Q. 치석 제거는 왜 중요한가. A. 치석은 칫솔질만으로 제거하기 어려워 잇몸 염증과 치주질환의 주요 원인이 될 수 있다. 전문가들은 구강 건강을 유지하기 위해 최소 1년에 한 번 치석 제거를 받을 것을 권장한다. Q. 치석 제거(스케일링)는 건강보험이 적용되나. A. 만 19세 이상 건강보험 가입자와 피부양자는 치석 제거만으로 치료가 끝나는 경우, 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 연 1회 건강보험을 적용받을 수 있다. 교정장치 부착이나 보철물 장착 이후에도 치주질환으로 치석 제거를 받는 경우 건강보험이 적용된다. Q. 본인부담률은 어떻게 되나. A. 방문하는 요양기관 종별(의원, 병원, 상급종합병원 등)에 따라 본인부담금은 다르다. 치과 의원급 기준으로는 본인부담률 30%가 적용돼 약 1만 8000원이 발생한다. 연 1회를 초과하면 건강보험이 적용되지 않아 비급여로 처리된다. Q. 올해 치석 제거를 받았는지 기억나지 않는데 확인 가능한가. A. 국민건강보험공단 대표 홈페이지, 모바일 앱 ‘건강보험25시’, 공단 지사에서 확인할 수 있다. 대표 홈페이지에서는 ‘민원서비스’→‘서비스 찾기’에서 ‘치석제거’를 검색하면 ‘치석제거 진료정보 조회’가 가능하다.

그동안 ‘부르는 게 값’이었던 도수치료가 제도권 안으로 들어온다. 다음 달 1일부터 도수치료 가격은 1회(30분 이상 기준) 4만 3850원으로 낮아진다. 현재 전국 의원급 의료기관의 도수치료 비급여 평균 가격이 약 11만 원인 점을 감안하면 환자 부담은 절반 이하로 줄어드는 셈이다. 보건복지부는 4일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용을 골자로 한 ‘도수치료 관리급여 수가 및 급여기준’을 심의·의결했다. 이번 조치의 핵심은 대표적인 비급여 항목이자 과잉 진료 논란이 지속된 도수치료를 정부가 관리하는 ‘관리급여’로 전환하는 것이다. 관리급여는 건강보험이 적용되는 급여와 환자가 전액 부담하는 비급여의 중간 형태로, 정부가 가격을 정하되 비용의 95%는 환자가 부담하고 건강보험이 5%를 지원한다. 이에 따라 환자가 도수치료 1회당 실제로 부담하는 금액은 4만 1658원이 된다. 치료 횟수도 엄격히 제한된다. 도수치료는 주 2회 이내, 연간 15회까지만 인정된다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직 소견이 뚜렷하다면 의사 판단에 따라 연간 24회까지 허용된다. 기준을 초과한 도수치료는 환자와 건강보험 양쪽 모두에서 비용을 받을 수 없는 ‘임의 비급여’로 분류된다. 의료기관이 기준 외 도수치료를 시행하고 비용을 환자에게 전가하는 행위를 차단하기 위한 조치다. 진료 관리 기준도 강화된다. 의료기관은 도수치료를 시행하기 전 기본물리치료와 단순재활치료를 먼저 처치해야 하며, 치료 효과 평가 등 진료 내역도 명확히 기록해야 한다. 수가 산정 기준이 ‘30분 이상’으로 단일화되면서 의료 시장의 진료 패턴 변화도 예상된다. 1시간 이상 도수치료를 하더라도 의료기관이 수령하는 금액은 동일하므로 향후 상당수 의료기관이 도수치료 시간을 30분 단위로 규격화해 운영할 가능성이 크다.

그동안 ‘부르는 게 값’이었던 도수치료가 제도권 안으로 들어온다. 다음 달 1일부터 도수치료 가격은 1회(30분 이상 기준) 4만 3850원으로 낮아진다. 현재 전국 의원급 의료기관의 도수치료 비급여 평균 가격이 약 11만 원인 점을 고려하면 환자 부담은 절반 이하로 줄어드는 셈이다. 보건복지부는 4일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용을 골자로 한 ‘도수치료 관리급여 수가 및 급여기준’을 심의·의결했다. 이번 조치의 핵심은 대표적인 비급여 항목이자 과잉 진료 논란이 지속된 도수치료를 정부가 관리하는 ‘관리급여’로 전환하는 것이다. 관리급여는 건강보험이 적용되는 급여와 환자가 전액 부담하는 비급여의 중간 형태로, 정부가 가격을 정하되 비용의 95%는 환자가 부담하고 건강보험이 5%를 지원한다. 이에 따라 환자가 도수치료 1회당 실제로 부담하는 금액은 4만 1658원이 된다. 치료 횟수도 엄격히 제한된다. 도수치료는 주 2회 이내, 연간 15회까지만 인정된다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직 소견이 뚜렷하다면 의사 판단에 따라 연간 24회까지 허용된다. 기준을 초과한 도수치료는 환자와 건강보험 양쪽 모두에서 비용을 받을 수 없는 ‘임의 비급여’로 분류된다. 의료기관이 기준 외 도수치료를 시행하고 비용을 환자에게 전가하는 행위를 차단하기 위한 조치다. 진료 관리 기준도 강화된다. 의료기관은 도수치료를 시행하기 전 기본물리치료와 단순재활치료를 먼저 처치해야 하며, 치료 효과 평가 등 진료 내용도 명확히 기록해야 한다. 수가 산정 기준이 ‘30분 이상’으로 단일화되면서 의료 시장의 진료 패턴 변화도 예상된다. 1시간 이상 도수치료를 하더라도 의료기관이 수령하는 금액은 동일하므로 향후 상당수 의료기관이 도수치료 시간을 30분 단위로 규격화해 운영할 가능성이 크다. 정부가 이런 기준을 마련한 배경에는 도수치료의 임상적 효과가 제한적이라는 판단이 작용했다. 한국보건의료연구원(NECA)은 도수 치료가 어깨 등 근골격계 질환에 단기 효과는 있지만 장기 효과에 대한 임상 유효성은 낮다는 평가를 한 것으로 알려졌다.

실손의료보험 적자 폭이 1년 사이 16%가량 확대된 것으로 나타났다. 지난해 4세대 실손보험 시장 규모가 1세대를 넘어섰는데, 5세대까지 가세하며 비급여 과잉 이용이 완화될지 주목된다. 3일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조 8700억원 적자로, 전년보다 적자 폭이 15.6% 확대됐다. 신계약이 늘어나면서 보험료 수익은 18조원으로 전년 대비 10.0% 증가했으나, 같은 기간 지급 보험금(17조원)이 11.4% 불어난 영향이다. 지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년 대비 1.7% 포인트 높아졌다. 통상 손익분기점으로 손해율 85% 수준을 잡는데, 이를 훌쩍 웃돌며 적자를 면치 못하고 있는 것이다. 대표적인 비중증 항목인 도수치료와 영양제를 중심으로 한 실손 누수도 잡히지 않고 있다. 도수치료 같은 근골격계 질환 관련 보험금은 2조 7000억원으로 지급된 실손 보험금의 15.8%를 차지했다. 중증 질환인 암, 뇌·심혈관질환 관련 보험금(2조 6000억원)보다도 많다. 통원 비급여주사제 보험금도 1조원(6.1%)으로 적지 않은 비중을 차지했다. 금감원은 “척추 관련 수술인 신경성형술 등 일부 고액 비급여 보험금은 감소세를 보였으나 보험금 분쟁이 지속 발생하고 있어 소비자의 각별한 유의가 필요하다”고 했다. 전체 실손보험 시장은 성장을 이어가고 있다. 지난해 말 실손보험 계약은 3622만건으로 전년 대비 26만건 증가했다. 세대별 보유계약 비중은 2세대(1494만건)가 41.2%를 차지해 가장 컸고, 3세대(783만건·21.6%), 4세대(641만건·17.7%), 1세대(618만건·17.1%) 순으로 나타났다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험이 약 4년 만에 1세대 계약 건수를 넘어선 것이다. 실손보험은 판매 시기별로 세대가 나뉜다. 앞서 출시된 1∼3세대는 해약 등으로 감소세가 이어진 반면, 4세대는 신규 판매와 구세대 실손의 계약 전환 등으로 늘어난 영향이다. 4세대는 1세대보다 자기부담률이 비교적 높다. 지난달 5세대 실손보험 출시로 4세대는 가입이 중단됐다. 1~2세대 상품의 보험료 조정 효과가 누적되면서 세대별 손해율은 3세대(120.3%)가 가장 높았고, 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 나타났다. 금감원은 “5세대 실손보험의 안착을 통해 과도한 비급여 진료를 억제하고 국민의 보험료 부담 경감을 위해 노력하겠다”고 밝혔다.

대기업에 다니는 30대 회사원 A씨 부부는 최근 학군이 좋은 지역의 30억원대 아파트를 대출 없이 매입했다. 평범한 월급쟁이 부부의 신고 소득으로는 감당하기 어려운 거액의 현금 출처는 이른바 ‘부모 찬스’였다. 아파트 매입 직전 A씨의 아버지가 해외 주식 30억원어치를 매각했는데, 이 자금이 증여세 신고 없이 A씨에게 흘러 들어간 정황이 포착됐다. 국세청은 이 같은 ‘꼼수 증여’ 등 부정한 방식으로 부동산을 취득한 탈세 혐의자 127명에 대해 세무조사에 착수했다고 19일 밝혔다. 조사 대상은 2024년부터 최근까지 주택을 매입한 이들 중 대출 없이 현금으로 고가 주택을 사들였거나 부모 등으로부터 고액 자금을 빌린 경우, 30억원 이상 초고가 주택을 취득한 경우 등이다. 이들이 취득한 주택 규모는 총 3600억원, 탈루 추정액은 1700억원에 달한다. 서울 강남의 50억원대 아파트를 사들인 치과의사 B씨는 편법 증여뿐 아니라 소득세 탈루 의심도 받고 있다. 그는 비급여 진료비를 현금 결제로 유도해 병원 수입을 누락했거나 고액 자산가인 부모로부터 편법 증여를 받은 혐의를 받고 있다. 국세청은 증여세와 소득세 추징 여부를 검토 중이다. 사업 소득을 숨겨 주택 매입 자금으로 활용한 사례도 적발됐다. 농산물 도소매업자 C씨는 20억원 상당의 아파트를 사들이면서 수억 원의 예금을 자금 원천으로 신고했다. 그러나 실제로는 농산물 유통·판매 과정에서 매출 신고를 누락해 마련한 자금을 사용한 것으로 조사됐다. 국세청은 자금 출처 확인 과정에서 소득 누락이나 법인 자금 유출 혐의가 드러날 경우 관련 사업체까지 조사 범위를 확대할 방침이다. 국세청은 조세 포탈 사실이 확인되면 수사기관에 고발 조치까지 할 계획이다. 오상훈 국세청 자산과세국장은 “다주택 중과 유예 종료 등 시장 상황 변화에 따라 변칙 증여와 우회 거래 등 편법을 이용한 세금 회피 시도를 예외 없이 적발할 것”이라며 “부당 가산세 40% 부과 등 더 큰 세 부담을 지도록 해 탈세 유인을 원천 차단하겠다”고 밝혔다.

대기업에 다니는 30대 회사원 A씨 부부는 최근 교육 여건이 좋기로 이름난 서울의 한 고가 아파트를 30여억원에 사들였다. 은행 대출은 한 푼도 끼지 않은 전액 현금 거래였다. 평범한 월급쟁이 부부의 신고 소득을 아득히 뛰어넘는 현금의 출처는 결국 ‘부모 찬스’였다. 세정당국은 A씨가 아파트 매입 전 그의 아버지가 보유하고 있던 해외 주식 30여억원어치를 처분한 사실을 확인했다. 국세청은 A씨 부부가 증여세를 신고하지 않고 편법으로 증여받았을 것으로 보고 검증에 나섰다. 이처럼 대출 규제를 비웃듯 ‘부모 찬스’를 쓰거나 변칙적인 방법으로 부를 이전한 부동산 탈세 혐의자들이 대거 세정당국의 칼날을 맞게 됐다. 국세청은 대출 없이 현금으로 고가 주택을 산 ‘현금 부자’와 부모 찬스를 이용해 증여 사실을 채무로 위장한 ‘꼼수 증여’ 등 탈세 혐의자 127명에 대한 세무조사에 착수한다고 19일 밝혔다. 이들이 주택 취득에 동원한 자금은 총 3600억원에 달하며, 이 중 탈루 금액은 1700억원으로 추정된다. 주요 조사 대상으로는 A씨와 같이 우선 대출 규제 영향이 없는 현금 부자와 사인 간 채무 과다자가 꼽힌다. 또 다른 사회초년생인 30대 초반 B씨는 최근 강남권 신도시 지역에 20억 원 상당의 아파트를 취득했다. 소액의 담보대출 외에 수억 원에 달하는 나머지 자금은 부친으로부터 빌리며 차용증을 작성했다. 하지만 차용증은 통상적인 거래로 보기 어려운 황당한 조건들이 가득했다. 돈을 갚아야 하는 상환 기한을 ‘부친의 사망 시점’으로 정하고, 이자 역시 상환 시점에 일괄 지급하기로 기재되어 있었던 것이다. 국세청은 상환 능력이 없는 자녀가 허위 채무 계약을 맺고 고액의 자금을 편법 증여받은 것으로 의심하고 있다. 이외에도 ▲막대한 시세차익을 거둔 다주택자, ▲단기간 가격이 급등한 서울 성북·강서 및 경기 광명·구리 등 과열 지역 주택 취득자, ▲자금 조달 구조가 복잡한 30억원 이상 초고가 주택 취득자 등이 조사 대상이다. 치과의사 C씨는 서울 강남의 아파트를 50여억원에 사들였는데 신고 소득과 보유 재산에 비해 취득 자금이 과다해 자금 출처가 불분명한 상황이다. 국세청은 비급여 진료비를 현금 결제하도록 유도해 병원 수입 금액을 누락하거나 고액 자산가인 부모로부터 편법 증여를 받았을 것으로 보고 있다. 국세청은 국토교통부의 자금조달계획서를 실시간으로 공유받아 탈루 혐의를 정밀 분석하고 있다고 밝혔다. 자금 출처 확인 과정에서 사업 소득을 누락하거나 법인 자금을 유출한 것이 의심되는 경우 관련 사업체까지 조사 범위를 확대한다. 사기나 부정한 방법으로 조세를 포탈한 사실이 확인되면 부당 가산세 40%를 부과하는 것은 물론, 조세범처벌법에 따라 수사기관에 즉각 고발 조치할 방침이다. 오상훈 자산과세국장은 “다주택 중과유예 종료로 우려가 제기되고 있는 변칙 증여, 우회 거래 등 편법을 이용한 세금 회피 시도는 예외 없이 적발하고 부당 가산세 부과 등 더 큰 세부담을 치르도록 해 탈세 유인을 원천 차단할 것”이라고 강조했다.

임신·출산·발달장애 등 신규 보장선택형·계약 전환 할인 11월 적용도수치료나 체외충격파 같은 비급여 보장을 제외하는 대신 보험료를 대폭 낮춘 5세대 실손의료보험이 6일 출시된다. 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다. 다만 기존 가입자들이 얼마나 갈아탈지는 미지수라는 평가다. 금융위원회는 생명보험사 7곳·손해보험사 9곳 등 16개 사에서 5세대 실손 가입 신청이 가능하다고 5일 밝혔다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품으로, 약 4000만명이 가입한 대표적인 민간 의료보험이다. 이번 5세대의 핵심은 ‘보장은 선택적으로 줄이고, 보험료는 낮춘 것’이다. 급여와 중증 비급여 보장은 유지하거나 강화한 반면, 비교적 이용이 잦은 비중증 비급여는 크게 축소했다. 비중증 비급여 한도는 연 5000만원에서 1000만원으로 줄고, 자기부담률은 최대 50%까지 높아진다. 특히 도수치료·체외충격파 같은 근골격계 물리치료, 비급여 주사제, 일부 신의료기술은 비중증 비급여 보장에서 제외된다. 대신 임신·출산, 발달장애 관련 급여 항목은 새로 포함됐다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~ 2021년)로 구분돼 있다. 2021년부터 판매된 4세대는 5세대 출시로 가입이 중단된다. 기존 가입자를 끌어오기 위한 장치도 마련됐다. 1·2세대 가입자는 불필요한 보장을 빼고 보험료를 낮추는 ‘선택형 할인’을 고를 수 있다. 비급여 물리치료·주사제, 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관영상(MRA) 등을 제외하고 자기부담률을 20% 높이면 보험료를 낮춰주는 식이다. 또 5세대로 갈아탈 경우 3년간 보험료를 절반 깎아주는 ‘전환 할인’도 있다. 예를 들어 1세대 보험에 가입해 월 17만 8000원가량을 내던 60대 가입자가 선택형 할인을 택해 보장범위를 최대한 줄이면 약 10만원 수준으로 내려가고, 계약 전환 할인을 선택해 5세대로 갈아타면 2만원대까지 낮아진다. 다만 선택형 할인과 계약 전환 할인 모두 오는 11월부터 적용할 수 있다. 전산 준비 때문이라게 금융 당국 설명이지만, 사전 준비가 부족했다는 지적도 나온다. 보험사 관계자는 “병원 이용이 잦은 소비자라면 보장 범위가 줄어든 5세대로 갈아탈 유인이 크지 않을 수 있다”고 말했다.

도수치료나 체외충격파 같은 비급여 보장을 제외하는 대신 보험료를 대폭 낮춘 5세대 실손의료보험이 6일 출시된다. 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다. 다만 기존 가입자들이 얼마나 갈아탈지는 미지수라는 평가다. 금융위원회는 생명보험사 7곳·손해보험사 9곳 등 16개 사에서 5세대 실손 가입 신청이 가능하다고 5일 밝혔다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품으로, 약 4000만명이 가입한 대표적인 민간 의료보험이다. 이번 5세대의 핵심은 ‘보장은 선택적으로 줄이고, 보험료는 낮춘 것’이다. 급여와 중증 비급여 보장은 유지하거나 강화한 반면, 비교적 이용이 잦은 비중증 비급여는 크게 축소했다. 비중증 비급여 한도는 연 5000만원에서 1000만원으로 줄고, 자기부담률은 최대 50%까지 높아진다. 특히 도수치료·체외충격파 같은 근골격계 물리치료, 비급여 주사제, 일부 신의료기술은 비중증 비급여 보장에서 제외된다. 대신 임신·출산, 발달장애 관련 급여 항목은 새로 포함됐다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~ 2021년)로 구분돼 있다. 2021년부터 판매된 4세대는 5세대 출시로 가입이 중단된다. 기존 가입자를 끌어오기 위한 장치도 마련됐다. 1·2세대 가입자는 불필요한 보장을 빼고 보험료를 낮추는 ‘선택형 할인’을 고를 수 있다. 비급여 물리치료·주사제, 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관영상(MRA) 등을 제외하고 자기부담률을 20% 높이면 보험료를 낮춰주는 식이다. 또 5세대로 갈아탈 경우 3년간 보험료를 절반 깎아주는 ‘전환 할인’도 있다. 예를 들어 1세대 보험에 가입해 월 17만 8000원가량을 내던 60대 가입자가 선택형 할인을 택해 보장범위를 최대한 줄이면 약 10만원 수준으로 내려가고, 계약 전환 할인을 선택해 5세대로 갈아타면 2만원대까지 낮아진다. 다만 선택형 할인과 계약 전환 할인 모두 오는 11월부터 적용할 수 있다. 전산 준비 때문이라게 금융 당국 설명이지만, 사전 준비가 부족했다는 지적도 나온다. 보험사 관계자는 “병원 이용이 잦은 소비자라면 보장 범위가 줄어든 5세대로 갈아탈 유인이 크지 않을 수 있다”고 말했다.

도수·체외충격파 등 자기부담 높여최대 3년간 보험료 50% 할인 검토이용 패턴 따라 꼼꼼하게 살펴야 다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기”… 저이용형 A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지”… 고이용·비급여형 B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져라”… 중간 이용형 C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 신중”… 간헐 고비용형 D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기 이득”… 저이용형A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지가 유리”… 고이용·비급여 집중형B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져봐야”… 중간 이용형C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 전환 신중”… 간헐 고비용형D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

도수·체외충격파·언어치료 급증일부 항목, 제도권 편입해 관리환자 본인 부담 95% 안팎 거론이르면 새달 ‘5세대 실손’ 출시비중증 진료, 보장 축소 등 논의가입자가 별도 비용 내고 선택비급여 진료 확대가 실손의료보험 손해율 악화의 핵심 요인으로 지목되면서 정부와 보험업계가 제도 재설계에 착수했다. ①비급여 진료를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입과 ②비급여 보장 구조를 손보는 ‘5세대 실손보험’ 출시가 재설계 방안으로 동시에 추진되면서 실손보험 체계 전반에 변화가 예상된다. 보험업계가 주목하는 대목은 비급여 진료 이용이 빠르게 늘고 있다는 점이다. 실손보험은 환자가 낸 병원비를 돌려주는 구조인 만큼 비급여 진료가 늘수록 보험금 지급도 함께 불어난다. 결국 보험사 손해율이 악화하고, 그 부담은 보험료 인상으로 이어질 수 있다. 18일 보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 ‘비급여 진료비용 분석 결과’를 보면 지난해 3월 기준 의과 분야 비급여 진료비는 1조 1045억원으로 집계됐다. 항목별로는 도수치료가 1213억원으로 가장 많았고 체외충격파 치료도 753억원을 차지했다. 최근 이용이 늘고 있는 언어치료의 규모는 147억원으로 집계됐다. 보험업계에 따르면 발달 지연을 이유로 시작된 언어치료가 이후 검사에서 정상 발달로 확인된 뒤에도 약 3년 동안 300회 넘게 이어지며 실손보험금 약 1800만원이 지급된 사례도 있었다. 복지부 관계자는 “같은 치료라도 의료기관마다 비급여 가격 차이가 크게 나타나고 특정 가격대에 이용이 몰리는 경향도 확인됐다”고 설명했다. 보험이 일정 부분 비용을 보전해 주다 보니 가격 부담이 완화되고, 그만큼 특정 비급여 항목 이용이 빠르게 늘 수 있다는 뜻이다. 이 때문에 정부는 비급여 일부를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입을 추진하고 있다. 이용이 급증했거나 가격 편차가 큰 비급여 항목을 건강보험 관리 체계 안으로 넣어 진료 기준과 가격을 들여다보겠다는 취지다. 다만 일반 건강보험처럼 환자 부담을 크게 낮춰주는 방식은 아니다. 환자 본인부담률을 95% 안팎으로 높게 두는 방안이 거론되는데, 이는 진료를 금지하지는 않되 “값이 싸니까 과하게 이용하는 일”은 막겠다는 의미에 가깝다. 지금은 같은 치료라도 병원마다 명칭과 가격이 제각각이어서 관리가 쉽지 않은데, 관리급여가 도입되면 이런 혼선을 줄일 수 있다는 게 정부와 보험업계 판단이다. 당초 상반기 시행이 예상됐지만 수가와 적용 기준을 둘러싼 논의가 이어지면서 시행 시점은 올해 3분기로 늦춰졌다. 또 정부는 지난 5일 열린 비급여관리정책협의체에서 체외충격파 치료에 대해 의료계 자율 시정을 우선 추진하고, 모니터링 결과에 따라 관리급여 지정 여부를 검토하기로 했다. 언어치료 역시 급여화 가능성을 포함해 추가 검토 대상에 오른 상태다. 국회에서는 비급여 진료 명칭과 코드 체계를 표준화하고 진료비 관리 시스템을 구축하는 내용의 이른바 ‘비급여 관리법’ 제정도 검토하고 있다. 보험업계에서는 신의료기술이 충분한 검증 없이 시장에 확산되는 문제를 막기 위한 관리 체계도 필요하다고 본다. 전자의무기록(EMR) 기반 데이터 관리 체계를 구축해야 한다는 지적도 있다. 실손보험 상품 구조 개편도 함께 진행되고 있다. 금융당국과 보험업계는 이르면 다음달 ‘5세대 실손보험’ 출시를 준비하고 있다. 기존 4세대 실손보험이 “많이 이용한 가입자의 보험료를 더 올리는 방식”이었다면, 5세대는 아예 비급여 보장 구조 자체를 다시 짜는 데 초점이 맞춰져 있다. 특히 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 비중증 항목 일부는 보장을 축소하거나 특약으로 분리하는 방안이 논의되고 있다. 쉽게 말해 꼭 필요한 치료는 두텁게 보장하되, 과잉 이용 우려가 큰 비급여는 가입자가 별도 비용을 내고 선택하도록 바꾸는 방식이다. 보험업계에서는 보험료를 올리는 것만으로는 한계가 있는 만큼 비급여 보장 방식 자체를 손봐야 한다고 보고 있다. 전문가들도 실손보험 왜곡을 바로잡으려면 비급여 관리가 먼저 이뤄져야 한다고 지적한다. 김진현 서울대 간호대 교수는 “건강보험에서 비급여 항목 목록과 가격 기준을 정비할 필요가 있다”며 “일정한 기준 없이 비급여가 계속 늘어나면 실손보험 손해율도 잡기 어렵다”고 말했다. 이어 “비급여 가격 상한을 마련하거나 목록에 없는 항목은 실손보험 보장에서 제외하는 방안도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다. 다만 의료계는 비급여 관리 강화가 자칫 획일적인 진료 통제로 이어질 수 있다고 우려한다. 대한의사협회는 지난해 12월 정부의 비급여 관리 정책과 관련해 “관리급여 선정은 실손보험사의 이익만을 대변한 결정”이라며 “본인부담률 95%를 적용한 관리급여는 명목상 급여일 뿐 사실상 비급여와 다름없는 구조”라는 입장을 밝혔다. 의료계 관계자는 “실손보험 손해율 문제를 의료 현장 규제로만 해결하기보다 필수의료 보상체계와 비급여 발생 구조를 함께 살펴봐야 한다”고 지적했다.

전립선결찰술도 85억→469억 껑충 고가 시술, 지급 증가폭 더 가팔라특정 비급여를 특약으로 분리해도 새 항목 빠르게 확대되는 구조 반복비급여 가격·이용 관리 제도 마련을“한번 맞으면 회복이 빨라요. 실손보험 있으면 부담은 거의 없으세요.” 가벼운 감기몸살 증상이 있어 동네 의원을 찾은 가정주부 강모(64)씨는 기력 회복이 필요하다는 명목으로 비급여 주사제를 권유받았다. 의사는 비타민과 면역증강 주사를 처방해주고 실손 청구를 위해치료목적 소견서를 써줬다. 1회 비용은 7만~10만원이었다. 강씨는 비슷한 증상이 있을 때마다 같은 주사를 맞았다. 몇 개월 사이 지급된 보험금만 200만원을 넘겼지만 별다른 느낌은 없었다. 강씨는 “처음에는 치료라고 생각했지만 나중에는 거의 관행처럼 반복됐다”고 했다. 10일 서울신문이 메리츠화재·삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 5개 손해보험사 자료를 분석한 결과, 비급여 주사제(영양제 등) 관련 실손보험금은 2021년 2503억원에서 지난해 7266억원으로 약 2.9배 증가했다. 손보사 관계자는 “경증 질환에서도 비급여 주사가 관행처럼 권유되고, 환자 본인 부담은 낮게 체감되는 구조가 반복 청구를 부추긴다”고 말했다. 실손보험은 표준화 이후 3세대에서 도수치료·비급여주사·MRI 등 이른바 ‘3대 비급여’를 특약으로 분리했다. 4세대에서는 자기부담률을 높이고 보험료 차등제를 도입하는 등 세대 개편을 거듭해왔다. 하지만 3세대 실손보험 위험손해율은 138.8%, 4세대는 147.9%에 달해 보험료 수입보다 지급보험금이 많은 구조가 이어졌다. 위험손해율이 100%를 넘으면 보험료보다 보험금이 더 많이 나간다는 뜻이다. 보험업계 관계자는 “이용이 많을수록 보험료를 더 부담하도록 설계했지만 손해율 흐름은 좀처럼 꺾이지 않았다”고 설명했다. 문제는 그동안의 개편이 비급여 의료에 대한 직접적인 제도 개선보다는 상품 구조 조정을 통해 의료 이용을 유도·조정하는 방식에 가까웠다는 점이다. 자기부담률을 높이고 보험료를 차등화하는 방식으로 의료 이용량을 일정 부분 조정하려는 설계였지만, 비급여 항목의 가격과 시행 횟수는 여전히 의료기관 자율 영역에 남아있다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “표준수가를 도입해 비급여 항목을 체계적으로 관리하고 비급여 부분의 세분화된 위험률을 반영하는 등 구조 개선이 필요하다”고 짚었다. 평소 빈뇨감 또는 잔뇨감에 시달리던 박모(69)씨는 강남의 한 의원을 방문해 전립선 비대증 진단을 받은 뒤 전립선 결찰술을 권유 받았다. 의원 측은 “출혈이 적고 회복이 빠르다”는 점을 강조하며 실손보험 처리가 가능하다고 했다. 진료비는 약 300만원 수준이었으나, 1일 입원 비용을 포함한 총의료비는 1306만원이 나왔다. 박씨는 “수술이 필요한 건 맞지만 이렇게 큰 비용이 나올 줄은 몰랐다”고 말했다. 이처럼 고가 시술 영역에서는 보험금 지급 증가 폭이 더 가파르다. 전립선결찰술 관련 실손보험금은 2021년 85억원에서 지난해 469억원으로 늘었다. 증가율은 451.8%로 약 5.5배에 달한다. 고가의 로봇수술도 같은 흐름 속에 있다. 메리츠·삼성·현대·DB 등 4개 손해보험사 합산 기준 로봇수술 관련 실손보험금은 같은 기간 404억원에서 3388억원으로 2984억원 증가했다. 증가율은 739%로 8배 이상이다. 일례로 수도권의 한 산부인과에서 자궁근종 로봇수술을 받은 한모(46)씨의 총진료비는 약 1597만원이었다. 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금은 29만원에 불과했고 대부분이 비급여 처리됐다. 한씨가 실손보험을 통해 돌려받은 금액은 1400만원이 넘는다. 업계 관계자는 “(고가 시술의) 청구 건수는 상대적으로 많지 않지만, 1회 수백만원에 달하는 비용 구조 탓에 손해율에 미치는 영향은 크다”고 말했다. 특정 비급여를 특약으로 분리해도 새로운 항목이 빠르게 확대되는 구조가 반복되고 있다는 점도 문제다. 무릎 주사, MRI·MRA, 발달지연 치료 등 다른 비급여 항목에서도 유사한 확대 흐름이 동시다발적으로 확산했다. 그러나 의료계는 비급여 항목을 관리 급여화하는 것에 대해 반대한다. 의협 실손보험대책위원회는 지난해 국회미래연구원이 실손보험 문제 원인으로 의료계 수익 극대화 행태를 지적한 데 대해 “원가에도 미치지 못하는 수가로는 정상적 운영이 불가능해 불가피하게 비급여 진료를 통해 적자를 보전할 수 밖에 없는 구조”라면서 “비급여 통제 이전에 정부는 수가를 현실화해야 한다”고 반박했다. 전문가들은 상품 구조 개편만으로는 한계가 있다고 지적한다. 비급여 가격과 이용 구조를 관리하는 제도적 장치가 마련되지 않는 한, 고가·반복 비급여는 보험료 인상 압력을 반복적으로 키울 수밖에 없다는 것이다. 박소정 서울대 경영대학 교수는 “새로운 비급여 항목은 끊임없이 생길 수 있기 때문에 특정 비급여 항목을 분리하는 것은 효율적이지 못하다”면서 “가족 1년 의료비 지출이 500만원이 넘었다는 등 정말 의료 지출이 많아서 힘든 상태부터 보험 보장을 받는 등의 제도 개편을 생각해볼 수 있을 것”이라고 제언했다.

의원급 실손 65%가 비급여 항목정형외과 물리치료는 80% 넘어비급여 가격·횟수, 의료기관 자율가입자 10%가 보험금 74% 수령소수의 반복 진료에 다수가 피해정부, 도수치료 관리급여로 선정가벼운 감기에 걸리거나 허리를 살짝 삐끗했을 때 병원을 찾으면 대뜸 “실손 있으세요?”라고 묻는 경험, 누구나 있을 겁니다. 문제는 경증 질환인데도 장기 치료나 비급여 시술이 반복될 경우 그 비용이 결국 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어진다는 점입니다. 이런 과잉치료를 막기 위해 정부는 이르면 오는 4월 5세대 실손보험 출시를 준비 중입니다. 서울신문은 현재 실손보험의 실태와 구조적 문제점을 짚어보고 전문가와 업계 의견을 통해 해법을 모색하는 ‘실손, 다시 다수를 위한 제도로’ 시리즈를 3회에 걸쳐 연재합니다. “허리는 많이 좋아지셨어요. 이번엔 어깨를 조금 더 보죠. 보험 되니까 부담은 크지 않습니다. 다음 주에 또 오세요.” 장시간 컴퓨터 앞에서 일하는 사무직 직장인 이모(46)씨는 2015년부터 동네 의원을 다닌다. 처음에는 허리 통증 때문이었다. 몇 달 뒤에는 어깨, 다시 발목과 무릎으로 치료 부위가 달라졌다. 진료기록에는 ‘요추 통증’, ‘견관절 통증’, ‘발목 염좌’ 같은 병명이 번갈아 적혔다. 치료 방식은 크게 바뀌지 않았다. 물리치료에 도수치료와 체외충격파 치료가 추가되는 식이었다. “염증이 남아 있다”, “근육이 충분히 풀리지 않았다”는 설명과 함께 다음 예약이 잡혔다. 치료 경과를 주기적으로 점검하거나 중단 시점을 상의하는 일은 거의 없었다. 10년 동안 통원 횟수만 1306회. 누적 실손보험 지급액은 2억 3099만원으로, 회당 평균 지급액은 약 18만원 수준이었다. 3일 서울신문이 삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 5대 손해보험사 자료를 분석한 결과, 이런 원인들이 쌓여 실손보험 지급보험금은 2021년 7조 9219억원에서 지난해 10조 9779억원으로 38.6% 증가했다. 손보사 관계자는 “병원 한두 번 더 가는 일이 가볍게 느껴질 수 있지만, 이런 반복 통원이 쌓이면 전체 보험금 규모를 빠르게 키운다”고 말했다. 보험금 증가의 원인은 동네 의원을 중심으로 비급여 통원 진료가 늘어난 영향이 크다. 지난해 의원급 의료기관에서 지급된 전체 실손보험금 3조 9308억원 가운데 64.7%(2조 5444억원)가 비급여였다. 상급종합병원의 비급여 비중이 39.7%였던 것과 비교하면 격차가 뚜렷하다. 보험업계 관계자는 “비급여는 가격과 횟수에 상한이 명확하지 않아 통원이 길어지기 쉽다”고 말했다. 근골격계 치료에서는 이런 현상이 더 두드러진다. 정형외과 실손보험금은 2021년 1조 5577억원에서 2025년 2조 5108억원으로 늘었다. 물리치료 관련 보험금 가운데 지난해 지급액의 81.5%가 비급여였다. 이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 “통증은 주관적 판단에 의존하는 부분이 많고, 비급여는 가격과 횟수가 의료기관 자율에 맡겨져 있다”며 “환자와 의료기관 모두 이용을 늘리기 쉬운 환경이 만들어진 셈”이라고 말했다. 다만 한 의료계 관계자는 “통증 질환은 개인별 치료 기간이 길어질 수 있어 증가 원인을 모두 과잉 진료로 단정하기 어렵다”고 설명했다. 2021년생 남아를 둔 김모(42)씨는 자녀가 17개월 무렵 언어 발달이 늦는 것 같다는 이유로 병원을 찾았다. 2023년 3월부터 2026년 1월까지 총 316회에 걸쳐 언어치료와 신경발달중재치료를 받았고, 이 기간 지급된 실손보험금은 1874만원이다. 종합심리검사에서는 전체 IQ 115로 평균 상 수준이었고, 이후 검사에서도 수용·표현 언어가 정상 범주라는 소견이 나왔지만 치료는 계속 이어졌다. 발달지연 관련 실손보험금은 2021년 871억원에서 지난해 1724억원으로 두 배 가까이 늘었다. 의료계 관계자는 “영유아기는 발달 편차가 큰 시기라 보호자의 불안이 커질 수밖에 없다”고 했다. 정부는 지난달 도수치료 등 3개 항목을 관리급여로 선정하고 본인부담률 95%를 적용하기로 했다. 다만 언어치료와 체외충격파치료는 추후 재논의를 거칠 예정이다. 보험금은 모든 가입자에게 고르게 돌아가지 않는다. 4대 손보사(삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손해보험)의 최근 1년간 1~4세대 실손보험 지급 내역을 보면, 100만원을 초과해 보험금을 받은 가입자는 전체의 9.9%에 불과했지만, 이들이 받아간 금액은 전체 지급액의 73.6%다. 반면 절반 가까운(47.9%) 가입자는 보험금을 한 번도 청구하지 않았다. 소수 가입자의 고액·반복 청구가 전체 보험금 지출을 크게 좌우하고 있다는 점은 문제다. 이 같은 구조는 결국 보험료 인상으로 이어진다. 올해 실손보험료 전체 평균 인상률은 7.8%다. 남은경 경제정의실천시민연합 사회정책국장은 “비급여 반복 진료를 관리할 시스템이 부족하면 손해율 악화와 보험료 인상이 반복돼 다수 가입자의 부담이 커진다”고 지적했다.

서울 동작구는 서울시 최초로 ‘여성 질환의 주요 원인이 되는 ‘HPV’(인유두종바이러스) 검사비를 지원한다고 1일 밝혔다. HPV는 자궁경부암을 비롯해 각종 여성질환의 주요 원인으로, 조기 발견하면 치료와 관리가 가능해 정기적인 검진이 무엇보다 중요하다. 구는 기존 국가사업인 ‘임신 사전건강관리 지원사업’(난소기능 검사, 초음파 등)에 구비를 투입해 HPV 검사까지 통합 지원한다. 올해 동작구 임신 사전건강관리 지원사업에 참여하는 20~49세 여성이 지원 대상이다. 의사가 필요하다고 판단하거나 대상자가 희망하는 경우 검사를 받을 수 있으며, 급여 또는 비급여 항목에 대한 본인부담금을 1인당 최대 3만원까지 지원한다. 검사를 원하면 온라인(정부24 홈페이지) 또는 동작구보건소 8층 모자건강센터를 방문해서 신청하면 된다. 검사는 지역 내 지정 산부인과 병·의원 11곳에서 진행되고 기관 목록은 구청 홈페이지와 공공보건 포털(e보건소)에서 확인할 수 있다. 박일하 구청장은 “서울시 최초로 시행하는 HPV 검사비 지원이 관내 가임기 여성들에게 실질적인 도움이 되길 바란다”고 말했다.

연금 개혁 어떻게월급 796만원 노인도 기초연금 전액 세금 투입, 지속하기 어려워국민연금과 연계해 개선안 검토설탕부담금 필요한가재정 아닌 국민 건강 증진이 목적 비만율 높은 저소득층에 재원 투입‘건강 격차’ 해소 효과도 기대 가능‘응급실 뺑뺑이’ 해소 밑그림 ‘권역응급’→ 중증응급의료센터로중증 치료 역량 중심 60곳으로 확대지역단위 이송 지침도 명확히 마련새달 의료·요양 통합돌봄 시행각자 사는 곳서 의료·돌봄 원스톱지자체 교육·인력 충원 적극 지원고독사·고립 범정부 거버넌스 필요 이재명 대통령이 제안한 설탕부담금 도입과 관련해 정은경 보건복지부 장관은 1일 서울신문과 진행한 신문 매체 첫 인터뷰에서 “재원 확보만을 목적으로 한 제도는 아니다”라고 말했다. 그는 “설탕부담금으로 확보한 재원을 공공·지역 의료뿐 아니라 건강 증진·예방 분야에 투입하는 방안도 가능하다”고 밝혔다. ‘중산층 노인’도 받는 기초연금 개편 문제에 대해서는 “개편 필요성에 대한 많은 공감대가 형성돼 있다”며 “어떻게 개편할 것인지 올해 방향을 설정해 보려 한다”고 말했다. 2014년 도입 당시 5조 2000억원이었던 기초연금 예산은 올해 23조 1000억원으로 늘었다. 현재 맞벌이 노인 부부는 합산 소득이 연 9500만원(월 796만원) 수준이어도 기초연금을 받을 수 있다. 정 장관은 ‘응급실 뺑뺑이’ 해소를 위한 정부 시범 사업의 밑그림도 제시했다. 다음은 정 장관과의 일문일답. -설탕부담금 도입에 대한 견해는. “설탕부담금이 도입된다면 재원 확보만을 목적으로 하지는 않을 것이다. 식품에 함유된 과당을 전반적으로 줄여 국민이 보다 건강한 선택을 할 수 있도록 하는 정책 수단이라는 점에서 의미가 있다. 설탕부담금으로 확보한 재원을 어디에 쓰느냐도 중요하다. 통계를 보면 비만율은 주로 저소득층에서 높게 나타난다. 설탕부담금 재원을 공공·지역 의료뿐 아니라 건강 증진과 예방 분야에 투입하는 방안도 가능하다. 나아가 저소득층 건강을 지원하는 데 활용한다면 결과적으로 건강 격차를 줄이는 효과로 이어질 수 있다. 다만 제도 도입 여부와 구체적인 설계는 사회적 합의가 필요한 사안이다.” -월소득 796만원인 맞벌이 노인 부부도 기초연금을 받는다. 수급 대상이 과도하게 넓어진 것 아닌가. “기초연금을 받는 노인이 소득 하위 70%인 데다 선정 기준액이 오르면서 중위소득과 거의 유사해졌다. 고령 인구가 빠르게 늘어나는 상황에서 현 구조를 그대로 유지하는 것이 지속 가능한지에 대한 문제 제기가 나온다. 올해 기초연금 예산만 23조 1000억원인데, 전액 세금으로 조달하고 있다. 개편 필요성에 대부분 공감하고 있어 국민연금과 기초연금을 연계해 지속 가능성을 어떻게 확보할지 올해 안에 방향을 설정해 보려 한다.” -연금 구조 개혁 정부안을 제시할 계획은. “올해부터 보험료율과 소득대체율을 올린 ‘모수 개혁’이 집행되는 만큼 우선 이를 차질 없이 이행하는 데 집중하고 있다. 청년층 첫 보험료 지원, 군복무 크레디트를 현재 1년에서 전체 복무 기간으로 확대하는 방안 등 모수 개혁의 후속 조치와 보완 과제들을 중심으로 논의를 이어 가고 있다. 올해부터 월소득 80만원 미만 저소득 지역 가입자의 연금보험료를 지원하는데, 재정 여건을 고려해 금액과 기준을 더 확대하는 방안도 검토하고 있다.” -지역의사제가 서울 통근이 가능한 의정부권(의정부·동두천·양주·연천)과 남양주권(구리·남양주·가평·양평)에도 적용돼 이쪽으로 지원자가 몰릴 거란 우려도 있다. “지역의사양성법 시행령과 시행규칙 제정안을 입법 예고해 의견을 수렴하고 있다. 아직 확정된 계획은 아니다. 다만 경기 동북부와 인천 강화·옹진군 등은 의료 취약 지역인 만큼 해당 지역이 포함된 중진료권에 지역의사제를 적용해야 한다는 의견이 있었다. 대신 의료 취약 지역과 보건소·지방의료원 등 공공의료기관, 흉부외과나 소아 중환자를 진료하는 필수 과목을 중심으로 근무지를 매칭한다는 계획을 세웠다. 이를 위해 시도별로 ‘지역의사 지원센터’를 설치해 의대생의 경력 관리와 학생 수요·지역 의료 수요 매칭을 지원하는 등 촘촘하게 관리할 계획이다.” -‘응급실 뺑뺑이’ 문제 해소를 위한 시범 사업은 어떤 형태인가. “현재 국무조정실이 태스크포스(TF)를 구성해 소방청, 복지부, 전문가 의견을 모아 대책을 준비하고 있다. 이달 세부 내용을 발표한다. 핵심은 골든타임 안에 이송 병원을 어떻게 선정하느냐, 그 과정에서 소방이 운영하는 ‘119구급상황관리센터’와 복지부가 운영하는 ‘광역응급의료상황실’의 역할을 어떻게 나눌 것이냐 하는 점이다. 먼저 지역 단위의 이송 지침이 명확하게 마련돼야 한다. 지역 내 응급의료 자원에 대한 조사도 충분히 이뤄져야 한다. 예를 들어 심·뇌혈관 질환 같은 중증 응급질환, 응급수술, 응급분만, 소아응급 등 분야별로 어느 병원이 어떤 시간대에 진료가 가능한지에 대한 정보가 정리돼야 한다. 이렇게 사전에 치료 가능 병원을 지정해야 심근경색 의심 환자 등이 발생했을 때 적절한 이송 판단이 가능하다.” -광역응급의료상황실의 역할은. “지역 응급의료 이송 지침에 따라 전체 응급 환자의 80% 정도를 배분하고, 매칭이 어려운 20~30%는 구급상황관리센터나 광역응급의료상황실이 조정하는 구조가 바람직하다고 본다. 특히 병원 간 전원 조정에는 광역응급의료상황실의 역할이 중요하다. 시간을 다투는 중증 환자의 1차 이송 병원 선정까지 광역 상황실이 담당하는 것이 적절한지도 시범 사업을 통해 확인하고 조정할 계획이다. 이를 위해 지역 단위에선 응급 환자 이송 지침에 대해 다 같이 합의하고 거버넌스를 만들어야 한다. 소방과 응급의료기관 모두 24시간 365일 긴장 속에서 일하는 만큼 서로에 대한 신뢰와 협력 체계를 회복하는 게 우선이다. 이송과 전원을 어느 기관이 관리할 것이냐는 그다음 문제다.” -응급의료기관의 환자 최종 치료 역량은 어떻게 키우나. “‘중증 응급 환자를 보는 곳’이라는 의미가 분명히 드러나도록 ‘권역응급의료센터’ 명칭을 ‘중증응급의료센터’로 바꾸고, 현재 44곳에서 60곳으로 늘릴 계획이다. 지금은 응급실 시설·장비·인력 중심으로 센터를 지정하지만, 앞으로는 중증 환자 최종 치료 역량을 중심으로 지정하려 한다. 응급환자 수용도와 최종 치료 실적을 평가 지표에 반영해 상급종합병원이나 포괄 2차 병원을 지정하고, 이에 대한 적절한 보상도 마련할 계획이다.” -탈모 치료제 급여화 논의 상황은. “찬반 의견이 갈려 어떤 방식으로 해결할 수 있을지 실무진이 재정 추계를 포함해 다양한 방안을 검토하고 있다. 급여화가 이뤄진다면 의료적 필요성, 비용 효과성, 재정 영향 등을 따져 건강보험정책심의위원회 절차를 거쳐야 한다. 탈모의 중증도를 어떻게 판단할지, 급여 기준과 본인 부담률, 적용 범위 등을 포함해 세밀하게 검토할 사항이 많다.” -도수 치료 등을 ‘관리급여’로 지정해 건강보험이 관리하는 방식만으로 비급여 ‘풍선 효과’를 막을 수 있을까. “새로운 비급여가 계속 만들어지는 풍선 효과를 관리급여만으로 모두 막기는 어렵다. 의료비와 의료행위를 어떻게 관리할 것인지에 대한 추가적인 고민이 필요하다. 비급여 과잉 의료를 줄이기 위해 5세대 실손보험 도입도 결정했지만, 관리급여와 실손보험 개편만으로는 부족하다. 비급여 관리는 더 큰 그림이 필요하다. 비급여 관리법을 별도로 제정해야 한다는 의견도 있어 의료혁신위원회 등을 통해 논의해야 한다.” -의료·요양 통합돌봄 전면 시행(3월 27일)이 두 달 앞으로 다가왔는데 지방자치단체별 준비 격차가 크다. “격주로 지자체와 회의를 열어 준비 상황을 점검하고 있으며, 미진한 곳은 현장 방문을 통해 독려하고 있다. 지자체 전담 인력 충원을 위해 인건비를 지원하고 운영비·사업비 예산도 편성했지만 아직 충분하지 않아 확대할 필요가 있다. 가장 중요한 것은 지자체장의 관심과 지자체 역량이다. 정부가 반복 교육하고 지원하며 우물까지 모셔갈 수는 있지만 물을 마시게까지는 할 수 없다. 처음부터 모든 지자체가 안정적으로 가기는 쉽지 않을 것이다. 시행착오를 거치며 시스템이 안착하기까지는 최소 1년 정도의 준비 기간이 필요할 것으로 본다. 이후에는 대상을 현재 노인·중증 장애인에서 더 넓히거나, 지역 특화 서비스도 단계적으로 확대할 수 있을 것이다.” -통합돌봄 도입으로 달라지는 변화는. “과거에는 필요한 서비스를 개인이 하나하나 찾아다녀야 했다면 앞으로는 신청만 하면 시군구가 의료·돌봄 수요를 파악해 개인이 사는 곳에서 필요한 서비스를 받을 수 있도록 연계한다. 공급자 중심이 아니라 국민 수요자 중심으로 맞춤형 서비스를 묶어 관리하는 구조다. 몰라서 받지 못했던 서비스, 연계되지 못했던 지원이 하나의 창구로 연결되는 것이 가장 큰 변화다.” -‘외로움 전담 차관’ 신설 논의는 어디쯤 왔나. “복지부 내 복지 담당 차관이 맡는 방식이 될 것으로 보인다. 구체적인 역할과 기능, 지정 절차를 논의 중이다. 사회적 고립을 새로운 복지 수요로 보고 있다. 사회적 고립이 고독사로 이어진다는 점에서 범정부 차원의 대응이 필요하다는 데 공감대가 형성돼 있다. 국무조정실에 자살대책추진본부를 만든 것처럼 고독사·사회적 고립 역시 여러 부처가 참여하는 범정부 거버넌스가 필요하다.”

앞으로 인공지능(AI) 등 국제적 수준의 혁신 의료기기를 활용한 새로운 의료 기술은 허가 후 복잡한 평가 절차 없이 병원에서 곧바로 사용할 수 있게 된다. 최대 490일이 걸리던 시장 진입 기간이 최단 80일, 길어도 140일로 대폭 줄어들면서 환자는 새로운 의료기술을 훨씬 빨리 접할 수 있게 된다. 보건복지부와 식품의약품안전처는 26일부터 이런 내용을 담은 ‘시장 즉시진입 의료기술’ 제도를 시행한다고 밝혔다. ‘신의료기술평가에 관한 규칙’과 ‘의료기기 허가·신고·심사 등에 관한 고시’ 개정이 마무리되면서 제도 시행의 법적 근거도 마련됐다. 현재는 식약처가 의료기기 허가를 내준 이후에도 해당 기기를 활용한 의료행위가 기존 기술인지 여부를 별도로 확인해야 한다. 새로운 기술로 분류되면 신의료기술평가와 건강보험 등재 절차를 추가로 거쳐야 하며 이 과정에만 최대 490일이 걸린다. 이로 인해 기술 발전 속도에 비해 제도 적용이 지나치게 느리다는 지적이 제기돼 왔다. 이번 개정으로 식약처 허가 단계에서 국제적 수준의 강화된 임상평가를 거친 새로운 의료기기를 활용한 의료기술은 별도의 신의료기술평가 없이 시장에 즉시 진입할 수 있게 된다. 식약처는 제도 적용 대상 의료기기로 디지털의료기기, 체외진단의료기기, 의료용 로봇 등 199개 품목을 공고했다. 인공지능(AI) 기술이 적용된 독립형 소프트웨어 의료기기 등 디지털의료기기 113개 품목과 체외진단시약 83개 품목, 로봇수술기와 전동식 외골격장치 등이 포함됐다. 아울러 의료기기 업체가 원할 경우 식약처 인허가 단계에서 기존 기술 여부 확인을 동시에 진행할 수 있도록 절차도 간소화한다. 대신 안전성과 환자 부담을 관리하기 위한 장치는 유지된다. 시장 즉시 진입 기간 중이라도 비급여 남용 우려가 있거나 환자 부담이 과도하다고 판단될 경우 복지부 장관이 직권으로 신의료기술평가를 실시해 건강보험 급여 여부를 결정할 수 있도록 했다. 안전성이 확인되지 않은 의료기술은 시장에서 퇴출한다. 곽순헌 복지부 보건의료정책관은 “시장 진입 절차를 간소화해 의료기기 산업을 활성화하고 우수한 의료기술이 조기에 현장에 도입될 수 있도록 하겠다”며 “비급여 사용 현황도 면밀히 관리하겠다”고 말했다. 이남희 식약처 의료기기안전국장은 “AI 등 혁신 의료기기를 활용한 기업들이 겪어온 시장 진입 장벽을 완화하는 계기가 될 것”이라며 “강화된 임상평가를 통해 의료기기 안전성 확보도 놓치지 않겠다”고 밝혔다.

올 상반기 5세대 실손보험 출시를 앞두고 금융당국이 상품설계 기준을 마련했다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 항목에 대한 보상을 대폭 줄여 과도한 보험금 타먹기를 막는 대신, 중증 비급여 진료에 대해서는 보장을 강화한 게 골자다. 금융위원회는 이런 내용의 보험업법 시행령 및 보험업감독규정 개정안에 대한 입법·규정변경 예고를 실시한다고 15일 밝혔다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~ 2021년)로 구분돼 있다. 4세대는 2021년 출시돼 현재 판매 중이다. 5세대 실손보험은 4세대에 비해 보험료가 30~50% 저렴하다. 비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영하는데, 중증이 아니라면 내 돈은 더 많이 내고 보험금은 이전보다 적게 받도록 설계됐다. 중증 환자가 상급종합병원 및 종합병원에 입원했을 때는 500만원까지만 본인이 부담한다. 4세대는 본인 부담 한도가 없었다. 환자의 진료비 부담을 덜어주겠단 취지다. 중증은 4세대와 동일하게 연간 5000만원까지 보상 한도가 보장되며, 본인부담률은 입원 30%, 통원은 30%·3만원이다. 비중증 보상한도는 4세대 연간 5000만원에서 연간 1000만원으로 5분의 1이 됐다. 비중증 본인부담률은 입원 50%, 통원 50%·5만원이다. 과잉 ‘의료쇼핑’을 막겠단 취지다. 비중증의 면책 범위는 기존 미용·성형뿐 아니라 미등재 신의료기술과 근골격계 치료·주사제 등이 포함됐다. 소비자를 보호하기 위해 판매채널의 책임성도 강화한다. 법인보험대리점(GA) 본점의 지점 관리체계를 마련하고, GA의 배상책임 능력을 높이기 위해 영업보증금을 상향한다. 이번 개정안에 대한 예고는 이날부터 다음달 25일까지 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 상반기 중 개정이 완료될 예정이다.

올 상반기 5세대 실손보험 출시를 앞두고 금융당국이 상품설계 기준을 마련했다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 항목에 대한 보상을 대폭 줄여 과도한 보험금 타먹기를 막는 대신, 중증 비급여 진료에 대해서는 보장을 강화한 게 골자다. 금융위원회는 이런 내용의 보험업법 시행령 및 보험업감독규정 개정안에 대한 입법·규정변경 예고를 실시한다고 15일 밝혔다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~2021년)로 구분돼 있다. 4세대는 2021년 출시돼 현재 판매 중이다. 5세대 실손보험은 4세대에 비해 보험료가 30~50% 저렴하다. 비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영하는데, 중증이 아니라면 내 돈은 더 많이 내고 보험금은 이전보다 적게 받도록 설계됐다. 중증 환자가 상급종합병원 및 종합병원에 입원했을 때는 500만원까지만 본인이 부담한다. 4세대는 본인 부담 한도가 없었다. 환자의 진료비 부담을 덜어주겠단 취지다. 중증은 4세대와 동일하게 연간 5000만원까지 보상 한도가 보장되며, 본인부담률은 입원 30%, 통원은 30%·3만원이다. 비중증 보상한도는 4세대 연간 5000만원에서 연간 1000만원으로 5분의 1이 됐다. 비중증 본인부담률은 입원 50%, 통원 50%·5만원이다. 과잉 ‘의료쇼핑’을 막겠단 취지다. 비중증의 면책 범위는 기존 미용·성형뿐 아니라 미등재 신의료기술과 근골격계 치료·주사제 등이 포함됐다. 소비자를 보호하기 위해 판매채널의 책임성도 강화한다. 법인보험대리점(GA) 본점의 지점 관리체계를 마련하고, GA의 배상책임 능력을 높이기 위해 영업보증금을 상향한다. 이번 개정안에 대한 예고는 이날부터 다음달 25일까지 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 상반기 중 개정이 완료될 예정이다.

국민 한 명이 살면서 평생 부담하는 의료비가 평균 2억 5000만원에 이르렀다. 의료비 부담액이 가장 큰 나이대는 70대 후반으로 늦춰졌다. 소득이 점점 줄어드는 고령기에 의료비 부담이 집중되는 구조가 더욱 뚜렷해진 것이다. 국민건강보험공단 건강보험연구원이 7일 공개한 ‘생애 의료비 추정을 통한 건강보험 진료비 분석’ 보고서에 따르면, 2023년 기준 국민 1인이 태어나서 사망할 때까지 지출하는 의료비는 평균 2억 4656만원으로 추정됐다. 이 가운데 비급여 비용이 약 5000만원을 차지했다. 의료비를 가장 많이 쓰는 나이도 달라졌다. 2004년에는 71세(연 172만원)에 의료비 지출이 최고치를 기록했지만, 2023년에는 78세(연 446만원)로 7세 높아졌다. 이런 변화의 배경에는 기대수명 증가가 있다. 2004년 77.8세이던 기대수명은 2023년 83.5세로 늘었다. 연구진은 “생애에서 가장 고비용 의료 서비스를 이용하는 시기가 기대수명 증가 속도보다 더 빠르게 고령기로 이동하고 있다”고 분석했다. 고령화가 심화하면서 건강보험 재정 압박도 커지고 있다. 기대수명이 1년 늘어날 때 생애 의료비가 증가하는 비율은 2004년 20.1%에서 2023년 51.8%로 급등했다. 고령 인구 증가와 함께 고가 의료기술, 장기 치료·돌봄 이용이 늘어난 영향이다. 연구원은 “단순히 오래 사는 것이 아니라 질병 없이 보내는 기간을 얼마나 늘릴 수 있느냐가 관건”이라며 “생활 습관 개선과 만성질환 조기 관리 등 예방 중심 정책 전환 없이는 고령사회 의료비 부담을 감당하기 어렵다”고 지적했다.

한국의 건강보험 보장률이 수년째 정체 상태를 벗어나지 못하고 있다. 30일 국민건강보험공단에 따르면 전체 의료비 가운데 건강보험이 부담하는 비율을 뜻하는 건강보험 보장률은 2024년 기준 64.9%로 전년과 같은 수준에 머물렀다. 역대 정부가 국민 의료비 부담 완화를 목표로 보장성 강화 정책을 추진해왔지만, 여전히 경제협력개발기구(OECD) 평균인 76.3%를 크게 밑돈다. 공단이 이날 발표한 ‘2024년도 건강보험환자 진료비 실태조사’를 보면, 건강보험 보장률은 2015년 63.4%에서 2024년 64.9%로 10년간 1.5%포인트 오르는 데 그쳤다. 보장률은 64~65%대에서 큰 변동 없이 정체돼 있다. 급여 확대 속도는 더딘 반면, 비급여 시장만 빠르게 커지면서 전체 보장률을 끌어올리지 못하고 있다는 평가다. 실제로 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 비급여 본인부담률은 2023년 15.2%에서 지난해 15.8%로 0.6%포인트 상승했다. 비급여 규모 자체도 빠르게 불어나고 있다. 지난해 총 진료비는 138조 6000억원으로, 이 가운데 비급여 진료비가 21조 8000억원(15.7%)이다. 전년 대비 증가율은 보험자부담금 4.3%, 법정 본인부담금 1.0%에 그친 반면, 비급여 진료비는 8.1% 늘어 가장 가파른 증가세를 보였다. 연령대별로 보면 보장률 격차가 더욱 뚜렷하다. 0~5세 보장률은 70.4%로 전년보다 3.0%포인트 상승했다. 소아 진료 정책수가 신설과 어린이 재활의료기관 사업 확대, 중증 수술 가산 확대 등이 영향을 미쳤다는 게 공단 설명이다. 반면 65세 이상 노인 보장률은 69.8%로 전년보다 0.1%포인트 하락했다. 공단은 “백내장과 근골격계 치료에 사용되는 치료재료의 비급여 이용이 늘어나 비급여 본인부담률이 상승했다”고 밝혔다. 실제 65세 이상 비급여 본인부담률은 11.8%에서 12.5%로 0.7%포인트 높아졌다. 급여 확대 정책이 상급종합병원과 종합병원 등 병원급 이상에서는 일정 부분 효과를 냈지만, 요양병원과 약국, 노인 진료 영역에서 비급여 부담이 커지면서 전체 보장률을 끌어올리는 데 한계가 드러났다는 분석이 나온다.