올 상반기 5세대 실손보험 출시를 앞두고 금융당국이 상품설계 기준을 마련했다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 항목에 대한 보상을 대폭 줄여 과도한 보험금 타먹기를 막는 대신, 중증 비급여 진료에 대해서는 보장을 강화한 게 골자다. 금융위원회는 이런 내용의 보험업법 시행령 및 보험업감독규정 개정안에 대한 입법·규정변경 예고를 실시한다고 15일 밝혔다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~ 2021년)로 구분돼 있다. 4세대는 2021년 출시돼 현재 판매 중이다. 5세대 실손보험은 4세대에 비해 보험료가 30~50% 저렴하다. 비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영하는데, 중증이 아니라면 내 돈은 더 많이 내고 보험금은 이전보다 적게 받도록 설계됐다. 중증 환자가 상급종합병원 및 종합병원에 입원했을 때는 500만원까지만 본인이 부담한다. 4세대는 본인 부담 한도가 없었다. 환자의 진료비 부담을 덜어주겠단 취지다. 중증은 4세대와 동일하게 연간 5000만원까지 보상 한도가 보장되며, 본인부담률은 입원 30%, 통원은 30%·3만원이다. 비중증 보상한도는 4세대 연간 5000만원에서 연간 1000만원으로 5분의 1이 됐다. 비중증 본인부담률은 입원 50%, 통원 50%·5만원이다. 과잉 ‘의료쇼핑’을 막겠단 취지다. 비중증의 면책 범위는 기존 미용·성형뿐 아니라 미등재 신의료기술과 근골격계 치료·주사제 등이 포함됐다. 소비자를 보호하기 위해 판매채널의 책임성도 강화한다. 법인보험대리점(GA) 본점의 지점 관리체계를 마련하고, GA의 배상책임 능력을 높이기 위해 영업보증금을 상향한다. 이번 개정안에 대한 예고는 이날부터 다음달 25일까지 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 상반기 중 개정이 완료될 예정이다.

올 상반기 5세대 실손보험 출시를 앞두고 금융당국이 상품설계 기준을 마련했다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 항목에 대한 보상을 대폭 줄여 과도한 보험금 타먹기를 막는 대신, 중증 비급여 진료에 대해서는 보장을 강화한 게 골자다. 금융위원회는 이런 내용의 보험업법 시행령 및 보험업감독규정 개정안에 대한 입법·규정변경 예고를 실시한다고 15일 밝혔다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~2021년)로 구분돼 있다. 4세대는 2021년 출시돼 현재 판매 중이다. 5세대 실손보험은 4세대에 비해 보험료가 30~50% 저렴하다. 비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영하는데, 중증이 아니라면 내 돈은 더 많이 내고 보험금은 이전보다 적게 받도록 설계됐다. 중증 환자가 상급종합병원 및 종합병원에 입원했을 때는 500만원까지만 본인이 부담한다. 4세대는 본인 부담 한도가 없었다. 환자의 진료비 부담을 덜어주겠단 취지다. 중증은 4세대와 동일하게 연간 5000만원까지 보상 한도가 보장되며, 본인부담률은 입원 30%, 통원은 30%·3만원이다. 비중증 보상한도는 4세대 연간 5000만원에서 연간 1000만원으로 5분의 1이 됐다. 비중증 본인부담률은 입원 50%, 통원 50%·5만원이다. 과잉 ‘의료쇼핑’을 막겠단 취지다. 비중증의 면책 범위는 기존 미용·성형뿐 아니라 미등재 신의료기술과 근골격계 치료·주사제 등이 포함됐다. 소비자를 보호하기 위해 판매채널의 책임성도 강화한다. 법인보험대리점(GA) 본점의 지점 관리체계를 마련하고, GA의 배상책임 능력을 높이기 위해 영업보증금을 상향한다. 이번 개정안에 대한 예고는 이날부터 다음달 25일까지 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 상반기 중 개정이 완료될 예정이다.

충남경찰청은 천안 지역에서 허위 또는 고의 교통사고로 보험금을 노린 대리기사와 현직 자동차 영업사원 등 38명을 검거해 3명을 구속하고 35명을 불구속 송치했다고 7일 밝혔다. 경찰에 따르면 대부분 대리기사인 이들은 2023년 6월부터 지난해 6월까지 천안시 일대에서 지인 차량을 고의로 추돌하거나 고라니를 피하려다 사고가 발생한 것처럼 보험사에 허위 청구해 1억 8000만원 상당의 보험금을 편취한 혐의를 받는다. 교통사고가 자주 발생하는 교차로에서 차선을 이탈한 차량을 고의로 추돌하거나 가족이나 지인과도 공모해 범행을 저지르는 사례도 있다고 경찰은 설명했다. 경찰 관계자는 “의료관계자, 브로커가 가담한 실손보험 부당청구 행위 등 보험금 누수를 유발해 선량한 보험계약자에게 피해를 주는 악의적인 보험사기에 대해 수사력을 집중할 계획”이라고 말헀다.

자차로 출퇴근하는 사회초년생 박모씨(29)는 자동차 보험료 인상 소식에 마음이 무겁다. 불과 이달 중순 매달 2만원을 내던 실손의료보험료가 앞으로는 4만원대로 오를 것이라는 안내를 받았는데, 다달이 내는 고정비가 또 오르게 생겨서다. 박씨는 “물가도 오르고 보험료도 오르는데 월급만 그대로다”라고 토로했다. 내년 자동차 보험료가 5년 만에 1%대 인상될 전망이다. 실손보험료가 평균 7.8% 오르는 상황에서 보험 가입자 부담이 연쇄적으로 커질 것이라는 우려가 나온다. 28일 금융당국과 보험업계에 따르면 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 대형 손보 4개사는 최근 보험개발원에 자동차 보험료 요율 검증을 의뢰했다. 업계는 자동차보험 손해율이 한계에 달했다는 판단에 요율 인상을 검토 중이다. 보험업계는 최소 2.5%를 올려야 적자를 면할 수 있다고 본다. 하지만 금융당국 등과 협의 과정에서 1% 초중반대 인상이 결정될 가능성이 크다. 일반적으로 보험료는 각사가 자율적으로 결정하지만, 자동차보험은 의무보험이고 물가에 직결되는 특성상 금융당국과 협의를 거친다. 업계에 따르면 현재 유력한 인상률은 1.3∼1.5% 수준이다. 대형 4개사 자동차보험 손해율 평균은 지난 11월 92.1%까지 올랐다. 1~11월 누적으론 86.2%를 기록했다. 지난해 동기보다 3.8% 포인트 오른 수치로, 손익분기점인 80%를 넘어섰다. 보험개발원의 요율 검증이 내년 1∼2월 중 마무리되면 2월경부터 순차적으로 실제 보험료에 적용될 것으로 예상된다.

상생금융 압박에 지난 4년간 내려올해 1~11월 손해율 86.2%자차로 출퇴근하는 사회초년생 박모씨(29)는 자동차 보험료 인상 소식에 마음이 무겁다. 불과 이달 중순 매달 2만원을 내던 실손의료보험료가 앞으로는 4만원대로 오를 것이라는 안내를 받았는데, 다달이 내는 고정비가 또 오르게 생겨서다. 박씨는 “물가도 오르고 보험료도 오르는데 월급만 그대로다”라고 토로했다. 내년 자동차 보험료가 5년 만에 1%대 인상될 전망이다. 실손보험료가 평균 7.8% 오르는 상황에서 보험 가입자 부담이 연쇄적으로 커질 것이라는 우려가 나온다. 28일 금융당국과 보험업계에 따르면 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 대형 손보 4개사는 최근 보험개발원에 자동차 보험료 요율 검증을 의뢰했다. 업계는 자동차보험 손해율이 한계에 달했다는 판단에 요율 인상을 검토 중이다. 보험업계는 최소 2.5%를 올려야 적자를 면할 수 있다고 본다. 하지만 금융당국 등과 협의 과정에서 1% 초중반대 인상이 결정될 가능성이 크다. 일반적으로 보험료는 각사가 자율적으로 결정하지만, 자동차보험은 의무보험이고 물가에 직결되는 특성상 금융당국과 협의를 거친다. 업계에 따르면 현재 유력한 인상률은 1.3∼1.5% 수준이다. 대형 4개사 자동차보험 손해율 평균은 지난 11월 92.1%까지 올랐다. 1~11월 누적으론 86.2%를 기록했다. 지난해 동기보다 3.8% 포인트 오른 수치로, 손익분기점인 80%를 넘어섰다. 앞서 손보사들은 금융당국의 상생금융 압박으로 자동차보험료를 2022년 1.2~1.4%, 2023년 2.0~2.5%, 2024년 2.1~3.0%, 올해 0.6~1.0% 내렸다. 하지만 내년엔 가입자 부담이 다시 늘어날 것으로 보인다. 자동차보험 손해율이 워낙 높아진 데다 오랜 기간 보험료를 눌러왔기 때문이다. 보험개발원의 요율 검증이 내년 1∼2월 중 마무리되면 2월경부터 순차적으로 실제 보험료에 적용될 것으로 예상된다. 이미 실손보험료는 내년부터 1세대 3%대, 2세대 5%대, 3세대 16%대, 4세대 20%대 인상이 예고된 상황이다.

1·2세대는 한 자릿수 인상3·4세대는 두 자릿수 부담위험손해율은 120%대 지속내년 실손의료보험 보험료가 평균 7.8% 인상된다. 최근 5년 평균 인상률보다는 낮지만, 손해율 악화가 이어지면서 일부 가입자에게는 체감 부담이 클 것으로 보인다. 생명·손해보험협회는 2026년도 실손의료보험 전체 평균 인상률이 약 7.8%로 산출됐다고 23일 밝혔다. 이는 최근 5년간 연평균 인상률(9.0%)보다 1.2% 포인트 낮은 수준이다. 다만 이는 보험사 평균치로, 상품의 갱신 주기와 가입자의 연령·성별, 보험사별 손해율 상황에 따라 실제 적용되는 인상률은 달라질 수 있다. 세대별로 보면 1세대 실손보험은 3%대, 2세대는 5%대 인상에 그치지만 3세대는 16%대, 4세대는 20%대 인상이 예상된다. 지난해에도 3·4세대 실손보험 인상률이 각각 20%대, 13%대로 높았던 점을 감안하면 세대 간 보험료 인상 폭의 격차는 여전히 크다는 평가가 나온다. 보험업계에 따르면 40대 남성 가입자 기준으로 월 보험료는 1세대 5만원대 중반, 2세대 3만원대 중반, 3세대 2만원대 후반, 4세대 1만원대 후반 수준으로 오를 전망이다. 동일한 연령 조건에서도 세대에 따라 보험료 인상 체감이 크게 달라질 수 있다는 의미다. 보험료 인상 배경으로는 손해율 악화가 지목된다. 보험연구원에 따르면 올해 3분기 기준 1~4세대 합산 실손의료보험 위험손해율은 120% 안팎으로 집계됐다. 특히 비급여 항목 이용이 많은 4세대 실손보험의 위험손해율은 140%를 웃도는 것으로 분석된다. 보험업계는 보험료 조정이 위험률 상승에 따른 불가피한 결과라는 입장이다. 실손보험료는 2023년 평균 1.5%, 2024년 평균 7.5% 인상된 바 있다. 가입자는 각자의 보험계약이 갱신되는 시점에 보험사가 안내하는 보험료를 통해 실제 인상 폭을 확인할 수 있다.

생명보험협회와 손해보험협회는 17일 서울 중구 은행회관에서 ‘2025년 보험범죄방지 유공자 시상식’을 열고 보험범죄 방지와 근절에 기여한 경찰 수사관과 보험업계 보험사기특별조사팀(SIU) 조사자 125명을 시상했다. 이날 금융위원장 표창은 실손보험 악용 신종 보험사기를 수사한 서울경찰청 엄기돈 경사와, 허위 진료기록 발급을 통한 보험금 편취 사건으로 482명을 검거한 부산경찰청 배병훈 경위 등이 받았다. 경찰청장 표창은 경기남부경찰청 김희재 경사 등 4명에게, 경찰청장 감사장은 보험업계 SIU 조사자 8명에게 수여됐다. 삼성생명·신한라이프생명·삼성화재·메리츠화재 소속 조사자들은 금융감독원장 표창을 받았다. 시상식과 함께 열린 ‘보험사기방지 우수사례 경진대회’에서는 조직적 보험사기 수법을 분석한 삼성생명 이승은 프로가 최우수상인 금융감독원장상을 받았다.

고등학생 A(16)군은 허리 통증으로 소아청소년과를 찾았다가 자세 교정을 이유로 도수치료를 시작했다. 뚜렷한 근골격계 질환은 없었지만 치료는 3년간 122회에 걸쳐 이어졌고, 진료비는 약 2800만원에 달했다. 초등학생 B(10)양도 특별한 이상 소견 없이 성장기 근력 강화를 이유로 도수치료를 받았다. 두 사례 모두 실손의료보험이 없었다면 감당하기 어려운 치료였다. 실손보험금 지급이 해마다 늘고 있는 가운데, 10대 청소년 보험금 증가율이 전 연령대 평균을 웃도는 것으로 나타났다. 보험업계는 성장통, 체형·자세 교정 등 성장기 청소년을 대상으로 의료 마케팅과 비급여 진료 구조가 맞물린 결과로 보고 있다. 17일 서울신문이 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손해보험사의 실손의료보험 지급 자료를 분석한 결과, 올해 9월 말 기준 10~19세 실손보험금은 전년 대비 16.1% 증가했다. 같은 기간 전 연령대 평균 증가율은 12.7%였다. 10대 실손보험금 증가율은 2024년에도 14.1%를 기록해 2년 연속 전체 평균을 웃돌았다. 국가통계포털(KOSIS)의 ‘연령별 추계인구’에 따르면 10대 인구는 올해 기준 0.2% 감소할 것으로 추산된다. 10대 인구가 줄어드는 상황에서도 실손보험금은 상대적으로 늘어나는 이례적 흐름이 이어지고 있는 것이다. 보험업계에서는 성장기 청소년의 의료 이용 특성과 비급여 진료 구조가 합쳐진 결과로 분석한다. 성장통이나 체형·자세 교정을 이유로 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료가 시작되면 치료 기간과 횟수가 늘어지기 쉽다는 설명이다. 금융감독원에 따르면 지난해 전체 실손보험금 가운데 비급여가 차지하는 비중은 58.4%로 급여(41.6%)를 웃돌았다. 한 손해보험사 관계자는 “성장기라는 이유가 붙으면 치료가 ‘관리’ 수준으로 장기화되는 경우가 적지 않다”며 “실손보험이 의료 안전망을 넘어 청소년 의료 소비를 자극하는 통로로 작동하고 있다”고 지적했다.

10대, 인구감소에도 보험금 16.1%↑성장통·체형교정 도수치료 확산비급여 물리치료 반복 등 배경고등학생 A(16)군은 허리 통증으로 소아청소년과를 찾았다가 자세 교정을 이유로 도수치료를 시작했다. 뚜렷한 근골격계 질환은 없었지만 치료는 3년간 122회에 걸쳐 이어졌고, 진료비는 약 2800만원에 달했다. 초등학생 B(10)양도 특별한 이상 소견 없이 성장기 근력 강화를 이유로 도수치료를 받았다. 두 사례 모두 실손의료보험이 없었다면 감당하기 어려운 치료였다. 실손보험금 지급이 해마다 늘고 있는 가운데, 10대 청소년 보험금 증가율이 전 연령대 평균을 웃도는 것으로 나타났다. 보험업계는 성장통, 체형·자세 교정 등 성장기 청소년을 대상으로 의료 마케팅과 비급여 진료 구조가 맞물린 결과로 보고 있다. 17일 서울신문이 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손해보험사의 실손의료보험 지급 자료를 분석한 결과, 올해 9월 말 기준 10~19세 실손보험금은 전년 대비 16.1% 증가했다. 같은 기간 전 연령대 평균 증가율은 12.7%였다. 10대 실손보험금 증가율은 2024년에도 14.1%를 기록해 2년 연속 전체 평균을 웃돌았다. 국가통계포털(KOSIS)의 ‘연령별 추계인구’에 따르면 10대 인구는 올해 기준 0.2% 감소할 것으로 추산된다. 10대 인구가 줄어드는 상황에서도 실손보험금은 상대적으로 늘어나는 이례적 흐름이 이어지고 있는 것이다. 보험업계에서는 성장기 청소년의 의료 이용 특성과 비급여 진료 구조가 합쳐진 결과로 분석한다. 성장통이나 체형·자세 교정을 이유로 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료가 시작되면 치료 기간과 횟수가 늘어지기 쉽다는 설명이다. 금융감독원에 따르면 지난해 전체 실손보험금 가운데 비급여가 차지하는 비중은 58.4%로 급여(41.6%)를 웃돌았다. 한 손해보험사 관계자는 “성장기라는 이유가 붙으면 치료가 ‘관리’ 수준으로 장기화되는 경우가 적지 않다”며 “실손보험이 의료 안전망을 넘어 청소년 의료 소비를 자극하는 통로로 작동하고 있다”고 지적했다.

1124회. 만성통증 환자 A씨가 지난해 받은 신경차단술 횟수다. 통증이 올 때마다 병원을 바꿔가며 시술을 반복했지만 이를 멈출 장치는 없었다. 과도한 스테로이드 주입과 누적 방사선 피폭 위험에도 환자를 통합적으로 관리하는 체계가 부재한 탓이다. 이른바 ‘닥터 쇼핑’과 과잉 의료가 맞물리며 환자 안전과 건강보험 재정이 동시에 위협받고 있다는 지적이 나온다. 15일 국민건강보험공단이 최근 5년간(2020~2024년) 신경차단술 이용 현황을 분석한 결과, 지난해 시술을 받은 환자는 965만명, 시행 건수는 6504만건이었다. 진료비는 3조 2960억원으로 2020년(1조 6267억원)보다 2.03배 늘었다. 같은 기간 건강보험 총진료비 증가율(1.34배)보다 훨씬 가파른 상승이다. 신경차단술은 신경 주변에 국소마취제나 스테로이드를 주입해 통증을 줄이는 시술이다. 효과는 빠르지만 원인을 치료하는 방식은 아니다. 반복 시술 시 감염·신경 손상 등 합병증과 스테로이드 과다 노출, 방사선 피폭 위험이 커진다. 특히 의원급 시술 증가세가 두드러졌다. 의원급 진료비는 5년간 216.6% 늘어 증가 폭이 가장 컸고, 전체 시술의 89.4%가 의원에서 이뤄질 만큼 ‘의원 중심 시술’ 구조가 고착되고 있다. 극단적인 이용 사례도 확인됐다. A씨는 지난해 24개 병의원을 747번 방문해 신경차단술을 1124회 받았고, 진료비로 6700만원을 지출했다. B씨는 한 의료기관에서만 347회를 시술받았다. 평균 이용량(연 5.6회)에 견주면 각각 201배, 62배다. 방사선 투시장치(C-Arm)를 사용하는 신경차단술은 반복될수록 위험이 커진다. 시술 1회당 0.034~0.113밀리시버트(mSv)의 방사선에 노출되는데, A씨의 지난해 누적 피폭량은 최소 38mSv에서 최대 127mSv까지로 추정된다. 세계보건기구(WHO)는 100mSv를 넘으면 암 발생 위험이 0.5% 증가한다고 본다. 재활의학과 전문의 정형준 원진녹색병원장은 “신경차단술은 즉각적인 효과가 커 환자들이 통증이 생길 때마다 병원을 옮겨 다니며 ‘당장 덜 아픈 치료’만 반복하는 경향이 있다”며 “만성통증 환자에게는 장기 치료계획이 필수지만, 한국에는 주치의 제도가 없어 이런 과다 이용을 통합적으로 조정할 장치가 없다”고 말했다. 신경차단술은 건강보험이 적용되고, 실손보험까지 중복되면 본인 부담이 거의 사라져 여러 병원을 돌며 반복 시술을 받는 이른바 ‘닥터 쇼핑’이 가능해진다. 이용이 급증하면 건강보험 재정 부담도 커진다. 한 의료계 관계자는 “시술 수가도 비교적 높아 도수치료·체외충격파 등과 묶어 ‘세트 처방’처럼 운영하는 곳도 있다”며 “이런 구조가 시술 남용을 더욱 부추길 수 있다”고 지적했다. 정기석 국민건강보험공단 이사장은 “의료 이용 분석을 지속해 과잉 시술로 인한 부작용을 예방하고 표준 진료 지침을 마련하겠다”고 밝혔다.

온열치료 등 3개, 건강보험 편입과잉 우려 항목 예비 급여로 지정건보정책심의위서 기준가격 확정 병원마다 가격 차가 크고 과잉 진료 논란이 이어졌던 도수치료가 내년 상반기 건강보험 체계 안으로 들어간다. 그동안 ‘회색지대’로 남아 있던 비급여 영역이 정부의 직접 통제를 받기 시작하는 셈이다. 보건복지부는 9일 비급여관리정책협의체 회의에서 도수치료, 방사선 온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술 등 3개 비급여 항목을 건강보험에 편입하기로 했다. 일반 급여의 환자 부담률은 전체 진료비의 30%지만, 이들 항목은 본인부담률이 95%다. 진료비가 10만원이면 환자가 9만 5000원을 내고, 건강보험이 5000원만 부담한다. 목적이 ‘환자 지원’이 아니라 가격과 진료량을 관리하는 데 있기 때문이다. 도수치료는 비급여 진료비와 실손보험 지급 항목에서 모두 1위일 만큼 시장이 크다. 건강보험심사평가원에 따르면 도수치료 전국 평균 가격은 11만 3296원이지만, 서울의 한 의원은 50만원, 광주의 한 병원은 60만원을 받는 등 ‘부르는 게 값’인 상황이 이어져 왔다. 표준화된 기준도 없다. 이 때문에 정부가 도입한 제도가 ‘관리급여’다. 과잉 이용 우려가 큰 비급여 항목을 예비 급여로 지정해 가격과 진료량을 통제하는 방식이다. 일단 건강보험 체계로 편입되면 정부가 적정선에서 가격을 정할 수 있다. 도수치료와 방사선 온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술도 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 기준가격이 최종 확정된다. 복지부는 “건강보험이 시장가를 그대로 받아들인 사례는 없다”며 현재보다 낮은 가격이 책정될 가능성을 시사했다. 환자 부담이 줄어들 수 있다는 의미다. 정부는 체외충격파 치료와 언어치료의 관리급여 지정도 논의했으나 결론을 내지 못하고 추후 재논의하기로 했다. 두 항목 역시 실손보험과 결합해 의료비 부담을 키운다는 지적을 받아온 비급여다. 한편 대한의사협회는 전날 보도자료에서 도수치료 등이 “일선 개원가의 마지막 생존 보루”라며 강하게 반발했다. 제도 시행 과정에서 충돌이 불가피할 전망이다.

가짜 환자를 모집하고, 이들의 정보를 토대로 위조한 서류를 보험사에 제출해 3억원을 받아 가로챈 일당이 경찰에 붙잡혔다. 부산경찰청 형사기동대는 보험사기방지법 위반 등 혐의로 20대 총책 A씨 등 조직원 13명을 붙잡아 이 중 9명을 구속했다고 26일 밝혔다. 이들은 지난해 9월부터 올해 5월까지 실손보험 가입자 68명에게서 받은 인적 사항과 보험 가입 정보를 바탕으로 위조한 보험금 청구 서류를 제출해 보험금 3억원을 타낸 혐의를 받는다. 경찰은 이 조직에 인적 사항과 보험 가입 정보를 건넨 위장 환자 68명도 위조사문서행사 등으로 검거해 이 중 3명을 구속했다. 경찰에 따르면 A씨 일당은 전화금융사기, 대포통장 유통 등 각종 범죄 중개 플랫폼으로 지목된 ‘하데스 카페’에 ‘고액 알바, 실손보험 가입자 가능’이라는 내용으로 광고 글을 올리고 위장 환자를 모집했다. 위장 환자를 모집하면 조직원들이 병원에서 진료받고 발급한 진단서, 진료비 계산서 등 보험금 청구 서류에 환자 이름과 주민등록번호 등을 위장 환자의 것으로 조작했다. 위장 환자들은 조직으로부터 위조한 서류를 받고 보험사에 제출해 보험금을 받아 챙겼다. 받은 보험금 중 40~50%를 수수료로 A씨 조직에 넘겼다. A씨 일당과 위장 환자는 이런 방법으로 보험사 13곳으로부터 3억원을 받아 챙겼다. 병원에 여러 번 다녀온 것처럼 속여 한 번에 100만~200만원의 보험금을 받거나, 보험금을 여러 번 청구해 2000만원을 받기도 했다. A씨는 위장 환자 중 일부를 조직원으로 포섭해 보험금 청구 방법을 안내하고 계좌를 관리하게 하거나 위장 환자를 모집하게 하기도 했다. 경찰은 보험사가 환자에게 지급한 보험금이 비교적 소액이라 특별히 의심하지 않고, 보험 청구 서류가 위조된 것인지 병원에 확인할 수 없는 점을 악용한 것으로 보고 있다. 경찰 관계자는 “외국으로 달아나거나 출석요구에 불응한 보험사기 조직원, 위장 환자에 대한 추적을 이어가고 있다”고 밝혔다.

보험 서류들을 정리하다가 4년 전 떠난 집 주소가 적힌 보험증권을 발견했다. 누수 등 가족들의 일상생활에서 발생하는 배상책임에 대한 보험인데 해당 주택 소재지였다. 지금은 낯선 주소다. 보험사에 전화해 바꾸겠다고 했다. 담당 보험설계사를 통해서만 가능하단다. 설계사와의 마지막 연락은 3년 전 가족 일부의 실손보험을 새 상품으로 전환했을 때다. 그때도 지금 집에 살았는데 왜 안 바꿨을까. 연락된 설계사는 주민등록등본상 주소에 살고 있다면 상관없다고 했다. 그제서야 3년 전 바꿔 달라는 요구에도 그렇게 답했다는 사실이 기억났다. 계약자가 정확히 하겠다는데도 해태하는 설계사가 왜 필요할까. 그런 설계사 유지에 내 보험료가 1원이라도 쓰일 거라고 생각하니 억울한 생각마저 든다. 해당 보험의 보험금 청구는 가족들이 스마트폰으로 한다. 보험금 청구하고 반나절 만에 보험금을 받은 경우도 종종 있다. 스마트폰으로 보험상품을 비교해서 가입할 수 있는 시대다. 복잡한 보장 내용, 약관 설명 등 설계사가 필요한 경우도 있다. 하지만 기존 계약자가 관련 사실을 증명하면 보험금을 주듯이 주요 정보를 설계사를 거치지 않고 직접 바꿀 수 있는 시스템도 필요하다. 월말이라 마감 때문에 바쁘다며 다음주에 하겠다던 설계사는 3주가 지나도록 연락이 없다. 바꿨는지 여부는 연락해서 물어봐야 한다. 짜증스러운 일이다.

정부가 지난해부터 시행한 ‘첩약 급여 건강보험 2차 시범사업’을 본사업으로 전환해 건강보험 급여에 편입해야 한다는 주장이 나왔다. 5세대 실손보험 내 한방 진료를 포함해 소비자의 의료 선택권을 확대해야 한다는 의견도 제기됐다. 민병덕 더불어민주당 의원은 13일 국회에서 진행된 ‘소비자 중심 건강보험·실손 한방진료 보장 방안’ 토론회에서 개회사를 통해 “고령화가 빠르게 진행되는 지금 만성질환 관리와 삶의 질 향상에 있어 한방 진료가 맡을 수 있는 역할이 커지고 있다”고 밝혔다. 이어 “국민은 자신에 맞는 치료를 스스로 선택할 수 있기를 바란다”며 “제도는 그 속도를 따라가야 한다”고 했다. 장경태 민주당 의원은 개회사에서 “한방 진료는 오랜 세월 국민의 곁에서 통증을 다스리고 삶의 회복을 도와 온 우리 고유의 의학으로 국민이 신뢰하는 치료지만 여전히 제도권 보장에서는 한계를 겪고 있다”며 “이 문제는 단순한 의료 영역을 넘어 소비자의 권리, 선택의 공정성, 사회적 형평성과 직결된다”고 했다. 이날 토론회는 민병덕·장경태 민주당 의원, 배현진·박정훈 국민의힘 의원이 공동 주최하고, 한국소비자정책교육학회·한국소비자교육지원센터가 주관했다. 배 의원과 박 의원도 각각 개회사를 통해 “제도 개선에 대한 방향이나 속도를 둘러싸고 다양한 의견이 있는 만큼 정책 결정 과정에서 충분한 논의가 선행될 필요가 있다”, “이제는 보험 밖의 한방이 아닌, 국민이 선택할 수 있는 한방으로 자리 잡아야 한다”고 했다. 토론회에 참석한 이은희 인하대 소비자학과 명예교수는 ‘첩약(여러 가지 약재를 섞어 만든 약) 건강보험 시범사업에 대한 소비자 인식 연구’ 결과를 발표했다. 이 교수는 “첩약 2차 시범사업에 포함된 6개 질환 중 안면신경마비, 뇌혈관질환 후유증, 요추디스크의 경우, 3단계 시범사업 연장보다 건강보험 급여에 편입돼야 한다는 선호 비율이 높았다”고 했다. 1차 시범사업은 2002년 11월, 2차 사업은 지난해 4월 시행됐다. 황진주 인하대 소비자학과 교수는 ‘소비자 중심의 실손보험 내 한방진료 보장 방안’을 주제로 한 발제에서 “1·2세대 실손보험 가입자뿐만 아니라 실손 미가입자 모두 한방진료 보장이 포함될 경우, 5세대 실손 전환(42.3%) 혹은 가입 의향(66.2%)이 높았다”고 말했다. 이어 “보험료가 인상되더라도 한방 보장을 선택하겠다고 응답한 소비자가 61.5%에 달했다”며 “소비자 의료비 부담 완화와 선택권 확대, 저출산·고령화 등 사회변화에 맞춘 실손보험 한방진료 보장 방안이 필요하다”고 했다.

대표적인 만성질환인 당뇨병의 발병 시기가 점점 앞당겨지고 있는 것으로 나타났다. 5년 전보다 30~40대의 당뇨 관련 보험금 청구 비중이 1.3배 늘어난 데다, 다른 만성질환에 비해 합병증 위험과 의료비 부담도 높은 것으로 조사됐다. 13일 한화생명이 최근 5년간 자사 보험금 지급 통계 36만 건을 분석한 결과, 당뇨로 실손보험금을 청구한 30·40대 비중은 2021년 27.3%에서 올해 35.4%로 8.1%포인트 확대됐다. 같은 기간 50·60대 청구 비중은 67.4%에서 55.5%로 줄어, ‘젊은 당뇨’ 확산 추세가 뚜렷했다. 성별로는 여성보다 남성의 조기 발병 위험이 높았다. 30·40대 남성의 당뇨 발병 비중은 5년 전 30.6%에서 올해 41.4%로 뛰었다. 여성은 23.3%에서 27.4%로 소폭 상승하는 데 그쳤다. 특히 당뇨는 고혈압과 함께 대표적인 만성질환으로 꼽히지만, 합병증 위험은 더 큰 것으로 분석됐다. 40대 당뇨 환자의 암·뇌심혈관질환 보험금 청구 비율은 7.4%, 50대는 10.6%로, 같은 연령대 고혈압 환자(각각 6.3%, 9.1%)보다 높았다. 당뇨병 진단 이후 혈관 손상과 전신 합병증 위험이 본격화된다는 점이 반영된 결과다. 의료비 부담도 상당했다. 당뇨 진단 후 2년 이내 실손보험금 청구 건의 의료비를 분석한 결과, 1인당 평균 333만원으로 집계됐다. 이는 같은 조건의 고혈압 환자(평균 242만원)보다 약 1.4배 많은 수준이다. 단순 당뇨 관리 비용이 아니라, 진단 이후 새로 생긴 질환이나 동반 질병 치료에 쓰인 실제 병원비 기준이다. 전경원 한화생명 데이터통합팀장은 “당뇨병은 발병 자체보다 이후 관리에 더 많은 비용과 노력이 필요한 질환”이라며 “특히 30~40대 발병은 관리 기간이 길고 합병증 위험도 높아 조기 진단과 생활습관 개선이 무엇보다 중요하다”고 말했다.

금융감독원이 이달 중 임원 인사와 소비자보호 중심의 조직개편을 동시에 단행한다. 9일 금융권에 따르면 금감원은 기존 금융소비자보호처를 소비자보호 총괄본부로 격상하고, 수석부원장 산하에 있던 보험 부문을 총괄본부로 이관하는 방안을 검토 중이다. 이렇게 되면 보험·소비자보호를 총괄하는 부원장이 5년 만에 부활한다. 이찬진 금감원장은 취임 이후 소비자보호를 최우선 과제로 강조하며 벨기에펀드·백내장 실손보험 민원을 직접 챙기는 등 보험과 소비자보호 분야에 집중해 왔다. 이 원장은 조직개편과 함께 3개월 만에 첫 번째 임원 인사에도 나선다. 애초 ‘물갈이급’으로 예상되던 임원 인사 폭도 현재 공석인 자본시장·회계 부문 부원장과 보험 부문 부원장보 충원 정도로 좁혀졌다는 관측이 우세하다. 소비자보호 총괄본부장에는 내년 5월 임기가 만료되는 김미영 소비자보호처장과 박지선 소비자보호 부원장보가 거론된다. 자본시장·회계 부문 부원장 후보로는 황선오 기획전략 부원장보, 서재완 금융투자 부원장보, 이승우 공시조사 부원장보 등의 이름이 오르내린다. 이세훈 수석부원장은 유임 가능성이 높은 것으로 전해진다. 금융권 관계자는 “파격 인사보다는 안정감에 무게가 실리는 인사가 될 가능성이 크다”며 “다만 조직개편과 맞물려 일부 자리는 새 인물이 들어올 여지도 있다”고 말했다. 한편 금융위원회는 국정감사 직후 1급 인사를 먼저 단행했으나, 후속 국장급 인사는 이달 내 마무리되기 어려울 것이라는 전망이 유력하다. 신진창 사무처장, 안창국 금융위 상임위원, 박민우 증선위 상임위원 승진으로 금융정책국장, 금융산업국장, 자본시장국장 등 핵심 보직이 공석이다.

도수치료와 체외충격파 등 ‘의료 쇼핑’의 주범으로 지적돼 온 비급여 항목의 본인부담률을 크게 높이는 법적 근거가 마련된다. 주로 개원가에서 남용되는 비급여 항목을 ‘관리급여(선별급여)’로 묶어 건강보험 안에서 관리하겠다는 취지다. 보건복지부는 7일부터 다음 달 17일까지 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정안을 입법 예고한다고 밝혔다. 개정안의 핵심은 사회적 편익을 높이기 위해 적정 의료 이용 관리가 필요한 비급여를 관리급여로 지정하는 것이다. 도수치료나 체외충격파, 영양주사 등 남용 우려가 큰 비급여 항목이 포함될 전망이다. 관리급여로 지정되면 해당 진료의 본인부담률은 95%로 높아진다. 나머지 5%는 건강보험 재정에서 부담하지만, 그간 병원마다 천차만별이던 비급여 가격을 통제·관리할 수 있게 된다. 경제정의실천시민연합 조사에 따르면 병원급 의료기관의 도수치료 가격 차는 최대 63배인 것으로 나타났다. 현재 비급여 진료는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하지만, 대부분 실손보험으로 보전돼 과잉 진료를 부추긴다는 비판이 제기돼왔다. 다만 구세대(1세대+초기 2세대) 실손보험 가입자는 지금처럼 낮은 본인부담금으로 비급여 진료를 받을 수 있다. 이번 개정안에는 관리급여 적합성 평가 주기를 ‘5년’에서 항목의 성격에 따라 조정할 수 있는 내용도 포함됐다. 복지부는 입법 예고 기간 중 국민 의견을 폭넓게 들은 뒤 개정안을 확정할 예정이다. 관련 의견은 다음 달 17일까지 복지부 보험정책과 또는 국민참여입법센터로 제출할 수 있다. 이영재 복지부 필수의료총괄과장은 “이번 개정안은 비급여관리정책협의체 등을 통해 의료계와 환자·소비자단체, 전문가 등의 의견을 수렴해 마련했다”며 “시행령 개정과 함께 과잉 우려가 큰 비급여의 적정 관리를 위한 후속 논의를 신속하게 추진할 계획”이라고 밝혔다. 앞서 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 지난 1월 도수치료 등 과잉 우려가 큰 비급여를 ‘관리급여’로 묶어 건강보험 관리체계로 편입하는 의료개혁 방안을 발표한 바 있다. |관련 기사|⬝ ‘골병’든 실손보험 고친다… 도수치료비 90% 이상 본인이 부담(https://www.seoul.co.kr/news/society/health-medical/2025/01/10/20250110009001?wlog_tag3=naver)⬝ [Q&A] 1만원에 받던 도수치료 9만원? 구세대 실손 영향 적다(https://www.seoul.co.kr/news/society/health-welfare/2025/01/14/20250114500012?wlog_tag3=naver)

코막힘을 해결하는 ‘비중격 만곡증’ 수술이 성형외과의 ‘영업 패키지’로 소비되고 있다. 비중격 교정술은 건강보험이 적용되는 기능적 치료지만, 일부 성형외과는 이 수술을 앞세워 실손보험으로 비용 부담을 줄여준 뒤, 코 성형을 함께 진행하는 패키지 상품으로 판매한다. 건강보험 급여 수술이 비급여 성형의 진입로로 쓰이면서, 이미 고갈 위기에 놓인 건강보험 재정의 지출이 커지고 있다. 비중격은 콧구멍을 둘로 나누는 벽으로, 휘어지면 코막힘이나 부비동염이 발생할 수 있다. 3일 국민건강보험공단이 발표한 ‘건강보험 빅데이터 기반 급여 적정성 분석 및 정책적 함의’ 보고서에 따르면, 최근 10년(2015~2024년) 동안 비중격 만곡증 수술로 지출된 건강보험 재정은 총 2046억 4000만 원이었다. 같은 기간 수술 건수는 2만 4002건에서 3만 5384건으로 1.5배 증가했고, 건강보험 부담금은 117억 원에서 298억 5000만 원으로 2.6배 늘었다. 공단은 “굳이 수술받지 않아도 될 환자까지 수술이 이뤄지면서, 2016~2024년 9년간 초과 급여비 639억 1000만 원이 지출된 것으로 추정된다”고 밝혔다. 실손보험 보장 내세워 미용 수술 통로로20~30대 여성 수술 환자 증가하성준 국민건강보험공단 빅데이터연구개발실 부연구위원은 보고서에서 “실손보험에 가입하면 비중격 만곡증 수술 비용을 더 보장받을 수 있다는 점이 작동해 미용 목적 환자가 급증하고 있다”며 “2024년 초과 수술 건수는 1만 2698건, 이에 따른 초과 급여비는 124억 5000만 원(전체 급여비의 35.9%)으로 분석된다”고 밝혔다. 초과 지출의 배경에는 수술이 성형외과로 이동하고 있는 흐름이 있다. 최근 10년간 이비인후과의 비중격 수술은 2%대 증가에 그쳤지만, 성형외과는 7591% 증가했다. 여전히 전체 수술의 68.2%는 이비인후과에서 시행되지만, 증가한 수술 대부분이 성형외과에서 발생했다는 의미다. 현재 성형외과의 비중은 29.1%에 이른다. 연령대별로는 비중격 수술의 56.9%가 20~30대에서 이루어졌으며, 10년간 20대는 38.1%, 30대는 64.8% 증가했다. 공단은 “전통적으로 남성 비중이 높았으나, 2019년 이후 20~30대 여성 환자가 빠르게 증가했고 이들 대부분이 성형외과를 이용했다”고 분석했다. 코막힘 수술인데...서울, 성형외과 수술 더 많아특히 수도권에서 쏠림이 강하게 나타났다. 지난해 서울에서는 성형외과에서 비중격 수술을 받은 환자가 이비인후과보다 많았다. 성형외과 7882명, 이비인후과 7077명이다. 전국적으로 성형외과 116곳 중 비중격 만곡증 환자를 100명 이상 수술한 기관은 30곳(25.9%)에 불과하지만, 이들 기관에서 전체 환자의 81.1%를 수술했다. 한 해에 1661건을 시행한 성형외과도 있었다. 포털에서 ‘비중격 만곡증’을 검색하면 파워링크 상단에 코 성형과 결합한 광고가 노출된다. 비중격 교정술이 성형외과의 ‘패키지 상품’으로 활용되는 배경에는 보험 구조가 있다. 비중격 교정술은 건강보험 급여 대상이며, 환자가 부담하는 본인부담금은 실손보험에서 보장된다. 반면 코 성형은 비급여이기 때문에 비용 전액을 환자가 부담해야 한다. 일부 의료기관은 이 차이를 이용해 ‘비중격 수술을 하면 실손으로 비용을 줄일 수 있다’고 홍보한다. 하 부연구위원은 “미용 성형이 건강보험 급여에 연동되는 구조가 나타나고 있다”며 “병원 수익 창출이 가능한 질환 또는 미용 목적의 수술 사례를 찾아 건강보험 재정을 관리해야 한다”고 말했다.

가슴에 종양이 있다는 허위 진단을 바탕으로 환자가 보험금을 타도록 도와준 뒤 성형·미용 시술을 하게 하는 방법으로 보험사로부터 10억원 상당의 실손보험금을 가로챈 의사 등이 경찰에 붙잡혔다. 부산경찰청 형사기동대는 보험사기 방지 특별법 위반, 의료법 위반 등 혐의로 부산 한 외과병원 병원장 40대 A씨를 구속했다고 20일 밝혔다. A씨에게 환자를 소개해 준 50대 남녀 브로커 2명도 구속했다. A씨의 아버지이자 외과 전문의인 80대 B씨, 보험사기에 가담한 환자 115명은 불구속 입건했다. A씨 등은 2023년 2월 27일부터 올해 4월까지 브로커를 통해 모집한 환자와 짜고 가짜 종양 진단을 하거나 종양 개수를 부풀리는 등의 방법으로 등 허위 진료기록을 만들어 14개 보험사로부터 실손보험금 10억원을 타낸 혐의를 받는다. A씨는 초음파 검사에서 유방 종양이 확인되면 하나를 제거하는 데 100만원이 드는 맘모툼 시술을 하기로 하고 실제보다 종양 개수를 부풀려 진료기록을 만들었다. 환자의 몸에서 종양 4개가 발견됐다면, 6개가 발견된 것으로 부풀려 보험금을 200만원 더 타게 하고, 그 비용으로 이마 거상 수술을 하는 식이다. 제거한 종양은 하나를 여러 개로 쪼개 수술 증빙 자료로 만들었다. 여러 개로 나눈 종양은 종양이 없는 가슴 확대·축소 수술 환자의 맘모툼 시술 기록을 꾸며내는 데도 활용했다. 환자 중에는 실제 암 환자도 있었는데, A씨는 이들에게 체외충격파, 면역치료 등을 시행한 것으로 허위 기록을 만들어주고 보험금을 적립금처럼 쌓아줬다. 환자들은 이 돈으로 미용 시술을 하거나 영양제 주사를 맞았다. 경찰은 병원 압수수색을 통해 초음파 기록지, 유방조직 단면도, 수기 차트, 원무과 장부 등을 비교해 범행을 입증했다. 경찰이 확보한 수기 차트에는 실제 발견된 종양 외 가짜로 만든 다른 종양을 다른 색 펜으로 가필한 흔적이 있었다. 원무과 직원이 환자 개별로 허위 보험금 적립액을 관리한 장부도 있었다. 간호사 인계부에도 ‘전산만 10월 28일 수술하는 것처럼 함’ 등 거짓 수술 정황을 나타내는 문구가 있었다. 경찰은 A씨가 마취된 여성 환자의 가슴 사진을 개인 휴대전화로 촬영하고, 브로커와 공유한 사실도 확인해 성폭력 방지법 위반 혐의도 적용했다. 브로커들은 환자를 소개하고 시술 비용의 7~11%를 받거나 A씨로부터 월급을 받기도 했다. 경찰은 이들의 범죄 수익을 환수하기 위해 기소 전 추징 보전을 신청해 법원이 병원장의 재산 7억 3000만원, 브로커의 재산 2800만원을 보전하도록 했다.

국민체육진흥공단은 1일 2025 가명정보 활용 경진대회에서 최우수상을 수상했다고 밝혔다. 과학기술정보통신부와 개인정보보호위원회가 주최하고 한국인터넷진흥원이 주관한 이번 대회에서 체육공단은 국민체력100 체력측정·인증 데이터와 한국신용정보원 실손보험 데이터를 가명 처리 방식으로 결합해 체력 수준과 민간 의료비 간의 연관성을 분석해 체력 관리가 민간 의료비 절감에 기여할 수 있는 활용 방안을 제시한 점이 크게 인정받았다. 한국스포츠과학원 박세정 스포츠과학연구실장의 주도로 설계한 이번 가명 정보 활용 연구 과제는 국내 최초로 스포츠 분야 공공 체육 데이터와 금융 분야 민간 보험 데이터를 연계한 모델로 그 가치를 인정받고 있다. 이번 연구가 본격화되면 체력 수준 기반 보험료 할인·리워드 모델 등 정책·산업적 활용으로 이어질 것으로 예상된다. 체육공단 관계자는 “국민이 체감할 수 있는 융합 연구를 지속적으로 확대해 체력 관리의 중요성을 널리 알리겠다”라고 밝혔다.