계약 첫해 과한 수수료 제한했더니대출 약정 등 명목 바꿔 우회 지급고액 보상에 새 계약 유도 악순환기존 보험 해약 피해는 소비자 몫금융당국, 변칙 지급 사례 점검도 40대 직장인 A씨는 수년째 실손의료보험과 건강보험을 관리해 온 담당 보험설계사로부터 최근 “기존 실손보험을 해지하고 새 상품으로 갈아타면 보장이 더 좋아진다”는 권유를 받았다. 며칠 뒤 해당 설계사가 다른 법인보험대리점(GA)으로 이직했다는 사실을 알게 된 A씨는 가입을 미뤘다. A씨는 “보험을 깨면 해약환급금 손실이 생기는데 정말 내게 필요한 보험이라 권한 것인지, 이직 후 실적을 쌓기 위한 권유였는지 헷갈렸다”고 말했다. 이처럼 설계사 이직 과정에서 불필요한 보험 갈아타기를 부추기는 관행을 막기 위해 ‘1200%룰’이 시행됐지만, 현장에서는 벌써부터 설계사에게 돈을 ‘대출’ 형식으로 먼저 지급하는 우회 방안이 거론되고 있다. 설계사가 수수료 대신 받은 대출금을 갚거나 실적을 채워야 하는 구조가 되면 새 보험 가입이나 보험 갈아타기를 더 적극적으로 권유할 가능성이 커질 수 있어 소비자 피해 우려도 나온다. 1일 보험업계에 따르면 이날부터 GA 소속 설계사가 보험 가입 첫해 받을 수 있는 수수료는 월납 보험료의 1200%를 넘을 수 없다. 이른바 ‘1200%룰’이다. 즉 월 보험료가 10만원이라면 설계사가 첫해 받을 수 있는 수수료와 정착지원금, 각종 인센티브를 모두 합쳐 120만원까지만 받을 수 있다는 뜻이다. 금융당국은 과도한 선지급 수수료가 설계사 스카우트 경쟁과 기존 보험을 해지한 뒤 새 보험 가입을 권유하는 ‘부당 승환’을 부추긴다고 보고 규제를 확대했다. 문제는 정착지원금이나 수수료가 다른 이름으로 지급될 수 있다는 점이다. 보험업계에서는 GA가 설계사에게 수억원을 먼저 빌려주고, 이후 판매수수료에서 원금이나 이자를 차감하는 대출약정 방식이 대표적인 우회 사례로 거론된다. 강사료·교육비나 용역비 명목으로 지급하거나, 계약 유지 후 받는 ‘13회차 시책’을 미리 지급하는 방식도 비슷한 사례로 꼽힌다. 이런 우회 지급이 설계사의 실적 압박으로 바뀌면 소비자에게도 영향이 간다. 대출약정에 “매달 새 보험을 몇 건 이상 팔아야 한다”는 조건이 붙거나 목표를 채우지 못하면 돈을 돌려줘야 하는 구조가 되면 설계사는 단기간에 새 계약을 늘려야 한다. 한 GA업계 관계자는 “정착지원금이라고 하면 규제에 걸리니 대출 형식으로 처리하고, 못 채우면 회수할 수 있게 장치를 붙인다는 얘기가 공공연하다”고 설명했다. 보험 갈아타기의 손실은 고스란히 고객 몫이 될 수 있다. 기존 보험을 해지하면 해약환급금 손실이 생길 수 있고, 새 보험에는 면책기간이나 감액기간이 다시 적용된다. 상품에 따라 일정 기간 보험금이 아예 나오지 않거나 일부만 지급될 수 있다는 의미다. 금융당국은 변칙적인 수수료 지급과 부당 승환 여부를 집중 점검할 방침이다. 향후 대출약정이나 강사료·용역비처럼 명목만 바꾼 지급까지 수수료로 볼지가 핵심 쟁점이 될 전망이다.

GA 설계사 첫해 수수료 월납 보험료 1200%로 제한정착지원금 막히자 대출약정·강사료 우회 지급 거론실적 압박 커지면 보험 갈아타기 권유 소비자에 전가당국, 변칙 수수료 지급·부당 승환 집중 점검 방침40대 직장인 A씨는 수년째 실손의료보험과 건강보험을 관리해 온 담당 보험설계사로부터 최근 “기존 실손보험을 해지하고 새 상품으로 갈아타면 보장이 더 좋아진다”는 권유를 받았다. 며칠 뒤 해당 설계사가 다른 법인보험대리점(GA)으로 이직했다는 사실을 알게 된 A씨는 가입을 미뤘다. A씨는 “보험을 깨면 해약환급금 손실이 생기는데 정말 내게 필요한 보험이라 권한 것인지, 이직 후 실적을 쌓기 위한 권유였는지 헷갈렸다”고 말했다. 이처럼 설계사 이직 과정에서 불필요한 보험 갈아타기를 부추기는 관행을 막기 위해 ‘1200%룰’이 시행됐지만, 현장에서는 벌써부터 설계사에게 돈을 ‘대출’ 형식으로 먼저 지급하는 우회 방안이 거론되고 있다. 설계사가 수수료 대신 받은 대출금을 갚거나 실적을 채워야 하는 구조가 되면 새 보험 가입이나 보험 갈아타기를 더 적극적으로 권유할 가능성이 커질 수 있어 소비자 피해 우려도 나온다. 1일 보험업계에 따르면 이날부터 GA 소속 설계사가 보험 가입 첫해 받을 수 있는 수수료는 월납 보험료의 1200%를 넘을 수 없다. 이른바 ‘1200%룰’이다. 즉 월 보험료가 10만원이라면 설계사가 첫해 받을 수 있는 수수료와 정착지원금, 각종 인센티브를 모두 합쳐 120만원까지만 받을 수 있다는 뜻이다. 금융당국은 과도한 선지급 수수료가 설계사 스카우트 경쟁과 기존 보험을 해지한 뒤 새 보험 가입을 권유하는 ‘부당 승환’을 부추긴다고 보고 규제를 확대했다. 문제는 정착지원금이나 수수료가 다른 이름으로 지급될 수 있다는 점이다. 보험업계에서는 GA가 설계사에게 수억원을 먼저 빌려주고, 이후 판매수수료에서 원금이나 이자를 차감하는 대출약정 방식이 대표적인 우회 사례로 거론된다. 강사료·교육비나 용역비 명목으로 지급하거나, 계약 유지 후 받는 ‘13회차 시책’을 미리 지급하는 방식도 비슷한 사례로 꼽힌다. 이런 우회 지급이 설계사의 실적 압박으로 바뀌면 소비자에게도 영향이 간다. 대출약정에 “매달 새 보험을 몇 건 이상 팔아야 한다”는 조건이 붙거나 목표를 채우지 못하면 돈을 돌려줘야 하는 구조가 되면 설계사는 단기간에 새 계약을 늘려야 한다. 한 GA업계 관계자는 “정착지원금이라고 하면 규제에 걸리니 대출 형식으로 처리하고, 못 채우면 회수할 수 있게 장치를 붙인다는 얘기가 공공연하다”고 설명했다. 보험 갈아타기의 손실은 고스란히 고객 몫이 될 수 있다. 기존 보험을 해지하면 해약환급금 손실이 생길 수 있고, 새 보험에는 면책기간이나 감액기간이 다시 적용된다. 상품에 따라 일정 기간 보험금이 아예 나오지 않거나 일부만 지급될 수 있다는 의미다. 또 다른 보험업계 관계자는 “설계사에게 먼저 돈을 주고 실적 미달이나 중도 이탈 때 회수할 장치를 두면, 그 부담이 고객에게 새 계약을 권유하는 압박으로 이어질 수 있다”고 말했다. 금융당국은 변칙적인 수수료 지급과 부당 승환 여부를 집중 점검할 방침이다. 향후 대출약정이나 강사료·용역비처럼 명목만 바꾼 지급까지 수수료로 볼지가 핵심 쟁점이 될 전망이다.

실손의료보험 적자 폭이 1년 사이 16%가량 확대된 것으로 나타났다. 지난해 4세대 실손보험 시장 규모가 1세대를 넘어섰는데, 5세대까지 가세하며 비급여 과잉 이용이 완화될지 주목된다. 3일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조 8700억원 적자로, 전년보다 적자 폭이 15.6% 확대됐다. 신계약이 늘어나면서 보험료 수익은 18조원으로 전년 대비 10.0% 증가했으나, 같은 기간 지급 보험금(17조원)이 11.4% 불어난 영향이다. 지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년 대비 1.7% 포인트 높아졌다. 통상 손익분기점으로 손해율 85% 수준을 잡는데, 이를 훌쩍 웃돌며 적자를 면치 못하고 있는 것이다. 대표적인 비중증 항목인 도수치료와 영양제를 중심으로 한 실손 누수도 잡히지 않고 있다. 도수치료 같은 근골격계 질환 관련 보험금은 2조 7000억원으로 지급된 실손 보험금의 15.8%를 차지했다. 중증 질환인 암, 뇌·심혈관질환 관련 보험금(2조 6000억원)보다도 많다. 통원 비급여주사제 보험금도 1조원(6.1%)으로 적지 않은 비중을 차지했다. 금감원은 “척추 관련 수술인 신경성형술 등 일부 고액 비급여 보험금은 감소세를 보였으나 보험금 분쟁이 지속 발생하고 있어 소비자의 각별한 유의가 필요하다”고 했다. 전체 실손보험 시장은 성장을 이어가고 있다. 지난해 말 실손보험 계약은 3622만건으로 전년 대비 26만건 증가했다. 세대별 보유계약 비중은 2세대(1494만건)가 41.2%를 차지해 가장 컸고, 3세대(783만건·21.6%), 4세대(641만건·17.7%), 1세대(618만건·17.1%) 순으로 나타났다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험이 약 4년 만에 1세대 계약 건수를 넘어선 것이다. 실손보험은 판매 시기별로 세대가 나뉜다. 앞서 출시된 1∼3세대는 해약 등으로 감소세가 이어진 반면, 4세대는 신규 판매와 구세대 실손의 계약 전환 등으로 늘어난 영향이다. 4세대는 1세대보다 자기부담률이 비교적 높다. 지난달 5세대 실손보험 출시로 4세대는 가입이 중단됐다. 1~2세대 상품의 보험료 조정 효과가 누적되면서 세대별 손해율은 3세대(120.3%)가 가장 높았고, 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 나타났다. 금감원은 “5세대 실손보험의 안착을 통해 과도한 비급여 진료를 억제하고 국민의 보험료 부담 경감을 위해 노력하겠다”고 밝혔다.

임신·출산·발달장애 등 신규 보장선택형·계약 전환 할인 11월 적용도수치료나 체외충격파 같은 비급여 보장을 제외하는 대신 보험료를 대폭 낮춘 5세대 실손의료보험이 6일 출시된다. 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다. 다만 기존 가입자들이 얼마나 갈아탈지는 미지수라는 평가다. 금융위원회는 생명보험사 7곳·손해보험사 9곳 등 16개 사에서 5세대 실손 가입 신청이 가능하다고 5일 밝혔다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품으로, 약 4000만명이 가입한 대표적인 민간 의료보험이다. 이번 5세대의 핵심은 ‘보장은 선택적으로 줄이고, 보험료는 낮춘 것’이다. 급여와 중증 비급여 보장은 유지하거나 강화한 반면, 비교적 이용이 잦은 비중증 비급여는 크게 축소했다. 비중증 비급여 한도는 연 5000만원에서 1000만원으로 줄고, 자기부담률은 최대 50%까지 높아진다. 특히 도수치료·체외충격파 같은 근골격계 물리치료, 비급여 주사제, 일부 신의료기술은 비중증 비급여 보장에서 제외된다. 대신 임신·출산, 발달장애 관련 급여 항목은 새로 포함됐다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~ 2021년)로 구분돼 있다. 2021년부터 판매된 4세대는 5세대 출시로 가입이 중단된다. 기존 가입자를 끌어오기 위한 장치도 마련됐다. 1·2세대 가입자는 불필요한 보장을 빼고 보험료를 낮추는 ‘선택형 할인’을 고를 수 있다. 비급여 물리치료·주사제, 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관영상(MRA) 등을 제외하고 자기부담률을 20% 높이면 보험료를 낮춰주는 식이다. 또 5세대로 갈아탈 경우 3년간 보험료를 절반 깎아주는 ‘전환 할인’도 있다. 예를 들어 1세대 보험에 가입해 월 17만 8000원가량을 내던 60대 가입자가 선택형 할인을 택해 보장범위를 최대한 줄이면 약 10만원 수준으로 내려가고, 계약 전환 할인을 선택해 5세대로 갈아타면 2만원대까지 낮아진다. 다만 선택형 할인과 계약 전환 할인 모두 오는 11월부터 적용할 수 있다. 전산 준비 때문이라게 금융 당국 설명이지만, 사전 준비가 부족했다는 지적도 나온다. 보험사 관계자는 “병원 이용이 잦은 소비자라면 보장 범위가 줄어든 5세대로 갈아탈 유인이 크지 않을 수 있다”고 말했다.

도수치료나 체외충격파 같은 비급여 보장을 제외하는 대신 보험료를 대폭 낮춘 5세대 실손의료보험이 6일 출시된다. 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다. 다만 기존 가입자들이 얼마나 갈아탈지는 미지수라는 평가다. 금융위원회는 생명보험사 7곳·손해보험사 9곳 등 16개 사에서 5세대 실손 가입 신청이 가능하다고 5일 밝혔다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품으로, 약 4000만명이 가입한 대표적인 민간 의료보험이다. 이번 5세대의 핵심은 ‘보장은 선택적으로 줄이고, 보험료는 낮춘 것’이다. 급여와 중증 비급여 보장은 유지하거나 강화한 반면, 비교적 이용이 잦은 비중증 비급여는 크게 축소했다. 비중증 비급여 한도는 연 5000만원에서 1000만원으로 줄고, 자기부담률은 최대 50%까지 높아진다. 특히 도수치료·체외충격파 같은 근골격계 물리치료, 비급여 주사제, 일부 신의료기술은 비중증 비급여 보장에서 제외된다. 대신 임신·출산, 발달장애 관련 급여 항목은 새로 포함됐다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~ 2021년)로 구분돼 있다. 2021년부터 판매된 4세대는 5세대 출시로 가입이 중단된다. 기존 가입자를 끌어오기 위한 장치도 마련됐다. 1·2세대 가입자는 불필요한 보장을 빼고 보험료를 낮추는 ‘선택형 할인’을 고를 수 있다. 비급여 물리치료·주사제, 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관영상(MRA) 등을 제외하고 자기부담률을 20% 높이면 보험료를 낮춰주는 식이다. 또 5세대로 갈아탈 경우 3년간 보험료를 절반 깎아주는 ‘전환 할인’도 있다. 예를 들어 1세대 보험에 가입해 월 17만 8000원가량을 내던 60대 가입자가 선택형 할인을 택해 보장범위를 최대한 줄이면 약 10만원 수준으로 내려가고, 계약 전환 할인을 선택해 5세대로 갈아타면 2만원대까지 낮아진다. 다만 선택형 할인과 계약 전환 할인 모두 오는 11월부터 적용할 수 있다. 전산 준비 때문이라게 금융 당국 설명이지만, 사전 준비가 부족했다는 지적도 나온다. 보험사 관계자는 “병원 이용이 잦은 소비자라면 보장 범위가 줄어든 5세대로 갈아탈 유인이 크지 않을 수 있다”고 말했다.

국민체육진흥공단은 10일 ‘국민체력100 데이터 기반 의료비 지출 및 만성질환 발생 위험 분석 연구’ 성과 공유회를 개최했다고 밝혔다. 지난 8일 한국스포츠과학원에서 열린 공유회에서 약 223만 건의 국민체력100 데이터와 실손의료보험 데이터를 연계해 성별·연령·체질량지수(BMI) 등 다양한 요인을 보정한 분석으로 체력 수준, 의료 이용 및 만성질환 발생 간의 관련성을 종합적으로 검토했다. 연구 결과 체력 인증 등급이 높은 집단은 기준 집단(6등급)에 비해 연간 보험금 청구 건수가 약 5~10%(0.25건~0.48건), 보험금 지급 금액이 약 6~14%(6만 1000원~14만 3000원) 감소하는 것으로 나타났다. 체력 수준과 의료비 간 유의한 관련성이 확인됐다. 또 실손의료보험 가입자(2024년 약 4000만 명)를 기준으로 단순 환산의 경우 6등급 대비 1∼5등급 집단에서 약 4조 2268억 원 규모의 의료비 감소 효과가 추정되는 것으로 나타났다. 건강 체력 수준과 만성질환 발생 위험 간의 분석 결과, 심폐지구력과 근력이 낮을수록 주요 만성질환 발생 위험이 유의미하게 증가하는 것으로 나타났다. 심폐지구력 위험군은 건강군 대비 당뇨병 발생 위험이 약 1.92배, 허혈성 심장질환은 약 1.84배 높게 나타났으며 근력 위험군 역시 당뇨병은 약 1.92배, 뇌혈관질환은 약 1.96배 높은 위험을 보였다. 박세정 한국스포츠과학원 스포츠과학연구실장은 “체력 관리는 만성질환 예방과 의료비 부담 완화와도 밀접하게 관련되어 있다”라며 “이번 연구는 체력 데이터 기반의 예방 중심 건강관리 정책 설계 가능성을 보여주는 근거”라고 밝혔다.

도수·체외충격파 등 자기부담 높여최대 3년간 보험료 50% 할인 검토이용 패턴 따라 꼼꼼하게 살펴야 다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기”… 저이용형 A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지”… 고이용·비급여형 B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져라”… 중간 이용형 C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 신중”… 간헐 고비용형 D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기 이득”… 저이용형A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지가 유리”… 고이용·비급여 집중형B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져봐야”… 중간 이용형C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 전환 신중”… 간헐 고비용형D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

도수·체외충격파·언어치료 급증일부 항목, 제도권 편입해 관리환자 본인 부담 95% 안팎 거론이르면 새달 ‘5세대 실손’ 출시비중증 진료, 보장 축소 등 논의가입자가 별도 비용 내고 선택비급여 진료 확대가 실손의료보험 손해율 악화의 핵심 요인으로 지목되면서 정부와 보험업계가 제도 재설계에 착수했다. ①비급여 진료를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입과 ②비급여 보장 구조를 손보는 ‘5세대 실손보험’ 출시가 재설계 방안으로 동시에 추진되면서 실손보험 체계 전반에 변화가 예상된다. 보험업계가 주목하는 대목은 비급여 진료 이용이 빠르게 늘고 있다는 점이다. 실손보험은 환자가 낸 병원비를 돌려주는 구조인 만큼 비급여 진료가 늘수록 보험금 지급도 함께 불어난다. 결국 보험사 손해율이 악화하고, 그 부담은 보험료 인상으로 이어질 수 있다. 18일 보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 ‘비급여 진료비용 분석 결과’를 보면 지난해 3월 기준 의과 분야 비급여 진료비는 1조 1045억원으로 집계됐다. 항목별로는 도수치료가 1213억원으로 가장 많았고 체외충격파 치료도 753억원을 차지했다. 최근 이용이 늘고 있는 언어치료의 규모는 147억원으로 집계됐다. 보험업계에 따르면 발달 지연을 이유로 시작된 언어치료가 이후 검사에서 정상 발달로 확인된 뒤에도 약 3년 동안 300회 넘게 이어지며 실손보험금 약 1800만원이 지급된 사례도 있었다. 복지부 관계자는 “같은 치료라도 의료기관마다 비급여 가격 차이가 크게 나타나고 특정 가격대에 이용이 몰리는 경향도 확인됐다”고 설명했다. 보험이 일정 부분 비용을 보전해 주다 보니 가격 부담이 완화되고, 그만큼 특정 비급여 항목 이용이 빠르게 늘 수 있다는 뜻이다. 이 때문에 정부는 비급여 일부를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입을 추진하고 있다. 이용이 급증했거나 가격 편차가 큰 비급여 항목을 건강보험 관리 체계 안으로 넣어 진료 기준과 가격을 들여다보겠다는 취지다. 다만 일반 건강보험처럼 환자 부담을 크게 낮춰주는 방식은 아니다. 환자 본인부담률을 95% 안팎으로 높게 두는 방안이 거론되는데, 이는 진료를 금지하지는 않되 “값이 싸니까 과하게 이용하는 일”은 막겠다는 의미에 가깝다. 지금은 같은 치료라도 병원마다 명칭과 가격이 제각각이어서 관리가 쉽지 않은데, 관리급여가 도입되면 이런 혼선을 줄일 수 있다는 게 정부와 보험업계 판단이다. 당초 상반기 시행이 예상됐지만 수가와 적용 기준을 둘러싼 논의가 이어지면서 시행 시점은 올해 3분기로 늦춰졌다. 또 정부는 지난 5일 열린 비급여관리정책협의체에서 체외충격파 치료에 대해 의료계 자율 시정을 우선 추진하고, 모니터링 결과에 따라 관리급여 지정 여부를 검토하기로 했다. 언어치료 역시 급여화 가능성을 포함해 추가 검토 대상에 오른 상태다. 국회에서는 비급여 진료 명칭과 코드 체계를 표준화하고 진료비 관리 시스템을 구축하는 내용의 이른바 ‘비급여 관리법’ 제정도 검토하고 있다. 보험업계에서는 신의료기술이 충분한 검증 없이 시장에 확산되는 문제를 막기 위한 관리 체계도 필요하다고 본다. 전자의무기록(EMR) 기반 데이터 관리 체계를 구축해야 한다는 지적도 있다. 실손보험 상품 구조 개편도 함께 진행되고 있다. 금융당국과 보험업계는 이르면 다음달 ‘5세대 실손보험’ 출시를 준비하고 있다. 기존 4세대 실손보험이 “많이 이용한 가입자의 보험료를 더 올리는 방식”이었다면, 5세대는 아예 비급여 보장 구조 자체를 다시 짜는 데 초점이 맞춰져 있다. 특히 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 비중증 항목 일부는 보장을 축소하거나 특약으로 분리하는 방안이 논의되고 있다. 쉽게 말해 꼭 필요한 치료는 두텁게 보장하되, 과잉 이용 우려가 큰 비급여는 가입자가 별도 비용을 내고 선택하도록 바꾸는 방식이다. 보험업계에서는 보험료를 올리는 것만으로는 한계가 있는 만큼 비급여 보장 방식 자체를 손봐야 한다고 보고 있다. 전문가들도 실손보험 왜곡을 바로잡으려면 비급여 관리가 먼저 이뤄져야 한다고 지적한다. 김진현 서울대 간호대 교수는 “건강보험에서 비급여 항목 목록과 가격 기준을 정비할 필요가 있다”며 “일정한 기준 없이 비급여가 계속 늘어나면 실손보험 손해율도 잡기 어렵다”고 말했다. 이어 “비급여 가격 상한을 마련하거나 목록에 없는 항목은 실손보험 보장에서 제외하는 방안도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다. 다만 의료계는 비급여 관리 강화가 자칫 획일적인 진료 통제로 이어질 수 있다고 우려한다. 대한의사협회는 지난해 12월 정부의 비급여 관리 정책과 관련해 “관리급여 선정은 실손보험사의 이익만을 대변한 결정”이라며 “본인부담률 95%를 적용한 관리급여는 명목상 급여일 뿐 사실상 비급여와 다름없는 구조”라는 입장을 밝혔다. 의료계 관계자는 “실손보험 손해율 문제를 의료 현장 규제로만 해결하기보다 필수의료 보상체계와 비급여 발생 구조를 함께 살펴봐야 한다”고 지적했다.

자차로 출퇴근하는 사회초년생 박모씨(29)는 자동차 보험료 인상 소식에 마음이 무겁다. 불과 이달 중순 매달 2만원을 내던 실손의료보험료가 앞으로는 4만원대로 오를 것이라는 안내를 받았는데, 다달이 내는 고정비가 또 오르게 생겨서다. 박씨는 “물가도 오르고 보험료도 오르는데 월급만 그대로다”라고 토로했다. 내년 자동차 보험료가 5년 만에 1%대 인상될 전망이다. 실손보험료가 평균 7.8% 오르는 상황에서 보험 가입자 부담이 연쇄적으로 커질 것이라는 우려가 나온다. 28일 금융당국과 보험업계에 따르면 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 대형 손보 4개사는 최근 보험개발원에 자동차 보험료 요율 검증을 의뢰했다. 업계는 자동차보험 손해율이 한계에 달했다는 판단에 요율 인상을 검토 중이다. 보험업계는 최소 2.5%를 올려야 적자를 면할 수 있다고 본다. 하지만 금융당국 등과 협의 과정에서 1% 초중반대 인상이 결정될 가능성이 크다. 일반적으로 보험료는 각사가 자율적으로 결정하지만, 자동차보험은 의무보험이고 물가에 직결되는 특성상 금융당국과 협의를 거친다. 업계에 따르면 현재 유력한 인상률은 1.3∼1.5% 수준이다. 대형 4개사 자동차보험 손해율 평균은 지난 11월 92.1%까지 올랐다. 1~11월 누적으론 86.2%를 기록했다. 지난해 동기보다 3.8% 포인트 오른 수치로, 손익분기점인 80%를 넘어섰다. 보험개발원의 요율 검증이 내년 1∼2월 중 마무리되면 2월경부터 순차적으로 실제 보험료에 적용될 것으로 예상된다.

상생금융 압박에 지난 4년간 내려올해 1~11월 손해율 86.2%자차로 출퇴근하는 사회초년생 박모씨(29)는 자동차 보험료 인상 소식에 마음이 무겁다. 불과 이달 중순 매달 2만원을 내던 실손의료보험료가 앞으로는 4만원대로 오를 것이라는 안내를 받았는데, 다달이 내는 고정비가 또 오르게 생겨서다. 박씨는 “물가도 오르고 보험료도 오르는데 월급만 그대로다”라고 토로했다. 내년 자동차 보험료가 5년 만에 1%대 인상될 전망이다. 실손보험료가 평균 7.8% 오르는 상황에서 보험 가입자 부담이 연쇄적으로 커질 것이라는 우려가 나온다. 28일 금융당국과 보험업계에 따르면 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 대형 손보 4개사는 최근 보험개발원에 자동차 보험료 요율 검증을 의뢰했다. 업계는 자동차보험 손해율이 한계에 달했다는 판단에 요율 인상을 검토 중이다. 보험업계는 최소 2.5%를 올려야 적자를 면할 수 있다고 본다. 하지만 금융당국 등과 협의 과정에서 1% 초중반대 인상이 결정될 가능성이 크다. 일반적으로 보험료는 각사가 자율적으로 결정하지만, 자동차보험은 의무보험이고 물가에 직결되는 특성상 금융당국과 협의를 거친다. 업계에 따르면 현재 유력한 인상률은 1.3∼1.5% 수준이다. 대형 4개사 자동차보험 손해율 평균은 지난 11월 92.1%까지 올랐다. 1~11월 누적으론 86.2%를 기록했다. 지난해 동기보다 3.8% 포인트 오른 수치로, 손익분기점인 80%를 넘어섰다. 앞서 손보사들은 금융당국의 상생금융 압박으로 자동차보험료를 2022년 1.2~1.4%, 2023년 2.0~2.5%, 2024년 2.1~3.0%, 올해 0.6~1.0% 내렸다. 하지만 내년엔 가입자 부담이 다시 늘어날 것으로 보인다. 자동차보험 손해율이 워낙 높아진 데다 오랜 기간 보험료를 눌러왔기 때문이다. 보험개발원의 요율 검증이 내년 1∼2월 중 마무리되면 2월경부터 순차적으로 실제 보험료에 적용될 것으로 예상된다. 이미 실손보험료는 내년부터 1세대 3%대, 2세대 5%대, 3세대 16%대, 4세대 20%대 인상이 예고된 상황이다.

1·2세대는 한 자릿수 인상3·4세대는 두 자릿수 부담위험손해율은 120%대 지속내년 실손의료보험 보험료가 평균 7.8% 인상된다. 최근 5년 평균 인상률보다는 낮지만, 손해율 악화가 이어지면서 일부 가입자에게는 체감 부담이 클 것으로 보인다. 생명·손해보험협회는 2026년도 실손의료보험 전체 평균 인상률이 약 7.8%로 산출됐다고 23일 밝혔다. 이는 최근 5년간 연평균 인상률(9.0%)보다 1.2% 포인트 낮은 수준이다. 다만 이는 보험사 평균치로, 상품의 갱신 주기와 가입자의 연령·성별, 보험사별 손해율 상황에 따라 실제 적용되는 인상률은 달라질 수 있다. 세대별로 보면 1세대 실손보험은 3%대, 2세대는 5%대 인상에 그치지만 3세대는 16%대, 4세대는 20%대 인상이 예상된다. 지난해에도 3·4세대 실손보험 인상률이 각각 20%대, 13%대로 높았던 점을 감안하면 세대 간 보험료 인상 폭의 격차는 여전히 크다는 평가가 나온다. 보험업계에 따르면 40대 남성 가입자 기준으로 월 보험료는 1세대 5만원대 중반, 2세대 3만원대 중반, 3세대 2만원대 후반, 4세대 1만원대 후반 수준으로 오를 전망이다. 동일한 연령 조건에서도 세대에 따라 보험료 인상 체감이 크게 달라질 수 있다는 의미다. 보험료 인상 배경으로는 손해율 악화가 지목된다. 보험연구원에 따르면 올해 3분기 기준 1~4세대 합산 실손의료보험 위험손해율은 120% 안팎으로 집계됐다. 특히 비급여 항목 이용이 많은 4세대 실손보험의 위험손해율은 140%를 웃도는 것으로 분석된다. 보험업계는 보험료 조정이 위험률 상승에 따른 불가피한 결과라는 입장이다. 실손보험료는 2023년 평균 1.5%, 2024년 평균 7.5% 인상된 바 있다. 가입자는 각자의 보험계약이 갱신되는 시점에 보험사가 안내하는 보험료를 통해 실제 인상 폭을 확인할 수 있다.

고등학생 A(16)군은 허리 통증으로 소아청소년과를 찾았다가 자세 교정을 이유로 도수치료를 시작했다. 뚜렷한 근골격계 질환은 없었지만 치료는 3년간 122회에 걸쳐 이어졌고, 진료비는 약 2800만원에 달했다. 초등학생 B(10)양도 특별한 이상 소견 없이 성장기 근력 강화를 이유로 도수치료를 받았다. 두 사례 모두 실손의료보험이 없었다면 감당하기 어려운 치료였다. 실손보험금 지급이 해마다 늘고 있는 가운데, 10대 청소년 보험금 증가율이 전 연령대 평균을 웃도는 것으로 나타났다. 보험업계는 성장통, 체형·자세 교정 등 성장기 청소년을 대상으로 의료 마케팅과 비급여 진료 구조가 맞물린 결과로 보고 있다. 17일 서울신문이 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손해보험사의 실손의료보험 지급 자료를 분석한 결과, 올해 9월 말 기준 10~19세 실손보험금은 전년 대비 16.1% 증가했다. 같은 기간 전 연령대 평균 증가율은 12.7%였다. 10대 실손보험금 증가율은 2024년에도 14.1%를 기록해 2년 연속 전체 평균을 웃돌았다. 국가통계포털(KOSIS)의 ‘연령별 추계인구’에 따르면 10대 인구는 올해 기준 0.2% 감소할 것으로 추산된다. 10대 인구가 줄어드는 상황에서도 실손보험금은 상대적으로 늘어나는 이례적 흐름이 이어지고 있는 것이다. 보험업계에서는 성장기 청소년의 의료 이용 특성과 비급여 진료 구조가 합쳐진 결과로 분석한다. 성장통이나 체형·자세 교정을 이유로 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료가 시작되면 치료 기간과 횟수가 늘어지기 쉽다는 설명이다. 금융감독원에 따르면 지난해 전체 실손보험금 가운데 비급여가 차지하는 비중은 58.4%로 급여(41.6%)를 웃돌았다. 한 손해보험사 관계자는 “성장기라는 이유가 붙으면 치료가 ‘관리’ 수준으로 장기화되는 경우가 적지 않다”며 “실손보험이 의료 안전망을 넘어 청소년 의료 소비를 자극하는 통로로 작동하고 있다”고 지적했다.

10대, 인구감소에도 보험금 16.1%↑성장통·체형교정 도수치료 확산비급여 물리치료 반복 등 배경고등학생 A(16)군은 허리 통증으로 소아청소년과를 찾았다가 자세 교정을 이유로 도수치료를 시작했다. 뚜렷한 근골격계 질환은 없었지만 치료는 3년간 122회에 걸쳐 이어졌고, 진료비는 약 2800만원에 달했다. 초등학생 B(10)양도 특별한 이상 소견 없이 성장기 근력 강화를 이유로 도수치료를 받았다. 두 사례 모두 실손의료보험이 없었다면 감당하기 어려운 치료였다. 실손보험금 지급이 해마다 늘고 있는 가운데, 10대 청소년 보험금 증가율이 전 연령대 평균을 웃도는 것으로 나타났다. 보험업계는 성장통, 체형·자세 교정 등 성장기 청소년을 대상으로 의료 마케팅과 비급여 진료 구조가 맞물린 결과로 보고 있다. 17일 서울신문이 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손해보험사의 실손의료보험 지급 자료를 분석한 결과, 올해 9월 말 기준 10~19세 실손보험금은 전년 대비 16.1% 증가했다. 같은 기간 전 연령대 평균 증가율은 12.7%였다. 10대 실손보험금 증가율은 2024년에도 14.1%를 기록해 2년 연속 전체 평균을 웃돌았다. 국가통계포털(KOSIS)의 ‘연령별 추계인구’에 따르면 10대 인구는 올해 기준 0.2% 감소할 것으로 추산된다. 10대 인구가 줄어드는 상황에서도 실손보험금은 상대적으로 늘어나는 이례적 흐름이 이어지고 있는 것이다. 보험업계에서는 성장기 청소년의 의료 이용 특성과 비급여 진료 구조가 합쳐진 결과로 분석한다. 성장통이나 체형·자세 교정을 이유로 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료가 시작되면 치료 기간과 횟수가 늘어지기 쉽다는 설명이다. 금융감독원에 따르면 지난해 전체 실손보험금 가운데 비급여가 차지하는 비중은 58.4%로 급여(41.6%)를 웃돌았다. 한 손해보험사 관계자는 “성장기라는 이유가 붙으면 치료가 ‘관리’ 수준으로 장기화되는 경우가 적지 않다”며 “실손보험이 의료 안전망을 넘어 청소년 의료 소비를 자극하는 통로로 작동하고 있다”고 지적했다.

근골격계 질환의 한방 진료 실손보험 보장 필요성이 가장 높다는 조사 결과가 나왔다. 치매와 파킨슨, 당뇨 등이 그 뒤를 이었다. 이은희 인하대 소비자학과 명예교수는 21일 성균관대에서 열린 ‘한국소비자정책교육학회 창립 20주년 기념 학술대회’에서 보건복지부 한의표준임상진료지침에 등재된 질환 중 26개 주요 질병을 대상으로 선정한 뒤 시장조사업체 마크로밀 엠브레인에 의뢰해 진행한 조사 결과를 발표했다. 응답자들은 실손보험의 한방보장 강화에 대한 기대효과로 의료비 부담 경감, 치료 선택권과 의료 접근성 향상, 양방 치료와 보완 및 시너지 효과 등을 꼽았다. 우려점으로는 의료남용 가능성, 보험료 인상으로 인한 가계 부담 증가, 양방 진료와의 갈등 심화 등이 거론됐다. 실손 보험의 보완점으로 ‘약관 안내 및 절차 개선’(4.16), ‘한의보장 확대’(3.89) 등이 꼽혔다. 최은실 소장팀 “고령층 맞춤형 보장 설계 필요”배순영 소비자원 전문위원팀, 고령층 면접 진행‘근골격계 통합치료 등 패키지형 보장’ 등 의견“현행 5세대 실손, 고령자에 실질적 혜택 부족”‘소비와 가치 연구소’ 최은실 소장팀은 ‘근골격계 통증 환자의 한·양방 의료 서비스 선호와 효과에 대한 소비자 인식 조사’ 결과를 발표하고 “고령층·만성질환자의 실질적 의료 이용 실태에 기반한 보장 설계가 필요한 것으로 나타났다”고 밝혔다. 최 소장팀에 따르면 최근 2년 이내 근골격계 통증을 경험한 20대 남녀 1000명을 대상으로 실시한 설문조사에서 60대 이상의 실손 비가입(가입 후 해약 포함) 비율이 32.5%로 전체 평균 19.3%보다 높은 것으로 집계됐다. 고령층은 경제적 문제 등으로 실손보험이 더 필요한데도 가입하지 않거나 해약을 해 의료 공백이 발생할 수 있다는 게 최 소장팀 설명이다. 배순영 한국소비자원 전문위원 등은 ‘제5세대 실손의료보험 한방진료 보장에 대한 소비자 인식 연구’에서 고령층을 대상으로 표적집단면접(FGI)을 진행한 뒤 근골격계 질환 통합치료 등 패키지형 보장, 노후 특화 실손 모델 개발 수요가 높았다고 밝혔다. FGI는 60~70대 시니어 8명을 대상으로 대면 인터뷰 방식으로 진행됐다. “현행 제5세대 실손보험은 고령자에게 실질적 혜택이 부족하다”는 지적과 함께 “질환 초기에는 실손 여부와 무관하게 치료를 시작하지만 회복기에는 실손 보장이 치료 지속 여부를 좌우한다”는 의견도 나왔다고 한다.

앞으로 실손의료보험 가입자 중 약을 한 달 넘게 복용해야 하는 환자들의 부담이 줄어들 전망이다. 국민권익위원회는 18일 실손보험이 건강보험 적용 급여 대상 질환에 대해 ‘30일 초과’ 장기 처방 조제비 보장을 별도로 마련하도록 금융위원회와 금융감독원에 권고했다고 밝혔다. 현재 실손보험은 통원 당일 한도(10~30만원) 내에서 진료비, 주사료, 검사료, 약국 처방 조제비를 모두 합산해 보장한다. 예컨대 4세대 실손 가입자가 통원 치료 진료비 10만원과 3개월 치 약값 50만원을 지출하면, 하루 한도(20만원)와 공제액(2만원) 적용한 실제 보상액은 18만원에 불과하다. 나머지 약값(52만원)은 전액 본인 부담해야 하는 것이다. 권익위는 이러한 구조가 실손보험의 보충적 역할을 제대로 하지 못한다고 지적했다. 실제 입원 치료의 경우 연 5000만원 한도(4세대 실손 기준) 내에서 병원 치료비, 원내 처방 조제비, 퇴원 시 처방받은 약제비까지 보장된다. 반면 통원 치료는 무릎·독감 주사와 같이 값비싼 비급여 주사제나 도수치료 등은 보상이 잘 이뤄지지만 꾸준한 약물 치료가 필요한 환자의 약제비 보장성은 취약한 실정이다. 아울러 권익위는 노후·유병력자 전용 실손보험에 대해 금융당국이 설계기준을 마련하는 등 관리·감독을 강화하라고 권고했다. 노후·유병력자 실손보험은 일반 실손과 달리 금융당국의 표준약관이 없어 소비자의 권리 보호가 부족하다. 권익위는 금융당국에 이들 상품의 설계기준과 표준 약관을 마련하고, 유병력자 실손보험의 통원 치료 처방 조제비 보장을 신설하는 내용을 담도록 했다. 유철환 권익위원장은 “실손보험의 건강한 재정 운용을 위해 영양주사 등 비급여의 남용은 제한할 필요가 있지만 장기 약 복용이 필요한 국민에게 필수 의료비 보장은 꼭 필요하다”며 “이번 개선안이 조속히 이행될 수 있도록 금융당국의 적극적인 협조를 당부드린다”고 밝혔다.

서울 도봉구가 올해부터 싱크홀(땅 꺼짐) 사고로 피해를 입은 구민에게 최대 40만원을 지원한다고 20일 밝혔다. 도봉구는 이 같은 내용을 담은 ‘도봉구민안전보험’을 이날 시행했다. 도봉구민안전보험은 각종 사고로부터 구민의 생명과 재산을 보호하기 위해 운영 중인 제도다. 실제 사고 발생 시 피해자가 보험사에 직접 청구하면 치료비·장례비 등 실질적인 재정 지원을 받을 수 있어 사회안전망의 보완 수단으로 기능하고 있다. 올해 구는 임산부와 싱크홀 사고 피해자에 대한 보장 한도를 기존보다 확대했다. 기존에는 상해사고 의료비 지원으로 이 두 대상자에게 최대 20만원까지 지원했다. 올해부터는 20만원 늘린 최대 40만원까지 보장한다. 실손의료보험에 가입된 구민도 4주 이상의 진단을 받을 시 최대 15만 원 한도 내에서 의료비를 지원한다. 새 보장 항목도 만들었다. ‘어린이 자전거 사고 시 응급실 내원 진료비 지원’ 등이다. 어린이가 자전거를 타다 사고로 응급실에 내원할 경우 진료비 10만 원을 지원받는다. 도봉구민안전보험은 도봉구에 주민등록이 돼 있는 구민이라면 별도의 절차 없이 자동 가입된다. 보험금 청구 방법과 절차, 보장사항 등 보험과 관련한 자세한 내용은 하나손해보험 접수센터에서 안내받을 수 있다. 보험 청구 서식은 도봉구 홈페이지에서 내려받을 수 있다. 오언석 도봉구청장은 “구는 사회적 환경 변화와 주민 안전 수요를 반영해 올해 보장 범위를 확대하고 새 보장 항목을 만들었다. 앞으로도 재난과 사고의 양상이 변화함에 따라 보장 항목을 주기적으로 검토·확대해, 구민 누구나 체감할 수 있는 안전 정책으로 발전시켜 나가겠다.”라고 말했다.

올해 70대 중반을 맞은 A씨는 생애 첫 실손보험 가입을 기다리고 있다. 요즘 3040과 달리 그동안 주변에서 또래들이 실손을 드는 분위기도 아니었고, 실손 가입 연령이 75세로 제한돼 가입할 수도 없었지만 초고령화 시대를 맞아 오는 4월부터 가입 연령 제한이 풀리는 만큼 생각이 바뀌었다. 그동안 노후 실손의 자기부담금 상한은 500만원으로, 나머지 발생하는 의료비는 전액 보험사 부담이다. 자녀들 입장에서도 월 7만~8만원 수준의 실손 보험료를 나눠서 부담해 나중에 목돈이 드는 의료비 위험 부담을 낮춘다는 장점이 있다. 금융위원회와 금융감독원은 고령화 시대 노년층 의료비 보장을 강화하기 위해 노후·유병력자 실손보험 가입 연령을 현행 70~75세에서 90세로 확대하고, 보장 연령도 100세에서 110세로 확대한다고 11일 밝혔다. 현재 노후 실손보험은 9개사, 유병력자 실손보험은 13개사가 판매하고 있다. 유병력자 실손의 가입 연령은 70세, 노후 실손은 75세 이하로 운영된다. 보장 연령은 100세까지다. 금융위에 따르면 30대의 실손 가입률이 84%인 데 비해 70대는 38.1%, 80세 이상은 4.4%로 노년층의 실손 가입률은 낮은 수준이다. 업계에서는 가입 연령 제한이 노령층의 실손보험 가입을 어렵게 하는 요인 중 하나라는 의견이 지속적으로 제기돼 왔다. 이번 개선으로 가입·보장 연령이 확대된 노후·유병력자 실손보험은 오는 4월 1일부터 출시된다. 보장 연령이 100세인 기존 계약은 재가입(3년 주기) 시기에 맞춰 보장 연령이 110세로 자동 연장된다. 노후 실손은 고령층 특화 실손 상품이다. 고액 의료비 보장 중심으로 높은 보장 한도를 설정한다. 입원과 통원 구분 없이 연간 1억원까지 보장되며, 통원은 횟수 제한 없이 회당 100만원까지 보장이 가능하다. 자기부담금 한도는 500만원이다. 노후 실손의료보험은 2014년 8월에 도입됐다. 50세에서 75세 사이의 고령층을 대상으로 시작됐다. 일반 실손에 비해 70~80% 수준의 보험료로 출시됐다. 이후 노후 실손은 고령층 의료비 부담을 낮추는 유효한 수단으로 자리잡았다는 평가를 받았다. 하지만 가입 심사 항목이 일반 실손과 동일해 만성질환자나 치료 이력이 있는 고령층의 가입에는 한계가 있었다. 이를 보완하기 위해 2018년 4월에는 유병력자 실손의료보험이 도입됐다. 가입 심사 항목을 축소하고 만성질환자도 가입할 수 있도록 개선됐다. 이후 7년 만인 올해 실손 가입 연령과 보장 연령을 확대한 것이다. 노후 실손 개선은 금융위가 추진 중인 ‘노후 지원 보험 5종 세트’ 정책 중 하나다. 여기에는 사망보험금 유동화, 개인종합자산관리계좌(ISA) 및 연금 계좌에 의료 저축 계좌 기능 부여, 보험계약대출 우대금리 항목 신설, 신탁업 활성화 등이 포함됐다.

통계청의 장래인구 추계에 따르면 한국의 총인구는 2022년 현재 5167만명에서 2030년 5131만명으로 감소하고 2072년에는 1977년 수준인 3622만명이 된다. 향후 50년간 생산연령 인구와 유소년 인구의 비중은 감소하고 고령인구 비중은 급증할 전망이다. 15~64세 생산연령 인구는 2022년 3674만명에서 향후 10년간 332만명이 감소하고, 2072년에 전체 인구의 45.8% 수준인 1658만명까지 감소할 것으로 보인다. 특히 베이비붐세대가 고령인구로 이동하는 2020년대에는 연평균 32만명, 2030년대에는 연평균 50만명 감소할 것으로 예측된다. 반면 65세 이상 고령인구는 2022년 전체 인구의 17.4%인 898만명에서 내년에는 1000만명을 넘고, 2072년에는 47.7%인 1727만명까지 증가할 것으로 보인다. 생산연령 인구 100명이 부양해야 할 고령자 수를 나타내는 노년 부양비는 2022년 24.4명에서 2072년 104.2명까지 증가할 전망이다. 급속한 인구 구조의 변화는 우리 미래를 암울하게 한다. 국민건강보험제도에도 어두운 그림자를 짙게 드리운다. 건강보험통계연보에 따르면 2022년 국민 진료비가 처음 100조원을 넘어서 약 106조원을 지출했다. 전년 대비 10.9% 늘었다. 노인 진료비는 약 46조원으로 전년 대비 10.6% 늘었으며, 이는 전체 진료비의 43.2%에 해당한다. 65세 이상 노인인구의 17%가 약 43%의 진료비를 사용한 셈이다. 청장년층에 비해 상대적으로 의료비 부담이 많은 노인인구가 급증하는 현실을 고려할 때 건강보험의 지속가능성에 대한 전망은 잿빛이다. 우리나라는 국민의 질병을 예방하고 아플 때 치료하는 보건의료제도의 재원을 건강보험 재정에 대부분 의존하고 있다. 이런 현실에서 재정의 지속가능성은 의료 인력의 불균형과 수도권 쏠림 현상, 필수의료의 위기 등 당면한 현안을 해결하기 위해 우선 풀어야 할 숙제다. 건강보험제도의 지속가능성 제고를 위해 다음과 같이 제언한다. 첫째, 수가 체계 혁신이다. 우리나라 병의원 대부분에서 운용하고 있는 행위별 수가제는 진료의 다양성과 환자에게 충분한 서비스를 제공할 수 있다는 장점이 있으나 과잉 진료와 의료비 증가를 일으킬 수 있다는 단점도 있다. 의원급에서는 행위별 수가제를 운용하는 국가도 상당수 있지만 병원급 이상에서 운용하는 나라는 드물다. 고혈압, 당뇨병 등 만성질환 환자들이 대형병원으로 쏠리는 현상의 주요한 원인이기도 하다. 의료전달체계의 정립과 함께 병원급 이상의 수가체계 혁신이 지속가능성의 핵심 요소이다. 포괄수가제, 묶음 지불제도 등 경제협력개발기구(OECD) 선도국들이 시행하고 있는 다양한 혁신 사례를 참고할 만하다. 둘째, 보험료 부과 기반을 확충하자. 지역과 직장의 다른 보험료 부과 체계를 소득 중심의 동일한 보험료 부과 체계로 개편하는 방향을 정하고 지역가입자에게 부과하는 4조 6000억원 수준의 재산 보험료를 대체할 다양한 재원을 발굴해야 한다. 또한 보험료를 내지 않는 피부양자의 범위를 외국의 사례에 견줘 합리적으로 축소해 나가자. 셋째, 인구 구조 변화를 고려해 건강보험료율 상한선의 합리적 수준을 논의해 보자. 물론 정부는 특사경 도입 등 재정 누수 방지를 위해 노력해야 한다. 올해 건강보험료율은 7.09%이며, 법정 상한선인 8%에 근접했다. 또한 2027년 종료 예정인 국고 지원금 연장과 지원금 수준 상향 방안도 검토해야 한다. 끝으로 국민의 편익에 입각한 비급여제도 운용과 실손보험에 대한 관리를 강화하자. 비급여가 전체 의료비의 16%를 차지하고, 본인부담금을 보상해 주는 실손의료보험의 확장으로 공보험과 사보험이 서로 악영향을 미치고 있다. 관련 부처 간 적극적인 협조로 비급여의 관리 표준화와 공사보험의 연계가 절실한 때이다. 양성일 고려대 특임교수·전 보건복지부 1차관

한화손해보험이 ‘정신건강 관련 특약 4종’의 배타적 사용권을 획득해 여성 고객을 위한 차별화된 서비스를 강화했다. 22일 한화손해보험은 스트레스 관련 대표 질환인 식사(섭식), 수면, 정신장애를 별도로 보장하는 특약을 마련했다고 밝혔다. 현행 실손의료보험이나 질병 입원비 특약에서 보장하지 않던 정신 및 행동장애 관련 영역을 새로 개척했다. 한화손해보험이 지금까지 확보한 배타적 사용권은 총 11건이다. 특히 정신건강 질환 중 여성 환자 수 비율과 치사율이 가장 높은 대표적 질환인 식욕부진과 폭식증에 대해 입원 치료비를 보장하는 식사장애입원직접치료비(4일 이상·연간 1회 한도) 특약을 마련했다. 업계 최초로 배타적 사용권은 다음해 4월까지 유지된다. 스트레스 관련 정신질환 보장을 담은 특약도 있다. 수면장애, 식사장애, 기타 정신질환과 같은 ▲특정스트레스관련 정신질환 진단비. 소화기궤양, 귀어지럼증, 난청 등 ▲특정스트레스 관련 질병 진단비는 질병의 경중에 따라 구분 보장한다. 한화손보는 “이번 배타적 사용권을 획득한 특약들은 다음달 출시 예정인 ‘한화 시그니처 여성건강보험 3.0’에 반영할 예정”이라며 “새로운 보장 영역을 발굴하려는 노력을 지속해 여성 보험 시장에서 경쟁력 우위를 지속해 나갈 것”이라고 설명했다.