도수·체외충격파 등 자기부담 높여최대 3년간 보험료 50% 할인 검토이용 패턴 따라 꼼꼼하게 살펴야 다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기”… 저이용형 A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지”… 고이용·비급여형 B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져라”… 중간 이용형 C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 신중”… 간헐 고비용형 D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

도수·체외충격파·언어치료 급증일부 항목, 제도권 편입해 관리환자 본인 부담 95% 안팎 거론이르면 새달 ‘5세대 실손’ 출시비중증 진료, 보장 축소 등 논의가입자가 별도 비용 내고 선택비급여 진료 확대가 실손의료보험 손해율 악화의 핵심 요인으로 지목되면서 정부와 보험업계가 제도 재설계에 착수했다. ①비급여 진료를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입과 ②비급여 보장 구조를 손보는 ‘5세대 실손보험’ 출시가 재설계 방안으로 동시에 추진되면서 실손보험 체계 전반에 변화가 예상된다. 보험업계가 주목하는 대목은 비급여 진료 이용이 빠르게 늘고 있다는 점이다. 실손보험은 환자가 낸 병원비를 돌려주는 구조인 만큼 비급여 진료가 늘수록 보험금 지급도 함께 불어난다. 결국 보험사 손해율이 악화하고, 그 부담은 보험료 인상으로 이어질 수 있다. 18일 보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 ‘비급여 진료비용 분석 결과’를 보면 지난해 3월 기준 의과 분야 비급여 진료비는 1조 1045억원으로 집계됐다. 항목별로는 도수치료가 1213억원으로 가장 많았고 체외충격파 치료도 753억원을 차지했다. 최근 이용이 늘고 있는 언어치료의 규모는 147억원으로 집계됐다. 보험업계에 따르면 발달 지연을 이유로 시작된 언어치료가 이후 검사에서 정상 발달로 확인된 뒤에도 약 3년 동안 300회 넘게 이어지며 실손보험금 약 1800만원이 지급된 사례도 있었다. 복지부 관계자는 “같은 치료라도 의료기관마다 비급여 가격 차이가 크게 나타나고 특정 가격대에 이용이 몰리는 경향도 확인됐다”고 설명했다. 보험이 일정 부분 비용을 보전해 주다 보니 가격 부담이 완화되고, 그만큼 특정 비급여 항목 이용이 빠르게 늘 수 있다는 뜻이다. 이 때문에 정부는 비급여 일부를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입을 추진하고 있다. 이용이 급증했거나 가격 편차가 큰 비급여 항목을 건강보험 관리 체계 안으로 넣어 진료 기준과 가격을 들여다보겠다는 취지다. 다만 일반 건강보험처럼 환자 부담을 크게 낮춰주는 방식은 아니다. 환자 본인부담률을 95% 안팎으로 높게 두는 방안이 거론되는데, 이는 진료를 금지하지는 않되 “값이 싸니까 과하게 이용하는 일”은 막겠다는 의미에 가깝다. 지금은 같은 치료라도 병원마다 명칭과 가격이 제각각이어서 관리가 쉽지 않은데, 관리급여가 도입되면 이런 혼선을 줄일 수 있다는 게 정부와 보험업계 판단이다. 당초 상반기 시행이 예상됐지만 수가와 적용 기준을 둘러싼 논의가 이어지면서 시행 시점은 올해 3분기로 늦춰졌다. 또 정부는 지난 5일 열린 비급여관리정책협의체에서 체외충격파 치료에 대해 의료계 자율 시정을 우선 추진하고, 모니터링 결과에 따라 관리급여 지정 여부를 검토하기로 했다. 언어치료 역시 급여화 가능성을 포함해 추가 검토 대상에 오른 상태다. 국회에서는 비급여 진료 명칭과 코드 체계를 표준화하고 진료비 관리 시스템을 구축하는 내용의 이른바 ‘비급여 관리법’ 제정도 검토하고 있다. 보험업계에서는 신의료기술이 충분한 검증 없이 시장에 확산되는 문제를 막기 위한 관리 체계도 필요하다고 본다. 전자의무기록(EMR) 기반 데이터 관리 체계를 구축해야 한다는 지적도 있다. 실손보험 상품 구조 개편도 함께 진행되고 있다. 금융당국과 보험업계는 이르면 다음달 ‘5세대 실손보험’ 출시를 준비하고 있다. 기존 4세대 실손보험이 “많이 이용한 가입자의 보험료를 더 올리는 방식”이었다면, 5세대는 아예 비급여 보장 구조 자체를 다시 짜는 데 초점이 맞춰져 있다. 특히 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 비중증 항목 일부는 보장을 축소하거나 특약으로 분리하는 방안이 논의되고 있다. 쉽게 말해 꼭 필요한 치료는 두텁게 보장하되, 과잉 이용 우려가 큰 비급여는 가입자가 별도 비용을 내고 선택하도록 바꾸는 방식이다. 보험업계에서는 보험료를 올리는 것만으로는 한계가 있는 만큼 비급여 보장 방식 자체를 손봐야 한다고 보고 있다. 전문가들도 실손보험 왜곡을 바로잡으려면 비급여 관리가 먼저 이뤄져야 한다고 지적한다. 김진현 서울대 간호대 교수는 “건강보험에서 비급여 항목 목록과 가격 기준을 정비할 필요가 있다”며 “일정한 기준 없이 비급여가 계속 늘어나면 실손보험 손해율도 잡기 어렵다”고 말했다. 이어 “비급여 가격 상한을 마련하거나 목록에 없는 항목은 실손보험 보장에서 제외하는 방안도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다. 다만 의료계는 비급여 관리 강화가 자칫 획일적인 진료 통제로 이어질 수 있다고 우려한다. 대한의사협회는 지난해 12월 정부의 비급여 관리 정책과 관련해 “관리급여 선정은 실손보험사의 이익만을 대변한 결정”이라며 “본인부담률 95%를 적용한 관리급여는 명목상 급여일 뿐 사실상 비급여와 다름없는 구조”라는 입장을 밝혔다. 의료계 관계자는 “실손보험 손해율 문제를 의료 현장 규제로만 해결하기보다 필수의료 보상체계와 비급여 발생 구조를 함께 살펴봐야 한다”고 지적했다.

전립선결찰술도 85억→469억 껑충 고가 시술, 지급 증가폭 더 가팔라특정 비급여를 특약으로 분리해도 새 항목 빠르게 확대되는 구조 반복비급여 가격·이용 관리 제도 마련을“한번 맞으면 회복이 빨라요. 실손보험 있으면 부담은 거의 없으세요.” 가벼운 감기몸살 증상이 있어 동네 의원을 찾은 가정주부 강모(64)씨는 기력 회복이 필요하다는 명목으로 비급여 주사제를 권유받았다. 의사는 비타민과 면역증강 주사를 처방해주고 실손 청구를 위해치료목적 소견서를 써줬다. 1회 비용은 7만~10만원이었다. 강씨는 비슷한 증상이 있을 때마다 같은 주사를 맞았다. 몇 개월 사이 지급된 보험금만 200만원을 넘겼지만 별다른 느낌은 없었다. 강씨는 “처음에는 치료라고 생각했지만 나중에는 거의 관행처럼 반복됐다”고 했다. 10일 서울신문이 메리츠화재·삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 5개 손해보험사 자료를 분석한 결과, 비급여 주사제(영양제 등) 관련 실손보험금은 2021년 2503억원에서 지난해 7266억원으로 약 2.9배 증가했다. 손보사 관계자는 “경증 질환에서도 비급여 주사가 관행처럼 권유되고, 환자 본인 부담은 낮게 체감되는 구조가 반복 청구를 부추긴다”고 말했다. 실손보험은 표준화 이후 3세대에서 도수치료·비급여주사·MRI 등 이른바 ‘3대 비급여’를 특약으로 분리했다. 4세대에서는 자기부담률을 높이고 보험료 차등제를 도입하는 등 세대 개편을 거듭해왔다. 하지만 3세대 실손보험 위험손해율은 138.8%, 4세대는 147.9%에 달해 보험료 수입보다 지급보험금이 많은 구조가 이어졌다. 위험손해율이 100%를 넘으면 보험료보다 보험금이 더 많이 나간다는 뜻이다. 보험업계 관계자는 “이용이 많을수록 보험료를 더 부담하도록 설계했지만 손해율 흐름은 좀처럼 꺾이지 않았다”고 설명했다. 문제는 그동안의 개편이 비급여 의료에 대한 직접적인 제도 개선보다는 상품 구조 조정을 통해 의료 이용을 유도·조정하는 방식에 가까웠다는 점이다. 자기부담률을 높이고 보험료를 차등화하는 방식으로 의료 이용량을 일정 부분 조정하려는 설계였지만, 비급여 항목의 가격과 시행 횟수는 여전히 의료기관 자율 영역에 남아있다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “표준수가를 도입해 비급여 항목을 체계적으로 관리하고 비급여 부분의 세분화된 위험률을 반영하는 등 구조 개선이 필요하다”고 짚었다. 평소 빈뇨감 또는 잔뇨감에 시달리던 박모(69)씨는 강남의 한 의원을 방문해 전립선 비대증 진단을 받은 뒤 전립선 결찰술을 권유 받았다. 의원 측은 “출혈이 적고 회복이 빠르다”는 점을 강조하며 실손보험 처리가 가능하다고 했다. 진료비는 약 300만원 수준이었으나, 1일 입원 비용을 포함한 총의료비는 1306만원이 나왔다. 박씨는 “수술이 필요한 건 맞지만 이렇게 큰 비용이 나올 줄은 몰랐다”고 말했다. 이처럼 고가 시술 영역에서는 보험금 지급 증가 폭이 더 가파르다. 전립선결찰술 관련 실손보험금은 2021년 85억원에서 지난해 469억원으로 늘었다. 증가율은 451.8%로 약 5.5배에 달한다. 고가의 로봇수술도 같은 흐름 속에 있다. 메리츠·삼성·현대·DB 등 4개 손해보험사 합산 기준 로봇수술 관련 실손보험금은 같은 기간 404억원에서 3388억원으로 2984억원 증가했다. 증가율은 739%로 8배 이상이다. 일례로 수도권의 한 산부인과에서 자궁근종 로봇수술을 받은 한모(46)씨의 총진료비는 약 1597만원이었다. 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금은 29만원에 불과했고 대부분이 비급여 처리됐다. 한씨가 실손보험을 통해 돌려받은 금액은 1400만원이 넘는다. 업계 관계자는 “(고가 시술의) 청구 건수는 상대적으로 많지 않지만, 1회 수백만원에 달하는 비용 구조 탓에 손해율에 미치는 영향은 크다”고 말했다. 특정 비급여를 특약으로 분리해도 새로운 항목이 빠르게 확대되는 구조가 반복되고 있다는 점도 문제다. 무릎 주사, MRI·MRA, 발달지연 치료 등 다른 비급여 항목에서도 유사한 확대 흐름이 동시다발적으로 확산했다. 그러나 의료계는 비급여 항목을 관리 급여화하는 것에 대해 반대한다. 의협 실손보험대책위원회는 지난해 국회미래연구원이 실손보험 문제 원인으로 의료계 수익 극대화 행태를 지적한 데 대해 “원가에도 미치지 못하는 수가로는 정상적 운영이 불가능해 불가피하게 비급여 진료를 통해 적자를 보전할 수 밖에 없는 구조”라면서 “비급여 통제 이전에 정부는 수가를 현실화해야 한다”고 반박했다. 전문가들은 상품 구조 개편만으로는 한계가 있다고 지적한다. 비급여 가격과 이용 구조를 관리하는 제도적 장치가 마련되지 않는 한, 고가·반복 비급여는 보험료 인상 압력을 반복적으로 키울 수밖에 없다는 것이다. 박소정 서울대 경영대학 교수는 “새로운 비급여 항목은 끊임없이 생길 수 있기 때문에 특정 비급여 항목을 분리하는 것은 효율적이지 못하다”면서 “가족 1년 의료비 지출이 500만원이 넘었다는 등 정말 의료 지출이 많아서 힘든 상태부터 보험 보장을 받는 등의 제도 개편을 생각해볼 수 있을 것”이라고 제언했다.

의원급 실손 65%가 비급여 항목정형외과 물리치료는 80% 넘어비급여 가격·횟수, 의료기관 자율가입자 10%가 보험금 74% 수령소수의 반복 진료에 다수가 피해정부, 도수치료 관리급여로 선정가벼운 감기에 걸리거나 허리를 살짝 삐끗했을 때 병원을 찾으면 대뜸 “실손 있으세요?”라고 묻는 경험, 누구나 있을 겁니다. 문제는 경증 질환인데도 장기 치료나 비급여 시술이 반복될 경우 그 비용이 결국 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어진다는 점입니다. 이런 과잉치료를 막기 위해 정부는 이르면 오는 4월 5세대 실손보험 출시를 준비 중입니다. 서울신문은 현재 실손보험의 실태와 구조적 문제점을 짚어보고 전문가와 업계 의견을 통해 해법을 모색하는 ‘실손, 다시 다수를 위한 제도로’ 시리즈를 3회에 걸쳐 연재합니다. “허리는 많이 좋아지셨어요. 이번엔 어깨를 조금 더 보죠. 보험 되니까 부담은 크지 않습니다. 다음 주에 또 오세요.” 장시간 컴퓨터 앞에서 일하는 사무직 직장인 이모(46)씨는 2015년부터 동네 의원을 다닌다. 처음에는 허리 통증 때문이었다. 몇 달 뒤에는 어깨, 다시 발목과 무릎으로 치료 부위가 달라졌다. 진료기록에는 ‘요추 통증’, ‘견관절 통증’, ‘발목 염좌’ 같은 병명이 번갈아 적혔다. 치료 방식은 크게 바뀌지 않았다. 물리치료에 도수치료와 체외충격파 치료가 추가되는 식이었다. “염증이 남아 있다”, “근육이 충분히 풀리지 않았다”는 설명과 함께 다음 예약이 잡혔다. 치료 경과를 주기적으로 점검하거나 중단 시점을 상의하는 일은 거의 없었다. 10년 동안 통원 횟수만 1306회. 누적 실손보험 지급액은 2억 3099만원으로, 회당 평균 지급액은 약 18만원 수준이었다. 3일 서울신문이 삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 5대 손해보험사 자료를 분석한 결과, 이런 원인들이 쌓여 실손보험 지급보험금은 2021년 7조 9219억원에서 지난해 10조 9779억원으로 38.6% 증가했다. 손보사 관계자는 “병원 한두 번 더 가는 일이 가볍게 느껴질 수 있지만, 이런 반복 통원이 쌓이면 전체 보험금 규모를 빠르게 키운다”고 말했다. 보험금 증가의 원인은 동네 의원을 중심으로 비급여 통원 진료가 늘어난 영향이 크다. 지난해 의원급 의료기관에서 지급된 전체 실손보험금 3조 9308억원 가운데 64.7%(2조 5444억원)가 비급여였다. 상급종합병원의 비급여 비중이 39.7%였던 것과 비교하면 격차가 뚜렷하다. 보험업계 관계자는 “비급여는 가격과 횟수에 상한이 명확하지 않아 통원이 길어지기 쉽다”고 말했다. 근골격계 치료에서는 이런 현상이 더 두드러진다. 정형외과 실손보험금은 2021년 1조 5577억원에서 2025년 2조 5108억원으로 늘었다. 물리치료 관련 보험금 가운데 지난해 지급액의 81.5%가 비급여였다. 이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 “통증은 주관적 판단에 의존하는 부분이 많고, 비급여는 가격과 횟수가 의료기관 자율에 맡겨져 있다”며 “환자와 의료기관 모두 이용을 늘리기 쉬운 환경이 만들어진 셈”이라고 말했다. 다만 한 의료계 관계자는 “통증 질환은 개인별 치료 기간이 길어질 수 있어 증가 원인을 모두 과잉 진료로 단정하기 어렵다”고 설명했다. 2021년생 남아를 둔 김모(42)씨는 자녀가 17개월 무렵 언어 발달이 늦는 것 같다는 이유로 병원을 찾았다. 2023년 3월부터 2026년 1월까지 총 316회에 걸쳐 언어치료와 신경발달중재치료를 받았고, 이 기간 지급된 실손보험금은 1874만원이다. 종합심리검사에서는 전체 IQ 115로 평균 상 수준이었고, 이후 검사에서도 수용·표현 언어가 정상 범주라는 소견이 나왔지만 치료는 계속 이어졌다. 발달지연 관련 실손보험금은 2021년 871억원에서 지난해 1724억원으로 두 배 가까이 늘었다. 의료계 관계자는 “영유아기는 발달 편차가 큰 시기라 보호자의 불안이 커질 수밖에 없다”고 했다. 정부는 지난달 도수치료 등 3개 항목을 관리급여로 선정하고 본인부담률 95%를 적용하기로 했다. 다만 언어치료와 체외충격파치료는 추후 재논의를 거칠 예정이다. 보험금은 모든 가입자에게 고르게 돌아가지 않는다. 4대 손보사(삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손해보험)의 최근 1년간 1~4세대 실손보험 지급 내역을 보면, 100만원을 초과해 보험금을 받은 가입자는 전체의 9.9%에 불과했지만, 이들이 받아간 금액은 전체 지급액의 73.6%다. 반면 절반 가까운(47.9%) 가입자는 보험금을 한 번도 청구하지 않았다. 소수 가입자의 고액·반복 청구가 전체 보험금 지출을 크게 좌우하고 있다는 점은 문제다. 이 같은 구조는 결국 보험료 인상으로 이어진다. 올해 실손보험료 전체 평균 인상률은 7.8%다. 남은경 경제정의실천시민연합 사회정책국장은 “비급여 반복 진료를 관리할 시스템이 부족하면 손해율 악화와 보험료 인상이 반복돼 다수 가입자의 부담이 커진다”고 지적했다.

法, 징역 1년 6개월 실형 선고 손가락이 아파서 수술대에 오른 환자의 손목을 절개한 부산의 한 정형외과 병원장이 실형을 선고받았다. 2일 법조계에 따르면 부산지법 형사11단독 정순열 판사는 의료법 위반과 업무상 과실치상 등 혐의로 기소된 부산의 한 정형외과 병원장 A씨에게 징역 1년 6개월을 선고했다. 범행에 가담한 방사선사 B씨는 벌금 400만원, 간호조무사 C씨는 벌금 250만원을 각각 선고받았다. A씨는 2020년 2월 3일 손가락 통증을 유발하는 방아쇠수지증후군 환자를 수술하면서 손가락이 아닌 손목 부위를 절개하고 손목터널증후군 수술을 시행한 혐의로 재판에 넘겨졌다. 당시 수술실 칠판에는 환자명과 수술명이 적혀 있었고 간호조무사가 이를 고지했음에도 A씨는 엉뚱한 부위를 수술해다. A씨의 불법 행위는 이뿐만이 아니었다. 그는 2018년부터 2년 가까이 간호조무사들에게 173회에 걸쳐 수술 부위 봉합 등 무면허 의료행위를 시킨 혐의도 있다. 이밖에 실손보험금 지급 대상이 아닌 고주파 열 치료 등을 환자들에게 해주고 도수치료를 했다고 진료비 세부 내용에 기재하기도 했다. 이를 몰랐던 환자들은 보험사에 실손보험금을 청구했고, 이렇게 환자 550명에게 보험금 2억 6000여만원이 잘못 지급됐다. A씨는 재판 과정에서 순간적인 착각으로 육안으로 확인된 손목터널증후군을 수술한 것이고 환자의 손목 상태가 나빠지지 않아 상해에 해당하지 않는다고 주장했다. 그러나 정 판사는 “멀쩡한 손목을 절개해 열상을 입힌 것 자체가 이미 상해에 해당한다”며 “수술 전후의 기능적 변화 여부는 범죄 성립에 영향을 미치지 않는다”고 판단했다. 이어 “피고인은 자신의 모든 범행을 부인으로 일관하면서 잘못을 전혀 반성하지 않고 피해 회복을 위한 노력을 하지 않고 있다”며 “엄벌이 불가피하다”고 판시했다.

장애인·저소득층 최대 15회 무료4층 재활치료실서 통증치료 제공“단순한 지원 넘어 자립도 도와야” “몸에 장애가 있는 데다 나이 들면서 점점 더 거동이 힘들어지는데, 치료비 부담으로 마음 놓고 병원에도 못 갔어요. 그런데 보건소에서 무료로 도수치료를 해 주니 얼마나 고맙고 든든한지 몰라요.” 지난해 12월 30일 서울 송파구 거여동에 있는 송파구 보건지소를 찾은 서강석 구청장이 인사를 건네자 치료받던 70대 여성 최모씨는 웃으면서 이렇게 말했다. 서 구청장은 “앞으로도 주민들이 더 많은 혜택을 받을 수 있도록 노력하겠다”고 화답했다. 송파구 보건지소는 2025년 도수치료를 도입했다. 장애인이나 저소득층 가운데 대상자를 선정해 3개월 동안 10~15회에 걸쳐 무료로 1대 1 맞춤형 도수치료를 해 주는 사업이다. 중증 장애가 있는 최씨는 주 2회씩 보건지소에서 도수치료를 받고 있다. 보건지소 4층 재활치료실에는 4명이 상주하며 주민 치료를 돕고 있다. 2024년 2600여명이었던 재활치료실 이용자 수는 지난해 3200여명으로 약 23% 증가했다. 지난해 환경개선 공사를 통해 이용객 편의성을 높이고 맞춤형 처방을 강화한 덕분이다. 보건지소를 찾은 또 다른 주민은 “그동안 전기치료, 온열치료 같은 통증치료를 받으려면 여러 기구를 이용해야 했는데 몸이 불편한 상황에서 이곳저곳 이동하는 게 쉽지 않았다”며 “이번에 공간을 다시 배치하면서 동선이 훨씬 편해져 치료받기가 한결 수월해졌다”고 말했다. 서 구청장은 이용자들에게 치료에 대한 만족도와 불편한 점 등을 직접 들었다. 서 구청장은 “장애인의 건강과 자립을 위해서는 현장에서 제공하는 맞춤형 서비스가 무엇보다 중요하다”고 강조했다. 구는 민선 8기 출범 이후 장애인 재활과 자립을 위한 지원 정책을 확대하고 있다. 저소득 장애인에게 지급되는 장애수당을 기존 장애 유형별로 월 5만원씩 추가 지급해 경제 부담을 완화하고 기본 생활 안정을 돕고 있다. 또 장애인 운전연습장과 재활치료실도 운영 중이다. 이동이 어려운 장애인들이 보다 쉽게 병원이나 보건지소를 찾을 수 있도록 장애인 무료 이송 서비스도 지원하고 있다. 서 구청장은 “장애인 복지는 단순한 지원을 넘어 자립과 사회참여를 돕는 것이 핵심”이라며 “현장 목소리를 계속 듣고 실질적인 도움이 되는 정책을 발굴해 나가겠다”고 말했다.

고등학생 A(16)군은 허리 통증으로 소아청소년과를 찾았다가 자세 교정을 이유로 도수치료를 시작했다. 뚜렷한 근골격계 질환은 없었지만 치료는 3년간 122회에 걸쳐 이어졌고, 진료비는 약 2800만원에 달했다. 초등학생 B(10)양도 특별한 이상 소견 없이 성장기 근력 강화를 이유로 도수치료를 받았다. 두 사례 모두 실손의료보험이 없었다면 감당하기 어려운 치료였다. 실손보험금 지급이 해마다 늘고 있는 가운데, 10대 청소년 보험금 증가율이 전 연령대 평균을 웃도는 것으로 나타났다. 보험업계는 성장통, 체형·자세 교정 등 성장기 청소년을 대상으로 의료 마케팅과 비급여 진료 구조가 맞물린 결과로 보고 있다. 17일 서울신문이 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손해보험사의 실손의료보험 지급 자료를 분석한 결과, 올해 9월 말 기준 10~19세 실손보험금은 전년 대비 16.1% 증가했다. 같은 기간 전 연령대 평균 증가율은 12.7%였다. 10대 실손보험금 증가율은 2024년에도 14.1%를 기록해 2년 연속 전체 평균을 웃돌았다. 국가통계포털(KOSIS)의 ‘연령별 추계인구’에 따르면 10대 인구는 올해 기준 0.2% 감소할 것으로 추산된다. 10대 인구가 줄어드는 상황에서도 실손보험금은 상대적으로 늘어나는 이례적 흐름이 이어지고 있는 것이다. 보험업계에서는 성장기 청소년의 의료 이용 특성과 비급여 진료 구조가 합쳐진 결과로 분석한다. 성장통이나 체형·자세 교정을 이유로 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료가 시작되면 치료 기간과 횟수가 늘어지기 쉽다는 설명이다. 금융감독원에 따르면 지난해 전체 실손보험금 가운데 비급여가 차지하는 비중은 58.4%로 급여(41.6%)를 웃돌았다. 한 손해보험사 관계자는 “성장기라는 이유가 붙으면 치료가 ‘관리’ 수준으로 장기화되는 경우가 적지 않다”며 “실손보험이 의료 안전망을 넘어 청소년 의료 소비를 자극하는 통로로 작동하고 있다”고 지적했다.

10대, 인구감소에도 보험금 16.1%↑성장통·체형교정 도수치료 확산비급여 물리치료 반복 등 배경고등학생 A(16)군은 허리 통증으로 소아청소년과를 찾았다가 자세 교정을 이유로 도수치료를 시작했다. 뚜렷한 근골격계 질환은 없었지만 치료는 3년간 122회에 걸쳐 이어졌고, 진료비는 약 2800만원에 달했다. 초등학생 B(10)양도 특별한 이상 소견 없이 성장기 근력 강화를 이유로 도수치료를 받았다. 두 사례 모두 실손의료보험이 없었다면 감당하기 어려운 치료였다. 실손보험금 지급이 해마다 늘고 있는 가운데, 10대 청소년 보험금 증가율이 전 연령대 평균을 웃도는 것으로 나타났다. 보험업계는 성장통, 체형·자세 교정 등 성장기 청소년을 대상으로 의료 마케팅과 비급여 진료 구조가 맞물린 결과로 보고 있다. 17일 서울신문이 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손해보험사의 실손의료보험 지급 자료를 분석한 결과, 올해 9월 말 기준 10~19세 실손보험금은 전년 대비 16.1% 증가했다. 같은 기간 전 연령대 평균 증가율은 12.7%였다. 10대 실손보험금 증가율은 2024년에도 14.1%를 기록해 2년 연속 전체 평균을 웃돌았다. 국가통계포털(KOSIS)의 ‘연령별 추계인구’에 따르면 10대 인구는 올해 기준 0.2% 감소할 것으로 추산된다. 10대 인구가 줄어드는 상황에서도 실손보험금은 상대적으로 늘어나는 이례적 흐름이 이어지고 있는 것이다. 보험업계에서는 성장기 청소년의 의료 이용 특성과 비급여 진료 구조가 합쳐진 결과로 분석한다. 성장통이나 체형·자세 교정을 이유로 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료가 시작되면 치료 기간과 횟수가 늘어지기 쉽다는 설명이다. 금융감독원에 따르면 지난해 전체 실손보험금 가운데 비급여가 차지하는 비중은 58.4%로 급여(41.6%)를 웃돌았다. 한 손해보험사 관계자는 “성장기라는 이유가 붙으면 치료가 ‘관리’ 수준으로 장기화되는 경우가 적지 않다”며 “실손보험이 의료 안전망을 넘어 청소년 의료 소비를 자극하는 통로로 작동하고 있다”고 지적했다.

1124회. 만성통증 환자 A씨가 지난해 받은 신경차단술 횟수다. 통증이 올 때마다 병원을 바꿔가며 시술을 반복했지만 이를 멈출 장치는 없었다. 과도한 스테로이드 주입과 누적 방사선 피폭 위험에도 환자를 통합적으로 관리하는 체계가 부재한 탓이다. 이른바 ‘닥터 쇼핑’과 과잉 의료가 맞물리며 환자 안전과 건강보험 재정이 동시에 위협받고 있다는 지적이 나온다. 15일 국민건강보험공단이 최근 5년간(2020~2024년) 신경차단술 이용 현황을 분석한 결과, 지난해 시술을 받은 환자는 965만명, 시행 건수는 6504만건이었다. 진료비는 3조 2960억원으로 2020년(1조 6267억원)보다 2.03배 늘었다. 같은 기간 건강보험 총진료비 증가율(1.34배)보다 훨씬 가파른 상승이다. 신경차단술은 신경 주변에 국소마취제나 스테로이드를 주입해 통증을 줄이는 시술이다. 효과는 빠르지만 원인을 치료하는 방식은 아니다. 반복 시술 시 감염·신경 손상 등 합병증과 스테로이드 과다 노출, 방사선 피폭 위험이 커진다. 특히 의원급 시술 증가세가 두드러졌다. 의원급 진료비는 5년간 216.6% 늘어 증가 폭이 가장 컸고, 전체 시술의 89.4%가 의원에서 이뤄질 만큼 ‘의원 중심 시술’ 구조가 고착되고 있다. 극단적인 이용 사례도 확인됐다. A씨는 지난해 24개 병의원을 747번 방문해 신경차단술을 1124회 받았고, 진료비로 6700만원을 지출했다. B씨는 한 의료기관에서만 347회를 시술받았다. 평균 이용량(연 5.6회)에 견주면 각각 201배, 62배다. 방사선 투시장치(C-Arm)를 사용하는 신경차단술은 반복될수록 위험이 커진다. 시술 1회당 0.034~0.113밀리시버트(mSv)의 방사선에 노출되는데, A씨의 지난해 누적 피폭량은 최소 38mSv에서 최대 127mSv까지로 추정된다. 세계보건기구(WHO)는 100mSv를 넘으면 암 발생 위험이 0.5% 증가한다고 본다. 재활의학과 전문의 정형준 원진녹색병원장은 “신경차단술은 즉각적인 효과가 커 환자들이 통증이 생길 때마다 병원을 옮겨 다니며 ‘당장 덜 아픈 치료’만 반복하는 경향이 있다”며 “만성통증 환자에게는 장기 치료계획이 필수지만, 한국에는 주치의 제도가 없어 이런 과다 이용을 통합적으로 조정할 장치가 없다”고 말했다. 신경차단술은 건강보험이 적용되고, 실손보험까지 중복되면 본인 부담이 거의 사라져 여러 병원을 돌며 반복 시술을 받는 이른바 ‘닥터 쇼핑’이 가능해진다. 이용이 급증하면 건강보험 재정 부담도 커진다. 한 의료계 관계자는 “시술 수가도 비교적 높아 도수치료·체외충격파 등과 묶어 ‘세트 처방’처럼 운영하는 곳도 있다”며 “이런 구조가 시술 남용을 더욱 부추길 수 있다”고 지적했다. 정기석 국민건강보험공단 이사장은 “의료 이용 분석을 지속해 과잉 시술로 인한 부작용을 예방하고 표준 진료 지침을 마련하겠다”고 밝혔다.

온열치료 등 3개, 건강보험 편입과잉 우려 항목 예비 급여로 지정건보정책심의위서 기준가격 확정 병원마다 가격 차가 크고 과잉 진료 논란이 이어졌던 도수치료가 내년 상반기 건강보험 체계 안으로 들어간다. 그동안 ‘회색지대’로 남아 있던 비급여 영역이 정부의 직접 통제를 받기 시작하는 셈이다. 보건복지부는 9일 비급여관리정책협의체 회의에서 도수치료, 방사선 온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술 등 3개 비급여 항목을 건강보험에 편입하기로 했다. 일반 급여의 환자 부담률은 전체 진료비의 30%지만, 이들 항목은 본인부담률이 95%다. 진료비가 10만원이면 환자가 9만 5000원을 내고, 건강보험이 5000원만 부담한다. 목적이 ‘환자 지원’이 아니라 가격과 진료량을 관리하는 데 있기 때문이다. 도수치료는 비급여 진료비와 실손보험 지급 항목에서 모두 1위일 만큼 시장이 크다. 건강보험심사평가원에 따르면 도수치료 전국 평균 가격은 11만 3296원이지만, 서울의 한 의원은 50만원, 광주의 한 병원은 60만원을 받는 등 ‘부르는 게 값’인 상황이 이어져 왔다. 표준화된 기준도 없다. 이 때문에 정부가 도입한 제도가 ‘관리급여’다. 과잉 이용 우려가 큰 비급여 항목을 예비 급여로 지정해 가격과 진료량을 통제하는 방식이다. 일단 건강보험 체계로 편입되면 정부가 적정선에서 가격을 정할 수 있다. 도수치료와 방사선 온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술도 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 기준가격이 최종 확정된다. 복지부는 “건강보험이 시장가를 그대로 받아들인 사례는 없다”며 현재보다 낮은 가격이 책정될 가능성을 시사했다. 환자 부담이 줄어들 수 있다는 의미다. 정부는 체외충격파 치료와 언어치료의 관리급여 지정도 논의했으나 결론을 내지 못하고 추후 재논의하기로 했다. 두 항목 역시 실손보험과 결합해 의료비 부담을 키운다는 지적을 받아온 비급여다. 한편 대한의사협회는 전날 보도자료에서 도수치료 등이 “일선 개원가의 마지막 생존 보루”라며 강하게 반발했다. 제도 시행 과정에서 충돌이 불가피할 전망이다.

도수치료와 체외충격파 등 ‘의료 쇼핑’의 주범으로 지적돼 온 비급여 항목의 본인부담률을 크게 높이는 법적 근거가 마련된다. 주로 개원가에서 남용되는 비급여 항목을 ‘관리급여(선별급여)’로 묶어 건강보험 안에서 관리하겠다는 취지다. 보건복지부는 7일부터 다음 달 17일까지 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정안을 입법 예고한다고 밝혔다. 개정안의 핵심은 사회적 편익을 높이기 위해 적정 의료 이용 관리가 필요한 비급여를 관리급여로 지정하는 것이다. 도수치료나 체외충격파, 영양주사 등 남용 우려가 큰 비급여 항목이 포함될 전망이다. 관리급여로 지정되면 해당 진료의 본인부담률은 95%로 높아진다. 나머지 5%는 건강보험 재정에서 부담하지만, 그간 병원마다 천차만별이던 비급여 가격을 통제·관리할 수 있게 된다. 경제정의실천시민연합 조사에 따르면 병원급 의료기관의 도수치료 가격 차는 최대 63배인 것으로 나타났다. 현재 비급여 진료는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하지만, 대부분 실손보험으로 보전돼 과잉 진료를 부추긴다는 비판이 제기돼왔다. 다만 구세대(1세대+초기 2세대) 실손보험 가입자는 지금처럼 낮은 본인부담금으로 비급여 진료를 받을 수 있다. 이번 개정안에는 관리급여 적합성 평가 주기를 ‘5년’에서 항목의 성격에 따라 조정할 수 있는 내용도 포함됐다. 복지부는 입법 예고 기간 중 국민 의견을 폭넓게 들은 뒤 개정안을 확정할 예정이다. 관련 의견은 다음 달 17일까지 복지부 보험정책과 또는 국민참여입법센터로 제출할 수 있다. 이영재 복지부 필수의료총괄과장은 “이번 개정안은 비급여관리정책협의체 등을 통해 의료계와 환자·소비자단체, 전문가 등의 의견을 수렴해 마련했다”며 “시행령 개정과 함께 과잉 우려가 큰 비급여의 적정 관리를 위한 후속 논의를 신속하게 추진할 계획”이라고 밝혔다. 앞서 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 지난 1월 도수치료 등 과잉 우려가 큰 비급여를 ‘관리급여’로 묶어 건강보험 관리체계로 편입하는 의료개혁 방안을 발표한 바 있다. |관련 기사|⬝ ‘골병’든 실손보험 고친다… 도수치료비 90% 이상 본인이 부담(https://www.seoul.co.kr/news/society/health-medical/2025/01/10/20250110009001?wlog_tag3=naver)⬝ [Q&A] 1만원에 받던 도수치료 9만원? 구세대 실손 영향 적다(https://www.seoul.co.kr/news/society/health-welfare/2025/01/14/20250114500012?wlog_tag3=naver)

건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목 중 가장 규모가 큰 도수치료 진료비가 병원 별로 최대 2000배까지 차이 나는 것으로 조사됐다. 3일 보건복지부와 건강보험심사평가원에 따르면, 도수치료의 전국 평균 가격은 11만 2949원이다. 그러나 경기도의 한 의원에선 300원을, 광주의 한 병원에선 60만원(전국 평균의 5.3배)을 받았다. 복지부 관계자는 “1000원 이하 비급여는 다른 항목과 묶은 ‘패키지 진료’일 가능성이 크고, 다른 항목 가격이 높게 책정됐을 수 있다”고 설명했다. 임플란트(지르코니아 기준)는 평균 116만4881원, 최저가 7만9000원(경기 A치과)이었다. 최고가는 990만원(인천 B치과)으로 최저가의 125배였다. 체외충격파치료는 평균 8만5620원, 최저 100원(전남 C의원)이었다. 최고 90만원(충남 D의원)으로 최저가의 9000배였다. 백내장 진단에 쓰는 샤임프러그 사진촬영 검사는 평균 12만 2731원, 최저 5400원(서울 E상급종합병원)이었다. 최고가는 200만원(서울 F의원)으로, 최저가의 370배에 달했다. 이처럼 비급여 가격 차가 크게 벌어지는 것은 병원이 자율적으로 정하고, 건강보험의 통제를 받지 않기 때문이다. 정부는 2021년부터 비급여 가격 정보를 공개하고 있으나 관리 장치는 없다. 지난 3월 도수치료 등 일부 비급여를 ‘관리급여’로 전환해 건보공단이 가격을 통제하고 본인부담률을 95%로 하는 방안을 내놨지만, 논의가 진전되지 않았다.

앞으로 실손의료보험 가입자 중 약을 한 달 넘게 복용해야 하는 환자들의 부담이 줄어들 전망이다. 국민권익위원회는 18일 실손보험이 건강보험 적용 급여 대상 질환에 대해 ‘30일 초과’ 장기 처방 조제비 보장을 별도로 마련하도록 금융위원회와 금융감독원에 권고했다고 밝혔다. 현재 실손보험은 통원 당일 한도(10~30만원) 내에서 진료비, 주사료, 검사료, 약국 처방 조제비를 모두 합산해 보장한다. 예컨대 4세대 실손 가입자가 통원 치료 진료비 10만원과 3개월 치 약값 50만원을 지출하면, 하루 한도(20만원)와 공제액(2만원) 적용한 실제 보상액은 18만원에 불과하다. 나머지 약값(52만원)은 전액 본인 부담해야 하는 것이다. 권익위는 이러한 구조가 실손보험의 보충적 역할을 제대로 하지 못한다고 지적했다. 실제 입원 치료의 경우 연 5000만원 한도(4세대 실손 기준) 내에서 병원 치료비, 원내 처방 조제비, 퇴원 시 처방받은 약제비까지 보장된다. 반면 통원 치료는 무릎·독감 주사와 같이 값비싼 비급여 주사제나 도수치료 등은 보상이 잘 이뤄지지만 꾸준한 약물 치료가 필요한 환자의 약제비 보장성은 취약한 실정이다. 아울러 권익위는 노후·유병력자 전용 실손보험에 대해 금융당국이 설계기준을 마련하는 등 관리·감독을 강화하라고 권고했다. 노후·유병력자 실손보험은 일반 실손과 달리 금융당국의 표준약관이 없어 소비자의 권리 보호가 부족하다. 권익위는 금융당국에 이들 상품의 설계기준과 표준 약관을 마련하고, 유병력자 실손보험의 통원 치료 처방 조제비 보장을 신설하는 내용을 담도록 했다. 유철환 권익위원장은 “실손보험의 건강한 재정 운용을 위해 영양주사 등 비급여의 남용은 제한할 필요가 있지만 장기 약 복용이 필요한 국민에게 필수 의료비 보장은 꼭 필요하다”며 “이번 개선안이 조속히 이행될 수 있도록 금융당국의 적극적인 협조를 당부드린다”고 밝혔다.

실손보험이 연간 최소 약 12조 9000억원의 추가 의료비를 유발하고, 건강보험 재정에 최소 약 3조 8000억원의 부담을 주고 있다는 감사원 감사 결과가 14일 나왔다. 감사원은 이날 2018~2022년 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수자료 약 10억건을 분석해 해당 보험서비스 이용 실태 감사결과를 발표했다. 연인원 2억 6521명의 실손보험 청구 건수 총 3억 1300만건과 건강보험 청구 건수 4억 7600만건을 실손가입 여부, 실손보험금 청구 여부 등의 기준을 적용해 분석했다. 민간과 공공의 데이터를 전수 조사한 것은 이번이 처음이다. 분석 결과 실손보험 가입자는 비가입자에 비해 외래진료는 2.33~7.7일, 입원진료는 1.54~7.05일을 더 많이 이용했다. 이에 따라 2022년 기준 총진료비가 12조 9400억~23조 2800억원이 더 발생했고, 이 가운데 건강보험 부담 비용은 3조 8300억~10조 9200억원에 달했다. 감사원은 “실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 이만큼의 추가 지출이 발생하지 않았을 것이란 의미”라고 설명했다. 특히 2022년 기준 물리치료·백내장 등 9개 비급여 진료에서 연간 3조 5201억원의 진료 비용이 추가로 발생했고 이 가운데 건강보험 추가 부담한 것은 7210억원으로 파악됐다. 환자가 병원에서 같은 진료를 받고도 실손보험을 청구할 때와 건강보험에 급여공단부담금을 청구할 때 기재하는 상병 코드가 완전히 같은 경우는 약 절반(53.5%)에 불과하기도 했다. 성형외과에서 코 성형수술을 한 뒤 비염 치료 명목으로 실손보험을 청구하거나 피부미용 시술을 한 뒤 도수치료 등으로 보험을 청구하는 등 보험사기를 의심할 만한 사례들도 다수 확인됐다. 자동차보험의 경우 보험회사가 피해자에게 지급하는 치료비 가운데 48%가 앞으로 발생 가능성을 가정해 미리 지급하는 ‘향후치료비’였는데, 경미한 부상을 입은 환자가 전체 향후치료비 수령의 94%를 차지한 것으로도 드러났다. 감사원은 감사 결과를 토대로 관계기관에 건강보험과 실손보험 간 지급정보를 연계하고 사후 정산할 수 있는 법적 근거 등을 마련하도록 통보했다.

‘깜깜이’로 불려온 비급여 진료 항목의 정보를 한 눈에 볼 수 있는 ‘비급여 정보 포털’(https://www.nhis.or.kr/nbinfo/index.do)이 11일 문을 열었다. 국민건강보험공단은 국민의 알 권리를 보장하고 합리적인 의료 선택을 돕고자 비급여 항목별 가격 정보는 물론 주요 항목의 안전성·효과성, 질환별 증상과 치료 정보를 종합적으로 제공하는 포털을 구축했다고 밝혔다. 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아 의료기관이 가격과 진료기준을 자율적으로 정한다. 이로 인해 국민은 해당 진료의 가격이 적정한지, 치료의 효과는 어느 정도인지에 대한 정보를 충분히 알지 못해 선택에 어려움을 겪어왔다. 건보공단은 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원, 질병관리청 등 여러 기관에 흩어져 있던 비급여 정보를 한 곳에 모아 국민이 보다 쉽고 직관적으로 활용할 수 있도록 접근성을 높였다고 설명했다. 포털은 ▲비급여 바로 알기 ▲알고 받는 비급여 ▲통계로 보는 비급여 등 세 가지 주요 메뉴로 구성됐다. 이용자는 시작 화면에서 핵심 정보를 한 눈에 확인할 수 있으며, 항목별 가격 정보, 주요 질환·수술별 진료비(급여·비급여), 안전성·효과성 평가결과 등도 열람할 수 있다. 예를 들어 ‘모발이식술’을 검색하면 전국 평균 가격은 1모당 5008원, 최저가는 1000원, 최고가는 3만 4000원으로 나온다. 도수치료의 경우 전국 중앙가격(항목별 비급여 가격을 크기 순서대로 정렬했을 때 가장 중앙에 위치하는 값)은 10만원으로, 세종(13만원)과 서울(12만원) 지역은 상대적으로 높은 가격대를 형성했다. 이 외에도 스스로 건강관리를 하는 데 도움이 되는 동영상 자료와 질환정보, 각 기관이 제공하는 비급여 정보의 상세 내용을 연결해주는 ‘기관별 바로가기’ 서비스 등 다양한 기능이 제공된다. 포털에는 1064개 비급여 항목, 91개 질환, 54건의 의료기술 재평가 결과가 수록돼 있으며, 공단은 전문 기관과 협력해 제공 정보의 범위를 확대해 나갈 계획이다. 정기석 공단 이사장은 “비급여 정보 포털을 통해 비급여 진료에 대한 정보를 통합 제공함으로써, 국민들이 필요한 진료를 적정한 비용으로 안전하고 합리적으로 이용할 수 있도록 돕겠다”고 밝혔다.

대한의사협회(의협)가 대정부 투쟁에 나서겠다고 한다. 지난 5일 의협은 긴급 상임이사회를 열어 오는 20일 의료정상화를 위한 전국의사궐기대회를 개최하기로 했다. 16개 시도의사회와 논의를 거쳐 향후 대정부 투쟁의 세부 일정을 확정할 예정이다. 지난 1년여의 의료대란 과정에서 이미 확인했으나 의협의 태도는 번번이 기대에 크게 미치지 못한다. 집단 이익을 최우선하는 직역 이기주의에 끝까지 매몰된 모습을 보이고 있다. 의대생 복귀 이슈가 뜨거울 때는 뒤로 빠져서 관망만 했다. 그러더니 윤석열 전 대통령이 파면되기 무섭게 들고 나온 카드가 대정부 투쟁인가. 의협의 주요 구성원인 일부 개원의들은 의정 갈등 국면에서 되레 혜택을 봤다. 대학병원 환자들이 동네 병원으로 유입됐고 사직 전공의들이 몰리면서 인건비 부담도 덜었다. 의사 면허가 있는 전공의들은 재취업이 가능하지만 의대생들은 그럴 수 없다. 의대생들이 불이익을 당하더라도 정부와 맞서도록 방치하다시피 했다. 의료환경 정상화를 위한 노력은 정부보다 의사 선배들이 더 고민하고 노력해야 하는 것이 마땅했다. 필수·지역의료에서 의사들의 어려운 처지를 모르지 않는다. 그런데 도수치료, 체외충격파 등 실손보험 비급여 항목과 ‘피안성’(피부과, 안과, 성형외과) 문제는 어떻게 봐야 하나. 정부가 추진한 의료개혁은 필수·지역의료 수가 인상, 비급여 관리 강화, 필수의료 사고 중과실 위주 기소 등이다. 의협이 지금 정부에 중단을 요구할 게 아니라 적극 추진해야 하는 내용들이다. 윤석열 정부의 의료개혁이 거칠게 진행된 탓에 큰 혼돈이 있었던 것은 사실이다. 하지만 그 방향은 틀리지 않았다. 의협은 2027학년도 이후에도 의대 증원 제로(0)를 요구하고 나섰다. 정부 주도의 의료개혁특별위원회도 해체하라고 한다. 조기대선의 어수선한 틈을 활용하려는 직역 이기주의는 국민 반감만 키울 수 있다.

앞으로 비중증 비급여 진료에 대한 실손보험 보장 한도가 대폭 축소되고 자기 부담률이 최대 50%까지 높아진다. ‘과잉 진료 주범’으로 지목됐던 비중증 치료에 대한 자기 부담률을 높이는 대신 실손보험을 중증 질환 치료비 보장 위주로 개편하겠다는 취지다. 1일 금융위원회는 의료체계 정상화 및 보험료 공정성 제고를 목표로 하는 ‘5세대 실손보험 개혁 방안’을 공개했다. 이번 방안에 따르면 자기 부담률은 입원과 외래 모두 현행(4세대 실손보험 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상 한도는 연간 5000만원에서 1000만원, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향 조정된다. 병의원 입원 시 보상한도도 회당 300만원으로 제한된다. 도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 신데렐라·마늘 주사 등 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외한다. 다만 보건당국이 관리급여로 선정할 경우 실손보험으로 보장하되 본인부담률을 외래 기준 95%까지 높인다. 중증 환자를 대상으로 한 보장은 강화될 방침이다. 비급여 진료 중에서도 암, 뇌혈관, 심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상, 외상 등을 앓는 중증 환자가 대학병원이나 종합병원에 입원하면 연간 자기 부담 한도가 500만원으로 제한된다. 입원 환자의 경우 4세대 실손보험과 같이 자기 부담률 20%를 적용한다. 외래는 최저 자기 부담률을 20%로 하는 대신 자기 부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 임신·출산 항목의 급여 치료도 앞으로는 실손보험 보장 대상이 된다. 금융당국은 이러한 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 올 연말 출시할 방침이다. 당국은 개편될 실손보험 보험료가 4세대보다 30~50%가량 인하될 것으로 추정하고 있다. 실제 보험사 시뮬레이션 결과 특약 1만 가입할 경우 보험료가 50% 인하되고 특약 1·2 모두 가입 시 보험료 30%가 줄어드는 것으로 전망됐다.

생명보험협회는 31일 “보험사기방지특별법에 따라 소셜미디어(SNS)를 통해 도수치료를 가장한 피부미용을 알선하는 행위도 처벌할 수 있게 됐다”고 밝혔다. 지난해 8월 개정된 보험사기방지특별법 시행으로 보험사기 알선·유인·권유 또는 광고행위가 전면 금지됐다. 이를 위반하면 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처해진다. 금융감독원에 따르면 2023년 보험사기 적발 금액은 1조 1164억원으로 전년 대비 346억원(3.2%) 증가했다. 협회 측은 “교묘해지는 사기에 연루되지 않도록 다양한 사례를 숙지하고 비상식적인 제안에 대해 경각심을 가지며 신고하는 자세가 필요하다”고 말했다.

굳이 서울에 있는 큰 병원에 가지 않고도 마음놓고 암 진료 등을 받을 수 있도록 정부가 지역 종합병원을 육성한다. 350개 수술·시술이 가능하고 24시간 응급의료기관 기능을 하는 종합병원을 ‘지역 포괄 2차 종합병원’으로 지정해 3년간 2조원을 투입할 계획이다. 화상·수지접합·소아·분만 등 특정 필수의료 진료를 잘하는 종합병원에는 3년간 3000억원을 집중 투자해 필수의료 특화 전문 병원으로 키운다. ‘주치의’ 개념으로 환자 건강을 관리할 동네 의원도 육성한다. 전액 건강보험 재정이며 지난해 정부가 발표한 ‘필수의료 10조원 이상 투자’ 계획에 포함됐다. 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 19일 이런 내용의 ‘지역·필수의료 강화를 위한 의료 개혁 2차 실행 방안’을 발표했다. 전국의 모든 환자를 수도권 상급종합병원이 빨아들이고 지역 종합병원은 인력·환자 부족에 허덕이는 왜곡된 의료 체계를 개선하고자 지난해 상급종합병원에 이어 종합병원 구조 개혁에 착수한 것이다. 내년도 의대 증원 여부가 안갯속에 놓였지만 후퇴 없이 의료 개혁을 추진하겠다는 의지다. ‘지역 포괄 2차 종합병원’ 대상은 전국 330개 종합병원의 절반 수준인 160여개가 될 전망이다. 지정된 병원은 중등도(경증~중증 중간) 환자 진료, 지역 내 병의원에서 진료 의뢰한 환자와 상급종합병원에서 회송한 환자 치료에 집중해야 한다. 24시간 진료 등 필수 기능을 강화하고 비급여 진료는 줄여야 한다. 대신 정부는 중환자실 수가(의료행위 가격)를 올리고, 응급의료행위와 24시간 진료 보상을 더 줄 계획이다. 투입 금액의 30%는 지역·필수의료 기여도 등을 따져 높은 점수를 받은 종합병원에 지급하기로 했다. 건강보험 ‘성과금’ 6000억원을 둘러싼 무한 경쟁 시대가 열린 셈이다. 350개 수술·시술이 가능하지 않더라도 화상·수지접합·분만 등 고난도 필수의료 역량을 갖춘 종합병원에는 상급종합병원 수준으로 수가를 더 준다. 현재는 종합병원이 상급종합병원과 같은 의료행위를 해도 보상을 더 적게 주고 있다. 상급종합병원 간판을 달면 무조건 종합병원보다 5% 포인트 더 보상을 얹어 주는 획일적인 ‘종별 가산제’ 때문이다. 비급여·실손보험 개편에도 속도를 낸다. 오남용 우려가 큰 비급여 항목을 건강보험 ‘관리급여’에 넣어 건강보험과 실손보험 본인부담률을 95%까지 올리기로 했다. 예컨대 진료비가 10만원인 도수치료 본인부담률을 95%로 올리면 환자가 낼 진료비는 9만 250원(10만원×본인부담률 건보 95%×실손 95%)이 된다. 비중증 외래 진료에만 현재 20% 수준인 실손 본인부담률도 올린다. 중증·입원 환자 중심으로 보장하자는 취지다. 예를 들어 지금은 비중증 외래 환자가 응급실에 가도 실손보험(4세대 기준)이 있으면 18%만 부담하면 되는데 앞으로는 81%를 내야 한다. 개혁안은 내년에 출시될 5세대 실손부터 적용된다.

의료기관 개설 신고를 하지 않은 채 한 달 동안 환자들을 진료하며 수천만 원을 벌어들인 의사에게 벌금형이 선고됐다. 울산지법 형사6단독 최희동 판사는 의료법 위반 혐의로 재판에 넘겨진 의사 A씨에게 벌금 200만원을 선고했다고 3일 밝혔다. A씨는 2019년 말 울산 한 건물에 병원을 차려 놓고, 관할 지방자치단체에 의료기관 개설 신고를 하지 않은 채 환자 54명에게 66회에 걸쳐 도수치료, 피부치료 등을 하며 영업한 혐의로 재판에 넘겨졌다. 의료법은 의료인이 의료기관을 개설해야 의료업을 할 수 있고, 의원을 개설하려면 지자체장에게 신고하도록 하고 있다. 그런데도 A씨는 세무, 보건 당국에 영업 신고를 하지 않고 한 달 정도 환자를 진료해 총 7300여만원을 받은 것으로 조사됐다. 재판부는 “죄책이 가볍지 않지만 자백했고 반성하고 있다. 이미 판결이 난 다른 사건들과 함께 재판받았을 경우와 형평성을 고려했다”라고 선고 이유를 밝혔다. A씨는 이 사건과 별도로 다른 법원에서 사기 방조, 사기, 횡령 등으로 징역형의 집행유예를 선고받고 형이 확정됐다.