“시간을 되돌릴 수 있다면, 담배를 처음 물었던 19세 그때로 돌아가고 싶습니다.” 구강암으로 지난 6월 혀의 3분의 1을 절제한 임현용(가명·55)씨는 고등학교 졸업 직후 어른이 됐다는 우쭐한 마음에 담배를 피웠던 그 순간이 일생에서 가장 후회된다고 했다. 임씨는 32년간 하루에 한 갑 반씩 담배를 피웠으며, 3년 전 뒤늦게 금연했으나 올해 4월 구강암 확정 판정을 받았다. 건설공사 현장에서 노동하며 두 아이와 부인을 부양해온 그는 건강만큼은 자신 있었다. 친인척 가운데 암 병력자도 없어 자신이 암으로 고통받으리라고는 꿈에도 생각하지 못했다. 그러던 어느 날 침을 삼킬 때마다 목에 통증이 왔고, 결국 청천벽력같은 암 선고를 받았다. 임씨는 22일 인터뷰에서 “구강암 확정 판정을 받는 순간 내 인생이 끝났다는 생각이 들었다”며 “만약 지금의 기억을 갖고 고등학생 때로 돌아간다면 담배는 절대 안 피우고, 다른 이들도 피우지 말라고 뜯어말리고 싶다”고 말했다. 그는 이런 염원으로 담배를 피우던 자신이 암에 걸리기까지의 얘기를 담은 증언형 TV금연 광고를 찍었다. ‘담배 맛있습니까. 그거 독약입니다’란 절절한 호소가 인상 깊은 코미디언 고(故) 이주일씨 금연 광고에 이은 두 번째 증언형 광고다. 이 광고는 이날 저녁부터 송출됐다. 구강암에 걸리고 나서는 밥도 제대로 먹지 못했다. 임씨는 “밥을 먹을 때마다 입이 너무 아팠다. 울면서 눈물 떨어진 밥을 먹었다”고 말했다. 보험을 들지 않아 병원비로 그동안 모아놓은 돈도 다 썼다. 그는 “형제들이 조금씩 도와주고 있고, 둘째 아들의 도움을 받고 있다”고 털어놨다. 담배를 피운 32년간 임씨도 몇 차례 금연을 시도했다. 하지만 스트레스를 받거나 일이 고될 때마다 담배의 유혹을 뿌리치지 못했다. 그는 증언형 광고에 출연하게 된 계기에 대해 “한 사람이라도 더 금연하게 해 나처럼 고통받는 사람이 없게 하고 싶었다”고 말했다. 그러면서 어눌한 발음으로 힘주어 “절대 담배를 피우지 마라”고 했다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

종양 덩어리를 입에 문 구강암 환자, 담배 연기를 쐬고선 눈이 충혈된 어린이, 흡연으로 폐암에 걸린 환자의 수술 장면 등 오싹한 흡연폐해 경고그림이 23일부터 모든 담뱃갑에 부착된다. 1986년 담뱃갑에 경고 문구가 표기된 지 30년, 1905년 국내 최초 궐련 담배인 ‘이글’이 생산된 때부터 111년 만이다. 지난해 국회를 통과한 개정 국민건강증진법에 따라 담배 회사는 23일부터 생산되는 모든 담배에 경고그림을 넣어야 한다. 다만 기존에 만들어놓은 담배 재고가 소진돼야 하기 때문에 실제 시중에서 경고그림이 표기된 담배를 보는 것은 이르면 1월 중순 이후가 될 전망이다. 보건복지부는 국민에게 경고그림 시행을 알리는 차원에서 서울역과 광화문 등 서울 도심 편의점 5곳을 지정해 경고그림이 인쇄된 담뱃갑을 진열하기로 했다. 담뱃갑에는 모두 10종의 경고그림과 경고문구가 들어가며 위치는 시선이 먼저 향하는 담뱃갑 상단이다. 브랜드를 나타내는 광고 디자인은 담뱃갑 하단으로 밀렸다. 현행 규정상 경고그림은 담뱃갑의 30% 이상을 차지해야 하며, 경고문구까지 포함하면 절반을 채우게 된다. 경고그림은 2년 주기로 교체해야 하고, 흔히 피우는 궐련뿐만 아니라 전자담배, 씹는 담배, 냄새 맡는 담배 포장에도 들어간다. 담뱃갑 경고그림은 대표적인 비(非)가격 금연 정책으로, 2001년 캐나다에서 처음 도입했으며, 유럽연합(EU) 28개 국가 등 현재 101개국에서 시행하고 있다. 우리나라는 2002년부터 11차례 담뱃갑 경고그림 도입을 시도했지만 담배 회사의 로비로 관련 법 개정안이 번번이 국회 문턱을 넘지 못하다가 13년 만인 지난해 6월 뒤늦게 결실을 보았다. 담뱃갑 경고그림의 효과는 앞서 경고그림을 도입한 국가에서 입증됐다. 경고그림 제도를 도입한 호주와 캐나다 등 주요 18개국의 흡연율이 도입 전보다 평균 4.2% 포인트 감소했고, 2002년에 경고그림 제도를 도입한 브라질은 흡연율이 13.8% 포인트나 떨어져 18개국 중 가장 큰 효과를 봤다. 양성일 복지부 건강정책국장은 “우리나라도 이 정도의 효과가 있을 것으로 기대한다”고 말했다. 정부는 지난해 기준 39.3%인 성인 남성 흡연율을 2020년까지 29%로 낮춘다는 목표를 세웠다. 강력한 비가격 금연정책으로 꼽히는 경고그림이 시행됐지만 넘어야 할 산은 많다. 우선 편의점 점주들이 매출 하락을 우려해 경고그림이 보이지 않도록 담뱃갑을 진열하거나 경고그림이 없는 기존 담배를 앞에 세워 가릴 수 있다. 복지부는 점주들이 이런 행위를 하지 못하도록 국민건강증진법을 개정해 조만간 입법예고할 계획이다. 담배 회사들이 경고그림 담배 진열 시기를 최대한 늦추고자 23일 이전 경고그림 없는 담배를 대량 생산해 재고를 쌓아뒀을 가능성도 있다. 담배는 생산된 지 6개월이 지나면 맛이 변하기 때문에 이 경우 최대 내년 6월까지 경고그림이 없는 담배를 판매할 수 있다. 복지부 관계자는 “최근 국내 5개 담배공장을 현장 점검해 다른 창고로 재고를 빼돌린 것은 없는지 확인했다”며 “큰 이상은 발견하지 못했지만 지속적으로 모니터링할 계획”이라고 말했다. 국민건강증진법 제9조 ‘(경고그림은) 지나치게 혐오감을 주지 않아야 한다’란 조항을 들어 흡연자 단체나 판매인 협회에서 소송을 제기할 가능성도 있다. 관철되지는 않았지만 이미 행정예고 기간에 한국담배판매인회 등에서 ‘혐오감’을 이유로 10개 경고그림 중 5개 그림 삭제를 요구한 바 있다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

내년 1월부터 2005년에 태어난 여성 청소년을 대상으로 자궁경부암 무료 예방접종(2회)이 시작된다. 올해는 2003~2004년생을 대상으로 무료 접종을 했으며 2003년생의 43.8%, 2004년생의 35.0%가 자궁경부암 예방접종을 완료했다. 질병관리본부는 22일 “2003년생(중학교 1학년)은 이달 말까지 1차 접종을 마쳐야 내년도 2차 접종 비용을 지원받을 수 있다”며 “접종 희망자는 올해 안에 1차 접종을 서둘러 달라”고 요청했다. 2004년생은 내년 12월 말까지 1차 접종을 완료해야 2018년 2차 접종을 무료로 받을 수 있고, 2005년생은 2018년 12월 말까지 1차 접종을 완료해야 2019년 2차 접종비를 지원받을 수 있다. 만 12~13세에 접종받으면 국가 지원 2회 무료 접종만으로 충분하지만, 만 14~15세 이후 처음 접종하면 3회 접종해야 충분한 면역 효과를 얻을 수 있고, 이 경우 접종 비용(1회 15만~18만원)도 본인이 부담해야 한다. 오송 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

의약품 처방 내역을 활용해 감염병 발생 여부를 실시간으로 추적하는 시스템이 구축됐다. 건강보험심사평가원은 의약품안전정보시스템(DUR)을 활용해 ‘감염병 조기 파악 시스템’을 구축했으며, 우선 독감 조기 파악 시스템 개발을 완료했다고 21일 밝혔다. DUR에는 2010년부터 현재까지 51억건의 의약품 처방·조제 내역이 축적돼 있으며 하루 평균 460만여건의 처방·조제 내역이 전송되고 있다. 보건당국은 이 데이터로 감염병 의약품 처방 패턴을 도출하고, 패턴과 일치하는 처방 내역을 추적해 감염병 발생 여부를 확인할 계획이다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

전국 25곳 대형병원 없는 취약지 중증 1.88배·수술 1.44배 높아 병원 옮겨다닐수록 사망률 높아 500병상 이상의 대형병원이 없는 의료 취약지 의료기관에 입원한 환자의 사망률이 다른 지역보다 최대 1.88배 높다는 연구 결과가 나왔다. 국민건강보험공단은 지난 10년간 건강보험 입원자료 8000만건을 분석해 ‘건강보험 의료이용지도’를 구축한 결과 의료 환경이 환자의 사망률에 적지 않은 영향을 미치는 점을 확인했다고 21일 밝혔다. 500병상 이상 대형병원이 없는 입원진료 취약지는 전국 25개 중진료권이다. 건보공단은 인구수, 지역 내 의료기관 이용률, 의료기관까지의 이동 시간을 기준으로 전국을 18개 대진료권과 56개 중진료권으로 구분했으며, 중진료권의 절반가량인 25곳에는 대형병원이 없었다. 입원진료 취약지 입원 환자는 대형병원이 있는 지역 환자보다 사망률이 1.3배 높았다. 중증질환으로 입원한 경우에는 사망률이 1.88배, 주요 수술로 입원한 경우엔 1.44배 더 컸다. 자칫 사망에까지 이를 수 있는 급성심근경색 환자는 매년 평균 2만명씩 발생하고 있으나 여러 병원을 전전하지 않고 거주지 내 대형병원에서 치료받은 환자는 전체 환자의 19.0%뿐인 것으로 조사됐다. 급성심근경색 환자는 퇴원 후 1년 내 사망률이 가장 높은데, 외래진료와 약 처방을 지속적으로 받으면 사망률을 최대 6분의1 수준까지 낮출 수 있다. 급성심근경색 환자의 퇴원 후 1년 내 사망률이 가장 높은 지역은 부산(22.7%)으로, 가장 낮은 전북(5.6%)의 4배였다. 사망률이 두 번째로 높은 충남(13.3%)과도 9.4% 포인트나 차이가 난다. 부산 지역 급성심근경색 환자의 사망률이 압도적으로 높은 이유는 일단 고령자가 많기 때문으로 보인다. 부산은 전체 인구의 15.5%가 65세 이상 고령인구로, 전국의 고령인구 비율 13.5%보다 2.0% 포인트 높다. 여기에 부산 지역의 1차 의료기관(동네의원) 인프라도 일정 부분 영향을 미친 것으로 보인다. 연구 책임자인 김윤 서울대 의대 교수는 “처음 이용한 의료기관이 대형병원이고, 퇴원 후 주로 이용한 의료기관이 의원급 의료기관인 환자는 사망 위험이 낮았고, 진료의 연속성이 좋을수록 사망 위험은 낮았다”고 말했다. 연구에 따르면 가령 2년간 의료기관을 10차례 다녔다면 1개 기관만 10차례 다닌 환자보다 1개 기관에 9차례 다른 기관에 1차례 다닌 환자의 사망률이 11.2% 높았고, 한 곳에 8차례 다른 곳에 2차례 다닌 환자의 사망률은 23.6%, 한 곳에 7차례 다른 곳에 3차례 다닌 환자는 37.5%로 병원을 옮겨다닐수록 사망률이 점점 높아졌다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

“하던 일 멈추시고 휴대전화는 자리에 놓고 사무실 밖으로 나가세요.” 21일 오전 9시를 조금 넘긴 시각, 출근해 컴퓨터를 켜고 하루 일과를 시작하려던 정부세종청사의 보건복지부 연금정책국 직원들은 예고 없이 들이닥친 특별검사팀을 보고 화들짝 놀랐다. 검은 정장 차림의 수사관들을 처음 본 한 사무관은 “회의에 참석하러 온 분들인 줄 알았는데, 사무실 밖으로 나가라는 말에 너무 얼떨떨했다”고 말했다. 국민연금이 삼성물산과 제일모직 합병에 찬성 입장을 밝힌 경위를 캐고 있는 박영수 특별검사팀이 복지부 연금정책국과 서울 논현동에 있는 국민연금공단 기금운용본부를 전격 압수수색한 이날 복지부는 온종일 어수선했고, 직원들은 당혹감을 감추지 못했다. 복지부에 대한 압수수색이 이뤄진 것은 2009년 전자바우처 입찰 비리 사건 이후 7년 만이다. 10여명의 특검 수사관은 오전 9시 10분쯤부터 오후 늦은 시각까지 연금정책국을 압수수색했다. 휴대전화도 가지고 나오지 못하고 사무실에서 쫓겨난 직원들은 문 닫힌 사무실 앞을 떠나지 못하고 복도를 서성거렸다. 삼삼오오 모여 “이게 무슨 일이냐”며 불안해했다. 과장급 이상 공무원들만 사무실에 들어가 수사관의 지시에 따라 서류와 컴퓨터 파일 여는 것을 도왔다. 국회 대정부질문에 참석한 정진엽 복지부 장관은 압수수색 사실을 보고받고 “상황을 보며 잘 대응하라”고 지시했다. 서울로 출장을 가려던 연금정책국장은 급히 세종으로 발길을 돌렸다. 연금정책국의 한 직원은 “가뜩이나 분위기가 뒤숭숭한데 압수수색까지 받으니 도무지 일이 손에 잡히지 않는다”고 하소연했다. 점심 이후에는 연금 재정을 담당하는 국민연금재정과만 압수수색을 받았고, 연금정책국 소속 다른 과 직원들은 문을 굳게 닫고 숨 죽인 채 업무를 이어갔다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

환자가 고통스럽지 않도록 진정제나 정맥마취제를 투여하고 검사나 시술을 하는 수면(진정) 내시경에 건강보험이 적용된다. 보건복지부는 20일 제19차 건강정책심의위원회를 열어 이런 내용의 건강보험 보장 확대 방안을 의결했다고 밝혔다. 건강보험이 적용되는 수면 내시경은 진단 내시경과 치료 내시경이다. 수면 상태에서 위나 대장의 종양이나 이물을 제거하는 치료 내시경은 모든 환자를 대상으로, 진단용 내시경은 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성 질환)에 한해 건강보험이 적용된다. 건강검진용 수면 내시경에는 건강보험이 적용되지 않는다. 수면 내시경 종양절제술에 건강보험이 적용되면 환자 부담금은 현재 20만 4000~30만 7000원에서 평균 6만 3000~7만 8000원 수준으로 감소하게 된다. 4대 중증질환자가 진단용 내시경을 받을 땐 대장 내시경의 경우 본인 부담이 현재 6만 1000~10만 3000원에서 평균 4만 3000~4만 7000원으로 줄어든다. 심혈관질환자의 심폐운동 능력 향상을 위한 ‘심장재활치료’에도 건강보험이 적용된다. 내년 3월부터는 모든 유전자를 한번에 분석하는 ‘차세대염기서열 분석’(NGS)에 건강보험을 적용하기로 했다. 50만원이면 유전자 50여종을 분석할 수 있다. NGS를 이용하면 적절한 시점에 최선의 진단과 치료를 할 수 있다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

전 국민 암 발생률이 3년 연속 하락해 2014년 암 환자 수가 인구 10만명당 300명 이하로 떨어졌다. 보건복지부와 중앙암등록본부(국립암센터)가 20일 발표한 ‘2014년 암 발생률·생존율·유병률 현황’에 따르면 인구 10만명당 신규 암 환자 수는 2012년 323.3명, 2013년 314.1명, 2014년 289.1명으로 집계됐다. 암 환자 수가 300명 밑으로 내려온 것은 2009년 이후 5년 만에 처음이다. 전국 단위로 암발생 통계를 내기 시작한 1999년부터 2012년까지 암 발생률은 연평균 3.6% 증가했으나, 2012년부터 2014년까지 2년간은 6.5%씩 감소했다. 복지부는 “갑상선암 과잉 진단 논란으로 갑상선암 발견·수술 건수가 줄어들어 전체 암 발생률도 급격하게 감소한 것으로 추정된다”고 밝혔다. 갑상선암 환자 수는 2013년 3만 4320명이었지만, 의료계 일부에서 갑상선암 과잉 진단 문제를 제기한 2014년 1만명쯤 줄어 환자 수가 2만 4632명을 기록했다. 유방암을 제외한 국가암검진 대상 암도 발생률이 모두 낮아지고 있다. 자궁경부암 발생률은 1999년부터 연평균 3.7%씩 떨어졌고, 남자 위암과 대장암 발생률도 2011년 이후 6.3%, 8.1%씩 감소했다. 1990~2014년 암 유병자는 모두 146만 4935명으로 2014년 기준 전체 인구의 2.9%(남자 2.5%, 여자 3.2%)를 차지했다. 우리나라 국민 35명당 1명이 암을 앓은 적이 있거나 현재도 앓고 있다는 의미다. 한편 우리 국민이 기대수명(82세)까지 생존할 때 암에 걸릴 확률은 36.2%였으며, 남자(79세)는 5명 중 2명(38.7%), 여자(85세)는 3명 중 1명(33.1%)에서 암이 발생할 것으로 추정됐다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

타미플루 등 건보 혜택도 확대 초·중·고교 독감(인플루엔자) 환자가 역대 최고치를 기록하자 정부가 10~18세 청소년 독감 치료에 한시적으로 건강보험을 적용하고 각 학교에 조기 방학을 권고하기로 했다. 건강보험이 적용되면 독감 치료제인 ‘타미플루’ 약값의 30%만 환자가 부담하면 된다. 20일 질병관리본부에 따르면 국내 독감 의심 환자는 올해 49주(11월 27일∼12월 3일)에 외래환자 1000명당 13.3명으로 유행 기준인 8.9명을 초과했고 51주(12월 11~17일)에는 1000명당 61.4명(잠정치)까지 증가했다. 특히 초·중·고교 학생 연령대인 7~18세 환자는 49주 40.5명, 50주 107.7명, 51주 152.2명으로 급증했다. 학생 독감 환자 수는 1997년 인플루엔자 감시체계를 도입한 이래 최고치다. 조명연 교육부 학생건강정책과장은 “학사 일정은 학교장의 권한이어서 지난 18일 저녁 늦게 전국 시·도 교육청에 학교 사정에 맞게 방학하라는 권고문을 보냈다”며 “독감으로 각 학교에 조기 방학을 권고한 것은 처음”이라고 밝혔다. 이미 서울 강남구 양전초교는 오는 26일로 예정됐던 겨울방학을 22일로 앞당겼다. 교육부 권고에 따라 대다수 학교가 이번 주 방학에 들어갈 것으로 보인다. 독감 유행이 예년보다 한 달 이상 빨리 시작된 데다 급속히 확산하는 이유는 현재 유행하는 인플루엔자 바이러스 ‘H3N2’에 대한 면역이 있는 사람이 적기 때문이다. 질병관리본부 관계자는 “H3N2형 바이러스가 전 세계적으로 크게 유행한 것은 처음이어서 우리나라뿐만 아니라 다른 나라도 독감 유행이 시작된 시점이 예년보다 빨랐고 현재 빠른 속도로 확산되고 있다”고 말했다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr 서울 김기중 기자 gjkim@seoul.co.kr

환자가 자신이 받은 진료 내역 가운데 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목이 무엇인지 쉽게 확인할 수 있는 길이 열린다. 보건복지부는 20일 금융위원회 등과 함께 실손의료보험제도 개선 방안을 발표하며 ‘깜깜이 진료비’로 불리는 비급여 관리도 강화하겠다고 밝혔다. 우선 내년 상반기에 관련 법령을 개정해 하반기부터 모든 의료기관이 진료내역서에 진료항목, 금액, 급여·비급여 여부를 반드시 기재하도록 할 계획이다. 병원마다 이름이 제각각인 비급여 진료항목 명칭도 단계적으로 표준화하고 이와 연계해 비급여 진료비용 조사·분석, 공개 항목도 점진적으로 확대한다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

퇴근이 늦어 오후 7시 이후 아이를 맡길 곳이 마땅치 않은 학부모를 위해 정부가 보육 도우미를 지원하는 방안을 추진키로 했다. 내년 초에 구체적인 안을 만들어 시범사업을 할 계획이다. 정진엽 보건복지부 장관은 20일 정부세종청사 인근 음식점에서 열린 기자간담회에서 “오후 7~9시 어린이집 이용의 사각지대를 해소해야 일·가정 양립이 가능하다”며 “특별한 직업 없이 노년을 보내는 분들을 활용해 보육의 사각 시간대에 아이가 돌봄을 받을 수 있는 네트워크를 마련하겠다”고 밝혔다. 가령 갑자기 야근할 일이 생겨 어린이집 하원 시간에 맞춰 아이를 데려갈 수 없는 맞벌이 부부 등이 서비스 대상이 될 것으로 보인다. 퇴근이 늦은 맞벌이 부부는 대개 비싼 인건비를 들여 보육 도우미를 고용하거나 부모의 집에 아이를 맡기고 있다. 복지부 고위 관계자는 “보육 도우미 인력서비스 시스템을 만들되 부모가 안심하고 아이를 맡길 수 있도록 안전 관리를 강화하는 게 핵심”이라고 설명했다. 지역의 노부부 가정에 실비를 지원하고 파트타임으로 같은 지역 맞벌이 부부의 보육을 돕게 하는 방법, 노인 공공형 일자리를 보육에까지 확대하는 방법, 복지기관에서 보육 도우미를 육성하고 서비스를 제공하게 하는 방법 등이 다양하게 거론되고 있다. 보육 도우미 서비스의 질은 정부나 지방자치단체가 관리, 감독한다. 정 장관은 “돌봄 사각 시간대 지원 방안을 도입하면 일자리 창출과 지역공동체 활성화 효과를 모두 얻을 수 있을 것”이라고 말했다. 한편 정 장관은 건강보험 부과체계 개편과 관련해 “몇 가지 안으로 압축하고 세부사항을 조정하고 있는데, 시국이 이런 상황이라 다른 부처와 협의 일정을 잡는 게 쉽지 않다”며 사실상 연내 발표가 어려울 것이라는 점을 시사했다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

추워진 날씨 탓에 창문을 꽁꽁 닫고 실내에서만 지내는 ‘실내족’이 늘고 있다. 창문만 열면 실내 기온이 급속히 떨어져 환기하기가 쉽지 않다. 창문을 오래 닫아 놓다 보면 오염된 먼지가 쌓이면서 면역력이 약한 사람과 노인, 어린아이 등은 호흡기 질환에 걸리기 일쑤다. 사무실 복사기에서 나오는 유해물질은 기침이나 두통, 천식, 알레르기성 질환을 일으키고 주방에서 음식을 조리할 때 나오는 일산화탄소, 질소산화물은 기관지염을 유발하고 면역기능을 떨어뜨린다. 이런 물질은 환기해도 잘 빠져나가지 않고, 공기보다 무거워 누워 있는 아기에게 더 위험하다. 그래서 음식을 할 때는 물론 조리를 마치고 나서도 바로 환기팬을 끄지 말고 5분 정도 가동시켜 유해물질이 실내에 머무르지 않도록 해야 한다. LNG 또는 LPG 등 가스를 난방 및 취사 연료로 사용하는 국내 일부 주택의 실내 이산화질소 농도를 조사한 자료에 따르면 취사기구가 놓인 부엌의 이산화질소 농도는 거실보다 1.5배쯤 높다. 새 가구를 들였다면 환기에 더 신경 써야 한다. 새 가구에서는 폼알데하이드가 방출될 수 있는데, 아주 적은 양이라도 이 물질이 공기에 섞이면 의욕저하, 불면증, 천식을 일으킬 수 있어서다. 가습기도 실내 공기에 영향을 미칠 수 있어 주의해야 한다. 가습기를 틀어 적정 습도를 유지하면 코, 목, 피부가 건조해지는 것을 막을 수 있으나 실내 습도가 너무 높으면 곰팡이나 집먼지진드기가 증식하고 이로 인해 알레르기 질환이 생길 수 있다. 미국 환경보호청에 따르면 초음파 가습기나 임펠러형 가습기는 물 저장 용기의 세균이나 곰팡이 등 각종 미생물과 수돗물에 포함된 각종 무기물질을 확산시킨다고 한다. 가습기를 잘 청소하지 않고 사용하면 가습기 표면에 하얀 먼지가 쌓이는데, 이것이 수돗물 속 무기물질이다. 이 가루와 실내 오염물질을 머금은 습기를 오래 흡입하면 폐에 염증이 생길 수 있다. 기화식과 스팀 증발식 가습기는 무기물질을 상대적으로 적게 발생시키지만, 미생물로부터는 안전하지 않다. 때문에 하얀 먼지를 최소화하려면 수돗물 대신 정수기 물을 가습하는 데 사용하거나 무기물질 제거용 카트리지나 필터를 쓰는 게 좋다. 가습기를 안전하게 사용하려면 적어도 사흘에 한 번씩 청소하고, 매일 물탱크를 완전히 비우고선 건조해 미생물 발생을 최대한 억제해야 한다. 겨울철 자주 찾는 찜질방도 잘못 이용하면 오히려 건강에 악영향을 줄 수 있다. 찜질방에서 제공하는 베개나 매트 등은 여러 사람의 땀이 묻어 있어 면역력이 약한 사람은 병원균에 감염될 수 있다. 피부에 상처가 있는 사람, 피부 방어 능력이 약한 노인이나 어린이, 당뇨와 같은 만성질환이 있는 사람은 특히 조심해야 한다. 여러 사람이 함께 사용하는 공간이기 때문에 찜질방 공기에는 미세먼지와 부유세균이 많다. 충북도 보건환경연구원이 2013년 4~12월 영업장 규모 2000㎡ 이상인 찜질방 11곳을 대상으로 비수기(5∼6월)와 성수기(11∼12월) 오염 실태를 조사한 결과에 따르면 찜질방 공기 중에 떠다니는 세균은 ㎥당 비성수기 때 117∼497CFU(세균 개체수), 성수기 때 227∼1038CFU로 나타났다. 일부 성수기 때는 병원이나 산후조리원 등에 적용되는 다중이용시설 실내공기질 기준(800 CFU/㎥)보다 높은 수준이다. 찜질방(목욕탕)의 샤워기, 수도꼭지 등에선 감기와 유사한 질환을 일으키는 레지오넬라균이 검출되기도 한다. 찜질방 대여 의류를 입을 때는 피부가 세균에 감염되지 않도록 속옷을 착용하고, 양말도 신는 것이 좋다. 날이 춥다 보니 휴일에 집에서 온종일 TV를 보는 사람도 많다. 하지만 TV의 전자파에 지속적으로 노출되면 머리가 아프고 짜증도 쉽게 난다. 전자파는 거리가 멀수록 약해지기 때문에 2m 이상 떨어져 보는 게 좋다. 더 길어진 겨울밤 불면증에 시달리고 있다면 취침 전 전자제품의 플러그를 뽑아야 한다. 숙면을 돕고 우리 몸의 면역력을 길러주는 멜라토닌은 잠을 자는 동안 가장 왕성하게 분비되는데, 전기회로에서 나오는 전자기장은 멜라토닌 분비를 방해할 수 있기 때문이다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

내년부터 장애인을 의무적으로 고용해야 하는 사업주가 이를 지키지 않으면 의무고용률에 미달하는 장애인 근로자 1명당 최대 월 135만 2230원을 내야 한다. 고용노동부는 16일 이런 내용의 ‘장애인 고용부담기초액 고시’ 개정안을 행정 예고했다. 상시근로자를 100명 이상 고용한 기업은 전체 직원의 일정 비율 이상 장애인 직원을 고용해야 한다. ‘장애인고용촉진 및 직업재활법’이 정한 장애인 의무고용률은 올해 기준 민간 2.7%, 공공 3.0%이다. 의무고용률만큼 장애인 근로자를 고용하지 않으면 장애인고용 부담금을 내야 한다. 장애인고용 부담금은 의무고용 이행 정도에 따라 5단계로 나눠 부과된다. 이행률이 낮으면 부담금도 증가한다. 이번 개정안은 이행률에 따른 구간별 부담금을 올해보다 3.4%~15.5% 가중했다. 의무고용률에는 미치지 못했지만, 법이 정한 고용률의 3/4 이상을 이행한 기업은 미달한 장애인 근로자 1명당 월 81만 2000원을 부담해야 한다. 장애인을 아예 고용하지 않았다면 고용 의무가 있는 장애인 1명당 월 135만 2230원을 부담해야 한다. 올해 부담금은 최소 월 75만 7000원에서 최대 126만 270원이었다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

기초생활보장, 장애인복지, 한부모가족, 아동청소년 관련 사회보장정보 공공데이터 41종이 일반에 공개된다. 이번에 공개되는 공공데이터는 대학, 연구기관, 복지단체의 연구활동과 제조업체, 통신업체 등의 복지서비스 개발에 활용될 것으로 전망된다. 보건복지부는 지난 9~10월 사회보장정보 공공데이터에 대한 국민 수요를 조사하고 경제적 활용가치를 따져 기초생활보장 등 저소득층 복지현황 통계 41종을 복지포털 ‘복지로’(www.bokjiro.go.kr)에 우선 공개한다고 15일 밝혔다. 기초생활보장 분야에서는 연령별·성별, 근로능력 유형별, 주거유형별, 가구별 수급자 수가 공개된다. 한부모가족 분야에서는 가족유형별, 지원내용별 가구 수와 수급자 수를 알 수 있다. 아동청소년 분야는 요보호아동, 소년소녀가정, 가정위탁보호아동 등 대상별 수급자 수, 장애인 분야는 장애유형별, 등급별, 성별·연령별 수급자 현황 등이 공개된다. 복지부는 수요자의 사회보장정보 개방 요구와 데이터의 민감도 등을 고려해 점진적으로 개방할 계획이다. 2019년에는 사회보장정보 공공데이터를 전면 개방한다는 목표를 세웠다. 사회복지기관은 사회보장정보 공공데이터를 기반으로 푸드뱅크, 푸드마켓 기부물자를 필요한 곳에 배분할 수 있고 지원·운영 계획을 수립하는 데도 활용할 수 있다. 장애인 보조기구 제조업체는 전동 스쿠터, 전동 휠체어 등 장애인 보조기구의 지역별·월별 지급 현황을 참고해 생산 계획을 세울 수 있으며 복지단체는 이 데이터를 아동 청소년을 보호하고 지원하는 데 활용할 수 있다. 아울러 대학과 연구기관의 정책 개발과 조사 연구에도 도움이 될 것으로 보인다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

매주 앱에 환자정보 등록해 두면 의사가 환자 상태 상세히 체크 당뇨병 환자 윤모(51)씨는 요즘 스마트폰 애플리케이션 ‘M건강보험’으로 만성질환을 관리하고 있다. 일주일에 1회 이상 혈당 수치를 측정해 M건강보험에 등록하면 동네의원 의사가 측정 정보를 보고 문자로 진료와 상담을 해 준다. 윤씨는 “의사가 평소 내 상태를 알고 있으니 따로 설명할 필요가 없고, 의사의 처방이나 진료 내용에 더욱 신뢰가 생겼다”고 말했다. 수첩에 혈당 수치를 적어 직접 병원으로 가져가야 하는 불편도 사라졌다. 혼자서 관리하기 어려운 고혈압, 당뇨 등을 스마트폰을 활용해 동네의원 의사에게 무료로 관리받는 ‘만성질환 관리 시범사업’은 지난 9월 시행됐다. 정보통신기술(ICT)을 활용해 적극적으로 혈압과 혈당을 조절하고 심·뇌혈관 질환을 예방하자는 취지다. 1차 의료를 중심으로 효과적인 관리 방안을 마련해 급속한 노령화로 인한 만성질환 증가를 억제해야 한다는 문제의식에서 시작됐다. 고혈압과 당뇨는 심·뇌혈관 질환의 주요 원인으로 무엇보다 평소 관리가 중요하지만, 바쁜 일상에 치이다 보면 신경 써서 지속적으로 관리하기가 쉽지 않다. 우리나라 만성질환자는 1397만명, 이 가운데 고혈압·당뇨병 환자는 800만명 수준으로, 계속 증가하고 있다. 하지만 만성질환자의 혈압조절률은 43.8%, 혈당 조절률은 27.2%에 불과하다. 최근 국민건강보험공단이 발간한 ‘2015년 건강검진통계연보’를 보면 지난해 1차 검진에서 고혈압, 당뇨병 의심 판정을 받아 2차 검진을 권유받은 사람은 47만 9000명이었고 이 가운데 37.4%인 17만 9000명만 실제 2차 검진을 받았으며 최종적으로 9만명이 당뇨병, 15만 4000명이 고혈압 판정을 받았다. 만성질환이 있는데도 검사조차 받지 않고 관리를 제대로 하지 않다 보니 병이 악화해 합병증으로 고생하는 환자가 많다. 당뇨병으로 인한 사망률은 인구 10만명당 32.3명으로 경제협력개발기구(OECD) 평균 22.8명의 1.5배다. 2014년 기준 만성질환 진료비는 19조 4000억원으로 전체 진료비의 35.0%에 이르며, 건강보험 재정에도 부담을 주고 있다. 고혈압·당뇨 환자가 스마트폰 만성질환 관리 시범사업에 참여하려면 건강보험공단 고객센터(1577-1000)로 전화해 시범사업 참여 병·의원을 확인하고 의사와 상담해 신청서를 작성하면 된다. 동네의원에서 초진을 받은 만성질환자만 시범사업에 참여할 수 있다. 환자는 무료로 이 서비스를 이용할 수 있으며, 혈당 수치 확인용 검사지 등 소모품은 건강보험공단에서 제공한다. 혈압·혈당계는 공단에서 빌려 시범사업 기간에 이용할 수 있고, 월 2회 이상 스마트폰 만성질환 관리에 성실히 참여한 환자는 시범사업이 종료돼도 대여한 혈압·혈당계를 계속 쓸 수 있다. 의료기기로 혈압·혈당 수치를 측정해 M건강보험에 전송하려면 공인인증서가 필요하므로 사전에 은행에서 발급받아야 한다. 가장 정확한 혈압 측정치를 얻으려면 아침·저녁 하루 2회, 매일 같은 시간대에 혈압을 재야 한다. 건보공단은 15일 블루투스 기능이 탑재된 환자용 혈압계 4만 3600개와 혈당계 3만 4100개를 시범사업 참여 의원에 배분했다. 스마트폰을 통한 만성질환 관리는 의사가 환자의 상태를 정확히 파악하는 데도 도움이 된다. 윤씨를 진료하는 충남 서산시 내과의원 권모 원장은 “고혈압·당뇨 환자들은 통상 1~3개월에 한 번씩 병원에 와 진료와 처방을 받기 때문에 한 달 전 상태와 현재 상태를 비교해 처방약을 변경하거나 양을 조절하기가 애매했다”며 “환자의 평소 혈압·혈당 정보를 주 1회 이상 받아 확인하니 상태를 판단하고 처방약을 변경하기가 한결 수월해졌다”고 말했다. 다만 고령의 환자는 스마트폰과 공인인증서를 이용하는 데 익숙하지 않아 서비스를 이용하기가 어렵다는 지적도 있다. 건강보험공단은 일단 이런 환자를 위해 지난달부터 스마트폰이 아닌 전화나 문자로도 동네의원에 자신의 혈압·혈당 수치를 알릴 수 있도록 했다. 성상철 건강보험공단 이사장은 “환자의 자가 관리를 강화해 합병증을 방지하고, 만성질환에 대한 체계적이고 효율적인 관리체계를 마련해 동네의원 중심의 1차 의료 역할을 강화하겠다”고 밝혔다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

세상에 존재하지 않는 독창적이고 혁신적인 제품을 개발하겠다는 일념으로 27년을 쏟아 진동으로 암반을 깨는 저소음·고효율 암반 분쇄기를 개발한 박정열(50) 대동이엔지 대표가 14일 ‘이달의 기능한국인’으로 선정됐다. 박 대표는 1997년 회사를 창업하고 일본의 진동해머를 벤치마킹해 암반분쇄기 국산화에 성공했다. 2004년에는 세계 최초로 진동발생장치에 리퍼를 부착, 진동을 가해 암반을 분쇄하는 진동리퍼를 개발했다. 아이디어는 건설현장의 한 작업자로부터 얻었다. 그는 “해머에 진동을 주면 더 효율적일 것 같다는 말에 귀가 번쩍 뜨이고 심장이 쿵쾅거렸다”며 “주변에서 ‘진동으로 어떻게 돌을 깨느냐’고 비웃었지만 결국 개발해냈다”고 말했다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

“정규직 줄고 프로젝트형 늘어” 4차 산업혁명 이후에는 회사로 출근하는 전통적 일자리가 프로젝트형 일자리로 전환하면서 삶의 양식이 변하고 고용 불안정성은 커질 것이란 전망이 나왔다. 고용노동부는 고용·노동·경제·산업·복지 분야의 전문가 54명이 참여한 ‘노동시장 전략연구회’와 함께 4차 산업혁명이 가져올 노동시장의 변화와 향후 고용노동정책 방향을 모색한 보고서를 14일 발표했다. 전문가들이 예측한 미래 일자리 모습은 A씨의 하루와 유사하다. 온라인 플랫폼을 활용한 일자리가 늘면서 정규직의 필요성은 줄고 업무는 세분화된다. 계약은 없거나 기간이 짧은 데다 일은 단속적으로 진행돼 고용 불안정성이 커진다. 근로시간과 장소의 제약도 없어진다. 상호 합의된 일만 하기 때문에 근로자가 사용자를 만날 필요가 없고, 온라인만으로도 업무를 처리할 수 있어 회사로 출근하지 않아도 된다. 근로 시간과 장소에 제약은 없어지지만 일하는 날과 휴일, 근로 장소의 구분이 모호해지고 근로자가 파편화돼 근로기준에 관한 법과 제도의 영향력도 감소한다. 전문가들은 “노동 이동이 증가하고 소득 격차와 고용불안이 심화할 수 있어 이를 뒷받침할 사회안전망을 강화해야 한다”고 주문했다. 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

올 체불 1조 3039억 9.7% 늘어 3회 이상 체불 적발 즉시 처벌 경기 둔화로 올해 임금 체납액이 사상 최대로 치솟았다. 특히 조선업에 대한 구조조정이 본격적으로 이뤄지면서 올해 조선업종 임금 체납액은 지난해보다 93.2%나 급증했다. 정부는 전국 지방관서별로 ‘체불상황 전담팀’을 꾸리고, 하청업체 체납에 연대 책임이 있는 원청업체 처벌을 강화하는 등 강력하게 대응하기로 했다. 유일호 부총리 겸 기획재정부 장관은 14일 정부서울청사에서 열린 제21차 경제관계장관회의에서 “원청기업이 임금지급 연대책임을 준수하도록 원·하청 상생감독 대상업종을 조선업 외에 철강, 건설, 정보기술(IT) 업종으로 확대하고, 협력사의 결제대금을 낮은 금융비용으로 현금화할 수 있는 ‘상생결제시스템’ 활용을 권장하겠다”고 밝혔다. 고용노동부에 따르면 올해 11월 말 기준 근로자 임금체납 규모는 1조 3039억원 수준으로, 지난해보다 9.7% 늘었다. 이달 체납액까지 더하면 올해 임금 체납액은 사상 최대가 될 것으로 보인다. 임금을 받지 못한 근로자는 29만 4000여명이다. 조선업 체납액은 지난해 407억원에서 올해 787억원으로 늘었다. 고용부 관계자는 “일시적 경영난 등 경기적 어려움이 크지만, 원청업체의 불공정 거래 등도 임금 체납의 주요 원인”이라고 분석했다. 실제로 고용부가 부산, 울산, 경남지역 도산업체 73곳의 실태를 조사한 결과 수주물량 감소 등 기업 내부적 요인으로 도산한 곳은 30.1%에 그쳤다. 반면 원청업체가 설계변경 등으로 발생한 추가비용을 하청에 전가하고, 기성금을 주지 않아 도산한 곳은 69.9%에 이르렀다. 정부는 앞으로 구조조정이 본격화하면 체납이 더 늘 것으로 보고, 연 3회 이상 상습적으로 임금을 체납한 사업장을 적발하면 시정절차 없이 즉시 처벌키로 했다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

최순실 국정 농단 사태에 따른 혼란으로 국정에 공백이 생기면서 공직사회가 흔들리고 있다. 자괴감과 무기력에 일부에서는 일손을 놓고 있고, 공직자에 대한 국민의 신뢰도 추락하고 있다. 당장 앞이 보이지 않는 상황에서 뭘 어떻게 해야 할지 모르겠다는 하소연도 들린다. 고위공무원을 지낸 공직 원로들은 이럴 때일수록 현장을 자주 찾고 정책 대상자들과 현안에 대해 토론하며 방향을 잡아 갈 것을 주문했다. 정권은 바뀌지만, 국민과 정부의 관계는 영속적이란 점도 기억하라고 조언했다. 고용노동부의 전신인 노동부에서 공직 생활을 시작한 전재희 전 보건복지부 장관은 14일 “당장 국민의 동의를 얻어야 하는 새로운 정책을 추진하기는 쉽지 않겠지만, 4차 산업혁명과 급속한 고령화를 앞두고 미래 10년을 내다보며 준비하는 장기적 정책은 한시도 놓지 않고 연구하며 계획을 세워 가야 한다”고 당부했다. 그는 “부이사관, 이사관들이 만든 정책이 실제 국민 생활에 적용되는 만큼 투철한 책임감을 갖고 밀도 있게 일하면 위기가 기회가 될 수 있다”고 언급했다. 익명을 요구한 전직 사회 부처 장관은 현시점에 논의해야 할 정책 현안이 있다면 정치적 환경과 상관없이 과감하게 공론화하라고 요구했다. 그는 “타이밍을 놓치면 모든 정책이 늘어지고, 대선 정국까지 맞물려 정책을 준비하는 데 1년을 허송세월하면 우리 사회가 감당해야 할 비용이 커진다”면서 “리더십이 흔들리고 있는 만큼 국민과의 교감과 공감을 통해 정당성을 확보해 가며 위축되지 말고 뚜벅뚜벅 걸어가야 한다”고 말했다. 아울러 그는 정치권과 언론 등에도 “공직사회에 중심을 잡으라고만 얘기할 게 아니라 공직자들이 눈치 보지 않고 소신껏 일할 수 있도록 환경을 만들어 줘야 한다”고 당부했다. 김천식 전 통일부 차관은 “국가가 해야 할 기본 책무는 리더십이 있든 없든 어느 시기나 똑같다”며 “위기의식에 너무 움츠러드는 것은 좋지 않다. 현재 시행 중인 정책은 적법한 절차에 따라 차질 없이 차분하게 수행하면 된다”고 말했다. 문창진 전 복지부 차관은 민생과 직결된 서민 대책은 눈치 보지 말고 추진하되 민생과 직결된 정책이 아니라면 여유를 갖고 처리해 나갈 것을 주문했다. 문 전 차관은 “민생과 관련한 사안은 정국과 관계없이 추진해야 할 중요한 국정이기 때문에 공직자가 원칙을 갖고 밀고 나가되 공직자가 새로운 정책을 선제적으로 추진하는 것은 시기적으로 적절하지 않으니 다음 정권으로 넘기는 게 낫다”고 충고했다. 또 공무원이 사명감으로 일할 수 있도록 고위직이 나서 사기를 북돋고 결의를 다질 수 있는 자리를 마련하라고 제언했다. 김정길 전 행정자치부 장관은 각 부처 장관이 리더십을 발휘해 위기를 극복해야 할 때라고 강조했다. 그는 “장관이 내가 맡은 분야에 소명을 다하겠다는 자세를 가지면, 그런 자세가 실·국장과 그 밑의 공직자에게도 전달될 것”이라며 “무엇보다 평상심을 잃지 않는 게 중요하다”고 밝혔다. 이복실 전 여성가족부 차관도 “공직자를 바라보는 사회적 시선이 너무 싸늘해 공직 후배들이 풀이 죽어 힘들어한다”면서 “이럴 때일수록 장·차관이 중심을 잡고 침착하게 대응하며 ‘책임지는 행정’을 강조해야 한다”고 말했다. 송재성 전 복지부 차관은 “후배들을 보면 원칙 없는 인사 때문에 불안해하고, 맡은 일을 완수해 성과를 내기보다 닥친 위험을 피하는 데 골똘해하는 경향이 있다”며 “설령 불이익을 당해 그만두는 일이 있을지라도 소신껏 일하다 명예롭게 공직을 내려놓겠다는 각오로 구두끈을 졸라매야 한다”고 지적했다. 23년간 공직에 몸담은 사회 부처의 전 국장급 공무원은 부처별로 토론을 거쳐 빨리해야 할 일, 수정해야 할 일, 중지해야 할 일을 분류해 일단 추진해야겠다는 판단이 서면 정치권을 설득하고, 계속 추진하면 혼선이 빚어질 일은 정리하는 결단이 필요하다고 강조했다. 그는 “눈치 보지 않고 일하는 소신도 필요하고, 지시를 받고 진행하던 일 가운데 더는 추진하지 말아야겠다고 판단한 정책이 있다면 과감히 버리는 뚝심도 필요하다”고 덧붙였다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr 서울 최훈진 기자 choigiza@seoul.co.kr

일반 진찰료 수준 인상 요구에 정부, 63억 추가재원 필요 ‘난색’ 양측 합의 못해 연내 결론 난망 일부 소아청소년과 의원들이 수가(의료행위에 대한 대가) 인상을 요구하며 영유아 건강검진 거부를 예고해 부모의 불안이 커지고 있다. 보건복지부는 13일 건강검진 결과통보서를 제출하지 못한 영유아가 어린이집이나 유치원으로부터 입소를 거부당하는 일이 없도록 지방자치단체와 교육청에 협조를 요청했다. 일단 학부모 발등에 떨어진 불은 껐지만 4062개 전국 영유아 검진 소아과 가운데 883곳(21.7%)이 내년 1월 1일부터 영유아 건강검진을 하지 않겠다고 밝혀 ‘검진 대란’이 우려된다. 소아청소년과 의사들의 요구는 현재 일반 진찰료의 80% 수준인 영유아 건강검진 수가를 100%로 인상하고 검진 프로그램을 개선하라는 것이다. 수가를 일반 진찰료만큼 인상하는 데는 63억원의 건강보험 재원이 추가로 든다. 복지부는 ‘성인 대상 일반 건강검진 수가는 진찰료의 52.1% 수준인데, 영유아 건강검진 수가만 올릴 수 없다’며 난처해하고 있지만 소아청소년과 의사들은 성인보다 영유아 검진이 더 어려워 수가를 올려야 한다고 주장한다. 이들은 지나치게 많은 검진 항목에도 문제를 제기한다. 예컨대 검진표에 ‘눈에 이상이 없다’고 표시하려면 사시나 백내장 여부를 모두 확인해야 해 시간과 노력이 드는데, 이런 항목이 16개나 된다는 것이다. 하정훈 대한소아청소년과의사회 육아전문위원장은 “육아 분야 검진만 해도 그냥 한번 물어보고 끝나는 쓸모없는 문항이 대다수”라고 지적했다. 복지부에 따르면 지난 5일 기준으로 소아청소년과 의원 401곳이 보건소에 영유아 검진기관 지정 취소를 신청했으며, 의사회 추산으로는 2배를 웃도는 883곳이 검진 거부 의사를 밝혔다. 양측은 지난 9일 만났지만 합의점을 도출하진 못했다. 복지부 관계자는 “수가 인상과 검진프로그램 개선 모두 연구 용역을 거쳐 결정해야 해 1월 1일까지 결론 내긴 어렵다”고 말했다. 검진기관이 문을 닫아 내년 초 검진을 받지 못했더라도 어린이집·유치원에 입소하는 데는 문제가 없으며, 부모들은 서두를 것 없이 문을 연 검진기관을 찾아 검진받고 연중 어느 때든 그 결과를 제출하면 된다. 세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr