내년도 건강보험료율이 올해와 같은 7.19%로 동결된다. 보험료율은 올리지 않으면서 중증·희귀난치질환자 등 197만 명에게 연간 최대 8000억원을 지원해 보장 범위를 넓힌다. 보건복지부는 8일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 2027년도 건강보험료율과 ‘건강보험 보장 1단계 혁신방안’을 의결했다. 직장가입자 보험료율은 7.19%, 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액은 211.5원으로 유지된다. 건강보험료율은 2024년과 지난해 7.09%로 2년 연속 동결됐다가 올해 1.48% 인상됐다. 내년에는 1년 만에 다시 동결로 돌아섰다. 건정심에서는 가계 부담을 고려해 보험료 인상을 억제해야 한다는 의견과 정부가 법정 국고지원 기준을 지키지 않은 채 보험료율까지 동결하면 보장성이 약화할 수 있다는 의견이 맞섰다. 복지부는 최근 5년간 건강보험 당기수지가 흑자를 유지했고 지난해 말 기준 의료비 3.5개월분인 30조 2000억원의 준비금을 보유한 점을 동결 근거로 들었다. 내년도 국고지원금이 올해보다 1조 1000억원 늘어난 13조 8000억원으로 편성된 데다 최근 반도체 산업 호황으로 보험료 수입이 증가할 것이라는 전망도 반영했다. 보험료율을 동결하는 대신 보장성은 확대한다. 중증·희귀난치질환자와 중증 당뇨병 환자, 노인·아동 등 197만 명에게 연간 6000억~8000억원을 추가 지원한다. 우선 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요한 희귀·중증난치질환자 136만 명의 본인부담률을 현행 10%에서 올해 12월 7%로 낮춘다. 2028년 상반기에는 5%로 추가 인하한다. 환자 1인당 연평균 본인부담금은 지난해 75만원에서 내년 53만원, 2028년 39만원으로 줄어들 전망이다. 여기에 연간 3000억~5000억원이 투입된다. 중증 당뇨병 환자 지원은 당뇨병 유형과 관계없이 확대한다. 현재 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 지원은 주로 1형 당뇨병 환자에게 적용되지만 오는 12월부터 췌장 기능이 크게 떨어진 중증 2형 당뇨병 환자 1만 1000명도 지원 대상에 포함된다. 중증 2형 당뇨병 환자의 의료비 부담은 1인당 연평균 418만원 줄어들 것으로 예상된다. 당원병 환자에게는 연속혈당측정용 전극 등을 지원하고 신경 손상 등으로 스스로 소변을 보기 어려운 신경인성 방광 환자에게는 자가도뇨카테터 지원을 확대한다. 치아가 하나도 없는 65세 이상 노인에게 임플란트 2개를 건강보험으로 지원하고 충치 치료에 사용하는 광중합형 복합레진의 급여 대상도 12세 이하에서 13세 이하로 넓힌다. 다만 보험료율 동결과 보장성 확대가 동시에 이뤄지면서 재정 부담이 커질 수 있다는 우려도 나온다. 연간 기준으로는 최근 5년간 흑자를 유지했지만 건강보험은 올해 1분기 3조 8989억원의 적자를 기록했다. 누적 적립금도 지난해 말 30조 2217억원에서 올해 1분기 말 26조 3228억원으로 줄었다. 내년도 국고지원율 역시 보험료 예상 수입의 14.4%로 법정 기준인 20%에 미치지 못한다. 고령화에 따른 의료 이용 증가와 지역·필수·공공의료 강화, 간병비 급여화 등 지출 수요도 계속 늘고 있다. 정부가 기대하는 만큼 보험료 수입이 늘지 않거나 지출 효율화가 충분히 이뤄지지 않으면 건강보험 재정이 빠르게 악화할 수 있다는 지적이 나온다.

상식적인 경제 원리라면 수요가 몰리는 가게는 문을 닫지 않는다. 그러나 지금 노인 돌봄 의료 현장에서는 이 상식이 완전히 파괴되고 있다. 1일 의료계에 따르면, 전국 요양병원은 2020년 1,583곳으로 정점을 찍은 이후 지속적으로 감소해 2026년 기준 1,299곳으로 줄어들었다. 약 6년 만에 284곳(17.9%)의 요양병원이 자취를 감춘 것이다. 여섯 곳 중 한 곳이 사라진 셈이다. 폐업의 속도 또한 가속화되고 있다. 새로 문을 연 요양병원이 36곳이었던 반면, 문을 닫은 곳은 72곳으로 정확히 2배에 달했다. 이는 일부 지방만의 문제가 아니다. 최근 4년 사이 경기도의 요양병원은 309곳에서 273곳으로, 서울은 122곳에서 102곳으로 급감했다. 대한민국이 65세 이상 인구 비중 20%를 돌파하며 공식적인 ‘초고령 사회’로 진입했음에도, 어르신들을 수용할 전문 의료 기관은 앞다퉈 문을 닫고 있는 실정이다. 요양병원이 줄줄이 문을 닫는 진짜 이유는 경영 능력 부족이나 노인 인구 감소가 아니다. 첫째 이유는 정액수가제의 역설이다. 요양병원은 환자 한 명당 하루에 받는 수가가 정해져 있는 정액수가제를 적용받는다. 중증 환자를 밤새 정성껏 돌보더라도 들어오는 돈은 일정하여 인공호흡기를 단 중환자를 온종일 케어해도 병원이 받는 돈은 하루 8만 원대에 불과하다. 환자를 잘 돌볼수록 손해가 커지는 구조다. 둘째는 의료 및 돌봄 인력의 급격한 감소이다. 입원 환자 80명당 의사 1명, 6명당 간호 인력 1명을 맞춰야 하지만, 공중보건의 배치 인원은 급감하고 요양보호사의 이탈률은 극에 달해 기준을 채우지 못한 병원들이 폐업으로 내몰리고 있다. 셋째는 정부의 병상 감축 정책이다. OECD 평균보다 과도하게 많은 병상 수와 건강보험 적자를 해결하기 위해 정부는 요양병상을 약 25% 감축하는 정책을 추진하고 있다. 그렇다면 요양병원 폐업으로, 그 병상에 누워 있던 어르신들은 어디로 갔을까? 요양원도, 다른 요양병원도 아니다. 사회복지법 적용을 받는 요양원에는 의사가 상주하지 않아도 된다. 콧줄 영양 공급, 인공호흡기, 욕창 소독이 필요한 중증 의료 처치 환자는 요양원에서 수용할 수 없다. 다른 요양병원도 역시 인력난으로 병상을 줄이거나 폐업을 고려하고 있어 받아줄 여력이 거의 없다. 결국 어르신들이 도착하는 마지막 장소는 각자의 ‘집’이다. 가정으로 밀려난 ‘요양 난민’ 문제는 또 다른 사회적 비극으로 이어지고 있다. 병원에서 3교대로 나누어 담당하던 환자 수발을 집에서는 주로 한 명의 가족이 전담하게 된다. 정부 지원도 턱없이 부족하다. 집에서 부모를 모실 때 지급되는 ‘가족요양비’는 월 24만 5,000원(하루 약 8100원)에 불과하다. 병원 간병비(월 370만 원)의 15분의 1 수준이며, 이마저도 섬·벽지 거주자 등 극히 일부만 대상이 된다. 가족요양보호사 자격증을 취득해 직접 돌보더라도 하루 60~90분만 인정되며, 돌보는 가족의 월 근로 시간이 160시간을 넘으면 급여 자격이 박탈되어 결국 직장을 그만두어야 하는 상황에 직면한다. 1대1 개인 간병인을 고용할 경우 월 간병비만 370만 원에 달해 평균 근로자 월평균 소득(375만 원) 전체를 쏟아부어야 한다. 65세 이상 고령 가구의 중위 소득(월 224만 원)으로는 감당이 불가능하며, 1인 가구 증가로 짐을 나눌 형제조차 사라지고 있다. 이 때문에 실태조사 결과 간병 부담으로 인해 ‘극단적 선택을 생각해 봤다’고 응답한 보호자가 17.4%에 달하는 실정이다. 요양 난민 문제를 해결하기 위해 정부와 지자체는 현재 크게 간병비 부담 완화, 의료-돌봄 통합 체계 구축, 시설 및 인력의 질적 개선 등 3가지 핵심 정책을 축으로 추진하고 있다. 간병비 건강보험 적용(간병 급여화)은 현재 시범사업을 거쳐 의료 필요도가 높은 중증 환자를 대상으로 간병비 본인 부담을 완화해 주는 쪽으로 단계적 확대 적용하고 있다. 또한 중개업체를 통한 비공식 간병 계약 구조에서 벗어나 요양병원이 간병인을 직접 고용하고 교대 근무제를 도입하도록 기준을 강화하고 있다. 이와 함께 ‘의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률’이 제정되어 전면 시행 단계에 들어섰으며 지자체별로 맞춤형 돌봄 서비스 연계가 적극적으로 진행되고 있다. 병원에 머물지 않고 자택에 거주하며 돌봄을 받을 수 있도록 방문간호, 방문진료, 야간·주말 응급 돌봄 지원 체계를 확대하고 있다. 요양기관도 기능 재정립 및 서비스 표준화로 제도 개편을 진행하고 있다. 이에 따라 단순 입원을 줄이고 치료 중심의 ‘의료중심 요양병원’을 일괄 지정·평가하는 등 요양병원의 기능을 재정립하고 간병인 교육·관리 체계를 다듬는 작업이 추진되고 있다. 개인들도 ‘요양 난민’ 위기에 직면하지 않으려면 지금 바로 준비해야 한다. 먼저 연로한 부모의 건강이나 기력이 저하되는 징후가 보이면 국민건강보험공단을 통해 미리 장기요양등급(1~5등급 및 인지지원등급)을 신청해 두어야 한다. 등급이 있어야 향후 요양원 입소, 방문요양, 주야간보호센터 등 공적 돌봄 서비스 혜택을 즉시 받을 수 있기 때문이다. 병원에서 급히 퇴원하게 되었을 때 등급이 없으면 지원 없이 전액 자부담으로 돌봄을 떠안게 된다. 또한 가족 간병이 불가능할 경우를 대비해 월 간병비 지출 계획을 미리 세워야 한다. 일반적으로 공동 간병은 월 60만~90만 원, 1대1 개인간병은 월 370만~450만 원이다. 특히 부모님의 연금 수령액과 가계의 비상 자금으로 몇 달간의 간병 기간을 견딜 수 있는지 숫자로 시뮬레이션해 보고, 필요시 간병인 사용 일당 등을 보장하는 민간 간병보험을 사전 검토하는 것이 좋다. 이용 가능성이 있는 주변 요양병원이 정부의 간병비 지원 대상(100병상 이상 의료중심 요양병원)에 해당하는지, 건강보험심사평가원의 ‘요양병원 적정성 평가’에서 1~2등급을 받은 곳인지 미리 검색해 두는 게 중요하다. 지자체나 보건소에서 운영하는 ‘지역사회 통합돌봄’이나 ‘치매안심센터’ 프로그램, 방문간호 서비스 등을 사전에 파악해 가정 돌봄 전환 시 활용할 수 있는 자원을 확보해 둬야 한다.

건강보험이 도입된 지 내년이면 50년이 된다. 1977년 500인 이상 사업장을 대상으로 시작된 의료보험은 1989년 12년 만에 전 국민으로 확대됐다. 2000년 지역조합과 직장조합을 통합하면서 이름도 건강보험으로 바꿨다. 2001년에는 의약분업과 통합의 여파로 재정이 고갈돼 은행에서 2조원 이상을 빌리는 위기를 겪었으나 특단의 재정대책으로 이를 극복하고 보장성을 넓혀 오늘에 이르렀다. 올해 초 1977년 의료보험 수가를 만든 선배께서 전화를 걸어 “이제 94세가 됐으니 정신이 있을 때 증언을 기록하고 자료도 가져가라”고 했다. 이를 계기로 건강보험을 만든 분들을 찾아뵙고 인터뷰하면서 그분들의 헌신과 열정에 놀랐고 많은 것을 배웠다. 수가는 어떻게 만들어졌을까. 수가는 병의원에 진료의 대가로 지급하는 비용이다. 1977년 이전에도 관행적인 수가가 있었지만 가격은 천차만별이었다. 적정 수준을 고민하던 중 이미 건강보험을 도입한 일본 출장에서 힌트를 얻었다. 의료행위의 난이도와 시술 시간을 고려해 점수를 정하되, 건강보험 도입으로 환자 본인 부담이 100%에서 30%로 줄면 병원을 자주 찾아 의료비가 늘어날 수 있다는 것이었다. 이에 수가를 관행 수가의 75% 수준으로 정했다고 한다. 물론 수가는 의사의 업무량에 따라 달라지므로 10분 보던 환자를 3분 진료한다면 원가도 달라진다. 보험료는 어떻게 만들어졌을까. 예나 지금이나 직장가입자 보험료는 월 소득의 8% 이내에서 정하며 올해 보험료율은 7.19%다. 자영업자는 1989년에도 소득 파악률이 20%대에 그쳤다. 이 때문에 세대와 가구원 수에 따라 보험료를 부과하고 재산이 많거나 자동차를 보유한 사람은 소득도 높을 것으로 간주해 재산·자동차 보험료를 도입했다. 이후 소득 중심으로 개편하려는 노력이 이어져 2017년과 2022년 두 차례 개편했으나 지금도 소득·재산·자동차라는 기본 틀은 유지되고 있다. 건강보험의 가장 큰 위기는 2001년 재정 고갈이었다. 의료보험 통합과 의약분업은 2000년 7월 1일 동시에 시행됐다. ‘진료는 의사에게, 약은 약사에게’라는 의약분업이 시행되면서 의사는 약을 통한 수입이 사라지고 약국은 병원 처방전에 의존해야 한다는 불안이 커졌다. 이는 여섯 차례 의료 파업으로 이어졌다. 수습 과정에서 약 1년간 다섯 차례에 걸쳐 수가가 48.9% 인상됐고 그 후유증으로 2001년 4월 재정 파탄이 발생했다. 총지출 14조원 가운데 2조원 이상의 적자가 났다. 이후 재정건전화특별법을 통해 국고지원을 확대하는 한편 지출을 효율화해 위기에서 벗어났다. 최근에는 건강보험의 지속가능성을 우려하는 목소리가 나온다. 지난 5년간 흑자를 유지해 온 건강보험은 올해 1분기 3조 8989억원의 적자를 냈고 건강보험료 상한액을 올리려던 개편안도 무산되고 보험료 인상 소식도 없다. 현재 약 30조원의 적립금이 있지만 비만치료제와 탈모약, 고가 의약품 등의 급여화 요구가 높다. 저출산·고령화로 노인 의료비 비중은 2024년 44.8%에 달했고 보험료를 낼 세대는 점차 줄고 있다. 이제 지난 50년을 돌아보고 앞으로의 50년을 준비해야 한다. 진료 수가는 행위별 보상에서 점차 성과 중심으로 바꾸고 보험료 부과 체계도 소득·재산·자동차 중심에서 소득 중심으로 개편해야 한다. 보험급여는 당사자 자치와 자율의 원리에 따라 당사자들이 스스로 정하고, 지출 규모를 고려해 국고지원을 늘리는 한편 보험료도 적정 수준으로 올려야 한다. 우리 건강보험은 집 근처에서 전문의를 쉽게 만나고 약까지 타는 데도 1만원이면 충분해 외국도 부러워한다. 지난 50년간 국민 생명을 지켜온 것처럼 앞으로 50년도 후손 건강을 든든히 지켜주기를 바란다. ‘국민 건강을 보장하는 지속 가능한 건강보험 운영’이라는 사명이 계속 이어져야 하는 이유다. 이기일 서울시립대 도시보건대학원장

건강보험료 부과체계 개편 방향을 논의하려던 건강보험정책심의위원회(건정심) 회의가 취소됐다. 개편안이 사전에 알려진 뒤 보험료 인상 논란이 번지자 정부가 부담을 느껴 논의를 미룬 것으로 풀이된다. 차기 회의 일정도 정해지지 않아 개편이 다시 표류할 수 있다는 우려가 나온다. 보건복지부는 29일 “당초 30일 건정심에서 논의할 예정이던 ‘건강보험 보장 혁신 방안’ 등 안건은 보다 폭넓은 의견 수렴을 위해 논의를 연기했다”고 밝혔다. 복지부 관계자는 “개편안의 취지보다 가입자의 부담 증가가 부각되면서 충분한 설명과 의견 수렴이 더 필요하다고 판단했다”고 말했다. 다음 건정심은 8월 중 열릴 것으로 예상되지만 공식 일정은 확정되지 않았다. 건강보험 재정은 올해 적자로 돌아설 전망이다. 내년부터 요양병원 간병비 급여화가 시작되고 지역·필수의료 투자도 확대된다. 정부가 부과체계 개편에 나선 것도 불어날 지출에 대비해 수입 기반을 넓히고 소득 비례 부담 원칙에서 벗어난 부과 기준을 바로잡기 위해서다. 현행 제도에서는 보험료 상한 때문에 월급 1억 3000만원인 직장인과 10억원인 직장인이 같은 보험료를 낸다. 이자·배당 등 월급 외 소득에는 연 2000만원까지 보험료를 매기지 않고, 최저보험료는 26년 전 정한 최저보수 월 28만원을 기준으로 산정한다. 지난 23일 건정심 소위원회에 보고된 개편안에는 초고소득 직장가입자의 본인 부담 보험료 상한을 월 459만원에서 612만원으로 높이고 월급 외 소득 공제액을 1000만원으로 줄이는 방안, 최저보험료를 최저임금과 연계하는 방안 등이 담겼다. 이에 따른 추가 보험료 수입은 연간 약 1조원으로 추산된다. 그러나 개편안이 알려지자 ‘직장인의 유리지갑을 턴다’, ‘서민의 보험료를 올린다’는 비판이 확산했다. 여론의 반발로 개편 작업이 흔들린 것은 이번이 처음이 아니다. 정부는 2015년에도 월급 외 소득이 많은 직장가입자와 고소득 피부양자의 부담을 늘리고 저소득 지역가입자의 보험료를 낮추려 했지만 발표 하루 전 백지화했다. 개편안은 2년간 표류하다 박근혜 전 대통령 탄핵 직후인 2017년 3월에야 국회를 통과했다. 이번에는 재정 여건이 더 빠듯하다. 국회예산정책처는 의료개혁 투자를 반영하면 건강보험 재정이 올해 5조 2000억원 적자로 돌아서고 누적 준비금은 2029년 소진될 것으로 전망했다. 건정심 논의는 개편 방향에 대한 의견 수렴 단계로, 실제 개편에는 국민건강보험법 시행령 개정안 입법예고와 국무회의 의결 등이 필요하다. 정부가 보험료 인상 반발을 감수하고 후속 절차에 나서지 못하면 2015년의 표류가 되풀이될 수 있다는 지적이 나온다.

건강보험료 부과체계 개편 방향을 논의하려던 건강보험정책심의위원회(건정심) 회의가 취소됐다. 개편안이 사전에 알려진 뒤 보험료 인상 논란이 번지자 정부가 부담을 느껴 논의를 미룬 것으로 풀이된다. 차기 회의 일정도 정해지지 않아 개편이 다시 표류할 수 있다는 우려가 나온다. 보건복지부는 29일 “당초 30일 건정심에서 논의할 예정이던 ‘건강보험 보장 혁신 방안’ 등 안건은 보다 폭넓은 의견 수렴을 위해 논의를 연기했다”고 밝혔다. 복지부 관계자는 “개편안의 취지보다 가입자의 부담 증가가 부각되면서 충분한 설명과 의견 수렴이 더 필요하다고 판단했다”고 말했다. 다음 건정심은 8월 중 열릴 것으로 예상되지만 일정은 확정되지 않았다. 건강보험 재정은 올해 적자로 돌아설 전망이다. 내년부터 요양병원 간병비 급여화가 시작되고 지역·필수의료 투자도 확대된다. 정부가 부과체계 개편에 나선 것도 불어날 지출에 대비해 수입 기반을 넓히고 소득 비례 부담 원칙에서 벗어난 부과 기준을 바로잡기 위해서다. 현행 제도에서는 보험료 상한 때문에 월급 1억 3000만원인 직장인과 10억원인 직장인이 같은 보험료를 낸다. 이자·배당 등 월급 외 소득에는 연 2000만원까지 보험료를 매기지 않고, 최저보험료는 26년 전 정한 최저보수 월 28만원을 기준으로 산정한다. 23일 건정심 소위원회에 보고된 개편안은 초고소득 직장가입자의 본인 부담 보험료 상한을 월 459만원에서 612만원으로 높이고 월급 외 소득 공제액을 1000만원으로 줄이는 내용이다. 최저보험료를 최저임금과 연계하는 방안도 담겼다. 이에 따른 추가 보험료 수입은 연간 약 1조원으로 추산된다. 그러나 개편안이 알려지자 ‘직장인 유리지갑을 턴다’, ‘서민 보험료를 올린다’는 비판이 확산했다. 여론 반발로 개편이 흔들린 것은 이번이 처음이 아니다. 정부는 2015년에도 월급 외 소득이 많은 직장가입자와 고소득 피부양자의 부담을 늘리고 저소득 지역가입자의 보험료를 낮추려 했지만 발표 하루 전 백지화했다. 개편안은 2년간 표류하다 박근혜 전 대통령 탄핵 직후인 2017년 3월에야 국회를 통과했다. 이번에는 재정 여건도 더 빠듯하다. 국회예산정책처는 의료개혁 투자를 반영하면 건강보험 재정이 올해 5조 2000억원 적자로 돌아서고 누적 준비금은 2029년 소진될 것으로 전망했다. 건정심 논의는 개편 방향에 대한 의견 수렴 단계로, 실제 개편에는 국민건강보험법 시행령 개정안 입법예고와 국무회의 의결 등이 필요하다. 정부가 보험료 인상 반발을 감수하고 후속 절차에 나서지 못하면 2015년의 표류가 되풀이될 수 있다는 지적이 나온다.

내년 상반기부터 요양병원 간병비에 건강보험이 시범 적용돼 환자 부담이 지금의 30% 안팎으로 줄어든다. 의료·간병 필요도가 높은 환자부터 시작해 병상과 간병 인력 확보에 맞춰 지원 대상을 약 8만 5000명까지 늘린다. 보건복지부는 28일 이런 내용의 요양병원 간병비 급여화 방안을 발표했다. 현재 간병비는 환자가 전액 부담한다. 공동 간병은 월 60만~90만원, 간병인을 단독 고용하면 월 370만원가량이 든다. 2022년 가계가 부담한 사적 간병비는 10조원으로 추산됐다. 2007~2023년 간병 살인은 228건, 간병 자살은 60건 발생했다. 급여 대상은 의료 필요도가 가장 높은 환자와 중증·희귀질환자, 치매·파킨슨병 환자, 장기 요양 1·2등급 입원 환자 등이다. 다만 8만 5000명을 한꺼번에 지원하지는 않는다. 정부는 애초 올해 하반기 요양병원 200곳에서 시작해 2028년 350곳, 2030년 500곳으로 늘릴 계획이었으나, 연도별 병원 수를 고정하지 않고 병상과 간병 인력 확보 상황에 맞춰 참여 병원과 지원 대상을 확대하기로 했다. 간병비에 건강보험을 적용하는 병원은 의료 역량을 갖춘 ‘의료중심 요양병원’ 가운데 선정한다. 의료기관 인증을 받은 100병상 이상 기관이 대상이다. 간병인 직접 고용 여부와 의사·간호 인력 수준, 중증 환자 비율, 비급여 수익, 감염 예방·관리 역량 등을 종합적으로 평가한다. 복지부 관계자는 “서비스의 질을 고려하지 않은 채 병상을 채우거나 간병비를 편법으로 운영하는 기관은 선정 단계에서 걸러지도록 설계할 것”이라고 말했다. 장석용 연세대 보건대학원·융합보건의료대학원 교수가 지난 5월 요양병원 227곳의 간병인 7167명을 조사한 결과 병원과 직접 고용 계약을 맺은 간병인은 10%에 불과했다. 자격증이 없는 간병인도 48%에 달했다. 이에 정부는 선정된 병원이 간병인을 직접 고용해 교육과 업무를 책임지도록 하고 간병 서비스를 관리할 전담 간호사를 두기로 했다. 역량을 갖춘 요양보호사와 외국인 간병 인력을 제도권에서 활용하는 방안도 검토한다. 불필요한 장기 입원을 막기 위해 간병비 급여 일수에 상한을 두고 경증 환자 입원료 본인 부담을 높이는 방안도 추진한다. 퇴원 환자는 방문 의료·돌봄 등 지역사회 서비스와 연계한다. 급여화에 따른 건강보험 재정 소요액은 공개하지 않았다. 지난해 계획의 추계액은 6조 5000억원이었지만 정부는 지원 대상을 단계적으로 확대하고 경증 환자의 불필요한 입원을 줄이면 실제 건보 재정 부담은 이보다 감소할 것으로 보고 있다.

내년 상반기부터 요양병원 간병비에 건강보험이 시범 적용돼 환자 부담이 지금의 30% 안팎으로 줄어든다. 의료·간병 필요도가 높은 환자부터 시작해 병상과 간병인력 확보에 맞춰 지원 대상을 약 8만 5000명까지 늘린다. 보건복지부는 28일 이런 내용의 요양병원 간병비 급여화 방안을 발표했다. 1대1 간병 월 370만원…가계 부담 연 10조현재 요양병원 간병비에는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담해야 한다. 공동간병을 이용해도 한 달에 60만~90만원이 들고, 간병인 한 명을 단독으로 고용하면 월 370만원가량을 내야 한다. 2022년 한 해 가계가 부담한 사적 간병비는 10조원으로 추산된다. 2007년부터 2023년까지 간병살인은 228건, 간병자살은 60건으로 집계됐다. 간병비 급여화는 치료와 간병이 모두 많이 필요한 환자부터 시작한다. 요양병원에서 의료 필요도가 가장 높은 군으로 분류된 환자와 중증·희귀질환자, 치매·파킨슨병 환자, 장기요양 1·2등급을 받은 입원환자 등이 우선 대상이다. 다만 8만 5000명에게 간병비를 한꺼번에 지원하는 것은 아니다. 정부는 애초 올해 하반기 요양병원 200곳에서 급여화를 시작해 2028년 350곳, 2030년 500곳으로 확대할 계획이었다. 이번에는 연도별 참여 병원 수를 미리 정하지 않고 병상과 간병인력 확보 상황에 맞춰 대상자를 늘린다. 간병비에 건강보험을 적용하는 병원은 의료 역량을 갖춘 ‘의료중심 요양병원’ 가운데 선정한다. 의료기관 인증을 받은 100병상 이상 기관이 대상이다. 간병인 직접 고용 여부와 의사·간호인력 수준, 중증환자 비율, 비급여 수익, 감염 예방·관리 역량 등을 종합적으로 평가한다. 복지부 관계자는 “서비스의 질을 고려하지 않은 채 병상을 채우거나 간병비를 편법으로 운영하는 기관은 선정 단계에서 걸러지도록 기준을 설계할 것”이라고 말했다. 비급여 수익 비중이 높거나 치료 필요성이 낮은 환자가 많은 병원도 선정 대상에서 빠질 수 있다. 외국인 간병인 제도권 내 활용 검토경증 장기입원 본인부담 높인다 장석용 연세대학교 보건대학원·융합보건의료대학원 교수가 지난 5월 요양병원 227곳의 간병인 7167명을 조사한 결과 병원과 직접 고용계약을 맺은 간병인은 10%에 불과했다. 간병인의 52%가 외국인이었으며 47%가 중국 국적이었다. 자격증이 없는 간병인도 48%에 달했다. 이에 정부는 선정된 병원이 간병인을 직접 고용하도록 하고 간병인 표준 교육과정을 마련할 계획이다. 병실은 4인실 중심으로 운영하고 간병서비스를 관리할 전담 간호사도 둔다. 일정한 역량을 갖춘 요양보호사를 활용하고 외국인 간병인력을 제도권 안에서 활용하는 방안도 검토한다. 병원이 간병인의 고용과 교육, 업무까지 직접 책임지도록 하겠다는 취지다. 간병비 급여화가 불필요한 장기입원으로 이어지지 않도록 경증환자 관리도 강화한다. 간병비 급여일수에 상한을 두고, 경증 환자 입원료 본인부담을 높이는 방안도 추진한다. 퇴원한 환자는 방문의료와 돌봄 등 지역사회 서비스로 연계한다. 구체적인 건강보험 재정 소요액은 공개되지 않았다. 지난해 계획에서는 소요액을 6조 5000억원으로 추계했지만, 정부는 지원 대상을 단계적으로 확대하고 경증환자의 불필요한 입원을 줄이면 실제 건보 재정 부담은 이보다 감소할 것으로 보고 있다.

정부가 고도비만 치료제에 건강보험을 적용하는 방안을 검토한다. 암·희귀질환 등 생명과 직결된 질환의 보장성을 우선 강화하면서 고도비만처럼 급여화 요구가 큰 질환도 건강보험 보장성 강화 대책에 담을지 살펴보기로 했다. 기초연금은 저소득 노인에게 더 많이 지급하는 ‘하후상박’ 구조로 개편하고, 현재 소득 하위 70%인 선정 기준도 손질한다. 정은경 보건복지부 장관은 16일 대통령 업무보고에 앞선 사전 브리핑에서 “희귀·난치 중증질환자의 보장성을 강화하면서 탈모와 고도비만 등 새롭게 급여화 요구가 제기된 건강 문제도 종합적으로 판단해 건강보험 보장성 강화 대책을 마련하겠다”고 밝혔다. 정 장관은 “전체 계획을 한꺼번에 발표하거나 시급한 희귀·중증질환부터 분야별로 보장성 강화 방안을 발표할 수 있다”며 “요구가 많은 고도비만 치료제 급여화도 가능성과 필요성을 계속 검토하고 있다”고 말했다. 기초연금 개편도 하반기 핵심 과제로 추진한다. 현재 기초연금은 65세 이상 노인 가운데 소득인정액이 하위 70%인 사람에게 지급된다. 정부는 이 기준을 손질해 저소득 노인에게 재정을 집중하는 ‘하후상박형’ 구조로 개편할 방침이다. 수급자를 70%로 고정하는 상대평가 방식에서 벗어나 기준 중위소득을 토대로 대상을 정하고, 저소득층의 지급액을 늘리는 방안이 유력하게 거론된다. 이재명 대통령은 이날 청와대에서 열린 업무보고에서 기초연금 선정 기준의 문제점을 집중적으로 짚었다. 이 대통령은 “정말 지원받아야 할 사람은 빠지고, 받지 않아도 될 사람이 받는 문제를 개선해야 한다”며 “(다만)이미 받고 있는 연금을 깎는 것은 문제가 있다. 앞으로 늘어나는 금액만 하후상박 방식으로 하는 것이냐”고 물었다. 이에 정 장관은 “하후상박 원칙은 정해져 있다”며 “수급자를 상대평가로 70%에 고정하지 않고 기준 중위소득을 바탕으로 선정하는 방식으로 개편하는 방향을 마련하고 있다”고 설명했다.구체적인 선정 기준은 정부와 국회의 논의를 거쳐 확정할 계획이다. 저소득 부부의 기초연금 감액도 단계적으로 줄인다. 현재 부부가 모두 기초연금을 받으면 각각 산정된 연금액의 20%가 감액된다. 정부는 우선 저소득 부부부터 감액 폭을 축소하는 쪽으로 방향을 잡았다. 공무원·군인·사학연금 등 직역연금 수급자와 배우자 가운데 저소득자에게 기초연금을 지급하는 방안도 검토한다. 현재는 소득이나 재산이 적더라도 직역연금 수급자라면 당사자는 물론 배우자까지 기초연금을 받을 수 없다. 정 장관은 “직역연금액이 적어 저소득층으로 분류되는 수급자와 배우자도 있다”며 “이들에게 기초연금을 지급할 수 있도록 개선할 여지가 있는지 검토하고 있다”고 말했다.

탈모 치료제에 건강보험을 적용하자는 논의가 일단 멈춰 섰다. 정부가 7월 4일로 예정했던 국민참여 토론회를 취소하면서다. 생명과 직결된 질환보다 탈모 지원이 우선이냐는 비판과 빠듯한 건강보험 재정에 부담을 더할 수 있다는 우려가 맞물린 결과다. 이번 논란은 우리 사회에 ‘공적 보험의 책임은 어디까지인가’라는 묵직한 질문을 남겼다. 건강보험은 모두가 돈을 보태 함께 쓰는 제도다. 그래서 쉽게 ‘공유지의 비극’에 빠진다. 주인 없는 풀밭에 저마다 소를 풀어놓으면 결국 초지가 황무지가 되듯, 건강보험도 다르지 않다. 건강보험은 전형적인 공유지의 속성을 안고 있다. 병원은 수익을 위해 진료와 검사를 늘리고, 환자는 보험료를 냈으니 어떻게든 더 많이 이용하려 한다. 정치권도 여기에 편승해 건보 재정을 동원한 선심성 공약을 쏟아내곤 했다. 탈모약 급여화는 2022년 대선 과정에서 이재명 당시 더불어민주당 후보의 공약으로 등장했다. 이 대통령은 이번에도 “탈모는 생존의 문제”라며 건강보험 적용 검토를 지시했다. 탈모가 단순한 미용 문제가 아니라는 말에는 일리가 있다. 당사자에게는 취업과 결혼에까지 영향을 미치는 현실적 고통이다. 젊은층에게 탈모가 사회생활의 장벽이 될 수 있다는 점도 외면하기 어렵다. 그러나 건강보험은 모든 절박함을 떠안는 만능 장치가 아니다. 생명과 건강에 미치는 영향, 치료의 시급성, 대체 수단의 유무, 개인이 감당하기 어려운 비용인지부터 따져야 한다. 재정 투입 효과도 냉정하게 짚어봐야 한다. 오리지널 탈모 치료제 비용은 월 3만~6만원 정도지만, 복제약(제네릭)을 쓰면 월 1만원 수준까지 부담이 낮아진다. 건강보험을 적용하더라도 환자가 체감하는 편익은 크지 않을 수 있다. 반면 한 번 급여 항목으로 들어오면 건강보험 재정에는 지속적인 부담으로 남는다. 경계선이 흐려지면 원칙은 금세 무너진다. 탈모 급여화를 청년 대책이라고 하지만, 실제로는 남성에게 혜택이 더 쏠리는 ‘반쪽 청년 정책’이라는 비판을 피하기 어렵다. 탈모가 사회생활에 지장을 준다는 이유로 건강보험을 적용한다면 여드름이나 비만도 지원해 달라는 요구가 나올 수밖에 없다. 당사자에게 절박하지 않은 고통은 없다. 그러나 건강보험이 모든 절박함을 떠안을 수는 없다. 더구나 건강보험 재정에는 이미 경고등이 켜졌다. 급격한 고령화로 의료 수요는 폭발하고 고가 신약과 첨단 의료기술도 잇따라 등장하고 있다. 간병비 급여화처럼 막대한 재정이 필요한 대형 과제들도 대기 중이다. 준비금이 바닥나면 결국 해법은 보험료 인상뿐이다. 오늘의 달콤한 급여 확대는 내일의 무거운 청구서로 돌아온다. 이 순간에도 생명의 기로에 선 환자들은 곳곳에 있다. 암이나 희귀난치성 질환을 앓는 이들 가운데는 건강보험이 적용되지 않는 약값을 감당하지 못해 치료를 포기하는 환자가 적지 않다. 중증질환 산정특례 제도가 있더라도 비급여 치료의 벽은 여전히 높다. 이들에게 건강보험은 삶의 편의가 아니라 문자 그대로 ‘생존’의 문제다. 재정이 한정돼 있다면 먼저 투입해야 할 곳은 분명하다. 치료 시기를 놓치면 생명을 잃거나 회복하기 어려운 질환, 개인이 감당할 수 없는 재앙적 의료비, 시장에만 맡기면 무너질 필수의료다. 새로 돈을 쓰겠다면 의학적 근거와 재정 추계를 따지고 어디서 지출을 줄일지도 함께 제시해야 한다. 이런 질문 없이 ‘퍼주기식’ 급여 확대부터 꺼내 들어서는 안 된다. 건강보험은 먼저 손대는 사람이 임자인 주인 없는 곳간이 아니다. 국민이 매달 보험료로 채워 넣는 공동의 재산이다. 누군가의 혜택을 넓히는 결정은 다른 누군가의 몫을 줄이는 결정이기도 하다. 그래서 건강보험 정책은 설익은 선의나 값싼 인기투표로 결정돼서는 안 된다. 무너진 원칙의 뼈대를 다시 세우는 일, 그것이 이번 논란이 우리 사회에 남긴 숙제다. 이현정 경제정책부 차장

탈모 치료제 건강보험 급여화에 사실상 제동이 걸렸다. 정부가 관련 논의를 위해 추진하던 국민참여 토론회를 돌연 취소하면서다. 암이나 희귀질환 등 생명과 직결된 질환보다 탈모 지원이 우선이냐는 지적과 건보 재정 악화 우려가 커지자 ‘탈모’ 단일 의제 공론화에 부담을 느낀 것으로 보인다. 보건복지부는 29일 “탈모 급여 확대를 주제로 한 토론회 추진을 중단한다”며 “토론회를 앞두고 다양한 의견이 제시되고 탈모 급여 확대에 대한 여러 입장이 충분히 제기된 점을 고려해 시간을 두고 검토할 필요가 있다고 판단했다”고 밝혔다. 당초 정부는 다음 달 4일 국민참여단 200명을 모아 ‘모두의 토론회’를 열고 탈모 치료제 건보 급여 적용에 관한 국민 의견을 모을 계획이었다. 그러나 의료계와 환자단체를 중심으로 비판이 확산하면서 정부 부담도 커진 것으로 보인다. 한국환자단체연합회는 이날 서울 종로구 청와대 사랑채 앞에서 기자회견을 열고 “정부가 우선 추진해야 할 과제는 탈모 치료제 급여화보다 생명과 직결된 중증질환의 건보 보장성 확대”라며 “숙의는 필요하지만 순서가 틀렸다”고 지적했다. 한국중증질환연합회도 지난 15일 성명을 통해 “탈모 급여 확대는 건보의 근간인 의학적 필수성과 급여 우선순위를 흔드는 포퓰리즘 정책”이라며 추진 중단을 촉구했다. 정부는 향후 건강보험을 활용한 청년층 지원 등 더 넓은 틀로 논의를 확장하는 방안도 검토하고 있다. 정부 관계자는 통화에서 “앞으로 공론화하더라도 탈모 의제만 단독으로 다루지는 않을 것”이라고 밝혔다. 이 관계자는 “청년들을 위해 건강보험을 어떤 식으로 쓰는 게 나을지 탈모를 포함해 논의할 수도 있다”며 “건강보험 재정이 어느 정도까지 감당 가능한지, 보험료 인상 요인은 없는지 등을 종합적으로 논의할 수 있다”고 말했다. 단일 의제 공론화에는 선을 그었지만 완전히 철회한 것은 아니라는 취지다. 다만 하반기 복지부가 발표할 예정이던 탈모 치료제 건보 적용 확대 방안은 논의 범위와 시점 조정이 불가피해졌다. 탈모 치료제 건보 적용은 정부가 추진해 온 하반기 중점 과제였다. 앞서 이재명 대통령은 지난해 업무보고에서 “탈모는 생존의 문제”라며 탈모약 건보 적용을 주문했고, 복지부는 이를 바탕으로 급여화를 검토해왔다. 정은경 복지부 장관 역시 지난 11일 정부 출범 1주년 정책간담회에서 이를 주요 과제로 제시한 바 있다. 다만 정 장관은 앞선 업무보고에서 “건강보험 재정에 상당한 영향을 줄 것”이라고 언급하는 등 재정 부담 우려는 정부 내에서도 꾸준히 제기돼왔다.

정부의 탈모 치료제 건강보험 급여화 추진을 둘러싼 논란이 이어지고 있다. 복지부는 청년층의 정신건강과 사회생활에 미치는 영향을 들어 20~34세를 우선 지원 대상으로 검토해 왔다. 그러나 이 방안이 알려지자 선심성 정책이라는 비판과 재정 부담 우려가 커졌고, 이를 공론화하려던 국민참여 토론회도 취소됐다. 건강보험 재정은 적자 전환이 예상되고 준비금 소진까지 우려되는 상황이다. 탈모 치료제의 건보 적용에 연간 최대 7000억원이 투입될 수 있다는 전문가들의 추산까지 나오고 있다. 건강보험 우선순위에 탈모 치료가 포함되는 것이 과연 합당한지 따져봐야 한다. 정작 중증·희귀 질환자들이 마주한 현실은 더 무겁다. 한국환자단체연합회는 어제 기자회견을 열고 탈모보다 생명과 직결된 중증질환 보장성 확대가 먼저라고 호소했다. 환자단체 설문에서는 3명 중 1명이 비용 부담 때문에 치료를 포기하거나 미룬 경험이 있다고 답했다. 건강보험공단 자료에서도 2024년 4대 중증질환 보장률은 81%, 암질환 보장률은 75%에 그쳤다. 비급여 신약과 간병비는 여전히 환자와 가족에게 큰 부담이다. 서울대병원 조사에서도 암 환자 보호자는 경제적 스트레스와 사회적 고립으로 삶의 질 저하와 불안, 우울 위험이 크게 높아진 것으로 나타났다. 탈모를 앓는 청년층의 심리적 고통을 가볍게 볼 일은 물론 아니다. 외모와 취업, 대인관계가 맞물린 현실에서 탈모는 당사자에게 삶의 질을 위협하는 부담일 수 있다. 그러나 건강보험은 개인의 모든 불편을 공적으로 보상하는 제도가 아니다. 예기치 못한 질병과 고액 의료비로 한 가정이 무너지는 일을 막기 위한 사회적 안전망이다. 정부가 지금 서둘러야 할 일은 낮아지는 중증질환 보장성을 회복하고 신약 급여 심사의 속도와 투명성을 높이는 일이다. 건강보험 재정은 더 절박한 고통을 먼저 덜어내는 방향으로 쓰여야 한다.

한국환자단체연합회 관계자들이 29일 오전 서울 종로구 청와대 사랑채 앞에서 탈모 치료제 건강보험 급여화 사회적 숙의 추진 관련 환자단체 기자회견을 갖고 있다.

탈모 치료제 건강보험 급여화에 사실상 제동이 걸렸다. 정부가 관련 논의를 위해 추진하던 국민참여 토론회를 돌연 취소하면서다. 암이나 희귀질환 등 생명과 직결된 질환보다 탈모 지원이 우선이냐는 지적과 건보 재정 악화 우려가 커지자 ‘탈모’ 단일 의제 공론화에 부담을 느낀 것으로 보인다. 보건복지부는 29일 “탈모 급여 확대를 주제로 한 토론회 추진을 중단한다”며 “토론회를 앞두고 다양한 의견이 제시되고 탈모 급여 확대에 대한 여러 입장이 충분히 제기된 점을 고려해 시간을 두고 검토할 필요가 있다고 판단했다”고 밝혔다. 당초 정부는 다음 달 4일 국민참여단 200명을 모아 ‘모두의 토론회’를 열고 탈모 치료제 건보 급여 적용에 관한 국민 의견을 모을 계획이었다. 그러나 의료계와 환자단체를 중심으로 비판이 확산하면서 정부 부담도 커진 것으로 보인다. 한국환자단체연합회는 이날 서울 종로구 청와대 사랑채 앞에서 기자회견을 열고 “정부가 우선 추진해야 할 과제는 탈모 치료제 급여화보다 생명과 직결된 중증질환의 건보 보장성 확대”라며 “숙의는 필요하지만 순서가 틀렸다”고 지적했다. 한국중증질환연합회도 지난 15일 성명을 통해 “탈모 급여 확대는 건보의 근간인 의학적 필수성과 급여 우선순위를 흔드는 포퓰리즘 정책”이라며 추진 중단을 촉구했다. 정부는 향후 건강보험을 활용한 청년층 지원 등 더 넓은 틀로 논의를 확장하는 방안도 검토하고 있다. 정부 관계자는 통화에서 “앞으로 공론화하더라도 탈모 의제만 단독으로 다루지는 않을 것”이라고 밝혔다. 이 관계자는 “청년들을 위해 건강보험을 어떤 식으로 쓰는 게 나을지 탈모를 포함해 논의할 수도 있다”며 “건강보험 재정이 어느 정도까지 감당 가능한지, 보험료 인상 요인은 없는지 등을 종합적으로 논의할 수 있다”고 말했다. 단일 의제 공론화에는 선을 그었지만 완전히 철회한 것은 아니라는 취지다. 다만 하반기 복지부가 발표할 예정이던 탈모 치료제 건보 적용 확대 방안은 논의 범위와 시점 조정이 불가피해졌다. 탈모 치료제 건보 적용은 정부가 추진해 온 하반기 중점 과제였다. 앞서 이재명 대통령은 지난해 업무보고에서 “탈모는 생존의 문제”라며 탈모약 건보 적용을 주문했고, 복지부는 이를 바탕으로 급여화를 검토해왔다. 정은경 복지부 장관 역시 지난 11일 정부 출범 1주년 정책간담회에서 이를 주요 과제로 제시한 바 있다. 다만 정 장관은 앞선 업무보고에서 “건강보험 재정에 상당한 영향을 줄 것”이라고 언급하는 등 재정 부담 우려는 정부 내에서도 꾸준히 제기돼왔다.

정부가 탈모 치료에 대해 건강보험 적용을 추진할 계획임을 밝히자 이른바 ‘탈모주’들이 상한가를 기록하는 등 급등하고 있다. 15일 코스닥 시장에서 TS트릴리온은 개장과 동시에 29.96% 급등한 1206원까지 치솟았다. 탈모 케어 샴푸인 ‘TS샴푸’를 생산하는 TS트릴리온은 주당 300~400원선에 머물러왔으며, 주식 병합을 한 뒤 지난 7일 거래가 재개됐으나 이달 들어 900원대로 내려앉으며 ‘동전주’ 신세를 면치 못했다. 주가가 지지부진한 TS트릴리온은 이재명 대통령의 ‘탈모 공약’이 언급될 때마다 반짝 솟아오르고 있다. 2022년 제20대 대선 당시 더불어민주당 후보였던 이 대통령이 ‘탈모 건보 확대’를 공약으로 언급하자 상한가를 기록했고, 지난해 12월 이 대통령이 탈모 치료에 대한 건강보험 적용 확대를 주문하자 재차 상한가를 기록했다. 또다른 ‘탈모주’인 현대약품도 유가증권시장에서 29.84% 급등한 7440원에 거래되고 있다. 위더스제약도 코스닥시장에서 장 초반 29.88%까지 급등했으며, 오전 11시 20분 상승 폭을 일부 반납해 25%대 상승을 이어가고 있다. 프롬바이오도 장 초반 29.95% 급등했으며, 이노진도 한때 17%대까지 올랐다. 한편 정부는 이 대통령이 ‘생존의 문제’라며 여러 차례 강조한 탈모 치료에 대해 건보 적용을 확대하는 방안을 하반기부터 추진할 방침이다. 정은경 보건복지부 장관은 지난 11일 서울 종로구의 한 식당에서 열린 기자간담회에서 “탈모 치료에 건강보험을 적용하면 어떤 방식으로 어느 정도 재정이 들어갈지 실무적 검토를 진행했다”면서 “하반기에 국민 의견 수렴을 거쳐 적용을 추진할 계획”이라고 밝혔다. 현재 자가면역질환인 ‘원형 탈모’나 지루 피부염으로 인한 질병성 탈모에는 건강보험 적용이 되지만, 유전·노화에 따른 탈모는 비급여로 분류된다. 정부는 탈모가 연애와 취업에 영향을 미치는 현실을 고려해 20~34세 청년층을 대상으로 우선 적용하는 방안을 검토 중인 것으로 전해졌다. 앞서 국민건강보험공단이 1000명을 대상으로 조사한 결과 긍정적인 응답이 나왔다. 이를 토대로 정부는 다음달 4일 행정안전부의 ‘모두의 토론회’ 첫 번째 주제로 탈모 급여화를 다룰 예정이다.

정부가 이재명 대통령이 ‘생존의 문제’라고 언급한 ‘탈모 치료’에 대해 건강보험 적용을 확대하는 방안을 하반기부터 추진한다. 2015년 2500원에서 4500원으로 인상된 이후 11년째 동결된 담뱃값을 인상할 가능성도 열어놨다. 정은경 보건복지부 장관은 지난 11일 서울 종로구의 한 식당에서 열린 기자간담회에서 “탈모 치료에 건강보험을 적용하면 어떤 방식으로 어느 정도 재정이 들어갈지 실무적 검토를 진행했다”면서 “하반기에 국민 의견 수렴을 거쳐 적용을 추진할 계획”이라고 밝혔다. 정 장관은 “탈모가 청년층의 건강과 일상에 미치는 영향이 커 건보 적용이 필요하다는 관점과 우선순위를 고려해 중증 위주로 건강보험 적용을 해야 한다는 등 다양한 의견을 듣고 있다”며 “국민건강보험공단이 1000명을 대상으로 조사한 결과 긍정적인 답이 나왔고, 7월 4일 행정안전부의 ‘모두의 토론회’ 첫 번째 주제로 탈모 급여화를 다룰 예정”이라고 말했다. 현재 자가면역질환인 ‘원형 탈모’나 지루 피부염으로 인한 질병성 탈모에는 건강보험 적용이 되지만, 유전·노화에 따른 탈모는 비급여로 분류된다. 정부는 탈모가 연애와 취업에 영향을 미치는 현실을 고려해 20~34세 청년층을 대상으로 우선 적용하는 방안을 검토 중인 것으로 전해졌다. 정 장관은 담뱃값 인상 가능성도 시사했다. 그는 “전자담배, 각종 가향 담배, 합성니코틴에 긴밀하게 대응할 필요가 있다”며 “가격정책과 비가격정책을 모두 동원해야 하는 상황”이라고 말했다. 신종 담배 확산에 대응해 금연정책 전반을 재설계하겠다는 취지다. 다만 정 장관은 “국민 부담이 증가하는 부분인 만큼 사회적 의견을 듣는 과정도 반드시 있어야 한다”고 덧붙였다. 담뱃값은 국민건강증진부담금, 담배소비세, 지방교육세, 개별소비세, 폐기물부담금 등으로 구성된다. 세금이 차지하는 비중은 73.74%에 이른다. 합성니코틴이 올해부터 담배에 포함돼 액상형 전자담배도 규제 대상이다. 가격을 올린다면 우선 담뱃값의 18.7%를 차지하는 국민건강증진부담금을 높이는 방향이 될 가능성이 크다. 경제협력개발기구(OECD) 회원국의 담배 한 갑 평균 가격은 2023년 기준 9869원이다. 정부의 기초연금 개편안은 올해 하반기에 나올 전망이다. 정부는 인구 고령화로 재정 부담이 커지고, 고소득 노인과 저소득 노인이 똑같은 금액을 받는다는 점을 고려해 제도를 ‘하후상박형’으로 개편을 추진 중이다. 정 장관은 “저소득층을 더 두텁게 지원한다는 원칙에 전문가 다수가 동의하고 있다”면서 “기준과 금액을 어떻게 설정할 것인지 모두 결정해야 한다”고 말했다. 정부는 현행 ‘소득 하위 70% 이하’라는 기준을 ‘기준중위소득’을 중심으로 조정하는 방안을 검토하고 있다.

정은경 보건복지부 장관이 담뱃값 인상 가능성을 시사했다. 흡연율 정체와 신종 담배 확산에 대응해 가격정책과 비가격정책을 모두 동원하는 방향으로 금연정책 전반을 재설계하겠다는 취지다. 기초연금은 올해 하반기 중 개편 방향을 마련하고, 저소득 노인을 더 두텁게 지원하는 ‘하후상박’ 방식의 정부안을 내놓겠다고 밝혔다. 정 장관은 지난 11일 서울 종로구 한 식당에서 열린 기자간담회에서 “전자담배, 각종 가향담배, 합성니코틴에 긴밀하게 대응할 필요가 있다”며 “가격정책과 비가격정책을 모두 동원해야 하는 상황”이라고 말했다. 그는 “건강증진을 담당하는 입장에서는 가격정책과 비가격정책이 모두 중요하다”면서 “바뀐 환경 변화에 맞는 금연정책을 새롭게 만들 필요가 있고, 그 안에서 가격정책을 어떻게 가져갈 것인가를 검토하겠다”고 했다. 다만 “국민 부담이 증가하는 부분이기 때문에 사회적 의견을 듣는 과정도 반드시 있어야 한다”고 덧붙였다. 기초연금 개편은 올해 하반기에 정부안이 나올 전망이다. 정 장관은 “기초연금 개편 방향은 올해 하반기 안에는 설정하려고 한다”며 “정부 내에서 방안을 만들고 사회적 공론화나 협의를 거쳐 국회 심의 과정에서 조기에 확정하는 것을 목표로 최대한 신속히 진행해 보겠다”고 했다. 개편 방향은 저소득층 지원을 강화하는 ‘하후상박’ 방식에 무게가 실린다. 정 장관은 “저소득층을 두텁게 지원한다는 원칙에는 다들 동의하고 있다”면서도 “단숨에 일제히 개편하기는 어렵고 국민연금 등 다른 제도와 재정 상황을 보면서 단계적으로 진행해야 한다”고 밝혔다. 기초연금 선정 기준 조정도 검토 대상이다. 정 장관은 “기준을 어떻게 설정할 것인지, 금액을 어떻게 설정할 것인지 모두 결정해야 할 사안”이라며 현행 ‘소득하위 70% 이하’ 기준을 기준중위소득 중심으로 조정하는 방안도 언급했다. 탈모 치료 건강보험 적용 확대는 하반기 국민 의견 수렴을 거쳐 추진할 계획이다. 정 장관은 “건강보험을 적용할 경우 어떤 방식으로 어느 정도 재정이 들어갈지 실무적 검토는 했다”며 “7월 4일 ‘모두의 토론회’ 첫 번째 주제로 탈모 급여화를 다룰 예정”이라고 밝혔다. 설탕부담금도 비만 대응을 위한 가격정책의 하나로 논의되고 있다. 정 장관은 “종합적인 비만정책을 가격정책과 비가격정책이 균형을 이루도록 세우는 맥락에서 검토해 볼 수 있을 것 같다”고 했다. 다만 “아직 구체적 방안이 있는 것은 아니다”라고 덧붙였다.

도수·체외충격파·언어치료 급증일부 항목, 제도권 편입해 관리환자 본인 부담 95% 안팎 거론이르면 새달 ‘5세대 실손’ 출시비중증 진료, 보장 축소 등 논의가입자가 별도 비용 내고 선택비급여 진료 확대가 실손의료보험 손해율 악화의 핵심 요인으로 지목되면서 정부와 보험업계가 제도 재설계에 착수했다. ①비급여 진료를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입과 ②비급여 보장 구조를 손보는 ‘5세대 실손보험’ 출시가 재설계 방안으로 동시에 추진되면서 실손보험 체계 전반에 변화가 예상된다. 보험업계가 주목하는 대목은 비급여 진료 이용이 빠르게 늘고 있다는 점이다. 실손보험은 환자가 낸 병원비를 돌려주는 구조인 만큼 비급여 진료가 늘수록 보험금 지급도 함께 불어난다. 결국 보험사 손해율이 악화하고, 그 부담은 보험료 인상으로 이어질 수 있다. 18일 보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 ‘비급여 진료비용 분석 결과’를 보면 지난해 3월 기준 의과 분야 비급여 진료비는 1조 1045억원으로 집계됐다. 항목별로는 도수치료가 1213억원으로 가장 많았고 체외충격파 치료도 753억원을 차지했다. 최근 이용이 늘고 있는 언어치료의 규모는 147억원으로 집계됐다. 보험업계에 따르면 발달 지연을 이유로 시작된 언어치료가 이후 검사에서 정상 발달로 확인된 뒤에도 약 3년 동안 300회 넘게 이어지며 실손보험금 약 1800만원이 지급된 사례도 있었다. 복지부 관계자는 “같은 치료라도 의료기관마다 비급여 가격 차이가 크게 나타나고 특정 가격대에 이용이 몰리는 경향도 확인됐다”고 설명했다. 보험이 일정 부분 비용을 보전해 주다 보니 가격 부담이 완화되고, 그만큼 특정 비급여 항목 이용이 빠르게 늘 수 있다는 뜻이다. 이 때문에 정부는 비급여 일부를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입을 추진하고 있다. 이용이 급증했거나 가격 편차가 큰 비급여 항목을 건강보험 관리 체계 안으로 넣어 진료 기준과 가격을 들여다보겠다는 취지다. 다만 일반 건강보험처럼 환자 부담을 크게 낮춰주는 방식은 아니다. 환자 본인부담률을 95% 안팎으로 높게 두는 방안이 거론되는데, 이는 진료를 금지하지는 않되 “값이 싸니까 과하게 이용하는 일”은 막겠다는 의미에 가깝다. 지금은 같은 치료라도 병원마다 명칭과 가격이 제각각이어서 관리가 쉽지 않은데, 관리급여가 도입되면 이런 혼선을 줄일 수 있다는 게 정부와 보험업계 판단이다. 당초 상반기 시행이 예상됐지만 수가와 적용 기준을 둘러싼 논의가 이어지면서 시행 시점은 올해 3분기로 늦춰졌다. 또 정부는 지난 5일 열린 비급여관리정책협의체에서 체외충격파 치료에 대해 의료계 자율 시정을 우선 추진하고, 모니터링 결과에 따라 관리급여 지정 여부를 검토하기로 했다. 언어치료 역시 급여화 가능성을 포함해 추가 검토 대상에 오른 상태다. 국회에서는 비급여 진료 명칭과 코드 체계를 표준화하고 진료비 관리 시스템을 구축하는 내용의 이른바 ‘비급여 관리법’ 제정도 검토하고 있다. 보험업계에서는 신의료기술이 충분한 검증 없이 시장에 확산되는 문제를 막기 위한 관리 체계도 필요하다고 본다. 전자의무기록(EMR) 기반 데이터 관리 체계를 구축해야 한다는 지적도 있다. 실손보험 상품 구조 개편도 함께 진행되고 있다. 금융당국과 보험업계는 이르면 다음달 ‘5세대 실손보험’ 출시를 준비하고 있다. 기존 4세대 실손보험이 “많이 이용한 가입자의 보험료를 더 올리는 방식”이었다면, 5세대는 아예 비급여 보장 구조 자체를 다시 짜는 데 초점이 맞춰져 있다. 특히 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 비중증 항목 일부는 보장을 축소하거나 특약으로 분리하는 방안이 논의되고 있다. 쉽게 말해 꼭 필요한 치료는 두텁게 보장하되, 과잉 이용 우려가 큰 비급여는 가입자가 별도 비용을 내고 선택하도록 바꾸는 방식이다. 보험업계에서는 보험료를 올리는 것만으로는 한계가 있는 만큼 비급여 보장 방식 자체를 손봐야 한다고 보고 있다. 전문가들도 실손보험 왜곡을 바로잡으려면 비급여 관리가 먼저 이뤄져야 한다고 지적한다. 김진현 서울대 간호대 교수는 “건강보험에서 비급여 항목 목록과 가격 기준을 정비할 필요가 있다”며 “일정한 기준 없이 비급여가 계속 늘어나면 실손보험 손해율도 잡기 어렵다”고 말했다. 이어 “비급여 가격 상한을 마련하거나 목록에 없는 항목은 실손보험 보장에서 제외하는 방안도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다. 다만 의료계는 비급여 관리 강화가 자칫 획일적인 진료 통제로 이어질 수 있다고 우려한다. 대한의사협회는 지난해 12월 정부의 비급여 관리 정책과 관련해 “관리급여 선정은 실손보험사의 이익만을 대변한 결정”이라며 “본인부담률 95%를 적용한 관리급여는 명목상 급여일 뿐 사실상 비급여와 다름없는 구조”라는 입장을 밝혔다. 의료계 관계자는 “실손보험 손해율 문제를 의료 현장 규제로만 해결하기보다 필수의료 보상체계와 비급여 발생 구조를 함께 살펴봐야 한다”고 지적했다.

예스맨 양산, 토론보다는 일단 ‘GO’돌발하는 변수에 대응하는 일 반복석유 최고가격제 언급 8일 만에 시행정책 탄력 붙자 우려·반대는 사라져“1년 걸리던 정책 검토 몇 주에 이뤄”‘국민 혜택 본다’는 점에선 긍정 평가이재명 대통령의 ‘톱다운(하향식) 행정’에 공무원들이 대통령의 입과 소셜미디어(SNS) 메시지만 바라보는 현상이 나타나고 있다. 각 부처는 이 대통령이 언급한 현안을 즉각 검토하고 정책으로 구현하는데 분주하다. 국민이 보기에는 가려운 곳을 시원하게 긁어주는, 이 대통령 특유의 ‘사이다’ 같은 지시가 많다. 하지만 국가 재정 여력과 인력, 정책 효과까지 고려해야 할 공무원에게는 간단한 일이 아니다. 정책적 실효성이 보장되지 않는 지시도 간혹 발견된다. 그럼에도 행정 수반의 의중인 까닭에 ‘NO’(아니오)를 외치지 못하고 냉가슴만 앓고 있다. 이 대통령은 지난달 24일 국무회의에서 “농지도 투기 대상”이라며 “전수 조사를 검토하라”고 지시했다. 농림축산식품부는 전체 국토의 15%에 달하는 150만㏊에 대한 전수조사 검토에 착수했다. 하지만 쉬운 일이 아니었다. 계절적으로 경작 철이 아닌 까닭에 경작지 여부를 조사하는 게 쉽지 않고, 어떤 사례를 투기로 판단할지 뚜렷한 기준도 없는 상태다. 또 인력과 예산이 터무니없이 부족해 당장 추진하기가 어렵다는 점이 확인됐다. 하지만 대통령의 지시에 반기를 들 수는 없었다. 농식품부 관계자는 15일 “위험군 10%를 표본 조사하고 행정 명령을 내리는데 1년 6개월이 소요되는데 전체 조사를 하려면 더 많은 시간이 걸릴 수 있다”며 “조사 설계와 인력·예산 확보를 위한 국회 승인까지 고려하면 임기 내 완료가 가능할지 의문”이라고 말했다. 그러면서도 “그렇다고 못 한다고 할 순 없으니 최선을 다해 추진하려고 한다”고 말했다. 이 대통령이 대선 때도 언급한 ‘탈모 치료제’의 건강보험 적용도 정부 부처 내부에선 여전히 논란거리다. 이 대통령은 지난해 12월 업무보고에서 “탈모는 생존의 문제”라고 언급했다. 이후 보건복지부는 재정 추계와 급여 기준 검토에 착수했다. 하지만 의료계에서는 탈모를 생명이나 기능 손상과 직접 연결된 질환으로 보기 어렵다는 의견이 쇄도했다. 급여화하면 막대한 건강보험 재정 부담을 떠안게 된다는 우려도 제기됐다. 탈모의 중증도 판단과 적용 범위, 본인 부담률 등 쟁점도 많다. 하지만 ‘추진 불가’ 결론을 내리기 쉽지 않은 분위기다. 복지부 관계자는 “내부 찬반이 있지만 대통령 지시라 검토를 멈출 수는 없다. 일단 가능한 방안으로 검토하고 있다”고 밝혔다. 이 대통령이 주문한 연명의료 중단 인센티브 도입도 논란이다. 건강보험료를 감면하는 방식을 택할 순 있지만 생명윤리 논쟁을 촉발할 수 있는 민감한 사안이라 현장 공무원의 부담은 이만저만이 아니다. 이처럼 톱다운 행정은 ‘예스맨’만 양산하고 있다. 이 때문에 정책의 진퇴를 둘러싼 토론보다는 일단 ‘고’(GO)부터 외친 뒤 돌발하는 변수에 대응하는 일이 반복되는 분위기다. 목표를 정해 놓고 정책을 꿰맞추는 일이 일상화됐다는 지적도 나온다. 이 대통령은 지난 5일 임시 국무회의에서 “석유류 제품에 최고가격 지정을 검토하라”고 지시했다. 공무원들은 처음엔 도입이 쉽지 않을 거라 예상했다. 한 과장급 공무원은 “1997년 유가 자유화 이후 30년 동안 여러 차례 유가가 폭등했지만 정책 카드로 쓰이지 않은 데는 다 이유가 있다”고 했다. 하지만 석유 최고가격제는 이 대통령이 언급한지 단 8일 만에 전격 시행됐다. 대통령 지시 당시 꿈틀대던 우려와 반대 목소리는 정책에 탄력이 붙자 쥐죽은 듯 가라앉았다. 한 경제부처 공무원은 “대통령 지시사항인데 공무원이 무슨 재주로 반대하겠나”라면서 “시장에서 문제가 생기면 공무원만 책임을 뒤집어쓸까 봐 걱정된다”고 귀띔했다. 손양훈 인천대 경제학과 명예교수는 “이재명 정부의 정책 프로세스를 보면 정부가 대통령의 지시에 아무런 반론도 펴지 못하는 것 같다”면서 “에너지 정책은 전문가 영역인데 정책 방향이 대통령 의중에 집중되면 각 부처 전문가 의견이나 현장 중심 정책 아이디어가 반영되기 어려워 장기적으로 정책 품질이 떨어질 수 있다”고 지적했다. 대통령의 하향식 정책 지시가 부처의 행정 드라이브에 날개가 되기도 한다. 이 대통령이 “독과점을 악용한 고물가 강요는 국가 공권력을 총동원해 시정하라”고 지시하면서 2006년 이후 20년 동안 사문화된 ‘가격 재결정 명령제’가 정책 카드로 떠올랐다. 정부가 제품의 가격을 조정하도록 강제하는 제도다. 대통령이 공권력에 힘을 실어 주자 공정거래위원회는 정유사를 상대로 즉각 담합 현장조사를 벌이는 등 거침없는 제재 절차에 나섰다. 한 경제부처 국장은 “대통령이라는 강력한 뒷배가 있는데 뭐가 두렵겠나”라고 말했다. 이 밖에 “대통령이 현안 장악력이 워낙 세 장관이 결정권자가 아니라 중간 관리자 역할에 머무는 것 같다”, “정책들이 충분한 검토 없이 이행되고 있다”는 지적도 쏟아졌다. 하지만 ‘정책의 속도감’ 측면에서 긍정적인 평가도 나온다. 정책이 현실화하는 속도가 빨라지면 결국 정책 수용자인 국민이 혜택을 본다는 점에서다. 한 경제부처 과장급 공무원은 “과거 1년은 걸리던 정책 검토가 단 몇 주만에 이뤄진다”면서 “정책 추진과 입법, 시행까지 긴 시간이 필요하지 않게 되면서 정책 체감도가 한층 높아진 것 같다”고 말했다. 한 사회부처 과장급 공무원은 “대통령이 구체적이고 명확하게 지시를 내리면서 정책을 추진할지 말지 좌고우면할 필요가 없어졌다”면서 “지금은 정해진 방향대로 밀고 나가면 되는 분위기”라고 전했다.

전립선결찰술도 85억→469억 껑충 고가 시술, 지급 증가폭 더 가팔라특정 비급여를 특약으로 분리해도 새 항목 빠르게 확대되는 구조 반복비급여 가격·이용 관리 제도 마련을“한번 맞으면 회복이 빨라요. 실손보험 있으면 부담은 거의 없으세요.” 가벼운 감기몸살 증상이 있어 동네 의원을 찾은 가정주부 강모(64)씨는 기력 회복이 필요하다는 명목으로 비급여 주사제를 권유받았다. 의사는 비타민과 면역증강 주사를 처방해주고 실손 청구를 위해치료목적 소견서를 써줬다. 1회 비용은 7만~10만원이었다. 강씨는 비슷한 증상이 있을 때마다 같은 주사를 맞았다. 몇 개월 사이 지급된 보험금만 200만원을 넘겼지만 별다른 느낌은 없었다. 강씨는 “처음에는 치료라고 생각했지만 나중에는 거의 관행처럼 반복됐다”고 했다. 10일 서울신문이 메리츠화재·삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 5개 손해보험사 자료를 분석한 결과, 비급여 주사제(영양제 등) 관련 실손보험금은 2021년 2503억원에서 지난해 7266억원으로 약 2.9배 증가했다. 손보사 관계자는 “경증 질환에서도 비급여 주사가 관행처럼 권유되고, 환자 본인 부담은 낮게 체감되는 구조가 반복 청구를 부추긴다”고 말했다. 실손보험은 표준화 이후 3세대에서 도수치료·비급여주사·MRI 등 이른바 ‘3대 비급여’를 특약으로 분리했다. 4세대에서는 자기부담률을 높이고 보험료 차등제를 도입하는 등 세대 개편을 거듭해왔다. 하지만 3세대 실손보험 위험손해율은 138.8%, 4세대는 147.9%에 달해 보험료 수입보다 지급보험금이 많은 구조가 이어졌다. 위험손해율이 100%를 넘으면 보험료보다 보험금이 더 많이 나간다는 뜻이다. 보험업계 관계자는 “이용이 많을수록 보험료를 더 부담하도록 설계했지만 손해율 흐름은 좀처럼 꺾이지 않았다”고 설명했다. 문제는 그동안의 개편이 비급여 의료에 대한 직접적인 제도 개선보다는 상품 구조 조정을 통해 의료 이용을 유도·조정하는 방식에 가까웠다는 점이다. 자기부담률을 높이고 보험료를 차등화하는 방식으로 의료 이용량을 일정 부분 조정하려는 설계였지만, 비급여 항목의 가격과 시행 횟수는 여전히 의료기관 자율 영역에 남아있다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “표준수가를 도입해 비급여 항목을 체계적으로 관리하고 비급여 부분의 세분화된 위험률을 반영하는 등 구조 개선이 필요하다”고 짚었다. 평소 빈뇨감 또는 잔뇨감에 시달리던 박모(69)씨는 강남의 한 의원을 방문해 전립선 비대증 진단을 받은 뒤 전립선 결찰술을 권유 받았다. 의원 측은 “출혈이 적고 회복이 빠르다”는 점을 강조하며 실손보험 처리가 가능하다고 했다. 진료비는 약 300만원 수준이었으나, 1일 입원 비용을 포함한 총의료비는 1306만원이 나왔다. 박씨는 “수술이 필요한 건 맞지만 이렇게 큰 비용이 나올 줄은 몰랐다”고 말했다. 이처럼 고가 시술 영역에서는 보험금 지급 증가 폭이 더 가파르다. 전립선결찰술 관련 실손보험금은 2021년 85억원에서 지난해 469억원으로 늘었다. 증가율은 451.8%로 약 5.5배에 달한다. 고가의 로봇수술도 같은 흐름 속에 있다. 메리츠·삼성·현대·DB 등 4개 손해보험사 합산 기준 로봇수술 관련 실손보험금은 같은 기간 404억원에서 3388억원으로 2984억원 증가했다. 증가율은 739%로 8배 이상이다. 일례로 수도권의 한 산부인과에서 자궁근종 로봇수술을 받은 한모(46)씨의 총진료비는 약 1597만원이었다. 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금은 29만원에 불과했고 대부분이 비급여 처리됐다. 한씨가 실손보험을 통해 돌려받은 금액은 1400만원이 넘는다. 업계 관계자는 “(고가 시술의) 청구 건수는 상대적으로 많지 않지만, 1회 수백만원에 달하는 비용 구조 탓에 손해율에 미치는 영향은 크다”고 말했다. 특정 비급여를 특약으로 분리해도 새로운 항목이 빠르게 확대되는 구조가 반복되고 있다는 점도 문제다. 무릎 주사, MRI·MRA, 발달지연 치료 등 다른 비급여 항목에서도 유사한 확대 흐름이 동시다발적으로 확산했다. 그러나 의료계는 비급여 항목을 관리 급여화하는 것에 대해 반대한다. 의협 실손보험대책위원회는 지난해 국회미래연구원이 실손보험 문제 원인으로 의료계 수익 극대화 행태를 지적한 데 대해 “원가에도 미치지 못하는 수가로는 정상적 운영이 불가능해 불가피하게 비급여 진료를 통해 적자를 보전할 수 밖에 없는 구조”라면서 “비급여 통제 이전에 정부는 수가를 현실화해야 한다”고 반박했다. 전문가들은 상품 구조 개편만으로는 한계가 있다고 지적한다. 비급여 가격과 이용 구조를 관리하는 제도적 장치가 마련되지 않는 한, 고가·반복 비급여는 보험료 인상 압력을 반복적으로 키울 수밖에 없다는 것이다. 박소정 서울대 경영대학 교수는 “새로운 비급여 항목은 끊임없이 생길 수 있기 때문에 특정 비급여 항목을 분리하는 것은 효율적이지 못하다”면서 “가족 1년 의료비 지출이 500만원이 넘었다는 등 정말 의료 지출이 많아서 힘든 상태부터 보험 보장을 받는 등의 제도 개편을 생각해볼 수 있을 것”이라고 제언했다.

어떤 자리는 그 자리의 사람을 유독 크고 빛나게 만든다. 그 사실은 그가 자리를 떠나야만 드러난다. 퇴임 후 작아진 모습을 보고서야 자리가 사람을 만들고 있었다는 것을 알게 된다. 깨달음은 늘 뒤늦게 오기에 실수가 반복된다. 재임 중 대통령이 행하는 말과 행동에 집중하느라 권력 그 자체가 사람을 흥분시키고 중독시키며 결국 과잉 행동으로 이끈다는 작동 방식을 놓친다. 정치의 절반을 보지 못하는 것이다. 임기 동안 위임된 권력은 위로 솟은 포물선을 그린다. 초기에는 빌린 물건마냥 조심스럽다. 그러다 어느 순간 권력이 곧 ‘나’인 듯 느껴진다. 임기 후반기가 되면 내려놓아야 하는 시점에 맞닥뜨린다. 그 하강 국면을 레임덕이라 부른다. 상승 국면을 칭하는 용어는 없으나 권력의 성쇠를 여러 차례 지켜본 이들은 공감한다. 권력은 살아 있는 생물처럼 자신의 주기를 지켜 작동한다. 심지어 서로 상극인 윤석열과 이재명조차 그 곡선 위에서 비슷한 경로의 행태를 보일 정도다. 최고 권력자가 권력을 빌린 것처럼 대할 때는 통합, 실용, 소통 같은 말이 자주 들린다. 막상 임기 동안의 권력이 어떤 색깔인지는 이런 단어를 쓰는 빈도가 줄어들 때 드러난다. 권력이 내 것처럼 느껴지기 시작해 권력에 중독되는 시점부터 언어가 바뀐다. ‘할 수 있다’가 ‘해야 한다’는 당위로, ‘해야 한다’가 ‘나만 할 수 있다’는 확신으로 바뀔 때가 임계점이다. 여소야대 정부의 윤석열 전 대통령은 행정력을 활용한 ‘작은 성공’들로 임기 초반 상승 곡선을 채웠다. 화물연대 업무개시명령, 양곡관리법 거부권, 각종 카르텔 타파 정책 등의 논리를 설명해 가며 국정의 자신감을 축적했다. 강수가 통하자 칼끝이 바뀌기 시작했다. 권력에 익숙해질수록 자기 오류 가능성에 대한 경계도 줄었다. 경기 침체에도 불구하고 재정준칙 원칙은 손댈 수 없고, ‘주 69시간’ 노동개혁 발표에 쏟아진 역풍을 예상조차 못 하는 정부가 되었다. 도어스테핑은 61회 만에 중단했지만, 취임 170일째 비상경제민생회의는 돌연 80분 전체를 생중계했다. ‘나는 열심히 하는데 몰라 주는 게 문제’라는 인식을 보여 주는 무대였다. 확신이 깊어질수록 대통령 지시는 점점 세목으로 내려갔고, 설명은 줄었다. 청소년에게 술을 판 자영업자 처벌 유예, 킥보드 헬멧 미착용 처벌 같은 즉흥 지시에 이어 의대 2000명 증원까지 일방적으로 발표됐다. 단독 입법이 가능한 의회 의석을 확보한 이재명 대통령의 시작은 달랐다. 취임 직후 대미 관세협상이라는 악재를 장관과 기업을 총동원한 숙의형 접근으로 돌파했다. 코스피 5000을 이뤄낸 뒤엔 ‘이재명은 할 수 있다’는 확신이 권력 발동의 근간이 됐다. 자신감은 날카로운 언어들을 등장시켰다. 이 대통령의 소셜미디어(SNS)에서 다주택자는 마귀, 농지 소유 도시민은 투기 세력으로 묘사됐다. 생중계되는 국무회의와 업무보고는 대통령이 누구를 질타하는지 전 국민에게 보여 주는 무대가 됐다. 지시가 세목으로 향하는 양상도 판박이다. 탈모약 급여화에서 환단고기 연구, 촉법소년 연령까지 다양한 의제가 대통령 발언으로 시작됐다. 만기친람은 권력이 자신의 손에 있다는 효능감을 가장 선명하게 확인시키는 통치 방식이기도 하다. 익숙한 권력의 경로가 걱정스러운 것은 그 파괴적인 끝을 이미 봤기 때문이다. 이재명 정부의 인공지능(AI) 강국 선언은 전임 정부의 이차전지 육성처럼 구호가 역량을 앞서고 있다. ‘명청 갈등’과 ‘뉴이재명’ 세력은 이준석 축출과 친윤 재편을 연상시킨다. 여당 내 공소취소 의원모임 결성은 지난 정부 검찰이 윤 전 대통령 검증 보도를 한 기자들을 압수수색한 선례와 닮았다. 구호가 역량을 앞선 국정과제는 주가는 부양했지만 산업 경쟁력엔 별 도움이 되지 못했다. 여권 내 권력 재편은 정부 성과보다 개인의 안위에 정치 자원을 집중시켜 ‘업적 없는 정부’를 만들었다. 대통령의 과거를 재구성하는 시도는 국가기관의 기능을 낭비하고 불필요한 사회적 논란을 일으켰다. 권력의 상승기엔 하강을 대비하기 어렵다. 밀어올리는 힘에 취해 권력이 쓰는 각본대로 떠밀려가고 있는 것은 아닌지 돌아봐야 할 시간이다. 홍희경 논설위원