인공지능(AI)이 치명적인 암을 의료진의 초기 판독보다 먼저 찾아내 환자의 생명을 구한 사례가 중국 병원에서 잇따르고 있다. AI는 정기 검사 영상에서 ‘침묵의 암’ 췌장암을 조기에 포착했다. 미국 뉴욕타임스(NYT)는 1일(현지시간) 중국 동부 저장성 닝보의 한 대학병원에서 AI 기반 영상 분석 도구가 기존 판독에서 놓칠 수 있는 췌장암을 발견해 수술로 이어진 사례를 집중 조명했다. 은퇴한 벽돌공 추이 스쥔(57세)은 당뇨 정기 검진을 위해 병원을 찾았다가 사흘 뒤 뜻밖의 전화를 받았다. 이전에 만난 적 없는 췌장 전문의가 추가 검사를 권유한 것이다. 정밀 검사 결과는 초기 단계의 췌장암이었다. 별다른 증상은 없었지만, AI가 정기 검사 과정에서 촬영된 CT 영상에서 이상 신호를 먼저 포착하면서 암이 발견됐다. 수술은 성공적으로 진행됐고 추이씨는 현재 정상적인 일상생활을 하고 있는 것으로 전해졌다. ◆ AI는 무엇을 했고 어디까지 왔나 NYT에 따르면 해당 AI 모델은 조영제를 쓰지 않는 저선량 CT 영상에서도 췌장 병변을 비교적 높은 정확도로 찾아냈다. 연구진은 비조영 CT를 대상으로 한 시험에서 췌장 병변 환자의 약 93%를 식별했다고 밝혔다. 병원 현장에서는 CT 수십만 건 가운데 일부를 ‘고위험’으로 분류해 의료진의 추가 검토 대상으로 제시하는 방식으로 활용되고 있다. 다만 AI가 경고를 낸 사례 중 상당수는 정밀 검사 결과 암이 아닌 것으로 확인돼 위양성을 줄이고 불필요한 추가 검사를 최소화하는 것이 과제로 지적된다. 이 AI 시스템은 현재 중국 내 여러 병원에서 임상시험 형태로 운용되고 있으며 실제 진료 환경에서의 효과와 한계를 검증하는 단계에 있다. 개발에 참여한 알리바바 측은 이 기술이 미국 식품의약국(FDA)으로부터 ‘혁신 의료기기’(Breakthrough Device)로 지정받았다고 밝혔다. 해외 전문가들 역시 가능성은 인정하면서도 신중한 접근을 주문한다. 미국 메이요 클리닉의 영상의학 전문의 아짓 고엔카 박사는 위양성이 충분히 관리되지 않을 경우 환자 불안과 불필요한 검사로 이어질 수 있다고 지적했다. 반면 미국 캘리포니아대 샌디에이고 캠퍼스의 췌장암 전문 외과의 다이앤 시메오네 박사는 “숙련된 전문의가 부족한 환경에서는 AI가 중요한 안전망 역할을 할 수 있다”고 평가했다. 조기 진단 기술이 확대될수록 환자 신뢰 문제도 함께 제기된다. 증상이 없는 상태에서 AI가 먼저 ‘고위험’ 신호를 보내는 경우 일부 환자들은 과잉진료나 상업적 의도를 의심할 수 있기 때문이다. 전문가들은 AI가 진단의 주체가 아니라 의사의 판단을 보완하는 도구라는 점을 환자에게 충분히 설명하고 추가 검사 기준을 투명하게 제시하는 것이 기술 확산의 관건이라고 강조한다. ◆ ‘침묵의 암’ 췌장암…조기 발견이 갈랐다 췌장암은 국내 10대 암 가운데 5년 상대생존율이 가장 낮은 암으로 꼽힌다. 초기 증상이 거의 없어 진단 시 이미 수술이 불가능한 경우가 많다는 점에서 조기 발견 여부가 사실상 생존을 좌우한다는 평가다. 국립암센터 통계에 따르면 국내 전체 암의 생존율은 지난 수십 년간 크게 개선됐지만, 췌장암은 여전히 10%대 중반의 낮은 생존율에 머물러 있다. 발견 시점이 늦어 치료 기회를 놓치는 구조적 한계가 여전하기 때문이다. 전문가들은 췌장암 조기 진단에서 AI가 만능 해답이 되기는 어렵다고 본다. 다만 증상이 나타나기 전 단계에서 위험 신호를 한 번 더 걸러내고 의료진이 놓칠 수 있는 가능성을 보완하는 ‘조건’으로서의 역할은 분명하다는 평가다. 결국 AI의 효과는 기술 자체보다도 이를 어떻게 진료 과정에 통합하고 환자와의 신뢰를 바탕으로 활용하느냐에 달려 있다는 지적이 나온다.

인공지능(AI)이 치명적인 암을 의료진의 초기 판독보다 먼저 찾아내 환자의 생명을 구한 사례가 중국 병원에서 잇따르고 있다. AI는 정기 검사 영상에서 ‘침묵의 암’ 췌장암을 조기에 포착했다. 미국 뉴욕타임스(NYT)는 1일(현지시간) 중국 동부 저장성 닝보의 한 대학병원에서 AI 기반 영상 분석 도구가 기존 판독에서 놓칠 수 있는 췌장암을 발견해 수술로 이어진 사례를 집중 조명했다. 은퇴한 벽돌공 추이 스쥔(57세)은 당뇨 정기 검진을 위해 병원을 찾았다가 사흘 뒤 뜻밖의 전화를 받았다. 이전에 만난 적 없는 췌장 전문의가 추가 검사를 권유한 것이다. 정밀 검사 결과는 초기 단계의 췌장암이었다. 별다른 증상은 없었지만, AI가 정기 검사 과정에서 촬영된 CT 영상에서 이상 신호를 먼저 포착하면서 암이 발견됐다. 수술은 성공적으로 진행됐고 추이씨는 현재 정상적인 일상생활을 하고 있는 것으로 전해졌다. ◆ AI는 무엇을 했고 어디까지 왔나 NYT에 따르면 해당 AI 모델은 조영제를 쓰지 않는 저선량 CT 영상에서도 췌장 병변을 비교적 높은 정확도로 찾아냈다. 연구진은 비조영 CT를 대상으로 한 시험에서 췌장 병변 환자의 약 93%를 식별했다고 밝혔다. 병원 현장에서는 CT 수십만 건 가운데 일부를 ‘고위험’으로 분류해 의료진의 추가 검토 대상으로 제시하는 방식으로 활용되고 있다. 다만 AI가 경고를 낸 사례 중 상당수는 정밀 검사 결과 암이 아닌 것으로 확인돼 위양성을 줄이고 불필요한 추가 검사를 최소화하는 것이 과제로 지적된다. 이 AI 시스템은 현재 중국 내 여러 병원에서 임상시험 형태로 운용되고 있으며 실제 진료 환경에서의 효과와 한계를 검증하는 단계에 있다. 개발에 참여한 알리바바 측은 이 기술이 미국 식품의약국(FDA)으로부터 ‘혁신 의료기기’(Breakthrough Device)로 지정받았다고 밝혔다. 해외 전문가들 역시 가능성은 인정하면서도 신중한 접근을 주문한다. 미국 메이요 클리닉의 영상의학 전문의 아짓 고엔카 박사는 위양성이 충분히 관리되지 않을 경우 환자 불안과 불필요한 검사로 이어질 수 있다고 지적했다. 반면 미국 캘리포니아대 샌디에이고 캠퍼스의 췌장암 전문 외과의 다이앤 시메오네 박사는 “숙련된 전문의가 부족한 환경에서는 AI가 중요한 안전망 역할을 할 수 있다”고 평가했다. 조기 진단 기술이 확대될수록 환자 신뢰 문제도 함께 제기된다. 증상이 없는 상태에서 AI가 먼저 ‘고위험’ 신호를 보내는 경우 일부 환자들은 과잉진료나 상업적 의도를 의심할 수 있기 때문이다. 전문가들은 AI가 진단의 주체가 아니라 의사의 판단을 보완하는 도구라는 점을 환자에게 충분히 설명하고 추가 검사 기준을 투명하게 제시하는 것이 기술 확산의 관건이라고 강조한다. ◆ ‘침묵의 암’ 췌장암…조기 발견이 갈랐다 췌장암은 국내 10대 암 가운데 5년 상대생존율이 가장 낮은 암으로 꼽힌다. 초기 증상이 거의 없어 진단 시 이미 수술이 불가능한 경우가 많다는 점에서 조기 발견 여부가 사실상 생존을 좌우한다는 평가다. 국립암센터 통계에 따르면 국내 전체 암의 생존율은 지난 수십 년간 크게 개선됐지만, 췌장암은 여전히 10%대 중반의 낮은 생존율에 머물러 있다. 발견 시점이 늦어 치료 기회를 놓치는 구조적 한계가 여전하기 때문이다. 전문가들은 췌장암 조기 진단에서 AI가 만능 해답이 되기는 어렵다고 본다. 다만 증상이 나타나기 전 단계에서 위험 신호를 한 번 더 걸러내고 의료진이 놓칠 수 있는 가능성을 보완하는 ‘조건’으로서의 역할은 분명하다는 평가다. 결국 AI의 효과는 기술 자체보다도 이를 어떻게 진료 과정에 통합하고 환자와의 신뢰를 바탕으로 활용하느냐에 달려 있다는 지적이 나온다.

서울시의회 보건복지위원회 강석주 시의원(국민의힘, 강서2)은 불법 의료기관인 사무장병원과 면허대여약국 등으로 인한 국민건강보험 재정 누수 문제와 이에 따른 국민 건강권 침해를 막기 위한 제도 개선을 촉구하는 ‘불법 의료기관 근절 및 의료기관 개설 제도 개선 촉구 건의안’이 23일 ‘서울시의회 제333회 정례회 제5차 본회의’를 통과했다고 밝혔다. 강 의원은 “사무장병원 및 면허대여약국의 증가가 국민건강보험 재정에 심각한 영향을 미치고 있으며, 이는 불법 진료와 과잉진료, 허위청구 등으로 이어져 국민의 건강에 위험을 초래하고 있다”고 강조했다. 또한 “현행 사후 단속 중심의 체제는 실효성이 부족해, 불법 의료기관의 개설을 원천적으로 차단할 수 있는 사전심의 제도를 강화해야 한다”고 말했다. 이는 2024년 5월 국민건강보험공단에 따르면, 불법 개설된 사무장병원과 면허대여약국은 2010년부터 2023년까지 총 1717개소가 적발됐으며, 이에 따른 환수결정액은 약 3조 4000억원에 달하지만 실제 환수된 금액은 6.92%에 불과한 것으로 나타났다. 이러한 현실을 감안할 때, 불법 개설 방지를 위한 사전 심의 제도와 자격 검증 체계의 도입은 더 이상 미룰 수 없는 문제이다. 이번 건의안의 핵심은 의료기관 및 약국 개설에 앞서 의약단체가 공동으로 주관하는 사전 필수 교육을 의무화하고, 개설 단계에서 의약단체가 참여할 수 있도록 제도적 근거를 마련하는 것이다. 강 의원은 또한 국회에 의료법과 약사법을 개정하여 의료기관 및 약국 개설 전 필수 교육 이수 의무화와 함께 의약단체의 사전심사 및 등록심사 참여를 의무화할 것을 촉구했다. 이를 통해 불법 의료기관의 개설을 사전에 차단하고, 국민건강보험 재정 보호와 국민의 안전한 의료 서비스 보장이 가능해질 것으로 기대된다. 한편, 강 의원이 발의한 위기 청년 지원 강화를 위한 ‘가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률’ 개정 촉구 건의안도 같은 날 본회의에서 통과됐다. 이 건의안은 위기 청년을 위한 보다 폭넓은 지원을 마련하기 위해 현행 법률에서 청년의 연령 상한을 만 34세에서 만 39세로 상향할 것을 촉구하는 내용을 담고 있다. 이번 건의안을 통해 위기 청년들에게 보다 충분한 지원을 제공하고, 사회적 안전망을 강화하는 데 기여할 것으로 기대된다. 끝으로 강 의원은 “불법 의료기관 문제와 위기 청년 지원 문제는 우리 사회에서 중요한 과제”라며 “이번 두 건의 건의안이 통과됨으로써 보다 효과적인 정책 변화가 이루어질 것”이라고 밝혔다. 또한 “국회와 정부는 이를 바탕으로 관련 법안을 신속히 개정하기를 바란다”고 덧붙였다.

서울시의회 환경수자원위원회 이영실 의원(더불어민주당, 중랑1)은 지난 25일 정원도시국 업무보고에서 서울대공원의 안전 관리 강화와 정원도시국의 취약계층 반려동물 지원사업의 효율성 제고를 촉구했다. 이 의원은 작년 10월 발생한 서울대공원 공무직 보조 사육사의 지인 무단동반 사건을 지적하며 “야생동물 사육시설에 지인을 무단으로 출입시키는 행위는 시민 안전과 동물복지를 심각하게 위협하는 행위”라고 비판했다. 이어 최근 체험형 동물원에서 잇따라 발생하는 안전사고 사례를 언급하며, 서울대공원 관리체계 전반에 대한 재검토가 필요하다고 강조했다. 이 의원은 “사육사 복무기강 확립과 효과적인 내부 통제시스템 구축이 시급하다”라며 “서울시 대표 공공시설인 서울대공원에서 더 이상 이러한 사건이 발생하지 않도록 안전관리를 철저히 해야 한다”고 주문했다. 아울러 이 의원은 정원도시국의 ‘우리 동네 동물병원’ 사업에 대한 개선 방안도 제시했다. 현재 취약 계층에게 반려동물 의료비를 지원하는 이 사업의 문제점으로 ▲고양이 등록제 미시행으로 인한 대상 선정의 어려움 ▲TNR(길고양이 중성화) 사업과의 중복 가능성 ▲예산 제약 대비 비효율적 지원기준 ▲과잉진료 방지 장치 부재 등을 꼽았다. 이에 예산 한정 상황을 고려해 지원 대상 재검토 및 과잉 진료 방지 등 사업 운영 전반에 대한 면밀한 검토를 통해 예산 낭비를 막고 실질적인 지원이 이뤄질 수 있도록 개선해야 한다는 것이 이 의원의 주장이다. 마지막으로 이 의원은 “서울대공원이 안전하고 신뢰받는 공간으로 자리매김하고, 취약계층 반려동물 지원사업이 진정한 사회안전망 역할을 할 수 있도록 정원도시국의 적극적인 개선 노력이 필요하다”고 마무리했다.

서울시의회 환경수자원위원회 이영실 의원(더불어민주당, 중랑1)은 지난 25일 정원도시국 업무보고에서 서울대공원의 안전 관리 강화와 정원도시국의 취약계층 반려동물 지원사업의 효율성 제고를 촉구했다. 이 의원은 작년 10월 발생한 서울대공원 공무직 보조 사육사의 지인 무단동반 사건을 지적하며 “야생동물 사육시설에 지인을 무단으로 출입시키는 행위는 시민 안전과 동물복지를 심각하게 위협하는 행위”라고 비판했다. 이어 최근 체험형 동물원에서 잇따라 발생하는 안전사고 사례를 언급하며, 서울대공원 관리체계 전반에 대한 재검토가 필요하다고 강조했다. 이 의원은 “사육사 복무기강 확립과 효과적인 내부 통제시스템 구축이 시급하다”며 “서울시 대표 공공시설인 서울대공원에서 더 이상 이러한 사건이 발생하지 않도록 안전관리를 철저히 해야 한다”고 주문했다. 아울러 이 의원은 정원도시국의 ‘우리 동네 동물병원’ 사업에 대한 개선 방안도 제시했다. 현재 취약 계층에게 반려동물 의료비를 지원하는 이 사업의 문제점으로 ▲고양이 등록제 미시행으로 인한 대상 선정의 어려움 ▲TNR(길고양이 중성화) 사업과의 중복 가능성 ▲예산 제약 대비 비효율적 지원기준 ▲과잉진료 방지 장치 부재 등을 꼽았다. 이에 예산 한정 상황을 고려하여 지원 대상 재검토 및 과잉 진료 방지 등 사업 운영 전반에 대한 면밀한 검토를 통해 예산 낭비를 막고 실질적인 지원이 이뤄질 수 있도록 개선해야 한다는 것이 이 의원의 주장이다. 마지막으로 이 의원은 “서울대공원이 안전하고 신뢰받는 공간으로 자리매김하고, 취약계층 반려동물 지원사업이 진정한 사회안전망 역할을 할 수 있도록 정원도시국의 적극적인 개선 노력이 필요하다”고 마무리했다.

9일 발표된 정부의 비급여 관리·실손보험 개혁 방안 초안에는 ‘5세대 실손보험’의 윤곽이 담겼다. 5세대 실손은 비중증·비급여 항목의 자기부담을 높이고 보장 한도를 축소하는 대신 보험료는 낮추는 게 핵심이다. 금융위원회는 9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회가 개최한 ‘비급여 관리·실손보험 개혁 방안 정책토론회’에서 이런 내용의 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로도 불리지만 비급여 과잉진료에서 비롯된 보험금 누수, 가입자의 도덕적 해이와 의료 쇼핑에 따른 전체 가입자의 보험료 동반 상승 문제가 제기돼 왔다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 건강보험이 적용되는 진료 항목을 의미하는 ‘급여’를 주계약으로, 건강보험 급여 혜택이 적용되지 않아 환자가 비용 전액을 부담하는 진료 항목인 ‘비급여’를 특약으로 한다. 자기부담(입원 기준)이 급여는 20%, 비급여는 30%이다. 초안에 따르면 5세대 실손보험은 주계약인 급여의 경우 일반 질환자와 중증 질환자를 구분해 자기부담률을 차등화했다. 경증 일반 질환자에 대해서는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용했다. 대신 암, 뇌혈관·심장질환 등 중증 질환자의 경우 선별 급여에도 20%의 최저 자기부담률이 적용되기 때문에 본인부담은 현재와 같은 수준을 유지한다. 또 임신·출산 급여 의료비의 경우 4세대 실손보험은 보장 대상이 아니지만 5세대에서는 신규 보장 항목으로 들어간다. 정부는 실손의 근본적 개혁을 위해 1~2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.

중국인 무등록 여행업자와 공모해 불법 외국인환자 유치행위에 가담한 제주도내 의료기관 대표원장 등 3명이 적발됐다. 제주도내 의료기관 개설자 및 종사자에 대한 최초 적발 사례다. 제주지검 형사3부(부장검사 남대주)는 8일 중국인 무등록 여행업자의 불법 외국인환자 유치행위에 가담한 의료기관 대표원장 등 3명을 의료해외진출 및 외국인환자유치지원에 관한 법률 위반 등의 혐의로 불구속 기소했다고 밝혔다. 제주지검에 따르면 의료기관 대표원장 A(48)씨와 경영이사 B(51)씨가 2023년 8월30일부터 2024년 9월20일까지 중국인 무등록 여행업자 C(42), D(42)씨와 공모해 진료비의 10~15%를 수수료로 지급하는 대가로 외국인환자 17명을 소개받은 혐의다. 이들은 총 1억 180만원의 진료비를 챙긴 뒤 수수료 1250만원을 지급한 것으로 조사됐다. 무등록여행업자 중국인 D씨는 수사과정에서 중국으로 도피해 기소중지됐다. 해당 의원은 최근 2년간 무등록 유치업자를 통해 외국인환자 진료비 6억 6000만원 상당을 받았다. 이는 정식 유치사업자를 통해 수납한 1억 1500만원의 6배에 달하는 것으로 드러났다. 제주지검은 무등록 여행업자들이 코로나19 방역 조치 해제 후 급증한 중국인 관광객들을 제주도내 의료기관에 불법으로 유치해 수수료를 지급받은 혐의를 적발하고, 의료기관이 외국인환자들로부터 현금 수납한 진료비를 탈세한 정황도 확인했다. 제주지검 관계자는 “전국에서 유일하게 중국인 무비자 입국이 가능한 제주의 특성을 악용해 외국인환자들을 과잉진료나 의료사고의 위험에 노출시키고 있다”며 “도내 의료질서를 어지럽히는 불법 무등록 외국인환자 유치행위에 대해 엄정하게 대응하겠다”고 말했다. 한편 외국인환자 유치에 대한 등록을 하지 아니하고 외국인환자를 유치한 자는 3년 이하의 징역 또는 3000만원 이하의 벌금에 처한다.

지난 29일 무안 국제공항에서 발생한 제주항공 여객기 참사로 광주시에서 치과를 운영한 치과의사도 세상을 떠난 것으로 전해진 가운데, 동료 의사들이 환자들을 대신 진료해주겠다며 발 벗고 나섰다. 31일 소셜미디어(SNS) 등에는 광주시에서 치과를 운영하던 원장 A씨의 부고 소식이 전해졌다. A씨는 제주항공 참사 희생자다. A씨에게 오랜 기간 자녀 치료를 맡겼다는 한 보호자는 SNS에 “저에게도 듣고 싶지 않던 소식이 왔다”며 추모글을 올렸다. 보호자가 함께 올린 사진에는 A씨의 치과 건물 엘리베이터로 추정되는 곳에 ‘저희 원장님께서 제주항공 여객기 사고로 인한 부고로 진료를 중단합니다’라는 문구가 담긴 부고문이 붙어 있었다. 이 보호자는 “과잉진료 안 하시고 애들 예뻐해 주셔서 환자가 붐비던 곳”이라며 “그동안 감사했다”고 애도를 표했다. SNS에는 A씨를 추모하는 지역 주민들의 글이 다수 올라오고 있다. A씨의 부재로 발생할 수밖에 없는 진료 공백에 주변 동료 의사들은 적극적인 도움의 손길을 내밀고 있다. 광주시에서 치과를 운영하는 원장 B씨는 “원장님(A씨)을 한 번도 뵌 적도 없지만, 원장님이 얼마나 헌신적으로 환자분들을 위해 사셨는지 누구보다 잘 안다”며 “(A씨) 치과에 다니시던 교정환자분들, 임플란트 진행 중이셨던 분들(은) 할 수 있는 한 저희 치과에서 마무리해드리려고 한다”고 밝혔다. 이어 “원장님에 비하면 부족하겠지만, 제가 할 수 있는 일이 이것뿐이라 생각하기에 먼저 연락드려서 나서게 됐다”고 덧붙였다. 같은 치과의 또 다른 원장인 C씨도 “(A씨) 치과에서 진료받으시던 분들을 성심껏 진료해드리겠다”며 “비보를 전해 듣고, 일천한 실력이지만 저희가 해드릴 수 있는 최선의 방법이라 생각하고 열심히 돕겠다. 주저하지 마시고 내원해달라”고 전했다.

통계청의 장래인구 추계에 따르면 한국의 총인구는 2022년 현재 5167만명에서 2030년 5131만명으로 감소하고 2072년에는 1977년 수준인 3622만명이 된다. 향후 50년간 생산연령 인구와 유소년 인구의 비중은 감소하고 고령인구 비중은 급증할 전망이다. 15~64세 생산연령 인구는 2022년 3674만명에서 향후 10년간 332만명이 감소하고, 2072년에 전체 인구의 45.8% 수준인 1658만명까지 감소할 것으로 보인다. 특히 베이비붐세대가 고령인구로 이동하는 2020년대에는 연평균 32만명, 2030년대에는 연평균 50만명 감소할 것으로 예측된다. 반면 65세 이상 고령인구는 2022년 전체 인구의 17.4%인 898만명에서 내년에는 1000만명을 넘고, 2072년에는 47.7%인 1727만명까지 증가할 것으로 보인다. 생산연령 인구 100명이 부양해야 할 고령자 수를 나타내는 노년 부양비는 2022년 24.4명에서 2072년 104.2명까지 증가할 전망이다. 급속한 인구 구조의 변화는 우리 미래를 암울하게 한다. 국민건강보험제도에도 어두운 그림자를 짙게 드리운다. 건강보험통계연보에 따르면 2022년 국민 진료비가 처음 100조원을 넘어서 약 106조원을 지출했다. 전년 대비 10.9% 늘었다. 노인 진료비는 약 46조원으로 전년 대비 10.6% 늘었으며, 이는 전체 진료비의 43.2%에 해당한다. 65세 이상 노인인구의 17%가 약 43%의 진료비를 사용한 셈이다. 청장년층에 비해 상대적으로 의료비 부담이 많은 노인인구가 급증하는 현실을 고려할 때 건강보험의 지속가능성에 대한 전망은 잿빛이다. 우리나라는 국민의 질병을 예방하고 아플 때 치료하는 보건의료제도의 재원을 건강보험 재정에 대부분 의존하고 있다. 이런 현실에서 재정의 지속가능성은 의료 인력의 불균형과 수도권 쏠림 현상, 필수의료의 위기 등 당면한 현안을 해결하기 위해 우선 풀어야 할 숙제다. 건강보험제도의 지속가능성 제고를 위해 다음과 같이 제언한다. 첫째, 수가 체계 혁신이다. 우리나라 병의원 대부분에서 운용하고 있는 행위별 수가제는 진료의 다양성과 환자에게 충분한 서비스를 제공할 수 있다는 장점이 있으나 과잉 진료와 의료비 증가를 일으킬 수 있다는 단점도 있다. 의원급에서는 행위별 수가제를 운용하는 국가도 상당수 있지만 병원급 이상에서 운용하는 나라는 드물다. 고혈압, 당뇨병 등 만성질환 환자들이 대형병원으로 쏠리는 현상의 주요한 원인이기도 하다. 의료전달체계의 정립과 함께 병원급 이상의 수가체계 혁신이 지속가능성의 핵심 요소이다. 포괄수가제, 묶음 지불제도 등 경제협력개발기구(OECD) 선도국들이 시행하고 있는 다양한 혁신 사례를 참고할 만하다. 둘째, 보험료 부과 기반을 확충하자. 지역과 직장의 다른 보험료 부과 체계를 소득 중심의 동일한 보험료 부과 체계로 개편하는 방향을 정하고 지역가입자에게 부과하는 4조 6000억원 수준의 재산 보험료를 대체할 다양한 재원을 발굴해야 한다. 또한 보험료를 내지 않는 피부양자의 범위를 외국의 사례에 견줘 합리적으로 축소해 나가자. 셋째, 인구 구조 변화를 고려해 건강보험료율 상한선의 합리적 수준을 논의해 보자. 물론 정부는 특사경 도입 등 재정 누수 방지를 위해 노력해야 한다. 올해 건강보험료율은 7.09%이며, 법정 상한선인 8%에 근접했다. 또한 2027년 종료 예정인 국고 지원금 연장과 지원금 수준 상향 방안도 검토해야 한다. 끝으로 국민의 편익에 입각한 비급여제도 운용과 실손보험에 대한 관리를 강화하자. 비급여가 전체 의료비의 16%를 차지하고, 본인부담금을 보상해 주는 실손의료보험의 확장으로 공보험과 사보험이 서로 악영향을 미치고 있다. 관련 부처 간 적극적인 협조로 비급여의 관리 표준화와 공사보험의 연계가 절실한 때이다. 양성일 고려대 특임교수·전 보건복지부 1차관

자영업자 김모(52)씨는 지난해 허리 통증으로 찾은 척추전문병원에서 “실손보험이 있으면 도수치료를 최소 20회는 받는 게 좋다”는 진단을 받았다. 김씨는 8개월 동안 총 30회에 걸쳐 225만원 상당의 도수치료를 받았다. 김씨는 “병원에서 1세대 실손보험에 가입했으니 비용 걱정 없이 도수치료를 받으라고 권했다”며 “(병원 말대로 비용 부담도 크지 않고) 많이 받을수록 좋을 거라 생각해 권하는 만큼 도수치료를 받았다”고 말했다. 김씨가 지불한 본인부담금은 22만 5000원에 불과했다. ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손보험에서 도수치료 등 비급여 물리치료로 지급한 보험금이 매년 최대치를 돌파하고 있다. 비급여 물리치료의 과잉 진료로 실손보험 적자가 해마다 불어나는 만큼 표준화된 규정이 시급하다는 지적이 나온다. 23일 손해보험협회가 국회 정무위원회 소속 박상혁 더불어민주당 의원실에 제출한 자료를 보면 올해 상반기 비급여 물리치료로 지급된 실손보험금 추정치는 1조 1416억원으로 집계된다. 2019년 1조 2951억원 수준이었던 비급여 물리치료 실손보험금은 2020년 1조 6397억원, 2021년 1조 8464억원, 2022년 1조 8677억원으로 매년 몸집을 불렸다. 지난해엔 2조 1291억원을 기록하며 처음으로 2조원대를 넘겼는데, 상반기 추세가 하반기에도 이어지면 올해 또 다시 최대치를 경신할 것으로 보인다. 의료보험이 적용되지 않는 비급여 항목은 병원 마음대로 가격을 정할 수 있다. 이 때문에 병원의 과잉진료가 잦고 전체 보험료 인상으로 이어진다는 지적이 꾸준히 제기된다. 항목별로 보면 도수치료가 6908억원으로 절반 이상(60.5%)을 차지했다. 이어 체외충격파치료 2547억원(22.3%), 증식치료 1288억원(11.3%) 순으로 집계됐다. 약물치료나 수술 없이 근골격계 질환을 치료하는 도수치료는 의학적으로 꼭 필요하지 않아도 시행되는 경우가 잦다. 보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면 도수치료의 중간금액은 10만원이지만 최고금액은 28만원으로 집계될 만큼 가격도 천차만별이다. 복지부는 “도수치료 등 일부 비급여 행위가 실손보험과 연결돼 과잉진료 경향을 보인다”고 판단했다. 산재보험과 자동차보험은 도수치료의 횟수, 치료 기간, 실시주체 등 기준을 명확히 규정하는 반면, 실손보험 등 건강보험은 적절한 치료 횟수나 보험금 지급 기준이 불분명하다. 특히 1~2세대 실손보험 약관에는 하나의 질병·상해당 연 최대 180회의 치료를 보상한다는 조항이 전부다. 이 때문에 보험사들은 별도 보상 기준을 세워 보험금을 지급하고 있는데 기준이 제각각인 만큼 분쟁도 잦다. 자연스레 실손보험 적자 규모도 커지고 있다. 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 적자는 1조 9738억원으로 2022년(1조 5301억원) 대비 28.7% 늘었다. 박 의원은 “비급여 과잉진료가 해결되지 않으면 선량한 보험 가입자의 피해가 지속될 수밖에 없다”며 “실손보험이 제2의 국민건강보험으로 불리는 만큼 관계부처들이 머리를 맞대 대책을 강구해야 한다”고 강조했다.

지난해 실손보험 적자가 2조원에 육박했다. 무릎 줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목 증가로 과잉진료로 인한 보험금이 늘어난 탓이다. 10일 금융감독원에 따르면, 지난해 실손보험의 보험 손익은 1조 9738억원으로 전년(1조 5301억원) 대비 적자 규모가 4437억원 늘었다. 실손보험 적자는 2021년 2조 8581억원에서 2022년 1조원 대로 감소했다가 2023년 다시 2조원에 다다랐다. 지난해 손해율이 늘어난 데다 2022년 백내장 대법원판결 영향으로 다소 감소했던 비급여 지급보험금이 증가한 영향으로 풀이된다. 당시 대법원은 입원 치료가 불필요한 경우 백내장 보험금을 보장 한도에서 지급하라는 취지로 판결한 바 있다. 건강보험이 보장하지 않는 비급여 보험금은 2021년 7조8742억원에서 2022년 7조 8587억원으로 소폭 줄었다가 2023년 8조 126억으로 다시 증가했다. 항목별로 보면 비급여 주사료가 28.9%로 가장 많았고, 근골격계질환 치료 28.6%, 질병치료 목적의 교정치료 3.1% 등이 뒤를 이었다. 경과손해율은 103.4%로 전년 대비 2.1%포인트(p) 올랐다. 경과손해율은 보험사가 보험금으로 지급한 금액을 보험료 수익으로 나눈 값으로, 100%보다 높으면 보험사 손해가 크다고 본다. 실손보험 세대별로는 3세대(137.2%)가 가장 높고, 4세대(113.8%), 1세대(110.5%), 2세대(92.7%) 순이었다. 보험료 수익은 14조 4000억원으로 전년보다 9.5% 늘었고, 지난해 말 보유계약은 3579만건으로 전년 대비 0.4% 증가했다. 금감원은 “무릎 줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중 비급여가 여전히 높은 비중을 차지하고 있다”며 “보험금 누수 방지 및 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도개선을 지속해서 추진하겠다”고 밝혔다.

건강보험이 보장하지 않는 치료(비급여) 의료비를 지원하는 실손의료보험 개선 논의가 또 나왔다. 전공의 파업으로 드러난 의료계 문제점의 원인 중 하나로 지목돼서다. 조만간 출범할 의료개혁특별위원회의 의제 중 하나다. 지난 세 차례의 개편(2009년, 2017년, 2021년)은 가입자의 자기부담금을 높여 비급여 선택을 줄이기 위해서였는데 이번은 왜곡된 의사 보상체계 개편이 목표다. 보험은 어려움을 당할 가능성이 있는 사람들이 돈을 모아 실제 어려움을 당한 사람을 돕자는 의도에서 시작됐다. 실손보험은 병원비로 인한 경제적 어려움을 해결한다는 취지로 도입됐다. 병원비가 상대적으로 비싼 상급종합병원을 이용할 경우 혜택이 많아야 하지만 실상은 정반대다. 자궁근종 치료 시 초음파를 이용해 종양을 죽이는 신기술로 인정된 하이푸시술(고강도초음파집속술)을 보자. 비급여라 실손보험금이 지급된다. 건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 하이푸시술의 2023년 상급종합병원 최고가는 550만원이다. 1차 의료기관인 의원은 2500만원이다. 상급종합병원은 최근 3년간 가격 변화가 거의 없는데 의원에서는 2021년 1600만원에서 1.5배가 됐다. 비급여 신기술이 개원의들의 주요 소득 수단이 됐다는 합리적 의심이 가능하다. 하이푸시술을 하는 부인과는 많지만 필수의료인 임신·분만을 담당하는 산(産)과는 줄어드니 더욱 그렇다. 지난해 4개 손해보험사(삼성·현대·KB·메리츠)가 도수치료, 체외충격파 등 물리치료에 지급한 실손보험금은 1조 2387억원이다. 1·2차 의료기관이 받은 보험금이 99.5%다. 1차 의료기관의 비급여 보험금은 급여의 7배, 2차 의료기관은 4배, 3차 의료기관은 1.1배다. 관련 치료는 재활의학과나 정형외과가 한다. 국민건강보험노조 정책연구원에 따르면 의원급 의료기관을 개원한 전문의 소득은 안과, 정형외과, 재활의학과 순이다. 비급여율은 재활의학과가 42.6%로 가장 높고 안과 42.3%, 정형외과 36%다. 대학병원이나 종합병원에서 힘들게 일하는 것보다 실손보험 가입자들에게 상대적으로 쉬운 치료를 하면서 돈을 벌 수 있다는 유혹에서 의사들이 자유롭기는 힘들다. 응급·중환자·수술 진료에 집중하고 싶고, 집중할 수 있는 의사들을 비급여 실손보험금이 유혹하고 있다. 우리나라 비급여 항목은 다른 나라보다 유난히 많고 관리체계도 매우 미흡하다고 평가받는다. 보험사들이 실손보험금이 급증한 치료를 찾아 지급 심사를 강화하면 다른 비급여 항목의 보험금이 급증하기 일쑤다. 백내장, 주사제 등이 그렇다. 비급여 관리와 보험사기 적발도 필요하지만 제도 자체를 손질해 보자. 정부는 증상이 가벼운 환자가 상급종합병원을 이용하면 본인부담상한제를 적용하지 않는 방법으로 동네 의료기관 이용을 장려하고 있다. 병원 규모가 작을수록 진찰료, 본인부담금도 줄어든다. 실손보험금도 병원 규모가 작을수록 적게 하면 어떨까. 가입자의 자기부담률을 차별화하거나 보험금 한도를 정할 수 있다. 새 제도가 도입되더라도 기존 계약은 해당되지 않으니 변하는 데 시간이 오래 걸릴 거다. 그래도 현재 상태를 방치할 수는 없다. 빠른 변화는 가입자에게 달렸다. 실손보험이 있는지 확인한 뒤 수백만원, 수천만원짜리 치료를 권하는 병의원을 멀리하자. 가입자를 환자보다는 ‘돈줄’ 고객으로 보고 있어서다. 과잉진료로 보험사에 떠넘긴 보험금이 위급 상황에서 나와 내 가족을 치료할 의사를 내쫓고 있었다는 각성이 필요하다. 문제가 누적돼 ‘응급실 뺑뺑이’에 이어 ‘소아과 오픈런’에도 일조했다. 보건당국과 보험업계는 가입자가 비급여 치료비 수준을 쉽게 알 수 있도록 도와야 한다. 심평원이 지금 제공하는 정보는 널리 알려져 있지도 않고, 검색해서 알아내기도 힘들다. 전경하 논설위원

지난해 말 아버지가 백내장 수술을 하셨다. 양쪽 눈 모두 수술을 하셨는데, A병원에서 먼저 한쪽 눈 수술을 한 뒤 사흘간 입원을 하셨다. 항생제 치료와 영양제 투입 등 갖가지 진료가 병행됐지만 환자 입장에서 안 하겠다고 할 수도 없었다. 사정이 생겨 다른 쪽 눈 수술은 B병원에서 했는데, 불과 3시간 만에 수술을 마치고 퇴원하셨다고 한다. A병원에서 굳이 필요 없는 진료를 받으며 입원까지 하신 거였다. 우연히 발견하게 된 과잉진료의 민낯이다. 올해 70대 후반인 아버지는 30여년간 발목장애로 고생하며 수도 없이 병원을 오가셨다. 과잉진료에 대해 틈만 나면 비판하셨던 아버지가 최근 전공의 파업 사태가 터지자 모처럼 전화를 걸어오셨다. 아버지는 다소 흥분한 목소리로 “살 날도 얼마 안 남았는데 몇 년 앞서 죽어도 좋으니 미래 세대를 위해 제발 의료개혁을 끝까지 관철했으면 좋겠다”고 당부하셨다. 남은 생을 의사들에게 의지해야 할 힘없는 노인이 이렇게까지 한을 품을 수밖에 없는 세태가 씁쓸하다.

의대 증원에 의료계 반발이 연일 선을 넘고 있다. 전공의들이 집단 이탈한 병원에선 암수술 일정이 무기한 연기되고 항암 주사를 맞으려고 6시간씩 기다린다. 의료 파행을 주도하는 전공의들은 정부의 ‘필수의료 정책 패키지’마저 전면 백지화를 요구한다. 어떻게든 환자 곁으로 돌아가야 한다는 절박함이 있다면 이런 막무가내 주장은 하기 어렵다. 이달 초 정부는 10조원을 들여 내과·소아과·산부인과·응급의학과 등 필수진료과의 수가(건강보험이 병원에 지급하는 돈)를 올리는 내용의 필수의료 지원책을 제시했다. 전공의들은 비급여 항목의 혼합진료 금지, 미용시장 개방 등을 철회하라고 주장한다. 건보가 적용되는 급여진료와 환자가 부담하는 비급여진료를 섞는 혼합진료의 문제점은 오래전부터 지적됐다. 병의원들이 물리치료를 하면서 비급여 도수치료를 권하는 식의 혼합진료는 병원 수입은 늘지만 환자 부담만 늘리는 과잉진료 성격이 크다. 무엇보다 이런 의료 방식을 방치하면 더 힘들면서 수입은 더 적은 필수의료가 더욱 외면받을 수밖에 없다. 대부분 비급여인 피부·미용 진료도 다른 전문가들에게 개방하면 가격 경쟁으로 환자 부담을 낮출 수 있다. 반대 명분을 찾기 어려운데도 전공의들은 “최선의 진료를 제한한다”는 납득하기 힘든 이유를 든다. 의료 파행이 여론 동의를 못 얻는 것은 이처럼 앞뒤 안 맞는 주장들 때문이다. 10조원의 지원책이 나왔으면 엄청난 돈을 어떻게 규모 있게 쓸지 의료계가 묘책을 먼저 찾아 줘야 합당하다. 인력 부족으로 격무에 시달린다면서 막상 증원하겠다니 극렬 반대를 한다. 당장 증원 수를 놓고도 주장이 중구난방이다. 의협은 350명 운운하고 전공의들은 아예 한 명도 못 늘린다고 버틴다. 애초에 2850명 증원까지 제안했던 의대 학장들은 후배들의 집단반발 앞에서 갑자기 말을 바꾸고 있다. 국민 귀에는 “밥그릇 지키겠다”는 말을 다르게 하는 것으로만 들린다. 개업했을 때 손쉽게 고소득을 올릴 분야는 건드리지도 말고 필수의료 지원책을 어떻게든 파격적으로 늘려 주라는 무책임 아닌가. 정부는 필수의료 보수 인상안의 구체적 대안을 마련해 의사단체를 설득해야 한다. 대화로 문제를 푸는 것은 당연하지만 의사라서 어떤 집단·불법 행동도 구제되고 타협될 수 있다는 인식은 배격돼야 한다. 건강을 위협받는 국민들의 분노가 더 거세지기 전에 전공의들은 제자리로 돌아가야 한다.

전공의 집단 행동이 이어지고 있는 20일 오전 광주 동구 전남대병원 접수창구는 평소보다 환자가 줄어들어 한산한 모습이다. 광주전남에서도 전공의들이 무단결근하거나 사직서를 내 진료에 차질이 빚어지고 있다. 20일 대학병원 전공의 330여명이 진료 현장을 떠났다. 전남대병원에서는 19일 사직서를 제출한 전공의 224명이 이날도 출근하지 않았다. 조선대학교병원에서도 142명 중 108명이 사직서를 냈고 이 가운데 54명이 이날부터 출근을 하지 않고 자택에 머물며 집단행동에 들어갔다. 광주기독병원에서는 39명의 전공의 중 26명이 사직서를 냈다. 전남 동부권에서 가장 큰 의료기관인 순천 성가롤로병원에서는 전남대학교 소속 전공의 9명이 출근하지 않았다. 전남대병원 외래진료는 평소처럼 진행하고 있지만 일부는 진료를 하지 않아 환자들을 개인병원으로 안내하고 있다.20일 오전 광주 동구 전남대병원. 오전 8시부터 원무과 업무가 시작되면서 환자를 받고 있지만 환자들은 걱정스런 표정이다. 로비에 옹기종기 앉아 정상적인 진료를 받을 수 없을 것 같아 불안한 표정이다. 아침 일찍 병원을 찾은 광주의 김모(63·여)씨는 “전공의 집단행동으로 정상 접수가 어렵다며 개인 병원에서 진단서를 받아오라고 돌려보냈다”며 “개인병원의 과잉진료가 우려돼 대학병원 같은 큰병원을 찾았지만 정상적인 진료를 받을 수 없어 답답하다”고 말했다. 전남 영광에서 온 최모(72·여)씨도 “원무과에서 접수를 하지만 실제 진료로 이어질지는 잘 모르겠다”면서 “일단 시간 맞춰 교수를 찾아가려 한다”고 했다.” 또 “내시경 수술이 시급한데 전공의가 부족해 일정이 뒤로 밀리는 것은 아닌지 걱정된다”고 말했다. 전남대병원 한 관계자는 “광주 응급의료는 상급 종합병원인 전남대·조선대병원에 몰리고 있고 분산 치료할 2차병원들도 집단 사직에 들어간 터라 3월이 되면 의료대란이 발생할 것으로 생각한다”고 말했다.

7월부터 4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등제도가 시행된다. 금융당국은 소비자들이 예상치 못한 보험료 인상에 당황하지 않도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축해 운영하겠다고 밝혔다.금융감독원은 7월부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등제도를 시행한다고 19일 밝혔다. 차등제도가 시행되면 보험료 갱신 전 1년간 비급여 의료 이용이 많은 소비자는 보험료가 할증될 수 있고, 반대로 비급여 보험금을 받은 적이 없는 소비자는 할인받을 수 있다. 할인·할증 단계는 5등급으로 나뉘며, 등급은 갱신 후 1년간 유지된다. 금감원은 차등제도가 시행되면 70% 이상 소비자가 보험료 할인 혜택을 받고, 1.8%가량은 할증 대상자가 될 것으로 봤다. 금감원은 소비자들이 자신의 보험료 인상 여부를 예측할 수 있도록 5월부터 비급여 보험금 조회시스템을 구축하고 운영하겠다고 밝혔다. 소비자는 개별 보험사 홈페이지나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 등을 수시로 조회할 수 있다. 금감원은 비급여 보험금 조회시스템 도입을 위해 보험업 감독업무 시행세칙을 4월 개정할 예정이다.

도수치료 등 이른바 ‘비급여 과잉진료’를 줄여 손해율을 낮추겠다고 출시한 3세대 실손의료보험(실손보험)에서 보험사들이 막대한 손해를 보고 있는 것으로 드러났다. 보험사들은 보험료 인상이 불가피하다는 입장이지만 과잉진료를 받지 않은 선량한 가입자들이 피해를 보는 것 아니냐는 우려도 나온다. 4일 보험업계에 따르면 실손보험을 취급하는 손해보험사들의 올해 상반기 실손보험 손해율은 121.2%로 지난해 118.9%보다 상승했다. 같은 기간 3세대 실손보험은 131.4%에서 156.6%로 크게 뛰었다. 보험사가 3세대 실손보험료로 100만원을 받아 고객에게 보험금을 156만원 넘게 지급했다는 얘기다. 실손보험은 판매 시기에 따라 1~4세대로 구분된다. 1세대가 2009년 9월, 2세대가 2017년 2월, 3세대가 2021년 6월까지 판매됐으며 현재 4세대가 판매되고 있다. 1세대 손해율은 지난해 124.9%에서 올해 상반기 121.5%로, 2세대는 111.5%에서 110.7%로 줄었다. 2022년 6월 대법원이 백내장 수술 시 일괄적으로 입원 치료를 인정하는 관행에 제동을 걸면서 손해율이 개선됐다. 4세대의 손해율은 지난해 89.5%에서 올 상반기 115.9%로 올랐다. 보험사들은 3세대 실손보험을 설계하면서 손해율을 낮추는 데 초점을 맞췄다. 3세대는 보험금을 청구하지 않은 가입자에게는 보험료 할인 혜택을 주는 대신 비급여 항목에 대한 부담을 늘렸다. 건강보험 혜택이 적용되지 않는 비급여 항목은 의료기관이 가격과 횟수를 자율적으로 결정해 과잉진료를 유발한다는 지적을 받아 왔기 때문이다. 3세대는 도수치료·비급여주사제·자기공명영상(MRI) 등 과잉진료가 우려되는 3대 비급여 항목을 특별약관(특약)으로 따로 묶어 자기부담금 비율 30%를 적용했다. 1, 2세대의 자기부담금은 없거나 20% 이하였다. 그러나 보험사들의 예상과 달리 3세대 가입자들은 대부분 추가 보험료를 내더라도 비급여 항목 특약을 선택했다. 실제로 최근 5년간 삼성화재·현대해상·메리츠화재·KB손해보험 등 4개 손해보험사 보험금 지급 추이에 따르면 도수치료와 같은 물리치료 보험금은 2018년 5459억원에서 지난해 1조 1056억원으로, 같은 기간 영양제 등 비급여주사제 보험금은 1099억원에서 2295억원으로 급증했다. 일부 의료기관과 가입자의 도덕적 해이도 비급여 항목 보험금 급증에 한몫했다고 보험업계는 보고 있다. 한 손해보험사에 따르면 한 50대 부부는 2017년 10월부터 지난달까지 무릎 통증을 이유로 도수치료 등 총 5300만원 상당의 비급여 진료를 받았다. 경동맥 협착증 환자인 50대 주부가 본인의 지병과는 상관이 없는, 피부 재생 주사로 알려진 ‘연어 주사’(플라센텍스 주사) 등 650만원 상당의 비급여 주사를 맞은 사례도 있다. 보험업계는 3세대 실손보험 보험료를 올려야 한다는 입장이다. 160%에 육박하는 손해율은 업계가 감당하기 어려운 수준이라는 것이다. 금융권 관계자는 “보험사들은 규정이 정하는 최대폭인 25% 인상을 원하겠지만 당국이 그렇게 올리게 놔두지는 않을 것”이라면서 “비교적 손해율이 안정적인 1세대 보험료를 내리는 대신 3세대를 올리는 식으로 접점을 찾을 것”이라고 전망했다. 3세대 실손보험료는 지난 1월 14% 올랐다. 3세대 실손보험 갱신 주기는 1년이다.

지난해 금융감독원에 접수된 금융분쟁 접수가 20%가량 급증한 것으로 나타났다. 보험사의 심사 강화로 백내장 수술 등과 관련한 실손의료보험금 분쟁이 늘어난 영향이 크다. 보험사들은 한 해 1조 5000억원에 이르는 실손보험 적자 주범으로 백내장 과잉진료를 지목하고 있지만 일부 선량한 소비자까지 피해를 입는 것은 아닌지 우려가 나온다. ●“백내장 과잉진료” 보험금 분쟁 늘어 29일 금융당국에 따르면 지난해 금융감독원에 접수된 금융분쟁 조정 접수는 총 3만 6508건으로 전년(3만 495건)과 비교해 19.7% 증가했다. 업권별로 보면 보험 관련 분쟁조정 접수 건이 3만 2417건으로 가장 많았다. 증가폭도 전년과 비교해 22.0% 급증했다. 금융투자 관련 분쟁 접수는 전년과 비교해 9.4% 증가한 2808건으로 집계됐다. 은행·중소서민은 오히려 5.4% 감소한 1283건이었다. 업계에서는 보험 관련 분쟁 접수 건이 급증한 원인을 실손보험금 분쟁 증가로 꼽는다. 지난해 분쟁조정 처리 건수(전년 이월분 포함)를 봐도 전체 3만 4686건 중 보험금 산정·지급 관련이 1만 9776건에 이른다. 보험사들은 그동안 실손보험 적자 원인으로 백내장에 대한 과잉진료를 꼽았다. 이에 지난해 4월 금감원은 ‘보험사기 예방 모범규준’을 개정해 백내장 수술 등에 대한 보험금 심사 기준을 강화했다. 잇따른 조치로 백내장 보험금이 급감했고, 지난해 국내 보험사 29곳의 실손보험 적자는 1조 5300억원으로 전년(2조 8000억원)과 비교해 개선됐다. 그러나 반대로 보험금을 받지 못한 소비자들의 불만은 늘고 있다. 특히 이달 초에는 공정거래위원회가 손해보험사들의 보험 상품 담합 의혹과 관련한 현장조사에 착수한 상황이다. 공정위가 손보사들의 담합 의혹을 이유로 조사에 나선 것은 2016년 이후 7년 만이다. 업계에서는 백내장 수술 실손보험금 지급과 관련한 내용일 것으로 추정하고 있다. ●“허술한 상품… 소비자 책임 전가” 담합 여부는 공정위 조사가 나와 봐야 알겠지만 일각에서는 손보사들이 처음부터 허술한 설계로 손해보험 상품을 팔아 놓고, 소비자에게만 책임을 전가하고 있다는 비판도 제기하고 있다. 담합했다는 조사 결과가 나올 경우 지난해 보험금 지급 심사 기준을 강화한 금감원의 입장도 난처해질 수 있다. 이복현 금융감독원장은 지난해 6월 보험사 최고경영자(CEO) 간담회에서 “실손보험의 지속가능성을 제고하는 것도 중요하지만, 이 과정에서 정당한 보험금을 청구하는 선량한 소비자에게 피해가 발생해서는 안 된다”고 말했다.

금전있슈는 ‘금융계 전년 동기 이슈(있슈) 점검’의 약자입니다. 금융업계에서는 해마다, 시기마다 비슷한 이슈가 반복됩니다. 한 시점의 작은 사건이 눈덩이처럼 커져 금융시장 전체를 흔들기도 합니다. 과거 금융 이슈, 지금은 어떻게 바라볼 수 있을까요. 금전있슈에서 파헤쳐 보겠습니다.“노안 시력 교정을 하겠다고 멀쩡한 눈에 백내장 수술을 하고 보험금을 청구해요. 생내장 수술이 아니면 뭐겠어요?” “우리는 사기꾼이 아니에요. 달마다 보험료를 내는데 왜 필요할 땐 보험금을 안 주나요?”보험사들의 실손의료보험(실손보험)금 누수 원성에 금융당국이 나서 강화된 보험사기 예방 모범규준을 도입했습니다. 1년 전 일입니다. 지금은 실손보험금 지급 기준이 높아지면서 소비자들의 불만이 터져 나오는 모양새입니다. 손해보험사들이 보험금 지급 거부를 담합한 것 아니냐는 의혹까지 제기되면서 공정거래위원회는 조사에 나섰습니다. 15일 금융권에 따르면 공정위는 지난 9일부터 12일까지 손해보험협회와 DB·메리츠·현대·흥국화재 등 손해보험사를 대상으로 백내장 보험금 지급 거부 담합 의혹과 관련해 현장 조사를 벌였습니다. 필요에 따라 추가 조사를 진행할 계획으로 알려졌습니다. 실손보험금 누수는 해묵은 이슈입니다. 백내장 수술과 도수치료 등이 주원인으로 꼽힙니다. 금융감독원은 2021년 11월 보험업계와 함께 태스크포스(TF)를 구성해 실손보험 누수 요인을 점검하고 개선을 추진했는데요. 그 결과 지난해 5월부터 강화된 보험사기 예방 모범규준이 시행됐습니다. 보험사기 예방 모범규준은 보험사의 상품 개발, 계약심사 등 모든 업무 단계에서 보험회사가 준수해야 하는 내용들을 명시한 행정지도안입니다. 과잉진료가 의심되거나 비합리적인 가격으로 진료비용이 책정된 경우, 치료 및 입원목적이 불명확한 경우 등에 해당하면 보험사는 질병치료 근거를 확보하고 의료자문을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사할 수 있도록 했죠. 같은달 업계에서 ‘실손 전사’로 불리는 DB손해보험이 가장 먼저 이를 도입한 기준을 공개했고 다른 보험사들도 이를 반영하고 나섰습니다. 보험사들은 실손보험금 누수가 이어지면 다른 소비자들이 내야 할 보험료가 높아질 수밖에 없다는 논리를 내세웠습니다. “우리가 적자가 나면, 소비자 부담이 증가하니 이를 막는 것이 마땅하다”는 것이죠. 실제 실손보험료도 올 들어 평균 8.9% 올랐습니다. 출시 시기별로 보면 1세대(2009년 9월 이전 판매) 실손보험은 평균 6%, 2세대(2009년 10월∼2017년 3월)는 평균 9%대 인상됐고, 2017년 4월 출시 후 5년여 간 동결 후 올해 첫 요율을 인상한 3세대는 평균 14%대 인상률을 기록했습니다. 이렇게 소비자는 더 많은 보험료를 부담하게 됐는데, 지급 기준이 깐깐해졌으니 불만이 늘었습니다. 보험업계와 의료계 사이에서도 법적 대응이 오고 갔습니다. 보험사들은 왜 과잉진료를 하느냐며, 의료계는 왜 의사를 보험사기꾼으로 보느냐며 날을 세웠습니다. 금융당국이 개정한 모범규준이 보험사들의 보험금 지급 거부 명분이 된 것 아니냐는 지적도 제기됐죠. 일각에서는 공정위가 담합 조사에 나서면서 이러한 기준을 만든 금융당국이 머쓱해진 것 아니냐는 평가도 나옵니다. 업계에서는 공정위가 담합 정황을 밝혀내기는 쉽지 않을 것이란 관측이 지배적입니다. 다만, 담합의 여지가 아예 없는 것은 아닙니다. 업계 관계자는 “같은 사안을 두고 A보험사에서는 보험금이 지급됐는데, B보험사가 이를 거부할 경우 B사에 민원이 증가할 가능성이 있다. 다만 사전에 이야기가 오고 가더라도 증거는 남지 않았을 것”이라고 설명했습니다.

정부가 현행 건강보험료율 법정 상한선(8%)을 조정하기 위한 사회적 논의를 시작한다. 지난해 월 소득의 6.99%에서 올해 7.09%로 보험료율을 올려 이제 8%까진 1%도 남지 않은 상황이다. 고령화로 노인 의료비가 증가하고 있어 보험료율 인상이 불가피하지만, 연초 난방비·고물가로 가뜩이나 서민 경제가 어려워 법정 상한선 상향 논의 과정에 난관이 예상된다. 보건복지부는 28일 건강보험 최고의결기구인 ‘건강보험정책심의위원회’에 제출한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’에서 “적정 건강보험료 상한에 대한 사회적 논의를 개시해 보험료율 담론화를 할 필요가 있다”며 2021년 기준 독일 14.6%, 프랑스 13.0%, 대만 5.17%, 일본(조합) 9.21% 등 주요국 보험료율을 예시로 제시했다. 조규홍 복지부 장관은 지난해 12월 기자간담회에서 “건강보험료 법정 상한선 인상을 전혀 고려하지 않고 있다”고 밝혔는데, 당시와는 온도차가 난다. 법정 상한선을 이대로 두면 보험료를 더는 올리지 못해 건강보험 재정이 약화될 수 있다는 우려가 엿보인다. 8%는 현행법상 올릴 수 있는 최고 수준의 보험료율이다. 우리나라는 건강보험법 제73조에서 ‘직장가입자의 보험료율은 1000분의80 범위에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다’고 적시해 월급 또는 소득의 8% 이상 보험료율을 올리지 못한다. 건보 재정 안정을 위해선 법정 상한선을 상향하거나 상한선을 아예 폐지해야 하지만 국민 반대가 크다. 지난해 6~7월 한국경영자총협회가 전국 20세 이상 1000명을 대상으로 인식조사를 한 결과 64.0%가 건보료율 법정 상한선 상향 조정에 반대했다. 지역가입자 사후정산제도 도입된다. 건강보험 지역가입자도 직장가입자처럼 전년도 소득이 늘었으면 보험료를 더 내고 줄었으면 더 낸 보험료를 돌려받는다. 정부는 이를 통해 5년간 1조 3567억원의 추가 수입을 얻을 수 있을 것으로 기대한다. 비급여와 과잉진료를 부추기는 민간 실손의료보험도 점검한다. 우선 백내장 다초점렌즈, 도수치료 등 중점 관리 비급여를 대상으로 실손보험 지급기준 개선 방안을 마련할 방침이다. 병·의원을 대상으로 비급여 진료내역 보고 제도도 시행한다. 불법 사무장 병원과 면허대여약국을 잡기 위해 건강보험공단에 특별사법경찰(특사경)을 도입한다. 현재 관련 법 개정안이 국회 법제사법위원회에 계류 중이다. 자기공명영상(MRI)·초음파 검사 건강보험 적용 문턱을 높이고, 연간 365일(하루 1회씩)을 초과해 외래 진료를 이용한 사람에게는 건강보험 본인부담률을 90%로 높이는 등 허리띠 졸라매기도 본격화한다. 오는 6월 구체적인 급여조정 방안을 내놓을 계획이다. 건강보험 재정이 거덜 난 이유로 정부는 의료 소비자의 ‘도덕적 해이’를 지적하면서도 의료 남용을 부추기는 병원 등 공급자 개혁 방안은 제시하지 않았다. 건강보험 제도·구조 개편 종합계획은 오는 9월 수립한다.