7회: AI 보험사기 탐지 시스템 우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.A(65·여)씨는 2000년 돌연 여러 보험사를 돌며 보장성보험에 집중적으로 가입하기 시작했습니다. 그리고는 2002년부터 지인과 함께 입원이 쉬운 동네 의원을 찾아다니며 본격적으로 ‘보험금 수금‘에 나섰습니다. 무릎 관절 등을 치료한다는 이유로 허위 입·퇴원을 반복하며 보험금을 타내는 수법을 썼지요. A씨는 과거 보험설계사로 근무하면서 쌓은 관련 지식을 이용해 교묘히 보험사기 의심을 피했습니다. 고액 보험금을 청구하고 장기 입원을 하면 보험사 현장 심사가 나온다는 점을 알고 2주 이내의 단기 입원만 반복했습니다. 한 보험사의 여러 상품을 가입한게 아니라 동일한 보장상품을 보험사 10여곳에서 1~2건씩 가입한 뒤 매번 다른 보험사에서 보험금을 받는 치밀함을 보이기도 했습니다. 한 보험사에서 집중적으로 보험금을 타내지 않고 여러 보험사의 보험금을 번갈아 타내 보험금 지급 간격을 넓힌 겁니다. 사람이 기준을 정하는 기존 ‘룰 기반’의 분석 방식으로는 단기 입원이나 보험금 소액청구건을 잡아내기 어렵다는 허점을 이용한 것이지요. 2002년부터 2019년까지 무려 17년 동안 보험금은 A씨에게 쏠쏠한 용돈벌이가 돼 줬습니다. 이렇게 A씨가 허위로 타낸 보험금만 모두 6억원을 웃돌았습니다. A씨의 행각은 2019년 교보생명의 인공지능(AI) 보험사기 분석 시스템 ‘K-FDS’(교보보험사기예측시스템)에 덜미가 잡혔습니다. 개별 청구건을 분석하는 것이 아니라 보험 가입 당시부터 전체 청구건에 대해 기존 보험 사기와의 유사 패턴을 찾아내는 AI의 분석망을 피하지 못한 것입니다. AI는 A씨가 다닌 병원의 입원 패턴까지 분석해 정확도를 높였습니다. 17년 이어진 입원비 보험사기 AI에 ‘덜미’ 점차 진화하는 보험사기 문제에 대처하기 위해 보험사들이 보험사기 방지 시스템에 대한 투자를 확대하고 있습니다. 기존의 보험사기 분석 매뉴얼은 통상 청구금액이나 보험 사고 목격자 유무, 가입금액 및 기간 등 각각의 지표 수준에 따른 점수를 만들고, 일정 지표가 소위 ‘튀는’ 모습을 보이면 의심건으로 분류하는 방식으로 진행됩니다. 그러나 이같은 분석은 새로운 형태의 사기 수법이 등장하면 파악하기 어려울뿐더러, 보험사기가 의심돼 현장실사를 진행했으나 사기가 아닌 것으로 판명될 경우 업무의 비효율성이 높아진다는 지적이 지속적으로 제기됐습니다. 이에 따라 AI, 빅데이터 등의 정보통신(IT) 기술을 보험사기 방지에 적용하려는 시도가 늘어나고 있습니다. 미국 보험사기방지연합(CAIF)이 지난해 현지 주요 손보사 30곳을 대상으로 실시한 설문조사에 따르면 응답자의 약 75%는 AI가 향후 5년 안에 보험사기 방지에 가장 큰 영향을 줄 기술이라고 답변하기도 했지요. 보험개발원(KIDI)의 최근 브리프 자료에 따르면 AI를 활용한 주요 보험사기 탐지 기법에는 이상탐지, 원격측정 데이터 분석, 이미지분석, 통화내용분석, 네트워크 링크 분석, 웹크롤링 등이 있습니다. ‘이상탐지’는 유사한 보험 청구건을 비교하고 모순된 패턴을 확인해 비정상적인 청구를 식별하는 방식입니다. ‘원격 측정 데이터 분석’은 텔레매틱스 장치를 통한 자동차 운전 정보 등의 데이터를 수집해 분석하는 방식입니다. 재난보험, 주택보험 등 범위가 넓고 사람이 직접 접근하기 경우의 손실 규모 측정 등에 활용됩니다. 드론 등의 기기가 원격으로 측정해 전송하는 데이터를 실시간 분석해 보험사고 발생 당시 상황을 추정하고, 이를 청구된 피해 규모와 비교해 과잉청구되지 않았는지를 확인하는 기술이지요.원격데이터·이미지 분석... 음성인식해 심리 파악도 ‘이미지 분석’은 사진 등의 이미지 데이터를 분석해 사고 피해 정도를 파악하고, 청구건과의 적합성을 검토하는 기법입니다. 전송된 이미지가 인터넷에서 내려받거나 포토샵 등을 거쳐 조작된 사진이 아닌 실제 보험금 지급 대상인지, 기존 보험금 청구건에 중복 사용된 적은 없는지 등을 확인합니다. 그런가하면 음성 인식 기술을 활용한 ‘통화 내용 분석’은 감정 분석 알고리즘을 통해 보험금 청구자가 사용하는 단어, 목소리 및 억양 등의 패턴을 분석해 청구자의 심리 상태, 보험 사기 가능성을 판단해냅니다. ‘네트워크 링크 분석’은 수많은 청구 데이터를 통해 사람, 장소, 계정, 전화번호, 차량 식별 번호 등을 두루 분석해 숨겨진 관계를 찾아내는 기법입니다. 특히 조직적인 사기를 탐지하는데 효과적입니다. 마지막으로 ‘웹 크롤링’은 손쉽게 접근이 가능한 청구자의 SNS(소셜네트워크서비스)의 비정형 데이터를 분석해 부정 청구의 증거를 수집하는 방식입니다. 최근 조직적인 보험 사기의 경우 SNS를 통해 공모자를 모집하는 경우가 많다는 점을 공략한 것이지요. 상해로 보험금을 타낸 사람이 SNS에 멀쩡히 놀고 있는 사진을 올리는 등 청구건과 괴리되는 행동을 하는 것을 적발하는데도 사용됩니다. KB·한화·신한행명 등 국내 보험사도 속속 도입 국내 보험사들도 속속 AI를 활용하는 추세입니다. 앞선 사례에 언급된 교보생명은 2018년 7월 베타 테스트를 거쳐 지난해 4월부터 K-FDS를 정식 출범해 운영하고 있습니다. 보험 계약, 사고 정보 등의 정보를 최신 머신러닝 기법과 로봇 프로세스 자동화(RPA)를 통해 보험사기 의심사례 발생이 빈번한 질병·상해군을 자동으로 그룹핑합니다. 이를 토대로 AI가 스스로 보험사기의 특징을 학습하고 이와 유사한 행동패턴을 보이는 대상을 찾아내 보험사기를 사전에 방지할 수 있는 시스템입니다. 관계형분석(SNA), 테마분석, 교차분석 등 다양한 기법을 활용해 공모 의심자까지 찾아내고, 관련 병원이나 보험설계사(FP)와의 연계 여부도 파악해 조직화된 보험사기에 효과적으로 대응할 수 있는 것도 특징이지요. 현재까지 모두 359건의 의심 사례를 찾아내 그 중 21건의 보험사기를 적발했습니다. 적발 금액만 약 14억 7000만원에 달합니다. 신한생명은 지난해 10월 웹크롤링 기법을 활용해 인터넷 카페, 블로그 등 SNS에서 특정 키워드를 수집·분석, 보험사기로 추정되는 단어를 추출해 보험금 부당청구를 사전에 예측하는 ‘소셜미디어 보험사기 분석 시스템’을 개발했습니다. 이에 앞서 같은해 5월에는 보험사기에 대한 대량의 데이터를 처리해 혐의 입증 시간을 단축시키도록 한 ‘빅데이터 보험사기 혐의 자동분석 시스템’ 운영에 나서기도 했습니다. 이밖에도 한화생명은 지난해 10월부터 고객들의 보이스피싱, 스미싱 등의 피해를 막기 위해 AI를 활용한 ‘금융사고 예방 Alert 시스템’을 운영하고 있습니다. AI가 콜센터를 통해 접수된 고객의 소리 약 10만건의 내용을 분석·학습해 유사 위험건을 선별해내는 시스템입니다. 지난 5월까지 약 8개월 동안 모두 114건의 보이스피싱 및 명의도용 금융사고를 밝혀냈습니다.

교통사고 환자 가운데 더 큰 보상을 노리며 위장 환자 노릇을 하는 일명 ‘나이롱 환자’는 엄연한 보험사기다. 나이롱 환자가 늘어나면 보험사의 부담이 커진다. 이는 선량한 대다수 보험가입자의 보험료 부담 증가로 이어진다. 의료보험 선진국이라 자부하는 독일에서도 나이롱 환자는 존재한다. 그러나 의사들이 함부로 진료비를 올려받을 수 없도록 법적 장치를 마련하고 과잉 청구된 진료비는 감사를 통해 환수함으로써 사회적 비용이 낭비되는 것을 막고 있다. 나이롱 환자가 사회·경제적 골칫거리가 된 우리에게 독일의 대처법은 훌륭한 ‘본보기’인 것이다. 전문가들은 나이롱 환자가 양산되는 가장 큰 이유가 보험의 종류에 따라 진료비(수가)가 다르기 때문이라고 지적한다. 예를 들어 목 디스크로 병원 치료를 받더라도 질병이 원인이라면 건강보험 수가를 적용받고 교통사고가 원인이면 자동차보험 수가를 적용받는다. 자동차보험 수가는 건강보험 수가보다 1~1.5배 비싸다. 김진현 서울대 간호학과 교수는 “똑같은 병이고 치료방법이 같은데도 자동차보험 수가로 처리를 하면 의사는 수입이 늘고, 환자는 더 많은 보험금을 받고 휴업급여까지 챙길 수 있어 과잉진료를 부추기고 있다.”고 지적했다. 반면 독일은 건강보험이 자동차보험보다 먼저 발달한 탓에 진료수가가 똑같다. 교통사고 환자도 건강보험에서 치료비를 우선 공제하고 나중에 건강보험조합이 보험사에 진료비를 청구하는 구조다. 독일의 156개 건강보험조합 중 시장점유율 30%로 규모가 가장 큰 AOK의 랄프 메츠거 홍보책임자는 “질병의 원인과 관계 없이 의사의 진단과 치료를 받는 모든 환자는 건강보험을 통해 진료비를 공제받는다.”고 말했다. AOK는 해마다 병원이 조합에 청구한 진료비 내역서의 30% 정도를 과잉진료로 추정하고 있다. 이런 문제를 해결하기 위해 독일 의회는 2002년 2000여개 병명에 대해 일정액의 진료기준을 명시한 진단진료법(DRG)을 통과시켰다. 메츠거는 “DRG 도입으로 환자의 평균 입원일 수가 줄고 보험금 지급액 증가 속도도 크게 둔화됐다.”고 설명했다. 또한 조합은 병원의 청구금액이 적정한지 상시적으로 감사하고 DRG 기준을 넘어 과다 청구된 금액에 대해서는 환수를 요구할 수 있는 제도를 갖추고 있다. 프랑크푸르트 오달란기자 dallan@seoul.co.kr

민간병원보다 국·공립병원에서 과잉진료를 더 하나(?) 6일 국회 보건복지위 소속 김성순(민주당)·남경필(한나라당) 의원의 국감자료에 따르면 국민건강보험공단에서 직접 운영하는 일산병원이 건강보험심사평가원(심평원)의 진료비 심사결과,종합병원 중에서 심사조정액(삭감금액)이 가장 많은 것으로 나타났다.지난해 청구한 진료비 중에서 무려 18억 572만 1000원이 깎였다. 전문가들은 우선 심평원이 병원측에서 정상 진료행위가 아닌 ‘과잉진료’ 등을 한 것으로 판단했을 가능성이 높다고 지적한다.환자가 기침이 심해 병원에 갔는데 단층촬영(CT)까지 했다며, 진료비에 포함시켜 건강보험공단에 청구할 경우 심평원이 적정진료로 인정하면 보험급여가 나오고 인정하지 않으면 그만큼 삭감된다.하지만 최근 신의료기술이 의료현장에서 많이 사용되고 있음에도 심평원이 심사항목에 없다며 인정하지 않는 사례도 늘어나고 있다는 것이다.이는 곧 의료 메커니즘의 문제로 연결된다.심사기준 자체가 일선 병원의 현실을 고려하지 않고 잘못 만들어졌다는 얘기다. 병원 경영진의 ‘모럴 해저드’도 또다른 요인으로 꼽힌다.일산병원의 경우 개원 이래 만성 적자에 허덕여 경영정상화를 위해 과잉청구한 측면이 있다고 전문가들은 덧붙였다. ●‘모델병원’이 과잉진료 일산병원은 건강보험 발전을 위한 ‘표준 모델병원’을 표방하며 지난 2000년 3월 문을 열었다.3년 연속 적자를 기록하면서 누적적자만 349억원에 달한다. 더구나 공단이 직접 운영하는 공공의료기관이지만 정작 심평원이 마련한 진료비 심사기준에는 가장 안맞는 진료행위를 해온 것으로 드러났다.지난해의 경우,561억원을 총진료비로 청구했지만 18억여원이 깎였다. 역시 같은 공공의료기관인 국립암센터도 지난해 심평원이 깎은 진료비가 10억 7000만여원으로 종합병원중 4위였다.서울보훈병원도 9억 7000만여원이 삭감돼 6위를 기록했다.민간의료기관보다 국·공립병원에서 더 과잉진료를 한다고 볼 소지가 큰 셈이다. 김성순 의원은 “공공의료기관조차도 제대로 지키지 못하는 심사기준이라면 의료현실에 맞게 개선해야 한다.”고 지적했다. 심평원관계자는 이에 대해 “심사기준은 모든 기관에 동일하게 적용되며,잘못된 게 없다.”면서 “청구액수 자체가 커서 상대적으로 삭감액이 크거나,청구상의 착오가 있을 수는 있다.”고 말했다. ●평균보다 삭감률 높아 지난해 일산병원의 조정액률(조정금액÷총청구진료비×100)은 3.22%로 종합병원 평균(1.93%)보다 훨씬 높다.올해도 5월까지 조정액률은 2.07%로 다소 낮아졌지만 여전히 종합병원 평균(1.64%)을 웃돌았다. 일산병원은 특히 과다진료 청구가 많아 현재 15개 진료과목중 내과,신경외과,성형외과 등 11개 진료과목이 정밀심사 대상으로 분류돼 있다고 남경필 의원은 밝혔다. 홍원표 일산병원장은 이날 국감에서 답변을 통해 “고가 항생제의 사용량을 낮추는 등 진료비 청구금액을 줄이기 위해 나름대로 최선을 다했다.”면서 “개원한 지 3년밖에 안된 신생 병원이라 모든 것이 서툴렀던 것이 삭감률이 높은 원인이 된 것 같다.”고 해명했다. 김성수기자 sskim@

보건복지부는 의료기관의 건강보험 진료비 과잉청구를 억제하기 위해 처음으로 정형외과 15곳과 피부과 15곳에 대해 17일부터 2주 동안 기획실사에 나선다고 16일 밝혔다. 대상 정형외과는 1·4분기(1∼3월) 기준,지역별로 의사 1명당 월평균 진료비가 지나치게 높은 곳이다.피부과는 점과 주근깨,여드름 등 비보험 치료건을 보험급여로 이중 청구하는 사례가 많은 곳이다. 복지부는 이달부터 매월 특정 진료과 의원 30곳를 선정해 기획실사를 벌이기로 했다. 1·4분기 진료과목별 기관당 총진료비는 ▲정형외과 1억946만원 ▲안과 1억386만원 ▲신경외과 9733만원 등의 순이다. 복지부 관계자는 “정기적인 일반 실사만으로 부당과잉 청구를 막을 수 없어 특정 진료과에 대해 기획실사를 벌이기로 했다.”면서 “매월 불시에 기획실사하기 때문에 과잉청구 예방효과도 거둘 수 있을 것”이라고 말했다. 노주석기자 joo@

금융감독원은 21일 부당진료와 진료비 과잉청구 혐의가 짙은 57개 병·의원과 사기혐의자 284명을 검찰 등에 수사의뢰했다고 밝혔다. 금감원은 지난해 7월부터 6개월간 보험업계와 함께 병원의의료비 허위·부당청구 등에 대해 기획조사를 벌여왔다. 조사결과 이들은 ▲불필요한 고가의 검사를 하거나 ▲통원치료만 했음에도 장기입원한 것처럼 꾸며 진료비를 과잉 청구했으며 ▲허위입원,허위청구,과잉ㆍ허위진단서 발급 등의방법으로 보험금을 타낸 것으로 밝혀졌다. 서울 강북구 S의원 원장의 경우,교통사고 환자에게 주사나물리치료를 하지 않았음에도 입원기간내내 시술한 것으로 치료명세표를 작성,보험사에 진료비를 청구하는 수법으로 1억5000만원의 보험금을 부당하게 챙겼다. 또 전북 군산에 있는 D정형외과 원장은 지난해 5월 자신의친구가 교통사고를 당하자 자신도 같은 차에 타고 있던 것으로 속여 입원한 뒤 후유장애 진단서를 가짜로 발급,보험사로부터 1200만원을 받아냈다. 금감원은 앞으로 보상합의를 미끼로 접근하는 브로커 등 전문적인 보험사기단과 고급차량 전문절도단 등에 대한 기획조사에도 착수할 계획이다. 박현갑기자 eagleduo@

국세청이 30일 소득탈루 혐의가 있는 전국의 기업형 의료보험 청구대행업체 4곳에 대해 처음 특별세무조사에 나섰다.이들의 탈세혐의가 드러날 경우,거래한 병·의원 1,500여곳에 대해서도 조사에 들어갈 방침이다. 권영훈(權寧焄)조사2과장은 “최근 의약분업과 의료수가인상 등으로 보험 청구업무가 복잡해지고 전산화되면서 대행업자들이 호황을 누리고 있다”며 “이들은 사업자 등록을 하지 않거나 다른 업종으로 위장 등록하는 수법으로 소득을 빼돌리고 있어 이날부터 40일간 세무조사에 들어갔다”고 밝혔다. 국세청에 따르면 이들 업체는 병·의원을 대신해 국민건강보험공단에 의료보험을 과다하게 청구한 뒤 청구금액 중 3∼4%를 수수료로 받아 세금을 탈루하고 있다.이들의 탈세행위는 건강보험 재정적자의 한 요인으로 작용하고 있다. 조사의 중점은 건강보험 청구대행 수수료 수입누락 규모및 탈루수법,병·의원과의 변칙거래 실태,건강보험 부당과잉청구 수법 및 규모,환자의 진료기록부 불법유출 여부등이다. 권 과장은 “현재 전국에 의료보험 청구대행업체 1,500여곳이 성업중”이라며 “이 가운데 기업형 업체는 500여곳이고 나머지는 개인들이 아르바이트 형태로 하고 있다”고 설명했다. 박선화기자 pshnoq@

국세청이 30일 건강보험 청구대행업체에 대해 세무조사에나선 것은 이들의 보험료 과잉청구가 의료보험 재정적자의한 요인으로 작용하기 때문이다. 보건복지부 통계에 따르면 현재 의료보험청구 대행업체는전국에 1,500여곳. 직원 30∼40명규모의 기업형 대행업체가 500여곳,나머지는 개인이 아르바이트 형식으로 하고 있다.이번 조사대상은 병·의원관리 소프트웨어 공급업 2곳과 타업종으로 위장해 사업등록한 1곳,기업형 1곳이지만나머지 업체들의 탈법행위도 비슷하다고 국세청은 밝혔다. 이들은 3∼4%의 수수료를 받고도 전혀 세금신고를 하지않은 것으로 드러나고 있다.또한 이들을 통해 환자의 진료기록부가 불법 유출되는 부작용까지 빚어지고 있다. 서울의 한 업체는 30여평의 사무실에 직원 20여명을 두고있다. 사업자등록은 문구소매업로 돼있다.이 업체는 2,000여 병·의원과 거래하면서 진료기록부를 불법 유출시키고보험료를 과잉청구하기도 했다.대행수수료 36억원을 누락시킨 혐의다. 서울의 다른 업체는 병·의원에 대한 전산업무를 지원하는 시스템업체.병의원과 짜고 관리시스템을 조작하는 수법으로 보험료를 과다청구해 왔다.300여개 병·의원을 상대로 거래하면서 수수료 9억원을 빼돌렸다. 이들의 보험료 과잉청구는 의사들의 요구에 의한 것이거나 의사의 묵인 아래 이뤄지고 있다고 국세청은 밝혔다.그수법은 비보험 진료를 보험진료로 둔갑시키거나, 진료회수·단가·입원기간 조작,허위 진료기록부 작성,이중 진료차트 작성 등이 사용되고 있다. 특히 초과지급된 보험급여는 일정비율로 대행업체와 의사가 나눠갖고,진료기록부는 사후에 심사평가원 심사에 대비해 과잉청구내용과 일치하게 조작한 혐의를 받고 있다. 박선화기자 pshnoq@

■선거사범은 간첩,마약사범,강력범을 잡듯이 대처해야 한다. 민주당천정배(千正培)의원이 법사위 서울고검 및 지검 국정 감사에서 검찰의 철저한 선거사범 수사 및 기소를 촉구하며. ■고양이가 맡은 생선가게…. 한나라당 심재철(沈在哲)의원이 보건복지위 건강보험평가원 국감에서 서재희 평가원원장이 원장을 맡기전운영하던 병원이 보험수가 과잉청구 혐의로 정밀 실사 대상에 올라원장으로서 부적격자라며. ■정치인 내사는 확증이 없으면 보안을 유지하는 것이 원칙. 민주당함승희(咸承熙)의원이 법사위의 서울지검에 대한 국감에서 정치인 수사는 오해가 없도록 해야 한다고 엄정한 수사를 촉구하며. ■우리 나라에서 독립운동을 하면 3대가 망한다는 말이 있다. 정무위소속 한나라당 이부영(李富榮)의원이 국가보훈처 국감에서 독립운동유공자 후손에 대한 정부지원이 부족한 것을 탓하며. ■지금 청소년들에게 ‘독립운동’이라고 하면 시험문제에 나오는 어려운 암기 문제처럼 비쳐지고 있다. 한나라당 김부겸(金富謙) 의원이국가보훈처 국정감사에서 사이버 공간에 맞는 다양한 프로그램과 이벤트가 요구된다며.

【워싱턴 로이터 AFP 연합】 빌 클린턴 미대통령부부의 오랜 동료인 웹스터 허블 미법무차관이 힐러리 대통령부인과 함께 일했던 법률사무소의 비용 과잉청구 시비로 14일 사임을 발표했다. 허블차관은 『요즘 나를 심란케하는 일 때문에 직무를 수행할 수 없고 내 가족도 해를 입을 것 같아』 사임키로 결정했다며 힐러리여사와 동업한 아칸소주 리틀록 소재 로즈법률사무소의 비용 과잉청구 시비가 「공공연한 억측」으로 비화된 데 유감을 표시했다. 클린턴 대통령과 자주 골프를 치는 사이인 허블차관의 사임은 버너드 너스바움 백악관법률고문의 사임에 이어 화이트워터 투자의혹사건을 둘러싸고 백악관측에 또다른 정치적 부담을 안겨주었다.