실손보험금을 스마트폰으로 간편하게 청구할 수 있도록 한 ‘실손24’ 서비스가 확대 시행 6개월을 맞았다. 하지만 정작 국민들이 자주 이용하는 동네 의원과 약국 4곳 중 3곳은 아직도 이 서비스를 통한 보험금 청구가 어려운 것으로 나타났다. 제도는 마련됐지만 현장 연결이 따라오지 못해 ‘반쪽 전산화’라는 지적이 나온다. 금융위원회는 15일 실손보험 청구 전산화 점검회의를 열고 연계율을 높이기 위한 방안을 논의했다. 지난 1일 기준 병원·보건소(약 8000 곳 대상) 등의 실손 24 연계율은 56.1%로 나타난 반면, 의원·약국(약 9만 7000곳 대상) 연계율은 26.2%에 불과한 것으로 집계됐다. 병원급은 지난 2024년 10월, 의원급은 지난해 10월부터 전산화가 시행됐다. 대형 병원보다 동네 의료기관 이용 비중이 높은 현실을 감안하면 체감 편의성은 기대에 못 미친다는 평가다. 실손24는 병원 창구를 찾거나 서류를 발급받지 않아도 모바일로 보험금을 청구할 수 있는 서비스다. 하지만 실제 작동을 위해서는 병원의 진료 기록을 전산으로 받아야 하는데, 이 과정에서 전자의무기록(EMR) 업체를 거쳐야 한다. 문제는 일부 EMR 업체가 비용 문제로 참여에 소극적이라는 점이다. 현재 보험사 재원으로 유지·보수비와 개발비를 지원하고 있음에도 추가 비용을 요구하는 사례가 적지 않은 것으로 전해진다. 의료기관 측 유인도 충분치 않다. 일부 진료 항목은 실손보험 청구 자체가 많지 않아 의료기관이 굳이 시스템을 연계할 필요성을 느끼지 못하거나, 연계 절차 역시 번거롭게 느껴진다는 것이다. EMR 업체와 의료기관 모두에서 동력이 부족하다 보니 전산화 확산 속도가 더딘 상황이다. 금융당국은 서비스 확대를 위해 우선 EMR 업체를 거치지 않고 병·의원이 직접 실손24에 연계를 신청할 수 있도록 절차를 간소화할 방침이다. 동시에 EMR 업체와의 협의를 이어가는 한편, 의료기관에 직접 인센티브를 제공해 자발적 참여를 유도하기로 했다.

실손보험 청구전산화 제도가 시행된 지 1년이 지났지만 공공의료기관 절반 이상이 여전히 참여하지 않고 있는 것으로 나타났다. 국민 불편 해소라는 제도 도입 취지가 무색하다는 지적이 제기된다. 19일 김재섭 국민의힘 의원실이 보험개발원에서 제출받은 자료에 따르면 지난달 20일 기준 공공의료기관 231곳 중 133곳(57.6%)이 전산청구 시스템을 연계하지 않았거나 미참여 상태였다. 특히 요양병원 82곳 가운데 10곳만 참여했고, 67곳은 전혀 연결되지 않았다. 정신병원 17곳은 단 한 곳도 시스템을 도입하지 않은 것으로 집계됐다. 실손보험 전산청구는 환자가 병원에서 서류를 직접 발급받지 않고도 보험금을 청구할 수 있는 제도다. 2022년 국민이 뽑은 ‘가장 필요한 제도 개선 과제’ 1순위로 꼽혀 국회를 통과했다. 지난해 10월부터 병원급 의료기관과 보건소에서 1단계 시행에 들어갔지만, 상당수 환자가 여전히 직접 서류를 떼야 하는 상황이다. 공공의료기관이 참여하지 못한 이유로는 인력 부족(40곳), 필요성 낮음 또는 참여 거부(30곳), 전자의무기록(EMR) 업체 비협조(28곳), 차세대 EMR 개발 지연(16곳) 등이 꼽혔다. 금융당국과 보험업계는 이미 1단계 시스템 개발에 1000억원을 투입하고, 병원·EMR업체 지원에 148억원 예산을 마련했지만 성과가 미흡하다. 금융위원회가 올해 초 실시한 실손24 서비스 설문조사에서 이용자의 89%는 기존 방식보다 편리하다고 답했고, 94%는 계속 이용 의사가 있다고 응답했다. 병원 측도 청구서류 발급 부담이 줄었다는 응답이 67%, 환자 서비스 만족도 제고에 도움이 된다는 응답이 79%에 달했다.

서울시 어린이병원이 이달부터 ‘실손보험 청구 전산화 서비스’를 도입한다. 내원하는 시민들이 서류 발급 없이 앱을 통해 간편하게 보험금을 청구할 수 있도록 절차를 간소화한 것이다. 5일 시에 따르면 기존에는 진료비 세부내역서, 처방전, 진료비·약제비 계산서 등 여러 서류를 매번 발급받아야 했다. 앞으로는 ‘실손24’ 앱을 통해 병원 전산과 보험사 간 자료가 자동 전송돼 반복 서류 발급 절차가 사라진다. 병원 진료 후 실손24 앱을 통해 청구 동의하면 보험사로 필수 서류가 자동으로 전송돼 별도의 종이 서류 발급 없이 청구할 수 있다. 이번 서비스 도입은 내부 폐쇄망 기반으로 운영되는 서울시 어린이병원이 외부 인터넷망을 활용하는 시스템과 연계하는 첫 사례다. 특히 의료 데이터 전송에는 엄격한 보안 기준이 요구되기에 더욱 뜻깊다. 시는 이번 서비스를 통해 소액·반복 청구 포기 사례가 줄고, 보험금 수령 기간이 기존 평균 1주에서 2~3일로 단축될 것으로 예상하고 있다. 특히 주기적으로 내원하는 중증·발달장애 아동 보호자의 편의가 크게 향상하고, 동일 서류를 반복 발급·송부하는 업무가 줄어들 것으로 내다봤다. 남민 시 어린이병원장은 “보험 청구 전산화 시행은 시민의 편의를 최우선으로 하는 디지털 행정의 일환”이라며 “앞으로도 시 어린이병원을 이용하는 환아와 보호자의 편의 증진은 물론 시민 중심의 디지털 의료행정을 확대하겠다”고 말했다.

허창언 보험개발원장이 실손보험 청구 전산화 적용 의료기관을 넓히고 빅데이터 기반 사업을 확대하겠다고 5일 밝혔다. 허 원장은 이날 서울 여의도에서 열린 신년 기자간담회에서 “지난 한 해 저출산, 고령화, 기후위기 등 시장환경 변화 속에서 보험개발원은 실손24와 AI(인공지능)·빅데이터 등을 활용해 초연결 시대의 초석을 마련했다”면서 “올해는 초연결 시대의 보험산업 플랫폼으로 거듭나 보험산업은 물론 국가와 국민에 기여할 것”이라고 말했다. 우선 보험개발원은 올해 주요 과제로 실손 청구 절차를 간소화하는 ‘실손24’ 적용 대상을 대폭 확대할 방침이다. 실손24는 지난해 10월 전국 7725개 대형 병원을 대상으로 도입된 바 있다. 이에 따라 소비자들은 연내 9만여 개의 병·의원과 약국에서 실손24 앱을 통해 보험금을 간편하게 청구할 수 있게 될 전망이다. 그밖에 보험업계와 공동으로 개발한 ‘운전습관 데이터 플랫폼’으로 안전 운전자에게 보험료 할인 혜택 등 제공할 예정이다. 보험개발원의 대외 소통 채널인 ‘보험정보 빅데이터 플랫폼(BIGIN)’을 통해 다양한 사용자 맞춤형 콘텐츠도 제공할 방침이다.

오늘부터 소비자가 병원에 방문해 직접 서류를 발급받을 필요 없이 모바일 앱에서 바로 실손보험금을 청구할 수 있는 실손보험 청구 전산화가 시행된다. 다만 대상 병원의 참여율은 17%에 그쳐 반쪽짜리로 시작됐다는 지적이 나온다. 금융위원회는 25일 ‘실손보험 청구 전산화’를 순차적으로 시작한다고 밝혔다. 앞으로 소비자는 보험개발원 실손24 앱, 웹사이트를 통해 보험금을 청구할 수 있다. 실손보험 청구 전산화는 소비자가 요청하면 요양기관(병·의원 및 약국)이 보험금 청구 서류를 보험회사에 전산으로 전송함으로써 보험금 청구를 위해 의료기관을 방문해야 하는 불편함을 없앤 서비스다. 앱에서 로그인한 후 보험계약을 조회 및 선택하고, 병원과 진료 일자 및 내역을 선택하면 청구서를 작성할 수 있다. 또 계산서·영수증, 진료비 세부 산정내역서, 처방전 등 주요 서류를 전송할 수도 있다. 다음 해 10월 25일부터 전산화가 적용되는 약제비 계산서·영수증은 가입자가 사진을 찍어 첨부해야 한다. 병상 30개 이상 병원과 보건소에서는 이날부터, 병상 30개 미만의 의원과 약국에서는 다음 해 10월 25일부터 실손보험 청구 전산화가 시행된다. 다만 병원들의 참여는 저조하다. 현재까지 총 4223개 요양기관(병원 733개, 보건소 3490개)이 참여를 확정했지만 전산 준비를 마치고 이날부터 청구가 가능한 병원은 210개에 불과하다. 참여를 확정한 병원의 비율은 17.3% 수준이며, 보건소를 포함할 경우 54.7%다. 참여율 저조는 실손보험 청구 전산화를 위해 필요한 전자의무기록(EMR) 시스템 도입 비용 부담 문제 때문이다. EMR은 환자 진료기록 등을 전자문서로 작성·보관할 수 있는 시스템으로, 전산 청구를 위해서는 병원이 이 시스템을 도입해야 한다. 대형병원의 경우 자체 EMR이 있지만 중소형 병원은 상용 EMR 업체의 도움을 받아야한다. 그동안 EMR 업체와 보험업계 간 비용 부담에 대한 이견이 좁혀지지 않으면서 EMR 업체와 병원의 참여가 저조했다. 최근 보험업계가 시스템 구축비, 확산비 등에 약 1200억원의 예산을 편성하고 EMR 업체와의 협상에 진전이 생기면서 9월 말 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 밝혔다. 이에 금융위는 연내 1000개 이상의 병원 연계가 가능하다고 보고있다. 이 경우 참여 비율은 60% 이상, 청구 건수 기준으로는 70%이상이다. 초기 참여 병원이 적어 소비자가 실손 청구 전산화를 온전히 체감하기 어려운 만큼 정부는 미참여 병원과 협력을 강화하고, 소비자가 실손보험 전산 청구 가능 병원을 편리하게 확인할 수 있도록 지원할 방침이다. 김병환 금융위원장은 “내년 10월 25일부터 의원(7만개)과 약국(2만 5000개)을 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행되는 만큼 보험업계가 별도 전담팀을 지금부터 구성하고 의원·약국 참여를 설득할 필요가 있다”고 강조했다.