000원에 달하는 식대를 받으면서도, 썩은 과일을 급식으로 제공했다는 지적이다. 공익신고를 낸 요양보호사 B씨는 MBC에 “간식으로 상한 과일을 주고, 소시지도 엄청 싸구려였다. 우리 강아지 줘도 안 먹을 것 같다”라고 주장하기도 했다. 신고에는 지난해 12월 80대 입소자가 설사와 혈변 증상을 호소했으나, 요양원이 3주 동안 병원 이송을 미뤄 결국 사망에 이르렀다는 내용도 포함됐다. 의사 결정이 어려운 고령 입소자의 사지를 24시간 침대에 결박해놓고, 신체 억제 등에 대한 기록 의무는 지키지 않았다는 주장도 담겼다. 해당 요양원은 앞서 2019년 남양주시 지도점검에서 식재료비를 용도 외로 지출하고, 신체 억제대 사용 관련 규정을 위반한 사실이 적발된 바 있다. 2017년 문을 연 이 요양원은 윤 전 대통령 부인 김건희 여사의 모친 최은순씨 일가가 운영한다. 김 여사 오빠 김진우씨가 대표를 맡고 있으며 실질적 관리는 최씨가 담당하고 있다고 알려졌다. 공익신고 접수에 따라 시와 건보공단은 현장 조사를 진행 중이다. 시 관계자는 “건보공단에 신고가 들어와 함께 현장 조사 등을 하고 있다”며 “조사 결과에 따라 행정처분 등 조치가 내려질 것”이라고 말했다. 공단 관계자는 “조사 권한이 지자체에 있기 때문에 지원하는 형태로 조사를 돕고 있다”라고 설명했다.

Q. 비급여 정보를 한곳에서 보고 싶은데 방법이 없을까. A. 국민건강보험공단의 ‘비급여 정보 포털’을 이용해 보자. 비급여 진료 이용 시 합리적 선택에 도움이 되는 비급여 이용 가이드를 비롯해 비급여 의료 서비스의 가격 적정성, 안전성 등을 확인할 수 있다. Q. 구체적으로 어떤 내용을 확인할 수 있나. A. 비급여 항목별 가격, 안전성·효과성 평가 결과, 관련 질환 정보, 주요 질환·수술별 진료비 등을 확인할 수 있다. 또 자가 건강관리에 도움 되는 동영상과 정보를 제공하며 상세 정보를 확인할 수 있는 기관별 바로가기 서비스도 운영하고 있다. Q. 모든 비급여 항목을 확인할 수 있나. A. 아니다. 현재 비급여 항목 1064개, 이와 연계된 질환 정보 91개, 의료기술 재평가 결과 54개, 주요 질환별 수술 정보 12건 등을 제공하고 있다. 향후 전문기관과의 협력을 강화해 제공 범위를 확대할 계획이다. Q. 이용 방법은. A. 건보공단 홈페이지 또는 모바일 애플리케이션(앱) ‘The 건강보험’의 ‘건강모아→비급여 정보 포털’을 통해 이용할 수 있다.

건강보험 직장가입자 10명 중 6명은 이달 건강보험료로 평균 20만 원가량을 추가로 내게 된다. 지난해 승진이나 호봉 승급, 성과급 지급 등으로 보수가 오른 데 따른 정산 때문이다. 국민건강보험공단은 22일 “직장가입자의 지난해 보수 변동 내역을 반영한 건강보험료 정산액이 이달 고지된다”고 밝혔다. 직장인의 보수는 매년 바뀌지만, 변동될 때마다 사업장이 실시간으로 공단에 신고하긴 어렵다. 그래서 공단은 직장가입자의 보수 변동분을 이듬해 4월 정산해 보험료를 조정해왔다. 즉 이번 정산은 보험료가 ‘오르는 것’이 아니라, 지난해 실제 보수에 맞춰 ‘덜 낸 보험료’를 추가로 내는 것이다. 올해 정산 대상 직장가입자는 총 1656만 명이다. 이 가운데 보수가 증가해 평균 20만 원을 더 내게 되는 사람은 1030만 명에 이른다. 반면 보수가 감소해 평균 12만 원을 돌려받게 되는 가입자는 353만 명, 보수가 그대로여서 추가 납부나 환급이 없는 가입자는 273만 명이다. 올해 직장가입자의 건강보험료 정산 총액은 3조 3687억 원으로, 지난해(3조925억 원)보다 8.9% 증가했다. 납부액이 너무 많다면 다음 달 12일까지 공단에 최대 12회 이내 분할 납부를 신청할 수 있다. 단 이번 정산으로 부과된 추가 납부액이 현재 월 보험료 이상일 때만 가능하다. 건보공단 관계자는 “이번 정산은 보험료 인상이 아니라, 전년도 임금 상승 등 소득 변동을 반영해 실제 부담해야 할 보험료를 정확히 계산한 결과”라고 설명했다.

Q. 돌봄 통합지원 사업이란. A. 노쇠나 장애로 일상생활이 어려운 어르신이 살던 곳에서 건강하게 지낼 수 있도록 보건의료, 건강관리, 장기 요양, 일상생활, 주거 등 각종 돌봄 서비스를 통합·연계해 지원하는 사업이다. 현재 47개 지방자치단체에서 시범 운영 중이며 참여 지자체는 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있다. Q. 주요 돌봄 서비스는. A. 방문 진료, 만성질환 관리, 건강백세 운동교실, 방문 건강관리, 방문요양·간호, 도시락 배달, 이동 지원, 안전 홈케어 등 다양한 분야의 서비스를 통합 제공한다. Q. 지원 대상은. A. 시범지역에 거주하는 65세 이상 어르신 중 의료·요양·돌봄이 동시에 필요한 이들이다. 장기요양 재가급여자, 퇴원 환자, 돌봄서비스 중점군, 등급판정 대기자, 등급외자 중 돌봄 필요도가 높은 이들을 포함한다. Q. 시범사업 참여 방법은. A. 지역 내 건보공단 지사, 읍면동 행정복지센터, 보건소에서 상담과 신청이 가능하다. 필요도 조사를 거쳐 대상자로 선정되면 맞춤형 서비스가 제공된다. 제공 가능 서비스는 지역별로 다를 수 있으며 일부 본인부담금이 발생할 수 있다.

‘깜깜이’로 불려온 비급여 진료 항목의 정보를 한 눈에 볼 수 있는 ‘비급여 정보 포털’(https://www.nhis.or.kr/nbinfo/index.do)이 11일 문을 열었다. 국민건강보험공단은 국민의 알 권리를 보장하고 합리적인 의료 선택을 돕고자 비급여 항목별 가격 정보는 물론 주요 항목의 안전성·효과성, 질환별 증상과 치료 정보를 종합적으로 제공하는 포털을 구축했다고 밝혔다. 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아 의료기관이 가격과 진료기준을 자율적으로 정한다. 이로 인해 국민은 해당 진료의 가격이 적정한지, 치료의 효과는 어느 정도인지에 대한 정보를 충분히 알지 못해 선택에 어려움을 겪어왔다. 건보공단은 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원, 질병관리청 등 여러 기관에 흩어져 있던 비급여 정보를 한 곳에 모아 국민이 보다 쉽고 직관적으로 활용할 수 있도록 접근성을 높였다고 설명했다. 포털은 ▲비급여 바로 알기 ▲알고 받는 비급여 ▲통계로 보는 비급여 등 세 가지 주요 메뉴로 구성됐다. 이용자는 시작 화면에서 핵심 정보를 한 눈에 확인할 수 있으며, 항목별 가격 정보, 주요 질환·수술별 진료비(급여·비급여), 안전성·효과성 평가결과 등도 열람할 수 있다. 예를 들어 ‘모발이식술’을 검색하면 전국 평균 가격은 1모당 5008원, 최저가는 1000원, 최고가는 3만 4000원으로 나온다. 도수치료의 경우 전국 중앙가격(항목별 비급여 가격을 크기 순서대로 정렬했을 때 가장 중앙에 위치하는 값)은 10만원으로, 세종(13만원)과 서울(12만원) 지역은 상대적으로 높은 가격대를 형성했다. 이 외에도 스스로 건강관리를 하는 데 도움이 되는 동영상 자료와 질환정보, 각 기관이 제공하는 비급여 정보의 상세 내용을 연결해주는 ‘기관별 바로가기’ 서비스 등 다양한 기능이 제공된다. 포털에는 1064개 비급여 항목, 91개 질환, 54건의 의료기술 재평가 결과가 수록돼 있으며, 공단은 전문 기관과 협력해 제공 정보의 범위를 확대해 나갈 계획이다. 정기석 공단 이사장은 “비급여 정보 포털을 통해 비급여 진료에 대한 정보를 통합 제공함으로써, 국민들이 필요한 진료를 적정한 비용으로 안전하고 합리적으로 이용할 수 있도록 돕겠다”고 밝혔다.

Q. 아버지가 뇌병변 장애 3급인데 건강관리에 도움을 받을 방법이 있을까. A. 국민건강보험공단의 ‘장애인 건강·치과 주치의 시범사업’을 신청해 보자. 장애인이 직접 선택한 주치의로부터 만성질환 또는 장애, 구강 등 건강 문제 전반을 지속·포괄적으로 관리받을 수 있다. Q. 서비스 종류는. A. 모든 장애인이 동네 의원에서 전반적인 건강관리를 받을 수 있는 ‘일반건강관리’와 의원·병원·종합병원에서 전문적 장애(지체·뇌병변·지적·시각·정신·자폐성)를 관리해 주는 ‘주장애관리’, 의원에서 일반건강관리와 주장애관리를 함께 제공하는 ‘통합관리’가 있다. Q. 비용은. A. 건강보험 가입자는 비용 총액의 10%만 본인이 부담하고, 건강보험 차상위 및 의료급여 수급권자는 본인부담금이 없다. 서비스 비용 외 진료비에는 법정본인부담률이 적용된다. Q. 신청 방법은. A. 시범사업 참여 의료기관에 문의한 뒤 방문 신청하면 된다. 참여 기관은 건보공단 홈페이지(건강모아→검진기관/병의원찾기→특성별기관찾기) 또는 모바일 애플리케이션(앱) ‘The 건강보험’에서 확인할 수 있다. 본인이 신청하거나 가족이 신분증과 가족관계증명서를 제출해 대리 신청할 수 있다.

유방암 2기 환자 김모 씨는 A 병원에서 유방절제술을 받은 뒤 추적검사 등 3년간 1134만원(이중 본인부담율 5%) 상당의 진료를 받았다. 반면 유방암 2기 환자 이모 씨는 B 병원에서 암 수술을 받고 추적 검사를 하는 데 3년간 144만원만 썼다. 중증도가 비슷했는데도 두 사람의 진료비가 8배 가까이 벌어진 이유는 뭘까. ●무분별한 검사에 방사선 피폭 위험 2일 국민건강보험공단이 2016~ 2020년 유방암 1~2기 환자 9413명의 암 수술 후 진료 비용을 분석한 자료에 따르면, 일부 병원들이 환자에게 영상단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 검사를 과도하게 권해 진료비 격차가 벌어진 것으로 확인됐다. 병원을 잘못 선택했다가 지갑도 털리고, 방사선 피폭 위험까지 커질 수 있다는 의미다. 한국유방암학회가 권고한 유방암 수술 후 CT·MRI 추적 검사 횟수는 3년간 6회다. 6개월에 한 번꼴로 검사해도 암 재발이나 전이 여부를 확인하는데 문제없다. 실제로 유방암 환자들이 가장 많이 찾는 5개 의료기관의 환자 1인당 3년간 CT·MRI 검사 횟수도 6.1회였다. 조사 대상 49개 의료기관은 평균 8.7회였다. 반면 유독 CT·MRI 추적검사가 잦은 상위 5개 병원은 3년간 평균 17회나 됐다. 환자 1명에게 2개월에 한 번꼴로 CT·MRI 검사를 한 것이다. 이 병원들이 환자 1명당 청구한 3년치 진료비는 평균 790만원이었다. 49개 의료기관의 1인당 진료비(448만원)의 1.8배, 유방암 환자들이 많이 찾는 5개 의료기관 평균(336만원)의 2.4배다. ●원가 보전율 117%… 건보 재정 악화 암 수술 후 추적검사에는 의료비 본인부담률을 낮춰주는 ‘산정 특례’가 적용돼, 환자는 진료비 총액의 5%만 내면 된다. 나머지 95%가 건보공단에 청구된다. 무분별하게 영상검사를 하면 건강보험 재정 악화로 이어져 보험료 인상의 요인이 된다. 선량한 가입자들이 피해를 보는 셈이다. 병원별로 보면 CT·MRI 검사가 잦았던 상위 1위 병원의 검사 횟수는 3년간 환자 1인당 21.3회였다. 한 달 보름 간격으로 찍어댔다. 이 병원이 청구한 환자당 진료비는 1134만원으로, 전체 평균의 2.5배, 유방암 환자가 많이 찾는 5개 의료기관의 3.4배였다. 환자당 3년치 추적검사 진료비가 144만원으로 가장 적었던 병원과 비교하면 무려 7.9배 차이가 난다. 나머지 2~5위 병원 또한 검사 횟수와 진료비용이 평균치의 2배를 웃돌았다. 한국유방암학회 관계자는 “통상 권고하는 가이드라인을 생각할 때 과도하다”고 했다. 병원들이 영상 촬영에 매달리는 이유는 돈 때문이다. 수술의 원가 보전율이 81.5%지만 영상 촬영은 117.3%에 이른다. 한국보건의료연구원은 연구보고서에서 “암 재발에 대한 환자들의 불안, 의료 수가 등 현실적인 이유로 인해 검사가 빈번하게 이뤄지는 실정”이라고 지적했다.

유방암 2기 환자 김모 씨는 A 병원에서 유방절제술을 받은 뒤 추적검사 등 3년간 1134만원(이중 본인부담율 5%) 상당의 진료를 받았다. 반면 유방암 2기 환자 이모 씨는 B 병원에서 암 수술을 받고 추적 검사를 하는 데 3년간 144만원만 썼다. 중증도가 비슷했는데도 두 사람의 진료비가 8배 가까이 벌어진 이유는 뭘까. 2일 국민건강보험공단이 2016~2020년 유방암 1~2기 환자 9413명의 암 수술 후 진료 비용을 분석한 자료에 따르면, 일부 병원들이 환자에게 영상단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 검사를 과도하게 권해 진료비 격차가 벌어진 것으로 확인됐다. 병원을 잘못 선택했다가 지갑도 털리고, 방사선 피폭 위험까지 커질 수 있다는 의미다. 한국유방암학회가 권고한 유방암 수술 후 CT·MRI 추적 검사 횟수는 3년간 6회다. 6개월에 한 번꼴로 검사해도 암 재발이나 전이 여부를 확인하는데 문제없다. 실제로 유방암 환자들이 가장 많이 찾는 5개 의료기관의 환자 1인당 3년간 CT·MRI 검사 횟수도 6.1회였다. 조사 대상 49개 의료기관은 평균 8.7회였다. 반면 유독 CT·MRI 추적검사가 잦은 상위 5개 병원은 3년간 평균 17회나 됐다. 환자 1명에게 2개월에 한 번꼴로 CT·MRI 검사를 한 것이다. 이 병원들이 환자 1명당 청구한 3년치 진료비는 평균 790만원이었다. 49개 의료기관의 1인당 진료비(448만원)의 1.8배, 유방암 환자들이 많이 찾는 5개 의료기관 평균(336만원)의 2.4배다. 암 수술 후 추적검사에는 의료비 본인부담률을 낮춰주는 ‘산정 특례’가 적용돼, 환자는 진료비 총액의 5%만 내면 된다. 나머지 95%가 건보공단에 청구된다. 무분별하게 영상검사를 하면 건강보험 재정 악화로 이어져 보험료 인상의 요인이 된다. 선량한 가입자들이 피해를 보는 셈이다. 병원별로 보면 CT·MRI 검사가 잦았던 상위 1위 병원의 검사 횟수는 3년간 환자 1인당 21.3회였다. 한 달 보름 간격으로 찍어댔다. 이 병원이 청구한 환자당 진료비는 1134만원으로, 전체 평균의 2.5배, 유방암 환자가 많이 찾는 5개 의료기관의 3.4배였다. 환자당 3년치 추적검사 진료비가 144만원으로 가장 적었던 병원과 비교하면 무려 7.9배 차이가 난다. 나머지 2~5위 병원 또한 검사 횟수와 진료비용이 평균치의 2배를 웃돌았다. 한국유방암학회 관계자는 “통상 권고하는 가이드라인을 생각할 때 과도하다”고 했다. 병원들이 영상 촬영에 매달리는 이유는 돈 때문이다. 수술의 원가 보전율이 81.5%지만 영상 촬영은 117.3%에 이른다. 한국보건의료연구원은 연구보고서에서 “암 재발에 대한 환자들의 불안, 의료 수가 등 현실적인 이유로 인해 검사가 빈번하게 이뤄지는 실정”이라고 지적했다.

Q. 조산아나 저체중아가 받을 수 있는 의료비 지원 제도는. A. 국민건강보험공단의 ‘조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 제도’가 있다. 대상은 임신 37주 미만 조산아와 출생 체중 2.5㎏ 이하 저체중아다. 이들은 병원에서 외래 진료를 받을 때 요양 급여 비용 총액의 5%만 내면 된다. Q. 출생신고를 하지 않아도 지원받을 수 있나. A. 출생신고와 건강보험 자격 등록을 해야 신청이 가능하다. 관할 구청이나 주민센터에서 출생신고를 먼저 하고 건강보험 자격을 얻은 뒤 신청하면 된다. 신청일부터 적용되며 적용 기간은 출생일로부터 5년이 되는 날 종료된다. Q. 신청 방법은. A. 신청자(대상자 부모)가 직접 하면 되지만 요양기관에서 대행 신청도 가능하다. 가까운 건보공단 지사를 방문하거나 우편, 팩스로 신청할 수 있으며 신청서는 공단 홈페이지에서 내려받으면 된다. 신청 시 출생증명서, 주민등록표 등본(가족관계증명서)이 필요하며 요양기관 확인란이 모두 기재돼 있거나 건보 자격이 있는 경우에는 일부 서류를 생략할 수 있다.

Q. 장애인 보조기기 보험급여 제도란. A. 건강보험에 가입한 등록 장애인 또는 피부양자가 장애인 보조기기를 구매하면 국민건강보험공단에서 일부 금액을 환급해 주는 제도다. 의자, 보조기, 휠체어, 보청기 등 90개 품목이 대상이다. 다른 법률(의료급여, 국가유공자, 산업재해 대상자 등)을 통해 이미 지원받는 경우에는 혜택이 제한될 수 있다. Q. 얼마까지 지원받나. A. 보조기기는 유형별로 내구 연한(기능을 유지하면서 기기를 쓸 수 있는 최소한의 기간) 동안 1인당 1회만 지원된다. 보조기기의 기준액, 고시 금액, 실구매 금액 중 가장 낮은 금액(지급 기준 금액)의 90%를 공단에서 지급한다. 단, 차상위 본인 부담 경감 대상자는 지급 기준 금액의 100%를 지원받는다. Q. 신청은 어떻게 하나. A. 의사 처방에 따라 보조기기를 구매하고 검수받은 뒤 건보공단에 비용을 청구하면 된다. 전동 휠체어, 의료용 스쿠터, 자세 보조 용구, 이동식 전동 리프트, 수동 휠체어(활동형, 틸팅·리클라이닝형)는 처방전을 받은 뒤 공단의 승인을 받아 구매해야 한다. 급여비 신청은 건보공단 지사, 출장소를 방문하거나 우편·팩스로도 가능하다.

Q. 간호·간병통합서비스란. A. 보호자나 간병인을 대신해 전문 간호 인력이 입원환자를 24시간 직접 돌보는 제도다. 시설과 안전관리 등 필수 조건을 갖춰 승인받은 의료기관에서만 시행돼 일반 병동보다 안전하고 쾌적한 환경을 제공한다. 사적 간병인 고용에 드는 비용을 고려할 때 일반 병동 대비 입원료가 70~80% 낮아 비용 부담도 덜 수 있다. Q. 모든 병원에서 이용 가능한가. A. 아니다. 전국 간호·간병통합서비스 지정 병원에서만 이용할 수 있다. 지난해 12월 기준 779개 병원이 이 서비스를 제공하고 있다. 서비스 지정 병원은 건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 애플리케이션(앱) ‘The 건강보험’에서 확인할 수 있다. Q. 이용 방법은. A. 건보공단 홈페이지, The 건강보험 앱 또는 고객센터(1577-1000)로 문의해 가까운 지정 병원을 찾아야 한다. 방문 전 해당 진료과에 통합병동이 있는지, 입원할 수 있는 병실이 있는지도 확인해야 한다. 최종적으로 담당 주치의가 환자 상태를 종합적으로 고려해 간호·간병통합서비스 병동 입원이 적절하다고 판단하면 이용할 수 있다.

몸이 불편해도 내 집에서 지낼 수 있도록 의료·요양·돌봄을 제공하는 ‘통합지원’의 대상자가 노인뿐만 아니라 장애인과 정신질환자까지로 확대된다. 국민건강보험공단이 빅데이터를 활용해 대상자의 의료·요양·돌봄 필요도를 판정하고, 지방자치단체는 이를 토대로 계획을 수립해 서비스를 제공한다. 보건복지부는 13일 서울 용산구 피스앤파크컨벤션에서 ‘의료·요양·돌봄 통합지원 정책토론회’를 열고 내년 3월 시행되는 ‘돌봄통합지원법’의 정책 방향을 공개했다. 통합지원은 일상생활이 어려운 사람이 살던 곳에서 의료·요양·돌봄 서비스를 연계·지원받는 제도다. 요양병원이나 시설에 가지 않고도 내 집에서 건강하게 생활하고, 생애 말기 존엄한 죽음을 맞이할 수 있도록 돕는다. 통합지원 대상에 ‘장애인·정신질환자’ 추가지자체 대상자 사전 평가→공단 통합 판정정부는 현재 노인 위주였던 통합지원 대상을 장애인과 정신질환자로 단계적으로 확대할 방침이다. 이선식 복지부 의료돌봄연계팀장은 “우선 의료·돌봄 필요도가 높은 노인과 장애인을 중심으로 통합지원 체계를 구축한 뒤 점진적으로 대상을 확대할 것”이라고 말했다. 정신 질환자의 경우 의료·돌봄 필요도 조사 도구에 대한 추가 연구를 진행할 계획이다. 전문기관을 통해 의료·요양·돌봄 필요도를 조사하고 판정한다는 구상도 공개됐다. 대상자가 발생하면 먼저 읍면동 주민센터나 건보공단 지사가 사전평가를 진행한다. 이후 전문기관에서 통합판정체계를 거쳐 의료·요양 필요도 점수를 산출하고 적정 서비스 군인지 판정한다. 전문기관은 대상자 특성에 따라 다르게 운영될 예정이다. 노인은 국민건강보험공단이, 장애인은 국민연금공단이 담당한다. 지자체는 공단에서 전달받은 결과를 바탕으로 통합지원 계획을 수립하게 된다. 이 팀장은 “전문기관의 판정 결과와 관계없이 지자체가 자체적으로 추가 조사를 시행할 수 있도록 지침에 마련했다”고 설명했다. 정부는 집에서 돌봄을 받을 수 있도록 재가 서비스도 확충할 계획이다. 현재 135개소인 재택의료센터를 2027년까지 250개소로 확대하고, 방문 진료 수가(건보공단이 의료기관에 주는 돈) 적용 대상을 확대할 방침이다. 재택간호통합센터 운영 모형도 개발해 의료와 돌봄 연계를 강화할 예정이다. 일각에서는 통합판정체계가 지자체의 책임성을 약화시킬 수 있다는 우려도 나온다. 전용호 인천대 사회복지학과 교수는 “공단이 통합판정을 맡으면 지자체는 대상자를 직접 만나지 않고도 통합지원 계획을 세운다”며 “사례 관리는 대상자를 직접 접촉하는 것이 핵심인데, 현재 구조는 분절적”이라고 지적했다. 변재관 돌봄과미래 정책위원장도 “사업 초기에는 지자체가 공단의 판정 결과에 의존할 가능성이 크고, 이는 지역의 책임성을 저하시킬 우려가 있다”고 말했다. 이에 장영진 복지부 통합돌봄추진단장은 “법 제정 과정에서도 지자체와 전문기관의 역할을 두고 많은 논의가 있었고, 지금의 체계가 대안”이라며 “전문기관의 자원과 전문성을 잘 활용해 지자체의 케어매니지먼트 기능을 지원할 것”이라고 설명했다. 한편 이날 정책토론회에는 100여 명의 실무자가 참석해 높은 관심을 보였다. 참석자들은 시군구 전담 조직 구성에 대한 정부 지침 요청과 의료기관 협력 과정에서의 어려움 등을 토로하며 실질적인 운영 방안 마련을 촉구했다.