한화생명은 암 환자의 실질적인 치료비 부담을 줄이기 위해 개발한 ‘선별급여 암주요치료보장S특약Ⅱ’(연1회)가 생명보험협회로부터 9개월 배타적사용권을 획득했다고 12일 밝혔다. 해당 특약은 ‘한화생명 시그니처H암보험’과 ‘한화생명 시그니처 H통합보험’에 탑재됐으며, 환자 본인 부담이 큰 선별급여 암 치료를 보장하는 것이 특징이다. 선별급여는 건강보험이 일부 적용되는 치료 항목으로, 환자 본인 부담률이 30~90%에 달한다. 일반 급여 항목과 달리 산정특례나 본인부담상한제 혜택을 받을 수 없어 실제 의료비 부담이 큰 것으로 알려져 있다. 암 환자의 연간 진료비는 2015년 약 4조 9000억원에서 2024년 약 10조 8000억원으로 10년 새 두 배 이상 증가했다. 그러나 기존 암보험은 일반 급여나 비급여 치료 중심으로 보장이 이뤄져 선별급여 치료에 대한 보장 공백이 존재했다. 한화생명은 보험금 청구 및 실손보험 데이터를 분석해 선별급여 구간의 의료비 부담을 파악하고, 선별급여 암 주요치료 보장을 도입했다. 이번 특약은 포괄형 암 주요치료 보장과 비급여 암 주요치료 보장 사이를 연결하는 3단 보장 구조로 설계돼 가입자가 치료비 부담 수준에 맞춰 보장을 선택할 수 있도록 했다. 한화생명은 이번 특약을 포함해 최근 1년간 생명보험협회에 등록된 배타적사용권 24건 가운데 9건을 확보했다.

한화생명이 암 환자의 실질적인 치료비 부담을 줄이기 위한 신규 특약을 선보였다고 20일 밝혔다. 한화생명은 생명보험협회로부터 ‘선별급여 암주요치료보장S특약Ⅱ’(연1회)에 대해 9개월간의 배타적사용권을 획득했다고 20일 밝혔다. 이 특약은 ‘한화생명 시그니처H암보험’과 ‘한화생명 시그니처 H통합보험‘에 탑재됐다. 이번 특약은 건강보험이 일부만 적용되는 ‘선별급여’ 암 치료를 보장하는 것이 핵심이다. 선별급여는 치료 효과나 경제성에 대한 추가 검증이 필요한 의료기술에 적용되며, 환자 본인 부담률이 30~90%에 달한다. 일반 급여와 달리 산정특례나 본인부담상한제 적용 대상에서도 제외돼 실제 치료비 부담이 큰 영역으로 꼽힌다. 암 치료비 증가도 상품 개발 배경이다. 국내 암 환자의 연간 진료비는 2015년 약 4조 9000억원에서 지난해 약 10조 8000억원으로 10년 새 두 배 이상 늘었다. 기존 암보험은 일반 급여나 비급여 치료 중심으로 보장이 이뤄져 선별급여 치료는 사실상 보장 사각지대로 남아 있었다. 예컨대 본인 부담률 80%가 적용되는 5000만원 규모의 항암약물치료를 받을 경우 환자가 약 4000만원을 직접 부담해야 하는 사례도 발생할 수 있다. 한화생명은 자체 보험금 청구 데이터와 실손보험 데이터를 분석해 선별급여 구간의 의료비 부담을 반영한 보장 체계를 마련했다. 선별급여 암 주요치료를 보장 항목에 포함했으며, 포괄형 암 주요치료와 비급여 암 주요치료를 연결하는 3단계 보장 구조를 구축해 가입자가 치료비 부담 수준에 맞춰 보장을 선택할 수 있도록 했다. 한화생명 관계자는 “건강보험 적용 대상이라도 선별급여는 환자 부담이 큰 만큼 기존 암보험의 보장 공백을 보완하는 데 초점을 맞췄다”며 “앞으로도 의료 환경 변화와 치료 현실을 반영한 상품 개발을 이어갈 것”이라고 말했다.

안타까운 위기가구 사망 사건이 잇따랐던 지난 3월, 상황을 살피기 위해 현장을 찾았다. 최선을 다했을 지방자치단체 담당자들이 공통적으로 털어놓은 건 “더 적극적으로 돕지 못했다”는 안타까움과 자책이었다. 정부는 비극이 반복되지 않도록 복지안전망의 빈틈을 메워 어떤 위기에도 국민을 떠받칠 ‘복지안전매트’를 구축하고자 한다. 이를 위해 지난주 ‘복지안전매트 강화 방안’을 발표했다. 신청해야만 지원받을 수 있었던 기존의 수동적 복지에서 신청하지 않아도 선제적으로 지원하는 ‘적극적 복지’로 정책 기조를 전환하는 것이 핵심이다. 이를 위해서는 세 가지 열쇠가 필요하다. 첫째, 지원이 필요한 사람들을 먼저 찾아내야 한다. 정부는 2015년부터 빅데이터를 분석해 위기 예상 가구를 선별하는 복지사각지대 발굴시스템을 운영하고 있다. 보다 정확하게 위기를 포착하기 위해 활용 정보를 늘리고 인공지능(AI) 기반 발굴 모형도 지속적으로 고도화하고 있다. 다만 빅데이터는 결국 과거 정보를 기반으로 한다는 한계가 있다. 따라서 생활고를 겪는 위기가구를 직접 찾아내고 복지서비스와 연결하는 사람의 역할이 무엇보다 중요하다. 지역 곳곳에 포진한 명예사회복지공무원과 지역사회보장협의체 등 민간 인적 안전망이 그 역할을 맡고 있다. 주변에 어려운 이웃이 있다면 국민 누구나 ‘복지위기 알림 앱’을 통해 도움을 요청할 수 있다. 국민의 관심과 시스템이 결합할 때 위기가구 발굴의 효과는 더욱 커질 수 있다. 두 번째 열쇠는 신청주의의 장벽을 허무는 것이다. 그간 복지 제도는 ‘신청해야 지원’하는 방식이었으나 앞으로는 신청 절차 때문에 복지 지원을 못 받는 일이 없도록 할 것이다. 우선 보편급여는 지원 대상이 확인되면 신청 없이 자동 지급되도록 개선한다. 출생신고만으로 대상 여부를 확인할 수 있는 아동수당, 부모급여, 첫만남이용권은 별도 신청 절차 없이 지급될 예정이다. 소득·재산 확인이 필요한 선별급여 역시 정부가 행정 데이터를 최대한 활용해 별도 신청 없이 지급 가능하도록 한다. 예를 들어 장애인연금 수급자는 65세가 되는 즉시 기초연금을 신청한 것으로 간주하는 식이다. 위기 상황에서는 신청하지 않아도 국가가 먼저 보호할 수 있도록 기초생활보장 생계급여와 한부모가족 지원의 직권신청 제도를 강화한다. 지난 4월부터는 도움이 시급한 미성년자·발달장애인 가구에 대해 지방정부가 공무원 직권으로 생계급여를 선제 지급하고 있다. 앞으로는 직권신청의 기준과 범위를 명확히 하고 담당 공무원의 면책 규정도 법률에 담아 제도화를 추진할 계획이다. 위기가구를 발굴하고도 선정 기준에 막혀 지원하지 못하는 일이 없도록 복지 제도의 문턱도 낮출 계획이다. 긴급복지 제도는 더 유연하게 운영하고 기초생활보장제도의 자동차 재산 산정 기준도 개선한다. 적극적 복지로 전환하기 위한 마지막 열쇠는 현장 중심의 상담과 지원이다. 정부는 읍면동 복지 인력을 단계적으로 확대하고 복지행정의 AI 전환으로 업무를 효율화해 공무원들이 방문 상담과 사례 관리에 더 집중할 수 있도록 뒷받침할 계획이다. 복지 대상자와의 관계 형성과 상담이 원활하게 이뤄지도록 생활물품 세트인 ‘희망드림 꾸러미’를 활용한 가정방문도 추진한다. 정부는 복지 사각지대, 신청주의, 현장 지원 부족이라는 닫힌 문을 열기 위한 세 가지 열쇠를 놓치지 않을 것이다. 이를 통해 ‘적극적 복지’가 단순한 구호가 아닌, 국민이 체감하는 일상이 되기를 바란다. 정은경 보건복지부 장관

도수치료와 체외충격파 등 ‘의료 쇼핑’의 주범으로 지적돼 온 비급여 항목의 본인부담률을 크게 높이는 법적 근거가 마련된다. 주로 개원가에서 남용되는 비급여 항목을 ‘관리급여(선별급여)’로 묶어 건강보험 안에서 관리하겠다는 취지다. 보건복지부는 7일부터 다음 달 17일까지 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정안을 입법 예고한다고 밝혔다. 개정안의 핵심은 사회적 편익을 높이기 위해 적정 의료 이용 관리가 필요한 비급여를 관리급여로 지정하는 것이다. 도수치료나 체외충격파, 영양주사 등 남용 우려가 큰 비급여 항목이 포함될 전망이다. 관리급여로 지정되면 해당 진료의 본인부담률은 95%로 높아진다. 나머지 5%는 건강보험 재정에서 부담하지만, 그간 병원마다 천차만별이던 비급여 가격을 통제·관리할 수 있게 된다. 경제정의실천시민연합 조사에 따르면 병원급 의료기관의 도수치료 가격 차는 최대 63배인 것으로 나타났다. 현재 비급여 진료는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하지만, 대부분 실손보험으로 보전돼 과잉 진료를 부추긴다는 비판이 제기돼왔다. 다만 구세대(1세대+초기 2세대) 실손보험 가입자는 지금처럼 낮은 본인부담금으로 비급여 진료를 받을 수 있다. 이번 개정안에는 관리급여 적합성 평가 주기를 ‘5년’에서 항목의 성격에 따라 조정할 수 있는 내용도 포함됐다. 복지부는 입법 예고 기간 중 국민 의견을 폭넓게 들은 뒤 개정안을 확정할 예정이다. 관련 의견은 다음 달 17일까지 복지부 보험정책과 또는 국민참여입법센터로 제출할 수 있다. 이영재 복지부 필수의료총괄과장은 “이번 개정안은 비급여관리정책협의체 등을 통해 의료계와 환자·소비자단체, 전문가 등의 의견을 수렴해 마련했다”며 “시행령 개정과 함께 과잉 우려가 큰 비급여의 적정 관리를 위한 후속 논의를 신속하게 추진할 계획”이라고 밝혔다. 앞서 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 지난 1월 도수치료 등 과잉 우려가 큰 비급여를 ‘관리급여’로 묶어 건강보험 관리체계로 편입하는 의료개혁 방안을 발표한 바 있다. |관련 기사|⬝ ‘골병’든 실손보험 고친다… 도수치료비 90% 이상 본인이 부담(https://www.seoul.co.kr/news/society/health-medical/2025/01/10/20250110009001?wlog_tag3=naver)⬝ [Q&A] 1만원에 받던 도수치료 9만원? 구세대 실손 영향 적다(https://www.seoul.co.kr/news/society/health-welfare/2025/01/14/20250114500012?wlog_tag3=naver)

복지부, 자동 지급안 대통령실 보고 출생시 권리 부여돼 신청 불필요선별급여도 신청 절차 간소화 추진기존 수급자 탈락 땐 자동 재판정 이르면 내년 하반기부터 아동수당 등을 출생신고만으로 자동 지급하는 방안이 추진된다. 지금은 부모가 직접 신청해야 하지만, 제도 개선이 이뤄지면 출생신고와 지급 절차가 연계돼 별도 신청이 필요 없게 된다. 14일 정치권과 정부에 따르면 보건복지부는 최근 대통령실 업무보고에서 “‘보편급여’는 인구학적 특성으로 대상을 확인할 수 있는 만큼 자동 지급을 원칙으로 하겠다”고 보고했다. 복지부는 출생신고 때 아동수당·부모급여·첫만남이용권을 신청 없이 지급하는 방안을 예시로 들고, 추진 시기를 내년 하반기로 명시했다. 지난달 13일 열린 나라재정 절약 간담회에서 이재명 대통령이 쏘아 올린 ‘신청주의 폐지’가 정부 안에 본격적으로 검토되기 시작했다. 복지부 관계자는 “아동수당은 출생과 동시에 권리가 생기는 급여인 만큼 신청 여부와 관계없이 지급하는 것이 맞다는 문제의식이 있다”며 “이를 강조하는 방향으로 제도를 손보려 하지만 아직 확정된 것은 없다”고 말했다. 그는 “당사자와 전문가 의견을 충분히 듣는 과정이 필요하다”고 덧붙였다. 현실화하려면 사회보장기본법·사회보장급여법·아동수당법 등 개별법과 개인정보 보호법이 개정되어야 한다. 아동수당 자동 지급이 정착되면 65세 이상 소득 하위 70%에게 지급되는 기초연금도 자동 지급으로 전환될 가능성이 있다. 하지만 개인정보 동의, 소득·재산 조사에서 생길 수 있는 누락이나 오류를 막을 방법을 먼저 마련해야 한다. 취약계층에 지급되는 기초생활보장 등 선별급여는 ‘완전 자동지급’보다는 신청 절차를 대폭 간소화하는 방향으로 개선될 전망이다. 기존 수급자 가운데 소득·재산 기준 미달로 탈락한 경우 자동으로 다시 판정해 조건이 맞으면 별도 신청 없이 급여를 다시 받을 수 있도록 하는 방안을 검토 중이다. 현재도 개인정보·금융정보 제공에 동의하면 맞춤 복지 안내를 자동으로 받을 수 있는 ‘복지멤버십’ 제도가 있다. 가입자는 약 1200만 명으로 기존 수급자 대부분이 등록했지만 일반 국민 가입률은 낮다. 정부는 가입 확대와 함께 가입자 정보를 주기적으로 조회해 신규 수급자 판정을 실시간으로 강화할 계획이다. 복지부 관계자는 “지자체 공무원이 위기가구를 발견해도 복잡한 서류 제출과 금융정보 제공 동의 절차 때문에 직권 신청·지원이 어렵다는 지적이 많아, 온라인 동의 등으로 절차를 간소화해 현장 대응 속도를 높일 필요도 있다”고 말했다.

Q. 지난해 쓴 의료비를 지급한다는 안내문이 왔는데. A. 지난달 28일부터 대상자에게 발송한 ‘본인부담상한액 초과금 지급’ 안내문이다. 국민건강보험공단은 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 건강보험이 적용된 본인부담금의 연간 총액이 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 가입자와 피부양자에게 지급하고 있다. Q. 모든 의료비가 대상인가. A. 비급여와 선별급여, 전액 본인부담금, 임플란트, 상급 병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원의 외래 경증질환 본인부담금, 국가·지자체 지원금 등은 제외된다. Q. 신청 방법과 기한은. A. 건보공단 누리집과 모바일앱(The건강보험)의 ‘환급금 조회 및 신청’에서 가능하다. 가까운 공단 지사를 방문하거나 팩스, 우편, 전화(1577-1000)로도 신청할 수 있다. 지급 동의 계좌를 등록해 놓으면 추후 추가 지급 건이 발생할 때 별도 신청 없이 해당 계좌로 자동 지급된다. 신청 기한은 안내문을 받은 날로부터 3년 이내다. Q. 가족이 대신 신청할 수 있나. A. 위임장, 가족관계증명서(상세), 신분증 등 서류를 갖추면 가족도 대리 신청할 수 있다.

李대통령 복지 ‘자동지급’ 공식 지시정보 축적된 보편급여는 전환 용이기초생활보장 등 심층 심사엔 한계상담·연계 기회 줄어 지원 공백 우려소득 등 개인정보 제공 동의도 필수“수급 기준 완화 등 병행 전략 필요”“신청주의는 매우 잔인한 제도가 아닌가.” 지난 13일 나라재정 절약 간담회에서 이재명 대통령이 ‘복지 신청주의’를 넘어 ‘자동지급 방식’으로의 전환을 공식 지시하자 사회복지계가 술렁였다. ‘신청주의’는 수십년간 한국 복지제도를 떠받쳐 온 기본 원리다. 국민이 직접 신청해야 정부 지원을 받을 수 있다는 의미다. 그 과정에서 정보가 부족해서 혹은 ‘낙인’에 대한 두려움 탓에 수많은 사람이 문턱을 넘지 못한다. 이 대통령의 발언은 ‘익산 모녀 사건’(올해 5월), ‘수원 세 모녀·창신동 모자 사건’(2022년) 등 반복된 비극을 막겠다는 강한 의지이자 향후 한국 복지정책의 방향성을 바꿀 수 있는 분수령으로 해석된다. 그렇다면 신청하지 않아도 공무원이 복지급여를 통장에 넣어 주는 체계로 전환하는 데 걸림돌은 없는 걸까. 이 대통령은 “신청을 안 했다고 안 주니까 (사람이) 죽는다”며 “쫙 지급하고, 안 받겠다는 사람은 반납하면 되지 않느냐”고 반문했다. 아동수당 같은 ‘보편급여’를 넘어 엄격한 심사를 거쳐 취약계층에만 지급되는 ‘선별급여’인 기초생활보장제도까지 자동지급에 포함하라는 메시지로 읽힌다. 익산 모녀 사건 같은 ‘알지 못해 신청하지 못한 비극’을 되풀이하지 않겠다는 것이다. 복지 현장과 학계에서는 “의미 있는 전환”이라는 평가와 “만능열쇠는 될 수 없다”는 신중론이 공존한다. ‘아는 사람만 받는 복지’라는 한계를 해결할 수 있지만 동시에 ‘엄격한 지원 기준’과 ‘고질적인 복지 인력난’까지 풀어야 한다는 지적이다. 우선 출생과 동시에 지급되는 아동수당·부모급여, 65세 이상에게 지급되는 기초연금 같은 보편급여는 자동지급 전환이 비교적 쉽다. 행정망에 정보가 축적돼 있고 심사 과정도 단순해 시스템만 정비하면 적용할 수 있다. 문제는 대통령이 지적한 ‘죽고 사는’ 문제와 직결된 기초생활보장제도다. 단순히 소득·재산 정보를 확인하는 수준을 넘어 사회복지 공무원이 직접 가정을 방문해 생활 실태를 살피고 근로 능력까지 평가해야 한다. 이 과정을 생략하고 데이터만으로 자동지급한다면 근로 능력이 충분한데도 공적부조에 안주하는 모럴 해저드를 막기 힘들다. 반대로 필요한 복지 자원을 제때 연계받지 못하는 상황이 발생할 수도 있다. 오건호 내가만드는복지국가 공동위원장은 20일 “긴급지원이나 기초생활급여를 받기 위해 주민센터를 찾았다가 수급에서 탈락하더라도 상담 과정에서 다른 복지 자원으로 연결되는 경우가 많다”며 “자동지급으로 애초부터 ‘대상’과 ‘비대상’을 기계적으로 나눠 버리면 사람의 개입 여지가 줄고, 주민센터를 찾지 않는 사람이 늘어나 오히려 지원 공백으로 이어질 수 있다”고 우려했다. 한 사회복지사는 “사각지대가 갈수록 복잡해지면서 데이터 기반 행정만으로는 찾기 어려운 위기 가구가 늘고 있다”며 “결국 사람의 손이 닿아야 발굴할 수 있는 영역이 커지고 있다”고 지적했다. 정부는 대안으로 인공지능(AI) 기술을 활용해 위기 가구를 발굴·지원하는 방안을 국정과제로 제시했다. AI가 위기 의심 가구에 전화를 걸어 도움이 필요한 상황인지 파악하고 지자체에 연계하는 방식이다. 하지만 한계도 뚜렷하다. 무엇보다 자동지급을 구현하려면 소득·재산·금융자산 등 민감한 개인정보 제공 동의가 필수적이다. 더구나 내 가족의 개인정보를 국가가 들여다본다는 부담, 가난을 ‘입증’하면 결국 낙인으로 작용할 수 있다는 걱정 때문에 스스로 거부하는 사례도 적지 않다. 한 사회복지 공무원은 “요즘 발굴되는 사각지대 대상자들은 거부하거나 숨어 지내는 분이 대부분”이라고 전했다. 필요하면 담당 공무원이 직권으로 복지 지원을 신청할 수도 있지만 이때도 동의 절차는 반드시 거쳐야 한다. 정창률 단국대 사회복지학과 교수는 “민감한 개인정보 동의 절차를 건너뛰고 지급한다면 부작용이 뒤따를 수밖에 없다. 이론적으론 불가능하다”고 말했다. 복지국가 지향은 바람직하지만 국가가 ‘빅브러더’처럼 개입해 자기 결정권을 침해하는 것은 또 다른 문제라는 뜻이다. 이 대통령이 언급한 ‘반납 방식’엔 ‘환수’라는 숙제가 남는다. 가뜩이나 부족한 사회복지 인력이 사각지대 발굴보다 환수 행정에 매달릴 우려가 있다. 한 사회복지 공무원은 “지금도 처리해야 할 건수가 너무 많다. 다른 업무까지 수시로 내려온다”며 “사각지대를 줄이려면 발굴 전담 인력부터 늘려야 한다”고 토로했다. 함영진 한국보건사회연구원 연구위원은 “자동지급은 획기적인 조치이고 ‘몰라서 못 받던 복지’ 문제 해소에 분명 도움이 된다. 하지만 만능은 아니다”라며 “수급 기준 완화, 현장 공무원의 재량권 확대, 복지 자원 확충을 병행해야 수급률을 높이고 비극을 막을 수 있다”고 제언했다. 정성철 빈곤사회연대 활동가는 “문제는 ‘신청주의’ 자체가 아니라 강한 ‘선별주의’”라며 “부양의무자·재산·근로 능력 평가 등 지원 기준을 먼저 완화해야 한다”고 강조했다.

Q. 중증질환 산정특례란. A. 진료비 부담이 크고 장기간 치료해야 하는 중증질환자의 의료비 본인부담률을 낮추기 위한 제도다. 건강보험 진료 때 일반적인 환자 본인부담률은 외래 30~60%, 입원 20%이나 산정특례를 적용하면 외래·입원 관계없이 0~10%만 부담하면 된다. 다만 2·3인실 입원료, 식대, 선별급여와 비급여 진료비에는 적용되지 않는다. Q. 대상 질환과 적용 기간은. A. 암(5년), 희귀질환과 중증난치질환(5년), 중증치매(5년), 결핵(치료 기간), 잠복결핵(1년), 중증화상(1년), 뇌혈관·심장질환·중증외상(입원 최대 30일) 등이 대상 질환이다. 산정특례는 확진일로부터 30일 이내에 신청하면 ‘확진일’부터, 30일이 지난 후 신청하면 ‘신청일’부터 적용된다. Q. 신청 방법은. A. 산정특례 질환별 등록 기준에 따라 검사 후 확진을 받으면 병원에서 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급해 준다. 병원이 대행으로 접수해 주기도 하고, 환자나 보호자가 공단 지사에 직접 제출해 신청할 수도 있다. 단 뇌혈관 및 심장질환, 중증외상 환자는 별도의 등록 절차를 밟지 않아도 사유 발생 시 병의원에서 즉시 산정특례를 적용받을 수 있다.

Q. 국민건강보험공단에서 지난해 쓴 의료비를 지급한다는 안내문이 왔는데. A. 지난 2일부터 대상자에게 발송한 ‘본인 부담 상한액 초과금 지급’ 안내문이다. 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위해 1년간 부담한 의료비 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면 초과 금액을 공단이 부담해 가입자·피부양자에게 지급한다. 지난해 기준 개인별 상한액은 87만~780만원이다. Q. 모든 의료비에 적용되나. A. 성형수술 등 비급여 항목, 선별급여, 전액 본인부담금, 임플란트, 상급 병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원의 외래 경증질환 본인부담금 등은 환급 대상 제외다. Q. 신청 방법은. A. 건보공단 홈페이지·더건강보험 앱·팩스·전화·우편을 이용하거나 관할 지사에서 본인 명의 계좌로 신청하면 된다. 지급 동의 계좌를 신청하면 이후 별도 신청 없이 지급받을 수 있다. Q. 신청 기한은. A. 3년 내 신청하면 된다. Q. 대리 신청도 가능한가. A. 본인이 직접 신청하는 게 원칙이지만 가족이 위임장·가족관계증명서(상세)·신분증 등 서류를 준비해 신청할 수 있다.

Q. 중증질환 산정 특례 제도란. A. 진료비 부담이 크고 오래 치료를 받아야 하는 중증질환의 건강보험 본인 부담을 경감해 주는 제도이다. 일반적인 법정 건강보험 본인부담률은 입원이 20%, 외래진료는 30~60%이지만 산정 특례 대상 질환으로 외래나 입원 진료를 받게 되면 질환별로 0~10%만 부담한다. 단 비급여 및 선별급여 항목, 전액 본인부담금, 식대, 2·3인실 입원료 등은 특례 혜택에서 제외된다. Q. 대상 질환은. A. 암, 희귀·중증 난치질환 외에도 중증 치매, (잠복) 결핵, 중증 화상, 심장질환, 뇌혈관질환 및 중증 외상이 있다. 구체적인 질환별 경감 혜택과 적용 기간은 건강보험공단 홈페이지나 모바일 앱(The건강보험)에서 확인할 수 있다. Q. 신청 방법은. A. 우선 의료기관에 방문해 공단에서 공고하는 상병별 등록기준에 따른 필수 검사를 진행한 뒤 의사에게 산정 특례 질환으로 진단 확진을 받아야 한다. 이후 발급받은 건강보험 산정 특례 등록신청서를 환자가 직접 공단에 제출하거나 의료기관으로 접수 대행을 요청하면 된다. 뇌혈관·심장질환·중증 외상은 적용 기준을 충족할 시 별도의 등록 절차 없이 적용할 수 있다.

Q. 중증질환 산정특례제도란. A.진료비 부담이 높고 장기 치료가 요구되는 중증질환에 대해서는 건강보험의 본인 부담을 경감해 주는 제도다. 일반적으로 법정건강보험 본인부담률은 입원 20%, 외래 진료는 30~60%이지만 산정특례를 적용하면 질환별로 0~10%만 부담하게 된다. 단 2~3인실 입원료, 식대, 선별급여, 예비급여, 비급여 항목 등은 제외다. Q. 대상 질환은. A. 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 결핵, 잠복결핵, 중증화상, 심뇌혈관질환, 중증외상이 대상이다. 특례 적용 대상 병명은 건강보험공단 홈페이지 등에서 확인할 수 있다. Q. 신청 방법은. A. 의료기관을 방문해 산정특례 질환별 등록 기준에 따라 검사를 실시하고 의사에게 확진을 받은 후 건강보험 산정특례 등록 신청서를 발급받아 환자가 공단에 신청하는 방법과 병원에서 대행해 주는 방법이 있다. Q. 산정특례 등록자는 모든 질환에 대해 특례 적용을 받는지. A. 산정특례는 ‘대상자’에 대한 특례가 아니라 ‘질환’에 대한 특례다. 해당 질환으로 진료를 받을 때만 혜택받을 수 있다. 이때 특례 적용 시점은 진단 확진일부터 30일 내 신청 때는 확진일부터, 30일 경과 후 신청 때는 신청일부터 적용 가능하다. 진단 확진 이전에 발생한 검사 및 진료비에는 적용되지 않는다.

Q. 중증 질환을 앓고 있는데 병원비 환급을 받을 수 있나. A. 올해 환급금은 2022년 진료분으로 한 해(1.1~12.31) 동안 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과액만큼 되돌려받을 수 있다. 다만 비급여, 전액본인부담금, 선별급여, 2·3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등은 의료비에서 제외된다. 23일부터 환급 대상자에게 안내문과 신청서가 우편으로 발송될 예정이다. Q. 상한액 적용 기준은. A. 가입자(피부양자 포함)의 개인별 보험료(지역가입자는 세대, 직장가입자 및 피부양자는 가입자 보험료)를 기준으로 소득 구간별 본인부담상한액을 적용받는다. 상한액은 총 7구간이며 소득 1분위에 해당한다면 상한액 1구간으로 83만원 이상 본인부담금이 발생했을 때 초과분만큼 환급받을 수 있다. 소득 2~3분위는 2구간(103만원), 4~5분위는 3구간(155만원), 6~7분위는 4구간(289만원), 8~9분위는 각각 5구간(360만원)과 6구간(443만원)에 해당된다. 소득 10분위에 해당된다면 상한액 7구간을 적용받아 598만원 이상 본인부담금이 발생했을 때 환급금을 받는다. Q. 신청 방법은. A. 안내문을 받았다면 신청서 및 제출 서류를 구비한 뒤 관할 지사 방문, 유선, 우편, 팩스 등을 통해 지급기한(3년) 이내에 신청하면 된다. 본인 신청이 원칙이나 여의치 않은 경우 가족이 위임장, 가족관계증명서(상세) 등 위임 서류를 준비해 신청할 수 있다.

Q. 소득기준 초과로 지자체 난임 시술비 지원 대상이 아닌데 건강보험 급여 적용은 가능한가. A. 국민건강보험공단에서는 진료비 부담이 높은 난임 시술에 건강보험을 적용하고 있으며, 난임 환자의 경제적 부담 완화를 위해 지원 대상과 규모를 꾸준히 늘리고 있다. 건강보험 적용은 소득과는 별개로 가능하며, 대상자 연령 제한은 2019년 7월 폐지됐다. 난임 시술 지정 병원에서 대상자로 등록한 후 급여 적용을 받을 수 있다. Q. 혼인신고를 못 했는데 지원이 될까. A. 사실혼 관계의 난임부부도 지원받을 수 있다. 다만 사실혼의 경우 관할 보건소를 방문해 지원결정통지서를 발부받아 사실혼을 확인할 수 있는 가족관계증명서, 신분증 등과 함께 병원에 제출해야 건강보험 적용이 가능하다. 시술 중 법률혼 관계로 전환될 시에는 이전의 적용 횟수가 모두 합산된다. Q. 건보 적용이 되는 시술과 횟수는. A. 보조생식술, 진찰비, 마취비, 시술비, 약제 등 난임 시술과 관련된 비용에 대해 건강보험 적용을 받을 수 있다. 현재를 기준으로 체외수정은 16회(신선배아 9회, 동결배아 7회), 인공수정은 5회로 최대 21회까지 급여 적용이 가능하다. Q. 본인부담률은 얼마인가. A. 연령을 기준으로 만 45세 미만은 첫 진료일 기준 일괄 30%, 만 45세 이상은 선별급여로 50%의 본인부담률이 적용된다. 공단 홈페이지 또는 모바일 앱(The건강보험)을 통해 시술 유형·잔여 횟수 등 시술 내역을 확인할 수 있다.

Q. 지난해에 병원 의료비로 인한 지출이 많았다. 의료비를 돌려주나? A. 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜기 위해 ‘본인부담상한제’가 시행되고 있다. 가입자가 지난해 지출한 의료비 가운데 개인별 상한액을 초과하는 금액을 돌려주는 제도다. 1년 동안 부담한 의료비 총액인 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단(건보공단)에서 가입자·피부양자에게 직접 지급한다. Q. 얼마나 돌려받을 수 있나? A. 소득분위에 따라 개인별 본인부담 상한액이 다르다. 소득분위별 개인별 상한액은 1분위 81만원, 2~3분위 101만원, 4~5분위 152만원, 6~7분위 282만원, 8분위 352만원, 9분위 433만원, 10분위 584만원이다. 다만 요양병원에 120일 넘게 입원했다면 상한액은 1분위 125만원, 2~3분위 157만원, 4~5분위 212만원으로 높아진다. Q. 어떻게 받을 수 있나? A. 건보공단은 대상자에게 지난 24일부터 본인부담 상한액 초과금 지급 신청 안내문과 신청서를 차례로 발송하고 있다. 안내문을 받았다면 인터넷이나 팩스, 전화 등을 통해 건보공단에 의료비 환급 신청을 하면 된다. 처음 안내문을 발송한 날짜로부터 3년이 지나면 지급 신청을 할 수 없으니 주의해야 한다. 본인이 처리할 수 없다면 가족이 위임장이나 가족관계증명서 등 필요한 서류를 지참해 신청해도 된다.

지난해 자신의 소득 수준에 비해 의료비를 많이 쓴 175만명이 국민건강보험공단(건보공단)으로부터 2조 3860억원을 돌려받는다. 1인당 평균 136만원 꼴이다. 보건복지부와 건보공단은 2021년 개인별 의료비 본인부담 상한액이 확정되면서 초과금을 오는 24일부터 지급한다고 23일 밝혔다. 본인부담 상한제는 건강보험 가입자가 의료기관에 내는 본인부담금(비급여·선별급여 등을 제외한 환자 본인 부담 의료비)가 개인별 상한금액(지난해 기준 81만~584만원)을 넘는 경우 초과금액을 건보공단이 부담하는 제도다. 전년보다 8만 9188명(5.4%) 늘어난 174만 9831명이 지난해 지출한 의료비를 돌려받게 됐다. 코로나19 장기화로 경증이나 외래 의료가 줄어들면서 지급액 증가율은 전년(12.2%)보다 낮은 6.2%로 나타났다. 이번 초과금 지급으로 소득 하위 50%인 146만 7741명이 1조 6340억원 상당의 의료비 부담을 덜 것으로 보인다. 건보공단은 본인부담이 상한액 최고액인 584만원을 초과했던 23만 1563만명에게는 6418억원을 이미 지급했다. 나머지 151만 8268명에게 안내문을 보낸 뒤 개인별 신청을 받아 1조 7442억원을 지급할 예정이다. 강준 복지부 의료보장관리과장은 “코로나19 장기화와 고물가 등 어려운 경제 여건으로 저소득층의 의료비 부담이 더 커질 것으로 예상된다”면서 “취약계층 의료안전망 기능을 보다 강화하겠다”고 밝혔다.

코로나19 유행으로 급부상한 바이오헬스 산업을 육성하기 위해 정부가 민간투자에 대한 세액공제, 금융 지원 등을 강화한다. 혁신 의료기기 인허가 절차 간소화 등 관련 규제도 줄인다. 백신과 신약 개발을 돕기 위해 지난해 발표됐던 민관 합동 펀드도 올해 5000억원 규모로 조성한다. 윤석열 대통령은 27일 제4차 비상경제민생회의 모두발언에서 “정부는 바이오헬스 산업을 국가 핵심 전략 산업으로 육성할 계획”이라며 “K바이오 백신 허브를 조성하는 등 금융 지원을 확대해 기업들이 블록버스터 신약과 백신 개발에 전념할 수 있도록 지원하겠다”고 밝혔다. 보건복지부가 공개한 ‘바이오헬스 산업 혁신 방안’에 따르면 정부는 ▲바이오헬스 투자 가속화 ▲규제 혁신 ▲혁신 인프라 조성 ▲글로벌 협력 방안 등 4대 정책 과제를 추진한다. 정부는 민간투자 활성화를 위해 인허가, 입지 기반 조성 지원, 세액공제, 금융 지원을 강화한다. 대기업의 국가전략기술 시설 투자 공제율은 6%에서 중견기업 수준인 8%로 높인다. 바이오시밀러(바이오의약품 복제약) 임상 3상 등도 신성장 원천 기술로 지정해 세액공제를 우대한다. 삼성바이오로직스(8조 7000억원), 롯데바이오로직스(1조원) 등 기업은 2026년까지 13조원을 백신·바이오 공장 건설 등에 투자할 계획이다. 문재인 정부 시절 구상했던 ‘K글로벌 백신 펀드’는 ‘K바이오·백신 펀드’로 이름을 바꿔 진행한다. 올해 정부와 국책은행이 1000억원씩, 민간이 3000억원을 투입해 총 5000억원 규모로 조성하고 향후 1조원까지 덩치를 키울 계획이다. 다음달 펀드운용사를 선정하고 모금과 투자 계획을 구체화한다. 이 펀드는 세계무역기구(WTO) 보조금 규정에 따라 정부가 지원할 수 없는 백신·신약 개발을 위한 임상 3상에 집중 투자할 것으로 보인다. 유효물질 발굴부터 임상 2상까지 신약 개발을 지원하는 데는 복지부, 과학기술정보통신부, 산업통상자원부 등 3개 부처가 2030년까지 연구개발비 2조 2000억원(국비 1조 5000억원, 민간 7000억원)을 투자한다. 인공지능(AI)·디지털을 활용하고 피부를 관통하지 않는 혁신 의료기기는 인허가 후 비급여 또는 선별급여로 사용할 수 있게 된다. 혁신 의료기기 지정부터 의료 현장 진입까지 390일이 걸리는 평가 기간은 통합 심사로 절차를 간소화해 80일로 단축한다. 이기일 복지부 2차관은 “규제 완화 대상 기기는 몸에 침습하지 않는 기기로 안정성과 유효성을 고려한 정책”이라고 덧붙였다.

코로나19 유행으로 급부상한 바이오헬스 산업을 육성하기 위해 정부가 민간 투자에 대한 세액 공제, 금융 지원 등을 강화한다. 혁신 의료기기 인허가 절차 간소화 등 관련 규제도 줄인다. 백신과 신약 개발을 돕기 위해 지난해 발표됐던 민관 합동 펀드도 올해 5000억원 규모로 조성한다. 윤석열 대통령은 27일 제4차 비상경제민생회의 모두발언에서 “정부는 바이오헬스 산업을 국가 핵심 전략 산업으로 육성할 계획”이라며 “K-바이오 백신 허브를 조성하는 등 금융 지원을 확대해 기업들이 블록버스터 신약과 백신 개발에 전념할 수 있도록 지원하겠다”고 밝혔다. 보건복지부가 공개한 ‘바이오헬스 산업 혁신 방안’에 따르면, 정부는 ▲바이오헬스 투자 가속화 ▲규제 혁신 ▲혁신 인프라 조성 ▲글로벌 협력 방안 등 4대 정책 과제를 추진한다. 정부는 민간 투자 활성화를 위해 인허가, 입지 기반 조성 지원, 세액공제, 금융지원을 강화한다. 대기업의 국가전략기술 시설 투자 공제율은 6%에서 중견기업 수준인 8%로 높인다. 바이오시밀러(바이오의약품 복제약) 임상 3상 등도 신성장 원천 기술로 지정해 세액공제를 우대한다. 삼성바이오로직스(8조 7000억원), 롯데바이오로직스(1조원) 등 기업은 2026년까지 13조원을 백신·바이오 공장 건설과 생산라인 확대 등에 투자할 계획이다. 문재인 정부 시절 구상했던 ‘K-글로벌 백신 펀드’는 ‘K-바이오·백신 펀드’로 이름을 바꿔 진행한다. 올해 정부와 국책은행이 각 1000억원씩, 민간이 3000억원을 투입해 총 5000억원 규모로 조성하고, 향후 1조원까지 덩치를 키울 계획이다. 다음달 펀드운용사를 선정하고 모금과 투자계획을 구체화한다. 이 펀드는 세계무역기구(WTO) 보조금 규정에 따라 정부가 지원할 수 없는 백신·신약 개발을 위한 임상 3상에 집중 투자할 것으로 보인다. 유효물질 발굴부터 임상 2상까지 신약 개발을 지원하는 데는 복지부, 과학기술정보통신부 등 3개 부처가 2030년까지 연구개발비 2조 2000억원(국비 1조 5000억원, 민간 7000억원)을 투자한다. 인공지능(AI)·디지털을 활용하고 피부를 관통하지 않는 혁신 의료기기는 인허가 후 비급여 또는 선별급여로 사용할 수 있게 된다. 혁신 의료기기 지정부터 의료 현장 진입까지 390일이 걸리는 평가기간은 통합심사로 절차를 간소화해 80일로 단축한다. 이기일 복지부 2차관은 “규제 완화 대상 기기는 몸에 침습하지 않는 기기로 안정성과 유효성을 고려한 정책”이라고 덧붙였다.

Q. 난임시술도 건강보험 혜택을 받을 수 있나. A. 국민건강보험공단은 난임부부의 경제적 부담을 완화하고 건강한 임신과 출산을 지원하고자 진료비 부담이 높은 난임 진료에 건강보험을 적용하고 있다. Q. 혼인신고를 하지 않은 사실혼 관계는 지원을 받을 수 없나. A. 국내법상 혼인 또는 사실혼 관계의 난임부부라면 지원받을 수 있다. 다만 사실혼 관계는 시술 전 매 회차마다 관할 보건소를 방문해 지원결정 통지서를 발부받아 의료기관에 제출해야 건강보험을 적용받을 수 있다. 시술 시작 후 법률혼 관계로 전환되는 경우 이전의 적용 횟수를 모두 합산한다. Q. 지원받을 수 있는 시술과 횟수, 본인 부담은 어떻게 되나. A. 보조생식술과 진찰비, 시술비, 마취비, 약제비 등 관련된 일체 비용에 대해 건강보험 적용을 받을 수 있다. 지난해 지원 횟수가 늘어 신선배아 9회, 동결배아 7회 등 체외수정은 16회, 인공수정은 5회로 최대 21회까지 시술받을 수 있다. 다만 입원의 경우 시술비만 적용되며 입원비 등은 제외된다. 난임 진료에 대한 본인 부담률은 여성의 연령에 따라 다르다. 첫 진료일 기준으로 만 45세 미만은 일괄 30%, 만 45세 이상은 선별급여로 50%의 본인 부담률을 적용한다. 난임시술의 유형·잔여 횟수 등 자세한 사항은 공단 홈페이지 또는 모바일앱 ‘The(더)건강보험’에서 확인할 수 있다.

신포괄수가제에서 항암제가 제외됨으로 인해 수많은 암 환자들이 강제적으로 치료를 중단해야 하는 사태가 발생하게 될 것이라는 우려가 제기됐다. 자궁경부암 4기 진단을 받고 치료 중인 유튜버 ‘김쎌’(36)은 내년부터 치료가 불가능할 수도 있다며 제도 변경을 위해 관심을 가져달라고 호소했다. 8일 김쎌은 ‘뼈 전이 4기 암, 신포괄수가제, 키트루다 약값 폭탄. 저 치료 중단할 수도 있어요’라는 제목의 영상을 유튜브에 올렸다. 김쎌은 “일주일 전 병원에서 의사 선생님으로부터 너무나도 슬픈 소식을 듣게 됐다”며 “현재 ‘키트루다’라는 항암제를 사용하고 있는데, 내년부터 ‘신포괄수가제’ 제도 변경으로 인해 3주에 30만원이던 이 항암제에 570만원을 내면서 치료를 받게 됐다”고 말했다. 그러면서 “저는 뼈 전이도 있고 뇌 전이도 있고 몸 곳곳에 암이 퍼져있어도 키트루다라는 항암제 덕분에 생명을 연장시키면서 보통 사람과 똑같은 모습으로 살 수 있었다”며 “3주마다 그렇게 낼 수 있는 사람은 많지 않을 것”이라고 우려했다. 이어 김쎌은 “이제 항암 약값 때문에 치료 중단을 해서 저의 생명이 위태로워질 수도 있는 상황이 현실이 돼 버린 상황이 온 것”이라며 “저뿐만 아니라 이 항암제로 삶의 희망을 본 모든 분이 약값이 없어서 치료를 포기하는 일이 생기지 않도록 도와달라”며 청와대 국민청원에 동의를 호소했다.김쎌이 해당 영상의 댓글로 공개한 청와대 국민청원은 ‘신포괄수가제 항암 약품 급여 폐지에 대한 반대 청원’이라는 글이다. 이 청원인은 제도 변경으로 인해 일부 항암 치료가 비급여로 전환돼 환자들이 치료비용을 전액 부담해야 한다며 “1년 1억원 치료비에 대한 경제적 부담으로 치료를 중단할 수밖에 없다면 현재 치료 중인 환자들은 심각한 생존 위험에 처하게 될 것”이라고 말했다. 해당 국민청원에는 현재 6만7000여명이 동의했다.“암환자, 치료 중단할 판”…내년부터 비급여 항암제 직격탄 현재 신포괄수가제에서는 기존 행위별 수가에서 비급여인 각종 항암제들이 수가적용을 받아왔다. 이로 인해 표적 및 면역항암제 등도 기존 항암제 비용의 5%~20% 수준으로 비용을 지불하며 항암 치료를 받을 수 있었다. 문제는 제도변경으로 기존 신포괄수가에 포함돼왔던 항암제들이 제외되면 해당 항암제로 치료중인 암 환자들의 ‘재난적 의료비’가 초래된다는 점이다. 한국암환자권익협의회는 “최근 건강보험심사평가원은 희귀 및 중증질환 등에 사용돼 남용 여지가 없는 항목 등은 전액 비포괄 대상 항목으로 결정했다는 내용의 ‘22년 적용 신포괄수가제 관련 변경사항 사전안내’ 공문을 일선 의료기관에 알렸다”고 밝혔다. 심평원 공문에 따르면 전액 비포괄로 결정된 항목은 희귀의약품, 2군항암제 및 기타약제, 사전승인약제, 초고가 약제 및 치료재료, 일부 선별급여 치료재료라고 명시돼 있다. 신포괄수가제 변경으로 내년부터 비급여가 되는 ‘전액비포괄’ 주요 항암제는 옵디보, 키트루다, 캐싸일라, 퍼제타, 렌비마 등이다.협의회는 “유방암의 경우 퍼제타나 캐싸일라 같은 표적항암제에 대해 신포괄수가제를 적용하는 병원에서는 10~20%의 자기부담금만을 내고 사용할 수 있었고 다른 고형암종에서는 키트루다, 옵티보 같은 경우 비급여 500만원 정도의 치료비를 신포괄수가제에서는 산정특례 5%를 적용받아 본인부담금 30만원 정도로 치료를 받아왔다”고 설명했다. 이어 “지금까지는 비급여 약제가 급여화가 되고 나서 다시 비급여가 되는 경우는 없었다”고 꼬집으며 “신포괄수가제라는 제도 하에서는 신포괄수가제에 들어갈 약제를 제외하기만 하면 급여로 사용되던 약이 바로 비급여가 돼 해당 약을 사용하던 환자는 직격탄을 맞게 된다”고 우려했다. 이에 한국암환자권익협의회, 표면대통, 유방암 단체방, 식도암 단체방, 리포지셔닝 드럭방, ACC선양낭포암카페 등 여러 고형암환자 모임에서는 신포괄수가제 항암제 제외 반대 관련 집단 움직임에 나섰다. 한국암환자권익협의회 김성주 대표는 “건강보험은 특히 중병에 걸렸을 때 최선의 치료를 받을 수 있도록 고가의 치료비를 지원해줘야 하며 경제적 지위, 능력과 관계 없이 생존권을 박탈당하지 않도록 하는데 중점을 둬야 한다”고 강조했다.

11회: ‘이중 수혜 방지 vs 보험사 배불리기’ 논란의 본인부담상한제 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.과도한 의료비로 인한 서민들의 가계부담을 덜어주기 위해 마련된 ‘본인부담상한제’가 보험사의 ‘보험금 아끼기’의 근거로 활용되는 경우가 늘고 있습니다. 국회 정무위원회 소속 배진교 정의당 의원이 지난 24일 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험가입자에게 보험금을 미지급한 금액이 2016년 122억 8456만원에서 지난해 845억 5169만원으로 약 688% 증가한 것으로 나타났습니다. 보험금을 받지 못한 가입자 수도 같은 기간 5765명에서 6만 7682명으로 11.7배 늘었지요.왜 이런 일이 발생하는 것일까요. 본인부담상한제란 국민건강보험 가입자가 1년동안 지불한 의료비 중 본인 부담금이 소득분위에 따른 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 이듬해에 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 다만 비급여, 선별급여, 전액 본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 등은 제외됩니다. 2004년 고액(만성) 중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 낮추고, 소득분위가 낮은 국민에게 의료접근성을 제고하기 위해 도입됐지요. 지급방식은 사전급여와 사후급여로 나뉩니다. 요양병원을 제외한 같은 의료기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 지난해 기준 582만원을 넘는 경우에는 환자가 582만원까지만 부담하고, 초과 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다. 또 여러 병·의원이나 약국에서 진료를 받은 경우에는 연간 본인부담금을 다음해 8월 말 쯤 최종 합산해 초과 금액을 공단이 환자에게 직접 돌려줍니다. 그러나 보험가입자의 이중 수혜 및 도덕적해이 등의 문제가 불거지자 금융감독원은 2009년 실손의료보험 표준약관 제정을 통해 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다고 명시했지요.문제는 공단이 지급하는 돈을 이유로 보험사가 계약한 보험금을 지급하지 않거나 축소하는 것은 결국 국민건강보험 가입자가 아닌 보험사의 이득을 보전하게 돼 제도의 취지와 맞지 않게 된다는 점입니다. 우리가 내는 국민건강보험료로 민간보험사의 보험금을 대신 지불해주는 셈이 되는 것이지요. 게다가 본인부담상한제 초과금액을 사후 지급 받게 될 경우, 당장에 비싼 의료비를 감당하지 못해 보험의 도움을 받아야하는 보험가입자의 입장에서는 내년에 받을 돈을 이유로 보험금이 일부만 지급돼 막막한 상황이 발생할 가능성이 높아집니다. 최근에는 국민건강보험공단으로부터 상한액 초과 환급금에 대해 보험사에 반환해 줄 필요가 없다는 안내를 받은 가입자에게까지 보험금 반환 동의서를 요구하는 등 보험사가 보험금 지급을 미끼로 우월적 지위를 악용하는 경우도 발생했습니다. 실제로 금융감독원을 통한 본인부담상한제 관련 소비자 피해 민원건수는 2017년 68건에서 지난해 93건으로 증가하는 추세입니다. 배 의원은 “정부의 제도 도입 취지가 훼손되고 이로 인해 피해자가 급증하고 있는 것이 문제”라면서 “최소한 보험사가 2009년 표준약관 제정 이전 가입자에게도 본인부담상한제를 소급 적용하거나, 자체 보험금 임의산정 기준으로 보험금을 미지급하는 것에 대해서라도 금융감독원이 바로 시정조치를 해야 한다”고 말했습니다. 이어 “근본적으로는 국민건강보험법상의 본인부담상한제 환급금을 실손의료보험 표준약관에서 ‘보상하지 않는 사항’으로 규정하는 것은 약관을 법령보다 우선 적용하는 잘못된 해석이기 때문에 관련 내용을 삭제할 필요가 있다”고 주장했습니다.