검체검사 원가보전율 192%는 신뢰할 만한가?
보건복지부가 지난 10월 28일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 통해 검체검사, CT, MRI 검사의 수가 조정 및 위수탁체계 개편안을 의결하고 내년 1월 시행을 예고했다. 건강보험 수가 구조 혁신이라는 명분을 내걸었으나, 의료 현장의 우려와 반발은 그 어느 때보다 거세다. 이번 정책 개편의 핵심 근거인 ‘검체검사 원가보전율 192%’라는 수치 자체가 심각한 착시와 통계적 오류를 내포하고 있다는 지적이 제기되면서다.
대한진단검사의학회는 정부 발표 직후 공식 입장을 내고 원가보전율 산출 과정과 데이터의 대표성에 치명적인 한계가 있음을 정조준했다. 수치가 현실을 반영하지 못한다면 이를 바탕으로 한 수가 인하 단행은 필수 의료 체계의 한 축인 진단검사 기반을 뿌리째 흔들 수 있다. 정부가 제시한 192%라는 숫자가 왜 신뢰를 얻지 못하는지, 학회가 30일 제시한 4대 핵심 쟁점을 통해 면밀히 짚어본다.
◇ 표본 추출의 편향성: ‘병원급’ 빠지고 ‘빅5’ 제외된 왜곡된 통계
정부가 192%라는 원가보전율을 도출하기 위해 조사한 표본기관은 총 168곳(상급종합병원 6곳, 종합병원 74곳, 의원 88곳)이다. 그러나 이 표본 구성에는 심각한 구조적 구멍이 존재한다.
첫째, 대한민국 의료 전달 체계에서 중추적 허리 역할을 담당하는 ‘병원급 의료기관’이 조사 대상에서 통째로 빠졌다. 대한진단검사의학회 신명근 이사장은 “병원급 의료기관에서 시행하는 검체검사는 수익성이 낮거나 적자로 운영되는 경우가 적지 않은 것으로 파악된다”며 “병원급 의료기관이 전체 요양급여비에서 차지하는 비중도 상당한 만큼, 해당 종별이 원가 분석에서 제외됐다면 전체 원가보전율이 실제보다 높게 산출됐을 가능성을 검토해야 한다”고 지적했다.
둘째, 상급종합병원 표본에서 중증·희귀질환 진료의 최전선인 이른바 ‘빅5’ 병원이 모두 제외됐다. 빅5 기관은 일반 의료기관과 달리 고난도 검사, 수작업 비중이 높은 정밀 검사, 희귀질환 검사를 직접 수행한다. 이는 막대한 투입 인력과 고가의 장비 유지비를 요구하므로 원가 구조가 전혀 다르다. 이들의 원가 데이터 없이 상급종합병원의 대표성을 논하는 것은 주택가격 동향을 조사하면서 가격 변동 폭이 크고 거래량이 많은 핵심 요충지를 빼놓고 전국 평균을 발표하는 것과 다름없다.
셋째, 종합병원 표본 역시 정부가 회계자료를 쉽게 확보할 수 있는 ‘신포괄수가 참여기관’ 위주로 편중됐을 가능성이 크다. 이는 비참여기관의 실제 운영 실태와 비용 부담을 전혀 반영하지 못하는 한계를 지닌다.
이와 관련해 신명근 이사장은 “원가보전율은 표본의 구성과 조사 대상의 특성에 따라 달라질 수 있다”며 “특정 종별이나 의료기관 유형이 빠진 자료를 전체 의료기관의 상황으로 일반화하려면 그에 대한 충분한 검증이 필요하다”고 강조했다. 이어 “이는 주택가격 동향을 분석하면서 특정 지역의 자료를 모두 제외한 뒤 전체 시장을 대표하는 수치를 발표하는 것과 마찬가지로, 표본의 대표성을 면밀히 따져봐야 할 문제”라고 꼬집었다.
◇ 행위 다양성 무시: 873개 코드에 일률적 잣대 적용
이번 수가 조정 대상이 된 검체검사 수가코드는 무려 873개에 달한다. 그러나 이 중 의료기관 종별 특성이 반영된 코드는 겨우 27.6%에 불과하다. 나머지 70%가 넘는 검사 항목에 대해 종별·환경별 특성을 무시한 채 일률적인 잣대를 대고 있는 셈이다.
검체검사는 검사의 빈도, 기술적 난이도, 소요 인력의 전문성, 장비 및 시약의 비용, 검사실의 표준화 환경에 따라 비용 구조가 천차만별이다. 특히 환자 수는 적지만 임상적으로 반드시 필요한 고난도·저빈도 검사는 검사 건수 자체가 적어 수익을 내기 어렵다. 전문 인력과 정밀 장비를 24시간 유지해야 하는 필수 의료 항목임에도 일률적인 수가 인하가 단행된다면, 의료기관은 수익성이 악화된 필수 검사를 축소하거나 아예 포기할 수밖에 없다. 이는 결국 중증 환자의 진단 접근성을 박탈하고 국내 진단검사 역량을 후퇴시키는 치명적인 결과로 이어지게 된다.
◇ 위수탁 구조 오독: 수탁기관의 실제 비용 누락
대한민국 검체검사 시장의 특수성인 ‘위수탁체계’에 대한 이해 부족도 큰 문제다. 원가 분석 시 검사를 위탁하는 기관의 회계 데이터만으로는 전체 구조를 파악할 수 없다. 실제 검사를 수행하는 수탁 전문기관의 회계자료와 운영비용이 반드시 통합 검증되어야 한다.
수탁기관은 단순히 시약값과 검사 장비 비용만 들지 않는다. 전국적인 검체 수거 및 운송 네트워크, 검체 보관 및 안전 관리, 전문 인력 운용, 검사실 품질 관리 등 막대한 부대비용을 부담한다. 특히 수탁기관들은 검사 빈도가 낮아 적자가 발생하는 고난도 검사의 손실을 일반 검사의 수익으로 충당하는 내부 보전 구조를 유지해 왔다. 수탁기관의 실제 비용 구조를 반영하지 않은 채 단면적인 위탁 기준 자료만으로 원가보전율을 산출한 것은 현장의 경제적 현실을 철저히 외면한 처사다.
◇ 시점의 오류: 종별 가산 폐지 전 2023년 과거 자료 우려
마지막으로 원가 산출의 기초가 된 데이터의 ‘시점’ 문제다. 정부가 활용한 회계자료는 2023년 데이터다. 그러나 2024년부터 검체검사 종별 가산 제도가 폐지되면서 의료기관의 비용 및 수익 구조는 이미 한 차례 거대한 지각변동을 겪었다.
제도 변경 이후 의료기관이 실제로 안게 된 비용 부담과 수익성 악화 결과는 2023년 자료에 전혀 반영되어 있지 않다. 과거의 데이터를 바탕으로 현재의 수익성을 평가하고 미래의 수가를 결정하는 것은 본말이 전도된 정책이다. 아울러 2023년은 코로나19 관련 검사 물량이 특이적으로 대거 포함되어 있던 시기다. 착시를 일으킬 수 있는 일시적 특수 요인을 발라내지 않고 단순 합산한 수치를 정당한 근거로 제시하는 것은 정책의 신뢰성을 스스로 떨어뜨리는 행위다.
◇ 투명한 재검토 없이는 필수진단 체계 붕괴 부른다
건강보험 재정의 효율적 관리와 수가체계 불균형 해소라는 정부의 정책 목표 자체를 부정하는 것은 아니다. 그러나 정책의 명분이 아무리 정당하다 할지라도, 그 근거가 되는 수치와 데이터가 왜곡되어 있다면 그 정책은 지속 가능할 수 없으며 도리어 의료 현장에 심각한 부작용을 야기한다.
신명근 이사장은 “건강보험 수가체계의 개선은 객관적인 자료와 합리적인 분석을 토대로 추진돼야 하며, 의료현장의 수용성이 확보돼야 지속 가능한 정책이 될 수 있다”며 “표본의 대표성과 검사별 비용 구조, 위수탁검사의 실제 비용, 자료의 시점을 종합적으로 재검토하고 관련 근거를 투명하게 공개해야 한다”고 거듭 촉구했다. 이어 “충분한 검증 없이 원가보전율 192%를 근거로 검체검사 수가를 조정한다면 고난도·저빈도 검사의 축소와 검사실 운영의 어려움 등 예상하지 못한 부작용이 발생할 수 있다”며 “정부는 정책 시행에 앞서 객관적인 원가 분석과 의료현장의 의견 수렴을 통해 국민에게 필요한 검체검사의 질과 접근성이 유지될 수 있도록 해야 한다”고 강조했다.
정부는 지금이라도 192% 산출 근거와 분석 방법을 투명하게 공개해야 한다. 그리고 종별 가산 폐지 이후의 최신 데이터를 바탕으로 병원급 배제 해소, 빅5 포함, 위수탁기관의 실질 비용 반영, 검사 난이도별 세분화를 포함한 종합적인 재평가에 나서야 한다. 객관적이고 신뢰할 수 있는 데이터 위에서 의료계와의 합리적 합의를 도출하는 것만이 국민의 건강권과 건강보험 재정의 지속 가능성을 동시에 지키는 유일한 길이다.
